1. Manajemen Vertigo Dan Insufisiensi Vertebrobasiler

Vertigo Sentral

Bagian Saraf FK-UGM/ RSUP Dr. SardjitoBagian Saraf FK-UGM/ RSUP Dr. Sardjito

YogyakartaYogyakarta

Disampaikan pada Seminar Geriatric UpdateDisampaikan pada Seminar Geriatric UpdateYogyakarta 2 November 2013Yogyakarta 2 November 2013

Oleh:Oleh:

Prof. Dr. dr. SRI SUTARNI S., Sp.S(K)Prof. Dr. dr. SRI SUTARNI S., Sp.S(K)

PENDAHULUAN

DEFINISI:DEFINISI:

Vertigo adalah perasaan penderita merasa Vertigo adalah perasaan penderita merasa dirinya atau dunia berputardirinya atau dunia berputar

ETIOLOGIETIOLOGI

1.1. Otologi: Otologi: 24-61% kasus24-61% kasus Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Meniere DeseaseMeniere Desease Parese N VIII Uni/bilateralParese N VIII Uni/bilateral Otitis MediaOtitis Media

22. . Neurologik Neurologik 23-30% kasus23-30% kasus Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelumGangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum

Ataksia karena neuropatiAtaksia karena neuropati Gangguan visusGangguan visus Gangguan serebelumGangguan serebelum Gangguan sirkulasi LCSGangguan sirkulasi LCS Multiple sklerosisMultiple sklerosis Malformasi ChiariMalformasi Chiari Vertigo servikal Vertigo servikal

3. Interna:3. Interna: +/- 33% karena gangguan kardio vaskuler+/- 33% karena gangguan kardio vaskuler tekanan darahtekanan darah Aritmia kordisAritmia kordis Penyakit koronerPenyakit koroner InfeksiInfeksi < glikemia< glikemia Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax,Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax,

4. Psikiatrik4. Psikiatrik > 50% kasus> 50% kasus Klinik dan laboratorik : dbnKlinik dan laboratorik : dbn DepresiDepresi FobiaFobia AnxietasAnxietas PsikosomatisPsikosomatis

5. Fisiologik5. Fisiologik Lihat dari ketinggianLihat dari ketinggian

PATOFISIOLOGI VERTIGO

Reseptor Pengelola data Efektor

• Mata• Vestibuler• Propioseptik

Saraf Pusat • Otot skelet• Mata• Leher• Badan• Anggota gerak

Receptor Central Nervous System Sign & Simptom

Cerebral cortex

Vestibular Cerebellum

Vestibular Nuclei

CTZ

Vomiting centre

Autonomiccentres

Hypothalamus

Pituitary

Retina

VestibularApparatus

SomatosensoryReceptors

Motionstimuli

NAUSEADizzinessSomnolenceHeadacheDepressionPerformance-decrement

Increased Secretion ofADH, ACTH, GH, PRL

SWEATINGPALLORDecreased Gastric motility,Cardiovasculer &Inspiratory changes

VOMITING

NORMAL PROCESSING

Vestibular systemVisus

Propiocepsis

Sensory information

= coordinated

CENTRA

Oculomotor centra

Stabilization of visual field

Muscles of the body

Static and kinetic equilibrium

= known pattern

ABNORMAL PROCESSING

Vestibular systemVisus

Propiocepsis

Sensory information

=abnormal=Excesive=Discordant information

stimuli

CENTRA

= unknown patern

Oculomotor centra: NISTAGMUS

Muscles : DEVIATION

ALARMWARNING

CORTEX BECOMES CONSCIOUSAFFECTIVE COMPONENT VERTIGO

NEUROVEG. CENTRA

Head Acceleration Head angular Velocity Endolymph Displacement

Cupular AngleCilia Bending

Receptor Cell Potential

Synaptic Action

Generator Potential

Primay AfferentAction Potentials

CNS

PostureVORPerception

Ket: CNS: Central Nervous SystemVOR: Vestibulo Ocular Reflex

STRESS Behavioral ChangesCIRCADIAN RYTHMS

5-H-T

Ach

GABA

CRF

PITUITARY

ACTH

ADR CORTEX

STEROIDS

(+)

(+)

Multiple Physiological Responses/Pathology

(-)

(-)(+)

LO

CSS

ADR.MED

LYMPHOCYTES

ACTH

HIPPOCAMPUSCORTEX

ANTIGENS

IL(-)

IMUNOLOGICALRESPONSESIMUNOSUPRESSION

(-)

?

