1 Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here ! Organspende - eine gemeinsame Aufgabe ! Albert Reiter Landesklinikum Mostviertel Amstetten Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Transplantationsreferent für NÖ + Burgenland Allgemeine Gesundheits- und Krankenpflegeschule St. Pölten Sonderausbildung Intensivpflege 2015
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1 Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here ! Organspende - eine gemeinsame Aufgabe ! Albert Reiter Landesklinikum Mostviertel.
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1Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organspende - eine gemeinsame Aufgabe !Albert Reiter
Landesklinikum Mostviertel Amstetten Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Transplantationsreferent für NÖ + Burgenland
Allgemeine Gesundheits- und Krankenpflegeschule St. PöltenSonderausbildung Intensivpflege 2015
2Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
• Daten und Fakten• Rechtliche Grundlagen• Hirntod + Folgen• Ablauf der Organspende/Transplantation• Ethische Aspekte• Fragen und Diskussion
Agenda
3Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Intensivmedizin und Organspende
• Ausschöpfung ALLER Möglichkeiten zur Rettung und Heilung des Patienten
• Erkennen des potenziellen Spenders• Meldung des Spenders an das TX – Zentrum• Intensivmedizin. Betreuung des Spenders• Information der Angehörigen• Betreuung während Organentnahme
4Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Pat., weiblich 66 Jahre11.08.201012.08.2010
14.08.2010: Explantation
Leber – 1 jähriges KindLungeHerz2 Nieren
5Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organtransplantation (OTX) – 4 Thesen
1. OTX rettet Leben
2. OTX verhindert Komplikationen
3. OTX verbessert Lebensqualität
4. Renal Transplantation is the most economic form of therapy (R.Matesanz)
6Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organtransplantation rettet Leben 1
7Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organtransplantation verhindert Komplikationen
z.B.: Myokardinfarkt bei Dialysepatienten
Kasike BL et al: J Am Soc Nephrol. 2006 Mar;17(3):900-7
8Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
1 Jahr nach Nieren TX
9Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
RENAL TRANSPLANTATION IS THE MOST ECONOMICFORM OF THERAPY
DEPENDING OF THE COUNTRY, THE COST OF THE TRANSPLANT CAN BE RECOVERED IN A PERIOD OF
THANKS TO RENAL TRANSPLANTS, WE SAVEEVERY YEAR TWICE THE COST OF ALL THE PROCUREMENTS AND TRANSPLANTS OFKIDNEY, LIVER, HEART, LUNG, PANCREAS& OTHER, PERFORMED IN SPAIN.
17.000 PATIENTS x 21.000 € SAVED / YEAR = 357.000.000 € / YEAR
RAFAEL MATESANZONT - SPAIN
10Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Kosten der Nierenersatztherapie (NÖ)
Hämodialyse (pro Pat und Jahr): € 62.871,50Peritonealdialyse (pro Pat und Jahr): € 41.464,26
11Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Problem :
12Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
aus: Theresa Pont, MD, PhD: Donation Process :
13Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Transplantationstouristik muss vermieden werden !!!
14Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Warteliste Österreich, 31. Dezember 2014(2013)
Es warten:• 641 (694) Patienten auf eine Niere• 53 (80) Patienten auf ein Herz• 85 (64) Patienten auf eine Leber• 70 (81) Patienten auf eine Lunge• 4 (5) Patienten auf ein Pankreas• 34 (32) Patienten auf mehr als ein
Organ
Quelle: Eurotransplant
15Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
• Im Zweifelsfalle Kontaktaufnahme mit TX-Zentrum oder TX-Referent
29Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Successful transplantation of kidneys from a donor with HELLP syndrome-related death. Transpl Int. 2001;14(2):108-10
Successful organ transplantation from donors with Acinetobacter baumannii septic shock. Transplantation 2006 Mar 27;81(6):853-5
Successful solid organ transplantation from septicemic cadaveric donors: case report Transplant Proc. 2008 Jan-Feb;40(1):299-301
Donor sepsis is not a contraindication to cadaveric organ donation. QJM 1997 Oct;90(10):641-2
Bakteriämie und Organspende
30Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organspende und vCJD
• Infektiös während Inkubationszeit • exakte Zeit ist spekulativ• Möglichkeit der Infektion durch BSE –
exponierte Personen, auch wenn symptomlos
The Lancet Infect dis. 2003 Apr;3(4):214-22.
31Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organspende - Alter
! 0 – 90 Jahre ! Alter ist keine Kontraindikation!
„old for old“!ESP – European Senior Program
32Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
B. H. weibl. 79 a
03.10.2009
04.10.2009
Aufnahme auf intern. ICU, Z.N.Herzklappenersatz, marcumarisiert,Telerad. Kons.: infaust, keine InterventionHTD am 04.10.2009, 2 Nieren,Leber!
33Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Hirntod = Individualtod
IRREVERSIBEL !
34Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Feststellung des Hirntodes• FachärztIn mit entsprechender Erfahrung in
der klinischen Beurteilung von Patienten mit schwerer Hirnschädigung – Neurologen, – Neurochirurgen, – Intensivmediziner
• Keine interessensmäßige Verflechtung• NÖ Mobiles Hirntoddiagnostikteam AKH
Wien Zweifelsfrei und unwiderruflich !
35Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Hirntoddiagnostik
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Hirntoddiagnostik - Voraussetzungen• Akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung• Vor Beginn der Untersuchung Ausschluß von:
– Intoxikation mit Substanzen die ZNS und periph. NS direkt oder indirekt beeinflussen
– Relaxation– Primäre Hypothermie <32oC– Hypovoläm. Schock– Endokrin. bzw. metabol. Koma
(z.B.Hypokaliämie< 2,5 mmol/l
37Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Hirntod – klinische Untersuchung
• Koma (GCS 3)• Keine Pupillenreaktion auf LR (mittel- maximal weit)• Schlaffe Tetraplegie • Fehlen sämtlicher Hirnstammreflexe• Atropintest positiv (=Steigerung der HF um max.
15% nach Gabe von 2 mg Atropin – Nachspülen mit 5 ml NaCl)
• Apnoe
38Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Vorgehen bei hoch dosierter Medikationvon zentral nervös wirksamen Substanzen
(1) Unter einer hoch dosierten Medikation von zentralnervös
wirksamen Substanzen werden
mehr als zwei lege artis dosierte Bolusgaben von Barbituraten, Benzodiazepinen, Opiaten/Opioiden und/oder Propofol
im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung verstanden
39Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Vorgehen bei hoch dosierter Medikationvon zentral nervös wirksamen Substanzen
(2) Wenn nach klinischen Erwägungen eine weitere
Behandlung mit zentral nervös wirksamen Substanzen nicht mehr sinnvoll erscheint und vom behandelnden Arzt die Verdachtsdiagnose Hirntodsyndrom gestellt wird:
Stopp der Medikamentengabe 12 – stündige Wartezeit
zwölfstündige Wartezeit.
40Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Antagonisierung (z.B. mit 2 mg Flumazenil i.v.)Unmittelbar danach kann der konventionelle Ablauf der Hirntoddiagnostik
41Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Hoch dosierte Medikation von Barbituraten
Spiegelbestimmung erforderlich!Sofern der untere Wert des Referenzbereiches (unabhängig von der Methode) bzw. bei Thiopentalgabe ein Wert von 6 µg/ml überschritten wird
>muss entweder zugewartet und eine neuerliche Spiegelbestimmung durchgeführt werden
>oder zusätzlich zum konventionellen Ablauf der HTD der Nachweis des zerebralen Kreislaufstillstandes erbracht werden
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Der hirntote Organspender
O. Karcioglu, C. Ayrik and B. Erbil, The brain-dead patient or a flower in the vase? The emergency department approach to the
preservation of the organ donor Eur J Emerg Med 10 (1) (2003), pp. 52–57
„17% – 25% der zu rettenden Organe gehen wegen suboptimalem Spendermanagement während der kritischen Periode nach der Hirntodfeststellung verloren“
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Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläre Veränderungen
1. Aktivierung des Parasympathikus (Sekunden bis Minuten)
- Bradykardie- Sinusknotenstillstand oder kompletter AV-Block- Hypotension
2. Katecholaminausschüttung („catecholamine storm“)- massive Vasokonstriktion mit Anstieg des systemischen und pulmonalen Widerstandes und das art. Mitteldruckes- Herzarbeit und Sauerstoffverbrauch erhöht- HZV reduziert- Myokardischämie- Mitralklappeninsuffizienz- erhöhter Druck im li. Vorhof
-neurogenes Lungenödem
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Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläre Veränderungen
„Kardiozirkulatorisch ist ein Hirntoter nicht mit einem gesunden lebenden Menschen vergleichbar“
B.Sinner „Anästhesie zur Organentnahme“,2007
47Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Der hirntote OrganspenderKardiovaskuläres Monitoring + Zielgrößen
*) Pulmonaliskatheter nicht nach Hirntoddiagnostik nur zur Spenderführung legen
Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press)
Für eine gute Transplantatfunktion ist ein ausreichender Perfusionsdruck der Spenderorgane von entscheidender Bedeutung . - Kombinierte Volumen- und Katecholamingabe
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Der hirntote OrganspenderPulmonale Veränderungen
• Lungenödem– Neurogen als Folge des „catecholamine-storms“– Durch Aktivierung proinflammatorischer Zytokine
• Pulmonale Veränderungen im Rahmen des Krankheitsverlaufs– Aspiration– Lungenkontusion– Pneumonie– Hyperhydratation
49Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Der hirntote OrganspenderPulmonary Care + Zielgrößen
• Druckkontrollierte Beatmung• Beatmungsdrücke so niedrig wie möglich• PEEP </= 5mmHG• FiO2 < 0,4• Konsequente Bronchialtoilette
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Organspende – Voraussetzungen im Krankenhaus
• Erfahrung in der Spenderführung
• Gute Infrastruktur– ICU– Labor 24/7
• Motiviertes Personal• Betreuungsmöglichkeit für
Angehörige• OP – Kapazität auch in der
Nacht
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Organspende - Ablauf• Klinische Untersuchung durch Facharzt
– Evtl. neurologisches Konsilium • Kontaktaufnahme mit dem Transplantteam
(Leitfaden/Checkliste)• Gespräch mit den Angehörigen• Hirntodfeststellung
– Mobiles Hirntoddiagnostikteam („infauste Prognose“ ist noch kein Hirntod!)
