ETIKA DALAM TINDAKAN OBSTETRIOBSTETRI OPERATIF*
LAFAL SUMPAH DOKTER
Berdasar kan Peraturan Pemerintah No. 26 Th. 1960 Saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan;Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara terhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat perkerjaan saya;Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur jabatan kedokteran *
*.. Kesehatan penderita senantiasa akan saya utamakan;Dalam menunaikan kewajiban terhadap penderita, saya akan berihtiar dengan sungguh-sungguh, supaya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kesukuan, politik kepartaian atau kedudukan sosial ..Saya ikrarkan sumpah ini dengan sungguh-sungguh dan dengan mempertaruhkan kehormatan diri saya;
Hasil kehamilan
KELAINAN LAMA KEHAMILANOBSTETRI PATOLOGI
Kehamilan normal: 280 hari atau 40 mgg dari HPHT
LAMANYA KEHAMILANBERAT ANAKISTILAH< 20 MGG< 500 gramAbortus20 28 MGG500 1.000 gramPartus imaturPersalinan kurang bulan (preterm)28 37 MGG1.000 2.500 gramPartus prematur37 42 MGG> 2.500 gramPartus maturPartus cukup bulan (aterm)> 42 MGGPartus serotinPersalinan lewat waktu (post term)
ABORTUSBerakhirnya kehamilan sblm janin dapat hidup didunia luar (BB > 500 gr; atau umur hamil > 20 mgg)Klasifikasi abortusAbortus spontan: tanpa intervensi medis/mekanisAbortus provocatus (sengaja digugurkan)Abortus theurapeticus/abortus provocatus artificialisIndikasi ibu peny jantung, hipertensi, ca cerviksKeputusan: ahli kebidanan, peny dalam, psikiatri, psikologAbortus buatan kriminal (abortus provocatus criminalis)Tanpa alasan medis yg sah/ orang tdk berwenang/dilarang hukum
Kemungkinan besar bila ada abortus febrilisAspek hukum abortus kriminalis
Bahaya abortus buatan kriminalis:InfeksiInfeksi sekunderKematian
Etiologi abortusFaktor janinFaktor maternalFaktor eksternal
1. Faktor JaninGangguan pertumbuhan zigot, embryo, janin, plasenta:Kelainan telur, telur kosong, kerusakan embryo, atau kelainan kromosom (monosom, trisomi, poliploidi)Embrio dg kelainan lokalAbnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas)
Sebabkan abortus pd trimester pertama
2. Faktor maternalInfeksi maternal:Resiko utk perkembangan janin, tu trimester pertama atau awal trimester II kuman atau toksin???Penyebab:Virus: rubella, CMV, herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, ensefalomyelitisBakteri: Salmonella typhiiParasit: Toxoplasma gondii
Penyakit vaskular: hipertensi vaskular
Kelainan endokrin: abortus spontan bila progesteron kurang; disfungsi tiroid, disfungsi insulin
Faktor imunologis inkompatibilitas sistem HLA
Trauma: akibat pembedahan
Kelainan uterus: hipoplasia uterus, mioma, serviks inkompeten, retrofleksi uteri gravidii incarcerata
Faktor psikosomatik pengaruh ???
3. Faktor eksternalRadiasiDosis 1- 10 rad pd janin 9 mgg merusak Dosis lbh tinggi abortus
Obat-obatanAntagonis asam folat, antikoagulantdk menggunakan obat sblm gravid 16 mgg kecuali aman utk bayi atau peny ibu parah
Bahan kimia lain: mengandung arsen, benzen
Patogenesis abortusAbortus spontanKematian janin perdarahan desidua basalis nekrosis di daerah implantasi, infiltrasi sel radang akut perdarahan per vaginamTerlepas seluruh atau sebagian interpretasi sbg benda asing kontraksi uterus ekspulsi
Kematian janin: paling lama 2 mgg sblm perdarahanTerapi pertahankan janin stlh timbul perdarahan tdk berguna!!!
