126 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008 E stenose traqueal após intubação orotraqueal T racheal stenosis after endotracheal intubation RELATOS DE CASOS AIRTON KWIATKOWSKI – Médico che- fe do serviço de cirurgia torácica do Hospi- tal Universitário de Santa Maria. Mestrando da Universidade de São Paulo. Diretor clíni- co do Hospital Regional da Unimed. PAOLA ALMEIDA – Médica residente de cirurgia geral da Hospital Universitário de Santa Maria. ALEXANDER SACCO – Médico gradua- do pela Universidade Federal de Pelotas. SÂMIA BRAGA RAMOS ADAIME – Acadêmica de Medicina da Universidade Fe- deral de Santa Maria. THIZÁ MASSAIA LONDERO – Acadê- mica de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria. Universidade Federal de Santa Maria. Endereço para correspondência: Airton Kwiatkowski Rua Pinheiro Machado, 2350/802 97050-600 – Santa Maria, RS – Brasil ☎ (55) 3222-5000 / (55) 3222-6000 [email protected]Recebido: 12/11/2007 – Aprovado: 16/3/2008 I NTRODUÇÃO A laringe e a traquéia são essenciais para a manutenção da respiração, fo- nação e proteção da via área; portanto, um trauma nessa região pode ter gra- ves complicações. Lesões de via aérea secundárias a trauma decorrente da in- tubação orotraqueal começaram a ser descritas à medida que o procedimen- to passou a ser realizado com maior freqüência, particularmente com a po- pularização desse método como alter- nativa ou predecessor da traqueosto- mia e, conseqüentemente, para supor- te prolongado da via aérea, no início dos anos 50 (1). Os relatos iniciais se limitavam a estudos de autópsia que descreviam diferentes tipos de lesões, como ulcerações e necrose da cartila- gem traqueal, e edema das vias aéreas superiores em adultos (2). A intubação endotraqueal permite a assistência ventilatória em pacientes anestesiados ou sob ventilação mecâ- nica, podendo ser de curta ou longa duração. A presença de tubos oro ou nasotraqueais em contato direto com as estruturas das vias aéreas pode pro- vocar lesões de mucosa, decorrentes, principalmente, de intubações traumá- ticas e prolongadas, da utilização de tubos de grande calibre e da elevada pressão no balonete das sondas. A es- tenose traqueal – entidade complexa – é uma das complicações conseqüentes à intubação endotraqueal de ocorrên- cia mais incomum, exigindo cuidados que podem envolver endoscopias múl- tiplas, dilatações endoscópicas, ressec- ções endoscópicas, criocirurgia, res- secções a laser, traqueostomia, traque- oplastia, enxerto de cartilagem e res- secções cricotraqueais, com o trata- mento se estendendo por meses ou anos, necessitando, às vezes, até de tra- queostomia definitiva (3-7). O objetivo da presente publicação é a apresentação de um caso de este- nose traqueal em paciente submetido a intubação endotraqueal por 10 dias, bem como relatar a opção terapêutica eleita neste caso. R ELATO DE CASO Paciente masculino, 56 anos, bran- co, procedente de São Pedro do Sul, RS, foi admitido no pronto-socorro do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), após parada cardiorrespira- tória. O paciente possuía história de doença arterial crônica (DAC), hiper- tensão arterial sistêmica (HAS), disli- pidemia, etilismo e tabagismo. RESUMO A causa benigna mais comum de estenose das vias aéreas superiores, em todas as faixas etárias, é a lesão traqueal pós-intubação, que ocorre em 1% a 4% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica por longo período. Não tratada, a estenose das vias aéreas cursa com significativa morbidade pulmonar e pode conduzir ao óbito devido ao comprometimento do aparelho respiratório. Dentre as lesões conseqüentes à intubação endotraqueal, é incomum a ocorrência de manifestações clínicas de estenose traqueal. Relata-se o caso de um paciente masculino de 56 anos, que desenvolveu estenose traqueal após ser submetido à intubação endotraqueal por 10 dias, descrevendo seus aspectos pa- togênicos, clínicos, diagnósticos e