-
64
Patologie cardiovascular
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1
STRATEGIA STIMULARE-ABLAIE N TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE CU
ALUR VENTRICULAR NALT DIFICIL DE CONTROLAT FARMACOLOGIC
TEFAN HORIA ROIANU1, CTLIN PESTREA2, RUXANDRA BEYER2, RADU
CPLNEANU1
1Cardiologie Institutul Inimii, UMF Iuliu Haieganu
Cluj-Napoca2Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj-Napoca
Rezumat
Introducere. Implantarea stimulatorului cardiac, urmat de ablaia
nodului atrio-ventricular reprezint o strategie terapeutic
recomandat pacienilor cu fibri-laie atrial permanent cu alur
ventricular nalt, neresponsivi sau intolerani la tratamentul
medicamentos maximal.
Obiective. Evaluarea eficienei strategiei stimulare-ablaie
asupra simptoma-tologiei i funciei ventriculului stng la pacienii
cu fibrilaie atrial cu alur ventricular nalt greu controlabil
medicamentos.
Material i metode. La 14 pacieni de ambele sexe, cu vrsta medie
de 63,71 9,61 ani, internai n Institutul Inimii Cluj-Napoca, n
perioada februarie 2009-martie 2010 pentru fibrilaie atrial
persistent, cu AV>100 b/min n repaus sub tratament
bradicardizant, s-a efectuat cardiostimulare permanent uni- sau
biventricular i ablaie de nod atrioventricular prin radiofrecven.
Pe baza simptomatologiei, pacienii au fost ncadrai n una din
clasele funcionale NYHA. Funcia ventricular stng a fost evaluat
ecocardiografic pre- i postprocedural i ulterior la o lun i 6
luni.
Rezultate. S-au implantat stimulatoare VVI unicamerale la 8
pacieni (57%) i VVI biventriculare la ceilali 6 pacieni (43%). n
toate cazurile ablaia nodului atrioventricular s-a realizat cu
succes, blocul atrioventricular meninndu-se pe toat perioada de
urmrire. Clasa NYHA s-a ameliorat la toi pacienii, mai exprimat la
cei stimulai biventricular. Fracia de ejecie a crescut semnificativ
la toi pacienii, mai exprimat la cei cu disfuncie venticular stng
preexistent i la cei stimulai biventricular.
Concluzii. Terapia prin stimulare i ablaie de nod
atrioventricular este o alternativ eficient de tratament a
pacienilor cu fibrilaie atrial cu AV nalt refractar la tratamentul
medicamentos, reuind mbuntirea pe termen lung a strii clinice i a
funciei ventriculului stng.
Cuvinte-cheie: fibrilaia atrial, ablaie nod atrio-ventricular,
stimulare cardiac permanent, stimulare biventricular.
THE PACE AND ABLATE STRATEGY IN THE MANAGEMENT OF ATRIAL
FIBRILLATION wITH UNCONTROLLED VENTRICULAR rate
abstract Introduction. Permanent pacing following the
atrio-ventricular (AV) node
ablation represents a therapeutic strategy recommended for the
patients with permanent atrial fibrillation who cannot tolerate the
maximal medical treatment or with uncontrolled ventricular
rate.
Aims. Assessment of the efficacy of the pace and ablate strategy
on symptomatology and left ventricular function in patients with
atrial fibrillation and uncontrolled ventricular rates.
Methods. In 14 patients (males and females), mean age 63,71 9,61
years,
-
65
Cercetare clinic
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1
Articol intrat la redacie n data de: 11.01.2011Acceptat n data
de: 17.01.2011 Adresa pentru coresponden: [email protected]
Introducere Fibrilaia atrial (FiA) se asociaz cu mortalitate
i morbiditate crescut i reprezint un factor de risc independent
pentru accidental vascular cerebral [1]. Preva-lena FiA crete cu
vrsta, fiind estimat la 1% n rndul populaiei generale, la 6% peste
vrsta de 65 de ani i 8% la vrsta de 80 de ani. n rile dezvoltate,
FiA tinde s ia proporii epidemice, nregistrnd peste 2,3 milioane de
persoane afectate n SUA i peste 4,5 milioane n Europa de vest
[2,3,4]. Trialuri randomizate au demonstrat c strate-gia de control
a alurii ventriculare (AV) nu este inferioar celei de control al
ritmului, astfel c medicaia destinat controlului AV este utilizat
ca terapie de prim linie, cu toate c acest control nu este
ntotdeauna uor de realizat [5,6]. Medicaia utilizat pentru
meninerea ritmului sinusal include doar cteva clase de medicamente
[7,8]. Recurena aritmiei n condiiile terapiei farmacologice a fost
raportat n procente diferite, pn la 70% dintre pacienii urmrii pe
perioade mai lungi de timp [9]. La cazurile cu simptomatologie
sever la care se nregistreaz eecul acestui tip de terapie, ablaia
nodului atrio-ventricular (NAV) i stimularea permanent reprezint o
metod eficient pentru controlul AV [10,11]. Stimularea pe termen
lung a ventricului drept (VD) reprezint una din limitele acestei
metode. Studii recente au artat c aceasta produce o desincronizare
ventriculo-ventricular, cu efect detrimental asupra funciei
ventricului stng (VS) i precipitarea insuficienei cardiace (IC). Ar
prea aadar logic ca la aceti pacieni s se realizeze stimularea
biventricular, dei pn n prezent nu exist studii care s demonstreze
fr echivoc beneficiul acestui tip de abordare
terapeutic [12,13,14,15]. Prin prezentul studiu ne-am propus
evaluarea efi-
cienei strategiei stimulare-ablaie asupra funciei VS i
simptomatologiei prezente la pacienii cu FiA cu AV nalt dificil de
controlat exclusiv prin mijloace farmacologice.