Abortus dan usia kandunganAbortus sblm mgg 10:lahir lengkap ok vili krealis blm melekat erat ke dlm desidua
Pekan 10-12: korion tumbuh cepat & melekat erat sering tertinggal
Cara pengeluaran hasil konsepsiKehamilan dini: keluar kantong korion, meninggalkan sisa desidua
Kantong amnion & isinya (fetus) didorong keluar tinggalkan korion & desidua
Amnion pecah ok putusnya tali pusat & pendorongan janin keluar; sisa amnion & korion dipertahankan
Seluruh janin dan desidua yg melekat didorong keluar scr utuh Sebagian besar abortus melalui mekanisme 1 3 diperlukan kuretase utk pengeluaran sisa jaringan & cegah infeksi / perdarahan
Abortus bentuk istimewaTelur kosong (blighted ovum)Yg tbtk hanya kantong amnion berisi ketuban tanpa janin
Mola kruentaTelur yg dibungkus o/ darah kentalTbtk bila abortus terjd perlahan darah sempat membeku antara desidua & korionMola karnosa: bila darah membeku sdh spt daging
Mola tuberosaTelur dg benjolan2 ok hematom antara amnion & korion
Nasib janin:Sgt kecil: diabsorbsi & hilangAgak besar: cairan diabsorbsi, janin tertekan (foetus compressus)
Foetus papyraceus:Janin mengering & mumifikasi menyerupai perkamenByk pada kehamilan kembar (vanished twin)
Maserasi:Pada janin agak besar
Gambaran klinis abortus1. Abortus iminens (keguguran mengancam)Masih bisa diselamatkanOstium uteri tertutupUterus sesuai usia kehamilan
2. Abortus insipien (keguguran berlangsung)Tdk dapat diselamatkanOstium terbuka, teraba ketubanBerlangsung bbrp jam
3. Abortus inkompleteus (keguguran tidak lengkap)Sebagian telah dilahirkan, plasenta masih tertinggal
Ostium terbuka, teraba jaringan
4. Abortus kompletus (keguguran lengkap)Seluruh buah kehamilan dilahirkan lengkap
Ostiium tertutup, uterus lbh kecil darii umur hamil
Atau ostium uteri terbuka, kavum uteri kosong
5. Abortus tertunda (missed abortion)Janin mati sblm mgg 20, tertahan dlm rahim bbrp mgg dg USG
6. Abortus habitualis (keguguran berulang)Berulang & berturut-turut sekurangnya 3 kali berturut2
ABORTUS IMINENSThreatened abortion, ancaman keguguranDiagnosa:Gravida < 20 mggPerdarahan pervaginam sedikit dpt berlanjut bbrp hari/berulangKadang disertai nyeri perut bawah/punggung bawah = dismenorrhoe
50% mjd abortus komplet/inkomplet; 50% dpt dipertahankan
Resiko prematur atau intra uterin growth retardation
Diagnosa banding perdarahan pervaginam:Placental signErosio portioPolip serviksUlserasi vaginaCa serviksKehamilan ektopikKelainan trofoblast
pemeriksaan inspekulo; USG uterus
Dasar diagnosa abortus iminensAnamnesis:Perdarahan sedikit pervaginamNyeri perut ringan/ (-)
Pemeriksaan dalam:Fluksus (+) sedikit; osteumuteri tertutup; besar uterus sesuai
Pemeriksaan penunjang USG dapat menunjukkan:Janin utuh; tanda kehidupan (+)MeragukanJanin buruk, mati
Pengelolaan abortus iminenKehamilan utuh, janin hidup:Bed rest 3 x 24 jamTerapi progesteron bila ada indikasi (kadar < 5-10 nanogram)
Hasil USG meragukan:Ulangi pemeriksaan 1 2 mgg
Hasil USG tidak baik:Evakuasi
ABORTUS INSIPIENSInevitable abortion; abortus sedang berlangsung
Diagnosa:Gravida dg perdarahan banyak, kadang berupa gumpalanNyeri perut ok kontraksi rahim kuatDilatasi cerviks jari dpt masuk & teraba ketubanJanin umumnya sdh mati KI pertahankan kehamilan
Dpt sebabkan kematian ok perdarahan; sisa jaringan tertinggal sebabkan infeksi hrs dievakuasi
Dasar diagnosis abortus insipiensAnamnesis:Perdarahan pervaginam disertai nyeri/kontraksi rahim
Pemeriksaan dalam:Ostium terbuka; janin msh dlm rahim; ketuban utuh (menonjol)
Pengelolaan EvakuasiUteretonik pascaevakuasiAntibiotik selama 3 hari
ABORTUS INKOMPLETDiagnosa abortus inkompletAnamnesa:Perdarahan pervaginam (banyak); Nyeri perut ok kontraksi rahim;
Fisik diagnostik:Perdarahan terus berlangsung, & banyak bahaya utk ibu dpt timbul syok
Pemeriksaan dalam:Sebagian hsl konsepsi telah dilahirkan/teraba pd vagina
Sebagian msh tertinggal (biasanya plasenta)
Seviks/osteum uteri terbuka ok ada benda asing (corpus alienum) dlm rahim kontraksi uterus sebabkan nyeri (lbh ringan dp abortus insipiens)
Teraba sisa jaringan
Pengelolaan abortus inkompletPerbaiki keadaan umum:Atasi syok; Hb < 8 gr% transfusi
Evakuasi: digital; kuretase
Uterotonik
Antibiotik selama 3 hari
ABORTUS FEBRILISAbortus inkomplit atau abortus insipien disertai infeksi
Dasar diagnosisAnamnesisDemam, lokia bau busuk, nyeri di atas simfisis atau perut bawah
Pemeriksaan fisikGejala syok septik ok endotoksin hipotermiaTanda peritonitis: abdomen kembung/tegang
Pemeriksaan dalamOstium uteri terbuka & teraba sisa jaringanRahim & adneksa nyeri pada perabaanFluksus berbau
Pengelolaan abortus febrilisPerbaiki keadaan umum infus, transfusi, atasi syokPosisi FowlerAntibiotik adekuat (aerob/anaerob)UteretonikAntibiotik 24 jam IV evakuasi digital/kuret tumpul
ABORTUS KOMPLETUSIsi rahim keluar dengan lengkap tdk perlu kuretasePerdarahan segera berkurang stlh isi rahim keluar & berhenti 10 hariServiks menutup
Bila stlh 10 hari perdarahan msh terus berlangsung, curiga:Abortus inkompletusEndometritis pasca abortus
ABORTUS TERTUNDA (MISSED ABORTION)Janin mati, msh tertahan dlm rahim selama > 8 mggPemeriksaan USG:Janin tdk utuh gbrn kompleks
Riwayat perdarahan pervaginam sedikit (spt abortus iminen), kmdn uterus tdk membesar bahkan mengecil
Amenorhoe ttp berlangsung
Dapat berakhir dg abortus spontan makin tua usia kehamilan saat abortus makin lama retensi janin mati
Dasar diagnosis abortus tertundaAnamnesis:Riwayat perdarahan (+) atau (-)
Pemeriksaan fisik:FU tdk sesuai usia kehamilan (lbh kecil)BJA (-)
Pemeriksaan penunjang:USGLaboratorium: Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan & waktu protrombin
Pengelolaan abortus tertundaPerbaikan keadaan umumAtasi syok
Transfusi dengan (sesuai kebutuhan):Whole bloodFibrinogen
Evakuasi:Kuretase bila usia hamil > 12 mgg dg pemasangan dilator (laminaria stift)
ABORTUS HABITUALISBila abortus spontan terjadi > 3 kali berturut2Insidensi < 1%Sering pd primi tua
Etiologi: Kelainan genetik (kromosomal)Kelainan hormonal (imunologik)Kelainan anatomis
Pengelolaan tergantung etiologi
ABORTUS PROVOKATUS MEDISINALISCara:Kimiawi:Ekstrauterin atau intrauterin: prostaglandin, antiprogesteron atau oksitosin
Mekanis:Pemasangan laminaria/dilapan membuka serviks perlahan & tdk traumatis sebelum evakuasi dg kuret tajam/vakumDilatasi serviks dilanjut dg evakuasi dilator Hegar kmdn kuretaseHisterotomi atau histerektomi
PENYULIT ABORTUSPenyulit abortus kriminalis/spontan:Perdarahan hebat
Kerusakan serviks
Infeksi spi sepsis; pd tuba dpt timbul kemandulan
Perforasi
5. Renal failure ok infeksi & syokPenting awasi diuresis pd abortusPembatasan cairan & atasi infeksi
6. Syok bakterialSyok berat ok toksinTerapi dg antibiotik, cairan, kortikosteroid, heparin
TERAPI OPERATIF ABORTUSOBSTETRI OPERATIF*
1. PEMBERSIHAN DIGITALSyarat tindakan pembersihan digital:Pembukaan ckp besar utk dilalui 1 jariCavum uteri ckp luas: gravid > 8 mgg
Teknik:Narkose atau paracervikal block anestesiAsepsis antisepsisDua jari tangan kanan masuk vaginaTangan kiri fiksasi corpus dr ddg perutJari tengah atau bila memungkinkann kedua jari masuk ke dlm cavum uteri bersihkan spi licin*
Tangan scr obstertis masuk jln lahir*
Pelepasan scr digital*
2. KURETASEHati-hati tanpa menggunakan kekuatanOperator hrs betul2 tahu keadaan cerviks & corpus uteri letak & besarnya utk cegah perforasi