terapêutica. UNITERMOS: Estenose Traqueal, Intubação, Traqueoplastia. ABSTRACT The most common benign cause of upper airway stenosis in all age groups is postin- tubation tracheal injury, which occurs in 1% to 4% of patients submitted to long-term ventilation. If untreated, airway stenosis causes significant pulmonary morbidity and can progress to life-threatening airway compromise. Among postintubation tracheal lesions, the occurrence of clinical symptoms of tracheal stenosis is uncommon. Here we present the case of a 56-year-old male who developed tracheal stenosis after being submitted to endotracheal intubation for 10 days, describing the physiopathology and clinical aspects of the case as well as its treatment. KEYWORDS: Tracheal Stenosis, Intubation, Tracheoplasty. 13-141-estenose-traqueal_após_intubação.pmd 25/8/2008, 14:44 126
4
Embed
13-141-estenose-traqueal após intubaçãoamrigs.com.br/.../52-02/13-141-estenose-traqueal_após_intubação.pdf · PAOLA ALMEIDA – Médica residente de cirurgia geral da Hospital
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al. RELATOS DE CASOS
126 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008
Estenose traqueal após intubação orotraqueal
Tracheal stenosis after endotracheal intubation
RELATOS DE CASOS
AIRTON KWIATKOWSKI – Médico che-fe do serviço de cirurgia torácica do Hospi-tal Universitário de Santa Maria. Mestrandoda Universidade de São Paulo. Diretor clíni-co do Hospital Regional da Unimed.PAOLA ALMEIDA – Médica residente decirurgia geral da Hospital Universitário deSanta Maria.ALEXANDER SACCO – Médico gradua-do pela Universidade Federal de Pelotas.SÂMIA BRAGA RAMOS ADAIME –Acadêmica de Medicina da Universidade Fe-deral de Santa Maria.THIZÁ MASSAIA LONDERO – Acadê-mica de Medicina da Universidade Federalde Santa Maria.
A laringe e a traquéia são essenciaispara a manutenção da respiração, fo-nação e proteção da via área; portanto,um trauma nessa região pode ter gra-ves complicações. Lesões de via aéreasecundárias a trauma decorrente da in-tubação orotraqueal começaram a serdescritas à medida que o procedimen-to passou a ser realizado com maiorfreqüência, particularmente com a po-pularização desse método como alter-nativa ou predecessor da traqueosto-mia e, conseqüentemente, para supor-te prolongado da via aérea, no iníciodos anos 50 (1). Os relatos iniciais selimitavam a estudos de autópsia quedescreviam diferentes tipos de lesões,
como ulcerações e necrose da cartila-gem traqueal, e edema das vias aéreassuperiores em adultos (2).
A intubação endotraqueal permitea assistência ventilatória em pacientesanestesiados ou sob ventilação mecâ-nica, podendo ser de curta ou longaduração. A presença de tubos oro ounasotraqueais em contato direto comas estruturas das vias aéreas pode pro-vocar lesões de mucosa, decorrentes,principalmente, de intubações traumá-ticas e prolongadas, da utilização detubos de grande calibre e da elevadapressão no balonete das sondas. A es-tenose traqueal – entidade complexa –é uma das complicações conseqüentesà intubação endotraqueal de ocorrên-cia mais incomum, exigindo cuidados
que podem envolver endoscopias múl-tiplas, dilatações endoscópicas, ressec-ções endoscópicas, criocirurgia, res-secções a laser, traqueostomia, traque-oplastia, enxerto de cartilagem e res-secções cricotraqueais, com o trata-mento se estendendo por meses ouanos, necessitando, às vezes, até de tra-queostomia definitiva (3-7).
O objetivo da presente publicaçãoé a apresentação de um caso de este-nose traqueal em paciente submetidoa intubação endotraqueal por 10 dias,bem como relatar a opção terapêuticaeleita neste caso.
R ELATO DE CASO
Paciente masculino, 56 anos, bran-co, procedente de São Pedro do Sul,RS, foi admitido no pronto-socorro doHospital Universitário de Santa Maria(HUSM), após parada cardiorrespira-tória. O paciente possuía história dedoença arterial crônica (DAC), hiper-tensão arterial sistêmica (HAS), disli-pidemia, etilismo e tabagismo.
RESUMO
A causa benigna mais comum de estenose das vias aéreas superiores, em todas asfaixas etárias, é a lesão traqueal pós-intubação, que ocorre em 1% a 4% dos pacientessubmetidos à ventilação mecânica por longo período. Não tratada, a estenose das viasaéreas cursa com significativa morbidade pulmonar e pode conduzir ao óbito devido aocomprometimento do aparelho respiratório. Dentre as lesões conseqüentes à intubaçãoendotraqueal, é incomum a ocorrência de manifestações clínicas de estenose traqueal.Relata-se o caso de um paciente masculino de 56 anos, que desenvolveu estenose traquealapós ser submetido à intubação endotraqueal por 10 dias, descrevendo seus aspectos pa-togênicos, clínicos, diagnósticos e terapêutica.
The most common benign cause of upper airway stenosis in all age groups is postin-tubation tracheal injury, which occurs in 1% to 4% of patients submitted to long-termventilation. If untreated, airway stenosis causes significant pulmonary morbidity and canprogress to life-threatening airway compromise. Among postintubation tracheal lesions,the occurrence of clinical symptoms of tracheal stenosis is uncommon. Here we presentthe case of a 56-year-old male who developed tracheal stenosis after being submitted toendotracheal intubation for 10 days, describing the physiopathology and clinical aspectsof the case as well as its treatment.
ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al. RELATOS DE CASOS
Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008 127
esperadas em função do conhecimen-to fisiopatológico dessas lesões. Mui-tas dessas complicações evoluem comsintomas leves e de curta duração. En-tretanto, em muitos casos, as lesões sãograves e permanentes, envolvendo asestruturas da laringe e da traquéia, exi-gindo correção cirúrgica, como ocorrena estenose glótica e traqueal.
Quanto ao impacto da traqueosto-mia precoce no paciente em ventila-ção mecânica, a fim de reduzir o riscode estenose benigna, afere-se que elapode levar a uma acentuada reduçãono tempo de intubação, o que diminui
Figura 1 – Fibrobron-coscopia pré-opera-tória – Área de este-nose, obstrução daluz traqueal.
Figura 2 – Fibrobron-coscopia pós-opera-tória – Traqueoplastiaevidenciando a linhade sutura.
Durante a internação, desenvolveuinsuficiência cardíaca congestiva echoque cardiogênico de origem isquê-mica, evoluindo com edema agudo depulmão e pneumonia. Foi submetido aintubação orotraqueal por 10 dias, re-cebendo alta hospitalar após 15 dias deinternação.
Três meses depois, o paciente re-tornou ao HUSM com queixa dedispnéia aos esforços moderados há 30dias e, ao exame físico, apresentavaestridor laríngeo e tosse com expecto-rarão hialina. Apresentava boa aceita-ção da dieta via oral e necessitou deoxigenioterapia. Foi submetido a fibro-broncoscopia (Figura 1), que revelouestenose subglótica ao nível do segun-do anel cartilaginoso, comprometendo80% da luz traqueal. Realizou-se tam-bém espirometria pré-operatória, a qualdemonstrou capacidade vital forçadadentro dos limites previstos, diminui-ção grave do fluxo aéreo, com ausên-cia de variação significativa pós-bron-codilator, indicando distúrbio ventila-tório obstrutivo grave (DVOG) e su-gerindo obstrução intratorácica fixa.Para confirmação do diagnóstico, foirealizada tomografia computadorizadacom reconstrução helicoidal (Figura 2),que evidenciou estenose traqueal aonível do 2o-3o anel, com calibre variá-vel aos movimentos respiratórios e semlesões distais evidentes. A partir disso,diagnosticou-se estenose de traquéiapós-entubação orotraqueal, sendo in-dicado para o caso traqueoplastia. Fo-ram realizados eletrocardiograma eecocardiograma pré-operatórios, quedemonstraram ser o paciente de eleva-do risco cirúrgico. Na traqueoplastia,realizou-se ressecção de quatro anéistraqueais estenosados a partir do ter-ceiro anel, anostomose entre os anéiscartilaginosos com sutura simples in-terrompida, transcorrendo sem compli-cações. O material extraído cirurgica-mente foi encaminhado ao setor dePatologia e o exame anatomopatoló-gico revelou fibrose no córion da tra-quéia, infiltrado linfocitário com pro-dução do pigmento hemossiderina,proliferação vascular e obstrução dolúmen por material fibrinoso.
