-135 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES (173) Jacques AMAR OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : Savoir traiter la plupart des infections bactériennes communautaires, Connaître les signes de gravité nécessitant l’hospitalisation Connaître les principales indications des différentes classes d’antibiotiques en fonction de leur spectre antibactérien. Connaître les indications de l’antibiothérapie probabiliste et à contrario les situations dans lesquels une documentation bactériologique est indispensable. PLAN I - Position du problème et objectifs pédagogiques II - Démarche thérapeutique 2.1 Indication à un traitement antibiotique 2.2 Abstention thérapeutique 2.3 Antibiothérapie en prophylaxie 2.4 Faut-il faire des prélèvements bactériologiques préalables ? 2.5 Le terrain et les interactions médicamenteuses 2.6 Les autres facteurs à prendre en compte pour la prescription 2.7 Monothérapie ou association 2.8 Le suivi thérapeutique 2.9 Arrêter le traitement 2.10 Après l’arrêt du traitement
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135 - PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES
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-135 -
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIBIOTIQUES
(173)
Jacques AMAR
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Savoir traiter la plupart des infections bactériennes communautaires,
Connaître les signes de gravité nécessitant l’hospitalisation
Connaître les principales indications des différentes classes d’antibiotiques en
fonction de leur spectre antibactérien.
Connaître les indications de l’antibiothérapie probabiliste et à contrario les
situations dans lesquels une documentation bactériologique est indispensable.
PLAN
I - Position du problème et objectifs pédagogiques
II - Démarche thérapeutique
2.1 Indication à un traitement antibiotique
2.2 Abstention thérapeutique
2.3 Antibiothérapie en prophylaxie
2.4 Faut-il faire des prélèvements bactériologiques préalables ?
2.5 Le terrain et les interactions médicamenteuses
2.6 Les autres facteurs à prendre en compte pour la prescription
2.7 Monothérapie ou association
2.8 Le suivi thérapeutique
2.9 Arrêter le traitement
2.10 Après l’arrêt du traitement
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I - Position du problème et objectifs pédagogiques
Les antibiotiques sont une des familles les plus prescrites : 80% des antibiotiques sont
prescrits pour le traitement d’infection respiratoire d’étiologie majoritairement virale.
Les antibiotiques sont prescrits chez plus de 30% des malades hospitalisés et
représentent 20% des dépenses de médicaments dans les hôpitaux.
La résistance bactérienne directement liée à la pression de sélection exercée par les
antibiotiques atteint des niveaux préoccupants et constitue une menace pour la Santé
publique.
Il est essentiel de savoir ne pas prescrire les antibiotiques en particulier en cas:
-d’infection peu sévère d’étiologie présumée virale
-d’infections urinaires asymptomatiques sur sondes.
II - Démarche thérapeutique
2.1 Indication à un traitement antibiotique
– Argument en faveur d’une maladie infectieuse et d’origine bactérienne.
– Les germes les plus vraisemblablement impliqués sont suspectés sur des éléments
cliniques: E Coli dans l’infection urinaire, streptocoque dans l’érysipèle.
– Les grandes lignes de l’épidémiologie de résistance aux antibiotiques sur les germes
suspectés sont connues.
– Un antibiotique appartenant à une classe habituellement active sur le germe est
utilisée. En plus du spectre, la localisation de l’infection est importante à prendre en
compte dans certains foyers qui limitent la diffusion d’antibiotique (méningites, infection
prostatique ou osseuse).
– Les principaux éléments de terrain utiles à la prescription doivent être connus:
« Il est possible que ces recommandations nationales ne soient pas strictement en adéquation avec
des AMM d’antibiotiques (libellés d’AMM accessibles sur le site internet de l’Afssaps, rubrique : Répertoire des spécialités pharmaceutiques). On peut en outre constater que des décisions
européennes relatives à l’information mentionnée dans les AMM de certains antibiotiques, résultant d’un consensus communautaire, peuvent ne pas prendre en compte pleinement des spécificités
nationales (épidémiologie, pratique médicale). En effet, des libellés d’AMM validés, notamment dans le cadre d’un consensus européen, contiennent dans la section dédiée aux indications thérapeutiques
une liste de pathologies, sans toujours
comporter de grandes précisions sur les limites d’emploi de l’antibiotique (exemples : absence d’information sur la reconnaissance d’une efficacité uniquement dans certaines populations, certains
groupes d’âge,
-141 -
certains grades de sévérité de la pathologie,….) Cette situation est prise en compte dans la rédaction
des AMM des antibiotiques. En effet conformément à la recommandation rédactionnelle européenne,
l’information suivante figure dans toutes les AMM d’antibiotiques: « Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens». La rédaction
prévue pour toutes les AMM d’antibiotiques laisse donc l’opportunité de mieux cadrer l’utilisation de l’antibactérien au-delà d’une « simple » énumération de maladies. Aussi, les AMM d’antibiotiques ont
une spécificité, puisque le libellé-même de ces AMM intègre le respect de recommandations de bon
usage. Il est donc important de considérer la complémentarité de deux sources d’information,
celle des AMM et celle des recommandations de bon usage, pour disposer d’une information optimisée sur un antibiotique tenant compte des spécificités nationales
françaises.
