1 HAS - SEP – Mission Formation - ML Dr Marielle Lafont - HAS – SEP - Mission Formation De lEPP 99 à lEPP 2006 - Perspectives…. Rôle de la HAS dans lEPP.

1HAS - SEP – Mission Formation - ML

Dr Marielle Lafont - HAS – SEP - Mission Formation

De l’EPP 99 à l’EPP 2006 - Perspectives….Rôle de la HAS dans l’EPP

AEU pédagogieLyon le 25 janvier 2007


I. Une histoire, une finalité : permettre l’amélioration des pratiques et de la qualité des soins

II. Un contexte réglementaire

III. Un cadre : l’EPP intégrée

IV. Rôle de la HAS et des acteurs de l’EPP

V. Validation de l’EPP

VI. Un cadre méthodologique

Plan de l’interventionPlan de l’intervention

L’EPP…..L’EPP…..


De l’évaluation médicale à l’EPP...

ANDEM 1990Les recommandations professionnelles, l’audit, les PAQ, RMO….

Expériences professionnelles médicales et paramédicales…..

ANAES 1997Décret EPP de décembre 1999 - médecins libéraux

Loi de mars 2002Loi de santé publique du 9 août 2004 – Formation continue

Loi du 13 août 2004

HAS 2005Décret EPP du 14 avril 2005

Décision HAS du 12 juillet 2005

I. EPP : I. EPP : Une histoireUne histoire


L’EPP : objectifs, finalité

« Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des

soins et du service rendu aux patients par les professionnels

de santé.

Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et

l’efficience des soins et de la prévention et plus

généralement la santé publique, dans le respect des règles

déontologiques. »Décret du 14 avril 2005


• Une nécessité, l’acceptabilité et la faisabilité : entraîner l’adhésion des professionnels, ouvrir, diversifier, valoriser, séduire...

• Un critère obligatoire : la validité

• Un principe de réalité et d’efficacité : l’EPP en groupe ou équipes

• Une approche formative.

L’évaluation des pratiques


• Une finalité : Améliorer les pratiques et la qualité des soins, Rapprocher la pratique professionnelle de la pratique

attendue pour les patients, Réguler le système de santé.

• Un challenge : l’obligation pour tous les médecins.

• Une finalité : l’EPP intégrée à la démarche médicale

• Une démarche professionnelle implicite : un existant à reconnaître : FMC, groupes de pairs, de qualité, d’audits, d’échanges de pratiques, revues de dossiers, revue morbi- mortalité, réseaux de santé, réunions de concertation multidisciplinaires en cancérologie…

L’évaluation des pratiques


Validation de l’obligation Loi du 13 août 04

Participation à une procédure ou un programme d’évaluation des pratiques

proposés par des organismes agréés

II. L’EPP : cadre réglementaireII. L’EPP : cadre réglementaire


• 13 Août 2004 : loi de l’assurance maladie

Évaluation individuelle des pratiques obligatoire pour tous les médecins - Art 14

• Décret d’application du 14 avril 2005

• Décision de la HAS de juillet 2005

Aspects réglementaires


L’EPP : définitionUn cadre méthodologique

« Elle consiste en l’analyse de la pratique

professionnelle en référence à des

recommandations et selon une méthode

élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise

en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration

des pratiques »

Décret du 14 avril 2005


2005/2006 2005/2006

Décret 4/05 Décret 4/05 Obligation individuelle d’EPPObligation individuelle d’EPP

EPP en groupes surtoutEPP en groupes surtout

GénéralisationGénéralisation

EPP Continue - intégréeEPP Continue - intégrée

Méthodes et démarches Méthodes et démarches validées validées

Approches diversifiéesApproches diversifiées

URML/MH/CMEURML/MH/CME

OA/CME/URMLOA/CME/URML

EPP en médecine libéraleEPP en médecine libérale

1999/20051999/2005

Décret 12/99Décret 12/99 EPP individuelleEPP individuelle

Volontaire - Volontaire - ExpérimentalExpérimental

7 à 8000 médecins engagés7 à 8000 médecins engagés

URML/MHURML/MH

EPP Ponctuelle

Audit

EPP formativeEPP formative EPP formativeEPP formative


III. PROCESSUS en médecine III. PROCESSUS en médecine ambulatoireambulatoire


L’évaluation des pratiques professionnelles

intégrée, au quotidien,en médecine ambulatoire


Processus de prise en charge (simplifié)

Médecin - patient

Pharmacien, autres spécialistes

…

Les acteurs

Médecin - patient

Autres acteurs de soins

Médecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Suivi

Hospitalisation

Décision médicale :

Traitement,

orientation

spécialisée

Examens

complémentaires

(Labo. Rx)

