1 Referat: - Qucosa - Leipzig

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Bibliographische Beschreibung:

Anita Pierończyk

Der prädiktive Wert des Nabelschnurbilirubins und des Serumbilirubinwertes vom 3. Lebenstag

bezüglich der Entwicklung einer Hyperbilirubinämie

Universität Leipzig, Dissertation

81 S., 159 Lit., 38 Abb., 69 Tab.

Referat:

Eine Erhöhung des Bilirubins über 2 mg/dl betrifft 90 % aller Neugeborenen. Sie ist meist

physiologisch und tritt optisch sichtbar bei 60-70 % dieses Kollektivs auf. In der pathologischen,

exzessiv erhöhten Form ist sie der häufigste Grund für eine stationäre Wiederaufnahme während der

ersten sieben Lebenstage. Ihre schwerste Komplikation, der Kernikterus, scheint - trotz allgemein

verfügbarer, preiswerter und sicherer Therapiemöglichkeiten - wieder vermehrt aufzutreten. Die

Gründe liegen im Überwachungsdefizit bei früher Entlassung von schlecht aufgeklärten Eltern,

Nichtbeachtung der Besonderheiten der Neugeborenen ≤ 38 Schwangerschaftswochen und der

zunehmenden Tendenz zum Stillen bei häufig unzureichender Anleitung. Ferner werden ikterische

Kinder nur zu oft lediglich visuell bezüglich des Grades der Bilirubinämie eingeschätzt und die

Therapie somit erheblich verzögert. Gegenstand dieser Arbeit ist die Frage, ob aus der Dynamik des

Serumbilirubinspiegels von der Geburt bis zum 3. Lebenstag die Wahrscheinlichkeit des Auftretens

einer phototherapiepflichtigen Hyperbilirubinämie abgeschätzt werden kann. Dazu wurde der

Serumbilirubinspiegel direkt postnatal aus dem Nabelschnurblut, bzw. am 3. Lebenstag gleichzeitig

mit dem Stoffwechselscreening ermittelt und der Phototherapiebedarf im Verlauf festgehalten. Um die

Aussage zu präzisieren, wurde die Studienpopulation aus 2573 Kindern weiter unterteilt in 2180 reife

tAGA- (hier Eu- und Hypertrophe), 267 reife tSGA-Kinder (Hypotrophe) und 126 FG (Frühgeborene).

In allen 3 Gruppen korrelierten das Nabelschnurbilirubin und der Serumbilirubinwert vom 3.

Lebenstag positiv mit der Entwicklung einer Hyperbilirubinämie. Anhand dieser Ausgangswerte

konnten Grenzen für Hoch-, Mittelhoch-, Mittelniedrig- und Niedrigrisikogruppen definiert werden,

welche die Entwicklung einer Hyperbilirubinämie mit einer Wahrscheinlichkeit von ≥ 20 %, 5-20 %, 0

< x <5 % und 0 % voraussagen. Damit kann man bereits früh eine Vorabselektion entsprechend dem

Gefährdungspotential treffen und die Verlaufskontrollen entsprechend terminieren. Als Risikofaktoren

einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie wurden außerdem Frühgeburtlichkeit, seltener tSGA,

geringes Geburtsgewicht und niedriges Gestationsalter (in der vorliegenden FG-Gruppe nicht

signifikant) gefunden. Im Falle einer Sectiogeburt und bei Zuhilfenahme von Hilfsmitteln im Rahmen

einer vaginalen Entbindung nahm der Bedarf an Phototherapie in der tAGA- und tSGA-Gruppe zu.

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Abkürzungsverzeichnis:

ABRs auditory brainstem responses

AD auditory dys-synchrony

tAGA (term=) reif Geborene appropriate for gestational age

AN auditory neuropathy

AT Austauschtransfusion

BAER brainstem auditory evoked responses

Beta Regressionskoeffizient

BIND bilirubin induced neurologic dysfunction

ESPED Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland

FG Frühgeborene(s)

LT Lebenstag

NG Neugeborene(s)

NPW negativer prädiktiver Wert

NS-Bili Nabelschnurbilirubin

OAE oto-akustische Emissionen

PPW positiver prädiktiver Wert

PT Phototherapie

r Korrelationskoeffizient

sign. signifikant

SD Standardabweichung

tSGA (term=) reif Geborene small for gestational age

SSW Schwangerschaftswochen

TSB Serumbilirubin

TSB3 Serumbilirubin am 3. LT

UFK Universitätsfrauenklinik

VE Vakuumextraktion

vs. gegen

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1. Einleitung

Als meine Mutter 1956 geboren wurde, und man sah, dass sich bereits unmittelbar nach der Geburt ein

deutlicher Ikterus abzeichnete, wurde sie - ohne große Hoffnung auf ein Überleben - notgetauft.

Vorsichtshalber gab man ihr dann auch gleich den Vornamen einer Heiligen, den üblichen zweiten ließ

man angesichts der offensichtlich infausten Prognose ganz weg.

1.1. Geschichtliche Entwicklung

Als dem Assistenzarzt namens Hart in Toronto (Kanada), im Dezember 1924, das zunehmend

ikterische achte Kind einer Familie vorgestellt wurde, deren 6 Söhne vorher gelb verstorben waren und

deren einzige Tochter zwar überlebte, jedoch an „Chorea“ litt, entschloss er sich zur ersten

Austauschtransfusion bei Icterus gravis (Hart 1925, S. 1008). Diese erfolgreiche Intervention wurde

zunächst nicht beachtet, bis Wallerstein 1946 die Technik breit anwandte. Er entnahm Blut über den

Sinus sagittalis und führte Blut über eine periphere Vene zu (Wallerstein 1946). Dr. Diamond

optimierte die Methode, indem er die Umbilicalvene als praktikableren Zugang nutzte (Diamond

1948). Jedoch verstarben 0-7 % der behandelten Kinder im Zusammenhang mit dieser Intervention (Ip

et al. 2004). Ferner zeigte sich eine erhebliche assoziierte Morbidität von 6,7 %: Infektionen,

Unverträglichkeitsreaktionen, Apnoe, Bradykardie, Zyanose, Vasospasmen, Elektrolytentgleisungen

und Thrombose (Keenan et al. 1985, Edwards und Fletcher 1993, Watchko 2000b).

1956 fiel einer Schwester Ward auf, dass ein Frühgeborenes an den ikterischen Hautstellen verblasste,

welche der Sonne ausgesetzt waren (Cremer et al. 1958). Ferner beobachtete man zur gleichen Zeit,

dass eine - vor einer Austauschtransfusion- gewonnene Blutprobe unter direkter Sonneneinstrahlung

grün wurde und gleichzeitig ihr Bilirubinwert deutlich sank (Cremer et al. 1958). Erst durch die

Studien von Lucey et al. (1968) wurde diese genial einfache, relativ billige und komplikationslose

Therapieform der Lichtbehandlung entwickelt und allgemein eingeführt.

Seit den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden Immun-anti-D-Globulin-Präparate verabreicht -

zunächst postpartal an Rh-negative Mütter von Rh-positiven Kindern, dann an alle Rh-negativen

Schwangeren (Pollack et al. 1968). Die Einführung von intravenösen Immunglobulinen bei

Immunhämolyse 30 Jahre später stellte einen weiteren Fortschritt dar (Rübo et al. 1992). Die Studien

mit Metalloporphyrinen, Hemmern der Hämoxygenase, des geschwindigkeitsbestimmenden Enzyms

bei der Bildung des Bilirubins, klingen vielversprechend; ihre Langzeitauswirkungen sind jedoch noch

nicht genügend bekannt (Kappas 2004, Dennery 2005, Stevenson und Wong 2010). Das zunehmende

Wissen über die genetische Prädisposition zur Hyperbilirubinämie (Kaplan 2001, Kaplan et al. 2003,

Sarici und Saldir 2007) bietet Anhaltspunkte für neue Therapieansätze (Roy-Chowdhury et al. 2001).

Die Verabreichung von Sulfonamiden (Silverman et al. 1956) und das Konservierungsmittel für

Injektionen, Benzylalkohol, (Jardine und Rogers 1989) begünstigten aufgrund der Verdrängung des

Bilirubins aus der Albuminbindung jedoch das Auftreten eines Kernikterus und stellten herbe

Rückschläge dar.

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1.2. Wandel der Anschauungen zu den Therapiegrenzen

In den 50-er Jahren entwickelten 30-50 % der unbehandelten Neugeborenen mit Hämolyse aufgrund

Rh-Inkompatibilität eine schwere unkonjugierte Hyperbilirubinämie und Kernikterus (Kirk 2008).

Angesichts dieses Patientenkollektives wurde die Grenze für Austauschtransfusionen auf 20 mg/dl

(342 µmol/l; 1 mg/dl entspricht 17,1 µmol/l) Serumbilirubin festgelegt (Watchko und Oski 1983).

Hsia et al. (1952) empfahlen diesen Grenzwert, nachdem sie retrospektiv feststellten, dass 18 % der

Patienten mit Hämolyse aufgrund Rh-Inkompatibilität mit Bilirubinwerten von 16-30 mg/dl und 50 %

mit > 31 mg/dl die Symptome eines Kernikterus zeigten. Eine frühere Studie hatte mittels der Grenze

von 18 mg/dl beim analogen Patientengut ähnliche Ergebnisse erbracht (Mollison und Cutbush 1951).

Weitere Untersuchungen mit Kindern mit Hämolyse aufgrund einer Rh-Inkompatibilität stützten diese

Auffassung (Allen et al. 1950, Hyman et al. 1969). Hsia und Gellis forderten 1954 sogar den

Grenzwert von 20 mg/dl als Indikation zur Austauschtransfusion bei Hämolyse durch AB0-

Inkompatibilität – ohne dieses jedoch durch Beweise zu erhärten.

Im Verlauf wurde diese Grenze bei Hämolyse jeglicher Genese und sogar ohne Zeichen dieser

Komplikation eingehalten. Da die Austauschtransfusion jedoch selbst häufig mit Komplikationen

vergesellschaftet ist, rechnete Trolle (1961) vor, dass man 2140 gelbe reife Neugeborene ohne

Isoimmunisierung einer Austauschtransfusion unterziehen müsste, um den Kernikterus bei einem Kind

vorzubeugen. Angesichts der Mortalitätsrate dieser Prozedur von 1 % würden 21 Patienten bei dem

Versuch, die schwerste Komplikation der Hyperbilirubinämie zu verhindern, sterben. Seine

Überlegungen wurden durch weitere Studien bei ikterischen reifen Neugeborenen ohne Hämolyse

gestützt (Brown und Zuelzer 1957, Mores et al. 1959, Killander et al. 1960, Bjure et al. 1961,

Killander et al. 1963). Trotz des dort geschilderten Verzichtes auf Austauschtransfusionen bei

teilweise extrem hohen Bilirubinwerten entwickelten die Kinder nicht nur keinen Kernikterus, sondern

unterschieden sich anscheinend bei den Nachuntersuchungen auch nicht von den Behandelten oder

Gesunden. Es entwickelte sich eine rege Debatte um die Angst vor dem Serumbilirubinwert von 20

mg/dl, die Vigintiphobia (Watchko 2005).

In einer sehr ausführlichen Übersicht untersuchten Newman und Maisels (1990) bei reifen

Neugeborenen ohne Hämolyse den Zusammenhang zwischen maximalen Serumbilirubinwerten und

kognitiver Entwicklung (gemessen anhand des IQ), Abweichungen bei der neurologischen

Untersuchung sowie dem Hörvermögen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass für dieses Kollektiv

Serumbilirubinwerte von 20 mg/dl nicht gefährlich sind. Dabei diskutierten sie ausführlich die

Ergebnisse vieler Studien, darunter die des CCP, Collaborative Perinatal Project (Boggs et al. 1967,

Hardy und Peeples 1971, Broman et al. 1975, Scheidt et al. 1977, Naeye 1978, Rubin et al. 1979,

Lassman et al. 1980, Broman et al. 1985), einer Multizenterstudie mit 54.795 Neugeborenen

(Kuzniewicz und Newman 2009). Letztere zeigten zwar aufgrund der hohen Teilnehmerzahl statistisch

signifikante Differenzen auf, diese erwiesen sich jedoch bei eingehender Betrachtung als klinisch nicht

relevant. Ferner wurden die Besonderheiten bei Frühgeborenen und Patienten mit Hämolyse in den

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früheren Studien häufig nicht berücksichtigt und führten womöglich zu falschen Schlussfolgerungen.

Viele kleine Studien entdeckten keine gravierenden negativen Auswirkungen (Holmes et al. 1968,

Culley et al. 1970, Bengtsson und Verneholt 1974).

In einer wegweisenden Schrift forderten Newman und Maisels 1992 einen vielzitierten „kinder and

gentler approach“ (freundlicheren und sanfteren Ansatz, S. 816) bei reifen Neugeborenen ohne

Hämolyse. Sie empfahlen, dass man Bilirubinwerte unter 400-500 µmol/l (23,4-29,2 mg/dl) toleriert,

bei Hämolyse unter 300-400 µmol/l (17,5-23,4 mg/dl). Sie empfahlen dabei Therapiegrenzen (gesund,

ohne Hämolyse: Phototherapie=PT bei 300-375 µmol/l also 17,5-22 mg/dl, Austauschtransfusion=AT

bei 425-500 µmol/l entsprechend 25-29 mg/dl; krank oder Hämolyse: PT bei 225-300 µmol/l also 13-

17,5 mg/dl, AT bei 300-400 µmol/l entsprechend 17,5-23,4 mg/dl) als Bereiche, um die vorliegende

Unsicherheit bezüglich des optimalen Behandlungsbeginns zu reflektieren. Als Ergebnis der nun folgenden regen Debatte formulierte die AAP 1994 Leitlinien (AAP 1994) zur

Versorgung von gesunden reifen Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie – aber ohne Hämolyse. Als

signifikante Risikofaktoren benannte sie: geringes Gestationsalter, Stillen, erheblichen postnatalen

Gewichtsverlust und Geschwisterkinder mit Hyperbilirubinämie in der Anamnese. Wichtig war dabei

die (damalige) allgemeine Überzeugung, dass therapeutische Interventionen beim gesunden reifen

Neugeborenen ein signifikantes Risiko darstellen – gegenüber dem unsicheren Risiko einer

Hyperbilirubinämie in diesem Kollektiv. Ausgenommen war ein Ikterus am 1.LT, der stets einer

Abklärung bedarf. Ferner wurde bereits hier innerhalb von 2-3 Tagen die Nachuntersuchung von

Neugeborenen empfohlen, die vor 48 h entlassen wurden. Eine Austauschtransfusion wurde lediglich

bei Versagen einer konventionellen Phototherapie und nach dem Versuch, die Hyperbilirubinämie

mittels intensiver Phototherapie zu beherrschen, empfohlen.

Die nachfolgende Übersicht stellt die damals empfohlenen Grenzwerte dar (AAP 1994):

Alter

in

Serumbilirubin Serumbilirubin Serumbilirubin Serumb ilirubin

Stun-

den

erwäge PT

PT AT, wenn intensive

PT versagt

intensive PT, dabei

Vorbereitung AT

≤ 24 … … … …

25-48 ≥12mg/dl≈210µmol/l ≥15mg/dl≈260µmol/l ≥20mg/dl≈340µmol/l ≥25mg/dl≈430µmol/l

49-72 ≥15mg/dl≈260µmol/l ≥18mg/dl≈310µmol/l ≥25mg/dl≈430µmol/l ≥30mg/dl≈510µmol/l

≥ 72 ≥17mg/dl≈290µmol/l ≥20mg/dl≈340µmol/l ≥25mg/dl≈430µmol/l ≥30mg/dl≈510µmol/l

Wie man obiger Tabelle entnehmen kann, wurde die Austauschgrenze bei gesunden reifen

Neugeborenen, die älter als 48 h waren, auf 25, bzw. 30 mg/dl erhöht und diese Intervention stets erst

nach einem Behandlungsversuch mit Phototherapie empfohlen.

In Deutschland wurden obige Grenzwerte 1997 als Leitlinie (Marcinkowski und Versmold 1997)

übernommen und waren - trotz einer Überarbeitung 2003 (Marcinkowski und Bührer 2003) – bis März

2010 gültig.

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In den folgenden Jahren häuften sich jedoch Berichte über ein vermehrtes Wiederauftreten des

Kernikterus (Penn et al.1994, MacDonald 1995, Brown und Johnson 1996, Stanley 1997, Harris et al.

2000, Centers for Disease Control and Prevention 2001, Johnson und Bhutani 2002) – auch bei

gesunden reifen Neugeborenen. Ebbesen (2000) berichtete sogar, dass man in Dänemark, nachdem

mindestens 20 Jahre lang - bis 1994 - kein einziger Kernikterusfall aufgetreten ist, in den Jahren 1994

bis 1998, sechsmal diese Diagnose gestellt hatte. Selbst die Väter des „freundlicheren und sanfteren

Ansatzes“ beschrieben das Auftreten des Kernikterus bei ansonsten gesunden reifen Neugeborenen

(Maisels und Newman 1995). Die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

(2001) schlug Alarm zu mehr Wachsamkeit. Einige Autoren bezweifeln jedoch eine Häufung dieser

Erkrankung in den 90er Jahren (Brooks et al. 2011).

Die AAP reagierte 2004 mit einer Aktualisierung ihrer Leitlinien (AAP 2004). Diese – auch noch

heute gültigen - Empfehlungen beziehen sich nun auf Neugeborene der ≥ 35 SSW

(Schwangerschaftswoche). Sie betonen ausdrücklich die Bedeutung von universellen systematischen

Beurteilungen des Risikos einer schweren Hyperbilirubinämie, engmaschigen Nachsorgen und - im

Bedarfsfall - rascher Interventionen. Anhand Lebensstunden-spezifischer Nomogramme wird die

Höhe eines Serumbilirubinwertes eingeteilt in: Hochrisiko-, Mittelrisiko- und Niedrigrisikozone

(Bhutani et al. 1999). Der Bedarf und Zeitpunkt einer Nachkontrolle wird hierbei durch das Alter des

Kindes in Stunden, die Risikozone, in welcher der Bilirubinwert liegt, und die Dynamik der

Hyperbilirubinämie bestimmt. Allgemein sollte jedes Kind 2 Tage nach Entlassung in den ersten 72

Lebensstunden erneut vorgestellt und eingehend untersucht werden, der genaue Zeitpunkt sollte

aufgrund des individuellen Risikos festgelegt werden. Eine Austauschtransfusion sollte lediglich

vorgenommen werden, wenn eine intensive Phototherapie versagt oder wenn ein

Ausgangsbilirubinwert über der Austauschgrenze in den alle 2-3 Stunden stattfindenden Kontrollen

während folgender 6 Stunden nicht entsprechend sinkt. Eine sofortige Austauschtransfusion wird bei

jeglichen Zeichen einer mittelstarken bis fortgeschrittenen akuten Bilirubinenzephalopathie, darunter

Hypertonie, Opisthotonus und schrilles Schreien, empfohlen – auch wenn das Bilirubin dann bereits

sinkt (AAP 2004).

Der Vergleich mit den Grenzwerten der 1994er-Leitlinie ist aufgrund der Darstellung als Nomogramm

erschwert. Wenn man jedoch bedenkt, dass bei reifen gesunden Neugeborenen ≥ 38 SSW eine

Phototherapie nach 25-48, 49-72 und ≥ 72 Lebensstunden 1994 ab 15, 18, bzw. 20mg/dl empfohlen

wurde, die neuen Leitlinien im Alter von 24, 48, 72, 96 Lebensstunden und 5 Lebenstagen circa 11,7 ,

15,1 , 17,6 , 20 und 21 mg/dl als Therapieindikation vorsehen, so bedeutet dies, dass die AAP

unmittelbar postnatal etwas vorsichtigeres Vorgehen in der Praxis empfiehlt, wenn auch die spätere

Grenze ab dem 5.Tag etwas großzügiger definiert ist. Die Indikation zur Austauschtransfusion lautete

1994 ab 25, 30, bzw. 30 mg/dl. Nach der neuen Richtlinie verläuft sie nach 24, 48, 72, 96

Lebensstunden und 5 Lebenstagen beim gleichen Kollektiv bei 19, 22, 24, 25 und 25 mg/dl. Dies

bedeutet, dass man früher als 1994 zu dieser Intervention rät. Bei Neugeborenen < 38 SSW und/oder

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Kindern mit Risikofaktoren wurden separate niedrigere Grenzen, je nach Gefährdungsgrad, definiert.

Spezifische Therapieindikationen für Neugeborene jünger als 38 SSW betonen und berücksichtigen

erneut ihre bekannte Prädisposition für Hyperbilirubinämie (Stern und Denton 1965, Gartner et al.

1970, Watchko und Oski 1992, Watchko und Claassen 1994, Newman et al. 1999, Newman et al.

2000).

Zum Konzept dieser Leitlinie gehören auch die Erstellung von Standardprotokollen, wonach

Schwestern das Bilirubin auch ohne ausdrückliche ärztliche Anweisung bestimmen können,

Checklisten zu Risikofaktoren, Laborwerten und zum Alter bei Entlassung, welche die Festlegung des

Zeitpunktes der Nachsorge erleichtern sowie klare mündliche und schriftliche Anweisungen an die

Eltern (AAP 2004).

Die aktuelle deutsche Leitlinie (Berns und Bührer 2010) empfiehlt bei Neugeborenen ohne

Hämolysezeichen ab dem Gestationsalter von 38 SSW und 72 Lebensstunden 20 mg/dl als

Phototherapiegrenze. Bei Neugeborenen mit einem Gestationsalter unter 38 SSW liegt der

Schwellenwert in mg/dl bei aktuellem Gestationsalter in SSW – 20. Die untere Behandlungsgrenze

liegt bei 5 mg/dl. Die Therapie sollte bei einem Alter von weniger als 72 Lebensstunden und/oder

positivem Coombs-Test bereits bei um je 2 mg/dl niedrigeren Bilirubinwerten begonnen werden.

Diese Absenkung der Behandlungsgrenze gilt auch für eine Therapie mit mindereffektiven Geräten,

wie z.B. fiberoptische Technik. Eine Austauschtransfusion wird empfohlen, wenn der

Serumbilirubinwert 10 mg/dl über der Phototherapiegrenze liegt. Somit sind die deutschen Leitlinien

großzügiger als die aktuellen der AAP und ähneln eher den dortigen Grenzwerten von 1994.

Entsprechende Leitlinien wurden inzwischen auch in vielen anderen Staaten, wie z.B. Norwegen,

Kanada und Dänemark, formuliert (Brathild et al. 2011).

1.3. Hyperbilirubinämie

Eine Hyperbilirubinämie ist die Akkumulation des Bilirubins. Bei über 90% der Neugeborenen wird

ein Anstieg des unkonjugierten Pigmentes über 2 mg/dl beobachtet. Meistens handelt es sich hierbei

um eine physiologische Erscheinung. Der klinisch sichtbare Ikterus (ab 5 mg/dl) tritt bei circa 60-70 %

der Neugeborenen auf. Die pathologische Form der Hyperbilirubinämie zeichnet sich durch exzessiv

erhöhte Werte oder durch Kombination mit anderen Krankheitszeichen aus (Vogtmann 1999a).

Trotz der geschilderten Entwicklungen ist die neonatale Hyperbilirubinämie in der ersten

Lebenswoche der häufigste klinische Zustand, welcher einer Untersuchung und Behandlung bedarf

und ihre pathologische Ausprägung der Hauptgrund für eine stationäre Wiederaufnahme (Maisels und

Kring 1998, Brown et al. 1999, Watchko 2000a, Bhutani et al. 2004, Escobar et al. 2005).

Das gehäufte Auftreten erklärt sich durch das in der Perinatalzeit vermehrt anfallende Bilirubin -

aufgrund des erhöhten Hämatokrits bei verkürzter Lebensdauer der Erythrozyten. Gleichzeitig entfällt

bei der Geburt die Entsorgung des unkonjugierten Pigmentes durch die Plazenta, was die ohnehin

noch unzureichenden da unreifen Konjugationskapazitäten des Neugeborenen extrem auslastet und

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teilweise überlastet. Ferner recycelt der enterohepatische Kreislauf das bereits konjugierte Bilirubin

zurück und bürdet damit dem Organismus zusätzliches Pigment auf (Stevenson et al. 2001a).

Circa 5 % aller ikterischen Neugeborenen entwickeln eine phototherapiepflichtige Hyperbilirubinämie

(Stark und Lannon 2009). Dabei findet man heute Serumbilirubinwerte ≥ 25 mg/dl (427 µmol/l) bei 1

von 650-1000 Kindern ≥ 35 SSW und ≥ 30 mg/dl (510 µmol/l) bei 1 von 10 000 (Newman et al. 2000,

Bhutani et al. 2004). Einen Kernikterus entwickelt 1 von 16,2-17,6 Kindern mit der Akkumulation

dieses Pigmentes > 25 mg/dl und 5,5-7 Betroffene mit Werten > 30 mg/dl (Newman et al. 2003,

Ebbesen et al. 2005, Manning et al. 2006, Sgro et al. 2006, Bhutani und Johnson 2009b).

Die Klinik der akuten Bilirubinenzephalopathie und des chronischen Kernikterus wird im Folgenden

kurz skizziert. Sie entspricht der Schädigung im Bereich der Basalganglien, insbesondere des Globus

pallidus, des subthalamischen Nucleus, der auditiven und okulomotorischen Hirnstammkerne, ferner

des Cerebellums und des Hippocampus (Kaplan und Hammermann 2004).

Die akute Form beginnt mit Lethargie und Trinkschwäche. Es folgen ein wechselnder muskulärer

Tonus, schrilles Weinen, Opisthotonus, Sonnenuntergangsphänomen, Fieber, Krämpfe und

schlimmstenfalls der Tod (Shapiro et al. 2006). Zu diesem Zeitpunkt lassen sich abweichende oder

fehlende ABRs (auditory brainstem responses) darstellen (Wennberg et al. 1982, Funato et al. 1994,

Amin et al. 2001). Es handelt sich hierbei um einen Notfall, da die Neurotoxizität zu diesem Zeitpunkt

mit sofortiger Therapie eventuell noch reversibel ist. (Shapiro et al. 2006). Die chronische Form bildet

klassischerweise die Tetrade aus Choreoathetose, Hörminderung bis Taubheit, Unvermögen der

Blickwendung nach oben und Zahnschmelzdysplasie der Milchzähne (Shapiro et al. 2006).

Abgesehen von diesen klassischen Formen werden auch subtilere Schädigungen vermutet, z.B.

