Nutrisi GANGGUAN SALURAN
Pencernaan
Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK
Kuliah Gizi FK Unlam
Februari 2015
Organ Pencernaan
1. Saluran pencernaan :
tabung otot : Mulut, Faring,
Esofagus, Gaster, Usus
Halus (duodenum, jejenum,
ileum), kolon dan anus.
2. Organ pendukung proses
pencernaan:
Hati, kantung empedu, dan
pankreas
Pendahuluan
Sistem pencernaan
Proses pencernaan terbagi 3 bagian
1. Digesti : Makanan nutrien; mulut hingga lambung.
2. Absorpsi : penyerapan makronutrien, mikronutrien & air di sepanjang saluran cerna /usus.
3. Eksresi : pengeluaran sisa - sisa makanan melalui anus.
Status Gizi baik struktur & fungsi saluran cerna baik
FUNGSI SISTEM CERNA BAIK:
Seluruh komponen sistem (mulut, gigi geligi, esofagus, lambung, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum, anus) baik
Mukosa intact (mukosa, submukosa, serosa)
Peristaltik : baik (otot, saraf otonom/sphincter) berfungsi baik
Sekresi hormon, enzim pencernaan dan cairan bakteriostatik
Stomach Mechanicall digestion
Duodenum Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate
Jejunum
High permeability and
ABSORPTION: Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,
Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca
Ileum ABSORPTION :
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,
Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying
Colon ABSORPTION : Water and Na absorption,
Amonia, K and bicarbonate secretion
Fungsi Saluran Cerna
Fungsi Lain Sal.Cerna
Fs pertahanan (imunologis) :
Bakteriostatik/bateriosit (Cairan pencernaan)
Gut Associated Lymphoid Tissue/ GALT (Limfosit & makrofag pada mukosa sal cerna)
Keseimbangan ekosistem sal cerna (pre dan probiotik)
Gangguan saluran pencernaan
tak tersedianya zat-zat gizi secara optimal
(kwalitas dan kwantitas)
Gizi kurang buruk (Malnutrisi)
Masalah saluran cerna
Blocked GI Too short Inflamed Impaired
Mechanical
obstruction
Paralytic ileus
Pseudo
obstruction
Massive
resection
Internal or
external
fistulas
Inflammatory
bowel disease
Severe
enteritis
Radiotherapy
Chemotherapy
Intra-
abdominal
sepsis
MOF
Acute
pancreatitis
Nightingale J. Intestinal Failure. Greenwich Medical Media, London, 2001
Masalah Saluran Cerna
Esofagus : Disfagia
Lambung : Sindrom dispepsia, ulkus peptik
Usus Halus : tifoid,
Usus Besar : penyakit usus inflamasi (IBD,
Chrons Disease), divertikulitis
Perdarahan saluran cerna (hematemesis,
melena)
Obstruksi : Tumor/massa
Pasca bedah saluran cerna
Fungsi esofagus : menelan dan
propulsi (Wkt transit > 6 10 detik)
Gangguan Esofagus
Disfagia
gangguan transpor makanan dari faring ke
lambung.
Gejala : rasa tidak nyaman hingga sulit menelan
(disfagia orofaringeal & disfagia esofagial)
Intermiten atau persisten
Kausal ;
1. benda asing (termasuk bolus makanan)
2. Striktura, karsinoma, achalasia dll
Tujuan terapi nutrisi Gangguan
Esofagus:
Memperbaiki gangguan fungsi menelan medikamentosa, bedah
replacement makan cair lunak (latihan menelan)
Mencegah iritasi : hindari makanan merangsang produksi asam
Menurunkan sekresi asam lambung & mencegah refluks hindari tinggi lemak, kopi, coklat, alkohol hasil fermentasi
tidak berbaring setelah makan
LAMBUNG:
Kapasitas kosong 50 ml, Sekresi 1-3 L/hari
3 jenis sel dengan fungsi berbeda
- sel leher memproduksi mukus
- sel peptik memproduksi pepsinogen
- sel parietal memproduksi HCl
Di pengaruh sistem saraf PS & S
Fungsi
untuk menghancurkan/mencerna makanan
(dibantu enzim)
menyerap sari atau nutrisi makanan
Gangguan Lambung
Jenis gangguan lambung al
Gastritis (akut, konik)
Ulkus peptik
Paska operasi tumor lambung dengan Dumping
syndrome
Gejala : sindrom dispepsia
Mual, muntah, kembung, nyeri epigastrik, rasa
cepat kenyang, nafsu makan menurun
Diet Lambung
Tujuan :
Memenuhi kecukupan nutrisi dan cairan
Mencegah sekresi asam lambung berlebih
Terapi diet
Komposisi dan jumlah sesuai kondisi
Bentuk mudah dicerna, bertahap, sesuai kemampuan
pasien (cair penuh / kental saringlunak/biasa).
