REFERAT CARSINOMA MAMAE Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Diajukan Kepada : Dr. Suryo Hapsoro, Sp.B Disusun Oleh : Elga Ria Vinensa, S.Ked 2007 031 0098 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFERAT
CARSINOMA MAMAE
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam
Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Diajukan Kepada :
Dr. Suryo Hapsoro, Sp.B
Disusun Oleh :
Elga Ria Vinensa, S.Ked
2007 031 0098
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2012
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
“CARSINOMA MAMAE”
Telah dipresentasikan pada tanggal :
Telah disahkan oleh :
Dr. Suryo Hapsoro, Sp.B
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Bagi seorang wanita, payudara merupakan lambang kewanitaannya. Hal ini
sangat berbeda dengan pria, sehingga pembedahan payudara menjadi perampasan intisari
dan asas kehidupannya yang tidak dapat ditutupi secara kosmetik saja. Penyakit yang
menyerang payudara jumlahnya lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, salah satunya
adalah karsinoma payudara.
1.2 Perumusan Masalah
Payudara merupakan suatu struktur embriologi unik bagi kelas mamalia, dan
sebagai struktur dorman yang tidak berfungsi pada pria, sedangkan pada wanita
perkembangan payudara aktif dan di bawah kendali neuroendokrin glandula hipofisis
anterior dan ovarium. Berbagai keadaan normal dan patologi yang timbul sebagai hasil
perubahan fisiologi ini memerlukan pengetahuan terpadu akan kejadian yang timbul dalam
wanita pra dan pascamenopause. Informasi ini penting untuk menegakan diagnosis dan
terapi karsinoma payudara.
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini adalah mengetahui penemuan dini karsinoma payudara dan
untuk memperbaiki angka ketahanan hidup serta angka penyembuhan, sehingga harapan
hidup penderita yang ditemukan pada stadium dini menjadi lebih baik.
1.4 Manfaat Penulisan
Dengan mengetahui berbagai hal yang berhubungan dengan karsinoma mamae,
diharapkan dapat menurunkan morbiditas dan manifestasinya pada penderita.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh didalam jaringan payudara,
dan merupakan sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh dan berubah
menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Kanker bisa mulai
tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada
payudara.
Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah
bening (limfe), ketiak atau diatas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di
tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit..
2.2 Insidensi dan Epidemiologi
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di
dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan kanker lambung, dan
kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa urutan
lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kanker kelenjar getah bening,
kulit dan kanker nasofaring. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak diderita wanita yaitu
sekitar 32% dari seluruh keganasan pana wanita.
Angka kematian akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Kanker
payudara merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%.
Data terakhir menunjukan bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukan
angka ke 2 tertinggi penyebab kematian setelah kanker leher rahim. Biasanya terdapat pada
wanita usia 40-49 tahun. letaknya pada kuadran lateral atas.
2.3 Anatomi Payudara
Mamae terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :
a. Superior : iga II dan III
b. Inferior : iga III atau IV
c. Medial : pinggir sternum
d. Lateral : garis aksilaris anterior
Struktur mamae terdiri dari :
a. Parenkim epitel
b. Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening, otot dan fascia.
Pada anak-anak dan pria glandula mamae rudimenter. Pada wanita dewasa muda
glandula mamae terletak di atas costa II sampai IV dan terbentang dari pinggir lateral sternum
sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas sampai sekitar bawah m.pectoralis
major dan masuk axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah axilla membentuk
penonjolan yang disebut penonjolan spencer atau ekor payudara.
Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus yang masing-masing
mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Lobules merupakan unit
sekresi mammae. Diantara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper
yang memberi rangka untuk payudara. Tiap lobules terdiri atas sejumlah asinus, atau kelenjar
yang berada di dalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan duktus intralobularis. Tiap
asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Duktus intralobularis berhubungan
dengan duktus ekstralobularis. Ini akan bermuara ke duktus laktiferus dan sinus laktiferus yang
berhubungan denga permukaan papilla mammae melalui orifisium yang terpisah.
Vaskularisasi terutama berasal dari cabang a. perforantes anterior dari arteri
mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri
interkostalis.
Panyudara diurus oleh saraf simpatik. Persyarafan kulit payudara bersifat
segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Persyarafan kulit panyudara diurus
oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis.
Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar
parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran yang ke kelenjar
interpektoralis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,
kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v. aksilaris dan yang
berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe
lainya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang
pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat
ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan ke payudara kontralateral.
2.4 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tida macam perubahan yang dipengaruhi hormone.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas,
sampai klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas (10-15 tahun) pengaruh estrogen dan
progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus
berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8
haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikunya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga pemeriksaan fisik,
terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak
berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya bekurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
panyudara menjadi besar karena epitel duktus lobules dan duktus alveolus berproliferasi, dan
tumbuh duktus baru.
Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting
susu.
2.5 Etiologi dan Faktor resiko
Penyebab karsinoma payudara sampai saat ini belum diketahui dengan pasti,
namun ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin
menderita karsinoma payudara. Faktor resiko itu antara lain :
1. Tinggi badan
Tinggi badan melebihi 170 cm. wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko
terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja
membuat adanya perubahan struktur genetic (DNA)pada sel tubuh yang diantaranya
berubah kearah sel ganas.
2. Usia
Usia diatas 30 tahun atau diatas 35 tahun. sekitar 60% kanker payudara terjadi pada
usia diatas 60 tahun. resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
3. Nulipara
Nulipara (wanita yang belum punya anak) lebih lama terpapar dengan hormone
estrogen dibandingkan wanita yang sudah punya anak.
4. Riwayat menderita kanker payudara dan riwayat operasi tumor jinak payudara.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada
payudara yang sehat meningkat 0,5 – 1 % / tahun.
5. Pernah menderita penyakit payudara non kanker.
6. Faktor hormonal dan terapi hormonal lama.
7. Riwayat radiasi di daerah dada.
8. Faktor genetic
Riwayat keluarga menderita kanker payudara, misalnya ibu, sodara kandung (saudara
perempuan) atau saudara perempuan ibu. Memiliki resiko 2-3 kali lebih besar untuk
menderita kanker payudara.
9. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen, penggunaan preparat selama atau lebih
dari 5 tahun.
10. Wanita gemuk dan obesitas pasca menopause. Dengan menurunkan berat badan, level
estrogen tubuh akan turun juga.
11. DES (dietilstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi
terkena kanker payudara.
Patofisiologi kanker payudara
Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak tergantung dari jaringan
payudara yang terkena, tergantung estrogennya, dan usia permulaannya. Penyakit payudara
ganas sebelum menopause berbeda dari penyakit payudara ganas sesudah menopause. Respon
dan prognosis penanganannya berbeda dari berbagai penyakit berbahaya lainya.
Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung reseptor yang
mengikat estradiol, suatu tipe estrogen, dan pertumbuhannya dirangsang oleh estrogen. Reseptor
ini tidak manual pada jaringan payudara normal atau dalam jaringan dengan dysplasia.
Kehadiran tumor “estrogen reseptor assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker
payudara hormone dependent. Kanker-kanker ini memberikan respon terhadap hormone
treatment (endokrin chemoterapi, oophorectomy, atau adrenalectomy).
Jenis Kanker Payudara
1. Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan
kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asanya.
2. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju putting susu.
Sekitar 90% kanker merupakan karsinoma duktal. Biasanya terjadi sebelum maupun
sesudah masa menopause. Terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat
secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal
akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama).
3. Kanker lobuler
Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah
menopause.
4. Kanker invasive
Kanker invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainya, bisa
terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatic. Sekitar 80% kanker payudara
invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular.
5. Karsinoma meduler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu
6. Karsinoma tubuler
Kanker ini berasal dari kelenjar susu.
Klasifikasi kanker payudara
Tumor primer (T)
1. Tx : tumor primer tidak dapat ditentukan.
2. T0 : tidak terbukti adanya tumor primer
3. Tis : kanker in situ, paget dis pada papilla tanpa teraba tumor.
4. T1 : tumor < 2cm3
a. T1a : tumor < 0.5 cm3
b. T1b : tumor 0.5 – 1 cm3
c. T1c : tumor 1 – 2 cm3
5. T2 : tumor 2 – 5 cm3
6. T3 : tumor > 5cm3
7. T4 : tumor tanpa memandang ukuran, penyabaran langsung ke dinding thorak atau kulit
a. T4a : melekat pada dinding dada
b. T4b : edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit
c. T4c : T4a dan T4b
d. T4d ; mastitis karsinomatosis
Nodus limfe regional (N)
1. Nx : pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan
2. N0 : tidak teraba kelenjar axial
3. N1 : teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.
4. N2 ; teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau
melekat pada jaringan sekitarnya.
5. N3 : terdapat kelenjar mamaria interna homolateral
Metastases jauh (M) :
1. Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan
2. M0 : tidak ada metastases jauh
3. M1 : terdapat metastasis jauh, termasuk kelenjar subklavikula
Stadium kanker payudara
Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu :
Stadium I : tumor yang berdiameter < 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot
pektoralis.
Stadium IIa : tumor yang berdiameter <2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter < 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus
(LN) dan tanpa penyebaran jauh.