AN/AD (auditory neuropathy/ auditory dys-synchrony), bei welcher man zwar OAEs (oto-akustische

Emissionen), jedoch keine oder aberrierende BAERs auslösen kann (Shapiro 2005). Man fasst das

Kontinuum des Spektrums unter dem Begriff der BIND, der durch Bilirubin induzierten

neurologischen Dysfunktion, zusammen und teilt sie mittels Punktvergabe in leicht, mittelschwer und

fortgeschritten ein (Johnson et al. 1999).

1.4. Kernikterusregister

Der Kernikterus ist – vom Tod abgesehen – die schwerste Komplikation der Hyperbilirubinämie. Da

er in den USA und Deutschland nicht meldepflichtig ist, sind seine Inzidenz und Prävalenz nicht

bekannt. Um die Zahl abzuschätzen, wurden sie in den USA und US-Militärbasen im Ausland von

1992 bis 2004 in einen freiwilligen Register, dem Pilot USA Kernicterus Registry, erfasst (Johnson et

al. 2009). Es enthält detaillierte Angaben zu 125 betroffenen Neugeborenen ≥35SSW. In der Literatur

schwanken die Angaben zur Inzidenz des chronischen Kernikterus in den USA zwischen 1 : 27 000

(Bhutani und Rodriguez 2005) und 1: 55 000 (Newman et al. 2006), was 1,8-3,7 Betroffenen auf

100 000 Lebendgeborene entspricht. Eine weitere Studie gibt 2,7 Patienten mit Kernikterus pro

100 000 Lebendgeborene in den ersten 30 Lebenstagen an (Burke et al. 2009).

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Für Dänemark wird für 1994-2002 eine Inzidenz von 1,4 pro 100 000 Lebendgeborene berichtet,

wobei zwischen 2002 und 2005 nach Aufrufen zu mehr Wachsamkeit keine Fälle auftraten, was die

Inzidenz zwischen 1994 und 2005 auf 1,1 pro 100.000 Lebendgeborene reduziert (Ebbesen et al.

2005). Im Vereinigten Königreich wurde 1 Betroffener auf 100.000 Lebendgeborene gezählt

(Manning et al. 2007), in Kanada 2 (Sgro et al. 2006).

In Deutschland wurde laut dem ESPED (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in

Deutschland)-Jahresbericht 2005 eine Häufigkeit von 0,63 Kernikterusfällen pro 100.000

Lebendgeborene (95 %Konfidenzintervall 0,3-1,1/100 000) festgestellt (ESPED 2005). Im

Erhebungszeitraum von 30 Monaten wurden 9 Fälle gemeldet. Dabei fällt das Gestationsalter auf: bis

auf 2 Patienten, wurden alle Kinder vor dem errechneten Geburtstermin geboren: 34, 35+5, 36, 36+6,

37+5, 38, 38+5, 2x 40. SSW.

Kernikterusfälle wurden bei ansonsten gesunden Kindern mit Serumbilirubinwerten < 20 mg/dl nicht

und bei < 25 mg/dl selten verzeichnet. Dagegen leiden/litten alle Betroffenen mit Akkumulation dieses

Pigmentes > 35 mg/dl - unabhängig von der Behandlung - an Folgeschäden. Dies bedeutet, dass die

Bilirubintoxizität im Bereich 25- < 35 mg/dl potentiell reversibel ist (Bhutani und Johnson 2009a). Die

exakte Grenze der unumkehrbaren Toxizität ist nicht bekannt und vermutlich auch individuell

verschieden.

1.5. Problemstellung

Das heutige Problem besteht darin, dass eine einst für 2 Jahrzehnte als nahezu eradiziert geltende

Erkrankung, der Kernikterus - trotz allgemein verfügbarer, preiswerter und relativ sicherer

Therapiemöglichkeiten – erneut häufiger auftritt (Penn et al.1994, MacDonald 1995, Brown und

Johnson 1996, Johnson et al. 2009). Die Gründe für dieses paradoxe Phänomen sind:

Der durch den Trend zur Entmedizinalisierung der Geburt und durch Sparzwänge deutlich verkürzte

postnatale Aufenthalt des Neugeborenen in der Klinik, entzieht das kranke Kind der Aufsicht durch

erfahrenes Personal (Liu et al. 1997, Eaton 2001, De Luca et al. 2009). Die häufig erst ab dem 3. und

4. Lebenstag sichtbare Gelbsucht ist bei der Entlassung noch nicht erkennbar oder ihr wird keine

genügende Bedeutung beigemessen, so dass sie ihr Maximum zu Hause erreicht und dort nicht oder

erst recht spät erkannt wird (Bhutani et al. 2006, Bhutani und Johnson 2009a).

Durch die häufig erst in der zweiten Lebenswoche erfolgende Vorstellung des Neugeborenen beim

Kinderarzt zur U2 entsteht ein folgenschweres Überwachungsdefizit in der vulnerabelsten Phase

(Bhutani und Johnson 2009c). Laut einer Befragung im Jahr 2005 kannten 72,9 % der Teilnehmer das

Krankheitsbild des Kernikterus nicht, davon 72,1 % der 18-44-jährigen Frauen. Nur 17 % waren der

Ansicht, dass Gelbsucht beim Neugeborenen Hirnschäden hervorrufen kann (Weber 2005).

Leider ist das Krankheitsbild auch häufig Schwestern, Hebammen und Ärzten mittlerweile - gerade

aufgrund der erfolgreichen Therapie in der Vergangenheit - kaum bekannt (Subcommittee on Neonatal

Hyperbilirubinemia 2001). Selbst die Diagnose des Ikterus wird häufig nicht als Indikation zur

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Bestimmung des Bilirubinwertes gesehen (Petrova et al. 2006). Es werden fatalerweise auch keine

engmaschigen Nachkontrollen vereinbart oder die Machbarkeit solcher sichergestellt (Wiley et al.

1998). Selbst die durch Leitlinien vorgeschriebene Indikation zur Phototherapie wird nicht konsequent

befolgt (Bhutani und Johnson 2009a). In zahlreichen Kliniken wird nicht zwischen reifen und späten

Unreifen differenziert, obwohl letztere für die Entwicklung eines Kernikterus besonders prädisponiert

scheinen (Wang et al. 2004, Adamkin 2009, Bhutani und Johnson 2009a).

Ferner begünstigt der an sich äußerst positive und von der Autorin ausdrücklich begrüßte Trend zum

Stillen das Auftreten der Hyperbilirubinämie (Ryan 1997). Da die stationäre Entlassung jedoch heute

zu einem Zeitpunkt erfolgt, an dem sich diese Form der Ernährung noch häufig nicht eingespielt hat

und die Neugeborenen in Folge „an der Brust hungern“, kann man nicht rasch korrigierend einwirken

(Gartner 2001, Bhutani und Johnson 2009a).

Leider verlässt man sich häufig immer noch, obwohl handliche Bilirubinmessgeräte verfügbar sind

(Bhutani et al. 2000, El-Beshbishi et al. 2009, Schmidt et al. 2009), auf die gerade bei dunkelhäutigen

Kindern unzuverlässige visuelle Beurteilung de Schweregrades der Gelbsucht (Moyer et al. 2000,

Petrova et al. 2006, Keren et al. 2009).

Trotz der Immigration aus Mittelmeerländern, Mittlerem Osten, Südostasien sowie Afrika und vieler

Mischehen findet kein allgemeines Screening auf Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel statt.

Dieser Defekt wurde bei 26 von 125 (20,8 %) Patienten im Kernikterusregister nachgewiesen

(Johnson et al. 2009).

Ferner ergaben Untersuchungen, dass Bilirubin ein äußerst potentes Antioxidationsmittel ist, welches

zytoprotektive Wirkungen zeigt (Stocker et al. 1987, Hammerman et al. 1998, Shahab et al. 2008).

Dies führte zu weiterer Verunsicherung bezüglich der Therapieindikation.

Da man den Trend zur frühen Entlassung nicht mehr rückgängig machen kann, besteht die

Schwierigkeit darin, diejenigen Kinder rechtzeitig herauszusieben, welche durch eine

Hyperbilirubinämie bedroht sind und einer Therapie bedürfen. Damit könnte man die vorhandenen

Ressourcen gezielter nutzen, den gesunden Kindern und ihren Eltern dagegen Unannehmlichkeiten

ersparen. Denn dem Kernikterus kann man vorbeugen, aber man kann ihn nicht therapieren! Ein

weiterer Schwerpunkt liegt sicherlich auf einer optimaleren Verzahnung der stationären und

ambulanten Versorgung sowie besseren Aufklärung der Eltern.

Das Ziel dieser Arbeit war es, anhand des lokalen Patientenkollektivs zu ermitteln, ob man mittels

� des Nabelschnurbilirubins allein

� und/oder genauer durch Mitberücksichtigung des Serumbilirubinwertes vom 3. Lebenstag

die Entwicklung einer späteren phototherapiepflichtigen Hyperbilirubinämie voraussagen kann.

Die Aufgabe lautete, Grenzwerte dieser Parameter zu definieren, anhand welcher man frühzeitig

Hoch-, Mittel- und Niedrigrisikopatienten ermitteln kann. Diese Neugeborenen würden dann besser

individuell überwacht werden können.

11

2. Patienten und Methoden

2.1. Patientenkollektiv

In dieser Arbeit wurden zunächst retrospektiv alle gesunden Kinder der Neugeborenenstation

betrachtet, welche im Zeitraum vom 01.03.2001 bis 01.07.2002 in der Universitätsfrauenklink Leipzig

betreut wurden. Ferner wurde im prospektiven Teil ab dem 2.07.2002 bis zum 30.07.2003 jedes dort

betreute gesunde Kind eingeschlossen. Für beide Zeiträume wurde die Mindestgestationsaltersgrenze

von 34 Schwangerschaftswochen (SSW) festgelegt. Während im retrospektiven Teil lediglich der

Bilirubinwert in der Nabelschnur bestimmt wurde, maß man im prospektiven im Rahmen der

Blutentnahme für das Stoffwechselscreening zusätzlich den Bilirubinwert am 3. Lebenstag. Das

Einverständnis der Eltern zu dieser Bestimmung lag vor.

Die Studienteilnehmer wurden zunächst je nach den Gestationsalter in Reif- und Frühgeborene

unterteilt. Bei den Reifgeborenen wurde ferner zwischen tSGA und tAGA unterschieden. Dabei wurde

das Gestationsalter aus den Angaben der Mutter, geburtshilflichen Daten und klinisch anhand des

Ballard-Scores (Ballard et al. 1979) ermittelt. Als Reifgeborenes galt jedes lebend geborene Kind, das

nach der Vollendung der 37.SSW (mindestens 260 Schwangerschaftstage) das Licht der Welt

erblickte.

Als tSGA wurden Kinder eingestuft, deren Geburtsgewicht unterhalb der 10. Perzentile lag. Als

Vorlage dienten die Wachstumskurven nach Voigt et al. (1996).

2.2. Ausschlusskriterien

Als Ausschlusskriterien wurden festgelegt:

� Gestationsalter < 34 SSW

� schwere Erkrankung, welche einer speziellen Therapie bedurfte, insbesondere künstliche

Beatmung, CPAP, Antibiotikatherapie

� positiver Coombstest

� Entlassung vor dem 3. Lebenstag

� unvollständige Daten

2.3. Datenerfassung:

Das Nabelschnurbilirubin wurde bei jedem Kind sofort nach der Geburt aus dem venösen

Nabelschnurblut gewonnen. Das im zweiten Teil der Studie bestimmte Bilirubin des 3. Lebenstages

nach mindestens 48 Lebensstunden. Zwischen Blutentnahme und Messung wurde die Probe in einem

dunklen Abnahmeröhrchen verwahrt. Die Bestimmung erfolgte mittels der DPD

(=Dichlorphenyldiazonium)-Methode, eines Standardverfahrens der Firma Roche Diagnostics aus

Mannheim, wobei die Auswertung automatisch erfolgte.

12

Ferner wurden folgende Parameter erfasst:

• Geburtsgewicht in g

• Gestationsalter in SSW (34, 35, …, 43)

• Geschlecht (weiblich, männlich, unbekannt)

• Geburtsmodus (spontan ohne Hilfsmittel, Sectio, Vakuumextraktion (VE), Forceps,

unbekannt)

• Nabelschnurbilirubin (NS-Bili) in µmol/l

• im zweiten Teil der Arbeit: Serumbilirubin am 3. LT ( TSB3 ) in µmol/l

• Phototherapiepflichtigkeit ( ja/nein )

Im ersten Abschnitt der Studie wurde lediglich das Nabelschnurbilirubin systematisch bestimmt.

Danach wurde je nach klinischer Einschätzung einer erfahrenen Kinderkrankenschwester bei

Gelbfärbung der Haut reflektometrisch ein transkutaner Bilirubinwert mittels eines Minolta-Gerätes

(Air-Shields Vickers, Hatboro, PA) gemessen. Die Messung erfolgte an der Stirn.

Falls diese Messung einen Wert >15 bei Frühgeborenen bzw. >16 bei reifen Kindern lieferte, wurde

das Ergebnis mittels des genaueren, aber teureren und zeitaufwendigeren BiliCheck-Gerätes

(SpectRX, Norcross, GA) validiert. Wenn auch dieser Test therapiepflichtige Werte anzeigte, wurde

Kapillarblut aus der Ferse für eine biochemische Kontrolle gewonnen.

Im zweiten Abschnitt der Datenerfassung wurde ferner bei jedem Kind das Serumbilirubin am 3.

Lebenstag bestimmt. Die Blutentnahme erfolgte gemeinsam mit dem Stoffwechselscreening im

Rahmen der routinemäßigen Punktion aus der Ferse.

Je nach Klinik wurden demnach ebenfalls erhoben:

o Serumbilirubin am 3. bis 7. LT (TSB3, TSB4, …, TSB7 )

o transcutane Bilirubinmessung mittels eines Minolta-Gerätes (Blitz2, Blitz3,…, Blitz7 )

o transcutane Bilirubinmessung mittels eines BiliChecks (Check2, Check3,…, Check7 )

o Phototherapiebeginn (z.B. am 4.LT)

o Phototherapiedauer in Stunden

2.4. Phototherapie (PT)

Die Grenzen der Phototherapiepflichtigkeit wurden wie folgt definiert (Vogtmann 1999):

� Kinder mit einem Körpergewicht > 3000 g bei Serumbilirubinwerten > 300 µmol/l

� die Übrigen, wenn der Serumbilirubinwert in µmol/l > 10 % des Körpergewichtes in g betrug,

z.B. wurde bei 2500 g eine PT ab 251 µmol/l initiiert

Es wurde im Untersuchungszeitraum keine Austauchtransfusion (AT) nötig.

13

2.5. statistische Analyse:

Die erfassten Daten wurden in vorgedruckte Tabellen eingetragen, wobei zum Zwecke der

Vervollständigung der Dokumentation und Stichpunktkontrolle zunächst die Namen und Geburtsdaten

der Studienkinder ebenfalls aufgezeichnet wurden. Nachfolgend erfolgte die Übertragung in Excel-

Tabellen.

Zur anonymisierten statistischen Analyse wurden die Programme „Statistica“ (Statsoft, Tulsa, USA)

und GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, USA) angewendet. Zum Vergleich der

Variablen der jeweiligen Untergruppen wurden der ungepaarte t-Test und die Analyse der Kovarianz

(ANCOVA) herangezogen. Ferner wurden der Pearsonsche Korrelationskoeffizient zur

Korrelationsanalyse und die multiple lineare Regressionsanalyse zur Aufdeckung von

Zusammenhängen zwischen den Variablen angewendet.

2.5.1. konkrete Fragestellung:

Die Daten wurden für reife tAGA (n = 2180), reife tSGA (n =267) und Frühgeborene (n = 126)

getrennt ausgewertet. Es wurde im ersten und zweiten Teil der Studie der Zusammenhang zwischen

Nabelschnurbilirubin und therapiebedürftiger Hyperbilirubinämie untersucht. Im zweiten Abschnitt

wurde die Beziehung zwischen Serumbilirubin am 3. Lebenstag und interventionspflichtigem Ikterus

bestimmt. Als Endpunkt galt dabei die Phototherapie (PT). Dazu wurde die Studienpopulation

entsprechend ihrem Nabelschnurbilirubin (NS-Bili) bzw. Serumbilirubin am 3. Lebenstag (TSB3) in 6

Gruppen unterteilt. Nachfolgend wurde geprüft, ob die Häufigkeit der PT mit steigenden NS-Bili- und

TSB3-Werten zunahm. Ferner wurde die Abhängigkeit der beiden Parameter vom Geschlecht,

Geburtsgewicht, Gestationsalter sowie Geburtsmodus und Zugehörigkeit zu einer der 3 Gruppen

(tAGA, tSGA und FG) überprüft. Die statistischen Parameter des NS-Bili und des TSB3 wurden

einzeln und in Kombination erhoben. Um die Risikofaktoren einer PT besser zu erkennen, wurde

anschließend die PT-Gruppe gesondert betrachtet und der Zusammenhang zwischen PT und

Gestationsalter, Geburtsgewicht, Geburtsmodus, NS-Bili und TSB-3 untersucht. Ferner wurden die

Faktoren herausgearbeitet, welche den PT-Beginn und die PT-Dauer beeinflussen.

Die Ergebnisse werden stets als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben.

2.6. Signifikanzniveau

Das Signifikanzniveau wurde nach den üblichen Konventionen wie folgt festgelegt:

� p = 0,01 bis 0,05 als signifikant

� p < 0,01 als sehr signifikant.

Graphiken wurden mit dem Programm Excel und Statistica erstellt.

14

3. Ergebnisse:

3.1. Gesamtpopulation:

Im gesamten Studienzeitraum von 29 Monaten, davon 16 Monate retrospektiv und 13 Monate

prospektiv, wurden 2936 Kinder in der geburtshilflichen Abteilung der UFK Leipzig geboren. 174

(5,9 %) Kinder wurden phototherapiert, davon 78 der 1422 (5,3 %) Jungen und 96 der 1471 (6,7 %)

Mädchen. In einem Fall war das Geschlecht des phototherapierten Kindes nicht angegeben.

3.2. Charakteristika der Studienpopulation:

3.2.1. Allgemeines zur Studienpopulation

Aufgrund unvollständiger Daten – Mindestanforderung: bekanntes Geburtsgewicht, Gestationsalter

und Nabelschnurbilirubinwert - konnten 2573 Kinder in die Studie aufgenommen werden. Dabei

handelte es sich um 2180 (84,7 %) tAGA, 267 (10,4 %) tSGA und 126 (4,9 %) Frühgeborene.

3.2.2. Übersicht zur Studienpopulation

Die folgende Tabelle 1 stellt die Charakteristika der Studienpopulation dar.

Tabelle 1: Charakteristika der Studienpopulation

Minimum Maximum Mittelwert

±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1835 5380 3399,1

± 505

3453,9

± 509

3342,7

± 492

< 0,0001

Gestationsalter

(SSW)

34 43 39,4

± 1,4

39,38

± 1,44

39,47

± 1,41

0,122

NS-Bili (µmol/l) 5,3 142 33,43

± 9,36

33,20 ±

8,79

33,65

± 9,94

0,22

3.2.3. Geschlechtsverteilung der Studienpopulation

1243 (48,3 %) Studienteilnehmer waren männlich, 1295 (50,3 %) weiblich. In 35 (1,4 %) Fällen war

das Geschlecht nicht dokumentiert. Es wurden 158 (6,1 %) dieser Kinder phototherapiert, davon 90

(6,9 %) Mädchen und 67 (5,4 %) Jungen. In einem Fall war das Geschlecht nicht bekannt.

3.2.4. Gewichtsverteilung der Studienpopulation

Die genauere Verteilung der Geburtsgewichte der Studienpopulation stellt Tabelle 2 dar.

Tabelle 2: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der Studienpopulation

Geburtsgewicht in g ≤2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 ≥4500

Anzahl 105 432 944 806 246 40

Prozentualer Anteil 4,08% 16,79% 36,69% 31,33% 9,56% 1,55%

15

3.2.5. Gestationsalter der Studienpopulation

Die exakte Verteilung des Gestationsalters der Studienpopulation wird in der Tabelle 3 dargestellt.

Tabelle 3: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters (SSW) der Studienpopulation

SSW 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Anzahl 17 31 78 119 299 549 937 503 39 1 (%) 0,66 1,2 3,03 4,62 11,62 21,34 36,42 19,55 1,52 0,04

3.2.6. Geburtsmodus der Studienpopulation

Tabelle 4 veranschaulicht die Häufigkeiten der Geburtsmodi der Studienpopulation.

Tabelle 4: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsmodi der Studienpopulation

Geburtsmodus spontan sectio VE Forceps unbekannt

Anzahl 1839 528 105 2 99

Prozentualer Anteil 71,47% 20,52% 4,08% 0,078% 3,85%

3.2.7. Bilirubin im Nabelschnurblut der Studienpopulation

Die exakte Verteilung des Nabelschnurbilirubins der Studienpopulation verdeutlicht die Abbildung 1.

4380

281

509

626

512

296

134

51 41

0

100

200

300

400

500

600

700

<15 15-19,99 20-24,99 25-29,99 30-34,99 35-39,99 40-44,99 45-49,99 50-54,99 >=55

Abb. 1: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der Studienpopulation

Wie man dem obigen Diagramm entnehmen kann, folgt die Verteilung annährend einer

Normalverteilung. Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auf 6 reduziert, wobei die erste

alle NG mit NS-Bili < 15 µmol/l einschloss, die zweite 15-24,99 µmol/l, usw. bis hin zur sechsten mit

≥ 55 µmol/l. Abbildung 2 zeigt diese vereinfachte Verteilung an.

16

43

361

1135

808

185

41

0

200

400

600

800

1000

1200

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

Abb. 2: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der Studienpopulation

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass die Hyperbilirubinämie bei tAGA, tSGA und

Frühgeborenen bezüglich der Dauer, Schwere und des Beginns unterschiedlich verläuft, wurden diese

drei Gruppen anschließend getrennt betrachtet.

3.3. tAGA

3.3.1. Übersicht zur tAGA-Gruppe

Die folgende Tabelle 5 stellt die Charakteristika der tAGA-Gruppe dar.

Tabelle 5: Darstellung der Charakteristika der tAGA-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

2470 5380 3524,30

± 420

3582,52

± 426,3

3463,84

± 405,1

< 0,0001

Gestationsalter

(SSW)

37 43 39,6

± 1,1

39,59

± 1,16

39,70

± 1,07

0,030

NS-Bili (µmol/l) 7,7 142 33,34

± 9,25

33,1

± 8,85

33,57

± 9,65

0,24

3.3.2. Geschlechtsverteilung in der tAGA-Gruppe

Unter den 2180 Kindern der tAGA-Gruppe waren 1105 (50,7 %) weiblich und 1047 (48 %) männlich.

In 28 (1,3 %) Fällen war das Geschlecht nicht dokumentiert.

3.3.3. Gewichtsverteilung in der tAGA-Gruppe

Die Tabelle 6 stellt die Geburtsgewichtsverteilung in absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen dar.

17

Tabelle 6: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der tAGA-Gruppe

Geburtsgewicht in g <2500 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 ≥5000

Anzahl 1 207 887 801 244 33 7

Prozentualer Anteil 0,046% 9,5% 40,69% 36,74% 11,19% 1,51% 0,32%

3.3.4. Gestationsalter in der tAGA-Gruppe

In der Tabelle 7 wird die Verteilung des Gestationsalters in der tAGA-Gruppe in absoluten Zahlen und

prozentualen Anteilen dargestellt.

Tabelle 7: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der tAGA-Gruppe

SSW 37 38 39 40 41 42 43

Anzahl 98 255 494 846 448 38 1

Prozentualer Anteil 4,5% 11,7% 22,66% 38,81% 20,55% 1,74% 0,046%

3.3.5. Geburtsmodus in der tAGA-Gruppe

Die Tabelle 8 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der tAGA-Gruppe in absoluten Zahlen und

prozentualen Anteilen dar.

Tabelle 8: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der tAGA-Gruppe


Anzahl 1588 417 87 2 86


3.3.6. Bilirubin im Nabelschnurblut der tAGA-Gruppe

Die exakte Verteilung des Nabelschnurbilirubins der tAGA-Gruppe wird durch die Abbildung 3

verdeutlicht.

3670

244

440

524

416

255

119

42 34

0

100

200

300

400

500

600

<15 15-19,99 20-24,99 25-29,99 30-34,99 35-39,99 40-44,99 45-49,99 50-54,99 >=55

Abb. 3: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der tAGA-Gruppe

18

Wie man dem obigen Diagramm entnehmen kann, folgt die Verteilung ebenfalls annährend einer

Normalverteilung. Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf sechs reduziert.

Abbildung 4 zeigt diese vereinfachte Verteilung an.

36

314

964

671

161

34

0

200

400

600

800

1000

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

Abb. 4: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte

3.4. tSGA

3.4.1. Übersicht zur tSGA-Gruppe

Die folgende Tabelle 9 stellt die Charakteristika der tSGA-Gruppe dar.

Tabelle 9: Darstellung der Charakteristika der tSGA-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1835 3170 2719,20

± 276

2791,9

± 271,9

2649,2

± 256,2

< 0,0001

Gestationsalter

(SSW)

37 42 39,44

± 1,22

39,42

± 1,26

39,49

± 1,17

0,665

NS-Bili (µmol/l) 5,3 97 33,96

± 9,73

33,98

± 8,77

33,91

± 10,79

0,96

3.4.2. Geschlechtsverteilung in der tSGA-Gruppe

Unter den 267 Kindern der tSGA-Gruppe waren 127 (47,6 %) weiblich und 137 (51,3 %) männlich. In

3 (1,1 %) Fällen war das Geschlecht nicht bekannt.

3.4.3. Gewichtsverteilung in der tSGA-Gruppe

Tabelle 10 stellt die Geburtsgewichtsverteilung in absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen dar.

19

Tabelle 10: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der tSGA-Gruppe

Geburtsgewicht in g <2000 2000-2499 2500-2999 ≥3000

Anzahl 2 50 176 39

Prozentualer Anteil 0,75% 18,73% 65,92% 14,61%

3.4.4. Gestationsalter in der tSGA-Gruppe

In der Tabelle 11 wird die Verteilung des Gestationsalters in der tSGA-Gruppe in absoluten und

prozentuallen Anteilen dargestellt.

Tabelle 11: Verteilung des Gestationsalters in der tSGA-Gruppe absolut und prozentual

SSW 37 38 39 40 41 42

Anzahl 21 44 55 91 55 1


3.4.5. Geburtsmodus in der tSGA-Gruppe

Die Tabelle 12 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der tSGA-Gruppe in absoluten und prozentualen

Anteilen dar.

Tabelle 12: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der tSGA-Gruppe

Geburtsmodus spontan sectio VE unbekannt

Anzahl 176 68 16 7


3.4.6. Bilirubin im Nabelschnurblut der tSGA-Gruppe

Die exakte Verteilung wird durch die Abbildung 5 verdeutlicht.