Ces recommandations officielles de bon usage constituent donc un moyen de cadrer l’utilisation de l’antibiotique en fonction des spécificités nationales et de positionner le médicament dans une
stratégie de prise en charge, tout en prenant en compte l’évolutivité possible des données. Le contexte infectiologique étant évolutif, l’Afssaps est vigilante pour juger du bien-fondé d’une
actualisation de ses recommandations. »
Bibliographie :
E MIT polycop national des enseignants de maladie infectieuse et tropicale
DES ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS ET NON STÉROÏDIENS
(174)
Les AIS
Bernard CHAMONTIN
Les AINS
Bernard CHAMONTIN, Jacques AMAR
-143 -
AIS
(174)
Bernard CHAMONTIN
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Connaître les principales indications de la corticothérapie par voie générale dans les
affections rhumatologiques et les maladies systémiques
Définir les modalités de prescription et de surveillance d’une corticothérapie orale
prolongée
Savoir prévenir certains risques de la corticothérapie
PLAN
I - Données Pharmacologiques
I – 1 - classification
I – 2 - principales spécialités
I – 3 - action pharmacologique
II - Les protocoles d’utilisation
III - Conduite du traitement corticoïde au long cours (oral)
IV - Arrêt de la corticothérapie
V - La corticothérapie locale
IV – 1 - Infiltrations / Inhalés / Dermocorticoïdes
VI - Accidents de la corticothérapie
VI – 1 - digestifs
VI – 2 - neuro-psychiatriques
VI – 3 - métaboliques
VI – 4 - osteoporomalacie
VI – 5 - myopathie
VI – 6 - inertie hypothalamo-hypophysaire
• haut risque de freination
• sevrage
• évaluation fonction surrénalienne
• principe général
• voies d’administration
• le terrain
VI – 7 - infectieux
VI – 8 – autres
VII - Contre-Indications
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I - Données Pharmacologiques
I – 1 – classification (Diapos 1,2,3,4)
Corticoïdes à effets courts (type prednisone, prednisolone, méthylprednisolone)
- Demie-vie biologique de 12 à 36 h
- Demie-vie plasmatique de 60 à 200 min
- Pouvoir anti-inflammatoire de 4 à 5
Corticoïdes à effets intermédiaires (type triamcinolone, paraméthasone)
- Demie-vie biologique de 12 à 36 h et de 36 à 54 h
- Demie-vie plasmatique de 200 à 300 min
- Pouvoir anti-inflammatoire de 5 à 10
Corticoïdes à effets prolongés (type betamethasone, dexaméthasone, cortivazol)
- Demie-vie biologique de 36 h à 54 h
- Demie-vie plasmatique de 200 à 300 min ou supérieure
- Pouvoir anti-inflammatoire de 25 à 30, et jusqu’à 60 (cortivazol)
- La demie-vie plasmatique mesure le temps au bout duquel la concentration
plasmatique d’un médicament tombe à la moitié de sa valeur maximale
- La demie-vie biologique mesure l’activité aux récepteurs
- Le pouvoir anti-inflammatoire est mesuré par référence à celui du cortisol
(coté 1)
Diapo 1
Noyau de base stérane
Manipulations : pouvoir anti-inflammatoire
pouvoir minéralocorticoïde
Les AIS : Données PharmacologiquesLes AIS : Données Pharmacologiques
CH2O
H OC
OH
O
F
CH3
11
9
6
5
4
3
2
1 16
17 OH
Diapo 2
CARACTERISTIQUES DES PRINCIPAUX GLUCOCORTICOÏDESCARACTERISTIQUES DES PRINCIPAUX GLUCOCORTICOÏDES
(voie locale et spécialités associant plusieurs principes actifs(voie locale et spécialités associant plusieurs principes actifs exclus)exclus)Activité Dose (mg) demi-vie
- impératives (Horton)- tardives (asthme, PR le plus tard ...)
Les différents protocoles :Les différents protocoles :
•• Le traitement bref Le traitement bref - l’urgence : conventionnel (ex : état de mal asthmatique)
- la corticothérapie flash ou assaut cortisonique(ex : maladie générale)
•• Le traitement oral au long cours :Le traitement oral au long cours :- moyen terme (type RAA)- long terme (type maladie générale)
•• Le traitement à visée substitutive ouLe traitement à visée substitutive ou freinatricefreinatrice
Diapo 6
III III -- CONDUITE DE LA CORTICOTHERAPIE ORALECONDUITE DE LA CORTICOTHERAPIE ORALE
AU LONG COURSAU LONG COURS
Effet antiEffet anti--inflammatoireinflammatoire
•• Fortes doses, puis doses palliatives faibles
•• Prise unique, matinale, alternée
•• Risques : infectieux, rebond, freination H-H
“ Une corticothérapie indispensable est toujours utilisable,
mais le maniement est plus difficile et les indications
doivent faire l’objet d’une réflexion approfondie “
P. GODEAU
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II – 3 - corticothérapie en flash
l’usage en embol “bolus” = les assauts cortisoniques = les “flashs”
- permet de conjuguer les effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, en
contexte d’urgence et de gravité.
- aucune étude n’a démontré sa réelle supériorité par rapport à la corticothérapie
conventionnelle.
- quelques cas mortels (perfusion trop brève, troubles du rythme par hypokaliémie)
Technique : 1* g de methyl prednisolone (SOLUMEDROL) dans 250 cc G iso (G5)
perfusion lente 30 min à 3 h
* (250 mg à 1000 mg)
Répétitions : 3 jours de suite
Relais par PREDNISONE (CORTANCYL) 1 mg/kg/j
II –4- Les assauts cortisoniques - Indications
- Poussées graves des vascularites
Lupus érythémateux aigu disséminé
Périarthrite noueuse et syndrome de Churg et Strauss
Syndrome de Wegener
Maladie de Behcet
Polychondrite atrophiante
Syndrome de Goodpasture
- Dermatopolymyosite
- Maladie de Horton
- Polyarthrite rhumatoïde
- Spondylarthrite ankylosante
- Purpura thrombopénique idiopathique
- Anémie hémolytique à agglutinines froides
- Glomérulonéphrite d’aggravation rapide
- Exophtalmie maligne
- Polyradiculonévrite
- Dermatoses bulleuses
- Asthme
etc…
II-5 Le traitement oral au long cours :
• “attaque”, affections sévères
pronostic vital / fonctions essentielles
Doses fortes : Prednisone, Prednisolone
1 à 2 mg/kg adulte ; 2 à 3 mg/kg enfant
• “entretien”
- la dose efficace la plus faible possible
- dégression par palliers
Pb de la freination (qs)
Retard de croissance
- durée selon l’étiologie, et la dépendancese rappeler pour le sevrage :
Prednisolone 5 mg = HC 20 mg
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II – 6 Traitement corticoide oral à action locale :
(maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
Le Budesonide ENTOCORT °
Corticoïde à usage local (biodisponobilité limitée), le budésonide est un
glucocorticostéroïde exerçant une action anti-inflammatoire.
Les gélules sont remplies de granules gastrorésistants destinés à la voie orale.
