ANTISTOFFPÅVISNING (Serologi) AGENSPÅVISNING (PCR og dyrkning) INNSENDT MATERIALE Prøvetakingsdato for tilsendte prøver SKAL fylles ut. DAG MND. REKVIRENT Adr./Post Postnr. Rekvirentkode Avdeling for medisinsk mikrobiologi www.stolav.no/mikrobiologi • Tlf. 72 57 32 00 HASTER (kontakt vakthavende mikrobiolog) Utenlandsreise Hvor/Når ..................................................................................... Tidspunkt for debut/eksposisjon ........................................................................ Kryss her hvis det IKKE ønskes supplerende undersøkelser som laboratoriets leger finner indisert. Halssekret Kateterspiss Leddvæske* Pleuravæske Nasofarynksaspirat/pensel Negler Hud* Hår Morsmelk Spinalvæske Sårsekret* Vesikkelinnhold* Vev/biopsi* Øresekret Øyesekret Annet .......................................... MRSA Screening Hals Nese Perineum Bakteriologisk dyrkning Soppdyrkning Diarefremkallende agens Kontrollprøve fæces, oppgi agens Norovirus Clostridium difficile Helicobacter pylori(biopsi) Tarmparasitter(cyster og egg) Chlamydia trachomatis (genital) Gonokokk PCR Mycoplasma genitalium Trichomonas PCR Gonokokk dyrkning GBS-screening MRSA-undersøkelse Legionella pneumophilia Mycobacterium tuberculosis Bordetella pertussis (kikhoste) Chlamydophila pneumoniae (luftveier) Mycoplasma pneumoniae Influensa (i sesong) Øvrige virus* Malaria Annet .......................................... * vurderes av laboratoriet basert på klinikk og lokal epidemiologi Cytomegalovirus Epstein-Barr-virus Herpes simplex-virus Varicella-zoster-virus Puumala/Hantavirus Denguevirus Zikavirus Parotittvirus (kusma) Morbillivirus (meslinger) Rubellavirus Parvovirus B19 Toxoplasma gondii IGRA, QuantiFERON TB* * Spesialglass, 4stk. Tas på nærmeste sykehus. Hepatitt A-virus Hepatitt B-virus (aktuell inf./bærer) anti-HBs (vaksinetiter) Hepatitt C-virus HIV Syfilis Yersinia enterocolitica Streptokokk-anti-DNase B Antistreptolysintiter Helicobacter pylori Francisella tularensis Borrelia burgdorferi Bordetella pertussis (kikhoste) Rekv. lege Mott. lab. LAB.lege Ktr. Vaksinert Blodgiver/Beindonor Gravid _________ svangerskapsuke Første prøve Oppfølgingsprøve * ANGI LOKALISASJON .................................................................................................................................................................................................. StO 156709 - - 02.18 Bodoni AS Antibakteriell/viral behandling: Medikament, oppstartdato: ......................................... KLINISKE OPPLYSNINGER (nødvendig for optimal undersøkelse): Abscessinnhold* Aspirat* Autopsimateriale Blod/EDTA Blod/serum Blodkultur Bronkialskyllevæske Cervixsekret Ekspektorat Fæces Tilsendt stamme* Trakealaspirat Urethrasekret Urin, førstestråleprøve Urin, midtstråleprøve Urin blærepunksjon Urin engangskateter Urin samlepose fra barn Urin permanent kateter Vaginalsekret Klokkeslett: ....................................... 10 1 20 2 30 3 1 4 2 5 3 6 4 7 5 8 6 9 7 10 8 11 9 12 007 PASIENT Fødselsnr. (11 siffer) Navn Adr./Postnr. Trygdek. Poliklinisk Inneliggende sykehus ......................................................................... Denne blanketten skal leses maskinelt. Bruk blå eller svart kulepenn. Kryss slik, ikke slik! Rekvisisjon for MIKROBIOLOGISKE PRØVER Kopi av svar ønskes sendt til (navn/event. rekvirentkode og kryss av i boksen). Prøvene er tatt ved ............................................................................................... EHIC nr.: Kvinne Mann TEST 263 Antall: Prøvemateriale: Serum EDTA ESWAB UTM Sterilt glass Urin Fæces Annet SIGN. FOR LABORATORIET
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANTISTOFFPÅVISNING (Serologi)
AGENSPÅVISNING (PCR og dyrkning)
INNSENDT MATERIALE
Prøvetakingsdato for tilsendte prøver SKAL fylles ut.
DAG
MND.
REKVIRENT
Adr./Post
Postnr.
Rekvirentkode
Avdeling for medisinsk mikrobiologiwww.stolav.no/mikrobiologi • Tlf. 72 57 32 00
HASTER (kontakt vakthavende mikrobiolog)
Utenlandsreise Hvor/Når .....................................................................................