Alat yg diperlukan:SpeculumMuzeux atau kogeltangSonde uterusBougie (dilator)Alat kuretCunam abortusPinset *
*Teknik kuretase:Narkose umum atau paracervical block
Beri pitocin 10 U im atau perinfus utk mengeraskan rahim agar tdk perforasi krn ddg rahim lunak
Sondage
Utk tentukan arah uterus: antefleksi atau retrofleksi cegah perforasi
Bibir depan cerviks dipegang dg kogeltang*
Sondage *
*Dilatasi Menggunakan bougie berbagai ukuran
Bougie dipegang spt pinsil, jari manis & kelingking diletakkan pd bokong penderita
Bougie dimasukkan sesuai arah cavum uteri biarkan beberapa saat
Kmd masukan bougie dg ukuran lbh besar
Sondage *
*Kuretase:Bila ada potongan jaringan besar dlm ostium keluarkan dg cunam abortusPilih kuret yg plg besar yg dpt masuk ukrn kcl dpt sebabkan perforasiKuret tajam lbh efektif dp tumpul Pegang kuret dg ibu jari & telunjukMasukkan kuret spi tdk ada tahanan ujung tertahan o/ FU Kmdn dikerok dg arah kuret menuju ostium mulai ddg depan, ddg samping & ddg belakangSudut tuba dikerok dg kuret lbh kecil
Kuretase *
Pengeluaran jaringan plasenta*
3. VAKUM KURETASEDigunakan kanule dg berbagai ukuran dr plastik atau logam Dihub dg pompa vakum tek negatif 700 mmHgJaringan dlm cavum disedot mll kanule & ditampung Keuntungan:Traumatis, perdarahan, nyeri berkurangLebih singkat baik utk mola
Keterbatasan:Hy dpt dilakukan spi umur hamil 12 mgg*
PARTUS PREMATURUS & IMATURUSOBSTETRI PATOLOGI*
PARTUS PREMATURUSKelahiran pada gravid < 37 mgg atauBB lahir: 500 2499 gram
Penyebab utama mortalitas neonatal
Insidensi di Indonesia: 16 18% kelahiran hidup
Resiko ibu pernah melahirkan prematur 20-30% akan terulang
*
Faktor resiko persalinan prematurKarakteristik ibu:
Status sosio ekonomi rendahRas: kulit hitam lbh seringUsia: primi muda (16 th) atau primi tua (> 30 th)Riwayat partus prematur sebelumnya 1 kali 4 kali lipat; 2 kali 6 kali lipatPekerjaan & aktivitas fisik & mentalMerokok > 10 batang/hariPenggunaan obat bius/kokain*
2. Komplikasi kehamilan yg mrp faktor predisposisiInfeksi saluran kemihInfeksi umum pada ibuBakteriuri tanpa gejala dan pyelonefritisPenyakit ibu:Hipertensi dlm kehamilan, asma, hipertiroidi, peny jantung, kecanduan obat, kolestasis, anemiaDistensi uterus berlebihGemeli, hidramnion, diabetes, isoimunisasi RhPerdarahan antepartumTindakan bedah selama kehamilanKehamilan dengan AKDR*
Pengelolaan kehamilan dg resiko tinggi prematur1. Mendidik ibu dg resiko tinggi (pernah prematur)
Tanda-tanda persalinan dini yg harus diwaspadai sblm usia 37 mgg:Nyeri saat haid resiko tinggiNyeri pinggang kenceng2Tekanan pd jln lahir meningkatdesakan janinFrekuensi berkemih meningkatShow ( lendir & darah) atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir
*
2. Pengawasan ibu dg resti prematurStlh usia hamil 20 mgg:Menanyakan adanya tanda persalinan (no 1)Bila (+) periksa keadaan serviks: dilatasi ostium internum atau eksternumPendataran atau perlunakanPerubahan posisi, penurunan bag terendah janin
3. Perawatan pada ibu bila ditemukan:Perubahan serviks , adanya his4. Bila terjadi persalinan langsung diterapi*
Terapi persalinan prematurTerapi umumIstirahat rebah dg posisi miring ke kiri Utk perbaikan peredaran darah ke uterusPemberian cairan Obati bakteriuria asimptomatik & periksa kemungkinan reinfeksi tiap 6 8 mggHilangkan faktor resiko, istirahat, perbaikan gizi, obati anemiaTdk melakukan hubungan sexual stlh 20 mgg bila ada restiPemantauan kemungkinan adanya kontraksi rahim dg tokodinamometer*
Pengobatan 1. TokolitikEtanolInhibisi kerja hipofisis porterior oksitosin dihambat (letdown reflex)ES: muntah, gastritis, aspirasi, asidosis, gawat janin Jarang dipakai lagiMagnesium sulfatLbh efektif; dosis awal 4 gram IV dilanjut 1-3 gr/jamES: nafas pendek, depresi nafasAntidotum: kalsium glukonas
*
*Golongan B2-adrenergikSering utk hentikan kontraksiMekanisme: merangsang reseptor B2 pada otot polos uterus terjd relaksasi & hilangkan kontraksiJenis obat:Terbutalin: 0,25 mg diberikan SC tiap 30 menit max 6 kali kmd 5 mg peroral / 4-6 jamTirodrin: perinfus maks 0,35 mg/mnt spi 6 jam stlh kontraksi hilang Dilanjut peroral 10 mg tiap 2-6 jam
*ES Ritodrin pd ibu: Takikardi, palpitasi, hipertensi, tremor, nausea, iritabilitas spi asidosis metabolik
Kontra indikasi Ritodrin:Preeklampsia, hipertensi pd kehamilan, peny jantung, diabetes, infeksi intra uterin
Pemberian Ritodrin 2-3 hari sblm lahir hipoglikemia, hipotensi, hipokalsemi pada neonatus
2. Pematangan paru janinKortikosteroidMenurunkan kejadian respiratory distress syndrome bila diberikan pada usia hamil 34 mg dan 24 jam sebelum partus
SurfaktanHasil sgt baik menurunkan mortalitas neonatusHarga mahal!*
*Bila persalinan tetap berlangsung pimpin partus dg baik utk hindari trauma pd bayi:Partus tdk boleh berlangsung terlalu lama atau terlalu cepatTidak memecahkan ketuban sblm pembukaan lengkapEpisiotomi medialisBila harus memilih: tindakan forceps lbh baik daripada ekstraksi vakumTidak menggunakan narkosisTali pusat digunting secepatnya ytk hindarkan ikterus neonatorum berat
Rujuk ibu resti bila tidak ada fasilitas bayi prematur
KEHAMILAN SEROTINUSOBSTETRI PATOLOGI*
KEHAMILAN SEROTINUSKehamilan berlangsung 42 mgg atau lebih
=postmaturitas = postdatism = postdates
Sering pd primigravida muda/ tua dan grandemultipara
Bayi serotinus neonatus dg dysmaturitas; lematian perinatal 2-3 kali lbh besar*
*DIAGNOSAHarus diketahui secara tepat umur kehamilanHPHT diketahui tepatEvaluasi saat kunjungan pertama antenatal careSaat pergerakan anak dirasakanPengukuran fundus uteri serialPemeriksaan USG
Etiologi serotinusFaktor potensialDefisiensi ACTH pd fetusDefisiensi enzim sulfatase plasentaKelainan SSP janin: anensefalGgan persalinan dari ibu, plasenta, anak
Gambaran KlinisMenghilangnya lemak subcutanKulit kering, keriput, retak-retakPewarnaan mekoneum pd kulit, umbilikus, & selaput ketubanKuku & rambut panjangBayi malas*
Komplikasi partus serotinusIntra uterine fetal death ok insufisiensi plasenta
Asfiksia : mortalitas & morbiditas neonatus
Otopsi:Hipoksia; ptekie pd pleura & perikardium; mekoneum pd paru
Histopatologi plasenta:Kalsifikasi, edema vili, hpeudohiperplasia sinsitium, degenerasi fibroid vili, mikroinfark*
PENILAIAN RESIKO ANTEPARTUMPenilaian kesejahteraan janin dpt dilakukan dg:Evaluasi cairan amnion dg amniosentesis atau USG utk mendeteksi oligohidramnion
Pantau perubahan denyut jantung janin tanpa beban (nonstress test) atau dengan beban (contraction stress test)
Tentukan skoring profil biofisik yg didapat dari pemeriksaan USG: pernafasan janin, pergerakan, jumlah cairan amnion*
PENGELOLAAN1. EkspektatifInduksi persalinan berkaitan dg inersia uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, SC, kasus dg serviks blm matang
Berdasarkan:60% kehamilan usia 40 -41 mgg akan spontan dan 80% pd hamil 43 mggTeknologi yg memungkinkan pemantauan kesejahteraan janin
Pemantauan ideal: kombinasi
*
*2. Aktif
Induksi dilakukan pd fetus dg resiko tinggi alami dismaturitas atau bila kehamilan 44 mg
Induksi serotinus, pengawasan ante partum untuk mengurangi kejadian:Partus lama, inersia uteri hipotonik, gawat janin
Induksi persalinan:Dengan tetesan oksitosin perinfusPemakaian prep prostaglandin
PROGNOSAKematian janin pd serotinus meningkat 37 41 mgg: 1,1%43 mgg: 3,3%44 mgg: 6,6%
Morbiditas ibu meningkat dg tindakan: partus buatan & SC*