Hindari cair jernih, merangsang asam lambung aspirasi
Oral/selang (sonde/NGT)
Porsi kecil, sering
Diet Perdarahan Sal Cerna
(Hematemesis Melena)
Tujuan : Memenuhi kecukupan nutrisi
Mengurangi risiko perdarahan ulang
Mencegah aspirasi
Komponen Diet:
Fase akut perdarahan : 24-48 jam dipuasakan, gut
feeding, parenteral
Tidak merangsang asam lambung
Tanpa serat/tanpa sisa cair jernih, tiap 2-3 jam, singkat 1-2 hari saring
respon mukosa lambung terhadap berbagai iritan
lokal.
sering ditemukan, jinak, dan merupakan penyakit
yang dapat sembuh sendiri biasanya menghilang
bila agen penyebabnya dihilangkan
Gejala : Sindrom dispepsia
Mual, muntah, nyeri perut, perih lambung, begah
Gastritis Superfisal Akut
Tatalaksana
Makanan dan cairan sebaiknya tidak diberikan sampai peradangan dan muntah-muntah mereda.
Bila muntah menetap : cairan dan elektrolit intravena
Obat-obatan
Antiemetik
Antispasmodik
Antasida
Gastritis Atrofik Kronik
Tanda :
atrofi progresif epitel kelenjar disertai kehilangan sel parietal dan chief cell.
penurunan pembentukan asam klorida, pepsin, dan faktor intrinsik
Pengobatan
Hindari makanan pengiritasi mukosa lambung Caffein,
Alkohol dan obat-obatan (NSAIDS), lunak, protein
terhidrolisa
Koreksi Anemia defisiensi besi (disebabkan karena
perdarahan kronik)
makanan tinggi fe
Suplemen zat besi, asam folat, vit B12
Usus halus
bagian saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar, terdiri dari tiga bagian
1. usus dua belas jari (duodenum)
2. usus kosong (jejunum),
3. usus penyerapan (ileum).
Pada usus dua belas jari
terdapat dua muara saluran (pankreas dan kantung empedu
tempat pencernaan makanan dengan bantuan getah pankreas yang mengandung enzim-enzim
Duodenum
Panjang 25 30 cm Makanan duodenum (beberapa menit - 5
jam)
Muara duktus pankreatikus :
garam empedu melarutkan lemak getah pankreas :
Amilase memecah KH Lipase memecah lemak Tripsin memecah protein Absorpsi Fe, Ca, dan Mg
Jejenum dan Ileum
Panjang 300 400 cm (jejenum 160 200 cm)
Jumlah cairan yang disekresi 8-9 ltr, 7-7,5 ltr direabsorpsi, 1,5 diteruskan melalui
katup ileo sekal.
Waktu transit makanan 1 6 jam
Merupakan tempat abs. sebagian besar nutr.,
air, elektrolit, garm empedu, asam lemak,
dan vit B12 (ileum distal.
GANGGUAN-GANGGUAN USUS HALUS
Malabsorpsi
suatu kondisi gangguan absorpsi satu / banyak
zat gizi/nutrien akibat kerusakan mukosa usus,
Maldigesti
gangguan sekresi atau fungsi pencernaan yang
tidak adekuat sehingga mengakibatkan
dikeluarkannya nutrien tersebut ke feses (misal
stetorhea)
Contoh : Nontropikal Sprue (Penyakit Celiac)
Pengaturan Nutrisi :
Pemberian / pengaturan secara bertahap.