59

25

40

7267

27

117

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<15 15-19,99 20-24,99 25-29,99 30-34,99 35-39,99 40-44,99 45-49,99 50-54,99 >=55

Abb. 5: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der tSGA-Gruppe

20


Normalverteilung. Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf 6 reduziert.



3.5. Frühgeborene (FG)

3.5.1. Übersicht zur FG-Gruppe

Die folgende Tabelle 13 stellt die Charakteristika der FG-Gruppe dar.

Tabelle 13: Charakteristika der FG-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1840 4380 2673,5

± 467

2707,7

± 453,8

2615,5

± 463,9

0,270

Gestationsalter

(SSW)

34 36 35,48

± 0,72

35,54

± 0,68

35,43

± 0,76

0,384

NS-Bili (µmol/l) 14,3 115,4 33,97

± 10,55

33,26

± 7,94

34,67

± 12,75

0,47

3.5.2. Geschlechtsverteilung in der Gruppe der Frühgeborenen

Unter den 126 Frühgeborenen waren 63 (50 %) weiblich und 59 (46,8 %) männlich. In 4 ( 3,2 %)

Fällen war das Geschlecht nicht bekannt.

3.5.3. Gewichtsverteilung in der Gruppe der Frühgeborenen

Die Tabelle 14 stellt die Geburtsgewichtsverteilung in absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen

dar.

5

34

112

94

18

4

0

20

40

60

80

100

120

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

21

Tabelle 14: Absolute und prozentuale Verteilung der Gewichte in der Gruppe der Frühgeborenen

Geburtsgewicht in g <2000 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 ≥4000

Anzahl 2 50 49 18 5 2


3.5.4. Gestationsalter in der Gruppe der Frühgeborenen

In der Tabelle 15 wird die Verteilung des Gestationsalters der Frühgeborenen in absoluten und

prozentualen Anteilen dargestellt.

Tabelle 15: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der Gruppe der Frühgeborenen

Gestationsalter 34.SSW 35.SSW 36.SSW

Anzahl 17 31 78

Prozentualer Anteil 13,49% 24,6% 61,9%

3.5.5. Geburtsmodus in der Gruppe der Frühgeborenen

Die Tabelle 16 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der Gruppe der Frühgeborenen in absoluten und


Tabelle 16: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi in der Gruppe der Frühgeborenen


Anzahl 75 43 2 6


3.5.6. Bilirubin im Nabelschnurblut der Frühgeborenen-Gruppe (FG)

Die exakte Verteilung wird durch die Abbildung 7 verdeutlicht.

2 1

12

29 30 29

14

42 3

0

5

10

15

20

25

30

<15 15-19,99 20-24,99 25-29,99 30-34,99 35-39,99 40-44,99 45-49,99 50-54,99 >=55

Abb. 7: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der FG-Gruppe

22

Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf 6 reduziert. Abbildung 8 zeigt diese

vereinfachte Verteilung an.

2

13

59

43

63

0

10

20

30

40

50

60

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55


3.6. direkter Vergleich der 3 Untergruppen (tAGA, tSGA und FG)

Um die 3 Untergruppen (tAGA, tSGA und FG) direkt vergleichen zu können, werden sie in diesem

Abschnitt nun gemeinsam abgebildet.

3.6.1. Geschlechtsverteilung der 3 Gruppen

Tabelle 17 stellt die Verteilung der Geschlechter in den 3 Gruppen dar. Aufgrund der deutlichen

Unterschiede der absoluten Anzahl ist der Vergleich der prozentualen Anteile am sinnvollsten.

Tabelle 17: Gegenüberstellung der Verteilung der Geschlechter in der tAGA-, tSGA- und FG-Gruppe

Mädchen Jungen unbekannt

tAGA absolut 1105 1047 28

tAGA in % 50,7% 48% 1,3%

tSGA absolut 127 137 3

tSGA in % 47,6% 51,3% 1,1%

FG absolut 63 59 4

FG in % 50% 46,8% 3,2%

3.6.2. Vergleich der Geburtsgewichte der 3 Gruppen ( tAGA, tSGA und FG)

Tabelle 18 zeigt die Geburtsgewichte der tAGA, tSGA und der FG.

23

Tabelle 18: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte aller 3 Gruppen

Gewicht g <2000 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 ≥5000

tAGA 0 1 207 887 801 244 33 7

tAGA % 0% 0,046% 9,5% 40,7% 36,7% 11,2% 1,5% 0,32%

tSGA 2 50 176 39 0 0 0 0

tSGA % 0,7% 18,7% 65,9% 14,6% 0% 0% 0% 0%

FG 2 50 49 18 5 2 0 0

FG % 1,6% 39,7% 38,9% 14,3% 4% 1,6% 0% 0%

Zwecks besserer Übersicht werden die Geburtsgewichte der 3 Gruppen nun in der Abbildung 9

dargestellt.

<2000

2000-2499

2500-2999

3000-3499

3500-3999

4000-4499

4500-4999

>=5000

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

FG

SGA

AGA

Abb. 9: Direkter Vergleich der Geburtsgewichte von tAGA, tSGA und FG

Abbildung 10 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung der Geburtsgewichte in der

jeweiligen Gruppe.

24

<2000

2000

-249

9

2500

-299

9

3000

-349

9

3500

-399

9

4000

-449

9

4500

-499

9

>=5000

0

10

20

30

40

50

60

70FG

SGA

AGA

Abb. 10: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Geburtsgewichte in den jeweiligen Gruppen

Die Geburtsgewichte der tSGA- und FG-Gruppe unterscheiden sich nicht signifikant (p = 0,225).

Erwartungsgemäß gibt es eine signifikante Differenz zwischen den Geburtsgewichten der tAGA- und

FG-Gruppe sowie der tAGA- und tSGA-Gruppe (p jeweils < 0,05), wobei die Geburtsgewichte der

tAGA-Gruppe deutlich höher sind.

3.6.3. Vergleich der Verteilung des Gestationsalters der 3 Gruppen ( tAGA, tSGA und FG)

Nachfolgend stellt die Tabelle 19 eine Übersicht über die Verteilung des Gestationsalters in den 3

Gruppen dar.

Tabelle 19: Verteilung des Gestationsalters bei Frühgeborenen, in der tAGA- und tSGA-Gruppe

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

tAGA - - - 98 255 494 846 448 38 1

tAGA% - - - 4,5% 11,7% 22,7% 38,8% 20,6% 1,7% 0,046%

tSGA - - - 21 44 55 91 55 1 -

tSGA% - - - 7,9% 16,5% 20,6% 34,1% 20,6% 0,37% -

FG 17 31 78 - - - - - - -

FG% 13,5% 24,6% 61,9% - - - - - - -

Zur Verdeutlichung wird die Verteilung des Gestationsalters im direkten Vergleich bildlich dargestellt.

25

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

FG

SGA

AGA

Abb. 11: Direkter Vergleich des Gestationsalters von tAGA, tSGA und Frühgeborenen

Abbildung 12 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung des Gestationsalters in der

jeweiligen Gruppe.

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0

10

20

30

40

50

60

70

FG

SGA

AGA

Abb. 12: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung des Gestationsalters in den jeweiligen Gruppen

Wie die Definition bereits erwarten lässt unterscheidet sich das durchschnittliche Gestationsalter der

FG signifikant von dem der anderen (p < 0,05). Das mittlere Gestationsalter der tAGA- und tSGA-

Gruppe differiert jedoch ebenfalls signifikant (p = 0,005), wobei das Gestationsalter der tAGA-Gruppe

höher ist.

26

3.6.4. Vergleich der Verteilung der Geburtsmodi der 3 Gruppen ( tAGA, tSGA und FG)

Tabelle 20 zeigt den Geburtsmodus der tAGA-, tSGA- und der Frühgeborenen-Gruppe (FG).

Tabelle 20: Absolute und prozentuale Verteilung des Geburtsmodus aller 3 Gruppen

spontan sectio VE Forceps unbekannt

tAGA 1588 417 87 2 86

tAGA % 72,8% 19,1% 4% 0,09% 3,9%

tSGA 176 68 16 - 7

tSGA % 65,9% 25,5% 6% - 2,6%

FG 75 43 2 - 6

FG % 59,5% 34,1% 1,6% - 4,8%

In der FG-Gruppe ist der Anteil der Sectiogeburten relativ hoch (34,1 %), gegenüber 25,5 % in der

tSGA- und 19,1 % in der tAGA-Gruppe. In allen 3 Gruppen ist der Anteil der Spontangeburten am

höchsten (jeweils >50%).

3.6.5. Vergleich der Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der 3 Gruppen (tAGA, tSGA und

FG)

Tabelle 21 zeigt die Nabelschnurbilirubinwerte der tAGA, tSGA und der FG.

Tabelle 21: Absolute und prozentuale Verteilung der Nabelschnurwerte aller 3 Gruppen

NS-Bili(µmol/l) <15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 ≥55 tAGA 36 314 964 671 161 34

tAGA% 1,65% 14,4% 44,22% 30,78% 7,39% 1,56%

tSGA 5 34 112 94 18 4

tSGA% 1,87% 12,73% 41,95% 35,21% 6,74% 1,5%

FG 2 13 59 43 6 3

FG% 1,59% 10,32% 46,83% 34,13% 4,76% 2,38%

Zur Verdeutlichung wird die Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte in 5-er Schritten im direkten

Vergleich mittels Abbildung 13 bildlich dargestellt.

27

<15

15-19,99

20-24,99

25-29,99

30-34,99

35-39,99

40-44,99

45-49,99

50-54,99>=55

0

100

200

300

400

500

600

FG

SGA

AGA

Abb. 13: Direkter Vergleich der Nabelschnurbilirubinwerte in 5-er Schritten von tAGA, tSGA und FG

Abbildung 14 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung der Nabelschnurbilirubinwerte in

der jeweiligen Gruppe in 5-er Schritten.

<15 15-19,99

20-24,99

25-29,99

30-34,99

35-39,99

40-44,99

45-49,99

50-54,99

>=55

0

5

10

15

20

25

30

FG

SGA

AGA

Abb. 14: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte in den jeweiligen Gruppen

Der Mittelwert des Nabelschnurbilirubins liegt in der tAGA-Gruppe bei 33,34 ± 9,25 µmol/l, in der

tSGA-Gruppe bei 33,96 ± 9,73 µmol/l und bei den FG bei 33,97 ± 10,55 µmol/l. Diese Unterschiede

sind statistisch nicht signifikant (tAGA vs. tSGA p = 0,303, tAGA vs. FG p = 0,463, tSGA vs. FG p =

0,995).

28

3.7. Charakteristika der Population der zweiten Studienphase:

In der zweiten Studienphase – ab dem 2.07.2002 bis zum 30.07.2003 - wurde bei allen Kindern

zusätzlich das Gesamtserumbilirubin am 3. LT ( TSB3 ) bestimmt. In diesem Zeitraum wurden 1224

Kinder in der geburtshilflichen Abteilung geboren.

3.7.1. Allgemeines zur Population der zweiten Studienphase

Aufgrund unvollständiger Daten – Mindestanforderung: bekanntes Geburtsgewicht, Gestationsalter

und TSB3-Wert - konnten 981 Kinder in die Studie aufgenommen werden. Dabei handelte es sich um

811 (82,67 %) tAGA, 111 (11,31 %) tSGA und 59 (6,01 %) FG.

Zur Vereinfachung der Darstellung und leichten Differenzierung beider Gruppen wird die

Population der zweiten Studienphase von nun an stets mit dem Zusatz „TSB3“ gekennzeichnet.

3.7.2. Übersicht zur Population der zweiten Studienphase (TSB3)

Die folgende Tabelle 22 stellt die Charakteristika der Population der zweiten Studienphase (TSB3)

dar.

Tabelle 22: Charakteristika der Population der zweiten Studienphase (TSB3)


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1835 5170 3389,6

± 526

3458,90

± 518

3308,68

± 516

< 0,0001

Gestationsalter

(SSW)

34 42 39,2

± 1,4

39,18

± 1,44

39,33

± 1,42

0,108

TSB3 (µmol/l) 1 317 105,64

± 53,81

108,41

± 54,18

102,03

± 53,26

0,067

3.7.3. Geschlechtsverteilung der Population der zweiten Studienphase (TSB3)

493 (50,3 %) TSB3-Studienteilnehmer waren männlich, 458 (46,7 %) weiblich. In 30 (3,1 %) Fällen

war das Geschlecht nicht bekannt. Es wurden 63 (6,4 %) dieser Kinder phototherapiert, davon 35

(7,6 %) Mädchen und 27 (5,5 %) Jungen. In einem Fall war das Geschlecht nicht bekannt.

3.7.4. Gewichtsverteilung der Population der zweiten Studienphase (TSB3)

Die Tabelle 23 stellt die absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der Population der

zweiten Studienphase (TSB3) dar.

29

Tabelle 23: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der Population der zweiten Studienphase

(TSB3)


Anzahl 47 177 331 310 96 20


3.7.5. Gestationsalter der Population der zweiten Studienphase (TSB3)

Die absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters der Population der zweiten Studienphase (TSB3) wird in der Tabelle 24 verdeutlicht. Tabelle 24: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters (SSW) der Population der zweiten

Studienphase (TSB3)

SSW 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Anzahl 6 11 42 56 122 249 335 143 17 (%) 0,61% 1,12% 4,28% 5,71% 12,44% 25,38% 34,15% 14,58% 1,73%

3.7.6. Geburtsmodus der Population der zweiten Studienphase (TSB3)

Tabelle 25 stellt die absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsmodi der Population der zweiten

Studienphase (TSB3) dar.

Tabelle 25: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-Population


Anzahl 683 218 40 1 39


3.7.7. Serumbilirubinwerte vom 3.Tag (TSB3)

Die exakte Verteilung des TSB3 der Population der zweiten Studienphase zeigt die Abbildung 15.

65 67

8594

128139

147

102

68

44 4240

60

80

100

120

140

160

<20 20-39,99

40-59,99

60-79,99

80-99,99

100-119,99

120-139,99

140-159,99

160-179,99

180-199,99

>=200

Abb. 15: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT

30

Wie man dem obigen Diagramm entnehmen kann, folgt die Verteilung annährend einer

Normalverteilung. Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auf 6 reduziert, wobei die erste

alle NG mit TSB3 < 40 µmol/l umfasst, die 2. 40-79,99 µmol/l, usw. bis hin zur sechsten mit ≥ 200

µmol/l. Abbildung 16 zeigt diese vereinfachte Verteilung an.

132

179

267249

112

42

0

50

100

150

200

250

300

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 16: Darstellung der vereinfachten Verteilung der TSB-3-Werte

Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass die Hyperbilirubinämie bei tAGA, tSGA und FG

bezüglich der Dauer, Schwere und des Beginns unterschiedlich verläuft, wurden auch in der TSB3-

Population diese drei Gruppen anschließend getrennt betrachtet.

3.8. tAGA-Kinder in der zweiten Studienphase (TSB3-tAGA)

3.8.1. Übersicht zur TSB3-tAGA-Gruppe

Die folgende Tabelle 26 stellt die Charakteristika der TSB3-tAGA-Gruppe dar.

Tabelle 26: Darstellung der Charakteristika der TSB3-tAGA-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

2550 5170 3540,4

± 425

3598,16

± 425

3466,40

± 413

< 0,0001

Gestationsalter

(SSW)

37 42 39,5

± 1,1

39,43

± 1,16

39,60

± 1,06

0,039

TSB3 (µmol/l) 1 317 103,01

± 53,19

106,32

± 53,52

99,2

± 52,56

0,061

3.8.2. Geschlechtsverteilung in der TSB3-tAGA-Gruppe

In der zweiten Studienphase waren unter den 811 Kindern der tAGA-Gruppe 374 (46,1 %) weiblich

und 414 (51,0 %) männlich. In 23 (2,8 %) Fällen war das Geschlecht nicht bekannt.

31

3.8.3. Gewichtsverteilung in der TSB3-tAGA-Gruppe

Die Tabelle 27 stellt die Geburtsgewichtsverteilung der tAGA-Kinder in der TSB3-Population in

absoluten Zahlen und prozentualen Anteilen dar.

Tabelle 27: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der TSB3-tAGA-Gruppe


Anzahl 0 78 308 309 96 20


3.8.4. Gestationsalter in der TSB3-tAGA-Gruppe

In der Tabelle 28 wird die Verteilung des Gestationsalters in der TSB3-tAGA-Gruppe in absoluten

und prozentualen Anteilen dargestellt.

Tabelle 28: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der TSB3-tAGA-Gruppe

SSW 37 38 39 40 41 42

Anzahl 42 104 223 301 124 17


3.8.5. Geburtsmodus in der TSB3-tAGA-Gruppe

Die Tabelle 29 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der tAGA-Gruppe in der zweiten Studienphase in

absoluten und prozentualen Anteilen dar.

Tabelle 29: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-tAGA-Gruppe


Anzahl 578 168 33 1 31


3.8.6. Serumbilirubinwerte vom 3.Tag in der tAGA-Gruppe (TSB3-tAGA)

Die exakte Verteilung des Serumbilirubins vom 3.LT in der tAGA-Gruppe wird durch die Abbildung

17 verdeutlicht.

32

57 56

78 81

104

123

113

79

55

3530

20

40

60

80

100

120

140

<20 20-39,99

40-59,99

60-79,99

80-99,99

100-119,99

120-139,99

140-159,99

160-179,99

180-199,99

>=200

Abb. 17: Darstellung der exakten Verteilung der TSB3-Werte in der tAGA-Gruppe


Normalverteilung. Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf 6 reduziert.


113

159

227

192

90

30

0

50

100

150

200

250

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 18: Darstellung der vereinfachten Verteilung der tAGA-TSB3-Werte

3.9. tSGA in der zweiten Studienphase (TSB3-tSGA)

3.9.1. Übersicht zur TSB3-tSGA-Gruppe

Die folgende Tabelle 30 stellt die Charakteristika der TSB3-tSGA-Gruppe dar.

33

Tabelle 30: Charakteristika der TSB3-tSGA-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1835 3160 2682,12

± 289

2735,96

± 300

2649,38

± 267

0,115

Gestationsalter

(SSW)

37 41 39,23

± 1,3

39,04

± 1,34

39,46

± 1,16

0,08

TSB3 (µmol/l) 3 301 105,45

± 55,23

105,19

± 58,23

103,75

± 53,61

0,89

3.9.2. Geschlechtsverteilung in der TSB3-tSGA-Gruppe

In der 2. Studienphase waren unter den 111 Kindern der TSB3-tSGA-Gruppe 56 (50,5 %) weiblich

und 52 (46,8 %) männlich. In 3 (2,7 %) Fällen war das Geschlecht nicht bekannt.

3.9.3. Gewichtsverteilung in der TSB3-tSGA-Gruppe

Die Tabelle 31 stellt die Geburtsgewichtsverteilung der TSB3-tSGA-Gruppe in absoluten Zahlen und


Tabelle 31: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der TSB3-tSGA-Gruppe

Geburtsgewicht <2000 2000-2499 2500-2999 3000-3499

Anzahl 2 25 72 12


3.9.4. Gestationsalter in der TSB3-tSGA-Gruppe

In der Tabelle 32 wird die Verteilung des Gestationsalters in der tSGA-Gruppe der zweiten

Studienphase in absoluten und prozentualen Anteilen dargestellt.

Tabelle 32: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der TSB3-tSGA-Gruppe

SSW 37 38 39 40 41

Anzahl 14 18 26 34 19


3.9.5. Geburtsmodus in der TSB3-tSGA-Gruppe

Die Tabelle 33 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der tSGA-Gruppe der 2. Studienphase in


34

Tabelle 33: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-tSGA-Gruppe


Anzahl 71 31 6 3


3.9.6. Serumbilirubinwerte vom 3.Tag in der tSGA-Gruppe (TSB3-tSGA)

Die exakte Verteilung des Serumbilirubins vom 3. Tag in der tSGA-Gruppe wird durch die Abbildung

19 verdeutlicht.

810

6

9

17

11

25

12

53

5

0

5

10

15

20

25

<20 20-39,99

40-59,99

60-79,99

80-99,99

100-119,99

120-139,99

140-159,99

160-179,99

180-199,99

>=200

Abb. 19: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT in der tSGA-Gruppe

Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf 6 reduziert. Abbildung 20 zeigt diese

vereinfachte Verteilung an.

1815

28

37

85

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 20: Darstellung der vereinfachten Verteilung der tSGA-TSB3-Werte

35

3.10. Frühgeborene in der zweiten Studienphase (TSB3-FG)

3.10.1. Übersicht zur TSB3-FG-Gruppe

Die folgende Tabelle 34 stellt die Charakteristika der TSB3-FG-Gruppe dar.

Tabelle 34: Charakteristika der TSB3-FG-Gruppe


±SD

Mittelwert

männlich

Mittelwert

weiblich

p männlich

/ weiblich

Geburtsgewicht

(g)

1910 3800 2647,97

± 386

2715,93

± 333

2520,54

± 356

0,04

Gestationsalter

(SSW)

34 36 35,61

± 0,67

35,67

± 0,68

35,57

± 0,63

0,593

TSB3 (µmol/l) 29 248 142,07

± 47,12

146,74

± 42,16

136,0

± 51,85

0,40

3.10.2. Geschlechtsverteilung in der Gruppe der FG der zweiten Studienphase

Unter den 59 Frühgeborenen waren 28 (47,5 %) weiblich und 27 (45,8 %) männlich. In 4 ( 6,8 %)

Fällen war das Geschlecht nicht bekannt.

3.10.3. Gewichtsverteilung in der Gruppe der FG der zweiten Studienphase

Die Tabelle 35 stellt die Geburtsgewichtsverteilung der FG der zweiten Studienphase in absoluten

Zahlen und prozentualen Anteilen dar.

Tabelle 35: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der Gruppe der TSB3- FG

Geburtsgewicht in g <2000 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999

Anzahl 1 19 27 11 1


3.10.4. Gestationsalter in der Gruppe der FG der zweiten Studienphase

In der Tabelle 36 wird die Verteilung des Gestationsalters der FG der zweiten Studienphase in

absoluten und prozentualen Anteilen dargestellt.

Tabelle 36: Absolute und prozentuale Verteilung des TSB3-Gestationsalters in der Gruppe der FG

Gestationsalter 34.SSW 35.SSW 36.SSW

Anzahl 6 11 42

Prozentualer Anteil 10,17% 18,64% 71,19%

36

3.10.5. Geburtsmodus in der Gruppe der FG der zweiten Studienphase

Die Tabelle 37 stellt die Verteilung der Geburtsmodi der Gruppe der FG der zweiten Studienphase in


Tabelle 37: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi in der Gruppe der TSB3-FG


Anzahl 34 19 1 5


3.10.6. Serumbilirubinwerte vom 3.Tag in der FG-Gruppe (TSB3-FG)

Die exakte Verteilung des Serumbilirubins vom 3. Tag in der FG-Gruppe wird durch die Abbildung 21

verdeutlicht.

0

1 1

4

7

5

9

11

8

6

5

2

0

2

4

6

8

10

12

<2020-39,99

40-59,9960-79,99

80-99,99

100-119,99

120-139,99

140-159,99

160-179,99

180-199,99

200-219,99>=220

Abb. 21: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT in der FG-Gruppe

Zur Vereinfachung wurde die Anzahl der Gruppen auch hier auf sechs (bzw. in der nachfolgenden

Abbildung sieben) reduziert. Abbildung 22 zeigt diese vereinfachte Verteilung an.

37

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 200-239,99 >=240

Abb. 22: Darstellung der vereinfachten Verteilung der FG-TSB3-Werte

3.11. direkter Vergleich der drei Untergruppen der zweiten Studienphase ( TSB3-tAGA,

TSB3-tSGA und TSB3-FG)

Zwecks besserer Vergleichbarkeit werden die drei Untergruppen der zweiten Studienphase (TSB3-

tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG) nun direkt gegenübergestellt.

3.11.1. Geschlechtsverteilung der drei Gruppen der zweiten Studienphase

Tabelle 38 stellt die Verteilung der Geschlechter in den drei Gruppen der zweiten Studienphase dar.

Aufgrund der deutlichen Unterschiede der absoluten Anzahl ist der Vergleich der prozentualen Anteile

am sinnvollsten.

Tabelle 38: Gegenüberstellung der Verteilung der Geschlechter in der TSB3-tAGA-, TSB3-tSGA- und TSB3-

FG-Gruppe

Mädchen Jungen unbekannt

tAGA absolut 374 414 23

tAGA in % 46,1% 51,0% 2,8%

tSGA absolut 56 52 3

tSGA in % 50,5% 46,8% 2,7%

FG absolut 28 27 4

FG in % 47,5% 45,8% 6,8%

3.11.2. Vergleich der Geburtsgewichte der drei Gruppen der zweiten Studienphase ( TSB3-

tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG)

Tabelle 39 zeigt die Geburtsgewichte von tAGA, tSGA und FG der zweiten Studienphase.

38

Tabelle 39: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte aller drei TSB3-Gruppen

Gewicht g <2000 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999

tAGA 0 0 78 308 309 96 20

tAGA % 0% 0% 9,6% 38,0% 38,1% 11,8% 2,5%

tSGA 2 25 72 12 0 0 0

tSGA % 1,8% 22,5% 64,9% 10,8% 0% 0% 0%

FG 1 19 27 11 1 0 0

FG % 1,7% 32,2% 45,8% 18,6% 1,7% 0% 0%

Zwecks besserer Übersicht werden die Geburtsgewichte der drei TSB3-Gruppen nun in der Abbildung

23 dargestellt.

<2000

2000-2499

2500-2999

3000-3499

3500-3999

4000-4499

>=4500

0

50

100

150

200

250

300

350

FG

SGA

AGA

Abb. 23: Direkter Vergleich der Geburtsgewichte von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG

Abbildung 24 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung der Geburtsgewichte in der

jeweiligen TSB3-Gruppe.

39

<20002000-2499

2500-2999

3000-3499

3500-3999

4000-4499

>=4500

0

10

20

30

40

50

60

70

FG

SGA

AGA

Abb. 24: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Geburtsgewichte in den jeweiligen TSB3-Gruppen

Das durchschnittliche Geburtsgewicht der tSGA- (2682,12 ± 289 g) und FG-Gruppe (2647,97 ± 386 g)

unterscheidet sich nicht signifikant (p = 0,516). Erwartungsgemäß gibt es eine signifikante Differenz

zwischen den Geburtsgewichten der tAGA- (3540,43 ± 425 g) und FG-Gruppe sowie der tAGA- und

tSGA-Gruppe (p jeweils < 0,05).

3.11.3. Vergleich der Verteilung des Gestationsalters der drei Gruppen der zweiten

Studienphase ( TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG)

Nachfolgend stellt die Tabelle 40 eine Übersicht über die Verteilung des Gestationsalters in den drei

Gruppen der zweiten Studienphase dar.

