01 Cover 3 10 rus Cover Reflect...Шаг за шагом к успеху Реставрация левого центрального резца с помощью IPS Empress ® Direct

REFLECTREFLECTREFLECTd e n t a l p e o p l e f o r d e n t a l p e o p l e 0 3 / 1 0

Шаг за шагом к успехуРеставрация левого центрального резца с помощью IPS Empress® Direct

Современная классикаИзготовление реставраций с использованием SR Phonares® при полной адентии

На благо пациентаНе инвазивная временная реставрация длительного ношения из Telio CAD

01_Cover_3_10_rus:Cover Reflect 22.01.2011 8:46 Page 1

02

От редакции

Дорогие читатели!

Последний экономический кризис затронулмножество отраслей, что привело к необходимостиконсолидации имеющихся ресурсов с соответ-ствующими, иногда негативными последствиями.Стоматологическая отрасль стала одним из ис -ключений из общего правила. Для нас негативноевлияние кризиса, если оно вообще было, оказалосьочень ограниченным.

Компания Ivoclar Vivadent также очень хорошосправилась с кризисом. Главной причиной этогоуспеха является высокий инновационный потенци-ал компании, который проявляется в наличии широ-кого ассортимента высококачественных продуктови технологий. Однако, сохранение высокого иннова-ционного потенциала возможно только в том слу-

чае, если компания готова инвестировать значи-тельные средства в научные исследования и техно-логическое развитие. К счастью, именно эта готов-ность является важным элементом маркетинговойстратегии компании Ivoclar Vivadent.

В отдельных статьях этого номера Reflect пред-ставлены некоторые научные и технологическиедостижения, которые послужили основой для раз-работки того или иного инновационного продукта.Высокая научная компетенция является результа-том многолетней работы различных научно-иссле-довательских групп, а также готовности компании ксоответствующим инвестициям. Спектр нашихнаучных интересов простирается от керамики докомпозитных материалов и адгезивов и охватываетвсе разделы неорганической и органическойхимии. Современные технологии и ноу-хау про-граммного обеспечения дополняют общую картинуи делают еще более очевидным наше неизменноестремление к новым высотам.

С наилучшими пожеланиями

Dr. Volker M. RheinbergerChief Technology Officer

На обложке представлена Telio CAD-реставрация в процессе фрезерования

REFLECT 3/10

02_Editorial_Rheinberger_D_2_rus:Reflect 22.01.2011 8:50 Page 2

Содержание

03

От редакцииПреодоление кризиса благодаря инновационному

потенциалу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .02

Dr. Volker M. Rheinberger (FL)

СтоматологияШаг за шагом к успеху ................................................0 4

Dr. Ali H. Ozoglu (Турция)

Цифровая технология изготовления коронки ............0 7

PD Dr. Andreas Bindl (Швейцария)

Современная классика ...............................................1 0

George Priest, DMD (США)

Эстетичный результат с высокопрочными

материалами ...............................................................1 4

John C. Schwartz, DDS (США)

Командная работаНа благо пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 8

Prof. Dr. Daniel Edelhoff и ZT Josef Schweiger (Германия)

Зубная техникаОт пожеланий к реальности ........................................2 1

ZT August Bruguera (Испания) и

Dr. Pedro Couto Viana (Португалия)

В ы х о д н ы е д а н н ы еОтветственный Ivoclar Vivadent AGредактор Bendererstr. 2

FL-9494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax +423 / 235 33 60

Периодичность 3 раза в год

Тираж 67.400 (языки: немецкий, английский, французский,итальянский, испанский, русский)

Координатор Lorenzo RigliacoTel. +423 / 235 36 98

Редакция Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Сервисная служба [email protected]

Издательство teamwork media GmbH, D-Fuchstal

Издатель в России Информационное агентство Newdent

21

10

18

04

REFLECT 3/10

03_Inhalt_3_10_D_Lay_rus:Reflect 22.01.2011 8:53 Page 1

REFLECT 3/10

04

Стоматология

Современные композитные материалы позво-

ляют изготавливать функциональные и эстетич-

ные прямые реставрации зубов с менее инвазив-

ным препарированием твердых тканей, чем это

необходимо для коронок. С помощью IPS Empress

Direct и техники послойного нанесения стоматоло-

ги могут самостоятельно изготавливать высоко-

эстетичные реставрации.

Естественные зубы человека состоят из твердыхтканей нескольких типов, слои которых обладают раз-личными оптическими свойствами. Чтобы обеспе-чить естественный внешний вид реставраций, осо-бенно в области передних зубов, эти слои и их опти-ческие свойства необходимо скопировать с макси-мальной точностью. До недавнего времени это быловозможно только при индивидуальной послойнойоблицовке реставраций с использованием высоко-качественных керамических систем, например, IPSEmpress®. Однако, эту и другие подобные системыможно было использовать только для изготовлениянепрямых реставраций в лаборатории. Сегодня ком-пания Ivoclar Vivadent выпускает новый композитныйматериал IPS Empress Direct, с помощью которого сто-матологи могут изготавливать прямые многослойныереставрации. По своему качеству они практически неуступают керамическим реставрациям, изготовлен-ным с помощью системы IPS Empress.

Мы хотим, чтобы прямые композитные реставра-ции обладали столь же высокими эстетическимихарактеристиками, как и керамические реставра-ции, изготовленные в зуботехнической лаборатории.Для этого нужны материалы, оптические свойствакоторых максимально точно соответствуют свой-ствам твердых тканей естественных зубов. Универ -сальный наногибридный реставрационный матери-ал IPS Empress Direct для прямых эстетичных рестав-раций полностью удовлетворяет этому требованию.Он легко полируется до зеркального блеска и обла-дает естественной опаковостью, флуоресценцией и

опалесценцией, что абсолютно необходимо для изго-товления красивых реставраций с естественнымиэстетическими характеристиками. Кроме того, онотличается удобством и простотой практическогоприменения. По сравнению с другими материаламиIPS Empress Direct менее чувствителен к свету и пре-доставляет стоматологу больше времени для моде-лирования композитной реставрации. Конкретныеособенности его применения лучше всего рассмот-реть на примере характерного клинического случая.

Описание клинического случая

У 12-летнего пациента в результате несчастногослучая произошел перелом левого центральногорезца верхней челюсти. Для реставрации зубапациент был направлен в нашу клинику. Его родите-ли категорически возражали против изготовлениякоронки и хотели, чтобы лечение было минимальноинвазивным.

Результаты клинического обследования показа-ли, что, несмотря на обнажение пульпы, вокругповрежденного зуба отсутствуют какие-либо дефек-ты тканей пародонта (рис. 1). После соответствую-щего эндодонтического лечения было запланиро-вано изготовить прямую многослойную реставра-цию зуба 11 из материала IPS Empress Direct.