Tahap awal
makanan enteral (Hospital based atau formula)
frequensi pemberian sering dan porsi kecil
Tahap selanjutnya :
makanan cair RS sampai lunak.
INTESTINAL
FAILURE
ACUTE CHRONIC
Fistula/
obstruction
Small bowell
dysfunction
Ileus Enteritis
Chemotherapy Infection Jejunum- colon
Jejunostomy Irradiation Crohns disease
Short bowell Gastrectomy Enteritis Dysmotility
Gut resection Gut bypass Small bowell
dysfucnction
Klassifikasi dan Etiologi Intestinal Failure
Akut : dapat reversibel setelah 6 bulan
Diet Penyakit Usus Inflamasi
(Inflamatory Bowel Disease/IBD)
Penyakit peradangan usus (ileum) dan kolon
(kolitis ulseratif, chrons disease)
Gejala : berminggu-minggu, bulanan
diare disertai darah & lendir,
BAB berlemak (steatore),
nyeri perut,
nafsu makan berkurang,
BB turun
Diet Penyakit Usus Inflamasi
(Inflamatory Bowel Disease/IBD)
Tujuan Diet :
Mengistirahakan usus fase akut
Mencegah iritasi dan inflamasi lebih lanjut
Memperbaiki dan menganti kehilangan nutrien, cairan, elektrolit
Memperbaiki/mempertahankan status gizi
Jenis Diet
Komposisi nutrisi tinggi kalori-protein, lemak rantai sedang
(MCT), vitamin (A, D, C, B12, asam folat, fe, magnesium, seng)
Fase akut teratasi : (oral/enteral) diet cair rendah sisa/serat biasa (hindari pembentuk gas)
Usus besar/kolon
fungsi:
- kolon asendens: terutama fermentasi
- kolon desendens: absorpsi air &
elektrolit dan pembentukan feses
- absorpsi asam lemak rantai pendek
- perubahan urea menjadi amonia dan
diabsorpsi
Diet Gangguan Kolon
Penyakit Diverkulitis
Peradangan akibat penumpukan sisa makanan
di kantung-kantung kecil di dinding kolon
(divertikular), terbentuk akibat tekanan
intrakolon yang meningkat karena konstipasi
kronik (usila, rendah serat)
Gejala :
Kram perut kiri bawah
Dispepsia (mual, muntah, kembung)
Konstipasi atau diare
Demam, menggigil
Diet Penyakit Diverkulitis
Tujuan :
Mengistirahatkan usus cegah perforasi, efek laksan makanan tinggi serat : gut feeding, Parentral
Komponen diet
Komposisi seimbang
Bila perdarahan : cair jernih/enteral bebas laktosa rendah sisa cair kental saring/lunak
Hindari makanan berbiji kecil (tomat, strawberi, jambu
biji, cabe)
Bedah digestif
Tindakan medik pada sistem saluran cerna
yang dilakukan untuk menangani kelainan
Infeksi/inflamasi
Trauma
Keganasan
Tindakan operasi dapat menyebabkan:
1. short bowel syndrome
2. Fistula entero kutan
PERUBAHAN PASCA BEDAH
Penurunan berat badan
Rasa letih pasca bedah ---inflamasi
Lokasi tempat pembedahan
Perubahan waktu transit bahan makanan
Perubahan faali /fungsi dari bagian sistem saluran
cerna yang di manipulasi pada saat pembedahan
Stomach Mechanicall digestion
Duodenum Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate
Jejunum
High permeability and
ABSORPTION: Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,
Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca
Ileum ABSORPTION :
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,
Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying
Colon ABSORPTION : Water and Na absorption,
Amonia, K and bicarbonate secretion
Fungsi Saluran Cerna
Masalah nutrisi pasien perioperatif
bedah digestif
Terjadi Disfungsi saluran cerna Malnutrisi
Proses penyembuhan terhambat
SIRS & MOF mortalitas
Penyebab disfungsi al: Obstruksi Tumor
Inflamasi IBD (Enteritis &Colitis), Divertikulitis dll