Stadium IIb : tumor yang berdiameter <5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter > 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus
(LN) dan tanpa penyebaran jauh.
Stadium IIIa : tumor yang berdiameter <5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh
Stadium IIIb : tumor yang berdiameter <5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan
terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan
limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi /
menyebar ke kulit atau dinding thoraks atau tumor dengan edema pada tangan.
Stadium IV : tumor yang mengalami metastasis jauh.
Ukuran tumor terbanyak ditemukan >2cm (95.24%). Stadium kanker terbanyak
ditemukan adalah stadium IIIb (35.71%). Sebagian besar kelenjar limfe aksila positif (47.63%).
Gambaran histopatologi duktal (90.48%).
Manifestasi klinis kanker payudara
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan
payudara disekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak
teratur. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan dapat digerakan dengan
mudah dibawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau
kulit disekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau
borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / masa di payudara, ada rasa sakit, dapat
juga tanpa rasa sakit, keluar cairan yang abnormal dari putting susu (biasanya berdarah atau
berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah), timbul kelainan kulit berupa perubahan
warna atau tekstur kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau D’orange) pada payudara, putting
susu maupun areola dan luka yang tidak sembuh dalam waktu yang lama.
Gejala lain yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau masa diketiak, perubahan
ukuran atau bentuk payudara, kulit disekitar putting susu bersisik atau ada lekukan pada kulit,
putting susu tertarik kedalam (retraksi putting susu) atau terasa gatal atau pembengkakan salah
satu payudara. Konsistensi payudara yang keras dan padat, benjolan tersebut berbatas tegas deng
ukuran < 5 cm, biasanya dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar
payudara.
Pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Pada stadium lanjut bisa
timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit. Setiap
kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum kita buktikan tidak ganas.
Pemeriksaan penunjang kanker payudara
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosi kanker payudara berupa :
1. Mandatory :
a. Mammografi dan atau USG payudara
b. Foto thoraks
c. Aspirasi jarum halus (FNAB) tumor payudara
d. USG liver atau abdomen
e. Pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi
2. Optional :
a. Bone scaning atau bone survey
b. Pemeriksaan kimia darah atau tumor marker CEA, Ca 15 – 3, Ca 125
Ultrasonografi biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
Mamografi yaitu pemeriksaan yang dapat melihat stuktur internal dari payudara, hal ini
mendeteksi secara dini tumor atau kanker.
Untuk menentukan terjadinya metastasis, kita dapat melakukan pemeriksaan foto thoraks,
bone survey, USG abdomen/USG hepar dan CT scan. CT scan digunakan untuk diagnosis
metastasis karsinoma payudara pada organ lain. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan
hematologi. Pemeriksaan hematologi yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor
pada peredaran darah dengan sedimental dan sentrifugis darah. Gabungan pemeriksaan
penunjang antara USG dan mamografi memberikan ketepatan diagnostic yang lebih tinggi.
Diagnosis kanker payudara
Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang faktor resiko kanker payudara pada pasien dan
pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan
pengaruh hormone estrogen dan progesterone, sebaiknya pemeriksaan dilakukan ± 1 minggu
yang dihitung mulai dari hari pertama haid.
Tehnik pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah :
1. Posisi duduk
Melakukan pemeriksaan inspeksi dengan posisi tangan pasien jatuh bebas
kesamping dan pemeriksa berdiri ± sama tinggi di depan pasien. Perhatikan keadaan
payudara kiri dan kanan, simetris / tidak; adakah kelainan papilla, letak dan bentuk,
retraksi putting susu, kelainan kulit berupa peau d’orange, dimpling, ulcerasi atau tanda-
tanda radang.
Lakukan jaga pada posisi lengan pasien terangkat ke atas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau ada bagian lain yang
tertinggal, dimpling, dll.
2. Posisi berbaring
Sebaiknya punggung pasien diganjal bantal. Lakukan pemeriksaan palpasi yang
kita mulai dari daerah cranial setinggi iga ke 2 sampai distal setinggi iga ke 6. Lakukan
juga cara yang sama di daerah subaerolar dan papilla, lakuakn juga secara sentrifugal,
terakhir lakukan penekanan pada daerah papilla untuk melihat apakan ada cairan yang
keluar.
Menetapkan keadaan tumor berupa lokasi tumor berdasarkan kuadran, ukuran
tumor, konsistensi tumor, batas tumor apakah tegas atau tidak dan mobilitas tumor
terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.
Melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening regional di daerah aksila,
supraklavikula, infraklavikula, dan leher.
Melakukan pemeriksaan organ lain untuk mengetahui ada tidaknya metastasis,
organ tersebut antara lain hepar, lien, tulang belakang dan paru-paru.