Шаг за шагом к успехуРеставрация левого центрального резца с помощью IPS Empress® DirectDr. Ali H. Ozoglu, Adana/Турция

Рис. 1. Левый центральный резец верхней челюсти был сло-ман в результате несчастного случая.

04_06_Ozoglu_Lay_D_rus:Reflect 22.01.2011 8:58 Page 04

05

мируется волнообразный скос (рис. 2). Кроме того, онпозволяет оптимизировать эстетические характери-стики реставрации. Вся поверхность области препа-рирования протравливается 37% гелем фосфорнойкислоты (Total Etch)(рис. 3). Препарированный зуботделяется от соседних зубов прозрачной матрицей,что позволяет защитить здоровую эмаль. В качествеадгезива используется ExciTE. Он наносится на про-травленную поверхность на 10 секунд, после чегоизлишки растворителя осторожно удаляются слабымпотоком воздуха. Полимеризация адгезива осу-ществляется с помощью LED-лампы (bluephase®) вLOP – режиме (Low Power) в течение 10 секунд.

Нёбная стенка восстанавливается с помощьюIPS Empress Direct A3 Enamel и Tetric EvoFlow®

(рис. 4). Материал Tetric EvoFlow наносится тонкимслоем, что обеспечивает оптимальную адаптациюкомпозитного материала к твердым тканям зуба.В области режущего края нёбная стенка дополняетсямассой IPS Empress Direct Trans 30, которая обес-

Для реставрации зуба мы решили использоватьмассы A2 Enamel, A3 Enamel, A3 Dentin, Trans 30 иTrans Opal. Масса Trans 30 должна обеспечить вос-произведение полупрозрачных областей междумамелонами. Массу Trans Opal планируется исполь-зовать для облицовки вестибулярной поверхностиэмали в области режущего края. Применение техни-ки полного травления (Total Etch и ExciTE®) обеспечи-ло необходимый уровень адгезии материалов к твер-дым тканям зуба. Для моделирования таких рестав-раций лучше всего использовать инструментыOptraSculp®. Оптимальным методом изоляции опера-ционной области, безусловно, является наложениекоффердама. В данном случае мы использовалиOptraDam®. Чтобы иметь естественный образец длямоделирования и воспроизведения точного цвето-вого соответсвия с соседними зубами с помощьюOptraDam, изолируется вся область передних зубов.

Чтобы обеспечить максимальную прочностьсоединения в процессе препарирования зуба, фор-

REFLECT 3/10

Рис. 2. Препарирование зуба 11 с формированием волнооб-разного скоса.

Рис. 3. Кислотное травление с помощью Total Etch.

Рис. 4. Нёбная стенка восстанавливается с помощью TetricEvoFlow и IPS Empress Direct A3 Enamel.

Рис. 5. IPS Empress Direct Trans 30 дополняет эффект полу-прозрачности.

Рис. 7. Для формирования мамелонов используется масса IPSEmpress Direct A3 Dentin.

Рис. 6. Проксимальные области моделируются с помощьюмассы IPS Empress Direct A3 Enamel.


06

печивает восстановление прозрачных областеймежду мамелонами (рис. 5). Проксимальные областисформированы с помощью массы A3 Enamel (рис. 6).Контур нёбной поверхности и проксимальных обла-стей задается прозрачной матрицей.

Дентиновое основание, а также мамелонымоделируются с помощью массы IPS Empress DirectA3 Dentin (рис. 7). В центральной части зуба компо-зитный материал наносится на скошенную поверх-ность. Реставрация области режущего края осу-ществляется в соответствии с оптическими свой-ствами соседнего зуба 21.

Затем препарированная поверхность зуба ислой дентина покрывается массами IPS EmpressDirect A3 Enamel и A2 Enamel (рис. 8). На кромкурежущего края наносится масса Trans Opal, котораяимитирует опалесценцию твердых тканей есте-ственного зуба в области режущего края (рис. 9).Каждый слой полимерируется LED-лампой вSOF–режиме (Soft Start) в течение 15 секунд.

Для механической обработки композитныхреставраций хорошо подходят алмазные камни идиски, инструменты Astropol® и Astrobrush®. В дан-ном случае с их помощью была проведена финиш-ная коррекция формы и полирование реставрации(рис. 10). После формирования всех элементовморфологии естественного зуба осуществляетсяокончательная полимеризация реставрации:лампа bluephase в HIP-режиме (High Power) в тече-ние 10 секунд.

Заключение

Результаты проведенного эстетического и одновре-менно минимально инвазивного лечения полностьюсоответствуют ожиданиям пациента и стоматолога(рис. 11, 12). За одно посещение можно изготовитьнесколько таких реставраций. С помощью IPS EmpressDirect стоматологи имеют возможность расширитьспектр предоставляемых услуг и повысить эффектив-ность своей работы. Применение высококачественно-го материала в сочетании со знаниями особенностейего применения обязательно приведет к успеху. ❑

Контактные координаты:

Dr. Ali H. Ozoglu Ataturk Cad. Ogrtm Sit. Cigdem Apt. K:1 TR-Seyhan, [email protected]

REFLECT 3/10

Рис. 9. Масса IPS Empress Direct Trans Opal имитирует эффектопалесценции эмали в области режущего края.

Рис. 8. Вестибулярная поверхность облицовывается массамиIPS Empress Direct A3 Enamel и A2 Enamel.

Рис. 10. Внешний вид реставрации после финишной обработ-ки и полирования. Обработка реставрированного зуба прово-дится в соответствии с морфологическими критериями.

Рис. 11. Ситуация до начала лечения и …

Рис. 12. … после изготовления композитной реставрации.


07


REFLECT 3/10

Современные CAD/CAM-технологии предостав-

ляют стоматологам возможность самостоятельно

(chairside) изготавливать цельнокерамические

коронки без каркаса. Для этого форма препариро-

ванного зуба фиксируется с помощью внутри-

оральной камеры и проводится виртуальное моде-

лирование коронки. Для изготовления коронок

можно использовать различные керамические

материалы, например, очень эстетичный и легко

обрабатываемый, но по сравнению с диоксидом

циркония менее прочный материал IPS Empress®

CAD. Коронки из этой стеклокерамики, усиленной

лейцитом, необходимо фиксировать с помощью

адгезивных материалов (например, Syntac®/

Variolink® II или Multilink® Automix). Только таким

образом, можно гарантировать долговечность

реставраций этого типа под воздействием жева-

тельных усилий.

