VII Sommaire Préface........................................................... XIII Introduction...................................................... XV 1 - Douleur et diagnostic en endodontie.......................... 1 Douleur........................................................ 1 Composante psychologique de la douleur......................... 2 Composante physiopathologique de la douleur..................... 3 Établir le diagnostic............................................ 5 Historique médical et dentaire................................... 5 Examen clinique............................................... 7 Examens spécifiques........................................... 7 Conclusion..................................................... 14 2 - Pathologies endodontiques et traitement de l’urgence........ 17 Types d’agressions............................................. 17 Agressions bactériennes......................................... 17 Agressions mécaniques......................................... 17 Agressions chimiques........................................... 18 Pathologies pulpaires........................................... 18 Pulpite réversible.............................................. 18 Pulpite irréversible............................................. 19 Nécrose pulpaire.............................................. 24 Pathologies péri-apicales........................................ 25 Parodontite apicale simple...................................... 25 Parodontite apicale chronique................................... 26 Parodontite apicale aiguë....................................... 28 Abcès apical aigu ou abcès Phœnix............................... 29
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Memento Endodontie 17339 1. - editionscdp.fr · VIII Règles générales de prescription en endodontie.....32 Antalgiques.....32 Antibiotiques et endodontie.....33 Patients à haut
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Annexe : cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieusejustifiant une antibioprophylaxie chez les patients qui en sontporteurs avant de réaliser un soin d’endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Pathologies endodontiqueset traitement de l’urgence
Les pathologies pulpaires et périradiculaires d’origine endodontique sont dues àune infection bactérienne, à une exposition consécutive à un traumatisme ou à uneagression chimique et/ou mécanique (par exemple abrasion, attrition, expositiondentinaire inhérente à une récession gingivale).
Types d’agressions
AGRESSIONS BACTÉRIENNES
Région pulpaire : provenant d’une lésion carieuse, l’infection bactérienne est lasource majeure d’agression de la pulpe dentaire. La contamination peut avoir lieusoit directement lors d’une exposition franche (traumatisme, curetage de lésionprofonde), soit indirectement via les tubuli radiculaires. Histologiquement, il estdémontré que la pulpe présente des signes inflammatoires même en présenced’une lésion superficielle.
Région péri-apicale : le lien entre bactéries et lésions périradiculaires est égalementclairement établi. En l’absence de bactéries dans le système endodontique, il n’y apas d’inflammation osseuse périradiculaire d’origine endodontique.
AGRESSIONS MÉCANIQUES
Région pulpaire : des forces orthodontiques peuvent avoir des répercussions surl’état de santé pulpaire. Une inflammation pulpaire chronique peut se traduire parl’apparition de résorptions internes. (Les résorptions externes peuvent égalementêtre liées à des forces d’orthopédie dento-faciale inadaptées, mais leur originen’est pas pulpaire.)
Région péri-apicale : une instrumentation au-delà du foramen induit une inflam-mation osseuse péri-apicale, souvent responsable de douleurs postopératoires.
Région péri-apicale : une irritation périradiculaire peut provenir d’une injectionde solution d’irrigation, de matériel d’obturation ou de diffusion de substancesmédicamenteuses placées dans le canal.
Pathologies pulpaires
Que l’agression soit d’origine bactérienne, mécanique ou chimique, sa sévéritéconditionne l’intensité de la réponse inflammatoire de la pulpe. Le stade ultime estl’inflammation irréversible qui, en l’absence de traitement, évolue vers la nécrosedu parenchyme pulpaire.Il y a peu de corrélations entre le statut histologique de la pulpe et les symptômescliniques décrits par le patient. Le diagnostic, quant à lui, est uniquement fondé surdes critères objectifs issus de l’interrogatoire du patient sur les tests cliniques etradiologiques.
Cliniquement, un diagnostic clair et sans ambiguïté doit permettre :– de localiser la dent causale ;– de reproduire la douleur décrite par le patient ;– de définir le traitement adéquat et nécessaire pour soulager le patientet assurer la pérennité de la dent sur l’arcade à long terme.
Les pathologies pulpaires peuvent se manifester par des modifications du typeconjonctif ou minéralisé.
PULPITE RÉVERSIBLE
La destruction des tissus durs de la dent par le processus carieux s’accompagnesystématiquement d’une inflammation pulpaire en regard de la lésion (fig. 2.1). Lepassage de bactéries et de leurs toxines à travers les tubuli dentinaires (fig. 2.2) estresponsable de cette lésion. Cliniquement, la dent est le plus souvent asympto-matique. Dans les cas les plus avancés, le patient peut se plaindre de douleursprovoquées par des changements de température ou par l’alimentation sucrée. Cesdouleurs disparaissent dès l’arrêt du stimulus. Plus la lésion carieuse est profonde,plus l’inflammation pulpaire qui en résulte est importante et la dent symptoma-tique. Il s’agit dans ce cas d’une pulpite réversible.
n Traitement
Le traitement de la lésion carieuse, la désinfection de la cavité et la mise en placed’une restauration coronaire étanche permettent de supprimer les agents irritants
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Pathologies endodont iques et tra itement de l ’urgence
et d’induire la cicatrisation du tissu pulpaire (fig. 2.3). Grâce au potentiel réparateurdes cellules pulpaires, la zone inflammatoire est remplacée par une barrière dedentine tertiaire (réactionnelle ou réparatrice) et la pulpe se retrouve ainsi dans unétat physiologique.
n Prescription
Aucune prescription n’est nécessaire.
PULPITE IRRÉVERSIBLE
En l’absence de traitement, l’inflammation va peu à peu s’étendre à l’ensemblede la pulpe camérale (fig. 2.4). L’afflux sanguin lié au processus inflammatoireprovoque une surpression importante au sein de ce tissu conjonctif enfermédans un tissu minéralisé incompressible. Cette douleur conduit en général lepatient à consulter en urgence.Le processus inflammatoire, à ce stade, est devenu irréversible. On parle alors de« pulpite irréversible ».
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CHAPITRE n2
FIG. 2.1 - Toute atteinte carieuse,même minime, a des répercussionspulpaires. Tant que l’inflammationpulpaire est localisée et ne concerneque peu de tissu, le processusde pulpite est réversible.
FIG. 2.2 - Le passage vers la pulpe debactéries ou de leurs toxines par lestubuli est directement responsabledu processus inflammatoire.
Cliniquement, la douleur est dorénavant spontanée. Elle est accentuée par lechaud et le sucré et peut être légèrement calmée par le froid. Elle est par ailleursrémanente (elle se prolonge même après l’arrêt de l’agression) et récalcitrante àtout traitement médicamenteux (antalgique, voire anti-inflammatoire). Dans lesstades les plus avancés, une inflammation ligamentaire peut également survenir,rendant la dent extrêmement sensible à la percussion.
n Traitement
À ce stade, la seule suppression des agents irritants ne suffit plus poursoulager le patient. L’objectif du traitement de l’urgence est de fairedisparaître la surpression sanguine.
Une anesthésie profonde est indispensable. À la mandibule, il est fortementconseillé de pratiquer une anesthésie locorégionale au foramen mandibulaire (diteégalement « à l’épine de Spix »), complétée par des injections péri-apicales. Danscertains cas, une anesthésie intra-osseuse (QuickSleeper�, Dental Hi-Tec) peuts’avérer nécessaire, voire se substituer à la précédente. L’anesthésie intraligamen-
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Pathologies endodont iques et tra itement de l ’urgence
FIG. 2.3 - La simple suppression dutissu carié et la mise en place d’uneobturation étanche suffisent àinduire une cicatrisation de la lésionpar sécrétion de dentineréactionnelle. Histologiquement, desséquelles sont clairement visibles auniveau du parenchyme pulpaire.
FIG. 2.4 - Toute la pulpe caméraleest enflammée. Le processus estdorénavant irréversible : il s’agitd’une pulpite irréversible.
taire est en revanche à proscrire pour ne pas provoquer d’inflammation supplé-mentaire au niveau desmodontal. En cas de persistance de la douleur, l’anesthésieintrapulpaire réalisée immédiatement après effraction peut être la seule solutionpour mener à son terme l’acte d’urgence. La solution anesthésiante est injectée enforce dans le tissu pulpaire lui-même. C’est un acte douloureux, mais de très courtedurée, et qui peut s’avérer être la seule issue en cas d’inflammation pulpaire trèsimportante. Le tissu carieux est totalement supprimé, la cavité est nettoyée etadaptée pour accéder à la chambre pulpaire (cavité d’accès endodontique). Lapulpotomie camérale est complétée par une compression avec une boulette decoton imbibée d’hypochlorite de sodium (fig. 2.5). La compression est maintenuependant 2 à 3 minutes.
Dans la très grande majorité des cas, l’inflammation ne concerne que lapulpe camérale. La pulpe canalaire n’est pas touchée. Après retrait du coton,la cavité d’accès est minutieusement examinée. Si aucun saignement ne persiste,une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium est placée dans la cavitéet la dent est obturée avec un matériau provisoire étanche (Cavit� et/ou IRM,Caulk Dentsply). Si le patient se plaignait d’une sensibilité à la percussion (signed’une inflammation ligamentaire associée), la dent est mise en sous-occlusion(fig. 2.6 à 2.11).
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CHAPITRE n2
FIG. 2.5 - Après pulpotomie, une compression estréalisée avec une boulette de coton imbibéed’hypochlorite de sodium.
En aucun cas un instrument endodontique ne doit être introduit dans uncanal à ce stade. La pulpe est saine, non concernée par la pathologie, etinstrumenter le canal conduirait à provoquer une inflammation supplé-mentaire et à compliquer la situation.
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Pathologies endodont iques et tra itement de l ’urgence
FIG. 2.6 - Le plancher pulpaire estobservé. L’absence de saignementconfirme l’absence d’inflammation dela pulpe radiculaire.
FIG. 2.7 - Dans ce cas, une boulette decoton neutre est placée dans lachambre pulpaire et la dent estobturée avec un pansementprovisoire étanche.
FIG. 2.8 - Réalisation d’une cavitéd’accès sur une molaire mandibulaireprésentant une pulpite irréversible.
FIG. 2.9 - Compression avec uneboulette de coton imbibéed’hypochlorite de sodium.
Dans le cas où le saignement ne peut être arrêté malgré la pulpotomie, il convientde repérer le canal concerné par l’inflammation pulpaire (fig. 2.12). Dans ce casseulement, la pulpectomie du canal concerné doit être réalisée (fig. 2.13). Unemédication à l’hydroxyde de calcium est laissée dans le canal (fig. 2.14) et, commeprécédemment, une obturation provisoire non compressive est mise en place.Sur les incisives et canines maxillaires, il est également conseillé de procéder à lapulpectomie dans la séance d’urgence.
FIG. 2.11 - Obturation provisoire de ladent mise en sous-occlusion car uneinflammation ligamentaire étaitassociée à la pathologie pulpaire.
FIG. 2.12 - Après compression avec la boulettede coton, un saignement persiste au niveau del’entrée du canal distal, signe de l’inflammationdu parenchyme pulpaire au niveau de ce canalseulement.