Material i metode Lotul de studiu a inclus 14 pacieni, de ambele
sexe,
cu vrsta cuprins ntre 53 i 83 de ani, internai n perioada
februarie 2009 - martie 2010 n Institutul Inimii Niculae Stncioiu
Cluj-Napoca pentru FiA persistent, cu AV de repaus >100 bti/min
tratat cu minimum dou anti-aritmice din clasele II, III sau IV sau
cu digoxin. La toi pacienii s-a efectuat cardiostimulare permanent
uni- sau biventricular, urmat de ablaia NAV prin radiofrecven.
Indicaia de ablaie a NAV a fost reprezentat de persis-tena FiA
intens simptomatic, fr rspuns la tratamentul bradicardizant cronic
cu dou sau mai multe antiaritmice sau intolerana, n cazul unor
pacieni, la aceste medicamente.
Metodele de lucru au constat n: 1) evaluarea preprocedural:
clinic, bazat pe anamnez i examen obiectiv cu ncadrarea n una din
clasele funcionale NYHA, examinare ECG de repaus n 12 derivaii i
examinare ecocardiografic transtoracic cu msurarea diametrelor
atriului stng (AS) i VS (telesistolic i telediastolic) i a FE a VS;
2) implantarea stimulatorului cardiac VVI unicameral sau
biventricular i ablaia NAV la toi pacienii; 3) reevaluare clinic,
ECG i ultrasonografic precoce, la o lun i respectiv 6 luni
postprocedural.
Tehnica stimulrii cardiace i ablaiei NAV aplicat la pacienii
notrii este prezentat pe scurt n cele ce urmeaz. n toate cazurile
stimulatoarele cardiace au fost implantate subcutanat n regiunea
subclavicular stng. Dup desco-
hospitalized between February 2009 and march 2010 in The Heart
Institute Niculae Stncioiu Cluj-Napoca for persistent atrial
fibrillation with rest ventricular rate more than 100 beats/minute,
under medical treatment, who underwent implantation of a permanent
single- or biventricular pacemaker and radiofrequency ablation of
the atrio-ventricular node. The symptoms were analyzed to classify
the patients in the NYHA functional class. The left ventricular
function was assessed echocardiography-cally pre- and post-
intervention at one and six month follow ups.
Results. Single chamber units (VVI) were implanted in 8 patients
(57%) and biventricular (VVI) in 6 (43%). In all cases the AV node
ablation was successfully performed, the AV block persisted during
the follow-up period. The NYHA class improved in all patients,
especially in the biventricular pacing group. The echocardiographic
parameters showed a significant augmentation of left ventricular
function mainly in patients with pre-existent dysfunction and in
those with biventri-cular pacing.
Conclusions. The pace and ablate strategy is an efficient
alternative in the management of the atrial fibrillation with
uncontrolled ventricular rates under pharmacological therapy which
provide a medium-term improvement of the left ventricular function
and of the patients clinical status.
Keywords: atrial fibrillation, atrio-ventricular node ablation,
permanent pacing, biventricular pacing.
-
66
Patologie cardiovascular
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1
perirea venei cefalice stngi, sonda destinat VD a fost plasat n
ventricul i poziionat pe septul interventricular n cazul sondelor
cu fixare activ sau la vrful VD n cazul sondelor cu fixare pasiv.