Несколько лет назад на рынок была выпущенастеклокерамика на основе дисиликата лития (LS2)IPS e.max® CAD с высоким пределом прочности наизгиб 360 МПа. Эта керамика изначально находитсяв менее прочном состоянии метасиликата (так назы-ваемое «голубое состояние», 130 МПа). При после-дующем кристаллизационном обжиге в течение20 минут материал приобретает свои окончатель-ные свойства. После обжига он обладает велико-лепными механическими и эстетическими характе-ристиками. Материал выпускается в несколькихмодификациях. Блоки LT «Low Translucency» IPSe.max CAD прекрасно подходят для изготовлениякоронок для естественных зубов и имплантатов, аблоки HT «High Translucency» для изготовления вкла-док и частичных коронок. Перед кристаллизацион-ным обжигом на поверхность коронок можно нане-сти специальные красители и глазурь, что позволяетотказаться от их полирования. Высокая прочностьматериала, при условии соблюдения минимальнойтолщины коронки в области окклюзии 1,5 мм, поз-воляет упростить технологию адгезивной фиксации.

Вместо многокомпонентных систем можно исполь-зовать адгезивные цементы, например, новый ком-позитный адгезивный цемент SpeedCEM.

Ниже, на примере конкретного клиническогослучая мы рассмотрим основные этапы технологииChairside-изготовления коронки из материала IPSe.max CAD LT и особенности ее фиксации с помо-щью нового цемента SpeedCEM.


У 32-летней пациентки наблюдается крупныйдефект твердых тканей зуба 25 (рис. 1). Такая ситуацияявляется очевидным показанием для изготовленияполной коронки. В процессе препарирования зуба науровне десневого края формируется кольцевой уступшириной порядка 1 мм. Затем поверхность областипрепарирования матируется IPS® Contrast Spray, чтозначительно повышает качество снимков, изготов-ленных с помощью внутриоральной камеры CERECBluecam. Новое программное обеспечение CERECSoftware 3.80 позволяет использовать изображениезубов-антагонистов вместо регистрирующего оттиска.Для совмещения зубных рядов верхней и нижнейчелюстей в оптимальной позиции достаточно сделатьвсего один дополнительный щечный снимок в поло-жении, соответствующем центральной статическойокклюзии (рис. 2). Стыковка зубных рядов осуществ-

Цифровая технологияизготовления коронки

Рис. 1. Исходная ситуация: на зубе 25 наблюдается скол щечнойстенки, а также крупная некачественная композитная пломба —очевидные показания для изготовления полной коронки.

Chairside-технология изготовления CAD/CAM-коронкиPD Dr. Andreas Bindl, Zu

..rich/Швейцария

07_09_Bindl_Lay_rus:Reflect 24.01.2011 12:13 Page 07

08

REFLECT 3/10

Рис. 3. Щечный снимок используется для полуавтоматиче-ской стыковки зубных рядов в оптимальной позиции.

Рис. 4. Специальный модуль программного обеспечения адап-тирует структуру поверхности окклюзии модели коронки с учетом индивидуальных особенностей исходной ситуации.

Рис. 5. Щечно-оральный разрез модели коронки. Так контро-лируется соблюдение минимальной толщины коронки, кото-рая должна составлять не менее 1,5 мм.

Рис. 6. Припасованная коронка в «голубом состоянии» передкристаллизационным обжигом: вид со стороны поверхностиокклюзии.

Рис. 7. Припасованная коронка в «голубом состоянии» передкристаллизационным обжигом: вид со стороны щечнойповерхности.

Рис. 8. Коронка зуба 25 после кристаллизации и глазурова-ния: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 9. Коронка зуба 25 после кристаллизации и глазурова-ния: вид со стороны щечной поверхности.

Рис. 2. С помощью внутриоральной камеры (CEREC Bluecam)изготавливаются изображения препарированного зуба и зубов-антагонистов, а также снимок зубных рядов в положе-нии, соответствующем центральной статической окклюзии (в центре) со стороны щечной поверхности.


09

ляется в полуавтоматическом режиме (рис. 3). В про-граммное обеспечение 3.80 интегрирован модульформирования биологической структуры поверхностиокклюзии полных коронок. Моделирование морфоло-гии осуществляется с учетом особенностей структурыповерхности окклюзии дистального соседнего зуба изубов-антагонистов (рис. 4). После завершения моде-лирования на щечно-оральном разрезе проводитсяконтроль соблюдения минимальной толщины коронкив области окклюзии, которая должна составлять неменее 1,5 мм (рис. 5). Минимальная усадка керамики(0,2 объемных %) в процессе кристаллизации учиты-вается программным обеспечением автоматически.

После фрезерования коронки проводится ее при-пасовка и индивидуальная коррекция точек окклю-зионного и проксимального контактов непосред-ственно в полости рта пациентки (рис. 6, 7). В данномслучае из набора специальных красителей (IPSe.max® CAD Crystall/Stains) мы использовали красите-ли «white» и «creme» для окрашивания вершин бугор-ков и краситель «sunset» для окрашивания шейкизуба и фиссур. После этого на внешнюю поверхностькоронки наносится глазуровочный спрей (IPS e.max®

CAD Crystall/Glaze Spray). Спрей наносится несколькораз до формирования сплошного беловато-опаково-го слоя. Затем осуществляется комбинированный,

кристаллизационный/ глазуровочный обжиг коронкив печи Programat® CS (рис. 8, 9).

Перед фиксацией внутренняя поверхность корон-ки в течение 20 секунд протравливается 4,9% гелемплавиковой кислоты (IPS Ceramic Etching Gel) и в тече-ние 60 секунд силанируется Monobond Plus. Внут -ренний объем коронки заполняется адгезивнымцементом SpeedCEM, после чего она устанавливаетсяна препарированный зуб (рис. 10). Излишки цементачастично полимеризуются лампой bluephase® в LOP-режиме (Low Power) с расстояния примерно 5 мм втечение 1 секунды на каждую поверхность (мезио-оральная, дисто-оральная, мезио-буккальная, дисто-буккальная). В этом состоянии излишки цемента акку-ратно удаляются скальпелем и зондом. Затем прово-дится окончательная полимеризация цемента лампойbluephase в HIP-режиме (High Power). После финишно-го полирования коронка приобретает гармоничныйестественный внешний вид (рис. 11, 12). ❑

REFLECT 3/10


PD Dr. Andreas BindlStation fu

..r Zahnfarbene & Computer-Restaurationen

Praxis am Zu..

richbergAttenhoferstrasse 8aCH-8032 Zu

..rich

[email protected]

Рис. 12. Ситуация после адгезивной фиксации коронки: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 10. Фиксация коронки с помощью адгезивного композит-ного цемента двойного отверждения SpeedCEM.

Рис. 11. Ситуация после адгезивной фиксации коронки и уда-ления излишков цемента: вид со стороны щечной поверхности.