Ces granules sont pratiquement insolubles dans le milieu gastrique et
libèrent de façon prolongée le budésonide au niveau de l'iléon et du côlon ascendant.
Il existe un effet de 1e passage à 90% (Cyt P 450)
Le passage systémique du budésonide est faible, mais il convient de suivre les
recommandations générales de la corticothérapie
Le budesonide est proposé dans le traitement de la maladie de Crohn :
- Traitement d'attaque de la maladie de Crohn d'intensité légère à modérée affectant l'iléon et/ou le côlon ascendant.
La dose recommandée est de 3 gélules (soit 9 mg de budésonide) en une seule prise le
matin, pendant 8 semaines
- Traitement d'entretien de la maladie de Crohn (durée maximale de 9 mois) : en l'attente
d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur, substitution de la prednisolone chez les patients corticodépendants à des doses inférieures ou égales à 30 mg/j de prednisolone ou équivalent.
La dose recommandée est de 2 gélules (soit 6 mg de budésonide), en une seule prise le matin. Au besoin, le traitement peut être poursuivi pour une durée maximale de 9 mois,
avec réduction progressive de la posologie.
- Prolongation de la rémission de la maladie de Crohn après traitement d'attaque.
La dose recommandée est de 2 gélules (soit 6 mg de budésonide), en une seule prise le
matin. Au besoin, le traitement peut être poursuivi pour une durée maximale de 9 mois, avec réduction progressive de la posologie. Avis de transparence : ASMR de niveau IV pour les 2 nouvelles indications (en italiques)
II – 7 Traitement à visée substitutive ou freinatrice :
Utilisation en Endocrinologie
ex : Insuffisance surrénalienne : traitement à visée substitutive,
Hyperandrogénie d’origine surrénalienne : traitement à visée freinatrice
III - Conduite du traitement corticoïde au long cours (oral)
“ Une corticothérapie indispensable est toujours utilisable, mais le maniement est plus
difficile et les indications doivent faire l’objet d’une réflexion approfondie “ (P. GODEAU)
III - 1 - EEffffeett aannttii--iinnffllaammmmaattooiirree
Reconnaître les indications, précautions d’emploi et les contre-indications des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Indiquer les modalités de prescription et de surveillance des AINS.
Adapter la prescription des AINS chez les malades à risque majoré.
PLAN
I – Mécanisme d’action des AINS
II – Les différents AINS
II – 1 - PYRAZOLES
II – 2 - INDOLIQUES
II – 3 - PROPIONIQUES
II – 4 - PROPIONIQUES du groupe IV
II – 5 - LES SALICYLÉS
II – 6 - DICLOFENAC et OXICAMS
II – 7 - INHIBITEURS SELECTIFS DE COX 2
III - AINS et RISQUE IATROGENE
III – 1 – Le risque iatrogène : les effets secondaires communs aux AINS
III – 2 - Les inhibiteurs sélectifs de la Cox2 : les coxibs
III – 3 - Cas particuliers
III – 4 - AINS et interactions médicamenteuses
IV – Le choix d’un AINS
IV – 1 - Le choix d’un AINS
IV - 2 - AINS d’action prolongée
IV – 3 - AINS d’action rapide IV – 4 - La maladie causale
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I – Mécanismes d’action des AINS (diapo 1)
La synthèse des PG dépend d’une cyclo-oxygénase (Cox).
Les AINS sont des inhibiteurs de la Cox.
On distingue :
- Cox 1 : enzyme physiologique à l’origine de la synthèse des PG cytoprotectrices.
- Cox 2 : enzyme liée à l’inflammation à l’origine de la synthèse des PG impliquées
dans l’inflammation. La Cox 2 n’est habituellement présente que dans SNC, cortex rénal,
pancréas, vésicules séminales, mais “virtuellement” ailleurs, sa synthèse augmentant
sous l’effet des stimuli bactériens, inflammatoires ou hormonaux.
- Tous les AINS “classiques” inhibent la Cox 2 et Cox 1 sauf faible dose d’Aspirine qui
inhibe Cox 1 sélectivement (effet antiagrégant).
Les connaissances sur la Cox ont fait émerger ces dernières années le concept de rapport
Cox 2 / Cox 1 bas pour caractériser un AINS ; avec une meilleure tolérance mais
hypothétique attendue, incidence clinique ?
Des AINS, inhibiteurs sélectifs de la Cox 2 sont apparus : le Celecoxib et le Rofecoxib,
récemment retiré (2004) en raison d’un surcroît d’événements cardiovasculaires sous
traitement.
- L’effet sur Cox 1 mesurable : qté de Tx B2, métabolite de Tx A2 libéré par les
plaquettes
- L’effet sur Cox 2 mesurable :concentration PGE2
Les AINS modifient ou atténuent la réaction inflammatoire mais ne l’enrayent pas.
Les éléments du mécanisme d’action sont (diapo 2) :
- l’inhibition de la synthèse des PG et éventuellement des leucotriènes... - l’inhibition de la phosphodiestérase et de fait AMPc, et effet stabilisateur de
membrane avec inhibition de la libération enzymatique
- diminution de la synthèse des superoxydes
- vasodilatation, libération de protéines en PM élevé permettant la fixation des AINS !