No sexto dia pós-traqueoplastia,realizaram-se espirometria e fibro-broncoscopia (Figura 3), que não evi-denciaram alterações, estando todo odiâmetro da traquéia recuperado den-tro da linha de sutura. O pacienteapresentou boa evolução e recebeualta no sétimo dia pós-operatório,assintomático.
D ISCUSSÃO
Complicações das vias aéreas con-seqüentes à intubação orotraqueal são
ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al. RELATOS DE CASOS
128 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008
a injúria à traquéia. Contudo, o limita-do número de estudos e de pacientesexistentes para análise deixa algumadúvida quanto à acurácia dessa conclu-são (21). Justifica-se a traqueostomiaprecoce para efetivar a aspiração e di-minuir a resistência das vias aéreas;para aumentar a mobilidade do pacien-te, a oportunidade de fala articulada ea habilidade de alimentar-se por viaoral; para acelerar o desmame da ven-tilação mecânica e a transferência dopaciente da UTI; e em situações de es-core Glasgow persistentemente menorque 8 pontos. Porém, nenhum dessesbenefícios foi demonstrado em estudosde grande escala, como randomizadosou prospectivos. Geralmente, a tra-queostomia precoce é empregada paraevitar estenose traqueal, nos casos emque é estimado um longo período depermanência do paciente em ventila-ção mecânica (22).
Na literatura, há diferentes dadosreferentes à ocorrência de alteraçõesbenignas (pós-intubação) das vias aé-reas superiores. Nos adultos, seqüelas
decorrentes de intubação orotraquealprolongada têm uma incidência descri-ta de 4 a 13%, sendo em torno de 0,5%em neonatos (8). Estudo prospectivo(9) demonstrou a ocorrência de este-nose da traquéia em dois (3,8%) de 52pacientes; pesquisadores estaduniden-ses (10) obtiveram uma ocorrência nulaem 86 pacientes; outros (11) observa-ram a presença de estenose traqueal emcinco (3,3%) de 150 pacientes. Grupode pesquisadores (12) analisou 778achados radiológicos de pacientes pós-traqueostomia e encontrou alguma in-júria à traquéia em 90% deles; mais de50% de estenose traqueal foi eviden-ciada em 10% dos pacientes. Estudorealizado na República Checa (13) de-tectou estenose traqueal em 16 pacien-tes (10%) de uma amostra de 153 pa-cientes submetidos a traqueostomia.Grupo europeu (14) relatou a ocorrên-cia de estenose da traquéia em 2 (10%)de 19 pacientes em ventilação mecâ-nica por longo período. Estudo pros-pectivo com 80 pacientes no HospitalUniversitário de Praga (15) concluiu
que a estenose traqueal ocorre entre 10a 22% dos pacientes após traqueosto-mia ou intubação orotraqueal, mas ape-nas 1 a 2% são sintomáticos, comodescrito no caso.
Na prática clínica, a maioria dospacientes que se apresentam com es-tenose traqueal pós-intubação possuicicatrizes fibróticas maduras, com mí-nima evidência de inflamação das viasaéreas. Esses pacientes tipicamenteforam submetidos à intubação em umpassado relativamente distante, e al-guns deles poderiam ter sido tratadospara asma antes do diagnóstico corre-to. A fase precoce da estenose traquealpós-intubação é caracterizada por ul-ceração da mucosa e pericondrite, se-guidas por formação de tecido de gra-nulação exofítico. Posteriormente, otecido de granulação é gradualmentesubstituído por uma cicatriz fibróticamadura, que se contrai e origina a le-são clássica da estenose (16-18).
O método eleito para o tratamentoda estenose traqueal – a traqueoplastia– está de acordo com a opinião de di-versos pesquisadores. Segundo estudoitaliano (19), a ressecção cirúrgica foiconsiderada a primeira escolha para otratamento da estenose traqueal, sen-do a broncoscopia intervencionista in-dicada apenas nos casos de falênciarespiratória. Além disso, foi conside-rado que tratamento pré-operatório,como laser e/ou prótese endotraqueal,poderia aumentar a extensão da injú-ria e o comprimento da estenose. Si-milarmente, outros autores (20) consi-deram a ressecção da estenose como opadrão ouro para o tratamento da este-nose das grandes vias aéreas após in-tubação.