Tidspunkt for debut/eksposisjon ........................................................................
Kryss her hvis det IKKE ønskes supplerende undersøkelser som laboratoriets leger finner indisert.
Halssekret
Kateterspiss
Leddvæske*
Pleuravæske
Nasofarynksaspirat/pensel
Negler Hud* Hår
Morsmelk
Spinalvæske
Sårsekret*
Vesikkelinnhold*
Vev/biopsi*
Øresekret
Øyesekret
Annet
..........................................
MRSA Screening
Hals
Nese
Perineum
Bakteriologisk dyrkning
Soppdyrkning
Diarefremkallende agens
Kontrollprøve fæces, oppgi agens
Norovirus
Clostridium difficile
Helicobacter pylori(biopsi)
Tarmparasitter(cyster og egg)
Chlamydia trachomatis (genital)
Gonokokk PCR
Mycoplasma genitalium
Trichomonas PCR
Gonokokk dyrkning
GBS-screening
MRSA-undersøkelse
Legionella pneumophilia
Mycobacterium tuberculosis
Bordetella pertussis (kikhoste)
Chlamydophila pneumoniae (luftveier)
Mycoplasma pneumoniae
Influensa (i sesong)
Øvrige virus*
Malaria
Annet ..........................................
* vurderes av laboratoriet basert på klinikk og lokal epidemiologi
Cytomegalovirus
Epstein-Barr-virus
Herpes simplex-virus
Varicella-zoster-virus
Puumala/Hantavirus
Denguevirus
Zikavirus
Parotittvirus (kusma)
Morbillivirus (meslinger)
Rubellavirus
Parvovirus B19
Toxoplasma gondii
IGRA, QuantiFERON TB*
* Spesialglass, 4stk.
Tas på nærmeste sykehus.
Hepatitt A-virus
Hepatitt B-virus (aktuell inf./bærer)
anti-HBs (vaksinetiter)
Hepatitt C-virus
HIV
Syfilis
Yersinia enterocolitica
Streptokokk-anti-DNase B
Antistreptolysintiter
Helicobacter pylori
Francisella tularensis
Borrelia burgdorferi
Bordetella pertussis (kikhoste)
Rekv. lege Mott. lab. LAB.lege Ktr.
Vaksinert
Blodgiver/Beindonor
Gravid _________ svangerskapsuke
Første prøve
Oppfølgingsprøve
* ANGI LOKALISASJON ..................................................................................................................................................................................................
StO
156
709
- -
02.
18 B
od
oni
AS
Antibakteriell/viral behandling:
Medikament, oppstartdato: .........................................
KLINISKE OPPLYSNINGER (nødvendig for optimal undersøkelse):
Abscessinnhold*
Aspirat*
Autopsimateriale
Blod/EDTA
Blod/serum
Blodkultur
Bronkialskyllevæske
Cervixsekret
Ekspektorat
Fæces
Tilsendt stamme*
Trakealaspirat
Urethrasekret
Urin, førstestråleprøve
Urin, midtstråleprøve
Urin blærepunksjon
Urin engangskateter
Urin samlepose fra barn
Urin permanent kateter
Vaginalsekret
Klokkeslett: .......................................
10
1
20
2
30
3
1
4
2
5
3
6
4
7
5
8
6
9
7
10
8
11
9
12
007
PASIENT
Fødselsnr.
(11 siffer)
Navn
Adr./Postnr.
Trygdek. Poliklinisk Inneliggende sykehus .........................................................................
Denne blanketten skal leses maskinelt. Bruk blå eller svart kulepenn. Kryss slik, ikke slik!
Rekvisisjon for MIKROBIOLOGISKE PRØVER
Kopi av svar ønskes sendt til (navn/event. rekvirentkode og kryss av i boksen).
Prøvene er tatt ved ...............................................................................................
EHIC nr.:
Kvinne
Mann
TEST 263
Antall: Prøvemateriale:Serum
EDTA
ESWAB
UTM
Sterilt glass
Urin
Fæces
Annet
SIGN.
FOR LABORATORIET
MIK: 1. STUART2. SPRØYTE3. STERILT GLASS4. ESWAB5. UTM
SENDT FOLKEHELSA:
FROSSET: STIKKAGAR:
ESKE: PLASS:
Arbeidsskjema
TLF.:
Sign.bioing.
Sign.lege
Prøve merket
Prøve utsådd
Avlest 1. dag
Avlest 2. dag
Avlest 3. dag
Avlest 4. dag
Avlest 5. dag
Besvart
Svarrapport ktr.
Related Documents