Diapo 1
InfectionsImmuns complexesTraumatismes
STIMULUS
SOUFFRANCECELLULAIRE
EICOSANOIDES
Radicauxlibres
LCPG
Afflux PN
Ag - Ac
Ct
Coagulation
Lésiontissulaire
Libérationenzymatique
{
Diapo 2PHOSPHOLIPIDES MEMBRANAIRES
ACIDE ARACHIDONIQUE
HYDROXYPEROXYDES
LEUCOTRIENES
Pouvoirchimiotactique
RADICAUXLIBRES
ENDOPEROXYDES
Signes CardinauxInflammatoires
Cytoprotection
PHOSPHOLIPASE A2 CORTICOIDES
CYCLOOXYGENASE (COX)
COX1COX2
PGI2
TXA2
PG rénales.....PG induites (COX 2)
PG physiologiques (COX1)
PHOSPHOLIPASE A2
AINS
Lésionstissulaires
-
-
II – Les différents AINS (diapo 3)
II – 1 – PYRAZOLES : la PHENYLBUTAZONE
Groupe I :liste 1 restrictions d’indications
AI puissant
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Pharmacocinétique
2 caractéristiques : 1/2 vie très longue (72 h), biotransformation hépatique
Usuelle : 1 cp à 100 mg LP, 1 cp à 50 mg x 3/jour, 1 cp 75 mg LP x 2/jour
Efficacité :
Indocid
Propioniques
Alternative à l’indométacine, aux propioniques
Effets indésirables :
tolérance comparable aux AINS récent : digestifs (gastralgies, nausées, diarrhées),
céphalées, vertiges, allergies
C. I. :
cf C.I. AINS
6 – 2 – OXICAMS
PIROXICAM - FELDENE°, BREXIN°, CYCLADOL°
Cinétique :
- 1/2 vie longue 36 h +++
- action prolongée
- 1 prise /j
- Elimination rénale sous forme inactive
Protocole et posologie :
Toutes présentations à action prolongée
- gel 20 mg FELDENE°
- cp 20 mg FELDENE° “dispersible”
- A IM 20 mg 1 ml ; suppo : 20 mg
-163 -
- dose proposée : 20 mg/j
- 1 cp ou gel le matin
1 suppo au coucher
Effets indésirables (cf) :
- allergies cutanées +++
- effets indésirables digestifs à risque élevé
Contre-indications : Idem
En 2007, l’agence européenne du médicament a réévalué le bénéfice/risque du
piroxicam :
Le piroxicam est réservé au traitement symptomatologique de l’arthrose, la
polyarthrite rhumatoïde, et la spondylarthrite ankylosante. Dans ces indications, ce
médicament n’est pas un médicament de première intention. Il doit être administré à
la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible.
La prescription doit être instaurée par un médecin ayant l’expérience de la prise en
charge des patients atteints de pathologies rhumatismales dégénératives ou
inflammatoires et le traitement doit être reconsidéré au bout de 14 jours.
Il convient d’envisager la prescription de piroxicam avec un médicament
gastroprotecteur.
Ce médicament reste contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents de
saignements gastro-intestinaux ou de réaction cutanée avec tout autre médicament.
Il ne doit pas être prescrit également avec un autre AINS ou un anticoagulant.
En 2009 La commission de transparence (HAS) précise en synthése
l’utilisation du piroxicam (BREXIN ° ,CYCLADOL°,FELDENE°,PROXALYOC°) :
Les indications de l’AMM du piroxicam ont été restreintes au traitement symptomatique de l’arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante.
Lorsqu’un AINS est indiqué, le piroxicam ne doit être choisi qu’en seconde intention en raison de son risque d’effets indésirables gastro-intestinaux et cutanés graves.
Le piroxicam n’a d’intérêt clinique qu’en tant qu’AINS de seconde intention dans la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et l’arthrose symptomatique de la hanche et du genou. Cet intérêt est modéré par voie orale et faible par voies IV et rectale.
Dans les autres types d’arthroe le,piroxicam n’a pas d’intérêt clinique.
Apparentés
TENOXICAM - TILCOTIL°
- cp à 20 mg
- suppo 20 mg
- 1 prise/ j
- A (IM) 20 mg
- 1/2 vie élimination 70 h +++
MELOXICAM - MOBIC°
- cp 7.5 mg et 15 mg
-164 -
- ne pas dépasser 7.5 mg chez l’I. Rénal hémodialysé
- 1/2 vie élimination 20 h
Indications
- Poussée aigues d’arthrose 7.5 mg/j
- PR 15 mg/j
II – 7 - INHIBITEURS SELECTIFS DE COX 2
Les COXIBS : Célécoxib CELEBREX°,
Rofécoxib VIOXX°, retiré par le laboratoire en octobre 2004
Efficacité
Essais cliniques
Celécoxib 100 - 200 mg/j
Rofecoxib 12.5 - 25 mg/j
- Douleur et gêne fonctionnelle dans l’arthrose des membres : Efficacité comparable à
diclofenac, naproxène, ibuprofène
- Amélioration des symptomes (douleur dérouillage matinal, impotence fonctionnelle) de
la PR pour le Célécoxib.
Données de Pharmacocinétique
Celécoxib
- 1/2 vie 8 - 12 h
- Métabolisation CYP 2 C9
- sujet âgé : en général pas d’adaptation
- insuffisant hépatique : réduction de dose
- insuffisant rénal : pas d’études et CI si clairance créatinine < 30 ml/min
- pas d’adaptation dans les autres cas
Présentations
- Célécoxib, CELEBREX°: gel à 100 et 200 mg
Indications (AMM)
- Avant le retrait le Rofécoxib avait obtenu une AMM dans le traitement de l’arthrose.
- Célécoxib: soulage les symptômes dans le traitement de l’arthrose ou de la
polyarthrite rhumatoïde
Posologie
- Célécoxib: 200 mg/j : en 1 ou 2 prises, voire 400 mg/j
Effets indésirables
- les études sur la tolérance digestive : études endoscopiques : 3 à 4 fois moins
d’ulcères sous coxibs mais il s’agit de données endoscopiques et non cliniques
- Oedème, rétention sodée et HTA
- réactions allergiques possibles
Précautions d’emploi
Comme pour tout AINS
- En cas d’hypoperfusion rénale, insuffisance cardiaque, cirrhose et oedèmes ...
Patients ayant une thrombocytopénie induite par l'héparine : Fondaparinux ne se lie pas
au facteur 4 plaquettaire et il n'existe pas de réaction croisée avec le sérum des patients
ayant une thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) de type II. L'efficacité et la
tolérance de fondaparinux n'ont pas été étudiées de façon formelle chez des patients
ayant une TIH de type II »
IV - Modalités de prescription et de surveillance au cours de la maladie
thrombo embolique veineuse
4.1 - Traitement préventif
En milieu chirurgical Diapo 1
Du niveau de risque dépendent les modalités de prescription.
–Risques liés à la chirurgie
»Les situations sont trop nombreuses pour être toutes énumérées. Voici quelques
chirurgies à haut risque : néoplasiques digestives, cystectomies, prostatectomies
radicales, chirurgies gynécologiques pour néoplasie (sauf sein en dehors d’un traitement
par tamoxifène), chirurgie traumatologiques du rachis, du bassin, des membres
inférieurs.