REFLECT 3/10

10

челюсти изготовление полных протезов с опорой наимплантаты с момента принятия McGill-декларациивообще перешло в разряд стандартных методик.Изготовление полных протезов верхней челюсти сопорой на 4 имплантата также широко использу-ется в повседневной практике (рис. 1–4). Такиереставрации отличаются высокой стабильностью идолговечностью, затраты на их изготовлениесравнительно невелики, а возможные трудностиможно сравнительно легко преодолеть с помощьюсоответствующих технологических приемов.Большинство пациентов с полной адентией верх-ней челюсти устраивают характеристики реставра-ций с опорой на имплантаты, неважно идет ли речьо съемных или несъемных реставрациях. Сегодняименно этот вариант протезирования верхней инижней челюстей является оптимальным для боль-шинства пациентов.


В связи с ростом общей численности населения и

увеличением продолжительности жизни количе-

ство пациентов с полной адентией постепенно

уменьшается. Но потребность в стоматологиче-

ской помощи для этой группы населения в обозри-

мом будущем будет только возрастать, как и тре-

бования пациентов к функциональным и эстетиче-

ским характеристикам реставраций.

Многих пациентов не удовлетворяют характери-стики традиционных полных съемных протезов.Улучшить ситуацию можно с помощью имплантатов.Хорошей альтернативой являются, например, пол-ные протезы нижней челюсти, стабилизированныедвумя имплантатами. Использование эндоссаль-ных имплантатов при изготовлении полных рестав-раций сегодня является практически рутиннымвариантом лечения. При лечении адентии нижней

Современная классикаИзготовление реставраций с использованием SR Phonares® при полной адентииGeorge Priest, DMD, Hilton Head Island, SC/США

Рис. 3. Реставрация с опорой на имплантаты и искусственны-ми зубами Phonares.

Рис. 4. Пациентка очень довольна эстетическими характери-стиками реставрации, а также ее стабильностью.

Рис. 2. Клиническая ситуация: верхняя челюсть с хорошо интег-рированными имплантатами и зажившими мягкими тканями.

Рис. 1. Рентгеновский снимок челюстей 62-летней пациентки.На верхней челюсти установлено 4 имплантата.

10_13_Priest_Lay_rus:Reflect 24.01.2011 12:19 Page 10

11

Утрата естественных зубов приводит к возникно-вению не только функциональных и эстетических, нои психологических проблем. Пациенты с полнойадентией часто теряют уверенность в себе, что отра-жается на их внешнем виде и социальном поведе-нии (рис. 6). Травматические эмоциональные пере-живания со временем могут оказать серьезноевлияние на здоровье пациента (рис. 7–8b). Этотаспект также необходимо учитывать при планирова-нии и проведении стоматологического лечения.

Потенциал Phonares

Чтобы устранить недостатки традиционных искус-ственных зубов, компания Ivoclar Vivadent разработалановую линию зубов «Phonares». В состав исходногоматериала — наногибридного композита (NHC) — вхо-дит макронаполнитель для обеспечения прочности истабильности цвета, микронаполнитель для стойкостик абразивному износу, нанонаполнитель для полупро-зрачности и полимерная основа: полиметилметакри-лат (ПММА) для соединения всех компонентов и твер-дости. Небольшой размер частиц наполнителя приво-дит к изменению коэффициента преломления и дости-жению естественной полупрозрачности. Индиви -дуальная слоевая структура обеспечивает воспроизве-дение естественного цвета. Отдельные гарнитуры раз-личаются по форме, размерам и возрастным призна-кам, что значительно облегчает выбор наиболее под-ходящих искусственных зубов для конкретного пациен-та. Анатомическая структура поверхности окклюзиижевательных зубов соответствует современным функ-циональным требованиям и позволяет проводитьпостановку зубов в соответствии с язычной или клас-сической концепцией окклюзии. Нёбные и язычныеконтуры зубов органично дополняют друг друга. Ещеодна особенность: мезиальные и дистальные кромкипередних зубов верхней челюсти сформированы попринципу «Set & Fit». Это позволяет предотвратитьобразование открытых межзубных пространств.Значительная ширина зубов в пришеечной областиоблегчает их припасовку на имплантатах, опорныхзубах и абатментах с открытыми винтовыми каналами.

Я имею очень позитивный практический опыт при-менения искусственных зубов Phonares. Естест веннаяструктура зубного ряда, а также почти «индивидуаль-

Искусственные зубы и потенциал нового материала

Одним из основных недостатков традиционныхискусственных зубов является быстрый износ.Долговечность имплантатов и самих протезов доста-точно высока, однако износ и переломы полимерныхзубов в значительной мере снижают срок их эксплуа-тации. В ходе одного исследования было установлено,что перелом и выпадение искусственных зубов являет-ся второй, наиболее часто встречающейся причинойнедовольства пациентов качеством полных протезов.Результаты другого исследования показывают, что пол-ные протезы обладают достаточно высокой долговеч-ностью, однако в 14% всех случаев в процессе экс-плуатации происходит перелом полимерных компонен-тов, в том числе и искусственных зубов. Причиной тако-го положения дел являются высокие функциональныенагрузки, которые для реставраций с опорой наимплантаты заметно выше, чем для аналогичныхреставраций с опорой на естественные зубы. В Medlineпубликации Goodcare et al. сообщают, что у частичныхпротезов с опорой на имплантаты переломы полимер-ных компонентов наблюдаются в 22% случаев, что под-тверждается и результатами других исследований.Точно также ведут себя и керамические искусственныезубы реставраций с опорой на имплантаты — процентсколов здесь также очень велик (рис. 5). В связи с этимследует отметить, что, в отличие от керамическихзубов, отремонтировать или заменить полимерныеискусственные зубы гораздо легче.

Новые искусственные зубы из нанонаполненно-го композита имеют более высокую скорость абра-зивного износа, чем керамические зубы, но значи-тельно превосходят по этому параметру традицион-ные полимерные зубы. С другой стороны, посравнению с керамическими зубами они оказы-вают меньшее абразивное действие на твердыеткани естественных зубов-антагонистов, что такжеочень важно. Традиционные полимерные зубыимеют два существенных недостатка:

1. С помощью полимерных материалов невоз-можно столь же точно воспроизвести оптиче-ские свойства естественных зубов, как спомощью керамики.

2. Анатомическая форма полимерных зубовчасто не оптимальна.

REFLECT 3/10

Рис. 5. Неудовлетворительная ситуация: сколы керамики,обнаженные края коронок и следы абразивного износа соз-дают у пациентки чувство дискомфорта.

Рис. 6. Сильно изношенные искусственные зубы ухудшаютвнешний вид 59-летней пациентки.


12

ная» структура искусственных десен из акриловойпластмассы обеспечивают достижение превосходно-го результата, вполне сопоставимого с результатамиизготовления значительно более дорогих и сложныхреставраций с опорой на имплантаты из керамики. Спомощью традиционных полимерных зубов крайнетрудно воспроизвести естественный профиль мягкихтканей. Корот кие проксимальные поверхности и узкиеили обрезанные шейки часто приводят к образова-нию открытых межзубных пространств. Формирова -ние гармоничной дуги зубного ряда также существен-но затруднено, поскольку язычные и нёбные поверх-ности не доходят до апикальной части.