Gangguan pasase nutrien: Maldigesti, malabsorpsi nutrien
Fungsi barier saluran cerna & sistem imun terganggu
Mekanisme pertahanan
Masalah nutrisi pasien perioperatif
bedah digestif
Pasca Tindakan operasi SBS, Fistula :
Perubahan pasca operasi saluran cerna:
- waktu transit makanan/nutrien :
- luas usus absorpsi nutrien (surface area)
- perubahan kolonisasi bakteria
Gangguan fungsi sal. Cerna tergantung :
- luas, Jenis dan teknis operasi
- panjang usus < 60 cm atau 2 feet NPT
- lokasi usus yang tersisa
Bedah Lambung (Reseksi Gaster)
Jenis reseksi (dan komplikasi)
1. Gastroduodenostomi (Billroth I)
2. Gastrojejunostomi (Billroth II): Dumping syndrome
3. Pemutusan Vagus : sekresi gastrin <
4. Vagotomi truncus : anthrum pyloricum tidak
berfungsi
Masalah nutrisi pasca
gastrektomi
Mual, anoreksia asupan nutrisi tdk adekuat
Pencernan tdk sempurna:
- lipase gaster <
- pankreas dan insufisiensi bilier malabsorpsi steatorrhea & diare
Toleransi laktose baik intolerans
Waktu transit pendek Dumping Syndrome
Anxietas, confusing dan stress takut makan ; habit makan porsi kecil
BB sulit kembali normal
Penatalaksanaan
nutrisi pasca reseksi gaster
Puasa 3- 5 hari (?)
Status Gizi kurang TPN
Tes minum air hangat (sesuai suhu tubuh
lebih baik dari air dingin) makanan Blender
Makanan lunak padat bertahap
Biasanya 5 7 hari makanan padat
Dumping Syndrome (1)
Respons fisiologi yang kompleks terhadap sejumlah besar makanan belum dicerna, yang masuk jejunum/proksimal intestin
Gejala ini dapat terjadi pada pemberian sejumlah besar glukosa kedalam jejunum
Kausal terutama akibat reseksi > 2/3 gaster (total atau subtotal gastrektomi)
Insiden 5% dan meningkat sampai > 40% pada total gastrektomi
Dumping Syndrome (2)
Keluhan
Rasa penuh & panas, nyeri abdomen (Kram)
Lemah, pusing, denyut nadi meningkat, keringat dingin
Takut makan karena makanan cepat masuk jejunum (10-15 menit), maka setelah makan 10 menit gejala
Tanda-tanda:
- hipoglikemia, malabsorpsi, dan anemia
Dumping Syndrome (3)
Patogenesis (1) :
Makan cepat jejunum isi jejunum hipertonik (hiperosmolar)
Cairan plasma lumen
Vol darah turun CO (jejunum dilatasi & CO ) respon simpatis : keringat dingin,lemas, takikardi dan perubahan EKG
stimulasi produksi : Serotonin(vasokonstriksi), Kinin (vasoaktiv), histamin dan Prostaglandin kram, hipermotalitas, dan diare.
Dumping Syndrome (4)
Patogenesis (2):
Waktu transit pendek makanan cepat sampai jejunum, cepat digesti, dan absorpsi terutama glukosa hiperglikemia produksi Insulin 1-2 jam kemudian hipoglikemia
Kira2 10% kasus steatorrhea (terutama pasca op B II) makanan tanpa lewat duodenum, shg stimulasi sekretin dan pankreozimin , sekresi cairan pankreas menurun pankreas fibrosis dan Atrofi.
Anemia : perdarahan, HCL , defisien vit B12
Penatalaksanaan nutrisi
Dumping Syndrome
Tujuan utama :
Memperbaiki status nutrisi dan mengatasi frustasi akibat makan
Protein & lemak ditoleransi > baik KH
KH simpleks (laktosa, sukrosa, dan dekstrosa) dibatasi. KH kompleks diabsorpsi > lama (tidak berlebih).
Kurangi cairan (cepat sampai jejunum), pemberian bersama makan harus dibatasi.
Pektin manfaat T/ synd ini
Acarbose mengurangi absorpsi pati, sukrose.
Dasar Diit untuk
Dumping Syndrome
Tinggi protein (20%)
Moderate Lemak (30% - 40%)
Rendah KH simpleks
Porsi kecil sering
Dianjurkan penggunaan minyak MCT
(steatorrhea).
Bedah/Reseksi Usus Halus
(Duodenum, Jejunum, Ileum)
Masalah pasca reseksi usus halus :
Gagal absorpi nutrien (sesuai lokasi)
Sirkulus entero-hepatik terganggu (ileum terminal) :
pool garam empedu pbtkan misel absorpsi lemak Steatorrhea terutama pada reseksi ileum distal
Jumlah garam empedu dalam kolon kolitis
garam empedu dlm kolon + FA absorpsi Na & air < diare
Reseksi Usus Halus
(duodenum, Jejunum, dan Ileum) Akibat reseksi usus halus
Absorpsi nutrien tertentu
Adaptasi usus yang tersisa
Kemampuan usus bagian distal ambil alih fungsi usus yang direseksi
Waktu adaptasi tergantung panjang dan lokasi reseksi
Proses adaptasi mulai berlangsung beberapa hari pasca reseksi (7 10 hari) secara :
* Hiperplasi
* Mempertinggi villi
* Memperdalam kripta
Adaptasi atau ambil alih fs oleh usus lebih distal setelah 5 6 bulan
Penatalaksanaan nutrisi: Gut feeding + TPN (beberapa minggu bulan);
Home TPN
Perubahan cara pemberian bertahap ;
TPN PPN Formula enteral Free Lactose makanan biasa.
Bila toleransi < kembali ke cara pemberian seblmnya.
Porsi kecil sering (6 8 kali pemberian per hari)
Medikamentosa : cimetidin, cholestyramine dll
Penilaian status Ca, Mg, Zn, Fe, Vit ADEK dan B12
(klinis atau Lab) suplementasi mikronutrien tsb.
Terima Kasih
Nutrisi Enteral dan
Parenteral
Dr Taufik Rahmadi M.Gizi, Sp.GK
Kuliah Gizi FK Unlam
Februari 2015
PENDAHULUAN Orang Sakit : risiko malnutrisi/KEP akibat :
- Intake berkurang : Tdk dpt makan, Tdk mau makan, Tdk boleh makan
- Kebutuhan meningkat
- GGN Metabolisme & Malabsorbsi
- Perubahan kinetik
Perlunya dukungan nutrisi adekuat untuk
- Mencegah KEP
- Hari perawatan menurun
- Mempercepat kesembuhan
- Mortalitas & Morbiditas menurun
INDIKASI PEMBERIAN DUKUNGAN NUTRISI :
Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari
Atau terjadi penurunan BB 10 % X baru masuk
Keadaan metabolik yg meningkat
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient
Ketersediaan
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
Stomach Mechanicall digestion
Duodenum Enzimatic digestion Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate
Jejunum
High permeability and
ABSORPTION: Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak,
Vitamin Larut Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca
Ileum ABSORPTION :
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air,
Garam Empedu, vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying
Colon ABSORPTION : Water and Na absorption,
Amonia, K and bicarbonate secretion
Fungsi Saluran Cerna
Ketersedian Bentuk Makanan
Standar Rumah Sakit
Makanan biasa (tidak
memerlukan diet khusus)
Makanan khusus (memerlukan diet khusus)
Makanan khusus
makanan lunak, makanan saring, makanan cair, diet serat rendah & diet serat tinggi
Perubahan konsistensi
diet kalori rendah diet tinggi kalori
Penambahan / pengurangan energi
diet garam rendah, diet laktosa rendah, diet albumin tinggi
Penambahan / pengurangan jenis makanan
diet diabetes melitus, diet ketogenic, diet jantung, diet hati
Perubahan komposisi zat gizi
diet lambung & diet DM Perubahan jumlah dan
frekuensi makan
diet alergi, diet asma Penghilangan/pantangan
makanan spesifik
Makanan biasa
Makanan lunak
Makanan saring
Makanan cair
enteral
parenteral
Berbasis
nasi
Makanan / Nutrisi Enteral Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair)
melalui saluran pencernaan, biasanya menggunakan pipa
makanan.
Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah
atrofi vili usus, menghambat pertumbuhan bakteri dan
translokasi bakteri
IF THE GUT WORKS, USE IT!
Rute pemberian :
a) Nasogastric, nasoduodenal
b) Gastrostomi
c) Jejunostomi
Nutrisi enteral pasien dewasa Panduan penggunaan enteral via pipa
Syarat : Fungsi saluran cerna tidak terganggu (percernaan & kapasitas
absorbsi)
Indikasi al:
Pasien KEP dengan asupan defisit 5 hari
Asupan oral defisit (pasien tdk mau atau tdk bisa makan via oral ) > 7
hari,
Disfagia berat pada stroke, tumor otak, cedera kepala, reseksi usus
halus.
Kebutuhan meningkat : luka bakar berat, trauma, gagal hepar, gagal
ginjal, radioterapi/ kemoterapi
Kontra indikasi:
Obstruksi saluran cerna, ileus, perdarahan saluran cerna berat, diare berat,
enterokolitis berat.
Nutrisi enteral anak INDIKASI: Kegagalan pemenuhan asupan via oral:
a) Kebutuhan metabolik meningkat: luka bakar, sepsis, trauma, jantung bawaan
b) Anoreksia karena penyakit kronik: kanker, liver, ginjal
c) Gangguan psikologis anorexia nervosa
d) Gangguan absorbsi & metabolisme: diare kronis, short bowel sindrome, reflux gastro-esofagus
e) Gangguan neurologis: koma, cedera kepala, cerebral palsy
f) Cedera mulut atau esofagus
Nutrisi Enteral ( Tube Feeding ) Melalui : Hidung Naso gaster, naso jejen, gaster / lambung
Gastrotomy, duo denostomy, jejenastomy
Pakai selang tertentu ukurannya dari silicone polyurethane
Keuntungan Nutrisi Enteral : 1. Fisiologis makanan lewat GI Tract
2. Lebih efektif BB cepat naik
3. Komplikasi kurang
4. Kalori tinggi bisa dicapai
5. Teknik relatif mudah
6. Biaya murah 10 20 x lebih murah dari nutrisi parenteral
Kontra Indikasi Nutrien Enteral :
1. Ggn Cairan tubuh yg komplek
2. Obstruksi intestinal
3. Ileus paralitik
4. Muntah muntah
5. Perdarahan Git akut
6. Peritonitis
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient
Ketersediaan
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
Kebutuhan Kalori
BMR + Indek stress
- Pasca bedah : + 10 % BMR
- Fraktur banyak : + 25 30 % BMR
- Suhu meningkat 1C : + 10 % x BMR
- Katabolik tinggi : + 30 100% x BMR
Komposisi Nutrisi Enteral 1. Kepadatan kalori tinggi 1 kcal / ml cairan
2. Kandungan nutrisi seimbang
3. Osmolaritas = cairan tubuh
4. Mudah diabsorbsi
5. Tanpa / kurang serat & laktosa
6. Bebas dari purin & kolesterol
7. Mengandung Glutamin Sel usus
(gut feeding) Fibroblast
Limbosit
Jenis Nutrisi Enteral : 1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food :
Makanan Blender 2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik : Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal : Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino,
mono/disakarida, asam lemak)
c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt ( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme )
d) Lain-lain : Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan
kalori, protein dsb Hydration solutions : Mineral, air Diet astronot
Formula Rumah Sakit (FRS) (Hospital Made)
lambung, usus, kolon normal
Dengan susu (whole cream)
Memerlukan makanan tambahan
Makanan blender
Tidak tahan terhadap laktosa Rendah laktosa
Tidak tahan protein susu Tanpa susu
Bahan makanan yang dianjurkan
Jenis FRS Bahan makanan
Dengan susu penuh /
krim
Susu penuh, maizena, telur ayam, margarin,
minyak, gula, sari buah
Makanan di blender Nasi tim, telur ayam, daging giling, ikan, tahu,
tempe, wortel, labu kuning, sari buah
Rendah laktosa Susu rendah laktosa, maizena, telur ayam,
margarin, minyak, gula, sari buah
Tanpa susu Kacang hijau, tahu, tempe, wortel, sari buah,
telur, tepung serealia
Formula komersial (FK) Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas
laktosa
Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose
Dengan MCT
(as. Lemak rantai
sedang)
Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon
soya
Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol
Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna
Formula Polimerik Makronutrien utuh , perlu proses digesti
Protein utuh/intak, KH utuh atau terdigesti (Polysaccharides, Dissaccharides, Monossacharides) Lemak utuh atau terdigesti (Polyunsaturated fatty acids/PUFA, Medium chain triglyserides/MCT)
Densitas kalori & osmolaritas bervariasi
Dengan atau tanpa serat/fiber
Umumnya lactose dan gluten free
Komposisi nutrien lengkap terbatas
Syarat Pemberian GI tract berfungsi normal
Normal digestion dan absorption
ENTERAL FORMULA SELECTION: POLYMERIC FORMULAS
Commercial formulas
Sterile Know nutritional
content
Low viscosity Lactose free
Formula RS (Blenderized formulas)
Unsterile,high bacterial count
May contain pathogens High viscosities Day to day variability in
nutrients
Do not provide expected caloric density
Formula telah terdigesti yang siap cerna,, sehingga hanya sedikit merangsang sekresi enzim pankreas
Diberikan terutama apabila nutrisi akan diberikan langsung melalui distal jejenum
Mempersingkat pengosongan lambung Disebut juga formula elemental, semi-
elemental, hydrolyzed, atau chemicaly difined
Tujuan pemberian : Memberikan nutrien yang siap absopsi tanpa
proses digesti untuk mencegah malabsorpsi dan maldigesti
FORMULA OLIGOMERIK
KOMPONEN FORMULA
OLIGOMERIC
Components: Amino acids
Peptides
Monosaccharides
Disaccharides
Glucose polymers
Polyunsaturated fatty acids
Medium chain triglycerides ( MCTs)
Vitamins, mineral
INDIKASI FORMULA OLIGOMERIK
Indications: Critically ill
Inflammatory bowel disease
Pancreatic insufficiency
Malabsorption
Intolerance to polymeric feeding
Short bowel syndrome
Radiation enteritis
Early enteral feeding
Formula Disease Specific Gangguan Paru : (COPD, ARDS)
kalori densitas tinggi, tinggi lemak (MCT, omega 3), rendah KH
Gangguan Glukosa/DM:
Rendah KH, tinggi asam lemak, protein utuh, suplemen serat,
polimer glukosa
Gangguan Hati :
Densitas kalori tinggi, tinggi BCAA, rendah Na, cukup Vit Bkomp,
Zink, Potasium, magnesium
Gangguan Ginjal :
Densitas kalori tinggi, rendah protein, rendah elektrolit
HIV/AIDS
Tinggi protein, rendah lemak, serat, Beta carotene, Omega-3 fatty acids, tinggi
vitamin E,C,B6, B12
Stress Metabolik Meningkat : luka bakar, sepsis, pasca
bedah/trauma
Protein tinggi (utuh/terhidrolisa), asam amino spesifik, Glucose polymer, disaccharides, PUFAs,MCTs, omega-3 fatty acids, Antioxidants
Polymeric
Oligomeric
Polymeric
Oligomeric
Depend on clinical condition and
digestive, absorptive capacity
Jenis Feeding tube (Sonde) Pemilihan sonde : silikon, poliuretan, diameter 2,5 mm
Feeding tube diameter : Fr 8 , 10 , 12 ,14 ,16
Memudahkan insersi
Ukuran sonde berbeda tergantung jenis formula, lokasi
pemasangan dan tehnik pemberian
Tes ketepatan insersi sampai lambung
Tes Lakmus : isap cairan + kertas lakmus
Hasil : merah = lambung; biru = duodenum
Objektif : pakai fiber endoskopi, radiologis, stetoskop
Lokasi Pemasangan Sonde Enteral
Teknik Pemberian
Dulu bolus ,sekarang tetes
Posisi duduk
Infusion bag / botol plastik
Mengatur ketepatan tetes portable pump
Pengeceran hari I
/ hari II
/ hari III
Vol. 1000 3000 ml/hr Kecepatan 50 60 tetes /menit
Metode pemberian
Bolus: periode waktu pendek, toleransi tergantung fungsi usus,
risiko aspirasi, berhubungan dengan tingginya komplikasi mual,
muntah, diare, distensi abdomen
Bolus intermiten: berdasarkan gravitasi, formula diberikan selama
30 menit setiap 3-6 jam, toleransi dan komplikasi sama dengan
bolus
Continuous, jika bolus dan intermiten tidak dapat ditoleransi oleh
pasien, menggunakan pompa, berhubungan dg penurunan: insiden
residu (sisa lambung), refluks dan aspirasi, pemberian antara 10-25
ml/jam setiap 8-24 jam.