Interrogatoire

Examen

du patient

Gestion

du

dossier

Prise

de

RDV


Quelques scènes de la vie quotidienne

Médecin - patient

Pharmacien, autres spécialistes …

Les acteurs

Médecin - patient


Médecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Médecin - patient


Les acteurs

Médecin - patient


Médecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Suivi

Hospitalisation

Suivi

Hospitalisation

Décision médicaleTraitementsOrientations spécialisées

InterrogatoireExamen

du patient

Gestion du

dossier

Prise de

RDV

Examenscomplémentaires

(labo,Rx)


Prescriptions(Lisibilité, Information,

compréhension, observance …)Pertinence des prescriptions, des

actesConsentement éclairé

Risques liés aux soins Risques professionnels

Protocoles

Pertinence des

examens Réflexion

B/RRisques :

Radioactivité..

Disponibilité du dossier Données

administratives/ médicales

Confidentialité Gestion des documents

(système d’information)

Pertinence des admissionsÉvènements indésirables :

iatrogénie, risques infectieux

Accès au

cabinet

Gestion des RDV, des

urgences

Informations données au

patientActualisation des données administratives et médicales

Processus de prise en charge (simplifié)

Médecin - patient

Pharmacien, autres spécialistes

…

Les acteurs

Médecin - patient


Médecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Suivi

Hospitalisation

Décision médicale :

Traitement,

orientation

spécialisée

Examens

complémentaires

(Labo. Rx)

Interrogatoire

Examen

du patient

Gestion

du

dossier

Prise

de

RDV

vers une EPP intégrée au cabinet

Hygiène (formation, équipement, protocoles …)

Gestion des déchets (substances et matériels dangereux), sécurité des personnes...

CEPP

Indicateurs

CEPP

CEPP

EBM

MRPProcessus-Protocoles

Pertinence

CEPP RMM

MRP EBM

Évaluation des Pratiques (méthodes-outils)

REMINDERS


Médecin - patient


Les acteursMédecin - patient

Autres acteurs de soinsMédecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Médecin - patient


Les acteursMédecin - patient

Autres acteurs de soinsMédecin

Patient

Secrétariat

Patient

Secrétariat

Médecin - patient

Suivi

Hospitalisation

Suivi

Hospitalisation

Prise de décision :

Traitement,

orientation

spécialisée

Prise de décision :

Traitement,

orientation

spécialisée

Examens

complémentaires

Labo. Rx,

Avis spécialistes

Examens

complémentaires

Labo. Rx,

Avis spécialistes

Interrogatoire

Examen

du patient

Interrogatoire

Examen

du patient

Gestion

du DPA

Gestion

du DPA

Prise

de RDV

Prise

de RDV

- RCP

- Réseaux de santé

- Visites académiques

- Groupes d’échanges de

pratiques

- FMC/EPP

EPP en groupe(Démarches d’EPP)

L’EPP peut être mise en œuvre, en dehors du cabinet, dans le cadre d’échanges avec des pairs et s’intégrer secondairement dans

l’exercice quotidien.

MRP

REMINDERS


Indicateurs

EBM


Pertinence

Audit clinique RMMMRPEBM

Audit cliniqueAudit cliniqueDPA

Audit clinique

MRP

REMINDERSREMINDERS


Indicateurs

EBM


Pertinence

Audit clinique RMMMRPEBM

Audit cliniqueAudit cliniqueDPA

Audit clinique


IV.Les acteurs de l’EPP


Aider les professionnels à mettre en œuvre la démarche

EPP : EPP : Amélioration des prises en chargeAmélioration des prises en charge

Rôle de la HAS

Encourager les professionnels à s’approprier la démarche qu’ils feront vivre


Inciter les professionnels à travailler sur des

démarches pluriprofessionnelles

…car orientées sur les prises en charge


Rôle de la HAS


Rôle de la HAS dans l’EPP

Responsable de la mise en œuvre

•Rédaction d’un cahier des charges (modalités d’EPP et degré d’engagement suffisant)

•Agrément des organismes•Formation et habilitation des médecins habilités•Procédure de contrôle•Rapport annuel

Décret du 14 avril 2005


Rôle de la HAS dans l’EPP

Élaboration de méthodes et démarches validées…

Élaboration des modalités : validation de l’EPP, EPP en ES, contrôle des évaluations proposées par les OA..


Des méthodes validées

L’audit clinique et l’Audit Clinique Ciblé (ACC)

La revue de pertinence des soins

Le chemin clinique

La revue morbi-mortalité

La MSPS (maîtrise statistique des processus en santé)


Des démarches validées

Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP)

Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs

Les réseaux de santé

La visite académique

Les indicateurs de performance


Partenaires institutionnels

•CNFMC, CRFMC•URML •CME

•ORDRE : national, régional, départemental

•Un Groupe Contact…..