Зубы Phonares позволяют сформировать анато-мическую структуру сосочков и десневой борозды.Зубной техник получает возможность провести инди-видуальное моделирование мягких тканей (рис. 9,

10). Проксимальные поверхности, смоделированныепо принципу «Set & Fit», позволяют корректироватьпозицию зубов, разворачивать их или устанавливатьс перекрытием, не опасаясь, что между ними образу-ется открытое межзубное пространство (рис. 11, 12).Шейки зубов имеют значительную ширину и анатоми-ческую форму — это уменьшает объем межзубныхпространств и увеличивает высоту сосочков. Формаязычной и нёбной поверхности позволяет воспроиз-вести гармоничную структуру дуги зубного ряда иестественный контур мягких тканей (рис. 13). Индиви -дуальная послойная структура зубов из наногибрид-ного композита и их естественная форма в значи-тельной мере определяют высокие эстетическиехарактеристики реставраций (рис. 14). Зубы Phonaresотличаются живой игрой света и естественным цве-том, что приводит в восторг всех моих пациентов.

REFLECT 3/10

Рис. 7. Новый протез верхней челюсти с зубами Phonares.

Рис. 9. Помимо реставрации верхней челюсти, пациенткеизготовлена аналогичная реставрация нижней челюсти. И ей,и мне очень нравятся естественные оптические свойствазубов Phonares.

Рис. 10. Зубной техник имеет возможность провести индивиду-альное моделирование мягких тканей. Слева: передние зубы,установленные в соответствии с традиционной концепцией.Справа: зубы с индивидуальной структурой нёбных мягких тка-ней, которая придает зубному ряду естественный внешний вид.

Рис. 8 а, b. Конечный результат выражается в значительно более привлекательной улыбке и восстановлении уверенности в себе.



Новые искусственные зубы Phonares позволяютизготавливать живые и эстетичные реставрациидля пациентов с полной адентией. Реставрации сопорой на имплантаты отличаются высоким каче-ством, которое зачастую страдает из-за быстрогоабразивного износа и переломов традиционныхискусственных зубов. Инновационный материалзубов Phonares обеспечивает их долговечность, чтопозволяет уменьшить количество и частоту ремон-тов полных протезов. Благодаря анатомическойформе и превосходным оптическим характеристи-кам, реставрации с этими зубами практически не

отличаются от естественных зубных рядов. В сово-купности все это оказывает очень положительноевлияние на качество лечения пациентов с полнойадентией. ❑

13


George Priest, DMD23 Main Street, Suite 303USA-Hilton Head Island, SC [email protected]

Рис. 11. Пациенту необходима новая реставрация верхней челюсти. Естественные передние зубы сильно перекрывают друг друга.

Рис. 12, 13. Для достижения максимально естественного результата искусственные зубы также необходимо установить с неболь-шим перекрытием. Благодаря оптимальной форме проксимальных поверхностей зубов Phonares, для такой постановки их не нужноиндивидуально модифицировать.

Рис. 14. Благодаря легкой имитации перекрытия передних зубов, нам удалось сохранить индивидуальный характер улыбки пациента.

REFLECT 3/10


REFLECT 3/10

14


Для изготовления облицованных керамических

коронок — в зависимости от особенностей клини-

ческого случая и их положения в зубном ряду —

часто приходится использовать материалы с раз-

личными механическими свойствами, например,

при комплексной санации. Применение различных

материалов сильно затрудняет или даже делает

невозможным гармоничное согласование цвета

изготавливаемых коронок. Уникальные свойства

стеклокерамики на основе дисиликата лития поз-

воляют изготавливать естественные реставрации,

которые удовлетворяют различным требованиям и

хорошо сочетаются друг с другом — без каких-либо

видимых цветовых аномалий.

Механическая прочность керамики является важ-нейшим параметром, который определяет долговеч-ность керамических коронок, хотя ее абсолютноезначение следует рассматривать только в сочетании сдругими факторами. Результаты in vitro исследованийне позволяют дать точную оценку долговечностиреставраций из того или иного материала в полостирта. Для двухкомпонентных систем, таких, как каркас иоблицовочные материалы, большое значение имеетструктура каркаса. Этот фактор обязательно нужноучитывать при оценке прочности in vivo. Еще однимфактором является соотношение размеров каркаса ислоя облицовочных материалов. Каждый из компо-нентов выполняет свою функцию: каркас обеспечива-ет необходимую стабильность и прочность реставра-ции, а облицовочная керамика используется длядостижения запланированного эстетического резуль-тата. Сегодня в стоматологии используются различныедвухкомпонентные системы: металл/облицовочнаякерамика, керамика на основе диоксида цирко -ния/облицовочная керамика и стеклокерамика наоснове дисиликата лития/облицовочная керамика.Если мы хотим повысить прочность реставрации, тонеобходимо увеличить толщину каркаса. При этомнеизбежно уменьшается объем свободного простран-ства, который мы можем использовать для нанесенияоблицовочных материалов.

До недавнего времени при изготовлении рестав-раций с повышенными эстетическими требования-ми многие стремились минимизировать толщинукаркаса и моделировали его в виде тонкостеннойкаппы. Каркас такой формы не обеспечиваетнеобходимую опору для облицовочных материалов

между бугорками и ямками, что значительно повы-шает опасность возникновения сколов керамики.Применение современных высокопрочных материа-лов позволяет изготавливать надежные каркасыоптимальной анатомической формы — без ущербадля эстетических характеристик реставраций.

Анатомическая структура каркаса с поддержкойбугорков и ямок (гибридная форма) повышает проч-ность реставрации. Поскольку при увеличении тол-щины каркаса увеличивается и величина коэффици-ента преломления света, коронки с более толстымкаркасом кажутся более светлыми. Знание сильныхи слабых сторон материала каркаса и облицовочнойкерамики позволяет оптимизировать структуру коро-нок и решить сразу две задачи: гарантировать проч-ность и обеспечить эстетическое совершенство.Оптимальным материалом для достижения такогоидеального сочетания является стеклокерамика наоснове дисиликата лития.

Применение стеклокерамики на основе

дисиликата лития

В области моляров основное внимание, как пра-вило, уделяется прочности реставраций, поэтомуздесь рекомендуется изготавливать не облицован-ные (монолитные) коронки из стеклокерамики наоснове дисиликата лития. В области передних зубов,напротив, рекомендуется изготавливать полностьюоблицованные коронки, поскольку здесь важней-шим критерием качества являются эстетическиехарактеристики. Система IPS e.max® обеспечивает

Эстетичный результат с высокопрочными материаламиУниверсальность стеклокерамики на основе дисиликата литияJohn C. Schwartz, DDS, Metairie, LA/США

Рис. 1. Для различных показаний необходимо использоватьсоответствующие технологии. IPS e.max®-LS2 позволяет доби-ваться гармоничного результата.