Stimularea biventricular s-a efectuat cu stimulatoare clasice de
resincronizare cardiac. Opiunea pentru stimularea bicameral a fost
condiionat de severitatea insuficienei cardiace (clasa NYHA III sau
IV), prezena complexelor QRS largi i FE mult depreciat. Sonda
dedicat VS s-a implantat dup canularea sinusului coronar i
efectuarea sinografiei ocluzive prin plasarea acesteia ntr-o ven
postero-lateral. Pentru ablaia NAV la toi pacienii a fost aplicat
tehnica standard. S-au utilizat sonde de ablaie cvadripolare
Medtronic neirigate, 7F, 4mm care au fost introduse prin abord
venos femural drept. Pentru ghidajul fluoroscopic s-a utilizat
aparatul Siremobil Siemens 1998. Electrograma endocavitar a fost
nregistrat concomitent cu electrocardiograma de suprafa prin
sistemul LabSystem Duo EP Laboratory Bard Electrophysiology 1998.
Energia de radiofrecven a fost delivrat cu ajutorul ablatorului
Medtronic ATAKR II programat la 60C i 50 W.
Analiza statistic a datelor s-a fcut pe ntreg lotul i n cadrul
subloturilor selectate n funcie de modul de stimulare unicameral
sau biventricular. Acestea au fost exprimate procentual, ca medie
aritmetic (X) i deviaie standard (DS). Compararea diferenelor
dintre valoarea parametrilor msurai pre- i postprocedural s-a fcut
cu ajutorul testului non-parametric Wilcoxon. Valorile indicelui de
probabilitate p 120 msec).
Stimulatoarele VVI unicamerale au fost implantate la 8 pacieni
(57%), iar biventriculare la restul de 6 pacieni (43%). La
majoritatea pacienilor (11 cazuri; 78,58%), stimularea ventricular
a fost efectuat cu ajutorul sondelor cu fixare pasiv poziionate la
vrful VD. n alte 3 cazuri (21,42 %), stimularea VD a fost realizat
cu ajutorul sonde-lor cu fixare activ poziionate pe septul
interventricular.
Reperarea NAV s-a efectuat prin dublul ghidaj radiologic (fig.
1) i analiza concomitent a electrogramei care a nregistrat simultan
potenialele atrial, hisian i ventricular (fig. 2). n toate cazurile
s-a realizat ablaia complet de NAV sau a fascicului His, blocul
atrio-ventricular astfel rezultat meninndu-se pe toat perioada de
urmrire (fig. 3).
Fig. 1. Imagine radioscopic din inciden postero-anterioar din
timpul ablaiei (M.V., 65 ani). Sonda de stimulare permanent cu
fixare activ la nivel septal nalt (sgeat continu). Sonda de ablaie
introdus prin puncie femural plasat la nivelul NAV (sgeat
ntrerupt).
Fig. 2. Trasee ECG i electrograma nregistrat de sonda de
ablaie.
-
67
Cercetare clinic
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1
Fig. 3. ECG de suprafa n momentul ablaiei (M.V., 65 ani):
conversia FiA la ritm de pacemaker cu 40 bpm.
Postprocedural, performana funcional cardiac apreciat pe baza
clasificrii NYHA s-a ameliorat la toi pacienii. Analiza n cadrul
subloturilor selectate n funcie de modalitatea de stimulare a
constatat ameliorarea IC n toate cazurile, mai exprimat i
semnificativ statistic (p < 0,03) la pacienii stimulai
biventricular (Fig. 4).
Fig. 4. Evoluia clasei NYHA la subiecii cu stimulare unicameral
(VVI - VD) i biventricular (VVI BIV).
FE s-a mbuntit postprocedural la ntregul lot, aa cum o
demonstreaz diferena statistic semnificativ (p < 0,01) ntre
valorile nregistrate pre- i la o lun i respectiv 6 luni
postprocedural (Fig. 5). La pacienii stimulai unicameral
ventricular drept, creterea FE a fost mai modest comparativ cu
aceea a subiecilor stimulai biventricular (Fig. 6).
Fig. 5. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i
postprocedural la ntreg lotul studiat (n = 14).
Fig. 6. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i
postprocedural la subiecii cu VVI (n = 8) i VVI-BIV (n = 6).
DiscuiiStudiul de fa demonstreaz ameliorarea simpto-
matic important post stimulare i ablaie de NAV la pacienii cu
FiA cu AV nalt, insuficient controlat medi-camentos, reflectat de
diminuarea dispneii i creterea toleranei la efort. Preprocedural,
peste trei sferturi dintre pacieni erau n clasa funcional NYHA III
sau IV. La o lun i la 6 luni postprocedural, capacitatea funcional
s-aameliorat evident la toi pacienii, fiind ncadrai n clasa NYHA II
sau I. De asemenea, funcia sistolic a VS s-a mbuntit semnificativ
(p
-
68
Patologie cardiovascular
Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1
frecvenei ventriculare, prevenirea cardiomiopatiei indus de
tahicardie i reducerea necesarului de medicamente bradicardizante.