Rate and Method of Delivery*
Bolus method = may give 300 to 400 ml rapid delivery via syringe several time a
day (push is not desired)
Intermittent method = 250 to 400 ml of feeding, 20 to 30 minutes
given in several times/day (5 to 8 feedings per 24 hours) via gravity drip or syringe
Continuous method = slow rate of 50 to 150 ml/hr for 12 to 24 hours
Continuousvia gravity drip or infusion pump Cyclicvia pump usually at night
*Determined by medical status, feeding route and volume, and nutritional goals
Monitor : Toleransi Pemberian
Adakah gejala-gejala tidak toleran: Perubahan Kesadaran Respiratory distress (Aspirasi, nafas cepat, sesak,
pCO2 ) Gangguan GI tract : Mual, muntah, diare, Konstipasi,
kram/nyeri perut, abdominal distention (perut tegang)
Keseimbangan cairan Perubahan BB Weight change Intoleransi laktosa Lab : fluktasi gula darah, keseimbangan nitrogen,
trigliserida
Monitoring Evaluasi
Ketepatan Jenis formula dan sonde
Metode (bolus, drip, pump)
Rate and water flush
Intake energi dan protein
Keseimbangan cairan & Elektrolit
Perubahan antropometri (BB. Lingkar Lengan
Atas)
Toleransi, komplikasi, dan tindakan koreksi
Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine, Serum
glukosa, ureum, Albumin
Komplikasi Enteral (Komplikasi mekanik, kimiawi,
bakteriologik, metabolik)
Edukasi Pasien & Keluarga
Monitoring Nutrisi Enteral
NUTRISI PARENTERAL
Nutrisi Parenteral (NPE)
Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W Tepat pasien
Tepat indikasi
Tepat subtrat
Tepat waktu
Waspada : Waspada efek samping
Indikasi Nutrisi Parenteral
GI Tract tdk berfungsi normal radang (misal Acute pancreatitis)
Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
Fistula GI Tract
Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan
> 5 hari
Kesadaran rendah
Post operasi berat
Kontra Indikasi :
GI tract berfungsi baik
Terminally ill
Jangka pendek(
Nutrisi Parenteral Perifer (PPN)
Jangka pendek ( 900
mOsm/L) phlebitis; PPN
osmolaritas < 800 mOsm/L
Energi dan protein terbatas
karena dekstrose dan asam amino
meningkatkan
Electrolytes juga meningkatkan
osmolaritas
Central or Total (TPN)
Untuk jangka panjang
Kadang perlu prosedur bedah
dan harus steril
Dapat digunakan untuk
larutan osmolaritas tinggi
lansung ke vena sentral
Venous Sites from Which the
Superior Vena Cava May Be
Accessed
Administration
Start slowly
(misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst)
Stop slowly
(diturunkan pemberian separuh pemberian
sebelumnya tiap 1-2 jam, atau diganti larutan
dextrose IV)
Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
Komplikasi Parenteral
PPN : Site irritation TPN
1. Catheter sepsis 2. Placement problems 3. Hemodynamic stability
4. Metabolik : Refeeding syndrome
(Hipofosfatemia, Hiperglikemia, retensi cairan,
Cardiac arrest)
Monitoring
Hindari kelebihan kcal (> 40 kcal/kg) Max. Glukosa 0.36 g/kg BW/hr Kelebihan Glukosa : peningkatan
minute ventilation produksi CO2 RQ konsumsi O2 Lipogenesis, dan gangguan fungsi hati
Monitor Parenteral
Berat Badan : Harian
Darah
Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base
3 x/minggu : BUN, Ca+, P
2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase
Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides Urin:
Glucosa dan ketones (4-6/day) Specific gravity or osmolarity (2-4/day) Urinary urea nitrogen (weekly)
Other: Volume infus (daily) Oral intake (daily) bila ada Urinary output (daily) Activity, temperature, respiration (daily) WBC dan differential serta kultur (as needed
Terima Kasih