Cut-Back- техника

Техника окрашивания

На поверхности окклюзии: техника окрашивания

На вестибулярной поверхности: Cut-Back- техника

14_17_Schwartz_Lay_rus:Reflect 24.01.2011 12:31 Page 14

15

Диагноз: окклюзия

Срединные линии верхней и нижней челюстейрасположены симметрично, однако немного сдви-гаются вправо при открытии рта. Параметры окклю-зии соответствуют классу III по Angle. Глубокий при-кус в области жевательных зубов переходит в пря-мой или перекрывающий (Overjet) прикус в областипередних зубов. Резцовое ведение отсутствует.

Диагноз: десны

При обследовании тканей пародонта установле-но, что глубина карманов составляет 1–3 мм,имеются изолированные карманы глубиной до4 мм. Кроме того, наблюдаются локальные областиатрофии десны, деструкция сосочков и искажениеформы десневого края. Мягкие ткани воспалены,на отдельных участках наблюдается кровотечениепри механическом зондировании.

Диагноз: твердые ткани

Часть жевательных зубов отсутствуют, на другихзубах наблюдаются сильно изношенные поверхно-сти, обнажение дентина и трещины эмали. До -полняют картину некачественные коронки и плом-бы. Степень деструкции твердых тканей клиниче-ских коронок составляет от 20 до 70%.

План лечения

В ходе лечения мы должны решить сразу несколь-ко серьезных проблем: увеличить высоту прикуса,оптимизировать параметры окклюзии и устранитьпоследствия сильного абразивного износа твердыхтканей, генерализованного, частично хроническогогингивита и причины легкого миофасциального боле-вого синдрома (кранио-мандибулярная дисфункция).Для решения столь сложной задачи необходим соот-ветствующий комплексный план лечения. Сначаламы должны восстановить нормальную высоту прику-са и параметры окклюзии и только потом заниматьсяоптимизацией эстетических характеристик зубов. Втаких случаях важнейшим этапом лечения являетсяизготовление диагностической Wax-up модели(рис. 4). В процессе моделирования мы можем точнои последовательно сформировать такую структурузубного ряда, которую хотим получить после завер-шения лечения. Если в процессе моделирования уда-

гармоничное сочетание прочности стеклокерамикина основе дисиликата лития и эстетики облицовоч-ных керамических материалов. По величине проч-ности in vitro цельнокерамические реставрации,изготовленные из материалов этой системы, неуступают своим традиционным аналогам, однакопревосходят их по эстетическим характеристикам.

Максимально прочные монолитные реставра-ции из IPS e.max-LS2 изготавливаются преимуще-ственно для дистальных жевательных зубов.Вестибулярные поверхности (видимая зона) коро-нок премоляров рекомендуется облицовыватьматериалами системы IPS e.max® Ceram. Это позво-ляет улучшить их эстетические характеристики присохранении исходной прочности. Коронки перед-них зубов необходимо облицовывать полностью.Качество таких реставраций во многом зависит оттворческих способностей зубного техника.

При моделировании монолитных, полностьюанатомических IPS e.max-LS2-коронок особое вни-мание следует обращать на соблюдение анатоми-ческого соотношения между бугорками и ямками.Правильное воспроизведение морфологии умень-шает величину максимальных сжимающих и сре-зающих усилий, а, следовательно, и риск образова-ния трещин и сколов. По своей структуре монолит-ные коронки из дисиликата лития очень похожи нацельнолитые золотые коронки (рис. 1).


59-летний пациент имеет длинную стоматологи-ческую историю: отсутствующие жевательные зубы,корневые пломбы, повышенная подвижность неко-торых зубов. Он жалуется на чувствительность шеекзубов и проблемы с пережевыванием пищи.Имеющиеся цельнолитые металлокерамическиекоронки, а также амальгамовые пломбы отличают-ся неудовлетворительными функциональными иэстетическими характеристиками (рис. 2, 3). У паци-ента есть только одно пожелание — он хочет«новые зубы». При проведении клинического ирентгенологического обследования мы обратиливнимание на хруст в обоих височно-нижнечелюст-ных суставах при открытии рта. При пальпации пра-вого сустава у пациента возникают неприятныеощущения, слева какие-либо жалобы отсутствуют.

REFLECT 3/10

Рис. 2. Исходная ситуация: вид спереди. Отчетливо видныпоследствия сильного абразивного износа. Степень деструк-ции клинических коронок составляет от 20 до 70%.

Рис. 3. Исходная ситуация: вид со стороны поверхностиокклюзии.


16

ется соблюсти оптимальное соотношение длины иширины зубов, а также восстановить форму линиирежущего края и плоскости окклюзии, то в конечномитоге мы сравнительно легко получаем именно то, кчему стремились: функциональную окклюзию и гар-моничный естественный внешний вид зубов.

Изготовление реставраций

При изготовлении гибридных реставраций (обли-цованный каркас) структуру каркаса можно адапти-ровать к клинической ситуации и таким образомобеспечить оптимальную опору для облицовочныхматериалов. Это можно сделать и с помощью техно-логии прессования, и с помощью CAD/CAM-техноло-гий. В данном случае для изготовления каркасов мыиспользовали CAD/CAM-технологии (E4D DentistCAD/CAM-система, D4D Technologies, США). Моделикаркасов формируются на экране монитора.Толщина каркасов находится в диапазоне от 1,25 ммдо 1,5 мм. Конечная высота центральных бугорков ипроксимальных валиков уменьшается примерно на1 мм. На щечной и язычной стороне естественныхзубов формируется четкая граница между эмалью идентином. В этой области эмаль толще и слабее опи-рается на дентин. Точное положение границы эмаль-дентин можно определить и зафиксировать с помо-щью внутриоральных снимков исходной ситуации. Вобласти этой границы для рабочих бугорков необхо-димо сформировать дополнительную опору (валиктолщиной 0,5 мм). Это позволяет сместить областьвоздействия максимальных нагрузок к центру иповысить стабильность коронок. Дополнительные

валики каркаса хорошо маскируются, благодаряэффекту хамелеона, характерному для стеклокера-мики на основе дисиликата лития. Для балансирую-щих бугорков дополнительная опора не нужна, одна-ко их нужно моделировать таким образом, чтобы принеобходимости они могли выдерживать нагрузки,возникающие при различных парафункциональныхвоздействиях. Кроме того, необходимо сформиро-вать соответствующие препятствия вдоль направле-ния возможного воздействия срезающих усилий.Когда все эти условия выполнены, модели каркасовотправляются в специализированный CAM-центр,где они фрезеруются из стеклокерамики на основедисиликата лития IPS e.max® CAD (рис. 5, 6).