–Risques liés au malade
»Risque modéré : Obésité, Prise de contraceptifs oraux, Insuffisance cardiaque
décompensée, Présence de varice, infection profonde, Age >50 ans.
-179 -
»Risque élevé : Antécédent de maladie thromboembolique, Cancer évolutif,
Syndrome myeloprolifératif, Déficit en protéine C et S.
Diapo 1
3500 UI SC/jour
4500 UI pour la chirurgie
de genou et de hanche
3436 UI SC/jour
38UI/kg SC/jour
4000 UI SC/jour
5000 UI SC/jour
5000 UI à 7500 UI x 3
/jour en injection sous
cutanée
Risqué élevé
2500 UI SC/jourTinzaparine
1432 UI SC/jourReviparine
2850UI SC/jourNadroparine
2000 UI SC/jourEnoxaparine*
2500 UI SC/jourDalteparine
5000 UI x 2/jour en
injection sous
cutanée
Héparine standard
Risque modéré
Modalités de prescription dans le traitement préventif de la maladie thromboembolique
de l’héparine standard en milieu médical et chirurgical et des HBPM en milieu chirurgical
L enoxaparine dispose seule d’une AMM en milieu médical; l’étude MEDENOX a montré qu’en
milieu médical la posologie de 40 mg était efficace alors que la posologie de 20 mg était
insuffisante. En l’absence d’études randomisées précisant leur posologie efficace l’utilisation des
autres HBPM en milieu médical ne peut être préconisée.
Surveillance du traitement préventif
– Chez tous les patients: surveillance deux fois par semaine pendant les 3 premières
semaines puis une fois par semaine des plaquettes.
– Chez les sujets âgés et les sujets qui s’écartent des normes par leur poids, leur âge ou
leur fonction rénale, la surveillance du TCA ou de l’activité anti Xa est nécessaire.
Durée du traitement
–En milieu médical, la durée du traitement ne peut être standardisée.
–En milieu chirurgical,
Chirurgie générale: on propose par consensus la poursuite du traitement jusqu’à
déambulation complète du patient.
Chirurgie orthopédique: l’intérêt d’un traitement préventif antithrombotique
prolongé à été montré seulement avec l’enoxaparine et la dalteparine (traitement de 35
jours)
IV.2 - Traitement curatif
Héparine standard: Diapo 2
- Bolus de 50 UI/kg
- Puis perfusion à la seringue électrique de 500 à 600 UI/kg/24 h. En l’absence de
seringue électrique ou en relais de celle-ci, on aura recours à des administrations sous
cutanées d’héparine calcique toutes les 8 heures sans dépasser la dose unitaire de 10000
UI;
- Le traitement par héparine requiert une surveillance quotidienne du TCA et 4 heures
après l’instauration de la perfusion d’héparine ou une modification de posologie. Une
surveillance deux fois par semaine pendant les 3 premières semaines puis une fois par
semaine des plaquettes est requise.
-180 -
Diapo 2
1.5Avant l’injection
suivante
Sous-cutanée
2-3À mi chemin entre
deux injections
Sous cutanée
2- 3 indifférentIV continue
TCA
(malade/témoin)
Moment du
prélèvement
Mode
d’administration
Héparine de bas poids moléculaire
–On se rapportera aux spécifications données par le fabricant. En synthèse la posologie
d’HBPM se situe aux environs de 200 UI/Kg/24h réparties en une (tinzaparine et
nadroparine) ou deux injections sous cutanées.
–La surveillance de l’activité anti Xa n’est pas obligatoire. Elle est particulièrement
recommandée chez les sujets âgés, en cas d’altération de la fonction modérée de la
fonction rénale et bien entendu en cas d’hémorragie Afin de détecter une possible
accumulation après plusieurs administrations, il est, le cas échéant, recommandé de
prélever le sang du patient au pic maximal d'activité (selon les données disponibles),
c'est-à-dire environ 4 heures après la 3 e administration lorsque le médicament
est délivré en 2 injections SC par jour et 4 heures après la deuxième
administration, lorsque le médicament est délivré en une injection SC par jour.
La répétition du dosage de l'activité anti-Xa pour mesurer l'héparinémie, par exemple
tous les 2 à 3 jours, sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage
précédent, et une éventuelle modification de la dose de HBPM sera envisagée.
Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activité anti-Xa générée est
différente.. Dans un schéma en deux injections le taux souhaitable d’établit entre 0.5 et
1. En une injection un taux supérieur à 1.5 UI anti Xa suggère un surdosage.
–Une surveillance deux fois par semaine pendant les 3 premières semaines puis une fois
par semaine des plaquettes est requise.
Durée du traitement curatif
–Elle dépend de la date du relais AVK.
–Le relais précoce est à préconiser: il permet avec une efficacité non différente une
réduction des durées d’hospitalisation, des coûts et des risque de thrombopénie immuno
allergique à l’héparine.
Comparaison héparine standard/HBPM
–L’efficacité des HBPM est égale ou supérieur à celle de l’héparine standard dans le
traitement préventif ou curatif de la thrombose veineuse.
–Le risque hémorragique dans les études randomisées apparaissait de même amplitude.
Cependant en condition réelle d’utilisation, un certain nombre d’accidents hémorragiques
graves sont survenus sous HBPM principalement en raison d’un surdosage facilitée par
l’altération de la fonction rénale chez le sujet âgé.
Traitement ambulatoire de la phlébite par HBPM
Il est envisageable dans des populations sélectionnées :
- Absence d’embolie pulmonaire et
- Absence de comorbidité et
- Absence de déficit de la coagulation ou de maladie thromboembolique récidivante.
-181 -
De plus, ce traitement est à réserver à des patients disciplinés ayant bien compris la
conduite du traitement. Sa mise en place suppose d’avoir recueilli l’adhésion du médecin
traitant.
