BAB I LAPORAN KASUS 1 . 1 . I dentitas Pasien Nama : Ny. S Jenis kelamin : perempuan Usia : 61 Tahun Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Tanjungsari Rt 02 Rw 03 ds. Cikupa Status : Menikah Pekerjaan : IRT Tgl masuk : 5 juli 2015 1.2 ANAMNES IS Keluhan utama : Kepala terasa berputar sejak 3 hari yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan kepala terasa berputar sejak hari sabtu yang lalu. Pasien terkadang merasa nyeri kepala yang menjalar sampai ke tungkuk leher. Hari sabtu pagi pasien dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara. Pasien demam saat dibawa ke puskemas, pada pukul 23.30 wib pasien dirujuk ke RS karena kondisi pasien memburuk tidak sadarkan diri saat pasien sedang tidur. Pasien mengaku ada muntah dengan konsistensi cair dan sedikit 3 hari sebelum dibawa ke puskesmas. Pasien juga 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LAPORAN KASUS
1 . 1 . I dentitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 61 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Tanjungsari Rt 02 Rw 03 ds. Cikupa
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tgl masuk : 5 juli 2015
1.2 ANAMNES IS
Keluhan utama :
Kepala terasa berputar sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kepala terasa berputar sejak hari sabtu yang lalu.
Pasien terkadang merasa nyeri kepala yang menjalar sampai ke tungkuk leher. Hari sabtu
pagi pasien dibawa ke puskesmas dalam keadaan masih sadar dan masih bisa bicara.
Pasien demam saat dibawa ke puskemas, pada pukul 23.30 wib pasien dirujuk ke RS
karena kondisi pasien memburuk tidak sadarkan diri saat pasien sedang tidur.
Pasien mengaku ada muntah dengan konsistensi cair dan sedikit 3 hari sebelum
dibawa ke puskesmas. Pasien juga mengalami kejang yang berlangsung 5 menit saat
sedang istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan di lengan dan tungkai kiri, tersedak,
dan pandangan berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma.
BAK normal, pasien belum BAB semenjak masuk RS.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu, darah tinggi (+) sudah 3
tahun, kencing manis (tidak diketahui), penyakit jantung (tidak diketahui), penyakit ginjal
(tidak diketahui)
1
Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat darah tinggi,
kencing manis dan penyakit jantung tidak diketahui.
Riwayat pengobatan :
Pasien mengaku sudah diberikan obat saat berada dipuskesmas
Riwayat alergi:
Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.
Riwayat psikososial :
Kebiasaan merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal. Pasien pantangan terhadap
makanan, dan jarang olahraga.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : composmentis
Onset : hari ke – 3
Tanda vital :
Tekanan Darah : 180/90 mmHg (RSUD Banjar)
200/100 mmHg (Puskesmas)
Nadi : 92 x/m reguler, isi dan cukup.
Frekuensi Nafas : 28 x/m
Temperatur : 38.2˚c
Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam keputihan, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor 3 mm,
N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Daya pembau : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)
Visus : normal normal
Lapangan Pandang : tidak dilakukan tidak dilakukan
Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Okulomotorius (III)
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Ptosis : (-) (-)
Pupil
- Lebar : 3 mm 3 mm
- Bentuk : Bulat (isokor) Bulat (isokor)
Gerakan bola mata
- Atas : normal normal
- Bawah : normal normal
- Medial : normal normal
Nistagmus : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflex cahaya langsung : (+) (+)
Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)
N. Troklearis (IV) Kanan Kiri
4
Gerakan mata ke medial bawah : normal normal
N. Trigeminus (V) Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan menutup mulut : Normal Normal
Kekuatan gigitan : Normal Normal
Sensorik
Kulit : normal hipestesi
Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah
Reflex Kornea : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Fasialis (VII) Kanan Kiri
Motorik
Mimik : Normal Normal
Kerut kening : Normal Normal
Lipatan nasolabialis : Normal lebih
rendah
Menutup mata : Normal Normal
Mengangkat alis : Normal Normal
Menyeringai : Normal tertinggal
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
Produksi kelenjar ludah : (+)
N.Vestibulocochlearis (VIII)
Auditorius Kanan Kiri
Tes kasar
(gesekan jari) : Normal Normal
Test Rinne : tidak dilakukan tidak dilakukan
Test Weber : tidak dilakukan tidak dilakukan
5
Vestibularis
Nistagmus : tidak dilakuan tidak dilakukan
Vertigo : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tinnitus : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)
Pallatum Mole : hiperemis (-)
Uvula : ditengah
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
Reflex muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
N. Asesorius (XI) Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Baik Kurang baik
Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Baik Baik
N. Hypoglossus (XII)
Lidah
Sikap Lidah : deviasi sinistra
Tremor : (-)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
SISTEM MOTORIK
Tropi : Eutrofi
Tonus Otot : hipotonus sinistra
Kekuatan otot : Dextra Sinistra
Ektremitas atas : 5 3
Ektremitas bawah : 5 2
6
Sikap : Berbaring
TEST SENSIBILITAS kanan kiri
Nyeri : Ekstremitas atas : normal normal
Ekstremitas bawah : normal normal
Raba : Ekstremitas atas : normal hipestesi
Ekstremitas bawah : normal hipestesi
Suhu : tidak dilakukan
REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
Brachioradialis : (+) (+)
Patella : (+) (+)
Achilles : (+) (+)
Reflex Patologis
Babinski : (+) (+)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (+) (+)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
VEGETATIF
Miksi : baikDefekasi : belum BAB SMRS
FUNGSI LUHUR
Pasien masih mengerti apa yang ditanyakan dan bisa menjawab.
7
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab (05 juli 2015)
Pemeriksaan Elektrolit Hasil Rujukan
Natrium 128,1 135-148 mmOl/l
Kalium 3,46 3,5-5,3 mmOl/l
klorida 91,3 95-108 mmOl/l
Patologi klinik Hasil Rujukan
Kolesterol ldl 103 <130 mg/dl
Ast (sgot) 16 <37 mg/dl
alt (sgpt) 11 <41 mg/dl
Kreatinin 0,66 0,8-1,5 mg/dl
Ureum 23,2 10-50 mg/dl
Patologi klinik Hasil Rujukan
Kolesterol 179 133-200 mg/dl
Asam urat 2,8 3,5-7,2 mg/dl
kolesterol hdl 61 30-70 mg/dl
Trigliserida 73 60-165 mg/dl
GDS 212 80-150 mg/dl
Pemeriksaan darah Hasil Rujukan
8
Hemoglobin 13,5 10-18 gr/dl
Trombosit 337 150-450 ribu/mm3
Hematokrit 43,3 30-55 %
Lekosit 18,2 4,0-11,0 ribu/mm3
Eritrosit 5,86 4,76-6,95 juta/ul
CT-SCAN
1.6 RESUME
Pasien Ny. S datang dengan keluhan kepala terasa berputar sejak hari sabtu
yang lalu. Pasien terkadang merasa nyeri kepala yang menjalar sampai ke tungkuk leher.
Pasien demam saat dibawa ke puskemas, pada pukul 23.30 wib pasien dirujuk ke RS
9
CT- Scan kepala tanpa kontras
Bayangan hiperdens kiri kanan, dan ventrikel kiri kanan kornu posterior
Sela tursika, junkta sela dan cva normal Sulci corticalis dan fissure sylvii melebar Tidak Nampak midline shift Tulang calvaria normal Ventrikel lateral kiri kanan, ventrikel 3
dan 4 melebar
Kesan :
Susp perdarahan intraserebral (kortikal) daerah parietal kiri kanan dan intraventrikel kiri kanan.
karena kondisi pasien memburuk tidak sadarkan diri saat pasien sedang tidur. Pasien
mengaku ada muntah dengan konsistensi cair dan sedikit 3 hari sebelum dibawa ke
puskesmas. Pasien juga mengalami kejang yang berlangsung 5 menit saat sedang
istirahat. Pasien terkadang merasa kesemutan di lengan dan tungkai kiri. Pasien pernah
mengalami keluhan yang sam 1 tahun lalu dan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun
lalu.
Pemeriksaan fisik Status Neurologis
Keadaan umum: tampak sakit sedang kesadaran : composmentis tidak adekuat
TD : 180/100 mmHg Pe↑ TIK : (+)
N : 92x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)
RR : 28x/m brudzinski I (+)
S : 37,6˚C
N . C ranialis
N.VII : orbikularis oris parese sinistra
N.XII : Sikap lidah (deviasi sinistra)
Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki
Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner - -
Patella/achilles +/+ +/+ Babinski + +
Chaddoks + +
Kekuatan otot : Dextra Sinistra
Ektremitas atas : 5 3
Ektremitas bawah : 5 2
I.7 DIAGNOSA
10
Stroke perdarahan subarakhnoid sistem karotis dekstra dengan faktor resiko
hipertensi
1.8 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG:
EKG
Thorax Foto
Lumbal punksi
1.9 PENATALAKSANAAN
- Terapi nonformakologi:
Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak
- Terapi farmakologi:
Head up 15-30 derajat
O2 2-3L/m
IVFD Assering/8 jam
Citicholin 2x250mg
Ranitidin 2x1
Herbesser CD 1x200mg
Fenitoin loading dose
Hari ke 1 3x300mg
Hari ke 2 3x200mg
Hari ke 3 3x100mg
Stesolid 1 amp IV perlahan bila kejang
Amlodipin 5 mg malam hari
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
11
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak
dan selaput otak (rongga subaraknoid). Perdarahan subaraknoid dimasukan ke dalam
klasifikasi stroke hemoragik. (1)
2.2Anatomi (2)
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah
pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi arachnoidea
dan piamater.
1. Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu
lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal). Kedua lapisan dural yang melapisi
otak umumnya bersatu, kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk
menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara
lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara
bagian-bagian otak.
Duramater lapisan luar melekat pada permukaan dalam cranium dan juga membentuk
periosteum, dan mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke dalam tulang itu sendiri;
lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat yang berasal darinya membentang
jauh ke dalam cavum cranii. Di anatara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut
falx cerebri. Ia melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis ke belakang sampai ke
protuberantia occipitalis interna, tempat dimana duramater bersatu dengan tentorium cerebelli
yang meluas ke dua sisi. Falx cerebri membagi pars superior cavum cranii sedemikian rupa
sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya sendiri. Tentorium cerebelli
terbentang seperti tenda yang menutupi cerebellum dan letaknya di fossa craniii posterior.
Tentorium melekat di sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus
dan processus clinoideus. Di sebelah oral ia meninggalkan lobus besar yaitu incisura tentorii,
tempat lewatnya trunkus cerebri. Saluran-saluran vena besar, sinus dura mater, terbenam
dalam dua lamina dura.
2. Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah
dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium subdural. Ia menutupi spatium
12
subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan
dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman
padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.
Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam sinus-sinus
venosus utama yaitu granulationes pacchioni (granulationes/villi arachnoidea). Sebagian
besar villi arachnoidea terdapat di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis.
Diduga bahwa liquor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang
lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang (foveolae granulares) dan berinvaginasi
ke dalam vena diploe.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater yang secara
relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut
menjadi jauh bertambah lebar di daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut
cisterna arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna
ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga sub arachnoid
umum.
Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-pelebaran rongga di atas subarachnoid di
antara medulla oblongata dan hemisphere cerebellum; cistena ini bersinambung dengan
rongga subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang terletak pada aspek ventral dari pons
mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. Di bawah cerebrum terdapat rongga yang
lebar di antara ke dua lobus temporalis. Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di
ats chiasma opticum, cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna
interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus frontalis, parietalis,
dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis (cisterna sylvii).