После фрезерования начинается коррекцияэстетических характеристик каркасов. Непосред -ственно на поверхности каркасов воспроизводятсяразличные индивидуальные эффекты. Чтобы пони-зить яркость каркаса и создать благоприятные усло-

REFLECT 3/10

Рис. 4. При изготовлении диагностической Wax-up необходимосохранять максимальную концентрацию, поскольку она пред-ставляет собой основу для будущей постоянной реставрации.

Рис. 7. Индивидуальная облицовка коронок передних зубов.

Рис. 8. В завершение коронки покрываются слоем эмали.

Рис. 5. Каркасы коронок передних зубов, выполненные изстеклокерамики на основе дисиликата лития.

Рис. 6. CAD/CAM-фрезерованные коронки жевательных зубовиз стеклокерамики на основе дисиликата лития в так назы-ваемом «голубом состоянии».


вия для формирования естественной картины отра-жения света, каркасы облицовываются массой IPSe.max® Ceram Transpa neutral. Затем воспроизводят-ся индивидуальные цветовые эффекты эмали и дру-гие характерные признаки — особенно в областипередних зубов, где эстетика имеет максимальноезначение (рис.7). В завершение облицовка покры-вается слоем эмалевой массы (S2) и коронки сноваобжигаются (рис. 8). Текстура поверхности коронокформируется с помощью соответствующих инстру-ментов. Для полирования до зеркального блескаиспользуется система Astropol®. Перед заключитель-ным обжигом на поверхность коронок наноситсятонкий слой глазури. Коронки готовы (рис. 9, 10).Они отличаются превосходной точностью фиксациина модели, а также имеют естественную форму ицвет. После контроля и коррекции параметровокклюзии коронки отправляются в клинику дляокончательной фиксации в полости рта.

Окончательная фиксация реставраций

Подготовка поверхности препарированных зубови коронок осуществляется по традиционной техноло-гии и в точном соответствии с рекомендациями про-изводителя. Внутренняя поверхность коронок в тече-ние 20 секунд протравливается плавиковой кислотойи обрабатывается силанирующим средством. Наповерхность дентина и эмали наносится адгезивExciTE®. Излишки растворителя удаляются потокомвоздуха и слой адгезива полимеризуется лампой втечение 20 секунд. Поверх слоя ExciTE наносится ещеодин светоотверждаемый адгезив (Heliobond).Внутренний объем коронок заполняется композит-

ным цементом двойного отверждения (Variolink® II),после чего они аккуратно устанавливаются на препа-рированных зубах. Излишки цемента тщательно уда-ляются и проводится его окончательная световаяполимеризация. Все цельнокерамические коронкиоб ладают очень хорошей точностью фиксации в по -лости рта. После их фиксации зубные ряды приобре-тают естественный внешний вид, физиологическаяфункция восстановлена (рис. 11, 12).


Из прочной и эстетичной стеклокерамики на осно-ве дисиликата лития можно изготавливать монолит-ные коронки для моляров, частично облицованныекоронки для премоляров и полностью облицованныекоронки с дополнительной язычной опорой для перед-них зубов (рис. 1). Прочность in vitro исходного мате-риала является важным параметром, однако не поз-воляет сделать однозначный вывод о долговечностиреставраций in vivo. Большое, а иногда и решающеезначение имеет структура каркаса. Свойства стекло-керамики на основе дисиликата лития позволяютизготавливать долговечные и эстетичные реставра-ции, в том числе и в сложных случаях, например, приналичии функциональных нарушений. ❑

17


John C. Schwartz, DDS Director Integra InstituteAssistant Clinical Professor Louisiana State University School of Dentistry Department of Prosthodontics337 Metairie Road, Suite 200USA-Metairie, LA [email protected]

Рис. 9, 10. Готовая работа зубного техника на модели.

Рис. 11, 12. Ситуация после фиксации IPS e.max-LS2 -коронок. Full-Mouth-реставрация имеет естественный внешний вид, посколькувсе ее элементы, несмотря на использование различных технологий, гармонично дополняют друг друга.

REFLECT 3/10


REFLECT 3/10

18

Командная работа

Рис. 1. Исходная ситуация: абсолютно неестественные цвет ипропорции зубов, что является следствием генетическиобусловленной дисплазии твердых тканей.

Современные технологии позволяют разрабаты-

вать и успешно использовать совершенно новые

стратегии лечения. Так, например, с помощью

современных высокопрочных полимерных мате-

риалов мы можем сравнительно быстро и значи-

тельно улучшить исходную клиническую ситуацию и

сохранить эти улучшения на весь период длительно-

го функционального и эстетического лечения. Ниже

мы рассмотрим пример комплексной реабилитации

пациента с генерализованной дисплазией твердых

тканей. Для юного пациента изготавливается не

инвазивная временная реставрация длительного

ношения без какого-либо препарирования твердых

тканей. Для изготовления реставрации используют-

ся CAD/CAM-технологии и новый материал Telio CAD

(высокопрочный полимер). Такая реставрация поз-

воляет улучшить исходную ситуацию и сохранить

улучшения на протяжении всего этапа взросления и

перестройки организма. Столь продолжительный

период эксплуатации временной реставрации

закладывает надежную основу для успеха после-

дующего постоянного протезирования.

Исходная ситуация

13-летний пациент был направлен в нашу клини-ку на консультацию, которая проводилась в присут-ствии его родителей. Причина обращения — неесте-ственный цвет и форма зубов, которые вызывают упациента вполне очевидное желание устранитьимеющиеся дефекты и улучшить эстетические харак-теристики зубов (рис. 1). У пациента отсутствуюткакие-либо боли, он жалуется только на сильныйсоциальный дискомфорт и психологическое напря-жение, которые он испытывает из-за непривлека-тельного внешнего вида своих зубов. После обсле-дования и сбора анамнеза пациенту был поставлендиагноз Dentinogenesis imperfecta II типа. В данномслучае главной проблемой является возраст паци-ента, он находится в фазе роста и перестройки орга-низма. Основной задачей лечения на этом этапеявляется улучшение исходной ситуации — что преду -сматривает восстановление адекватной морфоло-гии зубов и оптимального вертикального расстоя-ния окклюзии (VDO). Дополнительную сложностьпредставляет обеспечение надежной фиксацииреставрации на поврежденных твердых тканях.

План лечения

Целью лечения является формирование адекват-ной морфологии зубов, восстановление нормальныхпараметров динамической окклюзии с резцово-клы-ковым ведением и оптимального вертикального рас-стояния. Кроме того, мы должны предотвратить даль-нейшую деструкцию поврежденных твердых тканей,чтобы пациент мог рассчитывать на благоприятноесоциальное и профессиональное будущее.