Coût du traitement par HBPM
–Bien que les HBPM soient beaucoup plus chères que l’héparine standard, le coût global
est voisin en raison du temps de travail infirmier, du prix du petit matériel et de la
surveillance biologique
Modalités particulières pour le fondaparinux ARIXTRA°
La difficulté prévisible d’utilisation du fondaparinux tient à son élimination rénale et à
l’absence de modalité de surveillance de son taux plasmatique. Les risques de
surdosage et donc de saignement sont importants si on y prend pas garde chez le sujet
âgé.
Par contre, il ne semble pas exister de risque de thrombopénie immuno allergique à
l’héparine et la surveillance des plaquettes n’est pas requise.
En traitement préventif, la dose est de 2.5 mg/jour par voie sous cutanée.
Attention chez les patients ayant une insuffisance rénale définie par une clairance entre
20 et 30 ml/min, la dose de 1.5mg est recommandée. Chez les patients ayant une
insuffisance rénale modérée voici les recommandations et précautions proposées : « Chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 50 ml/min, l'administration
d'Arixtra 1,5 mg peut être envisagée d'après des résultats de modélisation pharmacocinétique pour la prophylaxie
à court terme. »
En traitement curatif, la dose dépend du poids :
-au dessus de 50 kg : 7.5 mg
-<50 kg : 5mg
->100 kg : 10 mg
Chez les Sujets âgés : on nous dit qu’aucune adaptation posologique n'est
nécessaire. Cependant on s’empresse de rajouter que « Chez les patients de 75 ans et
plus, Arixtra° doit être utilisé avec précaution, du fait de la dégradation de la fonction
rénale liée à l'âge » ; De même, il est noté que le fondaparinux doit être utilisé avec
précaution chez les sujets de moins de 50 kg, ou ayant une insuffiance rénale modérée.
Arixtra° ne doit pas être utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère
(clairance de la créatinine < 30 ml/min) : cf Comme dans le traitement préventif, il n’est pas nécessaire de surveiller les plaquettes.
Bibliographie :
J. Amar, B. Chamontin.
Prescription et surveillance d’un traitement héparinique : p 304-312
L’essentiel en Thérapeutique Générale - Module 11 Livre de l’Association Pédagogique
Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET). Editions Medline 2003
-182 -
LES ANTICOAGULANTS ORAUX Anti IIa et Anti Xa
(175)
Jacques AMAR, Laurence PEREZ, Bernard CHAMONTIN
Deux nouvelles molécules sont disponibles :
-le rivaroxaban : XARELTO
-le dabigatran exetilate : PRADAXA
Le dabigatran (PRADAXA)
Il s’agit d’un inhibiteur de la thrombine administrable par voie orale.
Il est indiqué :
1. en prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients
adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de
genou.
2. En Prévention de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et de l'embolie systémique (ES)
chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou
plusieurs des facteurs de risque suivants : Antécédent d'AVC, d'accident ischémique
reflux gastro oesophagien : la posologie doit être réduite à 110 mg x 2 par jour du fait du
risque de saignement gastro intestinal majeur.
Surveillance
Il n’est pas proposé de surveillance de la coagulation chez tous les patients. Cependant il
a été proposé le niveau d’anticoagulation des les patients traités par PRADAXA dans les
cas suivants :
- les patients présentant un risque hémorragique élevé
-184 -
- suspicion de surdosage
- situation d’urgence
Il est relevé par la Tutelle l’absence d’antidote en cas d’hémorragie grave.
On aura recours pour évaluer le niveau d’anticoagulation à une mesure du temps de
thrombine (Hemoclot). Une mesure du TT avant la prise suivant indiquant une
concentration supérieure à 200 ng/ml (>65s) indique un surdosage.
Le Rivaroxaban
Mode d’action : Il s’agit d’un inhibiteur du facteur Xa administrable par voie orale.
Indications
1. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients
adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou
(prothèse totale de hanche ou du genou).
2. Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques
chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou
plusieurs facteur(s) de risque, tels qu'insuffisance cardiaque congestive, hypertension
artérielle, âge >= 75 ans, diabète, antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire.
3. Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des récidives
sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire (EP) suite à une TVP aiguë chez l'adulte.
Pharmacocinétique : l’élimination est mixte rénale et particllement hépatique.
Posologie habituelle :
Prévention de la maladie MTEV après chirurgie de genou et de hanche : 10 mg par
jour La durée du traitement dépend du risque thromboembolique veineux individuel de
chaque patient et du type d'intervention chirurgicale orthopédique.
Chez les patients bénéficiant d'une intervention chirurgicale majeure de la hanche,
une durée de traitement de 5 semaines est recommandée.
Chez les patients bénéficiant d'une intervention chirurgicale majeure du genou,
une durée de traitement de 2 semaines est recommandée.
Voici les conclusions de la commission de transparence sur l’utilisation de la
molécule dans cette indication. « Après pose d’une prothèse totale de hanche, la
thromboprophylaxie par 10 mg/j per os de rivaroxaban a été plus efficace que celle
de 40 mg d’énoxaparine par voie SC après 35 jours de traitement, en termes de
prévention des ETEV totaux et des ETEV majeurs. La taille de l’effet a été modeste
(< 2% sur ETEV totaux) après 35 jours. Ce bénéfice provient essentiellement d’une
différence de fréquence des TVP proximale (1 (<0,1%) versus 31 (2%) dans le
groupe énoxaparine), 5 seulement ayant été symptomatiques. La fréquence de MVTE
symptomatique (TVP proximales et TVP distales, EP fatales et EP non fatales) a été
de 0,3% (6/2 209) chez les patients traités par rivaroxaban et de 0,5% (11/2 224)
chez les patients traités par énoxaparine : différence de -0,23%, IC 95% [-0,59%,
0,14%]. Cette analyse ne porte pas sur toute la population randomisée (analyse en
ITT « modifiée »). Après pose d’une prothèse totale de genou, une
thromboprophylaxie pendant 13 jours par 10 mg/j per os de rivaroxaban a été plus
efficace que celle par 40 mg d’énoxaparine par voie SC en termes de prévention des
ETEV totaux et des ETEV majeurs. La taille de l’effet a été modeste (< 1,6% après
-185 -
13 jours). Ce bénéfice provient essentiellement d’une différence de fréquence des
TVP distale (8,5% versus 15,9%), majoritairement asymptomatiques. La fréquence
des événements symptomatiques sous rivaroxaban a été inférieure à 1%. Cette
analyse ne porte pas sur l’ensemble de la population randomisée (analyse en ITT «
modifiée »). »
Prévention des AVC et des embolies systémiques en cas de FA : La dose recommandée,
qui est également la dose maximale recommandée, est de 20 mg en une seule prise par
jour.
Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d'EP : La dose recommandée pour le traitement initial des TVP aiguës est de deux prises par
jour de 15 mg pendant les 3 premières semaines, puis de 20 mg en une seule prise par
jour pour la poursuite du traitement et la prévention des récidives sous forme de TVP et
d'EP (voir tableau ci-dessous).
Surveillance : il n’y pas de surveillance des plaquettes à proposer ou d’autre
paramètre de la coagulation.
Rivaroxaban et insuffisance rénale
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à
49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les posologies
recommandées sont les suivantes :
Pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de
fibrillation.
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50
à 80 ml/min) : aucun ajustement posologique n'est nécessaire
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de
30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), les posologies
recommandées sont les suivantes :
Pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de
fibrillation atriale non valvulaire, la dose recommandée est de 15 mg en une seule prise
par jour
Pour le traitement des TVP et la prévention des récidives sous forme de TVP et d'EP : les
patients doivent être traités par deux prises par jour de 15 mg pendant les 3 premières
semaines. Ensuite, la dose recommandée est de 15 mg en une seule prise par jour ;
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15
à 29 ml/min), les données cliniques sont limitées mais montrent une augmentation
significative des concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Chez ces patients, Xarelto
doit donc être utilisé avec prudence.
L'utilisation n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la
créatinine est < 15 ml/min
Prévention de la maladie MTEV après chirurgie de genou et de hanche
-186 -
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère ou modérée (clairance de la
créatinine de 50 à 80 ml/min) - (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) : aucun
ajustement posologique n'est nécessaire
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à
29 ml/min), les données cliniques sont limitées Xarelto doit donc être utilisé avec
prudence.
L'utilisation n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la
créatinine est < 15 ml/min
Interactions à prendre en compte (liste non exhaustive)
L'utilisation de Xarelto n'est pas recommandée chez les patients recevant simultanément
un traitement systémique par un antifongique azolé (tel que le kétoconazole,
l'itraconazole, le voriconazole et le posaconazole) ou un inhibiteur de la protéase du VIH
(ritonavir par exemple) en raison d’une interactions avec le CYP3A4
Synthèse sur ces nouveaux anticoagulants
Leur intérêt tient à leur administration orale, à l’absence de risque décrit de
thrombopénie immuno-allergique et donc l’absence de nécessité de surveiller les
plaquettes. Une supériorité discrète du XARELTO et la non infériorité du PRADAXA
comparée à l’enoxaparine ont été mentionnées par la commission de transparence dans
la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse après une intervention
chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du
genou)..
La supériorité Du dabigatran à la posologie de 150 mg x2 par jour dans la prévention des
complications thrombo-emboliques de la FA mérite d’être prise en compte dans cette
indication avec toutefois la nécessité de peser en même temps l’absence d’antidote en
cas de saignement.
Leur utilisation impose une éducation renforcée du patient en particulier dans le post
opératoire. Leur utilisation dispense en effet du passage de l’infirmière qu’imposait le
recours à l’héparine.
Il faut donc souligner explicitement oralement et éventuellement par écrit auprès du
patient la nécessité d’une observance rigoureuse.
-187 -
LES ANTIVITAMINES K
(175)
Jacques AMAR, Pierre SIE, Bernard CHAMONTIN
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
Reconnaître les indications et les contre-indications, et indiquer les modalités de
prescription, de surveillance et d’adaptation thérapeutique, ainsi que les modalités
d’arrêt des antivitamines K.
Adapter la prescription d’anticoagulants chez les malades à risque majoré.
PLAN
I - PROPRIETES
I – 1 - Mode d’action
I – 2 - Pharmacocinétique
I – 3 - Interactions
II – CONTRE INDICATIONS
III - INDICATIONS
III - EFFETS INDESIRABLES
IV – CONSEILS A UN PATIENT SOUS AVK
V - INSTALLATION DU TRAITEMENT
V - 1 - Choix de la molécule
V - 2 - installation du traitement et surveillance biologique
-188 -
I - PROPRIETES
1 – 1 - Mode d’action
–Ils inhibent la synthèse de 4 protéines activant l’hémostase secondaire: facteur II, VII,
IX, X.
–Il inhibent la synthèse de 2 protéines inhibant la coagulation: les protéines C et S.
1 – 2 – Pharmacocinétique
- Absorption rapide,
–Fixation protéique importante,
–Catabolisme hépatique,
-Elimination urinaire,
-Demi-vie : variable selon les spécialités (diapo),
-Traversent la barrière placentaire et sont présents dans le lait maternel
1 – 3 - Interactions
Elles sont nombreuses, parfois redoutables par leur ampleur et leur brutalité (exemple le
miconazole : contre indication absolue). Elles imposent chez un patient sous AVK de
limiter la polymédication et d’envisager la possibilité d’une interaction avant toute
nouvelle prescription.
Pharmacodynamiques: autres médicaments anti-thrombotiques
- Héparines
- Antiagrégants plaquettaires
- Thrombolytique
Pharmacocinétiques
– Réduction de l’absorption digestive et diminution de l’effet anticoagulant:
Exemple : résines le QUESTRAN°
– Déplacement de la fixation protéique : augmentation de la fraction libre et de
l’effet anticoagulant exemple: les fibrates, les AINS
– Réduction du catabolisme hépatique des AVK aboutissant à une augmentation
de l’effet anticoagulant: exemple la simvastatine ou l’atorvastatine, le miconazole (contre
indication absolue: potentialisation brutale et de grande ampleur), les AINS.
– Augmentation du catabolisme hépatique des AVK entraînant une réduction de
leur effet : antiépileptiques comme les barbituriques, la carbamazepine, antibiotiques
comme la rifampicine, etc.
