1 1 Il dolore addominale è un disturbo comune tra i pazienti che giungono in DEA. Anche se in molti casi la causa del dolore è benigna, bisogna fare molta atten- zione a non trascurare quelle situazioni impreviste che richiedono una terapia. I pazienti più anziani e coloro che presentano comorbilità sono ad alto rischio tra coloro che possono presentare delle patologie addominali gravi. È necessario anche prendere in considerazione le emergenze mediche e chirurgiche derivanti da condizioni patologiche non addominali. ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE Gli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) sono causati dalla dilatazione del- l’aorta in seguito all’indebolimento degli strati della parete dell’aorta. I fattori di rischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo, cardiopatia ischemica, età superiore a 50 anni ed un parente di primo grado già affetto da aneurisma addominale aortico. SINTOMI • Dolore addominale severo ++++ • Dolore al fianco o alla schiena con una irradiazione fino all’inguine o alle gambe • Sincope SEGNI • Massa addominale pulsante ++++ • Addome diffusamente trattabile • Soffio addominale ++ • Ipotensione (ultima rilevazione) +++ • Ematuria • Segni di embolizzazione periferica + • Ischemia agli arti inferiori • Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro) • Emorragia gastrointestinale (raro) ITER DIAGNOSTICO • La TC può essere eseguita per il paziente emodinamicamente stabile, perché è molto sensibile e specifica e può anche dimostrare emorragia retroperitoneale, rottura, lesione e altre diagnosi potenziali. DOLORE ADDOMINALE Elizabeth A. Char e William F. Haning III CAPITOLO 1
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1 DOLORE ADDOMINALE CAPITOLO 1 - doctor33.it · Vedi Capitolo 7, Dolore toracico. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE ... dolore epigastrico o pirosi ++, o nau - sea e vomito.
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Il dolore addominale è un disturbo comune tra i pazienti che giungono in DEA.Anche se in molti casi la causa del dolore è benigna, bisogna fare molta atten-zione a non trascurare quelle situazioni impreviste che richiedono una terapia.I pazienti più anziani e coloro che presentano comorbilità sono ad alto rischiotra coloro che possono presentare delle patologie addominali gravi. È necessarioanche prendere in considerazione le emergenze mediche e chirurgiche derivantida condizioni patologiche non addominali.
ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALEGli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) sono causati dalla dilatazione del-l’aorta in seguito all’indebolimento degli strati della parete dell’aorta. I fattori dirischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo, cardiopatia ischemica,età superiore a 50 anni ed un parente di primo grado già affetto da aneurismaaddominale aortico.
SINTOMI• Dolore addominale severo ++++• Dolore al fi anco o alla schiena con una irradiazione fi no all’inguine o alle gambe• Sincope
SEGNI• Massa addominale pulsante ++++• Addome diffusamente trattabile• Soffi o addominale ++• Ipotensione (ultima rilevazione) +++• Ematuria• Segni di embolizzazione periferica +• Ischemia agli arti inferiori• Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro)• Emorragia gastrointestinale (raro)
ITER DIAGNOSTICO• La TC può essere eseguita per il paziente emodinamicamente stabile, perché è
molto sensibile e specifi ca e può anche dimostrare emorragia retroperitoneale,rottura, lesione e altre diagnosi potenziali.
• Strumenti ecografi ci nel DEA possono essere utilizzati per il paziente emodi-namicamente instabile poiché, generalmente, vengono date disposizioni per iltrasferimento in sala operatoria. Gli ultrasuoni hanno una buona sensibilità ge-nerale se si visualizza l’intera aorta poiché possono valutare, genericamente, loslargamento del diametro del vaso, ma non sono affi dabili nella identifi cazionedi lesioni o rotture.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI polsi femorali di solito sono normali anche dopo la rottura dell’aneurisma. Se ilpaziente è instabile, allertare l’équipe chirurgica per preparare l’immediato trasfe-rimento in sala operatoria poiché i pazienti instabili non richiedono né traggonobenefi ci dai ritardi dovuti all’effettuazione della TC. Gli AAA sono spesso asinto-matici fi no a quando non si espandono rapidamente, si lesionano o si rompono.La classica triade di dolore addominale/alla schiena, massa addominale pulsantee ipotensione è presente solo in meno del 50% dei pazienti. Gli AAA sono sospet-ti in persone anziane che presentano sintomi che suggeriscono una colica renaleo una diverticolite.
BIBLIOGRAFIAHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med
Clin North Am 21:937, 2003.Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al: Emergency department ultrasound scanning for abdo-
minal aortic aneurysm: accessible, accurate and advantageous, Ann Emerg Med 36:219,d2000.
Lynch RM: Ruptured abdominal aortic aneurysm presenting as groin pain, Br J Gen Pract 52:320, 2002.
Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA: Misdiagnosis of ruptured abdominalaortic aneurysms, J Vasc Surg 16:17, 1992.g
Rogers RL, McCormack R: Aortic disasters, Emerg Med Clin North Am 22:887, 2004.Shergill IS, Bosse D: Abdominal aortic aneurysm, Br J Gen Pract 52:584, 2002.Siegel C, Cohan R: CT of abdominal aortic aneurysm, AJR Am J Roentgenol 163:17, 1994.l
ISCHEMIA MESENTERICA
L’ischemia intestinale (colpisce più frequentemente l’intestino tenue) può essereiperacuta, cronica ricorrente, oppure può riferirsi ad un aggravamento acuto diuna condizione cronica. I classici sintomi e i segni attribuiti ad un’ischemia sonogli stessi dell’infarto. La diagnosi dopo l’infarto è associata con un alto tasso dimortalità.
L’ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione per i pazienti arischio, per esempio pazienti anziani con malattie vascolari, fi brillazione atriale,cardiopatia valvolare, o con storia di eventi embolici pregressi, e per coloro chehanno un importante dolore addominale che non trova spiegazione adeguata.
SINTOMI I sintomi dipendono dal segmento di intestino coinvolto.
• Embolia dell’arteria mesenterica superiore (50%): attacco acuto di grave, pocolocalizzato, incessante dolore addominale seguito da nausea, vomito e diarrea.I pazienti di solito presentano storia di malattie cardiovascolari (infarto mio-cardico, aritmia o cardiopatia valvolare), pregressa embolia intestinale ++, osegni di embolia in altre regioni ++
• Trombosi dell’arteria mesenterica superiore (da 15% a 20%): sintomatologiadolorosa addominale graduale. I pazienti possono avere una storia di anginaintestinale (dolore addominale postprandiale che si attenua col vomito), per-dita di peso o diarrea, o storia di vasculite, trombofi lia, aterosclerosi, diabete eipertensione
• Ischemia mesenterica non occlusiva (20%): dolore addominale tipicamen-te graduale; il 25% non ha dolore e manifesta solo distensione addominaleo gonfi ore. Tipicamente ciò avviene in occasione di uno stato di basso fl us-so o di vasospasmo del circolo mesenterico provocato da un’eccessiva attivitàsimpatica durante la setticemia, lo shock cardiogenico, l’insuffi cienza cardiacacongestizia, l’ipotensione, l’emodialisi o l’ipovolemia, o a causa di una terapiapreesistente con vasocostrittori, digossina, o betabloccanti
• Trombosi venosa mesenterica (da 5% a 15%): quadro di dolore addominaleprogressivo, nausea, vomito e storia di trombosi venosa +++, stato di ipercoa-gulabilità, cancro
SEGNI• Dolore tipicamente sproporzionato rispetto alle manifestazioni cliniche• L’esame addominale varia in base allo stato dell’ischemia. Spesso le manifesta-
zioni fi siche hanno luogo nel corso della malattia e vanno da lievi reazioni didifesa localizzate o diffuse a franchi segni peritoneali. Sangue occulto nelle fecipuò precedere altri segni, ma la sua assenza non esclude la diagnosi
• Solitamente apiressia con segni vitali stabili fi no all’ipovolemia o allo statosettico
• Vomito +++• Diarrea
ITER DIAGNOSTICO• L’angiografi a è considerata il “gold standard”, ma in alcuni centri la diagnosi
viene raggiunta utilizzando la TC con mezzo di contrasto, specialmente se vi èla possibilità di visualizzare le ricostruzioni tridimensionali.
• La TC con triplo contrasto può mostrare anse dilatate e livelli idro-aerei, paretiintestinali ispessite, dilatazione del lume, pneumatosi intestinale (gas intramu-rale), aria a livello mesenterico o portale mentre la malattia progredisce. La TCè la metodica di scelta per diagnosticare la trombosi venosa mesenterica.
• Le radiografi e dell’addome sono di scarso aiuto ma possono mostrare un’im-magine a “impronta di pollice” (thumbprinting);gg anse dell’intestino dilatate,ispessite; addome privo di gas od occlusione intestinale; gas nelle pareti del-l’intestino o nella vena porta (ultimi segni).
• Le anomalie di laboratorio, come per esempio acidosi metabolica e leucocitosi,insorgono più tardi nel processo ischemico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUna diagnosi precoce è fondamentale ed è basata in primo luogo sull’anamnesi esull’esame obiettivo. L’angiografi a o l’intervento chirurgico immediati sono neces-sari (specialmente se il paziente presenta segni peritoneali) per prevenire compro-mettenti morbilità o la morte. Le indicazioni terapeutiche includono eparina (latempistica è controversa), antibiotici (per la circolazione dei batteri), idratazioneendovenosa (EV). Alcune categorie di pazienti hanno benefi ciato dei tromboliticiendoarteriosi
BIBLIOGRAFIABassiouny HS: Nonocclusive mesenteric ischemia, Surg Clin North Am 77:319, 1997.Bradbury A, McBride B, Ruckley C: Mesenteric ischemia: a multidisciplinary approach, Br
J Surg 82:1446, 1995.gHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med
Clin North Am 21:937, 2003.Lee R, Tung HK, Tung PH, et al: CT in acute mesenteric ischaemia, Clin Radiol 58:279,l
2003.Martinez JP, Hogan GJ: Mesenteric Ischemia, Emerg Med Clin North Am 22:909, 2004.Schneider TA, Longo WE, Ure T, Vernava AM III: Mesenteric ischemia: acute arterial syn-
dromes, Dis Colon Rectum 37:1163, 1994.Walker JS, Dire DJ: Vascular abdominal emergencies, Emerg Med Clin North Am 14:571,
1996.
( )INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti più anziani, le donne e coloro che soffrono di diabete o insuffi cienza car-diaca congestizia possono non presentare il dolore toracico o il senso di compres-sione tipica dell’infarto miocardico acuto (IMA). Molti di questi pazienti lamentanodispnea +++, ma un numero signifi cativo di questi ha solo fastidi gastrointestinaliche di solito consistono in dolore addominale, dolore epigastrico o pirosi ++, o nau-sea e vomito. I pazienti possono anche avere un IMA latente o privo di sintomi. Lapercentuale dei pazienti con manifestazioni atipiche dell’IMA aumenta con l’età.
BIBLIOGRAFIABrieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al: Acute coronary syndromes without chest pain, an
underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events, Chest 126:461, 2004.t
Lusiani L, Perrone A, Pesavento R, et al: Prevalence, clinical features, and acute course of atypical myocardial infarction, Angiology 45:49, 1994.y
Patel H, Rosegren A, Ekman I: Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make adifference? Am Heart J 148:27, 2004.J
Pellicia F, Cartoni D, Verde M, et al: Comparison of presenting features, diagnostic tools,hospital outcomes, and quality of care indicators in older (>65 years) to younger, men towomen, and diabetics to non-diabetics with acute chest pain triaged in the emergencydepartment, Am J Cardiol 94:216, 2004.l
L’ulcera perforata è spesso causata dalla somministrazione di farmaci antinfi am-matori non steroidei (FANS) o dall’infezione da parte dell’Helicobacter pylori, maun terzo dei pazienti non presenta i suddetti fattori di rischio. Anche il fumo èstato identifi cato come un possibile fattore di rischio. La perforazione con il rila-scio di contenuti gastrici o duodenali nell’addome può portare ad una peritoniteacuta.
netrante posteriore• I pazienti più anziani possono avere solo dolore minimo +++• Nausea• Vomito
SEGNI• Dolore addominale diffuso con riduzione della peristalsi intestinale• Peritonite acuta• Addome contratto +++• Ipovolemia• Ipotensione• Tachicardia• Febbre
ITER DIAGNOSTICO• Radiografi a dell’addome per cercare l’aria libera ++++. La radiografi a senza
mezzo di contrasto può identifi care da 1 a 2 ml di aria libera, ma il pazientedeve essere in posizione di decubito laterale sinistro per 10-20 minuti e poi inpiedi per 10 minuti.
• TC identifi ca l’aria libera nell’addome e può determinare altre diagnosi chepossono simulare la perforazione del viscere.
• Conta dei globuli bianchi (GB) elevata non è suscettibile di ulcera perforata,così come elevati livelli di amilasi e fosfatasi alcalina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa durata della perforazione è un fattore di rischio indipendente per la morte, cosìai pazienti che presentano un quadro sintomatologico addominale grave dovrebbeessere diagnosticata rapidamente un’ulcera perforata. I segni e i sintomi diventa-no più pronunciati col tempo quando, cioè, si sviluppano setticemia e peritonite.I pazienti più anziani possono non presentare alcun segno specifi co o segni esintomi minimi.
La terapia dovrebbe includere antibiotici, sondino naso-gastrico e interventochirurgico.
BIBLIOGRAFIAChen CH, Yang CC, Yeh YH: Role of upright chest radiography and ultrasonography in de-
monstrating air of perforated peptic ulcers, Hepatogastroenterology 48:1082, 2001.yGrassi R, Roman S, Pinto A, et al: Gastro-duodenal perforations: conventional plain fi lm, US
and CT fi ndings in 166 consecutive patients, Eur J Radiol 50:30, 2004.lHermansson M, Stael von Holstein C, Zilling T: Peptic ulcer perforation before and after
introduction of H2 receptor blockers and proton pump inhibitors, Scand J Gastroenterol 32:523, 1997.
Lin CK, Lee T: Perforated duodenal ulcer, Gastrointest Endosc 60:266, 2004.cNewton M, Mandavia S: Surgical complications of selected gastrointestinal emergencies:
pitfalls in management of the acute abdomen, Emerg Med Clin North Am 21:873, 2003.Svanes C: Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis,
World J Surg 24:277, 2000.gYoshizumi T, Ikeda T, Ohta S, et al: Abdominal ultrasonography reveals the perforation site
of duodenal ulcers, Surg Endosc 15:758, 2001.c
VOLVOLO
Vedi anche nel Capitolo 43, Vomito nel paziente pediatrico, Torsione e Volvolo.L’argomento che segue è riferibile alla popolazione adulta.Localizzazione: sigma dal 55% al 60%; cieco 40%; intestino tenue, molto raro.
SINTOMI• Severo dolore addominale di carattere colico, generalmente acuto ma può esse-
re meno pronunciato specialmente nei pazienti già debilitati• Distensione addominale• Episodi ricorrenti +++• Stipsi• Nausea• Vomito
SEGNI• Diffuso dolore alla palpazione, generalmente nelle regioni inferiori• Addome timpanico e gonfi o• Segni peritoneali, febbre e shock se si verifi ca ischemia
ITER DIAGNOSTICO• La radiografi a dell’addome senza mezzo di contrasto identifi ca l’ansa dilatata
dell’intestino nell’80% dei casi di volvolo del sigma e nel 50% del volvolo delcieco (Fig. 1.1).
• La TC ha un elevato valore predittivo negativo.• Sigmoidoscopia (diagnosi e riduzione dal 60% al 90% del volvolo del sigma).• Clisma opaco.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa consulenza chirurgica in genere è necessaria per gli adulti con volvolo. Ladetorsione con la sigmoidoscopia di solito ha successo, ma la ricaduta è così co-mune da richiedere spesso la resezione chirurgica (in elezione o in urgenza).
BIBLIOGRAFIADulger M, Canturk NZ, Utkan NZ, et al: Management of sigmoid colon volvulus, Hepatoga-
stroenterology 47:1280, 2000.yEchenique EM, Amondarian AJ: Colonic volvulus, Rev Esp Enferm Dig 94:201, 2002.gFrizelle F, Wolff B: Colonic volvulus, Adv Surg 29:131, 1996.gMontes H, Wolf J: Cecal volvulus in pregnancy, Am J Gastroenterol 94:2554, 1999.lRaveenthiran V: Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid volvulus,
Postgrad Med J 76:638, 2000.J
INTUSSUSCEZIONE
L’intussuscezione, paragonabile al movimento di un cannocchiale i cui settori rien-trano uno nell’altro, di solito ha luogo nel congiungimento dell’ileo terminale e del-le valvole ileocecali – avviene soprattutto nei bambini al di sotto dei 2 anni. Circa il5% dei casi avviene tra gli adulti (di solito enteroenterica), e nel 70-90% dei pazienti
Fig. 1.1 Volvolo sigmoideo. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supinamostra una marcata dilatazione del tratto sigmoide del colon (freccia).
viene trovata una causa favorente l’intussuscezione (polipo, tumore, aderenze ededema). Meno del 50% dei pazienti ha la classica triade clinica caratterizzata da do-lore addominale, feci mucose e sanguinolente, massa addominale palpabile. Alcunistudi indicano il binomio nausea e vomito come terzo componente della triade. Laletargia può essere un elemento predominante in alcuni pazienti pediatrici.
SINTOMI• Dolore addominale colico episodico ++++ sia in bambini altrimenti sani
(90-95% dei casi) che negli adulti (5-10% dei casi)• Nausea e vomito ++++• Feci mucose e sanguinolente +++• Diarrea ++• Anoressia nei bambini, episodi di pianto e contrazione delle gambe
SEGNI• Massa addominale palpabile +++ di solito descritta come “a forma di salsic-
ciotto”• Addome trattabile +++• Disidratazione, pallore e stato mentale alterato (in particolare letargia) tra gli
episodi di dolore potrebbero essere gli unici segni di intussuscezione nei bam-bini più piccoli
• Sangue occulto nelle feci ++++• Feci mucose e sanguinolente ++
ITER DIAGNOSTICO• La radiografi a dell’addome manca di sensibilità e può essere normale ++ o può
mostrare segni di occlusione intestinale +++, effetto massa +++, o il classico se-gno del bersaglio o una zona con densità tipica dei tessuti molli +++ (Fig. 1.2).
• Il clisma opaco è stato per molto tempo il “gold standard” di riferimento perdiagnosticare e a volte curare e ridurre ++++ l’intussuscezione.
• Negli ultimi anni, il clisma a doppio contrasto è divenuto la metodica di scelta(tasso di riduzione migliorato, minori rischi di perforazione). Il clisma opaco e ilclisma a doppio contrasto non sono raccomandati tra gli adulti (e di solito sonocontroindicati per i pazienti con peritonite o shock) poiché la possibilità di unacondizione patologica intercorrente (causa favorente o cancro) e un rischio piùalto di perforazione con un clistere sotto pressione sono indicazioni per operare.
• Test di laboratorio di routine non aiutano nella diagnosi di intussuscezione.• Gli ultrasuoni sono stati utili nella diagnosi di intussuscezione, specialmente
nei bambini (sensibilità fi no a +++++, specifi cità dell’88%).• La TC può dimostrare una massa all’interno del lume o può essere d’aiuto nel
defi nire altre patologie addominali gravi, specialmente negli adulti.• La RM può essere d’aiuto in adulti stabili per identifi care l’intussuscezione e la
causa favorente.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEPrendere in considerazione l’intussuscezione qualora si dovesse valutare un pa-ziente pediatrico con una possibile patologia addominale, stato mentale alterato oun aspetto settico. Il tasso di recidiva va dal 6% al 12%.
BIBLIOGRAFIAByrne AT, Goegehan T, Govender P, et al: The imaging of intussusception, Clin Radiol 60:39,
2005.D’Agostino J: Common abdominal emergencies in children, Emerg Med Clin North Am
20:139, 2002.Daneman A, Alton DJ: Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and
reduction, Radiol Clin North Am 34:743, 1996.Gayer G, Hertz M, Zissin R: CT fi ndings of intussusception in adults, Semin Ultrasound CT
MR 24:377, 2003.McCollough M, Sharieff GQ: Abdominal surgical emergencies in infants and young chil-
dren, Emerg Clin North Am 21:909, 2003.Prater JM, Olshenki FC: Adult intussusception, Am Fam Physician 47:447, 1993.Roeyen, G, Jansen M, Hubens G: Intussusception in infants: an emergency in diagnosis and
treatment, Eur J Emerg Med 6:73, 1999.d
Fig. 1.2 Intussuscezione. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supina mo-stra un lieve aumento della densità tissutale a livello delle anse dilatate dell’intestino tenue(freccia). (Da Rosen P: Diagnostic radiology in emergency medicine, St Louis, 1992, Mosby.)
TORSIONE OVARICALa torsione ovarica è causata dalla rotazione dell’ovaio che compromette il rifor-nimento di sangue nell’ovaio stesso; può portare all’infarto se non tempestiva-mente diagnosticata e curata. È più probabile che la torsione avvenga in pazienticon un ovaio ingrandito o che hanno subito un intervento chirurgico nella regionepelvica e in pazienti durante la seconda metà del ciclo mestruale. Dal 15% al 20%dei casi avviene in gravidanza.
SINTOMI• Improvviso attacco di dolore severo ben localizzato o diffuso nella regione in-
SEGNI • Tensione localizzata nella parte bassa dell’addome o segni di difesa in regione
pelvica, massa annessiale trattabile +++• Progressione verso segni peritoneali (non comune)• Lieve iperpiressia
ITER DIAGNOSTICO• Test di gravidanza.• L’ecografi a transvaginale immediata è la metodica di scelta. L’aggiunta del co-
lor-Doppler può aumentare la specifi cità.• La laparoscopia può essere usata per la diagnosi e il trattamento.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIn neonati e bambini piccoli, gli organi riproduttivi sono posizionati in regionipiù alte nell’addome, e la torsione può simulare una colica renale.
BIBLIOGRAFIADolgin SE: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 183:95, 2002.gHoury D, Abbott JT: Ovarian torsion: a fi fteen year review, Ann Emerg Med 38:156, 2001.dKokoska ER, Keller MS, Weber TR: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 180:462,g
2000.Lambert MJ, Villa M: Gynecologic ultrasound in emergency medicine, Emerg Med Clin North
Am 22:683, 2004.Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al: CT and MR imaging features of adnexal torsion, Radio-
Vedi Capitolo 41, Sanguinamenti vaginali. Si considera una gravidanza ectopicanelle donne in età riproduttiva che hanno un dolore addominale basso.
OCCLUSIONE INTESTINALE
Nei paesi sviluppati, dal 50% al 70% circa delle occlusioni intestinali sono causa-te da aderenze, dal 5% al 15% da ernie incarcerate o strozzate, e dal 10% al 15%da neoplasie.
SINTOMI• Dolore addominale ++++++• Nausea ++++• Vomito ++++• Alvo chiuso a feci e gas• Tensione addominale ++++• Dolore inguinale o rigonfi amento o massa nello scroto se la causa dell’occlusio-
ne è un’ernia incarcerata
SEGNI• Gonfi ore addominale ++++• Trattabilità addominale ++++• Febbre ++• Massa molle palpabile se è presente un’ernia• Peritonite se l’ernia è strozzata o perforata
ITER DIAGNOSTICO• Radiografi a addominale ++++ ma può essere negativa in fase iniziale.• La TC ha un’alta sensibilità e specifi cità nell’occlusione intestinale completa.
Può essere d’aiuto se la causa dell’occlusione non è chiara o se c’è una occlu-sione parziale dell’ileo.
• Un numero elevato di globuli bianchi (GB) non è rilevante né specifi co perl’occlusione intestinale +++.
• I livelli di creatin fosfochinasi (CPK), latticodeidrogenasi (LDH), fosfatasi al-calina e amilasi non hanno mostrato alcuna correlazione signifi cativa con ladiagnosi di un’occlusione intestinale.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI presidi terapeutici dell’occlusione intestinale includono l’inserimento di unasonda gastrica, nutrizione parenterale e visita chirurgica (nonostante raramente sirichieda un intervento chirurgico in urgenza) e ricovero ospedaliero.
BIBLIOGRAFIAAnderson VT, Humphrey CT: Contrast radiography in small bowel obstruction: a prospecti-
ve randomized trial, Mil Med 162:749, 1997.dBurkill G, Bell J, Healy J: Small bowel obstruction: the role of computed tomography in
its diagnosis and management with reference to other imaging modalities, Eur Radiol 11:1405-1422, 2001.
Delabrousse E, Destrumelle N, Brunelle S, et al: CT of small bowel obstruction in adults,Abdom Imaging 28:257, 2003.g
Frager D: Intestinal obstruction role of CT, Gastroenterol Clin North Am 31:777, 2002.Hendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med
Clin North Am 21:937, 2003.Simpson A, Sandeman D, Nixon SJ, et al: The value of an erect abdominal radiograph in the
diagnosis of intestinal obstruction, Clin Radiol 36:41, 1985.l
,COLECISTITE, COLANGITE E OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI
La malattia della colecisti si presenta generalmente come colica biliare, una con-dizione “benigna” nella quale la colecisti causa spasmi e dolore nel quadrante su-periore destro che si cura facilmente con gli analgesici. La litiasi della via biliareprincipale è più comune in donne obese durante la quarta decade di vita.
È molto importante seguire i pazienti con colecistite (infi ammazione della co-lecisti), ostruzione delle vie biliari o colangite (infi ammazione del sistema dellevie biliari), per i quali sono richiesti il ricovero ospedaliero e cure specifi che.Circa il 10% delle colecistiti avviene in assenza di calcoli documentati.
SINTOMI• Dolore colico acuto nel quadrante superiore destro o dolore epigastrico• Nausea e vomito +++• Febbre è variabilmente presente nei casi di colecistite e colangite
SEGNI• Trattabilità nel quadrante superiore destro o epigastrico ++++• Peritonite localizzata• Segno di Murphy (arresto dell’inspirazione palpando il punto cistico)• Febbre bassa e tachicardia nella colecistite sono presenti in modo variabile
ITER DIAGNOSTICO• L’ecografi a epatica è sensibile e identifi ca i calcoli e può confermare i sospetti
clinici di colecistite ++++. Può dimostrare colecistite, colecisti dilatata, ispes-simento delle pareti, fl uido pericolecistico, segno di Murphy ecografi co. Hauna sensibilità limitata per la grave dilatazione del condotto ++++ associata adocclusione.
• La colescintigrafi a con radionuclidi ha una sensibilità simile o migliore rispettoall’ecografi a per la colecistite ++++, ma è più specifi ca. È più sensibile per iden-tifi care le ostruzioni. I falsi positivi si trovano nei pazienti gravemente malati.
• L’aminotransferasi epatica, la fosfatasi alcalina, la bilirubina e l’amilasi posso-no avere livelli alti.
• La TC è limitata per scoprire calcoli ma è utile per visualizzare i reperti pericole-cistici, l’ispessimento della parete della colecisti e la dilatazione della colecisti.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa colescintigrafi a con radionuclidi (HIDA scan) è il test più sensibile e specifi coper individuare la colecistite e l’ostruzione delle vie biliari. L’ecografi a è più velo-ce e non invasiva, si può interpretare con più facilità, può essere effettuata al lettodel paziente e offre più dettagli anatomici del dotto epatico e del pancreas. Lacolescintigrafi a con radionuclide è occasionalmente richiesta quando persistonodubbi sulla colecistite od ostruzione e l’analisi con l’ecografi a risulta negativa. Lafl uidoterapia endovenosa, gli antibiotici e un consulto chirurgico sono i provve-dimenti da attuare.
Radiol Clin North Am 41:1203, 2003.Davis L, McCarroll K: Correlative imaging of the liver and hepatobiliary system, Semin Nucl
Med 3:208, 1994.dHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med
Clin North Am 21:937, 2003.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG: Does this patient have acute cholecystitis?