Tabelle 40: Verteilung des Gestationsalters bei TSB3-FG, in der TSB3-tAGA- und TSB3-tSGA-Gruppe

34 35 36 37 38 39 40 41 42

tAGA - - - 42 104 223 301 124 17

tAGA% - - - 5,2% 12,8% 27,5% 37,1% 15,3% 2,1%

tSGA - - - 14 18 26 34 19 0

tSGA% - - - 12,6% 16,2% 23,4% 30,6% 17,1% 0%

FG 6 11 42 - - - - - -

FG% 10,2% 18,6% 71,2% - - - - - -

Zur Verdeutlichung wird die Verteilung des Gestationsalters in der zweiten Studiengruppe in der

Abbildung 25 im direkten Vergleich bildlich dargestellt.

40

Abb. 25: Direkter Vergleich des Gestationsalters von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG

Abbildung 26 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung des Gestationsalters in der jeweiligen

Gruppe der zweiten Studienphase.

34SSW

35SSW

36SSW

37SSW

38SSW

39SSW

40SSW

41SSW

42SSW

0

10

20

30

40

50

60

70

80

FG

SGA

AGA

Abb. 26: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung des Gestationsalters in den jeweiligen TSB3-Gruppen

Wie die Definition bereits erwarten lässt, unterscheidet sich das durchschnittliche Gestationsalter der

FG (35,61 ± 0,67 SSW) signifikant von dem der übrigen Gruppen (p < 0,05). Das Gestationsalter der

tAGA- (39,51 ± 1,12 SSW) und tSGA-Gruppe (39,23 ± 1,27 SSW) differiert jedoch ebenfalls

signifikant (p = 0,018).

34SSW

35SSW

36SSW

37SSW

38SSW

39SSW

40SSW

41SSW

42SSW

0

50

100

150

200

250

300

350

FG

SGA

AGA

41

3.11.4. Vergleich der Verteilung der Geburtsmodi der drei Gruppen der zweiten Studienphase

(TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG)

Tabelle 41 zeigt die Verteilung der Geburtsmodi der tAGA-, tSGA- und der FG-Gruppe der zweiten

Studienphase im Vergleich in absoluten und prozentualen Zahlen.

Tabelle 41: Absolute und prozentuale Verteilung des Geburtsmodus aller drei TSB3-Gruppen

spontan sectio VE Forceps unbekannt

tAGA 578 168 33 1 31

tAGA % 71,3% 20,7% 4,1% 0,1% 3,8%

tSGA 71 31 6 0 3

tSGA % 64,0% 27,9% 5,4% 0% 2,7%

FG 34 19 1 0 5

FG % 57,6% 32,2% 1,7% 0% 8,5%

Die Spontangeburt ist in allen 3 Gruppen am häufigsten (jeweils > 50 %). Der Anteil der Sectiones ist

in der FG-Gruppe am höchsten (32,2 %), gefolgt von der tSGA-Gruppe (27,9 %). Er ist in der tAGA-

Gruppe mit 20,7 % am niedrigsten.

3.11.5. Vergleich der Verteilung des Serumbilirubins der drei Gruppen der zweiten

Studienphase ( TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG) am 3.Lebenstag

Tabelle 42 zeigt die Serumbilirubinwerte der tAGA, tSGA und der FG der zweiten Studienphase vom

3.Lebenstag.

Tabelle 42: Absolute und prozentuale Verteilung der TSB3-Werte aller drei TSB3-Gruppen

TSB3 <40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 ≥200

tAGA 113 159 227 192 90 30

tAGA% 13,93% 19,61% 27,99% 23,67% 11,1% 3,7%

tSGA 18 15 28 37 8 5

tSGA% 16,22% 13,51% 25,23% 33,33% 7,21% 4,5%

FG 1 5 12 20 14 7

FG% 1,69% 8,47% 20,34% 33,9% 23,73% 11,86%

Zur besseren Übersicht werden die TSB3-Werte der drei Gruppen nun in der Abbildung 27 dargestellt.

42

<40 40-79,9980-119,99

120-159,99

160-199,99

>=200

0

50

100

150

200

250

FG

SGA

AGA

Abb. 27: Direkter Vergleich der TSB3-Werte-Verteilung von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG

Abbildung 28 vergleicht die prozentuale Verteilung der Häufung der TSB3-Werte in der jeweiligen

Gruppe der zweiten Studienphase.

<40 40-79,99

80-119,99

120-159,99

160-199,99

>=200

0

5

10

15

20

25

30

35

FG

SGA

AGA

Abb. 28: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der TSB3-Werte in den jeweiligen Gruppen

Der Mittelwert des Serumbilirubins vom 3. Tag beträgt 105,64 ± 53,81 µmol/l. In der tAGA-Gruppe

liegt er bei 103,01 ± 53,19 µmol/l, in der tSGA-Gruppe bei 105,45 ± 55,23 µmol/l. Dabei ergibt sich

kein signifikanter Unterschied (p = 0,652) zwischen der tAGA und tSGA-Gruppe. Der Mittelwert der

FG-Gruppe liegt bei 142,07 ± 47,12 µmol/l. Dabei ergeben sich signifikante Unterschiede zu den

beiden übrigen Gruppen (p jeweils < 0,0001).

43

3.12. Vergleich der retro- und prospektiven Teile der Studie

Nachfolgend wird die Häufigkeit der Phototherapie im retrospektiven Teil der Studie, in welchem

allgemein nur ein Nabelschnurbilirubinwert vorlag, mit der Frequenz im prospektivem Abschnitt, in

welchem grundsätzlich zusätzlich ein Serumbilirubinwert vom 3. Lebenstag vorlag, verglichen.

3.12.1. Häufigkeit der Phototherapie in der Studienpopulation, Vergleich retro- vs. prospektiv

Während der gesamten Studiendauer wurden 158 der 2573 (6,14 %) Studienpatienten phototherapiert.

Dabei wurden im retrospektiven Abschnitt 89 von 1349 (6,60 %) und im prospektiven Teil 69 von

1224 (5,64 %) Neugeborenen mittels Phototherapie behandelt.

Einen Überblick über die exakten Häufigkeiten stellt die nachfolgende Tabelle 43 dar:

Tabelle 43: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie

NS-Bili

(µmol/l)

retrospektiv

Fallzahl

prospektiv

Fallzahl

X²-Test

p

retrospektiv davon PT

n %

prospektiv davon PT

n %

X²-Test

p

< 15 19 24 0,035 0 0 0 0 -

15-24,99 195 166 0,711 5 2,56 4 2,41 0,951

25-34,99 584 551 0,125 30 5,14 19 3,45 0,165

35-44,99 437 371 0,582 36 8,24 33 8,89 0,743

45-54,99 97 88 0,096 10 10,31 9 10,23 0,499

≥ 55 17 24 0,156 8 47,06 4 16,67 0,041

Wie die Tabelle 43 zeigt, unterscheiden sich beide Gruppen – bis auf die Untergruppe der NS-Bili-

Werte <15 µmol/l – nicht in der Verteilung der gemessenen Nabelschnurbilirubinwerte. In Bezug auf

die Anwendung der Phototherapie differieren lediglich die Untergruppen >55 µmol/l. Somit sind beide

Populationen gut miteinander vergleichbar.

Entsprechend werden nachfolgend pro- und retrospektiv die Häufigkeiten der Phototherapie in den 3

Untergruppen verglichen.

3.12.2. Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie in der tAGA-Gruppe, retro- vs. prospektiv

Während der gesamten Studiendauer wurden 67 der 2180 tAGA-Kinder phototherapiert, was 3,07 %

entspricht. Dabei wurden im retrospektiven Abschnitt 43 von 1168 (3,68 %) und im prospektiven Teil

24 von 1012 (2,37 %) tAGA-Neugeborenen mittels Phototherapie behandelt.


44

Tabelle 44: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für tAGA

NS-Bili

(µmol/l)

retrospektiv

Fallzahl

prospektiv

Fallzahl

X²-Test

p


n %

prospektiv davon PT

n %

X²-Test

p

< 15 16 20 0,903 0 0 0 0 -

15-24,99 173 141 0,822 4 2,31 1 0,71 0,337

25-34,99 506 458 0,553 10 1,98 2 0,44 0,031

35-44,99 371 300 0,540 15 4,04 16 5,33 0,429

45-54,99 88 73 0,941 8 9,09 3 4,11 0,215

≥ 55 14 20 0,862 6 42,86 2 10,00 0,034

Wie die obige Tabelle 44 zeigt, unterscheiden sich beide Gruppen nicht in der Verteilung der

gemessenen Nabelschnurbilirubinwerte. In Bezug auf die Anwendung der Phototherapie differieren

lediglich die Untergruppen 25-34,99 µmol/l und >55 µmol/l.

3.12.3. Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie in der tSGA-Gruppe, retro- vs. prospektiv

Während der gesamten Studiendauer wurden 29 der 267 tSGA-Kinder phototherapiert, was 10,86 %

entspricht. Dabei wurden im retrospektiven Abschnitt 14 von 131 (10,69 %) und im prospektiven Teil

15 von 136 (11,03 %) tSGA-Neugeborenen mittels Phototherapie behandelt.


Tabelle 45: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für tSGA

NS-Bili

(µmol/l)

retrospektiv

Fallzahl

prospektiv

Fallzahl

X²-Test

p


n %

prospektiv davon PT

n %

X²-Test

p

< 15 3 2 0,622 0 0 0 0 -

15-24,99 17 17 0,908 0 0 0 0 -

25-34,99 57 55 0,608 8 14,04 4 7,27 0,246

35-44,99 45 49 0,784 5 11,11 7 14,29 0,657

45-54,99 8 10 0,741 1 0,13 3 0,30 0,654

≥ 55 1 3 0,309 0 0 1 33,33 0,082

Wie die Tabelle 45 zeigt, unterscheiden sich beide Gruppen nicht in der Verteilung der gemessenen

Nabelschnurbilirubinwerte und auch nicht bezüglich der Anwendung der Phototherapie.

3.12.4. Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie in der FG-Gruppe, retro- vs. prospektiv

Während der gesamten Studiendauer wurden 62 der 126 FG phototherapiert, was 49,21 % entspricht.

Dabei wurden im retrospektiven Abschnitt 32 von 50 (64 %) und im prospektiven Teil 30 von 76

(39,47 %) FG mittels Phototherapie behandelt.


45

Tabelle 46: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für FG

NS-Bili

(µmol/l)

retrospektiv

Fallzahl

prospektiv

Fallzahl

X²-Test

p


n %

prospektiv davon PT

n %

X²-Test

p

< 15 0 2 - 0 0 0 0 -

15-24,99 5 8 0,926 1 20 3 37,5 0,518

25-34,99 21 38 0,380 12 57,14 13 34,21 0,091

35-44,99 21 22 0,132 16 76,19 10 45,45 0,046

45-54,99 1 5 0,211 1 100 3 60 0,723

≥ 55 2 1 0,332 2 100 1 100 -

Wie die obige Tabelle 46 zeigt, unterscheiden sich beide Gruppen nicht in der Verteilung der

gemessenen Nabelschnurbilirubinwerte. In Bezug auf die Anwendung der Phototherapie differieren

lediglich die Untergruppen 35-44,99 signifikant.

3.13. Die Phototherapiegruppe

Da die Phototherapie in der vorliegenden Studie bei jeder therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie

eingesetzt wurde, ist die Gruppe der phototherapiebedürftigen Kinder identisch mit der

Hochrisikogruppe für die Entwicklung einer therapiebedürftigen Hyperbilirubinämie. In diesem

Kapitel werden die phototherapiepflichtigen Kinder gesondert betrachtet, um die Risikofaktoren

ableiten zu können.

Es wurden 158 von 2573 Kindern phototherapiert, was 6,14 % entspricht.

3.13.1. Geschlecht und Phototherapie

Es wurden 90 weibliche und 67 männliche Kinder einer künstlichen Lichttherapie unterzogen, was

6,94 und 5,39 % ausmacht. In einem Fall war das Geschlecht nicht bekannt. Der prozentuale

Unterschied zwischen den Geschlechtern ist statistisch nicht signifikant (p > 0,05).

3.13.2. Zusammenhang zwischen Phototherapie sowie tAGA, tSGA und FG

Es wurden 67 von 2180 (3,07 %) der tAGA-, 29 von 267 (10,86 %) der tSGA- und 62 der 126

(49,21%) FG-Kinder phototherapiert. Diese Unterschiede sind hochsignifikant, wobei das p jeweils <

0,01 ist. Also ist die Zugehörigkeit zu einer dieser Gruppen ein wichtiger Faktor für die spätere

Entwicklung einer Phototherapie, wobei das Risiko für FG höher als bei tSGA und dies wiederum

höher als bei tAGA liegt.

3.13.3. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Geburtsgewicht

Das mittlere Geburtsgewicht betrug in der Nichtphototherapiegruppe 3436,24 ± 482 g, in der

Therapiegruppe 2831,14 ± 509 g. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,05). Dieser soll

nachfolgend in den einzelnen Gruppen untersucht werden.

46

3.13.3.1. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tAGA-Geburtsgewicht

Das mittlere Geburtsgewicht betrug in der tAGA-Nichtphototherapiegruppe 3533,50 ± 418 g, in der

Therapiegruppe 3234,03 ± 403 g. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,01).

3.13.3.2. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tSGA-Geburtsgewicht

Das mittlere Geburtsgewicht betrug in der tSGA-Nichtphototherapiegruppe 2751,33 ± 262 g, in der

Therapiegruppe 2455,52 ± 247 g. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,001).

3.13.3.3. Zusammenhang zwischen Phototherapie und FG-Geburtsgewicht

Das mittlere Geburtsgewicht betrug in der FG-Nichtphototherapiegruppe 2772,27 ± 517 g, in der

Therapiegruppe 2571,45 ± 386 g. Das ist ein signifikanter Unterschied (p = 0,015, TSB3 : p = 0,0438).

Diese Signifikanzverhältnisse gelten ebenfalls für die TSB3-Untergruppe der zweiten Studienphase.

3.13.4. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Gestationsalter

Die nachfolgende Tabelle 47 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom

Gestationsalter – in absoluten und prozentualen Zahlen - dar.

Tabelle 47: Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom Gestationsalter

SSW 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

n 9 19 34 23 29 18 19 7 0 0

% 52,94 61,29 43,59 19,33 9,70 3,28 2,03 1,39 0 0

Die Abbildung 29 veranschaulicht die prozentuale Häufigkeit der Phototherapie in der

Studienpopulation in Abhängigkeit vom Gestationsalter.

0

10

20

30

40

50

60

70%

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 SSW

Abb. 29: Prozentuale Häufigkeit der Phototherapie in der Studienpopulation in Abhängigkeit vom

Gestationsalter

47

Das mittlere Gestationsalter betrug in der Nichtphototherapiegruppe 39,56 ± 1,28 SSW, in der

Therapiegruppe 37,32 ± 1,89 SSW. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,05). Dieser soll

nachfolgend in den einzelnen Gruppen untersucht werden.

3.13.4. 1.Zusammenhang zwischen Phototherapie und tAGA-Gestationsalter


Therapiegruppe 38,73 ± 1,30 SSW. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,05).

3.13.4.2.Zusammenhang zwischen Phototherapie und tSGA-Gestationsalter


Therapiegruppe 38,17 ± 1,07 SSW. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,05).

3.13.4. 3.Zusammenhang zwischen Phototherapie und FG-Gestationsalter


Therapiegruppe 35,40 ± 0,73 SSW. Das ist kein signifikanter Unterschied (p = 0,218, TSB3: p =

0,233).

Die Signifikanzverhältnisse sind – bis auf die ausgewiesenen Ausnahmen - ebenfalls für die TSB3-

Untergruppe der zweiten Studienphase gültig.

3.13.5. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Geburtsmodus

Es wurden 103 der 1839 spontan ohne Hilfsmittel geborenen Kinder der Studiengruppe

phototherapiert, was 5,6 % entspricht. In der Sectiogruppe waren es 46 von 528 Kindern (8,7 %). 8 der

105 mittels Vakuumextraktion (VE) Geborenen (7,6 %) und keines der 2 (0 %) unter Zuhilfenahme

der Forceps entwickelten Kinder wurden phototherapiert. Somit bedurften die spontan ohne

Hilfsmittel geborenen Kinder signifikant seltener einer Phototherapie als die per Sectio geborenen. Der

Unterschied war gegenüber der Vakuumextraktionsgruppe nicht signifikant.

3.13.5. 1. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Geburtsmodus in der tAGA-Gruppe

Während in der tAGA-Gruppe 45 der 1588 (2,8 %) spontan ohne Hilfsmittel entbundenen Kinder

phototherapiert wurde, waren es 18 der 417 (4,3 %) per Sectio geborenen Kinder. 4 der 87 (4,6 %)

mittels VE entwickelten Kinder und keines der 2 (0 %) unter Forcepseinsatz Geborenen wurden

phototherapiert.

3.13.5. 2. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Geburtsmodus in der tSGA-Gruppe

Es wurden 17 der 176 spontan ohne Hilfsmittel geborenen Kinder der Studiengruppe phototherapiert,

was 9,7 % entspricht. In der Sectiogruppe waren es 9 von 688 Kindern (13,2 %). 3 der 16 (18,8 %)

mittels Vakuumextraktion Geborenen (7,6 %) wurden phototherapiert.

3.13.5. 3. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Geburtsmodus in der FG-Gruppe

In der FG-Gruppe wurden 41 der 75 (54,7 %) spontan ohne Hilfsmittel Entwickelten phototherapiert.

In der Untergruppe der Sectiokinder waren es 19 der 43 (44,2 %) Kinder. 1 der beiden (50 %) unter

Zuhilfenahme der VE Geborenenen wurde phototherapiert. Eine Forceps wurde in dieser Gruppe nicht

eingesetzt.

48

Abgesehen von der Gruppe der FG, ist die PT im Falle einer Spontangeburt ohne Hilfsmittel am

seltensten und in der Sectio- und VE-Gruppe nahezu gleich häufiger. In der FG- und Forcepsgruppe

sind die Fallzahlen recht gering. In der hier untersuchten FG-Gruppe ist der Prozentsatz der

phototherapierten Spontangeborenen sogar höher als der der Sectiokinder, wobei beide recht hoch

sind.

3.13.6. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Nabelschnurbilirubin

Die Studienpopulation wurde je nach ihrem Nabelschnurbilirubinwert in 6 Gruppen unterteilt.

Nachfolgend wurde die Häufigkeit der Phototherapie in der jeweiligen Gruppe berechnet und

verglichen. Tabelle 48 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in der jeweiligen Gruppe dar.

Tabelle 48: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach Nabelschnurbilirubinwerten

NS-Bili(µmol/l ) <15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 ≥55

n PT / Gesamtpopulation 0 / 43 9 /361 49 / 1135 69 / 808 19 / 185 12 / 41

PT % 0 2,49 4,32 8,54 10,27 29,27

Zur Veranschaulichung dient die nachfolgende Abbildung 30.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

<15 15-25 25-35 35-45 45-55 >=55

Abb. 30: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach Nabelschnurbilirubinwerten

Wie man oben dargestellt erkennen kann, steigt die Wahrscheinlichkeit der Phototherapie erheblich, je

höher der NS-Bili-Wert ist. Der mittlere NS-Bili-Wert betrug in der Nichtphototherapiegruppe 33,07 ±

9,02, in der Therapiegruppe 38,94 ± 12,42 µmol/l. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,001).

Nachfolgend wird der Zusammenhang zwischen Phototherapie und NS-Bili in der jeweiligen

Untergruppe (tAGA, tSGA und FG) untersucht.

3.13.6.1. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tAGA-Nabelschnurbilirubin

Tabelle 49 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom Nabelschnurwert in der tAGA-

Gruppe dar.

49

Tabelle 49: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-Nabelschnurbilirubinwerten

NS-Bili(µmol/l) <15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 ≥55

n PT / Gesamtpopulation 0 / 36 5 / 314 12 / 964 31 / 671 11 / 161 8 / 34

PT % 0 1,59 1,24 4,62 6,83 23,53


0%

5%

10%

15%

20%

25%

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

Abb. 31: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-NS-Bili-Werten

Auch hier ist ein eindeutiger Zusammenhang zwischen NS-Bili und PT erkennbar. Der mittlere NS-

Bili-Wert betrug in der Nichtphototherapiegruppe 33,08 ± 9,07, in der Therapiegruppe 41,34 ± 11,30

µmol/l. Das ist ein signifikanter Unterschied (p < 0,001).

3.13.6.2. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tSGA-Nabelschnurbilirubin

Tabelle 50 zeigt den Bedarf an Therapie in Abhängigkeit vom Nabelschnurwert in der tSGA-Gruppe.

Tabelle 50: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-Nabelschnurbilirubinwerten

NS-Bili (µmol/l) <15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 ≥55


PT % 0 0 10,71 12,77 22,22 25


50

0%

5%

10%

15%

20%

25%

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

Abb. 32: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-NS-Bili-Werten

Wie die obige Abbildung 32 veranschaulicht, ist die Wahrscheinlichkeit einer Phototherapie bei

erhöhten NS-Bili-Werten erheblich größer als bei niedrigen. Der mittlere NS-Bili-Wert betrug in der

Nichtphototherapiegruppe 33,33 ± 9,09, in der Therapiegruppe 39,08 ± 12,98 µmol/l. Das ist ein

signifikanter Unterschied (p = 0,003).

3.13.6.3. Zusammenhang zwischen Phototherapie und FG-Nabelschnurbilirubin

Tabelle 51 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom Nabelschnurwert in der FG-

Gruppe dar.

Tabelle 51: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-Nabelschnurbilirubinwerten

NS-Bili (µmol/l) <15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 ≥55


PT % 0 30,77 42,37 60,47 66,67 100


0%

20%

40%

60%

80%

100%

<15 15-24,99 25-34,99 35-44,99 45-54,99 >=55

Abb. 33: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-NS-Bili-Werten

51

Auch in der FG-Gruppe steigt die Wahrscheinlichkeit einer Phototherapie mit Zunahme der NS-Bili-

Werte. Der mittlere NS-Bili-Wert betrug in der Nichtphototherapiegruppe 31,73 ± 6,9, in der

Therapiegruppe 36,27 ± 12,97 µmol/l. Das ist ein signifikanter Unterschied (p = 0,015).

Wie man erkennen kann, nimmt die Häufigkeit der Phototherapie bei höheren NS-Bili-Werten

in allen drei Populationsgruppen deutlich zu.

3.13.7. Zusammenhang zwischen Phototherapie und Serumbilirubin vom 3.LT (TSB3)

Die Studienpopulation wurde je nach ihrem TSB3-Wert in sechs Gruppen unterteilt. Anschließend

wurde die Häufigkeit der Phototherapie im jeweiligen Kollektiv berechnet und verglichen. Tabelle 52

stellt den Bedarf an Phototherapie in der jeweiligen Gruppe dar.

Tabelle 52: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach TSB3-Werten

TSB3(µmol/l) <40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 ≥200


PT % 0 0,56 1,12 9,64 18,75 33,33


0

5

10

15

20

25

30

35

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 34: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach TSB3-Werten

Wie man der obigen Darstellung entnehmen kann, steigt die Wahrscheinlichkeit der Phototherapie

erheblich, je höher der TSB3-Wert ist. Der mittlere TSB3-Wert betrug in der


signifikanter Unterschied (p < 0,001). Nachfolgend wird der Zusammenhang zwischen Phototherapie

und TSB3-Werten in der jeweiligen Untergruppe (tAGA, tSGA und FG) untersucht.

3.13.7.1. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tAGA-TSB3

Tabelle 53 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom TSB3-Wert in der tAGA-

Gruppe dar.

52

Tabelle 53: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-TSB3-Werten

TSB3(µmol/l) <40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 ≥200


% 0 0 0 3,13 8,89 23,33


0%

5%

10%

15%

20%

25%

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 35: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-TSB3-Werten

Die Abbildung 35 zeigt den eindeutigen Zusammenhang zwischen TSB3-Werten und dem Bedarf an

Phototherapie in der tAGA-Gruppe. Der mittlere TSB3-Wert betrug in der Nichtphototherapiegruppe

100,76 ± 51,64 , in der Therapiegruppe 187,52 ± 41,13 µmol/l. Das ist ein signifikanter Unterschied (p

< 0,001).

3.13.7.2. Zusammenhang zwischen Phototherapie und tSGA-TSB3-Werten

Tabelle 54 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom TSB3-Wert in der tSGA-

Gruppe dar.

Tabelle 54: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-TSB3-Werten

TSB3(µmol/l) <40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 ≥200


% 0 0 7,14 16,22 37,50 60


53

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 36: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-TSB3-Werten

Wie obige Abbildung 36 verdeutlicht, besteht in der tSGA-Gruppe ebenfalls ein klarer

Zusammenhang zwischen TSB3-Wert und Phototherapiebedarf. Der mittlere TSB3-Wert betrug in der


signifikanter Unterschied (p < 0,001).

3.13.7.3. Zusammenhang zwischen Phototherapie und FG-TSB3-Werten

Tabelle 55 stellt die Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom TSB3-Wert in der FG-Gruppe

dar.

Tabelle 55: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-TSB3-Werten

TSB3(µmol/l) <40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 ≥200


% 0 20 8,33 60,0 71,43 57,14


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

<40 40-79,99 80-119,99 120-159,99 160-199,99 >=200

Abb. 37: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-TSB3-Werten

54

Auch wenn der Zusammenhang zwischen Phototherapie und TSB3-Werten in dieser FG-Gruppe nicht

so ästhetisch wie in den beiden anderen Gruppen erscheint, so ist eine eindeutige Tendenz

unumstritten: bei höheren TSB3-Werten ist die Wahrscheinlichkeit einer Phototherapie deutlich

erhöht. Man darf die kleine Fallzahl nicht außer Acht lassen. Vielleicht ließe sich bei einer größeren

Stichprobe ein eindeutigerer Zusammenhang nachweisen. Der mittlere TSB3-Wert betrug in der


signifikanter Unterschied (p < 0,001).

Zusammenfassung: Als Risikofaktoren für eine PT ergaben sich: Frühgeburt, seltener tSGA, geringes

Geburtsgewicht, niedriges Gestationsalter (in der FG-Gruppe nicht signifikant), hohes NS-Bilirubin

und hohes TSB3. Der Geburtsmodus spielte in der tAGA- und tSGA-Gruppe eine Rolle: Im Falle

einer Sectiogeburt und bei Zuhilfenahme von Hilfsmitteln im Rahmen einer vaginalen Entbindung

nahm die Häufigkeit der PT zu.