• Information der Angehörigen, evtl. Verabschiedung • Organentnahme
53Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
54Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Eurotransplant
55Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Spenderkrankenhaus
TX - Zentrum
Eurotransplant
TX – Zentrum (Empfänger)
Die Allokation der Organe istgelegentlich sehr aufwändigund benötigt Zeit!
56Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organ Auswahlkriterien
Niere Blutgruppe, Gewebeeigenschaften, Dringlichkeit und Wartezeit
Pankreas Blutgruppe, (Gewebeeigenschaften), Dringlichkeit und Wartezeit
Herz und Lunge Blutgruppe, Größe und Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit
Leber Blutgruppe, Gewicht des Spenders, Dringlichkeit und Wartezeit
57Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Explantation• Nach dem Eintritt des Hirntodes gibt es keine
Schmerzempfindung, daher benötigt der Spender keine Narkose
• Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, die Funktionsfähigkeit der Organe zu erhalten
• Chirurgische Manipulationen führen zu Katecholaminfreisetzung (hemmende Wirkung des Hirstammes auf das RM fehlt)– Hypertonie– Tachykardie– Schwitzen
Ther.: kurzwirksame beta-Blocker
• Spontanbewegungen durch Auslösung neuromuskulärer Reflexe (Lazarus-Phänomen) – Muskelrelaxans vor Hautschnitt
58Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Transport des schlagenden Herzens
Vor Perfusion der Organe 1,5 Liter Eigenblut!
59Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Knochen/Gewebeentnahme- Gesetzlich gedeckt- Darf Organspende nicht verzögern- Vertrag Holding – C+TBA- Im Anschluss an Organentnahme im OP (1-2 Std.)
60Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Nach der Transplantation
Das neue Organ muss mental akzeptiert/angenommen werden
Lebenslang ImmunsuppressionLebenslang Kontrollen
Zusammenarbeit Transplantierte und Angehörige mit Transplantzentrum/HausarztEine Grippe kann tödlich sein
61Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Non Heart Beating Donor NHBD
=Donation after Cardiac
DeathDCD
DCD bringt besser zum Ausdruck,dass der Tod der Organspende vorausgeht
62Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
NHBD KategorienMaastricht - Kriterien
I. Tod bei Aufnahme II. Erfolglose mechanische Reanimation
III. zu erwartender Kreislaufstillstand bei ausgeschöpfter pharmakologischer Reanimation
IV. Kreislaufstillstand vor Abschluss der Hirntod - Diagnostik
Unkontrollierte DCD
Kontrollierte DCD
63Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Unkontrollierte DCD Madrid J.R. Nunez; Göttweig 5/2010
64Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Lebendspende• Blut• Knochenmark• Niere • Teil der Leber• (Teil der Lunge)
65Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Lebendspende
Freiwilligkeit !!!Eingehende klinische und psycholog. Untersuchung vor der SpendeAbsicherung des Spenders im OTPG 2012 festgelegt
66Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Organspende und Religionsgemeinschaften• Katholische Kirche:
„….wertvoller Akt der Nächstenliebe“ (Kardinal König 1998)• Evangelische Kirche:
„…berührendes Beispiel der Mitmenschlichkeit“• Jüdisches Gesetz:
„…wenn es in unserer Macht steht Leben zu retten, müssen wir es tun“
• Islamische Glaubensgemeinschaft: „…Das Retten von Leben hat im Islam einen hohen Stellenwert“• Jehovas Zeugen:• „…die Bibel verbietet zwar ausdrücklich die Aufnahme von
Blut, nicht aber explizit die Aufnahme von Gewebe….“
67Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
„It is imperative that we optimize the utilization of available donor organs through an evidence-based approach to the care of the donor,and ensure we act as custodians of their ultimategift—that of their organs“.
Konstantinos et al.: Current Anaesthesia &Critical Care : „Care of the brain-dead organ donor“ (in press)
68Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Herz Pankreas Niere Leber Lunge von lebenden Spendern
13 1
2013 von toten Spendern 14 2 57 16 13
davon Niere&Pankreas kombiniert 1
Transplantationen an NÖ Patienten
Datenquelle: ÖBIG Transplant
69Don‘t take your organs to heaven - heaven knows, we need them here !
Transplantationsreferent für NÖ• Steigerung der Spendermeldungen• Information und Beratung• Öffentlichkeitsarbeit• Erreichbarkeit: