09-04-2010

El curso de la disociación en pacientes con trastorno límite de la personalidad en comparación con

sujetos con otros trastornos en eje II: un estudio a 10 años de seguimiento.

Presenta: Dra. Alejandra Bush MartínezCoordina: Dr. Manuel A. Muñoz Suárez

Abril 09, 2010INPRF

AntecedentesA„O AUTORES / REVISTA TêTULO DESCRIPCIîN 1995 Brodsky BS, Cloitre M et al.

American Journal of Psychiatry

ÒRelationship of dissociation to self-

mutilation and childhood abuse in

borderline personality disorderÓ

Concluyeron que pacientes con TLP hospitalizadas que

presentaron abuso sexual en la infancia y posteriormente s’ntomas disociativos tienen un riesgo mayor de realizar conductas autolesivas,

sufrir depresi—n y recibir tx psiqui‡trico

2003 Zanarini MC, Frankenburg FR et al.

American Journal of Psychiatry

ÒThe Longitudinal Course of Borderline Psychopathology: 6

year prospective follo-up

phenomenology of BPDÓ

Posterior a los 6 a–os de seguimiento a 362 con dx de TLP se concluy— que la mejor’a de los

s’ntomas es comœn y estable incluso con pxs con TLP grave. Los s’ntomas de impulsividad fueron los

de resoluci—n m‡s r‡pida a diferencia de los s’ntomas afectivos

con un curso m‡s cr—nico 2003 Golier JA, Yehuda R et al.

American Journal of Psychiatry

ÒThe Relationship of Borderline

Personality Disorder to Posttraumatic

Stress Disorder and Traumatic EventsÓ

Mayores tasas de abuso f’sico en la infancia que sugieren que el trauma

frecuentemente precede el desarrollo de un TLP por lo que las

tendencias actuales lo ubican dentro del espectro o como una

variante de TEPT

“The course of dissociation for patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 10-year follow-up study”.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Jager-Hyman S et al. Acta Psychiatr Scand 2008: 118: 291-296

Diseño

Observacional

Comparativo

Longitudinal

Prospectivo

Objetivos Determinar el curso de la severidad de la disociación y de los 3 subtipos de

la disociación valorados en la DES (absorción, despersonalización y amnesia) de entre los pacientes con TLP y del grupo de pacientes con otros trastornos en eje II.

Examinar la severidad de la disociación con el tiempo en los pacientes con TLP que presentan puntajes bajos, moderados y altos en la primera medición.

Examinar el tiempo de remisión y de recurrencia para los pacientes con TLP que tuvieron un puntaje medio en la DES en el rango alto de inicio.

Además, se evaluó el tiempo en el que se presentó un nuevo puntaje alto en los pacientes del grupo de TLP con un puntaje inicial en la DES en el rango de bajo a moderado.

Material y métodos

Tiempo para alcanzar la remisión Tiempo que tomó para que el paciente alcanzara la remisión

partiendo de un puntaje alto (> 30 puntos). Se realizó un conteo de los pacientes que alcanzaron puntajes

más bajos cada 2, 4, 6 y 8 años.

Tiempo de recurrencia Número de años que han pasado después de alcanzar la

remisión. Número de años en que vuelven a presentar puntajes altos. Los tiempos de recurrencia podían ser a los 2, 4, 6 u 8 años

después de la remisión.

Material y método “McLean Study of Adult Development” (1993) Zanarini MC, Frankenburg FR et al.

Es el primer estudio prospectivo financiado por el NIMH acerca del curso del TLP

Se aplicaron las siguientes entrevistas semiestructuradas:

Baseline Information Schedule (BIS) The Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I disorders (SCID-I) Revised Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R) Lifetime self- destructiveness scales(LSDS) Diagnostic Interview for DSM-III-R Personality Disorders (DIPD-R)

Revised Family History Questionnaire (FHQ-R) Revised Childhood Experiences Questionnaire (CEQ-R) Abuse History Interview (AHI)

1er

mom

ento

2o

mom

ento

Material y método 5 instrumentos de autoreporte:

Dissociative Experiences Scale (DES) Dysphoric Affect Scale (DAS) Positive Affect Scale (PAS) Five - Factor NEO Inventory Personality (NEO-FFI) Defense Style Quiestionnaire (DSQ) 3

er m

omen

to

Cada evaluación de seguimiento fue realizada por un entrevistador ciego al diagnóstico de base y con al menos dos años de experiencia en el terreno de Trastornos de la Personalidad.

Las entrevistas antes mencionadas se realizaron cada dos años.

A los 6 años de seguimiento se realizaron, además de las ya mencionadas, las siguientes entrevistas: Life Event Assessment (LEA) Medical History and Services Utilization Interview (MHSUI)

Material y método

Revised Diagnostic Interview for Borderlines (DIB-R)

Es una entrevista semiestructurada que permite determinar tanto el diagnóstico como la severidad clínica de pacientes con TLP.

Evalúa las siguientes áreas de funcionamento: Patrones de impulsividad Relaciones interpersonales Síntomas afectivos Síntomas psicóticos Cognición

Puntajes > 8 son indicativos de TLP

Material y método

Dissociative Experiences Scale (DES) [Bernstein & Putnam 1986]

Instrumento de medición en forma de autoreporte que mide la frecuencia de las experiencias disociativas.

Provée un medio confiable, válido y conveniente de cuantificar las experiencias disociativas.

Se compone de 28 ítems los cuales fueron formulados a través de entrevistas extensivas a pacientes con síntomas disociativos y por la información otorgada por expertos.

Valora la presencia de alteraciones en la memoria, en la identidad y en la cognición así como de desrealización, despersonalización y absorción.

Escala de Experiencias Disociativas

Amnesia = Alteraciones de la memoria.

Absorción = Capacidad de ignorar estímulos ambientales-

Despersonalización = Cambios en la percepción de la realidad.

Material y método

Criterios de participación en el estudio:

Edad de entre 18 y 35 años.

IQ conocido o estimado en > 71 puntos.

Que no cumpliera criterios en el presente o en el pasado para esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar tipo I o para alguna condición orgánica que pudiera causar síntomas psiquiátricos.

Angloparlante.

Material y método

Escala de Experiencias Disociativas (DES)

Provee puntajes de 3 factores con validez interna consistente: Absorción, despersonalización y amnesia.

Puntajes < 10 disociación leve

Puntajes entre 10 y 29.9 rango medio (adolescentes tardíos y pacientes con trastornos de la conducta alimentaria).

Puntajes > 30 rango alto (TEPT y TID).

Material y método

Firma del consentimiento informado.

Cada paciente fue evaluado por un entrevistador experto en la materia ciego a los diagnósticos clínicos de los pacientes

Realización de tres entrevistas clínicas semiestructuradas: Para los trastornos en eje I del DSM-III. Entrevista diagnóstica revisada para pacientes con TLP

(DIB-R) Entrevista diagnóstica revisada para los trastornos de

personalidad del DSM-III-R (DIPD-R)

Material y método

Información obtenida de la DES formato con múltiples registros por paciente y un registro por cada periodo de seguimiento.

Una vez que los puntajes totales y subtotales de la DES fueron obtenidos se realizaron medidas continúas las cuales fueron logarítmicamente transformadas previo al análisis del modelo para obtener las distribuciones y que fueran más simétricas.

La alfa se estableció con una p < 0.05.

Resultados

290 pacientes criterios para TLP DIB-R y DSM-III-R.

72 pacientes criterios un trastorno de personalidad distinto al TLP.

279 pacientes (77.1%) Femenino

315 pacientes (87%) Raza blanca

27 años (DE=6.3) Media de edad

3.3 (DE= 1.5) (rango 1 - 5) Media de nivel socioeconómico

Resultados

39.8 (DE = 7.8) Puntaje medio en la DES Áreas de mayor disfunción: académica, relaciones familiares, juicio,

afecto y pensamiento

309 sujetos (90.1%) re - interrogados en los 5 momentos de valoración.

91.5% de los pacientes con TLP (249/272) y el 84.5% de los pacientes del grupo comparativo (60/71) evaluados en 6 ocasiones

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Discusión

La severidad de las experiencias disociativas de manera significativa con el tiempo para ambos grupos: pacientes TLP 61% y sujetos con otro trastorno en el eje II 43%.

similares en ambos grupos para los 3 principales componentes de la disociación valorados por la DES: absorción (65% vs. 55%) despersonalización (59% vs. 26%) amnesia (62%vs. 32%)

Reunidos, estos datos sugieren que todos los tipos de experiencias disociativas disminuyen en severidad para los pacientes TLP y para otros trastornos de la personalidad.

Discusión

Los pacientes con TLP que puntearon alto en la primera medición presentaron síntomas menos severos con el paso del tiempo.

Se demostró que los decrementos se mantuvieron estables para las 2/3 partes de aquellos que alcanzaron la remisión.

Además se sugirió que nuevas recaídas de una disociación severa son sumamente raras.

Una vez que se reunió toda la información se pudo concluir que el sufrimiento y la disfuncionalidad asociada con la gravedad de la disociación irá disminuyendo de manera substancial para la mayoría.

Limitaciones

La muestra se conformó de pacientes hospitalizados cuya severidad de la enfermedad no es la misma que en población abierta.

Aproximadamente el 90% de los pacientes de ambos grupos recibían tratamiento farmacológico y psicoterapia individual en la primera medición y alrededor del 70% participaron en alguna de estas terapias una vez egresados de la hospitalización por cierto periodo de tiempo.

Debido a esto es difícil saber si los resultados se pueden generalizar a grupos con trastornos psiquiátricos menos severos o a aquellos que no están en tratamiento.

Tampoco es claro si la disminución de las experiencias disociativas se pueden atribuir al tratamiento, al paso del tiempo, al apoyo conferido por la familia y amigos o a la combinación de estos factores.

Conclusiones

Se requiere de mayor investigación para:

Determinar la razón (es) por las que existe el decremento en la sintomatología disociativa reportada incluso por los pacientes con TLP grave.

Determinar la relación longitudinal entre las experiencias disociativas y otros síntomas propios del TLP como las conductas autolesivas que se ha encontrado tienen una relación transversal.

Determinar las experiencias disociativas de los pacientes con TLP relacionadas al estrés o a una cronicidad mayor

GRACIAS