Les règles du jeu…

•Un Groupe Contact…..

•Charte OA/URML ?

•Charte CME/URML ?


Médecin

Réalisation de l’EPP

OA Auto organisation (+/- CME, URML, MH, MEE)

Cabinet ES


URMLCoordinationInformation

Médecin libéral

Programmes d’OA/CME

Auto organisation MH/URML/CME

Cabinet En ES

Réalisation de l’EPPEn groupes ou en individuel


Médecin libéral

URML

OA MH

Cabinet ES

Attestation à l’URML

Certificat adressé au CRFMC

Attestation quinquennale délivrée par le CDOM


Praticien salarié

CME coordonne

Autres EPPCME valide + avis

Médecin Expert ExtérieurDécret du 15 mai 06

ES Public

ES Autres…

Certificat adressé au CRFMC

Attestation quinquennale délivrée par le CDOM

OAValidation individuelle

automatique


V. Validation de l’EPP


Critère

Les projets présentés

répondent à la définition de l’EPP

OUI/NON

Champ de la pratique couvert

est significatif

OUI/NON

Actions d’amélioration et suivi

OUI/NON

Caractère continu de la

démarche > à 1 an

OUI/NON

Critères de validation

Le MH/MEE ou l’OA doivent, pour valider, répondre positivement aux quatre critères(quel que soit le stade de la roue de la qualité)


VI. Approches et principes de l’EPP


1. Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration – des objectifs de qualité bien définis

2. L’analyse de l’organisation et des pratiques3. Le positionnement par rapport à des références

(recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)

4. La définition d’objectifs d’amélioration5. La conduite d’amélioration6. La mesure des résultats de ces améliorations

(indicateurs)

Les principes d’un projet d’évaluation / d’amélioration des pratiques


Les approches de l’EPP

Approche basée sur un référentiel

(audit – sur dossiers ou à partir de questionnaires

patients -, revue de pertinence des soins,)

Approche par processus

(chemin clinique)

Approche par indicateurs(suivi dans le temps,

benchmarking...)

Approche par problèmes(méthode de résolution de

problème, analyse de la mortalité et morbidité)

Pratique attendue Comparaison

EBMAnalyse

décisionnelle


Objectifs Approche Méthodes utilisables

Bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art.

Approche par comparaison à un référentiel.

- Audit clinique. - Audit clinique ciblé. - Revue de pertinence. - Enquête de pratique.

Optimiser ou améliorer une prise en charge. Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité.

Approche par processus. Analyse de processus. Chemin clinique.

Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la survenue d’événements indésirables.

Approche par problème.

Méthode de résolution de problème. Analyse des processus. Revue de mortalité-morbidité. Méthodes d’analyse des causes.

Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat.

Approche par indicateur.

Mise en place et analyse d’indicateurs. Maîtrise statistique des processus.

Les approches de l’EPP


Pour conclure…


« Whatever we mesured, we tend to improve »

Nous avons tendance à améliorer ce que nous mesurons

DC Leach. Quality in Health Care 2001

« La qualité n’est jamais un accident ; c’est

toujours le résultat d’un effort intelligent »

John Ruskin essayiste anglais (1819-1900) cité dans Archives of Internal Medicine 2005 ; 165 :1455



BERWICK JAMA 2005 ; 293 : 2384 JAMA 2005 ; 293 : 2384

« « To err is humanTo err is human » » IOM.

Avec 5 ans de recul l’évaluation des médecins permet les Avec 5 ans de recul l’évaluation des médecins permet les constats suivants :constats suivants :


• Complexité de l’exercice médicalComplexité de l’exercice médical

• Individualisme, autonomie professionnelle des médecinsIndividualisme, autonomie professionnelle des médecins

• Craintes sur l’utilisation des donnéesCraintes sur l’utilisation des données

• Déficit de leadershipDéficit de leadership

• Déficit d’accompagnement financierDéficit d’accompagnement financier

5 défis à relever


Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK (1)


Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée Complexity is waste

Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe Uncooperativeness is waste

Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer) Too much counting is waste

Limiter les aspects organisationnels au strict minimum Dependency is waste

Ne pas négliger les aspects politiques

Naivety is waste

Aider les patients à jouer un rôle

Keeping patients silent is waste

Aller vite, commencer maintenant

Delay is waste

Diffuser et s’étendre continuellement

Isolation is waste

Et surtout ne pas se plaindre !

Complaint is waste

(1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ 2004


Merci de votre attention…

1 HAS - SEP – Mission Formation - ML Dr Marielle Lafont - HAS – SEP - Mission Formation De lEPP 99 à lEPP 2006 - Perspectives…. Rôle de la HAS dans lEPP.

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