3.14. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie anhand der NS-Bili-Werte

Da jede therapiepflichtige Hyperbilirubinämie mittels einer Phototherapie behandelt wurde, ist die

Gruppe der phototherapierten Kinder identisch mit der Gruppe der „Erkrankten“. Nachfolgend werden

verschiedene NS-Bili-Grenzen bezüglich ihrer statistischen Werte verglichen.

3.14.1. statistische Begriffe

1. Sensitivität: Wenn jemand krank (Hyperbilirubinämie, D+) wird, ist der Test positiv (NS-Bili

übersteigt die Schwelle).

2. Spezifität: Wenn der Test negativ ist (NS-Bili < Schwelle, T-), wird die entsprechende Person auch

gesund bleiben, d.h. bei einer gesunden Person liefert der Test ein negatives Ergebnis.

3. PPW (positiver prädiktiver Wert): gibt die Wahrscheinlichkeit der Krankheit (Hyperbilirubinämie)

an, wenn der Test positiv ausfällt (NS-Bili über Schwellenwert).

4. NPW (negativer prädiktiver Wert): gibt die Wahrscheinlichkeit der Gesundheit (keine

Hyperbilirubinämie) an, wenn der Test negativ ausfällt (NS-Bili unter Schwellenwert).

5.Effizienz: Kennzahl dafür, wie viele korrekt positive (krank=Hyperbilirubinämie) und korrekt

negative (gesund = keine Hyperbilirubinämie) Befunde ein Test liefert, gemessen an der Zahl der

Untersuchten

6. Prävalenz: Häufigkeit einer Krankheit

3.14.2. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der Studienpopulation anhand

der NS-Bili-Werte

Die nachfolgende Tabelle 56 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-

Grenzen. Die Prävalenz beträgt hier 6,14 %.

55

Tabelle 56: Die wichtigsten statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen

NS-Bili (µmol/l) ≥15 ≥20 ≥25 ≥30 ≥35 ≥40 ≥45 ≥50 ≥55

Sensitivität% 100 98,73 94,30 79,75 63,29 36,71 19,62 14,56 7,59

Spezifität % 1,78 5,01 16,36 36,48 61,33 80,79 91,93 97,14 98,8

PPW % 6,25 6,37 6,87 7,59 9,67 11,11 13,72 25 29,27

NPW % 100 98,37 97,78 96,5 96,23 95,12 94,59 94,56 94,23

Effizienz % 7,81 10,77 21,14 39,14 61,45 78,08 87,49 92,07 93,20

In der Praxis sollte man stets die Zugehörigkeit zu einer der drei Gruppen (tAGA, tSGA und FG)

berücksichtigen. Nachfolgend werden die statistischen Werte für die jeweiligen Gruppen dargestellt.

3.14.3. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der tAGA-Gruppe anhand der

NS-Bili-Werte

Tabelle 57 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen in der

tAGA-Gruppe. Die Prävalenz beträgt in dieser Gruppe 3,07 %.

Tabelle 57: Die wichtigsten statistischen Werte der tAGA-Gruppe bei verschiedenen Grenzen

NS-Bili (µmol/l) ≥15 ≥20 ≥25 ≥30 ≥35 ≥40 ≥45 ≥50 ≥55

Sensitivität% 100 98,51 92,54 86,57 74,63 52,24 28,36 22,39 11,94

Spezifität % 1,7 4,97 16,33 36,96 61,38 80,36 91,67 97,11 98,77

PPW % 3,13 3,18 3,39 4,17 5,77 7,78 9,74 19,74 23,53

NPW % 100 99,06 98,57 98,86 98,71 98,15 97,58 97,53 97,25

Effizienz % 4,72 7,84 18,67 38,49 61,79 79,5 89,72 94,82 96,1

Für die Praxis bedeutet dies: Lag die Grenze bei z.B. 25 µmol/l Nabelschnurbilirubin, so wurde der

Test mit einer Wahrscheinlichkeit von 92,5 % positiv (d.h. diese Grenze wurde erreicht oder

überschritten), wenn eine Phototherapiepflichtigkeit vorlag (Sensitivität). Bei Kindern ohne

Therapiebedarf lag das Nabelschnurbilirubin mit einer Wahrscheinlichkeit von 16,33 % unter 25

µmol/l (Spezifität). Wenn die Schwelle von 25 µmol/l Nabelschnurbilirubin erreicht oder überschritten

wurde, lag die Wahrscheinlichkeit einer Phototherapie bei 3,39 %. Lag der NS-Biliwert unter 25

µmol/l, so wurde die Phototherapie in 98,57 % nicht benötigt.

3.14.4. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der tSGA-Gruppe anhand der

NS-Bili-Werte

Tabelle 58 stellt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen in der

tSGA-Gruppe dar. Die Prävalenz beträgt in dieser Gruppe 10,86 %.

56

Tabelle 58: Die wichtigsten statistischen Werte der tSGA-Gruppe bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen

NS-Bili (µmol/l) ≥15 ≥20 ≥25 ≥30 ≥35 ≥40 ≥45 ≥50 ≥55

Sensitivität% 100 100 100 89,66 58,62 27,59 17,24 10,34 3,45

Spezifität % 2,1 5,88 16,39 31,93 58,4 82,77 92,86 96,64 98,74

PPW % 11,07 11,46 12,72 13,83 14,66 16,33 22,73 27,27 25

NPW % 100 100 100 96,2 92,05 90,37 90,2 89,84 89,35

Effizienz % 12,73 16,1 25,47 38,2 58,43 76,78 84,64 87,27 88,39

Wenn die Grenze bei 25 µmol/l lag, wurde der Test in dieser Stichprobe bei jedem therapiepflichtigem

Kind positiv. Lag der Wert unter der Grenze, so war die Wahrscheinlichkeit, dass eine Phototherapie

nicht benötigt wurde, 100 %.

3.14.5. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der FG-Gruppe anhand der

NS-Bili-Werte

Tabelle 59 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen in der FG-

Gruppe. Die Prävalenz beträgt in dieser Gruppe 49,21 %.

Tabelle 59: Die wichtigsten statistischen Werte der FG-Gruppe bei verschiedenen Grenzen

NS-Bili (µmol/l) ≥15 ≥20 ≥25 ≥30 ≥35 ≥40 ≥45 ≥50 ≥55

Sensitivität % 100 98,39 93,55 67,74 53,23 24,19 11,29 8,06 4,84

Spezifität % 3,125 3,125 17,19 37,5 70,31 87,5 96,88 100 100

PPW % 50 49,59 52,25 51,22 63,46 65,22 77,78 100 100

NPW % 100 66,67 73,33 54,55 60,81 54,37 52,99 52,89 52,03

Effizienz % 50,79 50 54,76 52,38 61,9 56,35 54,76 54,76 53,17

In der Gruppe der FG war die Phototherapiepflichtigkeit signifikant häufiger als bei den reifen

Kindern. Wie die Abbildung 33 zeigt, gab es einen eindeutigen Zusammenhang zwischen NS-Bili und

PT in dieser Gruppe, wobei die Häufigkeit der PT mit steigendem NS-Bili-Werten zunahm. Da jedoch

bereits in der Gruppe mit 15-25 µmol/l NS-Bili 30,77 % der FG therapiepflichtig wurden, ist in dieser

Stichprobe die 15 µmol/l-Grenze zu wählen.

3.15. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie anhand der

Serumbilirubin-Werte vom 3. LT (TSB3)

In diesem Kapitel wird die Vorhersagekraft der unterschiedlichen TSB3-Grenzen bezüglich ihrer

statistischen Aussage verglichen.

57

3.15.1. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der Studienpopulation anhand

der TSB3-Werte

Die nachfolgende Tabelle 60 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-

Grenzen. Die Prävalenz beträgt hier 6,42 %.

Tabelle 60: Die wichtigsten statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-Grenzen

TSB3(µmol/l) ≥40 ≥60 ≥80 ≥100 ≥120 ≥140 ≥160 ≥180 ≥200 ≥220

Sensitivität % 100 100 98,41 95,24 93,65 84,13 55,56 39,68 22,22 11,11

Spezifität % 14,38 23,66 33,77 47,49 62,53 77,89 87,04 93,36 96,95 99,02

PPW % 7,42 8,25 9,25 11,07 14,64 20,7 22,73 29,07 33,33 43,75

NPW % 100 100 99,68 99,32 99,31 98,62 96,61 95,75 94,78 92,66

Effizienz % 19,88 28,54 37,92 50,56 64,53 78,29 85,02 89,91 92,15 93,37

In der Praxis berücksichtigt man zur Therapieoptimierung die Zugehörigkeit zu einer der 3 Gruppen

(tAGA, tSGA und FG). Nachfolgend werden die statistischen Werte für die jeweilige Gruppe

dargelegt.

3.15.2. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der tAGA-Gruppe anhand der

TSB3-Werte

Tabelle 61 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-Grenzen in der tAGA-


Tabelle 61: Die wichtigsten statistischen Werte der tAGA-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Grenzen

TSB3(µmol/l) ≥40 ≥60 ≥80 ≥100 ≥120 ≥140 ≥160 ≥180 ≥200 ≥220

Sensitivität% 100 100 100 100 100 95,24 71,43 57,14 33,33 14,29

Spezifität% 14,3 24,18 34,43 47,59 63,16 77,34 86,71 93,29 97,09 98,86

PPW% 3,01 3,39 3,9 4,83 6,73 10,05 12,5 18,46 23,33 25

NPW% 100 100 100 100 100 99,84 99,13 98,79 98,21 97,75

Effizienz% 16,52 26,14 36,13 48,95 64,12 77,81 86,31 92,36 95,44 96,67

Wenn man den Wert von 120 µmol/l TSB3 als Grenze wählte, dann wurde jedes therapiepflichtige

Kind erfasst (Sensitivität 100 %). Gleichzeitig betrug bei negativem Test die Wahrscheinlichkeit, dass

man eine PT nicht benötigt 100 %.

3.15.3. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der tSGA-Gruppe anhand der

TSB3-Werte

Tabelle 62 stellt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-Grenzen in der

58

tSGA-Gruppe dar. Die Prävalenz beträgt in dieser Gruppe 12,61 %.

Tabelle 62: Die wichtigsten statistischen Werte der tSGA-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Werten

TSB3(µmol/l) ≥40 ≥60 ≥80 ≥100 ≥120 ≥140 ≥160 ≥180 ≥200 ≥220

Sensitivität% 100 100 100 92,86 85,71 71,43 42,86 28,57 21,43 14,29

Spezifität% 18,56 24,74 34,02 50,52 60,82 84,54 92,78 95,88 97,94 100

PPW% 15,05 16,09 17,95 21,31 24 40 46,15 50 60 100

NPW% 100 100 100 98 96,72 95,35 91,84 90,29 89,62 88,99

Effizienz% 28,83 34,23 42,34 55,86 63,96 82,88 86,49 87,39 88,29 89,19

Im Vergleich zur tAGA-Gruppe lag hier die sichere Grenze (Sensitivität und NPW 100 %) tiefer: bei

80 µmol/l. Wenn der TSB3-Wert unter dieser Grenze lag, wurde keine einzige PT notwendig (NPW

100 %). Bei Vorliegen einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie wurde der Grenzwert stets

erreicht oder sogar überschritten (Sensitivität 100 %).

3.15.4. Vorhersage der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in der FG-Gruppe anhand der

TSB3-Werte

Tabelle 63 zeigt eine Übersicht der statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-Grenzen in der FG-


Tabelle 63: Die wichtigsten statistischen Werte der FG-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Grenzen

TSB3(µmol/l) ≥40 ≥60 ≥80 ≥100 ≥120 ≥140 ≥160 ≥180 ≥200 ≥220

Sensitivität% 100 100 96,43 92,86 92,86 82,14 50 32,14 14,29 7,14

Spezifität% 3,23 6,45 16,13 35,48 51,61 70,97 77,42 87,1 90,32 100

PPW% 48,28 49,12 50,94 56,52 63,41 71,88 66,67 69,23 57,14 100

NPW% 100 100 83,33 84,62 88,89 81,48 63,16 58,7 53,85 54,39

Effizienz% 49,15 50,85 54,24 62,71 71,19 76,27 64,41 61,02 54,24 55,93

In der Gruppe der FG liegt die sichere Grenze bei 60 µmol/l: Jedes FG, das später eine

Hyperbilirubinämie entwickelte, wies einen TSB-3-Wert ≥ 60µmol/l auf. Wenn der TSB3-Wert unter

dieser Schwelle lag, wurde keine PT benötigt (NPW 100 %).

3.16. Zusammenhang zwischen NS-Bili und TSB3

Es besteht eine schwache positive Korrelation (r = 0,33, p < 0,001) zwischen NS-Bili und TSB3 in der

TSB3-Studienpopulation. Ebenso besteht eine positive Korrelation in der TSB3-tAGA- (r = 0,34, p <

0,001), TSB3-tSGA-(r = 0,33, p < 0,001) und TSB3-FG-Gruppe(r = 0,34, p = 0,008).

Die folgende Abbildung 38 veranschaulicht den Zusammenhang für die TSB3-Studienpopulation.

59

Abb. 38: Korrelation zwischen NS-Bili und TSB3 in der TSB3-Gruppe

3.17. Regressionsanalyse

3.17.1. univariate Regressionsanalyse

Nachfolgend werden in der Tabelle 64 die Ergebnisse der univariaten Regressionsanalyse von

Risikovariablen (Gestationsalter, Gewicht, NS-Bilirubin und Serumbilirubin vom 3.LT) in Beziehung

zur abhängigen Variablen „Phototherapie“ dargestellt. Dabei ist Beta der Regressionskoeffizient und r

der Korrelationskoeffizient.

Tabelle 64: Ergebnisse der univariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen in Beziehung zur abhängigen

Variablen „Phototherapie“, wobei Beta der Regressionskoeffizient und r der Korrelationskoeffizient ist

Variable Beta r p

Gestationsalter -0,38 0,379 <0,000

Geburtsgewicht -0,31 0,312 <0,000

Nabelschnurbilirubin 0,109 0,109 0,006

Serumbilirubin vom 3.LT 0,325 0,325 <0,000

Wie aus obiger Tabelle 64 hervorgeht, korrelieren das Gestationsalter und das Geburtsgewicht negativ

mit dem Bedarf an einer Phototherapie - das Nabelschnurbilirubin und das Serumbilirubin vom 3.LT

dagegen hochsignifikant positiv.

3.17.2. multivariate Regressionsanalyse

Bei der multivariaten Regressionsanalyse wurde die Variable Geburtsgewicht nicht einbezogen, weil

sie eng mit dem Gestationsalter korreliert und daher entbehrlich ist.

NS-Bili

TSB3

60

Die Tabelle 65 stellt die Ergebnisse der multivariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen

(Gestationsalter und Nabelschnurbilirubin) in Beziehung zur abhängigen Variablen „Phototherapie“

dar. Der Korrelationskoeffizient r zwischen den Risikovariablen Gestationsalter und

Nabelschnurbilirubin sowie der abhängigen Variablen Phototherapie beträgt 0,4047.

Tabelle 65: Ergebnisse der multivariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen in Beziehung zur abhängigen

Variablen „Phototherapie“. N=2573 , r =0,4047.

Konstante Beta Standardfehler p


Nabelschnurbilirubin 0,149 0,018 <0,000

Wenn man zusätzlich den Serumbilirubinwert vom 3.LT berücksichtigt, ergeben sich folgende Werte:

Der multivariate Korrelationskoeffizient r beträgt 0,5456. Somit steigt er durch die Einbeziehung des

Serumbilirubinwertes vom 3.LT.

Tabelle 66: Ergebnisse der multivariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen unter Einbeziehung des

Serumbilirubinwertes vom 3.LT in Beziehung zur abhängigen Variablen „Phototherapie“. N=1023, r=0,5456





Hierbei wurden die Serumbilirubinwerte vom 3.LT der Gesamtpopulation berücksichtigt, wobei diese

im retrospektiven Anteil der Studie nicht routinemäßig bestimmt wurden und sicherlich nur für

diejenigen Kinder vorlagen, welche deutlich ikterisch waren. Dies führt unweigerlich zu einer

gewissen Selektion. Somit werden im Folgenden nur die Werte des prospektiven Anteils der Studie

berücksichtigt. Während dieser Zeit wurde das Serumbilirubin am 3.LT bei jedem Kind bestimmt, so

dass die Verzerrung durch Selektion nicht vorliegt. Der multivariate Korrelationskoeffizient r beträgt

0,41. Die Tabelle 67 zeigt die für diesen Teil der Studie ermittelten Zusammenhänge.


Serumbilirubinwertes vom 3.LT in Beziehung zur abhängigen Variablen „Phototherapie“ (prospektiver Teil der

Studie). N=981, r=0,41.





61

Wie obige Ausführungen ergeben, korreliert der Serumbilirubinwert vom 3.LT besser mit dem

weiteren Verlauf als das Nabelschnurbilirubin. Dennoch hat der zuletzt genannte Parameter seine

unabhängige Bedeutung für die Prognose der Entwicklung einer späteren Hyperbilirubinämie, denn er

wurde bei der multifaktoriellen Analyse als signifikant wirksam ausgewiesen.

3.18. Odds Ratio einer phototherapiepflichtigen Hyperbilirubinämie in Abhängigkeit

vom Nabelschnurbilirubinwert und Gestationsalter

Um die Bedeutung des Gestationsalters hervorzuheben, wurden nachfolgend die Odds Ratios der

Gesamtstudienpopulation für den Phototherapiebedarf in Abhängigkeit vom Gestationsalter und von

Nabelschnurbilirubinwerten berechnet. Die Ergebnisse stellt die nachfolgende Tabelle 68 dar.

Tabelle 68: Odds Ratio für eine phototherapiepflichtige Hyperbilirubinämie (PT) in Abhängigkeit vom

Gestationsalter und Nabelschnurbilirubinwert (NS-Bili)

NS-Bili (µmol / l) Gestationsalter (SSW) kein PT-Bedarf PT Odds Ratio (95%-

Konfidenzintervall)

<30 >37 814 9 1 (Referenz)

<30 <38 67 23 31,05 (17,2 - 56,3)

30- <40 >37 995 28 2,55 (1,2 - 5,4)

30- <40 <38 75 40 48,24 (22,4 - 103)

40- <50 >37 377 20 4,80 (1,9 - 11,9)

40- <50 <38 18 15 75,37 (29,2 - 195)

≥50 >37 69 16 20,97 (8,9 - 92)

≥50 <38 0 7 -

Dabei wurde das Risiko eines Neugeborenen >37 SSW mit einem Nabelschnurbilirubin <30 µmol/l als

Referenzwert herangezogen. Die Odds Ratio ist ein Maß dafür, um wie viel größer die Chance zu

erkranken (phototherapiepflichtige Hyperbilirubinämie) in der Gruppe mit Risikofaktor (niedriges

Gestationsalter <38 SSW) ist - verglichen mit der Gruppe ohne Risikofaktor.

Die obige Tabelle 68 zeigt, dass das Risiko für eine therapiepflichtige Hyperbilirubinämie bei gleichen

Nabelschnurbilirubinwerten bei Neugeborenen, die jünger als 38 Gestationswochen sind, deutlich

höher liegt, als bei Kindern, die älter als 37 Schwangerschaftswochen sind. Erwartungsgemäß steigt

mit höheren Nabelschnurbilirubinwerten auch der Phototherapiebedarf.

Dies unterstreicht sehr anschaulich die Bedeutung des Gestationsalters als Risikofaktor für die

Entwicklung einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie.

62

3.19. Beginn und Dauer der Phototherapie

3.19.1. Beginn der Phototherapie

Die Phototherapie wurde in der tAGA- und tSGA-Gruppe frühestens am ersten und spätestens am

siebten, bzw. sechsten Lebenstag begonnen. In der FG-Gruppe erstreckte sich die Spanne des PT-

Beginns auf den 3.-7. Tag. Die Mittelwerte der Initiation der PT (tAGA: 3,97 ± 1,1 d, tSGA 3,86 ± 1,2

d und FG 4,07 ± 0,9 d) unterschieden sich in den 3 Gruppen und bei den Geschlechtern nicht

signifikant. Erwartungsgemäß spielen das Geburtsgewicht, das Gestationsalter, der NS-Bili- und der

TSB3-Wert eine signifikante Rolle: je leichter das Kind, je geringer die SSW, je größer der NS-Bili,

bzw. der TSB3-Wert, umso früher beginnt die Phototherapie.

3.19. 2. Dauer der Phototherapie

Die Mittelwerte der PT-Dauer in Stunden (h) lauten: tAGA 27,91 ± 16,7 h, tSGA 24,96 ± 14,0 h und

FG 33,99 ± 20,8 h. Dabei ist der Unterschied zwischen FG und tSGA signifikant (p = 0,039). Wenn

man von einer ungewöhnlich langen (90-stündigen) PT-Dauer in der tAGA-Gruppe absieht, ist der

Unterschied zwischen tAGA und FG ebenfalls signifikant (mit 90 h p = 0,075, ohne 0,033). Das

Geschlecht wirkt sich auf die Dauer der Therapie nicht signifikant aus (p in allen drei Gruppen >0,05).

Erwartungsgemäß spielen das Geburtsgewicht, das Gestationsalter, die NS-Bili- und TSB3-Werte eine

signifikante Rolle: je leichter das Kind, je geringer die SSW, je größer der NS-Bili, bzw. der TSB3-

Wert, umso länger dauert die Phototherapie. Lediglich in der Gruppe der FG beeinflussen das

Gestationsalter (p = 0,42) und das NS-Bili (p = 0,99) die PT-Dauer nicht signifikant.

Abschließend werden die wichtigsten Ergebnisse in einer Tabelle zusammengefasst. Tabelle 69 fasst

die Ergebnisse dieser Promotionsarbeit zusammen.

63

Tabelle 69: Die wichtigsten Ergebnisse dieser Promotionsarbeit (sign.=signifikant,^: im Vergleich mit,

PT:Phototherapie, Nicht-PT: Gruppe ohne Phototherapiebedarf, NS-Bili: Nabelschnurbilirubin, TSB3:

Serumbilirubin vom 3. Lebenstag, tAGA: reife appropriate for gestational age, tSGA: reife small for gestational

age, FG: Frühgeborene)

PT tAGA^tSGA, tAGA^FG, tSGA^FG:

p jeweils <0,01

PT sign. häufiger bei FG als in den übrigen beiden

Gruppen und bei tSGA häufiger als bei tAGA

PT p = 0,103 kein signifikanter Unterschied zwischen den

Geschlechtern bezüglich der Häufigkeit

PT^NichtPT

tAGA: p < 0,01, tSGA: p < 0,001,

FG: p = 0,015, TSB3-FG: p = 0,0438

signifikant höheres Geburtsgewicht in der Nicht-

PT-Gruppe

PT^NichtPT

tAGA: p < 0,05, tSGA: p < 0,05 sign. höheres Gestationsalter in der Nicht-PT-

Gruppe (tAGA + tSGA)

PT^NichtPT

FG: p = 0,218, TSB3-FG: p = 0,233 FG + TSB3-FG: kein signifikanter Unterschied im

Gestationsalter zwischen PT und Nicht-PT)

PT^NichtPT

tAGA: p < 0,001, tSGA: p < 0,003,

FG: p = 0,015

signifikant höhere NS-Bili-Werte in der PT-

Gruppe als in der Nicht-PT-Gruppe

PT^NichtPT

tAGA, tSGA, FG: p jeweils <0,001 signifikant höhere TSB3-Werte in der PT-Gruppe

als in der Nicht-PT-Gruppe

NS-Bili tAGA^tSGA: p = 0,303, tAGA^FG:

p = 0,463, tSGA^FG:p = 0,995

kein signifikanter Unterschied in der tAGA-,

tSGA- und FG-Gruppe

NS-Bili tAGA: p = 0,24, tSGA: p = 0,96, FG:

p = 0,47

kein signifikanter Unterschied zwischen den

Geschlechtern

NS-Bili statistische Werte: s. Tabellen 57-59 Anstieg des PT-Bedarfs bei zunehmenden NS-

Bili-Werten (Abb. 31-33)

TSB3 tAGA^tSGA: p = 0,652, tAGA^FG:

p <0,0001, tSGA^FG: p <0,0001

signifikant höhere TSB3-Werte in der FG-Gruppe,

kein sign. Unterschied zw. tAGA u. tSGA

TSB3 tAGA: p = 0,061, tSGA: p = 0,89,

FG: p = 0,4

kein signifikanter Unterschied zwischen den

Geschlechtern

TSB3 statistischen Werte: s. Tabellen 61-

63

Anstieg des PT-Bedarfs bei zunehmenden TSB3-

Werten (Abb. 35-37)

NSBili; TSB3 unabhängige Variablen für Vorhersage einer PT, wobei TSB3 stärker mit PT korreliert

PT-Beginn 1.tAGA^tSGA, tAGA^FG, tSGA^

FG: p jeweils > 0,05; 2. p > 0,05

kein signifikanter Unterschied zwischen (1.) den 3

Gruppen, (2.) den Geschlechtern

PT-Beginn p < 0,05 signifikant: Geburtsgewicht, Gestationsalter, NS-

Bili und TSB3

PT-Dauer 1. tAGA^tSGA, tAGA^FG p jeweils

> 0,05, tSGA^FG: p > 0,039;

2. männl. : weibl. p > 0,05

kein signifikanter Unterschied zwischen

tAGA^tSGA, tAGA^FG und den Geschlechtern,

sign. Unterschied zwischen tSGA^FG (FG>tSGA)

PT-Dauer p < 0,05; Ausnahme: FG: p > 0,05

bei Gestationsalter und NS-Bili

signifikant: Geburtsgewicht, Gestationsalter, NS-

Bili und TSB3 (Ausnahme: siehe mittlere Spalte)

64

4. Diskussion

In der vorliegenden Arbeit ist zunächst der Zusammenhang zwischen Nabelschnurbilirubin und einem

phototherapiebedürftigem Ikterus, später zwischen Serumbilirubin vom 3. Lebenstag und einer

behandlungspflichtigen Hyperbilirubinämie ermittelt worden. Die Studienpopulation wurde dabei

zwecks Optimierung der Vorhersage in drei Untergruppen eingeteilt: reife tAGA (appropriate for

gestational age; n=2180) und tSGA (small for gestational age; n=267) und FG (Frühgeborene; n=126).

Nabelschnurbilirubin und Phototherapie

Das erste Kernanliegen dieser Studie war es, den Zusammenhang zwischen Nabelschnurbilirubin

(NS-Bili) und therapiebedürftiger Hyperbilirubinämie zu beleuchten. Es stellte sich eine signifikante

Korrelation zwischen NS-Bili und Phototherapie dar: je höher das NS-Bili, umso wahrscheinlicher die

spätere Entwicklung einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie (s. Kapitel 3.12.6). So lag die

Wahrscheinlichkeit für eine Phototherapie in der NS-Bili-Gruppe < 15 µmol/l der

Gesamtstudienpopulation bei 0 % und stieg bei Erhöhung des NS-Bili um jeweils 10 µmol/l (15-

24,99, 25-34,99 , usw. bis ≥ 55 µmol/l) auf 2,49 %, 4,32 %, 8,54 %, 10,27 % und 29,27 %. Einen

ähnlichen Anstieg beobachtete auch Knudsen (1989), wobei hier in Abhängigkeit vom NS-Bili die

Gelbsucht von 2,9 % bei < 20 µmol/l - bei in 5 µmol/l-Schritten ansteigendem Nabelschnurwert - auf

16%, 40 %, 49 % und 65 % zunahm. Eine weitere seiner Studien belegte diesen Zusammenhang

erneut (Knudsen und Lebech 1989).

Rosenfeld (1986) fand, dass 22,5 % der NG mit einem NS-Bili von ≥ 2 mg/dl (ca. 35 µmol/l) einer

Phototherapie bedurften, jedoch nur 1,4 % mit einem NS-Bili < 2 mg/dl. In der Studie von Taksande et

al. (2005) entwickelten 38,6 % der NG mit einem TSB über dieser Grenze eine behandlungspflichtige

Hyperbilirubinämie ≥ 17 mg/dl, jedoch nur 1,28 % mit einem Ausgangswert unter dieser Schwelle.

Bei einer weiteren Untersuchung (Bernaldo und Mattos Segre 2004) lag der Anteil der

behandlungsbedürftigen Kinder bei der gleichen Grenze sogar bei 53 %. In der vorliegenden Studie

betrug die entsprechende Wahrscheinlichkeit bei ≥ 2 mg/dl 9,7 % und bei < 2 mg/dl 3,8 %. Die

Differenz lässt sich mit unterschiedlichen Endpunkten, Phototherapiegrenzen und dem geringen

Umfang der Stichproben sowie verschiedenen Aufnahmekriterien erklären. So bestand die Population

von Bernaldo und Mattos Segre (2004) aus 380 reifen NG, wobei 57 (19,86 %) phototherapiert

wurden. In der Studie von Rataj et al. (1994) entwickelten 2,4 % der 800 NG mit einem NS-Bili < 1

mg/dl eine Hyperbilirubinämie - im Vergleich zu 89 % mit einem Ausgangswert von ≥ 2,5 mg/dl. Die

NS-Bili-Werte der vorliegenden Studie waren in der Phototherapiegruppe signifikant höher als in der

Nichttherapiegruppe (PT: 38,94 ± 12,42 vs. 33,07 ± 9,02 µmol/l der Nicht-PT-Gruppe; p < 0,001).

Diese Zusammenhänge stellten sich ebenfalls in jeder der drei Untergruppen dar. Der signifikante

Unterschied zwischen der Population mit behandlungsbedürftiger Hyperbilirubinämie und den

Gesunden bezüglich der Nabelschnurwerte wurde ebenfalls durch Bernaldo und Mattos Segre (2004),

Suchonska et al. (2004), Taksande et al. (2005) sowie Knudsen (1989) gefunden, obwohl letzterer

65

lediglich 291 Neugeborene einschloss. Des Weiteren wurden in seiner Studie lediglich 11 Kinder

phototherapiert, in der Vorliegenden 158. Ferner differenzierten viele Studien nicht zwischen Reif-

und Frühgeborenen sowie AGA und SGA.

Die durchschnittlichen NS-Bili-Werte der jeweiligen Untergruppen unterschieden sich dagegen nicht

(tAGA: 33,34 ± 9,25 µmol/l, tSGA: 33,96 ± 9,73 µmol/l, FG: 33,97 ± 10,55 µmol/l; tAGA vs. tSGA p

= 0,303, tAGA vs. FG p = 0,463, tSGA vs. FG p = 0,995). Dies stimmt mit der Erkenntnis einer

früheren Studie überein (Knüpfer et al. 2005).

Ferner konnten auch keine geschlechtsspezifischen Unterschiede der NS-Bili-Werte in den vier

Populationen festgestellt werden (Gesamtpopulation als Beispiel: Mädchen mit durchschnittlichem

NS-Bili vom 33,65 ± 9,94 µmol/l vs. Knaben mit 33,2 ± 8,79 µmol/l, p=0,22). Dies war auch für die

Gesamtpopulation in den Studien von Knudsen (1989, 1992), Suchonska et al. (2004) und Knüpfer et

al. (2005) – hier analog zu unseren Untergruppen aufgeschlüsselt - der Fall.

Risemberg et al. (1977) fanden, dass alle ABO-inkompatiblen Kinder mit einem NS-Bili > 4 mg/dl,

ca. 68 µmol/l, eine schwere Hyperbilirubinämie entwickelten. In der Studie von Levine et al. (1985)

erwies sich das NS-Bili zwar nicht für die Diagnose der durch AB0-Unverträglichkeit bedingten

Hämolyse geeignet, korrelierte jedoch moderat mit der Entwicklung einer Hyperbilirubinämie.

Knudsen (1992) fand, dass sich der prädiktive Wert des NS-Bili durch Kombination mit der Hautfarbe

am 1.LT und der Zunahme der Gelbfärbung im Verlauf des 1.LT weiter erhöhen ließ.

Um den Vorhersagewert des Nabelschnurbilirubins zu ermitteln, wurden die statistischen Parameter

berechnet (Kapitel 3.13.). Für die Praxis erscheint eine möglichst hohe Sensitivität bei gleichzeitig

möglichst hohem negativem prädiktivem Wert besonders erstrebenswert. Somit können im günstigsten

Fall alle Kranken erfasst werden - ohne Gesunde fälschlicherweise zu behandeln.

Um eine adäquate Therapiegrenze auszuarbeiten, wurden die drei Gruppen getrennt betrachtet.

In der tAGA-Gruppe findet sich eine 100%ige Sensitivität und ein ebenso hoher negativer prädiktiver

Wert (NPW) lediglich in der Gruppe ≥ 15µmol/l, was lediglich 1,65 % der Kinder der tAGA-

Population als nicht gefährdet ausschließt. Dies würde nur für einen kleinen Patientenkreis einen

relevanten Erkenntnisgewinn bedeuten. Wenn man jedoch die Grenze bei ≥ 25 µmol/l (bzw. ≥ 35

µmol/l) ansetzt, kann man bei akzeptabler Sensitivität von 92,54 % (74,63 %) einen relativ hohen

NPW von 98,57 % (98,71 %) beibehalten. Dies bedeutet, dass ein tAGA-Kind mit einem NS-Biliwert

von ≤ 35µmol/l mit einer Wahrscheinlichkeit von 98,71 % keiner Phototherapie bedürfen wird.

Gleichzeitig beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass bei behandlungsbedürftiger Hyperbilirubinämie das

NS-Bili ≥ 35 µmol/l liegt, 74,63 %. Mit dieser relativ sicheren Grenze könnte man also 1314 tAGA-

Kinder als „Niedrigrisikogruppe“ einstufen, was 60,28 % des tAGA-Kollektivs entspricht. Dabei

entwickeln 17 von 1314 (1,29 %) der Kinder mit einem Nabelschnurbilirubinwert ≤ 35 µmol/l eine

therapiepflichtige Hyperbilirubinämie.

In einer ähnlich angelegten Studie ermittelten Knüpfer et al. (2005) bei einer Grenze von 30 µmol/

eine Sensitivität von 90 %, Spezifität von 41,4 %, einen PPW von 5,4 % und einen NPW von 99,1 %

66

sowie eine Effizienz von 43,2 %. Die entsprechenden Werte lauteten in der vorliegenden

Untersuchung: 86,6 %, 37 %, 4,2 %, 98,9 % und 38,5 %.

In der Gruppe der tSGA-Neugeborenen werden mit der 25 µmol/l-Grenze alle Gesunden mit einer

100%igen Sensitivität erkannt. Entsprechend ergibt sich ein 100%iger NPW. Alternativ wäre die 30

µmol/l-Grenze mit einer Sensitivität von 89,66 % und 96,2 % negativem Vorhersagewert zu erwägen.

Mit der sichereren Grenze könnte man 39 (14,61 %), mit der höheren 79 (29,59%) tSGA-Kinder als

„Niedrigrisikogruppe“ einstufen. Während man mit der niedrigeren Grenze alle Kranken erfasst,

würden bei 30 µmol/l 3 Kranke von 79 tSGA-Kindern (3,8 %) durch das Screeningraster fallen.

Während die Grenze von 30 µmol/l in der vorliegenden Studie die Spezifität von 31,9 %, einen PPW

von 13,8 % und eine Effizienz von 38,2 % lieferte, lagen die entsprechenden Parameter bei der

Untersuchung von Knüpfer et al. (2005) bei 47,3 %, 17,2 % und 52,1 %, wobei die Sensitivität 94,1 %

und der NPW 98,6 % betrugen.

Die Gruppe der Frühgeborenen (FG) stellt aufgrund des hohen Anteils der phototherapiepflichtigen

Kinder (62 von 126 entsprechend 49,21 %) eine Besonderheit dar. Ähnlich der tAGA-Gruppe

betragen die Sensitivität und der negative prädiktive Wert (NPW) nur ab der 15 µmol/l-Grenze 100 %.

Anschließend sinkt der wichtige NPW-Wert erheblich. So würde man bei Wahl der 25µmol/l-Grenze

zwar noch eine akzeptable Sensitivität von 93,55 % erhalten, der NPW-Wert fällt jedoch dabei auf

73,33 %. Damit könnte man 15 FG mit NS-Bili < 25 µmol/l (11,9 %) zur „Niedrigrisikogruppe“

zählen, wobei hierbei jedoch 4 Kranke unter den 15 FG (26,67 %) mit NS-Bili < 25 µmol/l nicht

erkannt würden. Die vermeintlich sichere Grenze von 20 µmol/l liefert zwar eine Sensitivität von

98,39 %, gleichzeitig fällt der NPW auf 66,67 %. Damit würde man 3 (2,38 %) FG der Stichprobe zur

„Niedrigrisikogruppe“ erklären. Gleichzeitig würde jedoch 1 von 3 FG (33,33 %) fälschlicherweise

vom Screening nicht erkannt werden. Entsprechend erscheint in dieser Gruppe die Wahl der 15

µmol/l-Grenze am sinnvollsten. Dementsprechend fielen auch in der Studie von Knüpfer et al. (2005)

die statistischen Parameter der 30 µmol/l-Grenze aus: Sensitivität von 70,3 %, Spezifität von 51,2 %,

PPW von 56,6 %, NPW von 65,6 % und eine Effizienz von 43,2 %. Die analogen Werte der

vorliegenden Untersuchung lauteten: 67,7 %, 37,5 %, 51,2 %, 54,6 % und 52,4 %.

Die Unterschiede zu den Parametern der Studie von Knüpfer et al. (2005) sind bei identischen

Phototherapiegrenzen und einer ähnlich häufigen Therapiepflichtigkeit der Patienten in der

vorliegenden Studie (tAGA 3,1 %, tSGA 10,9 %, FG 49,2 % vs. 3,4 %, 10,4 % und 47,7 % bei

Knüpfer et al.) vermutlich durch eine zufällige Abweichung bei unterschiedlichen Stichproben und –

umfängen zu erklären.

Besonders die hohen Spezifitätswerte, welche in allen 4 Gruppen bei ≥ 45 µmol/l NS-Bili stets > 90 %

lagen (Gesamtstichprobe: 91,93 %, tAGA: 91,67 %, tSGA: 92,87 % und FG: 96,88 %) verdienen eine

besondere Beachtung. Sie geben an, dass eine Person mit einer Wahrscheinlichkeit > 90 % gesund

bleibt, wenn das NS-Bili unter 45 µmol/l liegt.

67

Die hier zitierten Studien berichteten häufig über geringe Stichproben (Risemberg: 91, Rosenfeld: 99,

Knudsen 1992: 138, Taksande: 200, Knudsen und Lebech: 213, Knudsen 1989: 291) mit wenigen

therapiepflichtigen Kindern (Rosenfeld: 8, Risemberg: 13, Knudsen 1989: 11, Taksande: 19), nutzten

dabei unterschiedliche Phototherapieindikationen (Rosenfeld: 14 mg/dl, Taksande: ≥ 17mg/dl,

Knüpfer: TSB > 300 µmol/l, wenn Gewicht > 3000 g, bzw. TSB (µmol/l) > 10 % des

Geburtsgewichtes in g) oder auch unterschiedlich definierte – nicht immer behandlungspflichtige -

Hyperbilirubinämie als Endpunkte (Knudsen und Lebech: „klinischer Ikterus“, Knudsen 1992: ≥ 200

µmol/l (ca. 11,7 mg/dl), Risemberg: TSB > 16 mg/dl). Ferner wurden zuweilen nur reife Neugeborene

eingeschlossen (Risemberg, Bernaldo und Mattos Segre, Knudsen 1992, Taksande) oder man

unterschied nicht weiter zwischen tAGA und tSGA (bis auf Knüpfer et al. alle zitierten Studien).

Trotz der zahlreichen Unterschiede mit unterschiedlichen Fragestellungen und Ansätzen lautete die

Schlussfolgerung dieser Untersuchungen – in Übereinstimmung mit dem Fazit der vorliegenden

Studie -, dass es eine Korrelation zwischen NS-Bili und der späteren Hyperbilirubinämie gibt, welche

dem Kliniker bezüglich der Prognose hilfreiche Hinweise zur Abgrenzung der Hochrisikokinder und

der am wenigsten Gefährdeten liefert.

Es wurden jedoch auch einige kritische Studien veröffentlicht, welche den prädiktiven Wert des NS-

Bili anzweifelten (Young et al. 2001, Jacobson und Bernstein 1982).

Fazit: Der bereits bei der Geburt ermittelte Nabelschnurbilirubinwert gibt somit auf eine schmerzlose,

zeitsparende und recht preiswerte Art einen Hinweis auf das Hyperbilirubinämierisiko. Er zeigt an,

welche Kinder mit extrem hohen Werten eine sehr engmaschige Überwachung und somit eventuell

auch raschere und häufigere Kontrollen und Therapien erfordern. Auf der anderen Seite liefert er dem

Kliniker eine zusätzliche Rückversicherung, welche Neugeborene in größeren Abständen einer

Nachkontrolle bedürfen. In unserem Zeitalter der zunehmend frühen Entlassung nach unkomplizierten

Geburten, aber auch der raschen Selbst- und Kindesentlassung aufgrund von sozialen Zwängen, ist

eine quasi sofort postnatal verfügbare Orientierungshilfe bezüglich der späteren Risiken einer

Hyperbilirubinämie sehr wertvoll. Unabhängig von Messwerten bleibt die klinische Ikteruskontrolle

eine wichtige Aufgabe der Neugeborenenbetreuung.

Serumbilirubin vom 3. Lebenstag und Phototherapie

Nachdem Carbonell et al. (2001) eine unzureichende Korrelation zwischen NS-Bili und

Hyperbilirubinämie, jedoch einen starken Zusammenhang zwischen Serumbiliwerten der ersten

Lebenstage und neonatalem Ikterus fanden, war das zweite Anliegen dieser Arbeit, die Korrelation

zwischen dem Serumbilirubinwert vom 3. Lebenstag (TSB3) und therapiepflichtiger

Hyperbilirubinämie, näher zu definieren. Risemberg et al. (1977) dagegen zogen die Orientierung am

NS-Bili vor, da die AB0-inkompatiblen Kinder bei TSB-Bestimmung nach 12 und 24 Lebensstunden

bereits gefährliche Bilirubinwerte erreicht hatten. Von uns wurde der 3. LT gewählt, da die

entsprechende Blutentnahme praktischerweise gleichzeitig mit der Probengewinnung für das

68

Stoffwechselscreening erfolgen konnte. Dieses Zusammenlegen schlugen auch Bhutani und Johnson

(2000) vor. Es zeigte sich in der gesamten Stichprobe ebenso wie in den drei Untergruppen eine

signifikante positive Korrelation zwischen TSB3 und Phototherapie: je höher das TSB3, umso

wahrscheinlicher der spätere Phototherapiebedarf. So betrug die Wahrscheinlichkeit einer

therapiebedürftigen Hyperbilirubinämie im TSB3-Kollektiv bei Werten unter 40 µmol/l 0 % und stieg

bei Erhöhung des TSB3 auf ≥ 200 µmol/l auf 33,33 %. Bhutani et al. (1999) erstellten anhand der

TSB-Werte von 18-72 h und der Verlaufskontrollen stundenspezifische Perzentilkurven und fanden,

dass keiner aus der Niedrigrisikogruppe (TSB(24h) < 5 mg, TSB(48h) ca. < 8,5 mg/dl und TSB(72h)

ca. 11,1 mg/dl) einer Phototherapie bedurfte. Von den 172 Kindern mit einem Erst-TSB in der

Hochrisikogruppe (24h: ≥ 8 mg/dl, 48h: ≥ 13 mg/dl, 72h: ≥ 16 mg/dl) verblieben 68 (39,5 %) bei der

Verlaufskontrolle in der therapierelevanten Zone. 12,9 % der Kinder aus der mittel-hohes-Risiko- und

2,2 % aus der mittel-niedriges-Risiko-Zone entwickelten später Werte im Hochrisikobereich. Somit

korrelierte auch in dieser Studie der Phototherapiebedarf mit der Höhe des

Ausgangsserumbilirubinwertes. Allerdings wurden selbst reife tAGA-Kinder aus der vorliegenden

Untersuchung, welche nach der Definition von Bhutani mit ihrem TSB3 in die Niedrigrisikogruppe

(TSB(48h) < 8,5 mg/dl, entsprechend 145 µmol/l und TSB(72h) 11,1 mg/dl entsprechend 190 µmol/l)

fielen, in mindestens acht Fällen behandlungspflichtig. In der Stichprobe von Stevenson et al. (2001b)

rückten 0,65 % der Kinder aus der „Niedrigrisikogruppe“ ebenfalls im weiteren Verlauf in die

Hochrisikopopulation auf. Slaughter et al. (2009) fanden, dass unter den aufgrund einer

Hyperbilirubinämie stationär wieder aufgenommenen NG der Anteil an ursprünglichen

„Niedrigrisikokindern“ bei 3,6 % lag. Dies zeigt, dass man die Phototherapiegrenzen, welche anhand

einer Population in Pennsylvania, USA, ermittelt wurden, nicht unkritisch übernehmen darf und stets

die spezifische Zusammensetzung des aktuellen Patientengutes vor Ort berücksichtigen sollte.

Das TSB3 war erwartungsgemäß in der Phototherapiegruppe der gesamten Studienpopulation mit

173,08 ± 43,39 µmol/l signifikant höher als das TSB3 der nichtbehandlungspflichtigen Gruppe

(101,01 ± 51,34 µmol/l; p < 0,001). Der gleiche Zusammenhang ergab sich für die drei Untergruppen.

Alpay et al. (2000) sowie Awasthi und Rehman (1998) fanden ebenfalls in ihren Studien über den

Vorhersagewert des TSB am 1.LT einen signifikanten Unterschied zwischen den TSB-Werten der

ersten fünf Tage der Gruppe mit späterer signifikanter Hyperbilirubinämie (≥ 17 mg/dl) bzw.

Phototherapie und der Gruppe ohne neonatalen Ikterus. In einer retrospektiven Untersuchung von

Newman et al. korrelierte die „frühe Gelbsucht“ (odds ratio 7,3) am stärksten mit der Entwicklung

einer extremen neonatalen Gelbsucht (≥25 µmol/l) bei 73 von 51387 NG. In der Studie von Bhutani et

al. (1996) erwies sich die Grenze von 5 mg/dl für TSB (20-28h) als ideal: Keines der 581 Kinder mit

Ausgangswerten unter dieser Grenze entwickelte eine Hyperbilirubinämie (≥ 17 mg/dl) – im

Gegensatz zu 51 der 516 Kinder mit einem früheren Wert über der Schwelle. Seidman et al. (1999)

untersuchten bei einer Kohorte von 1177 reifen NG das TSB am 1.LT und berechneten für die Grenze

von 5 mg/dl (85,5 µmol/l) eine odds ratio von 36,5 für die Entwicklung einer schweren

69

Hyperbilirubinämie. Dabei entwickelten jedoch 1,1 % trotz eines Ausgangs-TSB < 5mg/dl einen

Ikterus. In einer früheren Studie von Seidman et al. (1996) ergab die gleiche Grenze eine

Risikopopulation von 8,8 % des Gesamtkollektivs, wobei 6,6 % der Betroffenen später eine

Hyperbilirubinämie > 17mg/dl entwickelten – im Vergleich zu 1,6 % der Testnegativen (Sensitivität

45,5 %, Spezifität 91,9 %, PPW 8,9 %, NPW 99 %). Awasthi und Rehman (1998) ermittelten bei einer

Schwelle von > 3,99 mg/dl (68,2 µmol/l) für TSB (18-24 h) eine mäßige Sensibilität von 68,6 % und

eine Spezifität von 65,7 % für die Hyperbilirubinämie > 15 mg/dl. Carbonell et al. (2001) legten die

Grenze für reife NG bei 6 mg/dl (102,6 µmol/l) fest und erreichten damit 100%ige Sensitivitäten und

100%ige negative Vorhersagewerte für eine signifikante Hyperbilirubinämie ≥ 17 mg/dl. Nach 48 h

lagen die Parameter bei einer Schwelle von 9 mg/dl (153,9 µmol/l) je nach Studienphase bei

Sensitivitäten von 98-100 % und die negativen Vorhersagewerte bei 99,6-100 %. Stevenson et al.

(2001b) ermittelten für ein TSB(24-36h) einen NPW von 98,1 % und einen PPW von 16,7 % für

spätere TSB-Werte > 75. Perzentile (Perz.), wobei hier alle NG mit einem TSB ≥95.Perz. vor 36

Lebensstunden ausgeschlossen wurden. Sarici et al. (2004) berechneten für TSB nach 6 bzw. 30 h bei

Grenzen von < 5 Perz.( nach 6 h 2,6 mg/dl) und > 95.Perz. (nach 6 h 5,5 mg/dl) eine Sensitivität von

100 % und Spezifität von 98,2 %.

Geschlechtsspezifische Unterschiede konnten analog zu den NS-Bili-Werten auch drei Tage später im

Serum in allen vier Gruppen nicht nachgewiesen werden. Bei weiblichen Neugeborenen betrug der

Mittelwert des TSB3 102,03 ± 53,26 µmol/l, bei männlichen 108,41 ± 54,18 µmol/l (p = 0,067). Dies

stimmt mit dem Befund der Studie von Knudsen (1992) überein. Auffallend war jedoch, dass die

TSB3-Werte der Frühgeborenen signifikant höher lagen als diejenigen der tAGA- und tSGA-Gruppe.

(tAGA: 103,01 ± 53,19 µmol/l, tSGA: 105,45 ± 55,23 µmol/l (p = 0,652); FG: 142,07 ± 47,12 µmol/l,

dabei signifikanter Unterschied zu den beiden übrigen Gruppen mit p jeweils < 0,0001). Sarici et al.

(2004) fanden den Unterschied zwischen nahezu-reifen und reifen NG (38-42 SSW) erst ab dem 5.LT,

wobei hier 35-<38SSW als nahezu Reife definiert waren und SGA-Kinder ausgeschlossen wurden.

Diese Erkenntnis lässt sich als unmittelbare Auswirkung der bei FG sogar noch unreiferen

Bilirubinverstoffwechslungsmechanismen erklären.

Analog zum NS-Bili wurden für das TSB3 die statistischen Parameter errechnet, um den prädiktiven

Wert zu charakterisieren (Kapitel 3.14). Damit die spezifischen Besonderheiten der drei Untergruppen

berücksichtigt werden könnten, wurden sie jeweils getrennt ausgewertet.

In der tAGA-Gruppe betragen die Sensitivität und der NPW bei TSB3-Werten ≥ 120 µmol/l 100 %.

Damit können in der vorliegenden Studie bereits 499 der 811 (61,52 %) TSB3-tAGA-Kinder der

sicheren Niedrigrisikogruppe zugeordnet werden. Wählt man die Grenze von 140 (160) µmol/l, erhält

man bei akzeptabler Sensitivität von 95,24 % (71,43 %) einen hervorragenden NPW von 99,84%

(99,13 %). Dies bedeutet, dass wenn der TSB3-Wert kleiner 140 (160) µmol/l liegt, der Patient mit

einer Wahrscheinlichkeit von 99,84 (99,13) % nicht therapiepflichtig gelb wird. Mit dieser Grenze

könnte man sogar 612 (691) Kinder zur „Niedrigrisikogruppe mit Restrisiko“ erklären, was 75,46 %

70

(85,2 %) der TSB3-tAGA-Population ausmacht. Dabei sollte man jedoch bedenken, dass dann 1 von

612 Kindern, also 0,16 % (6 von 691 entsprechend 0,87 %), die unter der Screeninggrenze bleiben,

eine phototherapiebedürftige Hyperbilirubinämie entwickelt.

Bei tSGA-Kindern betragen die Sensitivität und der NPW bis 80 µmol/l 100 %. Entsprechend können

33 der 111 (29,73 %) NG dieser Gruppe einem sicheren Niedrigrisikokollektiv zugeordnet werden.

Tolerable Werte der Sensitivität und des NPW ergeben sich jedoch auch bei der Grenze von 100 (120)

µmol/l: 92,86 % (85,71 %), bzw. 98 % (96,72%). Damit würde die Population mit einem „niedrigen“

Risiko für spätere therapierelevante Hyperbilirubinämie aus 50 (61) tSGA-Kindern bestehen, was

einem Anteil von 45,05 % (54,95 %) entspricht. Allerdings fällt dann 1 von 50 (fallen 2 von 61)

Kindern zunächst unerkannt durch das Suchraster, was 2 % (3,28 %) dieses Kollektivs bedeutet.

Die Grenze der 100%igen Sensitivität und des entsprechenden NPW liegt in der Gruppe der FG bei 60

µmol/l. Damit können lediglich 2 der 59 TSB3-FG (3,39 %) der sicheren Niedrigrisikogruppe

zugeordnet werden. Da bei den Grenzen von 80 und 100 µmol/l der NPW jedoch erheblich absinkt

(83,33 %, bzw. 84,62 %), erscheint die Wahl der 120 µmol/l-Grenze attraktiv. Die Sensitivität beträgt

hierbei 92,86 %, der NPW 88,89 %. Damit könnte man 18 Kinder (30,51%) der „Niedrigrisikogruppe“

zuordnen. Gleichzeitig würden jedoch 2 kranke FG (11,11 %) mit einem TSB3 < 120 µmol/l nicht

vom Screening erfasst werden. Der hohe Wert von 11,11 % hinterfragt die 120 µmol/l-Grenze kritisch.

Entsprechend der Beobachtung bei NS-Bili, lag die Spezifität beim TSB3 im Bereich der höheren

Werte stets > 90 %( bei tAGA ≥ 180 µmol/l, tSGA ≥ 160 µmol/l und FG ≥ 200 µmol/l).

Wenn auch die meisten der zitierten Studien nicht zwischen FG und reifen NG unterschieden

(Seidman et al., Carbonell et al., Alpay et al.) sowie SGA nicht als gesonderte Gruppe erörterten (alle),

das TSB-Screening zu unterschiedlichen Zeitpunkten stattfand (Alpay et al.: am ersten Tag, Serici et

al. 6.h, Seidman et al.: 8.-24.h, Stevenson et al. 24-36h) und verschiedene Therapiegrenzen/Endpunkte

definiert waren (Alpay et al.: ≥ 17 mg/dl, Awasthi und Rehman: ≥ 15 mg/dl oder PT, Bhutani et al:

stundenspezifische Perzentile), so ergaben sie einvernehmlich mit den hier vorliegenden Befunden,

dass das TSB-Screening zur Vorhersage der neonatalen Hyperbilirubinämie geeignet sei.

Aufgrund des aktuellen Bestrebens zur Entmedizinalisierung der Geburt sowie finanzieller Zwänge

erfolgt die Entlassung des Neugeborenen mit Mutter nach unkomplizierter Entbindung in Deutschland

häufig nach drei Tagen. Zu diesem Zeitpunkt ist die Hyperbilirubinämie jedoch visuell häufig noch

nicht sicher erfassbar. Somit bedarf es verlässlicher und exakter Parameter als Entscheidungshilfe. Da

man den TSB3-Wert gleichzeitig mit dem Stoffwechselscreening gewinnen kann, erfordert die

Bestimmung in der Regel auch keine zusätzliche Punktion. Der Kliniker erhält mit dem TSB3-Wert

ein aktuelles und zuverlässiges Hilfsinstrument zur Planung des Zeitpunktes der Verlaufskontrolle, der

ambulanten Nachsorge oder auch bereits den deutlichen Hinweis auf einen unmittelbaren

Handlungsbedarf. Die Bestimmung des Bilirubins im Serum oder transkutan ist die

„bestdokumentierte Methode zur Beurteilung des Risikos der späteren Hyperbilirubinämie“ (AAP

2004).

71

Eggert et al. (2006) zeigten in ihrer Studie mit 101 272 NG, dass nach der Einführung eines

Bilirubinscreenings vor Entlassung eine Abnahme der stationären Wiederaufnahmerate auf Grund

einer Hyperbilirubinämie von 0,55 % auf 0,43 % stattfand. Gleichzeitig fiel die Häufigkeit einer

Hyperbilirubinämie > 20 mg/dl von 1 / 77 auf 1 / 142 NG (p < 0,0001). Ferner traten TSB-Werte > 25

mg/dl bei 1 / 4037 NG auf – vor der Rastererfassung bei 1 / 1522 NG (p < 0,005). Dabei wurde das

Bilirubin bei jedem Neugeborenen blutig oder transkutan entweder bei sichtbarem Ikterus oder bei

Fehlen einer visuell festgestellten Gelbsucht bei der Durchführung des Stoffwechselscreenings - auf

jeden Fall noch vor Entlassung - bestimmt. Das weitere Vorgehen hing von der Lage in der

Perzentilenkurve ab. Einen Rückgang der Häufigkeit der TSB-Werte ≥ 30 mg/dl von 1: 11525 auf 1:

32174 Patienten hatte die Einführung eines Screenings auf Hyperbilirubinämie der Hospital

Corporation of America (Lazarus und Avchen 2009) zur Folge. Auch hier wurde bei jedem

Neugeborenen noch vor der Entlassung transkutan und/oder blutig ein Bilirubinwert ermittelt und

weiter entsprechend den Empfehlungen der AAP aus dem Jahr 2004 verfahren (AAP 2004).

Kombination aus Nabelschnurbilirubin und Serumbilir ubin vom 3.Lebenstag

Nach Zusammenschau dieser Ergebnisse erfolgt die Auswertung des Informationsgewinns der

Kombination aus NS-Bili und TSB3. In der Studie von Young et al. (2001) ergab sich durch die

Kombination von NS-Bili und Serumbilirubin nach 30 oder 48 Lebensstunden kein praxisrelevanter

Nutzen. Die Regressionsanalyse der vorliegenden Studie zeigte auf, dass das NS-Bili und der TSB3-

Wert bei der Vorhersage der Phototherapie zwei unabhängige Variablen sind. Hierbei wurde ein

leichter statistischer Vorteil durch der Verknüpfung beider Werte gefunden. Das TSB3 korreliert

besser mit dem Bedarf an Phototherapie als das NS-Bili. Die Dynamik der Veränderung des

Bilirubinwertes liefert dem aufmerksamen Kliniker wertvolle Informationen.

Wenn beispielsweise ein tAGA-Kind mit einem NS-Bili-Wert von ≥35 µmol/l geboren wird, so

ergeben sich eine Sensitivität von 74,63 % und ein NPW von 98,86 %. Dieses Kind wird mit einer

Wahrscheinlichkeit von 4,62 % einer phototherapeutischen Behandlung bedürfen. Liegt der TSB3-

Wert später bei 100 µmol/l, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Lichttherapie in der vorliegenden

Studie auf 0 %. Liegt der Wert jedoch ≥ 200 µmol/l, so steigt die statistische Perspektive einer

lichttherapeutischen Behandlung auf 23,3 %. Gleichzeitig rüttelt die erhebliche Zunahme der

Wahrscheinlichkeit der Phototherapie den aufmerksamen Kliniker wach, sorgfältiger nach der

möglichen Ursache, wie einer infektionsbedingten Hämolyse, zu fahnden.

Unter Zuhilfenahme der Phototherapieprognosen der Kapitel 3.13.6 und 3.13.7 lassen sich demnach -

ähnlich den Bhutani-Perzentilen (Bhutani et al. 1999) – anhand der gemessenen NS-Bili- und TSB3-

Parameter die Wahrscheinlichkeiten der späteren therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie ermitteln.

Entsprechend den Voraussagen der Kurven von Bhutani et al. (1999) sowie Eggert et al. (2006) sind

dabei erhebliche Anstiege und Hochrisikokinder (Phototherapiewahrscheinlichkeit ≥ 20%) besonders

relevant. So bedurften 23,53 % der tAGA-Kinder mit einem NS-Bili ≥ 55 µmol/l und 22,22 % der

72

tSGA-Kinder ≥ 45 µmol/l sowie 30,77 % der FG mit einem NS-Bili ≥ 15 µmol/l einer Phototherapie

und sind somit als Hochrisikogruppe einzustufen. Die entsprechenden Grenzen verlaufen beim

Parameter TSB3 wie folgt: tAGA ≥ 200 µmol/l, tSGA ≥ 160 µmol/l und FG ≥ 120 µmol/l.

Ferner ermöglicht die Statistik analog zum Vorgehen von Bhutani et al. (1999) und Eggert et al.

(2006) die Definition von Niedrigrisikogruppen, die höchstwahrscheinlich keine

behandlungsbedürftige Gelbsucht entwickeln werden. Diesen Kindern können damit unter Umständen

unnötige Kontrollen erspart werden, was wiederum die Verunsicherung der Eltern verringert. Dazu

gehören alle Neugeborenen mit der Wahrscheinlichkeit „0 %“ für Phototherapie: tAGA < 15 µmol/l,

tSGA < 25 µmol/l und FG < 15 µmol/l. Bei TSB3 ist die Unterschreitung folgender Werte

entscheidend: tAGA < 120 µmol/l, tSGA < 80 µmol/l und FG < 40 µmol/l.

Des Weiteren könnten ebenfalls entsprechend der Vorlage von Bhutani et al. (1999) und Eggert et al.

(2006) Kinder als Mittelrisikoneugeborene bezeichnet werden. Diese Kinder haben zwar ein

Restrisiko für einen therapiepflichtigen neonatalen Ikterus, könnten jedoch eventuell in größeren

Abständen und mittels transkutaner Bilirubinmessgeräte nachkontrolliert werden. Eine

Feinunterteilung dieser Gruppe – wie bei den Perzentilkurven - anhand der Bilirubinwerte in „mittel-

hohes“ und „mittel-niedriges“ Risiko erscheint ebenfalls sinnvoll. Zu den weniger Gefährdeten

würden dabei die tAGA-Kinder mit den NS-Biliwerten 15-<45 µmol/l und TSB3 120-<160 µmol/l

zählen. Hierbei liegt das Risiko einer Phototherapie unter 5 %. Der Gruppe mit dem mittel-hohen

Risiko (5-20 %) würde man tAGA-Kinder mit NS-Werten 45-<55 µmol/l, im tSGA-Kollektiv 25- <45

µmol/l zuordnen. Ferner verläuft die TSB3-Grenze dieser Population bei tAGA: 160- <200 µmol/l und

für tSGA 80-<160 µmol/l. Rein rechnerisch könnte man die FG mit TSB3-Werten 80- <120 µmol/l

dieser Gruppe zuordnen. Da jedoch die Wahrscheinlichkeit für eine therapierelevante

Hyperbilirubinämie im Bereich 40-<80 µmol/l bei 20 % liegt, erscheint es sinnvoll - unter

Berücksichtigung des geringen Umfangs dieses Kollektivs - die FG ab 40 µmol/l zu den

Hochrisikokindern zu zählen. Die Gruppe mit dem mittel-niedrigem Gefährdungspotential erfordert

im Vergleich zu den Kindern mit dem mittel-hohem Risiko seltenere und spätere Verlaufskontrollen.

Somit können sich die Werte des Nabelschnurbilirubins und des Serumbilirubins vom 3.LT in der

Praxis sinnvoll ergänzen.

Die unkritische Übertragung der Perzentilkurven von Bhutani et al. (1999) auf die lokale Population

verbietet sich aufgrund der jeweils einzigartigen und spezifischen Zusammensetzung des

einheimischen Patientengutes, wie es bereits die Studie von Eggert et al. (2006) gezeigt hat.

Beim Vergleich der Phototherapiehäufigkeit vor und nach Einführung des Bilirubinscreenings am 3.

Lebenstag fällt auf, dass die Therapie in der tAGA- und Frühgeborenengruppe in der späteren

Studienphase seltener durchgeführt wurde. Dies könnte ein Hinweis auf eine Liberalisierung der

Indikation zur Phototherapie sein. Da insbesondere in der Gruppe mit einem hohen NS-Bili als

Ausgangswert in der zweiten Studienphase, in der zusätzlich der Serumbilirubinwert vom 3.Lebenstag

vorlag, seltener phototherapiert wurde, könnte man jedoch auch annehmen, dass dies durch die

73

verfügbare Zusatzinformation über die Dynamik des Bilirubinwertes zu erklären sei. Wenn ein

Kliniker feststellt, dass ein Neugeborenes aktuell in der Gruppe mit mittel-hohem Risiko ist und dieses

Kind vorher allerdings bereits in der Hochrisikogruppe war, nun also die Perzentile nach unten kreuzt,

wird er die Indikation zur Kontrolle und Phototherapie vermutlich großzügiger stellen.

Entsprechend den Ausführungen der AAP-Leitlinie (AAP 2004), sollte man bei der individuellen

Planung des Vorgehens stets die spezifischen Risikofaktoren berücksichtigen. Das folgende

Unterkapitel erläutert deshalb die diesbezüglich gewonnenen Erkenntnisse näher.

Phototherapiegruppe

In der vorliegenden Studie ermittelten wir folgende Faktoren einer therapiepflichtigen

Hyperbilirubinämie: Frühgeborene erforderten signifikant häufiger eine Behandlung aufgrund eines

neonatalen Ikterus als tSGA- und diese wiederum signifikant häufiger als die tAGA-Kinder (FG:

49,21 %, tSGA: 10,86 % und tAGA: 3,57 %; p jeweils < 0,01). Diese Differenz fanden auch Sarici et

al. (2004) zwischen tAGA-Kindern mit 38-42 SSW (10,5 %) und nahezu-reifen NG der 35-<38 SSW

(25,3 %; p < 0,001). In der Studie von Wang et al (2004) entwickelten 54,4 % der nahezu-reifen NG

(35-36+6 SSW) eine Gelbsucht - im Vergleich zu 37,9 % der reifen NG. Dennery et al. (2001) zählen

Frühgeburtlichkeit zu den Risikofaktoren einer neonatalen Hyperbilirubinämie. Auch die AAP (2994)

zählt eine Gestationsalter von 35-36 SSW zu den Haupt- und 37-38 SSW zu den untergeordneten

Risikofaktoren. Um den Unterschied zu den reifen NG zu betonen, plädieren Engle et al. (2007) dafür,

die FG der 34+0 - 36+6 SSW sogar, statt „nahezu-reife“ („near-term“), als „späte FG“ („late-preterm“)

zu bezeichnen. Gale et al. (1990) berichten von niedriger Perzentile des Geburtsgewichtes als

Risikofaktor für Hyperbilirubinämie, was vermutlich die höhere Prävalenz des Ikterus bei tSGA-NG -

im Vergleich zu tAGA-Kindern - bestätigt. Berns (2006) konstatiert in seinen Empfehlungen

ebenfalls, dass FG zwischen 35+0 und 36+6 SSW und untergewichtige NG nicht einfach entsprechend

den Leitlinien für normalgewichtige reife NG zu behandeln wären.

Entsprechend begünstigte auch ein niedriges Gestationsalter in der tAGA- und tSGA-Gruppe die

Entwicklung einer behandlungsbedürftigen Hyperbilirubinämie (p jeweils < 0,05). Auch die AAP

(1994) und weitere Autoren (Canadian Pediatric Society 1994, Bhutani et al. 2008, Gale et al. 1990,

Wenderlein und Schnell 1991, Knudsen und Lebech 1989, Knüpfer et al. 2005) betonten diese

Korrelation mit einem signifikanten Ikterus. Das Gestationsalter war der einzige Risikofaktor in der

Studie von Keren et al. (2008) und der wichtigste in der Untersuchung von Newman et al. (2005),

welcher die Prognose der Bilirubinkurven verbesserte. Der Zusammenhang wurde in der Studie von

Taksande et al. (2005), Bernaldo und Mattos Segre (2004) sowie Alpay et al. (2000) wahrscheinlich

aufgrund des geringen Stichprobenumfangs (n = 19) nicht bestätigt. Letzter Zusammenhang war in der

FG-Gruppe der vorliegenden Studie, vermutlich aufgrund des schmalen Untersuchungsbereichs von

34 - 36. SSW und des kleinen Umfangs der Stichprobe, nicht nachzuweisen (p = 0,218 im

Nabelschnurbilirubin- und p = 0,233 im TSB3-Kollektiv). Auch Sarici et al. (2004) fanden für NG der

74

35-38. SSW keine Korrelation. Die Tabelle 68 verdeutlicht anschaulich, dass die odds ratios für

Phototherapie bei gleichen Nabelschnurbilirubinwerten und niedrigerem Gestationalter deutlich

ansteigen. Sie zeigt beispielsweise, dass das Risiko für eine therapiepflichtige Hyperbilirubinämie in

der Gruppe mit einem NS-Bili <30 µmol/l bei einem Gestationsalter von <38 SSW um 31,05-fach

höher liegt, als bei einem Patienten >37 SSW.

Ferner korrelierte das Geburtsgewicht mit dem Phototherapiebedarf in allen drei Untergruppen negativ

(p < 0,05). Dieser Befund stimmt mit folgenden Studien überein: Wenderlein und Schnell (1991),

Knudsen und Lebech (1989), Stevenson et al. (2001b). Sarici et al. (20004), Bernaldo und Mattos

Segre (2004) sowie Taksande et al. (2005) konnten diesen Zusammenhang bei nahezu-reifen NG (35-

<38SSW) vermutlich aufgrund des geringen Stichprobenumfangs nicht nachweisen. Alpay et al.

(2000) fanden die Korrelation bei reifen Kindern nicht.

Bei den Reifgeborenen stieg die Häufigkeit der therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie, falls das Kind

per Sectio oder unter Einsatz von Hilfsmitteln vaginal geboren wurde. Dies bestätigt die Erkenntnisse

der Studie von Gale et al. (1990). Dagegen zeigte die Entbindungsart bei der geringen Fallzahl der

Studie von Taksande et al. (2005), Suchonska et al. (2004) sowie Alpay et al. (2000) keinen Einfluss

auf die Behandlungspflichtigkeit. Bei FG hatte der Geburtsmodus in der aktuellen Studie keine

Auswirkung auf die Häufigkeit der Phototherapiebehandlung. Dies bestätigt die Erkenntnisse von

Sarici et al. (2004) bei nahezu-reifen NG der 35-38. SSW.

Wie bereits oben ausführlich ausgeführt, korrelierte die neonatale Hyperbilirubinämie signifikant mit

den Werten des Nabelschnurbilirubins und des Serumbilirubins vom 3. Lebenstag. Auch die AAP

(2004) zählt ein TSB im Hochrisikobereich zu den Haupt- und im mittel-hohen Bereich zu den

Nebenfaktoren einer schweren Hyperbilirubinämie.

In Übereinstimmung mit mehreren Studien (Alpay et al. 2000, Sarici et al. 2004, Bernaldo und Mattos

Segre 2004, Suchonska et al. 2004, Knüpfer et al. 2005, Taksande et al. 2005) fanden wir keinen

Unterschied bei der Therapiebedürftigkeit bei den Geschlechtern (p > 0,05). Diese Ergebnisse stehen

damit im Gegensatz zu den Studien von Newman et al. (2000), Manning et al. (2007), Burke et al.

(2009) und Fouzas et al. (2010) – hier entwickelten weibliche NG seltener einen Ikterus. Die AAP

(2004) und Gale et al. (1990) sehen das männliche Geschlecht ebenfalls als Faktor einer

Hyperbilirubinämie.

Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen dem Tag des Phototherapiebeginns in den 3

Untergruppen (tAGA: 3,97 ± 1,1 d, tSGA 3,86 ± 1,2 d und FG 4,07 ± 0,9 d; p > 0,05). Auch hing die

Initiation der Behandlung nicht signifikant vom Geschlecht ab (Jungen der Gesamtpopulation 4,05 d,

Mädchen 3,95 d; p = 0,592). Jedoch begann die Phototherapie in allen Kollektiven früher, je geringer

das Gestationsalter (p < 0,01) und das Geburtsgewicht (p < 0,01) und je höher der Serumbilirubinwert

am 3. Lebenstag (p < 0,01) sowie das Nabelschnurbilirubin (p < 0,01) waren.

Auch bei der Dauer der Phototherapie konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede gefunden

werden (tAGA: p = 0,12; tSGA: p = 0,43; FG: p = 0,09). Die Lichttherapie unterschied sich bezüglich

75

des Intervalls nicht in der tAGA- (28,17 h) und tSGA-Gruppe (24,49 h, p = 0,296). Die Behandlung

war jedoch in der Gruppe der Frühgeborenen (33,99 h) signifikant länger erforderlich als in der

Gruppe der tSGA-Kinder (p = 0,028). Auf den ersten Blick existiert keine signifikante Differenz

zwischen tAGA-Kindern und FG (p = 0,09). Wenn man jedoch von einer außergewöhnlich langen

Dauer der Lichttherapie bei einem tAGA-Kind von 90 h absieht, zeigt sich ein signifikanter

Unterschied (mit 90 h p = 0,075, ohne 0,033). Allgemein dauerte die Phototherapie länger je niedriger

das Geburtsgewicht (p < 0,01) und das Gestationsalter (p < 0,01) waren sowie je höher das

Nabelschnurbilirubin (p < 0,01) und der Serumbilirubinwert vom 3.Lebenstag (p < 0,01). Eine

Ausnahme bildet hierbei die Gruppe der Frühgeborenen: sowohl das Gestationsalter (p = 0,62) als

auch das Nabelschnurbilirubin (p = 0,5) hatten keine signifikante Auswirkung auf die Länge der

Behandlung.

Die AAP (2004) empfiehlt, dass man vor Entlassung bei jedem Kind das Bilirubin im Serum oder

transkutan bestimmt und/oder die individuellen Risikofaktoren berücksichtigt. Zu den Hauptfaktoren

zählen: TSB oder transkutanes Bilirubin in der Hochrisikozone, Gelbsucht in den ersten 24

Lebensstunden, Blutgruppeninkompatibilität mit positivem Coombs-Test oder andere bekannte

hämolytische Erkrankungen, z.B. Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, erhöhter ETCOc-Wert

(= erhöhtes CO in der Ausatemluft, korrigiert um das CO der Umgebung, als Hinweis auf vermehrten

Bilirubinabbau, z.B. bei Hämolyse), 35-36 SSW, phototherapiepflichtiges Geschwisterkind,

Kephalhämatom oder signifikante Hämatome, ausschließliches Stillen, insbesondere bei bescheidenem

Stillerfolg und ausgeprägtem Gewichtsverlust, und ostasiatische Herkunft. Als Nebenfaktoren gelten:

TSB oder transkutanes Bilirubin in der mittel-hohen Risikozone, 37-38 SSW, Gelbsucht vor

Entlassung, Geschwisterkind mit Ikterus in der Anamnese, makrosomes Kind einer an Diabetes

erkrankten Mutter, mütterliches Alter ≥25 Jahre und männliches Geschlecht. Interessanterweise sollen

folgende Faktoren das Risiko der schweren Hyperbilirubinämie mindern: TSB oder transkutanes

Bilirubin in der Niedrigrisikozone, Gestationsalter ≥ 41 SSW, ausschließliche Flaschenernährung,

schwarze Rasse und Entlassung aus dem Krankenhaus nach mindestens 72 h Aufenthalt.

In der vorliegenden Studie wurden folgende Faktoren nicht berücksichtigt: Stillen, Hämolyse, positive

Hyperbilirubinanamnese in der Familie, Hämatome, Herkunft, Hypertrophie des NG bei

Diabeteserkrankung der Mutter und mütterliches Alter. Dies könnte sich auf die Aussagekraft der

Ergebnisse negativ auswirken. In den ersten Lebenstagen ist jedoch das Stillen häufig noch nicht

entsprechend etabliert und eine Mutter, die zwar angibt, exklusiv stillen zu wollen, wird letztendlich

bei mangelnder Motivation oder äußeren Zwängen (eigene fieberhafte Erkrankung) zumindest

vorübergehend auf Säuglingsnahrungen zurückgreifen. Ferner gibt es zwar Hinweise jedoch keine

endgültigen Beweise der Diagnose einer Hämolyse. Des Weiteren wurde das Bilirubin nach

Lebenstagen und nicht stundenspezifisch ausgewertet und in der Gruppe der FG nicht in FG-AGA und

FG-SGA unterschieden. Trotz der genannten Einschränkungen ermöglicht die vorliegende Studie

aufgrund ihres enormen Stichprobenumfanges und der Trennung der gefährdeteren FG von den reifen

76

NG sowie der gesonderten Betrachtung der tSGA- und tAGA-Kinder einen wertvollen und

umfassenden Überblick über die ersten Lebenstage der neonatalen Population an der untersuchten

Klinik. Ferner liefert sie zahlreiche hilfreiche Hinweise über das Gefährdungspotential des einzelnen

NG. In der Zukunft sollten Leitlinien zu den Therapiegrenzen bei extremen FG erstellt werden, denn

diese erscheinen aufgrund ihrer Unreife besonders durch den Kernikterus bedroht zu sein (Moll et al.

2011).

Schlussfolgerung:

Angesichts der zunehmend frühen Entlassung von NG und späten FG zu einem Zeitpunkt an dem

man die spätere endgültige Ausprägung des neonatalen Ikterus nicht eindeutig visuell erfassen kann,

bedarf es Hilfsmittel zur möglichst raschen und exakten Vorhersage der späteren therapiepflichtigen

Hyperbilirubinämie. Die vorliegende Arbeit liefert zwei Parameter zur korrekten und zeitnahen

Abgrenzung der Hoch- und Niedrigrisikogruppen. Sowohl das gleich postnatal verfügbare NS-Bili

sowie der gleichzeitig mit dem Stoffwechselscreening zu bestimmende TSB3-Wert ermöglichen

zuverlässige Vorhersagen zur Wahrscheinlichkeit der späteren Hyperbilirubinämie. Während man so

die am meisten Gefährdeten gezielt und engmaschig im Verlauf kontrollieren kann, erspart man

gleichzeitig vielen Kindern unnötige Blutentnahmen und somit Schmerzen, der Familie Trennungen,

Situationen der Verunsicherung sowie der Gesellschaft Material- und Personalkosten.

Entsprechend wurde die Hochrisikogruppe (Wahrscheinlichkeit der PT ≥ 20 %) anhand des NS-Bili

wie folgt definiert: tAGA ≥ 55 µmol/l, tSGA-Kinder ≥ 45 µmol/l und FG ≥ 15 µmol/l. Die

entsprechenden Grenzen verlaufen bei TSB3: tAGA ≥ 200 µmol/l, tSGA ≥ 160 µmol/l und FG ≥ 40

µmol/l. Diese Kinder bedürfen besonders engmaschiger und gründlicher Überwachung.

Zu der Niedrigrisikopopulation (Wahrscheinlichkeit der PT in der vorliegenden Studie bei 0 %)

zählen: tAGA < 15 µmol/l, tSGA < 25 µmol/l und FG < 15 µmol/l. Bei TSB3 gelten folgende

Grenzen, um das Kollektiv zu definieren: tAGA < 120 µmol/l, tSGA < 80 µmol/l und FG < 40 µmol/l.

Diese Kinder können in größeren Abständen und mittels transkutaner Messmethoden kontrolliert

werden.

Als Kinder mit mittel-niedrigem Risiko einer Phototherapie (< 5 %) gelten in unserer Untersuchung

tAGA-NG mit den NS-Biliwerten 15-<45 µmol/l und TSB3 120-<160 µmol/l. Sie haben

definitionsgemäß ein geringes Risiko für eine signifikante Hyperbilirubinämie, sollten jedoch, wenn

auch später als die gefährdeteren Kinder, unbedingt – transkutan - nachkontrolliert werden. Zu der

Gruppe mit mittel-hohem Risiko einer Phototherapie (5-20 %) gehören tAGA-Kinder mit NS-Werten

45-<55 µmol/l und TSB3 von 160- <200 µmol/l, und tSGA-Kinder mit NS-Bili 25- <45 µmol/l und

TSB3 von 80-<160 µmol/l. Da dieses Kollektiv ein nicht zu unterschätzendes Potential eines

therapiepflichtigen Ikterus besitzt, sollten hier häufigere transkutane Kontrollen stattfinden und

gegebenenfalls Werte im Serum verifiziert werden.

77

Weitere wertvolle Hinweise liefern die ermittelten Risikoparameter: FG und tSGA-Kinder, niedriges

Gestationsalter und Geburtsgewicht sowie Geburt per Sectio oder unter Einsatz von Hilfsmitteln. Sie

sollten dem Kliniker bei der Terminierung der Verlaufskontrolle als zusätzliche Entscheidungshilfe

dienen. Dabei sollte man ebenfalls die nicht in dieser Studie untersuchten, jedoch ebenfalls wichtigen

Risikofaktoren der AAP (2004) berücksichtigen. Hierbei kommt dem Stillen als durch Unterstützung,

Korrektur und Aufklärung leicht zu beeinflussenden Faktor eine Hauptrolle zu (Stark und Lannon,

2009).

Die Rechtfertigung für den Aufwand liefert eine Studie von Newman et al. (2006), welche belegt, dass

die rechtzeitig entdeckte und mittels Phototherapie oder Austauschtransfusion behandelte

Hyperbilirubinämie keine negativen entwicklungsneurologischen Folgen hatte – abgesehen von einer

Untergruppe mit positivem direktem Coombs-Test, welche im kognitiven, aber nicht im

neurologischen oder Verhaltensbereich niedrigere Punktzahlen aufwies. Der therapiepflichtige

neonatale Ikterus ist ferner der häufigste Grund für eine stationäre Wiederaufnahme innerhalb der

ersten sieben Tage nach Entlassung aus der Geburtsklinik (Bhutani et al. 2004). Bei den

Hauptursachen für neurologische Störungen in der Säuglingszeit ist der Kernikterus jene, welche man

am einfachsten vorbeugen kann (Bhutani und Johnson, 2009c). Das Nationale Qualitätsforum der

USA erklärte somit den Kernikterus und/oder TSB-Konzentrationen > 30 mg/dl zum „never event“ –

einem ernsten, durch Prävention vermeidbaren negativen Ereignis. Es ist die einzige pädiatrische

Erkrankung auf dieser Liste (Bhutani und Johnson, 2004).

Meine Mutter überlebte ohne kurz- oder langfristige neurologische Folgeschäden. Vor kurzem

erblickte meine kleine Nichte das Licht der Welt. Sie entwickelte am 4.LT einen leichten Ikterus. Ich

konnte die Eltern jedoch beruhigen: Wenn man das vorhandene Wissen umsichtig nutzt, bestehe kaum

Grund zur Sorge.

78

5. Zusammenfassung der Arbeit

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med.

Der prädiktive Wert des Nabelschnurbilirubins und des Serumbilirubinwertes vom 3.

Lebenstag bezüglich der Entwicklung einer Hyperbilirubinämie

eingereicht von: Anita Pierończyk

angefertigt an: Universitätskinderklinik Leipzig

betreut von: Prof. Dr. med. habil. Christoph Vogtmann

April 2011

Ein Überschreiten des Normwertes des unkonjugierten Bilirubins von 1-2 mg/dl tritt bei über 90% der

Neugeborenen auf und entspricht meist einer physiologischen Hyperbilirubinämie. Bei 60-70 % aller

Neonaten wird die Grenze der optischen Erkennbarkeit überschritten. 5 % aller ikterischen

Neugeborenen werden therapiepflichtig. Damit ist die therapiepflichtige Hyperbilirubinämie in der

ersten Lebenswoche der häufigste Grund für eine stationäre Wiederaufnahme.

Nach Jahrzehnten, in welchen er als eradiziert galt, scheint der Kernikterus als schwere Komplikation

der neonatalen Hyperbilirubinämie erneut gehäuft aufzutreten - trotz allgemein verfügbarer,

preiswerter und relativ sicherer Therapiemöglichkeiten. Seine Häufigkeit beträgt in den westlichen

Ländern circa 1 pro 100.000 Lebendgeborene. Die Gründe für das paradoxe Phänomen sind: Die heute

praktizierte frühe postnatale Entlassung aus dem Krankenhaus bedeutet, dass in der vulnerabelsten

Phase ein Überwachungsdefizit durch erfahrenes medizinisches Personal entsteht. Der Ikterus wird

allgemein von den Eltern häufig recht spät erkannt oder unterschätzt. Auch bei bemerkter Gelbsucht

werden zu selten und recht spät Bilirubinwerte bestimmt sowie auch Therapien eingeleitet. Ferner

begünstigt der an sich positive Trend zum Stillen die Entstehung einer Hyperbilirubinämie, da

mögliche Stillprobleme nicht rasch genug korrigiert werden. Die besondere Gefährdung der Früh- und

Neugeborenen der 34.-38. Schwangerschaftswochen wird häufig nicht gewürdigt. Ferner verlässt man

sich zu sehr auf die visuelle Abschätzung des Schweregrades der Gelbsucht.

Um diesen negativen Veränderungen zu begegnen, gilt es, Möglichkeiten zu finden, Neugeborene mit

Prädisposition für die Entwicklung einer späteren therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie rechtzeitig

zu erkennen. Damit könnte man die vorhandenen Ressourcen rasch und gezielt einsetzen.

79

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, zu ermitteln, ob das Nabelschnurbilirubin und der

Serumbilirubinwert vom 3. Lebenstag eine Voraussage bezüglich der Entwicklung einer

Hyperbilirubinämie erlauben. Damit könnte man frühzeitig Hoch-, Mittel- und Niedrigrisikokollektive

definieren und sie entsprechend dem individuellen Bedarf kontrollieren und therapieren.

Um die Voraussage zu optimieren, wurde die Studienpopulation aus 2573 Kindern weiter unterteilt in

2180 reife tAGA- (appropriate for gestational age, hier Eu- und Hypertrophe zusammengefasst), 267

reife tSGA-Neugeborene (small for gestational age, Hypotrophe) und 126 Frühgeborene (FG). Ferner

erfasste man die Parameter Geschlecht, Geburtsgewicht, Gestationsalter und Geburtsmodus. Es

wurden alle Früh- und Neugeborenen ab der 34. Schwangerschaftswoche in die Studie aufgenommen,

welche im rooming-in unserer Wochenstation betreut wurden und deren Datensatz bezüglich

Geburtsgewicht, Gestationsalter und Nabelschnurbilirubin vollständig war. Das niedrigste

Geburtsgewicht lag bei 1835 g, das höchste bei 5380 g, der Mittelwert ± SD bei 3399 ± 505 g.

In den ersten 16 Monaten der Studie wurde aus der Plazenta unmittelbar postnatal Nabelschnurblut

gewonnen, in den folgenden 13 Monaten bestimmte man zusätzlich am 3. Lebenstag gleichzeitig mit

dem Stoffwechselscreening den Serumbilirubinwert. Im weiteren Verlauf wurde das Auftreten einer

Gelbsucht unter Zuhilfenahme von Bilirubinmessgeräten verifiziert und bei interventionspflichtigen

Werten mittels Fersenpunktion kapillar bestätigt.

Als Phototherapiegrenze galt: Intervention bei einem Körpergewicht > 3000 g ab Bilirubinwerten

>300 µmol/l (entsprechen > 17,5 mg/dl), bei den übrigen Kindern, wenn die Pigmentakkumulation in

µmol/l >10 % des Körpergewichtes in g betrug, z.B. bei 2500 g ab 251 µmol/l. Als Endpunkt wurde

die therapiepflichtige Hyperbilirubinämie definiert, wobei das Höchstmaß an Therapiepflichtigkeit in

der Phototherapie bestand, da in keinem der Fälle eine Austauschtransfusion notwendig wurde.

Es wurden 158 Neugeborene (6,1 %) einer Phototherapie unterzogen, darunter 3,07 % der tAGA-,

10,86 % der tSGA-Kinder und 49,21 % der Frühgeborenen. Das interventionspflichtige Kollektiv

wurde anschließend bezüglich seiner Risikofaktoren untersucht, sowie der Parameter, welche

Phototherapiebeginn und –dauer beeinflussen. Die Nabelschnurbilirubinwerte lagen zwischen 5,3 und

142 µmol/l mit einem Mittelwert ± SD von 33,43 ± 9,36 µmol/l. Die entsprechenden Werte lauteten in

den einzelnen Kollektiven: tAGA 33,34 ± 9,25 µmol/l, tSGA 33,96 ± 9,73 µmol/l und FG 33,97 ±

10,55 µmol/l. Diese Unterschiede sind statistisch nicht signifikant. Um den Sachverhalt zu beleuchten,

wurden entsprechend den ansteigenden Nabelschnurwerten sechs Gruppen (< 15 µmol/l, 15-24,99

µmol/l, …, ≥55 µmol/l) gebildet und die Korrelation der Höhe dieser Werte mit der Häufigkeit der

Phototherapie untersucht. Die Serumbilirubinwerte vom 3. Lebenstag betrugen 1-317 µmol/l. Der

Mittelwert ± SD lag bei 105,64 ± 53,81 µmol/l. Diese Parameter wurden auch für die Subpopulationen

ermittelt: tAGA 103,01 ± 53,19 µmol/l, tSGA 105,45 ± 55,23 µmol/l und FG 142,07 ± 47,12 µmol/l.

Die Differenzen von tAGA und FG sowie tSGA und FG sind statistisch signifikant, diejenigen

zwischen tAGA und tSGA dagegen nicht. Auch hier wurden sechs Gruppen mit ansteigenden

80

Serumbilirubinwerten (< 40, 40-79,99 , …, ≥ 200 µmol/l) gebildet und der Zusammenhang mit dem

Auftreten einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie untersucht.

Folgende Ergebnisse wurden ermittelt:

Je höher das Nabelschnurbilirubin, umso wahrscheinlicher ist das Auftreten einer therapiepflichtigen

Hyperbilirubinämie. So nahm die Phototherapierate in der Gesamtpopulation von 0 % bei

Nabelschnurbilirubinwerten von < 15µmol/l, bei jeweils um 10 µmol/l ansteigenden Werten (auf 15-

24,99 , 25-34,99 , …, ≥ 55 µmol/l), auf 2,49 %, 4,32 %, 8,54 %, 10,27 % und 29,27 % zu. Die

entsprechenden Werte lauten bei gleichen Nabelschnurbilirubingrenzen für tAGA 0 %, 1,59 %, 1,24

%, 4,62 %, 6,83 % und 23,52 %, tSGA 0 %, 0 %, 10,71 %, 12,77 %, 22,22 % und 25 % und FG 0 %,

30,77 %, 42,37 %, 60,47 %, 66,67 % und 100 %.

Auch das Serumbilirubin vom 3. Lebenstag korreliert positiv mit einer interventionspflichtigen

Hyperbilirubinämie. Die Phototherapierate stieg bei Erhöhung des Serumbilirubinwertes in 40 µmol/l-

Schritten (< 40, 40-79,99 , …, ≥ 200 µmol/l) an: Gesamtkollektiv der zweiten Studienphase 0 %,

0,56 %, 1,12 %, 9,64 %, 18,75 % und 33,33 %, tAGA 0 %, 0 %, 0 %, 3,13 %, 8,89 % und 23,3 %,

tSGA 0 %, 0 %, 7,14 %, 16,22 %, 37,5 % und 60 % und FG 0 %, 20 %, 8,33 %, 60 %, 71,43 % und

57,14 %. Damit lässt sich die Hochrisikogruppe mit der Wahrscheinlichkeit für die spätere

Entwicklung einer therapiepflichtigen Hyperbilirubinämie ≥ 20 % wie folgt definieren:

Nabelschnurbilirubingrenze tAGA ≥ 55 µmol/l, tSGA ≥ 45 µmol/l und FG ≥ 15 µmol/l,

Serumbilirubingrenze vom 3. Lebenstag tAGA ≥ 200 µmol/l, tSGA ≥ 160 µmol/l und FG ≥ 40 µmol/l.

Diese Patienten bedürfen einer besonders engmaschigen Überwachung und häufiger zeitnaher

Bilirubinkontrollen. Als Niedrigrisikogruppe mit der Phototherapiewahrscheinlichkeit von 0 %

wurden ermittelt: Nabelschnurbilirubingrenze tAGA < 15 µmol/l, tSGA < 25 µmol/l und FG < 15

µmol/l, Serumbilirubingrenze vom 3. Lebenstag tAGA < 120 µmol/l, tSGA < 80 µmol/l und FG < 40

µmol/l. Diese Kinder können in größeren Abständen und transkutan kontrolliert werden.

In der Mittelrisikogruppe hat sich die weitere Unterteilung in mittelhohes (5-20 %) und –niedriges

(0%< x <5 %) Risiko einer Phototherapie bewährt. Zur Population mit dem mittelniedrigen Risiko

gehören: Nabelschnurbilirubingrenze tAGA 15- < 45 µmol/l und Serumbilirubingrenze vom 3.

Lebenstag tAGA 120- < 160 µmol/l. Diese Neugeborenen sollten ebenfalls in größeren Abständen

transkutan untersucht werden.

Zum Kollektiv mit dem mittelhohen Risiko zählen: Nabelschnurbilirubingrenze tAGA 45- < 55 µmol/l

und tSGA 25- < 45 µmol/l, Serumbilirubingrenze vom 3. Lebenstag tAGA 160- < 200 µmol/l und

tSGA 80- < 160 µmol/l. Da dieses Kollektiv ein nicht zu unterschätzendes Gefährdungspotential für

eine therapiepflichtige Hyperbilirubinämie besitzt, sollten hier häufigere transkutane Kontrollen

stattfinden und gegebenenfalls Werte im Serum verifiziert werden.

Beide Parameter liefern frühzeitig und zeitnah wertvolle Hinweise bezüglich des Handlungsbedarfs

sowie der Terminierung von Verlaufskontrollen und ermöglichen eine Vorabselektion. Sie weisen auf

das Gefährdungspotential der Hochrisikogruppe hin und ersparen der Niedrigrisikogruppe unnötige

81

Untersuchungen. Das Nabelschnurbilirubin kann dabei schmerzlos aus der Plazenta, das

Serumbilirubin bei der Routinepunktion für das Stoffwechselscreening gewonnen werden.

Als Risikofaktoren einer Phototherapie wurden Frühgeburtlichkeit, seltener Hypotrophie eines reifen

Neugeborenen (tSGA), geringes Geburtsgewicht, niedriges Gestationsalter (in der vorliegenden

Frühgeborenengruppe nicht signifikant), hohes Nabelschnurbilirubin und ein hoher

Serumbilirubinwert vom 3. Lebenstag gefunden. Im Falle einer Sectiogeburt und bei Zuhilfenahme

von Hilfsmitteln im Rahmen einer vaginalen Entbindung nahm die Häufigkeit der Phototherapie in der

tAGA- und tSGA-Gruppe zu.

Die Phototherapie begann früher und dauerte umso länger, je geringer das Geburtgewicht, je kürzer

die Schwangerschaftsdauer und je höher die Nabelschnurbilirubin- sowie die Serumbilirubinwerte

vom 3. Lebenstag waren. Lediglich in der Gruppe der Frühgeborenen beeinflussen das Gestationsalter

und das Nabelschnurbilirubin die Dauer der Phototherapie nicht signifikant.

Das Geschlecht hatte keine Auswirkung auf das Nabelschnurbilirubin, das Serumbilirubin vom 3.

Lebenstag, den Interventionsbedarf, den Beginn und die Dauer der Therapie.

Das Nabelschnurbilirubin und das Serumbilirubin vom 3. Lebenstag sind wertvolle Parameter zur

frühzeitigen, raschen, zuverlässigen und preiswerten Vorhersage einer Hyperbilirubinämie.

82

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7. Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der Studienpopulation………………………………………15

Abb. 2: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der Studienpopulation……………………...…16

Abb. 3: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der tAGA-Gruppe………………………………………...…17

Abb. 4: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte…...…………………………………………....18

Abb. 5: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der tSGA-Gruppe………………………………………...…19

Abb. 6: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte……...……………………………………...….20 Abb. 7: Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte der FG-Gruppe………………………………………….......21

Abb. 8: Vereinfachte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte………...………………………………………22

Abb. 9: Direkter Vergleich der Geburtsgewichte von tAGA, tSGA und FG…………...…………………….23

Abb. 10: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Geburtsgewichte in den jeweiligen Gruppen…………….24

Abb. 11: Direkter Vergleich des Gestationsalters von tAGA, tSGA und Frühgeborenen………...………….......25

Abb. 12: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung des Gestationsalters in den jeweiligen Gruppen……………..25

Abb. 13: Direkter Vergleich der Nabelschnurbilirubinwerte in 5-er Schritten von tAGA, tSGA und FG……....27

Abb. 14: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Nabelschnurbilirubinwerte in den jeweiligen Gruppen….27

Abb. 15: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT………………………………..29

Abb. 16: Darstellung der vereinfachten Verteilung der TSB-3-Werte…………………………………………...30

Abb. 17: Darstellung der exakten Verteilung der TSB3-Werte in der tAGA-Gruppe……………………………32

Abb. 18: Darstellung der vereinfachten Verteilung der tAGA-TSB3-Werte……………………………………..32

Abb. 19: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT in der tSGA-Gruppe……...….34

Abb. 20: Darstellung der vereinfachten Verteilung der tSGA-TSB3-Werte……………………………………..34

Abb. 21: Exakte Darstellung der Verteilung der Serumbilirubinwerte vom 3.LT in der FG-Gruppe…………....36

Abb. 22: Darstellung der vereinfachten Verteilung der FG-TSB3-Werte…………………………………...…...37

Abb. 23: Direkter Vergleich der Geburtsgewichte von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG……………...38

Abb. 24: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der Geburtsgewichte in den jeweiligen TSB3-Gruppen……..39

Abb. 25: Direkter Vergleich des Gestationsalters von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG………...……..40

Abb. 26: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung des Gestationsalters in den jeweiligen TSB3-Gruppen………40

Abb. 27: Direkter Vergleich der TSB3-Werte-Verteilung von TSB3-tAGA, TSB3-tSGA und TSB3-FG……...42

Abb. 28: Prozentual aufgeschlüsselte Verteilung der TSB3-Werte in den jeweiligen Gruppen…………………42

Abb. 29: Prozentuale Häufigkeit der Phototherapie in der Studienpopulation in Abhängigkeit vom

Gestationsalter…………………………………………………………………………………………………….46

Abb. 30: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach Nabelschnurbilirubinwerten………………………48

Abb. 31: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-NS-Bili-Werten………………...………….49

Abb. 32: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-NS-Bili-Werten…………………………….50

Abb. 33: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-NS-Bili-Werten……………………………….50

Abb. 34: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach TSB3-Werten……………………………………..51

Abb. 35: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-TSB3-Werten……………………………...52

Abb. 36: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-TSB3-Werten………………………………53

Abb. 37: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-TSB3-Werten…………………………………53

Abb. 38: Korrelation zwischen NS-Bili und TSB3 in der TSB3-Gruppe………………………………………...59

99

8. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Charakteristika der Studienpopulation………………………………………………………………...14

Tabelle 2: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der Studienpopulation…......……………14

Tabelle 3: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters (SSW) der Studienpopulation…..…….…15

Tabelle 4: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsmodi der Studienpopulation………………………15

Tabelle 5: Darstellung der Charakteristika der tAGA-Gruppe…………………………………………………..16

Tabelle 6: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der tAGA-Gruppe………………………17

Tabelle 7: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der tAGA-Gruppe…………………….17

Tabelle 8: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der tAGA-Gruppe…………….……………..17

Tabelle 9: Darstellung der Charakteristika der tSGA-Gruppe………………………………………………...…18

Tabelle 10: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der tSGA-Gruppe………………...…19

Tabelle 11: Verteilung des Gestationsalters in der tSGA-Gruppe absolut und prozentual……………….………19

Tabelle 12: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der tSGA-Gruppe………………….……….19

Tabelle 13: Charakteristika der FG-Gruppe……………………………………………………………………...20

Tabelle 14: Absolute und prozentuale Verteilung der Gewichte in der Gruppe der Frühgeborenen……………..21 Tabelle 15: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der Gruppe der Frühgeborenen…...…21

Tabelle 16: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi in der Gruppe der Frühgeborenen….………21

Tabelle 17: Gegenüberstellung der Verteilung der Geschlechter in der tAGA-, tSGA- und FG-Gruppe………..22

Tabelle 18: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte aller 3 Gruppen………………………..23

Tabelle 19: Verteilung des Gestationsalters bei Frühgeborenen, in der tAGA- und tSGA-Gruppe….…………..24

Tabelle 20: Absolute und prozentuale Verteilung des Geburtsmodus aller 3 Gruppen………….……………….26 Tabelle 21: Absolute und prozentuale Verteilung der Nabelschnurwerte aller 3 Gruppen………………………26

Tabelle 22: Charakteristika der Population der zweiten Studienphase (TSB3)…………………………………..28

Tabelle 23: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der Population der zweiten Studienphase

(TSB3)……………………….……………………………………………………………………………………29

Tabelle 24: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters (SSW) der Population der zweiten

Studienphase (TSB3)……………………………………………………………………………………………...29

Tabelle 25: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-Population………………………29

Tabelle 26: Darstellung der Charakteristika der TSB3-tAGA-Gruppe………………………………………......30

Tabelle 27: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte der TSB3-tAGA-Gruppe……………....31

Tabelle 28: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der TSB3-tAGA-Gruppe…………….31

Tabelle 29: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-tAGA-Gruppe…………………..31

Tabelle 30: Charakteristika der TSB3-tSGA-Gruppe…………………………………………………………….33

Tabelle 31: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der TSB3-tSGA-Gruppe……………33

Tabelle 32: Absolute und prozentuale Verteilung des Gestationsalters in der TSB3-tSGA-Gruppe…………….33

Tabelle 33: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi der TSB3-tSGA-Gruppe………….………..34

Tabelle 34: Charakteristika der TSB3-FG-Gruppe……………………………………………………………….35

Tabelle 35: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte in der Gruppe der TSB3- FG………….35

Tabelle 36: Absolute und prozentuale Verteilung des TSB3-Gestationsalters in der Gruppe der FG……………35

Tabelle 37: Prozentuale und absolute Verteilung der Geburtsmodi in der Gruppe der TSB3-FG……………….36

100

Tabelle 38: Gegenüberstellung der Verteilung der Geschlechter in der TSB3-tAGA-, TSB3-tSGA- und TSB3-

FG-Gruppe………………………………………………………………………………………..………………37

Tabelle 39: Absolute und prozentuale Verteilung der Geburtsgewichte aller drei TSB3-Gruppen…….………..38

Tabelle 40: Verteilung des Gestationsalters bei TSB3-FG, in der TSB3-tAGA- und TSB3-tSGA-Gruppe……..39

Tabelle 41: Absolute und prozentuale Verteilung des Geburtsmodus aller drei TSB3-Gruppen……………...…41 Tabelle 42: Absolute und prozentuale Verteilung der TSB3-Werte aller drei TSB3-Gruppen…………………..41

Tabelle 43: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie……………43

Tabelle 44: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für tAGA…44

Tabelle 45: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für tSGA…44

Tabelle 46: Vergleich der Häufigkeit der Phototherapie im retro- und prospektiven Teil der Studie für FG……45

Tabelle 47: Häufigkeit der Phototherapie in Abhängigkeit vom Gestationsalter………………………………...46

Tabelle 48: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach Nabelschnurbilirubinwerten……………………48

Tabelle 49: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-Nabelschnurbilirubinwerten……………49

Tabelle 50: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-Nabelschnurbilirubinwerten…………….50

Tabelle 51: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-Nabelschnurbilirubinwerten……………….50

Tabelle 52: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach TSB3-Werten…………………………………..51

Tabelle 53: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tAGA-TSB3-Werten…………………………...52

Tabelle 54: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach tSGA-TSB3-Werten……………………………52

Tabelle 55: Häufigkeit der Phototherapie aufgeschlüsselt nach FG-TSB3-Werten………………………………53

Tabelle 56: Die wichtigsten statistischen Werte bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen…………………...………55

Tabelle 57: Die wichtigsten statistischen Werte der tAGA-Gruppe bei verschiedenen Grenzen………..…….…55

Tabelle 58: Die wichtigsten statistischen Werte der tSGA-Gruppe bei verschiedenen NS-Bili-Grenzen.…….....56

Tabelle 59: Die wichtigsten statistischen Werte der FG-Gruppe bei verschiedenen Grenzen……...……………56

Tabelle 60: Die wichtigsten statistischen Werte bei verschiedenen TSB3-Grenzen……………………………..56

Tabelle 61: Die wichtigsten statistischen Werte der tAGA-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Grenzen…...…….57

Tabelle 62: Die wichtigsten statistischen Werte der tSGA-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Werten…………...58

Tabelle 63: Die wichtigsten statistischen Werte der FG-Gruppe bei verschiedenen TSB3-Grenzen……...……..58

Tabelle 64: Ergebnisse der univariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen in Beziehung zur abhängigen

Variablen „Phototherapie“, wobei Beta der Regressionskoeffizient und r der Korrelationskoeffizient ist……....59

Tabelle 65: Ergebnisse der multivariaten Regressionsanalyse von Risikovariablen in Beziehung zur abhängigen

Variablen „Phototherapie“. N=2573 , r =0,4047………………………………………………………………….60


Serumbilirubinwertes vom 3.LT in Beziehung zur abhängigen Variablen „Phototherapie“……………………..60


Serumbilirubinwertes vom 3.LT in Beziehung zur abhängigen Variablen „Phototherapie“ (prospektiver Teil der

Studie)……...……………………………………………………………………………………………………..60

Tabelle 68: Odds Ratio für eine phototherapiepflichtige Hyperbilirubinämie (PT) in Abhängigkeit vom

Gestationsalter und Nabelschnurbilirubinwert (NS-Bili)…………………………………………………………61

Tabelle 69: Die wichtigsten Ergebnisse dieser Promotionsarbeit………….......…………………………………63

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Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die Zusammenhang mit dem Inhalt der vorliegenden Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren. 19.04.2011

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Danksagung Einen ganz herzlichen Dank möchte ich an dieser Stelle allen aussprechen, die mich bei der Entstehung dieser Dissertation unterstützt haben. Insbesondere möchte ich Herrn Prof. Dr. med. habil. Ch. Vogtmann, ehem. Leiter der Abteilung Neonatologie der Universität Leipzig, für die geduldige Betreuung, stetige Ermutigung und konstruktive Kritik danken. Den Schwestern der Wochenstation der Universitätsfrauenklinik Leipzig danke ich an dieser Stelle für ihre Unterstützung bei der Datenerfassung. Mein besonderer Dank gilt ebenfalls den kleinen Probandinnen und Probanden sowie ihren Familien, welche die vorliegende Arbeit ermöglicht haben. Meiner Familie und meinen Freunden danke ich für die Beharrlichkeit bei der Ermunterung. Insbesondere möchte ich Thomas Krieger für das geduldige Korrekturlesen und Marek Mierzejewski für seine Hilfe bei der statistischen Auswertung danken.

1 Referat: - Qucosa - Leipzig

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