Prin blocul atrio-ventricular pe care l produce, ablaia NAV creeaz
o iatrogenie benefic, n contextul unui tratament paliativ destinat
ameliorarii calitii vieii. Dezavantajele sunt reprezentate de
persis-tena FiA i, implicit, riscul crescut de accident vascular
cerebral, care impune continuarea tratamentului anticoagu-lant
factor independent, suplimentar de risc vascular. De asemenea,
stimularea ndelungat a VD, prin desincroni-zarea
ventriculo-ventricular pe care o induce, poate s precipite
insuficiena cardiac.
Intenia de prevenire a dissincronismului
ventri-culo-ventricular, expresie a iatrogeniei suplimentare, a
determinat implantarea stimulatoarelor biventriculare la pacienii
cu disfuncie VS sever inclui n acest studiu.
ntruct considerm c aceast strategie terapeutic reprezint o
soluie de rezerv, dedicat pacienilor vrstnici cu FiA persistent i
cardiomiopatie tahiaritmic, intens simptomatici i nu o metod de
rutin n abordarea pacienilor cu FiA, numrul cazurilor la care s-a
aplicat i care au constituit astfel obiectul prezentei analize este
redus. De perspectiv este necesar extinderea studiului asupra
pacienilor care vor beneficia n viitor de strategia pacing-ablaie
de NAV.
ConcluziiTerapia prin stimulare i ablaie de NAV reprezint
o alternativ eficient de abordare a pacienilor cu FiA cu AV
nalt, refractar la terapia farmacologic, care asigur mbuntirea pe
termen mediu a funciei ventriculului stng i implicit a strii
clinice a acestor pacieni.
Bibliografie 1. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz
H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of
death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.2.
Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary
prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated
fatty acids: review of evidence and clinical relevance, Naunyn
Schmiedebergs Arch Phaemacol. 2010 Apr;381(4):383.3. Ehrlich JR,
Nattel S. Novel approaches for pharmacological management of atrial
fibrillation, Drugs 2009; 69(7):757-74.4. Alan S. Go, Elaine M.
Hylek, Kathleen A. Phillips et al. Prevalence of Diagnosed Atrial
Fibrillation in Adults National Implications for Rhythm Management
and Stroke Prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In
Atrial Fibrillation (ATRIA) Study JAMA. 2001;285:2370-2375.
5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.A comparison of
rate control and rhythm control in patients with recurrent
persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:183440.6.
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate control
and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med 2002;347:182533.7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
Guidelines for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation). Europace 2006;8:651745.8. Camm J., Kirchhof P, Lip
G. et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: The
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC), Europace.
2010;12(10):1360-1420.9. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL et
al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial
fibrillation. J Am Coll Cardiol 2004;43:12018.10. Touboul P.
Atrioventricular nodal ablation and pacemaker implantation in
patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol
1999;83:241D-245D.11. Brignole M. Ablate and pace: a pragmatic
approach to paroxysmal atrial fibrillation not controlled by
antiarrhythmic drugs. Heart 1998;79:531-3.12. Smit MD, Van Dessel
PF, Nieuwland W et al. Right ventricular pacing and the risk of
heart failure in implantable cardioverter-defibrillator patients.
Heart Rhythm 2006;3:1397403.13. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, van
Erven L, van der Wall EE, Bax JJ. Right ventricular pacing can
induce ventricular dyssynchrony in patients with atrial
fibrillation after atrioventricular node ablation. J Am Coll
Cardiol 2006;48:16428.14. Vernooy K, Dijkman B, Cheriex EC, Prinzen
FW, Crijns HJ. Ventricular remodeling during long-term right
ventricular pacing following His bundle ablation. Am J Cardiol
2006;97:12237.15. Sweeney M, Bank A, Nsah E et al. Minimizing
ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node
disease. N Engl J Med 2007;357:10008.16. Kay GN, Ellenbogen KA,
Giudici M et al. The Ablate and Pace trial: a prospective study of
catheter ablation of the AV node conduction system and permanent
pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT
Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998; 2: 121-135.17.
Mark A. Wood, Chris Brown-Mahoney, G. Neal Kay, Kenneth A.
Ellenbogen Clinical Outcomes After Ablation and Pacing Therapy for
Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis. Circulation
2000;101;1138-1144.18. Eng S. Tan, Michiel Rienstra, Ans C.P.
Wiesfeld et al. Long-term outcome of the atrioventricular node
ablation and pacemaker implantation for symptomatic refractory
atrial fibrillation. Europace (2008) 10: 412418.