JAMA 289:80, 2003.Zeisman H: Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage, Semin Nucl Med
33:279, 2003.
APPENDICITE ACUTA
Il fattore più importante nella diagnosi dell’appendicite sono l’anamnesi e l’esa-me obiettivo. Poiché i pazienti giungono in DEA in vari momenti nel corso dellamalattia e possono manifestare sintomi atipici, un periodo di osservazione e ilriesame potrebbero essere necessari.
SINTOMI• Dolore addominale che, inizialmente è periombelicale o diffuso, nelle succes-
sive 12-48 ore si localizza a livello del quadrante inferiore destro++++• Anoressia ++++• Nausea e vomito +++• Diarrea ++
SEGNI • Trattabilità addominale +++++• Febbre +++• Dolore alla compressione e decompressione della fossa iliaca destra +++• Segno di Rovsing (l’irritazione peritoneale produce dolore nel quadrante infe-
riore destro palpando il quadrante inferiore sinistro)
• Reazione di difesa volontaria o involontaria• Trattabilità col movimento cervicale ++
ITER DIAGNOSTICO• La diagnosi di appendicite è fondamentalmente clinica.• Nonostante la sensibilità della leucocitosi sia ragionevolmente alta ++++, la
specifi cità (40%-75%) è inadeguata ai fi ni dell’utilità clinica, e c’è poca corre-lazione con la gravità della malattia.
• Dosaggio di PCR e VES, formula completa dei GB e radiografi a diretta dell’ad-dome non hanno un valore certifi cato.
• TC con mezzo di contrasto ++++; specifi cità 92-98%. L’utilizzo della TC haportato a una riduzione del tasso di appendiciti che sono risultate negative sultavolo chirurgico dal 15% al 4%.
• Ecografi a dell’addome: la precisione varia in base all’esperienza.• TC e ultrasuoni possono risultare d’aiuto nella diagnosi di altre cause di dolore
addominale quando si dubita della diagnosi di appendicite acuta.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti più anziani e i bambini sono più soggetti a presentazioni atipiche ed èpiù probabile che si verifi chi una perforazione dell’appendice al momento dellavisita in DEA.
BIBLIOGRAFIAColeman C, Thompson JE Jr, Bennion RS, et al: White blood cell count is a poor predictor of
severity of disease in the diagnosis of appendicitis, Am Surg 64:983, 1998.gHershko DD, Sroka G, Bahouth H, et al: The role of selective computed tomography in the
diagnosis and management of suspected acute appendicitis, Am Surg 68:1003, 2002.gIzbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, et al: Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retros-
pective analysis of 686 patients, Eur J Surg 158:227, 1992.gKamel IR: Right lower quadrant pain and suspected appendicitis: non-focal appendiceal
review of 100 cases, Radiology 217:159, 2000.yKraemer M, Franke C, Ohman C, et al: Acute appendicitis in late adulthood: incidence, pre-
sentation, and outcome. Review of a prospective multicenter acute abdominal pain studyand a review of the literature, Arch Surg 385:470, 2000.g
Morris KT, Kavanagh M, Hansen P, et al: The rational use of computed tomography scans inthe diagnosis of appendicitis, Am J Surg 183:547, 2002.g
Reynolds SL: Missed appendicitis in a pediatric emergency department, Pediatr Emerg Care9:1, 1993.
Snyder B, Hayden SR: Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis,Ann Emerg Med 32:565, 1999.d
La diverticolite è generalmente una malattia che coinvolge adulti anziani causatada una diminuita elasticità del colon. L’incidenza dei diverticoli è circa del 50%in coloro che hanno più di 70 anni e aumenta dell’80% in coloro che hanno piùdi 80 anni. Circa il 25% ha un episodio di diverticolite acuta. Più comunementela malattia colpisce il sigma (70%) ma è abbastanza descritta anche la diverticolitedel cieco (30%). Una dieta a basso contenuto di fi bre, una scarsa attività motoriae l’età sono stati identifi cati tutti come fattori di rischio.
SINTOMI• Dolore addominale, di solito nel quadrante inferiore sinistro ++++• Nausea e vomito• Stipsi• Diarrea
SEGNI• Trattabilità del quadrante inferiore sinistro e meno comunemente del quadran-
te inferiore destro ++++• Difesa o trattabilità alla compressione e decompressione addominale• Febbre talvolta presente• Peritonite generalizzata e segni di setticemia (febbre alta, tachicardia, ipoten-
sione) se si verifi ca perforazione del colon• Sangue occulto nelle feci ++
ITER DIAGNOSTICO• La diverticolite è innanzitutto una diagnosi clinica.• La TC con mezzo di contrasto endovenoso od orale può dimostrare un’infi am-
mazione pericolica, un ascesso (sia sul lato della perforazione sia in un sito piùdistante nell’addome) e coinvolgimento di altri organi.
• La conta dei globuli bianchi ha valore limitato +++.• La radiografi a dell’addome può essere utile per identifi care l’aria libera o l’oc-
clusione intestinale, ma altrimenti fornisce poche informazioni diagnostiche egeneralmente non è indicata.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia include antibiotici orali e frequenti controlli ambulatoriali per i pazien-ti stabili e antibiotici EV e ricovero per coloro che hanno un dolore acuto o nonriescono a tollerare l’assunzione orale. Una visita chirurgica urgente è necessariaper chiunque abbia segni di perforazione o peritonite. La resezione del segmentodel colon affetto da diverticolite potrebbe essere richiesta se l’infezione, pur es-sendo stata trattata, tende a presentare episodi ricorrenti.
BIBLIOGRAFIABuckley O, Geoghegan T, O’Riordain DS, et al: Computed tomography in the imaging of
Farrell RJ, Farrell JJ, Morrin MM: Diverticular disease in the elderly, Gastroenterol Clin Nor-th Am 30:475, 2001.
Keidar S, Pappo I, Shperber Y, et al: Cecal diverticulitis: a diagnostic challenge, Dig Surg 17:508, 2000.
Marinella MA, Mustafa M: Acute diverticulitis in patients 40 years of age and younger, AmJ Emerg Med 18:140, 2000.d
PANCREATITE ACUTA
La pancreatite può essere acuta o cronica. La diagnosi è generalmente clinica epuò essere confermata da test complementari. Le cause più comuni di pancreatiteacuta sono l’ostruzione biliare e alcune sostanze (alcol e medicine), che insiemecostituiscono il 70-80% di tutti i casi. Approssimativamente dal 10% al 20% deicasi sono idiopatici.
SINTOMI• Epigastralgia o dolore al quadrante superiore sinistro ++++• Dolore alla schiena ++
SEGNI• Trattabilità addominale ++++• Vomito ++++• Distensione addominale• Difesa addominale• Disidratazione (come risultato dell’ampliamento del terzo spazio e delle emor-
ragie occasionali nelle pancreatiti gravi)
ITER DIAGNOSTICO• Amilasi ++++; specifi cità dal 70% al 95%.• Lipasi ++++; specifi cità dall’87% al 99%.• TC (con mezzo di contrasto) ++++; specifi cità quasi 100%; la TC generalmente
non viene richiesta in DEA.• Ultrasuoni: sono utili per controllare il tratto biliare ma non sono in grado di
visualizzare il pancreas a causa della presenza dei gas intestinali dal 25% al40% dei casi.
• Radiografi a dell’addome: può essere utile per ricercare l’aria libera (viscere per-forate) se la diagnosi non è chiara.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa pancreatite acuta è una minaccia per la vita (mortalità del 5%) e può portarea molte complicazioni, inclusi emorragia, ipocalcemia, anormalità nella coagula-zione, ipossia, sindrome da distress respiratorio (ARDS), scompenso cardiovasco-lare, insuffi cienza renale. Generalmente, i pazienti con pancreatite acuta devonoessere ricoverati per osservazione e per l’istituzione di una terapia composta daidratazione endovenosa e analgesia. Infi ne bisogna considerare antibiotici endo-venosi nella pancreatite acuta o nei pazienti che appaiono settici.
BIBLIOGRAFIABohidar NP, Garg PK, Khanna S, Tandon RK: Incidence, etiology, and impact of fever in
patients with acute pancreatitis, Pancreatology 3:9, 2003.yCalleja GA, Barkin JS: Acute pancreatitis, Med Clin North Am 77: 1037, 1993.Frank B, Gottleib K: Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and
review of the literature, Am J Gastroenterol 94:463, 1999.lGumaste V, Dave P, Sereny G: Serum lipase: a better test to diagnose acute alcoholic pancrea-
titis, Am J Med 92:239, 1992.dJacobs JE, Birnbaum BA: Computed tomography evaluation of acute pancreatitis, Semin
Roentgenol 36:92, 2001.lNewton E, Mandavia S: Surgical complications of selected gastrointestinal emergencies: pi-
tfalls in management of the acute abdomen, Emerg Med Clin North Am 21:873, 2003.
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA E ASCESSO TUBARICO
I fattori di rischio per la malattia infi ammatoria pelvica (MIP) e l’ascesso tubari-co (AT) includono la giovane età, molteplici partner sessuali, storia di MIP o dimalattie sessualmente trasmissibili (MST), non utilizzo di contraccettivi, recenteinserimento (entro 3 mesi) di dispositivi intrauterini (IUD) e lavande vaginali.L’ascesso tubarico può essere una complicazione della MIP, in quanto ricorre nel30% dei pazienti ricoverati con MIP.
SINTOMI • Dolore della parte bassa dell’addome o dolore pelvico per più di 48 ore che sia
SEGNI• Trattabilità della parte bassa dell’addome ++++• Trattabilità o massa annessiale ++++• Trattabilità alla palpazione della cervice• Secrezione mucopurulenta endocervicale• Febbre• Endocervice eritematosa, edematosa o friabile associata con temperatura supe-
riore a 38 °C +++
ITER DIAGNOSTICO• Test di gravidanza.• Colture del tampone cervicale per gonorrea e Chlamydia.• Tampone per vaginosi batterica (clue cells) e Trichomonas.• Ecografi a pelvica per identifi care l’ascesso tubarico in determinati casi.• Test per la sifi lide e l’immunodefi cienza umana (HIV).
• La laparoscopia potrebbe essere richiesta occasionalmente quando la diagnosiè dubbia o quando altre condizioni (come appendicite) rimandano a diagnosidifferenziali anche dopo la valutazione clinica e radiologica.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon esiste un test diagnostico ottimale. A causa delle potenziali complicazioni diuna MIP trascurata, l’uso empirico di antibiotici è comune dopo una presunta dia-gnosi o dopo esami clinici. La paziente dovrà essere ricoverata al fi ne di effettuareantibioticoterapia endovenosa e dovrà restare in osservazione se la malattia peg-giora (peritonite), se è gravida, se la diagnosi non è chiara (possibile appendicite oaltre condizioni patologiche gastrointestinali), se non è in grado di tollerare anti-biotici orali o se la terapia ambulatoriale è ineffi cace. Le attuali raccomandazioniprevedono l’utilizzo di ofl oxacina o levofl oxacina per Chlamydia e gonorrea piùmetronidazolo per gli anaerobi. In alternativa si possono utilizzare ceftriaxone IMpiù doxiciclina orale, associato o meno al metronidazolo.