As complicações das vias aéreasassociadas à intubação endotraquealsão freqüentes e muitas vezes graves.Contudo, a estenose traqueal apre-senta-se com menor ocorrência, masainda tendo significativo impacto namorbimortalidade do paciente aco-metido. A rápida identificação dessapatologia é importante ferramentapara a realização do tratamento cor-retivo, sendo a traqueoplastia ummétodo eficaz.
Figura 3 – Tomogra-fia com recontruçãohelicoidal – Tomogra-fia pré-operatóriamostrando a esteno-se traquel.
ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al. RELATOS DE CASOS
Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 52 (2): 126-129, abr.-jun. 2008 129
R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
1. Nilsson E. On treatment of barbituratepoisoning: a modified clinical aspect.Acta Med Scand.1951; 253: 7-127.
2. Dwyer CS, Kronenberg S, Saklad M. Theendotracheal tube: a consideration of itstraumatic effects with a suggestion forthe modification thereof. Anesthesiolo-gy. 1949; 10(6):714-28.
3. Cotton RT, Evans JN. Laryngotrachealreconstruction in children: five year fo-llow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol.1981; 90(5):516-20.
4. Prescott CA. Protocol for managementof the interposition cartilage graft laryn-gotracheoplasty. Ann Otol Rhinol Laryn-gol. 1988; 97(3):239-42.
8. Arola MK, Inberg MV, Puhakka H. Tra-cheal stenosis after tracheostomy and af-ter orotracheal cuffed intubation. ActaChir Scand. 1981, 147(3):183-92.
9. El-Naggar M, Sadagopan S, Levine H,Kantor H, Collins VJ. Factors influen-cing choice between tracheostomy and pro-longed translaryngeal intubation in acuterespiratory failure: a prospective study.Anesth Analg.1996; 55(2):195-201.
10. Colice GL, Stukel TA, Dain B. Laryn-geal complications of prolonged intuba-tion. Chest.1989; 96(4):877-84.
11. Thomas R, Kumar EV, Kameswaran M,Shamim A, al Ghamdi S, MummigattyAP, et al. Post intubation laryngeal se-quelae in an intensive care unit. J Laryn-gol Otol. 1995; 109(4):313-16.
12. Greenway, RE. Tracheostomy: surgicalproblems and complications. Int Anes-thesiol Clin. 1972; 10(3): 151-72.
13. Kowalik S, Mysliwiec L, Rybka E. Tra-cheotomie w chirurgii szczkowo-twarzo-wej. Czas Stomat.1986; 39: 451-56.
14. Kastanos N, Miró RM, Perez AM, Xau-bet AM, Augustí-Vidal A. Laryngotra-cheal injury due to endotracheal intuba-tion: incidence, evolution, and predispo-sing factors. A prospective long-term stu-dy. Crit Care Med. 1983; 11(5):362-7.
15. Marel M, Pekarek Z, Spasova I, Pafko P,Schutzner J, Betka J, et al. Managementof Benign Stenoses of the Large Airways
in the University Hospital in Praque,Czech Republic, in 1998-2003. Respira-tion. 2005; 72(6):622-8.
16. Benjamin B. Prolonged intubation inju-ries of the larynx: endoscopic diagnosis,classification, and treatment. Ann OtolRhinol Laryngol Suppl. 1993; 160:1-15.
17. Marshak G, Doyle WJ, Bluestore CD.Canine model of subglotic stenosis se-condary to prolonged endotracheal intuba-tion. Laryngoscope. 1982; 92(7):805-9.
18. Supance JS, Reilly JS, Doyle WJ, Blues-tone CD, Hubbard J. Acquired subglot-tic stenosis following prolonged endotra-cheal intubation. A canine model. ArchOtolaryngol. 1982; 108(11):727-31.
19. Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Nar-ne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal andlaryngotracheal stenosis: surgical treat-ment and results. Eur J CardiothoracSurg. 2002; 22(3):352-6.
20. Cuisnier O, Righini Ch, Pison Ch, Fer-retti G, Reyt E. Surgical and/or endosco-pic treatment of acquired tracheal steno-sis in adult patients. Ann OtolaryngolChir Cervicofac. 2004; 121(1):3-13.
21. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, YoungJD. Systematic review and meta-analy-sis of studies of the timing of tracheos-tomy in adult patients undergoing artifi-cial ventilation. BMJ. 2005, 330:1243.
22. Heffner, JE. The role of tracheotomy inweaning. Chest. 2001; 120:477-81.