KETERANGAN: 5 HT5 HT : Serotonin: Serotonin AchAch : Acetyl Cholin: Acetyl Cholin GABAGABA : Gama Amino Butyric Acid: Gama Amino Butyric Acid CSSCSS : Central Sympathic System: Central Sympathic System ADR.MEDADR.MED : Adrenal Medula: Adrenal Medula (+)(+) : Exitatory: Exitatory (-)(-) : Inhibitory: Inhibitory CRFCRF : Corticotropin Releasing Factor: Corticotropin Releasing Factor ACTHACTH : Adreno Corticotropic Hormon: Adreno Corticotropic Hormon ADR. Cortex : Adrenal CortexADR. Cortex : Adrenal Cortex

DIAGNOSIS VERTIGO ANAMNESIS

SERANGAN AKUT LABIRINTITIS

KRONIS BERULANG

TD. TELINGA

(-) (+)

POSISI BERUBAH • OTITIS• MENIERE• N.MA

(-) (+)

• Obat• > Ventilasi• Trauma Cervical

Osteofit Cervical

(-)

TD. TELINGA

(-) (+)• N MA•T. SEREB. PONTIN

EXHAUSTION (-) NEUROSIS

• Co R• A SCL

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS:PEMERIKSAAN NEUROLOGIS: KesadaranKesadaran Nn. CranialesNn. Craniales MotorikMotorik SensorikSensorik serebelumserebelum

PEMERIKSAAN KHUSUSPEMERIKSAAN KHUSUS Heart rate + iramaHeart rate + irama Palpase a. CarotisPalpase a. Carotis Auscultasi bising a. CarotisAuscultasi bising a. Carotis Romberg testRomberg test Tandem gaitTandem gait

STIMULASI VERTIGOSTIMULASI VERTIGO Hipotensi ortostatikHipotensi ortostatik Manuver valsavaManuver valsava Putar KepalaPutar Kepala Nylen-Barany testNylen-Barany test Kalori testKalori test N. OPHN. OPH N.OTOLN.OTOL

PARAMETER RESPON NORMAL

MORFOLOGI RESPONMORFOLOGI RESPON Yang menarik adl gelombang IV dan V sering Yang menarik adl gelombang IV dan V sering

bercampur bersama menjadi apa yang disebut bercampur bersama menjadi apa yang disebut kompleks IV-V .kompleks IV-V .

Variant-variant komplek IV-V adl:Variant-variant komplek IV-V adl:a.a. Puncak tunggal tanpa pemisahan gel. IV dan VPuncak tunggal tanpa pemisahan gel. IV dan Vb.b. Pemisahan gelombang IV dan V dimana IV lebih Pemisahan gelombang IV dan V dimana IV lebih

pendek dari Vpendek dari Vc.c. Pemisahan gelombang IV dan V dimana IV lebih Pemisahan gelombang IV dan V dimana IV lebih

tinggi dari Vtinggi dari Vd.d. Gelombang IV naik di atas gel VGelombang IV naik di atas gel Ve.e. Gelombang V naik diatas gel IVGelombang V naik diatas gel IVf.f. Gelombang terpisah sama tinggi Gelombang terpisah sama tinggi

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Beda Vertigo Neurogenik, Otogenik atau Psikogenik

Vertigo OtogenikVertigo Otogenik NeurogenikNeurogenikI. VERTIGOI. VERTIGO

1. Tipe1. Tipe

2. Arah2. Arah

Sering ditemukan rotatory Sering ditemukan rotatory directional Horisontal, directional Horisontal, RotatoryRotatory

Sering non RotationalSering non Rotational

Horisontal, Rotatory dan Horisontal, Rotatory dan bentukan oscillopsia, bentukan oscillopsia, scotomascotoma

II PEMERIKSAAN FISIKII PEMERIKSAAN FISIK

a. Perubahan Posisia. Perubahan Posisi Dipengaruhi perubahan Dipengaruhi perubahan posisi kepala/tubuhposisi kepala/tubuh

Dipengaruhi gerakan leherDipengaruhi gerakan leher

b. Gangguan gaitb. Gangguan gait Jarang/tidak adaJarang/tidak ada Sering adaSering ada

c. Gangguan fungsi c. Gangguan fungsi otonomotonom

Selalu adaSelalu ada Tidak/jarang terjadiTidak/jarang terjadi

d. Keluhan laind. Keluhan lain Tinitus, tuliTinitus, tuli Gangguan kesadaranGangguan kesadaran

III. PEMERIKSAAN NISTAGMUSIII. PEMERIKSAAN NISTAGMUS

a. Araha. Arah IndirectionalIndirectional BidirectionalBidirectional

b. Jenisb. Jenis Horisontal atau Horisontal Horisontal atau Horisontal RotatoryRotatory

Rotatory vertikal, downbeat Rotatory vertikal, downbeat up beatup beat

c. Fiksasi matac. Fiksasi mata menghambatmenghambat Tidak menghambatTidak menghambat

d. Posisional d. Posisional nistagmusnistagmus

Sukar diulang, Sukar diulang,

latensi lamalatensi lama

Mudah diulang, Mudah diulang,

singkatsingkat

e. Eye trackinge. Eye tracking SinusoidSinusoid Saccadic/ ataxicSaccadic/ ataxic

f. Kalorif. Kalori Unilateral weaknessUnilateral weakness Bilateral weaknessBilateral weakness

IV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINALIV. PEMERIKSAAN VESTIBULO SPINAL

a. Rambert- test mata a. Rambert- test mata terbuka terbuka

tertutup tertutup NormalNormal

AbnormalAbnormal

AbnormalAbnormal

AbnormalAbnormal

b. Writing testb. Writing test Deviasi abnormalDeviasi abnormal Ataxic/ gelombangAtaxic/ gelombang

c. Ataksiac. Ataksia Tidak adaTidak ada Sering adaSering ada

d. Finger to finger testd. Finger to finger test NormalNormal AbnormalAbnormal

e. Past pointing teste. Past pointing test Abnormal kedua tanganAbnormal kedua tangan

Penyimpangan sisiPenyimpangan sisi

Abnormal, sisi lesi Abnormal, sisi lesi

Penyimpangan takPenyimpangan tak

f. Steppingf. Stepping Penyimpangan sisi lesiPenyimpangan sisi lesi Penyimpangan tak menentuPenyimpangan tak menentu

g. Walkingg. Walking Mata tertutup ada Mata tertutup ada penyimpangannyapenyimpangannya

Mata terbuka / tertutup ada Mata terbuka / tertutup ada penyimpangannyapenyimpangannya

BEDA VERTIGO PSIKOGENIK DAN NEUROGENIK

I. KELUHANI. KELUHAN Lebih banyak merasa tubuh Lebih banyak merasa tubuh berputarberputarUnstediness menonjolUnstediness menonjolDrop attack banyak dikeluhkanDrop attack banyak dikeluhkanLingkungan sebagai pencetusLingkungan sebagai pencetusKeluhan fisik lain menonjolKeluhan fisik lain menonjol

lingkungan berputarlingkungan berputar

JarangJarang JarangJarang JarangJarangJarangJarang

II. PERJALANAN II. PERJALANAN PENYAKITPENYAKIT

Fluktuatif Fluktuatif BervariasiBervariasi

III. USIAIII. USIA Usia mudaUsia muda Lebih banyak orang tuaLebih banyak orang tua

IV. FISIK IV. FISIK NEURALGIANEURALGIA

NormalNormal AbnormalAbnormal

V. NISTAGMUSV. NISTAGMUS Lebih lamaLebih lama

Bersifat fisiologisBersifat fisiologis

Lebih cepatLebih cepat

Bersifat patologisBersifat patologis

PENGOBATAN

Pengobatan vertigo neurogenik menyangkut:Pengobatan vertigo neurogenik menyangkut: tindakan suportif, tindakan suportif, terapi simptomatikterapi simptomatik Terapi kausatifTerapi kausatif Tindakan operasiTindakan operasi

Secara garis besar terapi dibagi dalam:Secara garis besar terapi dibagi dalam: Fase AkutFase Akut1.1. Anti kolinergikAnti kolinergik

Sulfas Atropin : 0,4 mg/imSulfas Atropin : 0,4 mg/im Scopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jamScopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam

2.2. Simpatomimetika Simpatomimetika Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menitEpidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menit

3.3. Menghambat aktivitas nukleus vestibulerMenghambat aktivitas nukleus vestibulera.a. Golongan antihistaminGolongan antihistamin

Golongan ini, yang menghambat aktivitas Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah : nukleus vestibularis adalah :

i.i. Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jamtiap 2 jam

ii.ii. Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jamDimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jamiii.iii. FlunarizinFlunarizin

b.b. SedatifSedatifi.i. Phenobarbital: 15-30 mg/ 6 jamPhenobarbital: 15-30 mg/ 6 jamii.ii. Diazepam: 5-10 mgDiazepam: 5-10 mgiii.iii. Chlorpromazin (CPZ): 25 mg Chlorpromazin (CPZ): 25 mg

Terapi KausalisTerapi Kausalisa.a. Oklusi:Oklusi:

Anti platelet agregasiAnti platelet agregasi VasodilatorVasodilator FlunarizinFlunarizin

b.b. Epilepsi:Epilepsi: PhenitoinPhenitoin CarbamazeoinCarbamazeoin

c.c. Migren:Migren: ErgotaminErgotamin FlunarizinFlunarizin

Terapi OperatifTerapi Operatifa.a. TumorTumor

b.b. Spondilosis servicalisSpondilosis servicalis

c.c. Impresi basilerImpresi basiler

VERTEBRO BASILAR INSUFISIENSI (VBI)

VERTIGO

Dx : SPECT(SINGLE PHOTON

EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY)

DETEKSI KUANTITATIF PERFUSI ABNORMAL DI OTAK

Betahistin3 x 16 mgr

(B.H)

Sentral

Perifer

BETAHISTIN

PERFUSI AREAHIPOAUROSAL

CEREBELUMABN VASC

N

B.H Cochlea tikus percobaan Tinitus Meniere’ Dis

Histamin like effek terhhadap H2 reseptordalam cochlea a.l. darah cochlea

H3 Het. Reseptor Doppler

Reseptor cholinergik Depol K

TERIMA KASIH