BIBLIOGRAFIABeigi RH, Wiesenfeld HC: Pelvic infl ammatory disease: new diagnostic criteria and treat-
ment, Obstet Gynecol Clin North Am 30:777, 2003.Gaitan H, Angel E, Diaz R, et al: Accuracy of fi ve different diagnostic techniques in mild-to-
moderate pelvic infl ammatory disease, Infect Dis Obstet Gynecol 10:171, 2002.Marks C, Tideman RL, Estcourt CS, et al: Diagnosing PID-getting the balance right, Int J STD
AIDS 11:545, 2000.SNewkirk G: Pelvic infl ammatory disease: a contemporary approach, Am Fam Physician
53:112, 1996.Simms I, Warburton F, Westrom L: Diagnosis of pelvic infl ammatory disease: time for a
rethink, Sex Transm Infect 79:491, 2003.tVarras M, Polyzos D, Perouli E, et al: Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic fi n-
dings with surgical and pathological correlations, Clin Exp Obstet Gynecol 30:117, 2002.lZeger W, Holt K: Gynecologic infections, Emerg Med Clin North Am 21:631, 2003.
QSEQUESTRO SPLENICO IN PAZIENTI CON ANEMIA FALCIFORME
Il sequestro splenico nei pazienti affetti da anemia falciforme (ASSC) avviene ingenere in età pediatrica (6 mesi-3 anni) tanto che, a causa dei ripetuti infarti sple-nici, tali pazienti in età adulta hanno una milza non funzionante. Occasional-mente si può riscontrare ASSC tra gli adulti, ma di solito riguarda quei pazienticon emoglobina di tipo SC o S-. Il sequestro splenico può anche essere causato daaltitudini elevate e da una bassa tensione di ossigeno nell’ambiente.
ITER DIAGNOSTICO• Emoglobina: diminuzione rapida sopra i 2 g/dl nonostante un’elevata conta di
reticolociti.• Piastrine: da media a moderata trombocitopenia.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl sequestro splenico acuto può portare ad una instabilità emodinamica e ad ipo-tensione a causa di una grave diminuzione nel volume della quota ematica cir-colante. Il sequestro può assomigliare alla setticemia e ai pazienti possono esseresomministrati antibiotici mentre si è in attesa degli esami colturali, anche se inrealtà questi pazienti non presentano patologie infettive. La terapia include la tra-sfusione di sangue e cure di supporto (liquidi EV, ossigeno e terapia del dolore).È necessario il ricovero.
BIBLIOGRAFIAFranklin QJ: Splenic syndrome in sickle cell trait: four case presentations and a review of the
literature, Mil Med 164:230, 1999.dPollack C: Emergencies in sickle cell disease, Emerg Med Clin North Am 11:365, 1993.Sheth S, Ruzal-Shapiro C, Piomelli S, et al: CT imaging of splenic sequestration in sickle cell
disease, Pediatr Radiol 30:830, 2000.lWang-Gillam A, Lee R, Hsi E, et al: Acute splenic sequestration crisis resembling sepsis in
an adult with hemoglobin SC disease, South Med J 97:413, 2004.
CHETOACIDOSI DIABETICA
Vedi Capitolo 27, Alterazioni dello stato di coscienza e Coma.Il dolore addominale può essere un sintomo di una emergente chetoacidosi
diabetica o un sintomo della stessa. La sintomatologia addominale deve esserepresa in considerazione e valutata.
( )AVVELENAMENTO DA MORSO DI VEDOVA NERA (LATRODECTUS)*
Dolore muscolare e fascicolazione possono risultare da una eccessiva stimolazio-ne delle placche motorie da parte della neurotossina velenosa. Gli spasmi musco-lari possono coinvolgere l’addome (latrodectismo) e possono portare alla diagnosierrata di una patologia chirurgica severa.
SINTOMI• Dolore muscolare acuto e spasmi muscolari dell’area coinvolta che poi si esten-
dono a tutto l’addome e procedono verso la schiena e altre aree• Il dolore di solito inizia tra i 30 minuti e le 2 ore dal momento della puntura ed
è seguito da crampi dolorosi dei muscoli addominali 3-4 ore dopo, con picchinelle 8-12 ore successive, che durano per diversi giorni
• Sintomi associati includono mal di testa, nausea/vomito e dispnea
SEGNI• Fascicolazioni• Rigidità addominale• Diaforesi• Ipertensione• Zona colpita caratterizzata da doppie punture ( . . )
ITER DIAGNOSTICO• Storia di una possibile esposizione (lavorare in posto scuro e freddo o in un
cantiere o in vicinanza di una pila di legna)• All’esame clinico si può rilevare la puntura del ragno• Emolisi e rabdomiolisi (rara) possono essere identifi cate con l’esame emocro-
mocitometrico completo e il dosaggio della mioglobina.
COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia consiste di benzodiazepine e analgesia. La somministrazione di cal-cio gluconato al 10% (adulti da 10 a 20 ml/kg; bambini da 0,2 a 0,3 ml/kg) peril dolore è controversa; può fornire un sollievo passeggero ed essere ripetuta senecessario. Gli antidoti, se utilizzati, dovrebbero essere preceduti da una dose testper eventuali allergie; i rischi legati all’uso degli antidoti possono essere maggioridei benefi ci.
BIBLIOGRAFIAFrundle TC: Management of spider bites, Air Med J 23:24, 2004.JJelinek GA: Widow spider envenomation (latrodectism): a worldwide problem, Wilderness
Environ Med 8:226, 1997.dPearigen PD: Unusual causes of abdominal pain, Emerg Clin North Am 14:593, 1996.Saucier JR: Arachnid envenomation, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004.
* In Italia l’unica specie di ragno velenoso è la Malmignatta (Vedi Capitolo 12, pag. 112).(N.d.C.)