– Augmentation de la synthèse des facteurs vit K dépendants: oestrogènes,
hormones thyroïdiennes
-189 -
Interactions avec le métabolisme de la vitamine K
– Antibiotiques large spectre: ils modifient la flore digestive et perturbent la
production de vitamine K. A ce titre, ils peuvent potentialiser l’action des AVK
– Alimentaires (diapo 2): certains légumes sont de grands pourvoyeurs de
• L’amiloride bloque le canal sodique du TCD, inhibe le transport de Na.inhibe le transport de Na.• En modifiant le gradient électrochimique, il réduit la sortie de réduit la sortie de
potassiumpotassium, et de fait diminue la kaliurèse
AMILORIDE
IndirectDirect
K+ K+
D’après JL Imbs et D StephanEMC Thérapeutiques 25-355-B20 ; 1994:1-11
(partie droite)BLA de BLA de HenlHenléé ( partie corticale ) +( partie corticale ) +
Co-transport Na+-dépendant
,H+
Cellule de partie contournée du tube distal
Canal sodique épithélial
Versant luminalVersant plasmatique
Diu
réti
qu
es
de
l’a
ns
e
Th
iazid
iqu
e
Diu
réti
qu
es
dis
tau
x
ép
arg
ne
urs
de
K+
Amiloride : inhibe le canal sodique
épithélial
Anti-aldostérone : inhibe la
production du canal sodique
épithélial
Contre-transport Na+-dépendant
Diapo 7
L’action des diurétiques est contrebalancée par l’augmentation de la réabsorption du
sodium au niveau des autres segments du tubule. Ainsi leur effet natriurétique est
diminué.
Les diurétiques agissant avant le tube collecteur, diurétique de l’anse et diurétique TZD,
sont des diurétiques HYPOkaliémiants car la déplétion hydro-sodée proximale qu’ils
induisent est responsable d’un hyperaldostéronisme secondaire avec réabsorption distale
du Na+ et élimination du K+.
A l’inverse, les diurétiques distaux agissant au niveau du tube collecteur sont
HYPERkaliémiants.
Diapo 8
L’Accès aux sites d’actionL’Accès aux sites d’actions’effectue par le versant luminal (à nuancer) de la cellule tubulaire ;Il existe de fait une sécrétion tubulaire des Diu.
La durée de l’effetLa durée de l’effet natriurétiquenatriurétique est déterminanteest déterminanteUn diurétique est caractérisé par :
- le pic natriurétique- le délai- la durée de l’effet
La puissance du diurétique est “intéressante” mais en pratique clinique on utilise des doses equipotentielles.La posologie est reliée à la durée de l’effet Na U et à la fonction rénale
Effet Na U et insuffisance rénale :Effet Na U et insuffisance rénale :Réduction de la sécrétion tubulaire (“substances acides endogènes”)
- posologie
- la puissance peut intervenir (bumétamide)
CARACTÉRISTIQUESCARACTÉRISTIQUES
SITES D’ACTIONSITES D’ACTION
cf classification des Diu
Les diurétiques sont des molécules fortement fixées aux protéines plasmatiques (>
98%).
-225 -
• l’action vasodilatatrice (Diapo 9)
Diapo 9
Baisse des résistances périphériques sous diurétiquesBaisse des résistances périphériques sous diurétiquesdocumenté expérimentalement (ex : indapamide)et cliniquement dans l’HTADissociation de l’effet AH et Na U
L’ACTION VASCULAIREL’ACTION VASCULAIRE
Effet initial des diurétiques : Effet initial des diurétiques : du volume sanguinA terme, diminution des résistances périphériques.
On n’est pas en mesure actuellement de distinguer l’effet vasculaire etnatriurétique dans l’analyse de l’effet AH
Effet AH 100 %Effet Na U
Na U
AH
II - 1 - 2 - Classification des diurétiques selon le site (Diapo 3)
II - 2 - Caractéristiques des différentes classes de diurétiques
Urines hypertoniques- En surcharge aqueuse : négativation CH2O- Hypocalciurie- Très hyperuricémiant
Délai d’actionDélai d’action- 1 h
Durée d’actionDurée d’action- Prolongée : effet soutenu sur 24 h
THIAZIDIQUESTHIAZIDIQUESDiapo 11
Tt par voie orale, en entretienTt par voie orale, en entretien- ESIDREX 25 mg (HCZ) ;
HYGROTON 25 mg (chlortalidone) (retiré du commerce en France)
- FLUDEX 2.5 mg1.5 mg LP (1995) 1 cp/j
- Diurétiques d’association (cf tableau)
IntérêtIntérêt- Prise unique- Effet progressifprogressif, non brutal- Traitement de l’HTA
et de l’IC, après réduction
NBNB- L’hyponatrémie de dilution chez le sujet âgé.- L’action salidiurétique des thiazidiques s’accompagne d’une baisse de la filtration glomérulaire et d’une augmentation de la résistance vasculaire rénale, en mesure d’aggraver une insuffisance rénale préexistante.
PROTOCOLEPROTOCOLE
- perte leur efficacité salidiurétique en cas d’insuffisance rénale (Clairance < 30 ml/min)
Diapo 12
2 énantiomères2 énantiomères
un diurétique apparenté auapparenté au ThiazidiqueThiazidique
un vasodilatateur (mécanisme d’action ?)
L’effet AH apparaît peut dissociable de l’effetL’effet AH apparaît peut dissociable de l’effet natriurétiquenatriurétique
CICLETANINE TENSTATEN °CICLETANINE TENSTATEN °
En fait inclassableEn fait inclassableSulfamidé agissant au niveau du segment de dilution, mais aussi au niveau de la branche ascendante de Henlé
Effet prolongé sur 24 h, Effet prolongé sur 24 h, conservé en cas d’insuffisance rénale (plus proche à cet égard des diu. de l’anse).
Traitement proposé 1Traitement proposé 1 cpcp/j à 20 mg dans/j à 20 mg dans l’HTA l’HTA
XIPAMIDE LUMITENS°XIPAMIDE LUMITENS°
APPARENTÉS :APPARENTÉS :
II - 2 - 2 - Les diurétiques de l’anse (Diapos 13 à 16)
-226 -
Diapo 13
SulfamidéSulfamidé > 20 ans> 20 ans
Lieu et mode d’actionLieu et mode d’action- branche ascendante de Henlé