Перед составлением окончательного плана лече-ния осуществляется препарирование кариозныхполостей на зубах 16 и 46 с их последующим пломби-рованием (Tetric EvoFlow®/Ceram®, Syntac®) (рис. 2 а,b). Чтобы зубной техник получил первое представле-ние об исходной ситуации, изготавливается портрет-ный снимок пациента и внутриоральные фотографии.Для дальнейшего планирования изготавливаютсяальгинатные слепки обеих челюстей, на основе кото-рых отливаются диагностические модели. Одно -временно проводится регистрация центральной ста-тической окклюзии и фиксация положения верхнейчелюсти с помощью произвольной лицевой дуги.

Комплексные эстетические и функциональныеизменения на фоне продолжающегося роста паци-ента значительно затрудняют выбор и планирова-ние адекватного лечения. После лабораторного иклинического анализа, а также оценки достоинстви недостатков различных вариантов реставраций,совместно с пациентом и его семьей был разрабо-тан и одобрен следующий план лечения:

1. Изготовление аналитической Wax-up дляопределения оптимальной эстетической ифункциональной морфологии зубов.

2. Эстетический анализ с помощью Mock-up, кото-рая изготавливается на основе Wax-up (рис. 3).

На благо пациентаНе инвазивная временная реставрация длительного ношения из Telio CADProf. Dr. Daniel Edelhoff и ZT Josef Schweiger, Mu

..nchen/Германия

18_20_Edelhoff_Schweiger_D_rus:Reflect 24.01.2011 12:40 Page 18

19

Изготовление временной реставрации

длительного ношения

После стабилизации прикуса осуществляетсяизготовление прецизионных слепков не препари-рованных зубов обеих челюстей. Вместе с лицевойдугой эти слепки отправляются в лабораторию. Дляточного воспроизведения параметров окклюзиипроводится регистрация текущего взаимного рас-положения челюстей — перед этим Michigan-шинаразделяется на несколько сегментов.

Временные реставрации изготавливаются извысокопрочного полимерного материала Telio CAD(цвета А2). В качестве основы используется анали-тическая Wax-up, которая сканируется и переводит-ся в цифровую форму. В конечном итоге с помощьюсовременных CAD/CAM-технологий мы получаемидентичные временные реставрации длительногоношения (рис. 4 а, b).

Сильное изменение цвета поврежденных твер-дых тканей зубов достаточно трудно замаскироватьс помощью тонких временных реставраций. Дляконтроля формы и цвета реставраций они устанав-ливаются в полости рта с использованием глицери-нового геля различного цвета (Try-in-пасты +2 и +3

3. Функциональный анализ ситуации: изготов-ление модифицированной Michigan-шины сучетом нового вертикального расстояния.

4. Изготовление прецизионных слепков не пре-парированных зубов.

5. Сканирование Wax-up и изготовлениеCAD/CAM-временных реставраций длитель-ного ношения (LZP) из высокопрочного поли-мерного материала (Telio CAD).

6. Примерка и адгезивная фиксация не инва-зивных временных реставраций.

Клинические этапы

Предварительное лечение

После согласования эстетических характери-стик Wax-up начинается этап эксплуатациишины — функциональный анализ, который про-должается в течение 12 недель. Вертикальноерасстояние, сформированное в процессе изготов-ления Wax-up, с высокой точностью переносится вполость рта пациента. В процессе эксплуатациишины пациент постепенно привыкает к новойвысоте прикуса.

Рис. 2 а, b. Зубы 16 и 46 сильно повреждены. Наблюдаются сколы эмали.

REFLECT 3/10

Рис. 5. Примерка временных реставраций длительного ноше-ния проводится с использованием Try-in-паст разного цвета.Разделенная Michigan-шина обеспечивает сохранение сфор-мированной высоты прикуса.

4b

Рис. 3. Примерка Mock-up. Пленочный шаблон (пленка для глу-бокого вытяжения Duran, 0,5 мм), изготовленный на основедиагностической Wax-up, заполняется материалом для изго-товления временных реставраций и устанавливается на зубах,которые предварительно изолируются жидким вазелином.

Рис. 4 а, b. Временные реставрации длительного ношенияизготавливаются на основе аналитической Wax-up из высоко-прочного полимерного материала Telio CAD с помощьюCAD/CAM-технологий. Они обеспечивают улучшение эстетиче-ских характеристик зубов и стабилизацию новой высоты при-куса в процессе роста пациента.

4a


20

профессионального набора Variolink ProfessionalSet Veneer) (рис. 5).

Фиксация временной реставрации длительного

ношения

На основе анализа результатов примерки сиспользованием Try-in-паст разного цвета, для окон-чательной фиксации реставраций был выбран мате-риал двойного отверждения Variolink II ProfessionalSet (low-viscosity) цвета «Base weiss opak».Предварительно необходимо провести силикатиза-цию внутренней поверхности реставраций: Rocatecsoft 30 мкм; расстояние: 10 мм; давление: 1 бар;время обработки: 10 секунд на каждую единицу.Затем внутренняя поверхность реставраций обра-батывается силанирующим средством Monobond Sи адгезивом Heliobond. Для подготовки поверхностизубов используется адгезивная система для дентинаSyntac в сочетании с техникой полного травления.Окончательная полимеризация осуществляется спомощью лампы bluephase® G2 (рис. 6 а, b).


Временные реставрации длительного ношенияобеспечивают стабилизацию новой высоты прику-са и формирование благоприятных условий дляизготовления постоянных реставраций, котороевозможно только после завершения фазы ростапациента (рис. 7 а, b). Характеристики временныхреставраций полностью соответствуют ожиданиямпациента, что свидетельствует о полном успехевыбранного варианта быстрого и не инвазивноголечения (рис. 8 а, b). ❑

Рис. 6 а, b. Не инвазивная реставрация. Ситуация после адгезивной фиксации реставраций жевательных зубов. Благодаря правильно-му выбору цвета цемента (weiss opak), нам удалось практически полностью замаскировать исходный цвет твердых тканей.

Рис. 7 а, b. Ситуация до и после адгезивной фиксации временных реставраций длительного ношения. Легкое просвечивание сильноокрашенных твердых тканей зубов наблюдается только вблизи кромок коронок, где их толщина минимальна.


Prof. Dr. Daniel EdelhoffLeitender OberarztPoliklinik fu

..r Zahna

..rztliche

ProthetikLudwig-Maximilians-Universita

..t

Goethestrasse 70D-80336 Mu

..nchen

[email protected]

Zahntechniker Josef SchweigerLeiter Zahntechnisches LaborPoliklinik fu

..r Zahna

..rztliche

ProthetikLudwig-Maximilians-Universita

..t

Goethestrasse 70D-80336 Mu

..nchen

REFLECT 3/10

Рис. 8 а, b. Портретный снимок пациента до начала лечения ипосле фиксации реставраций. Все эстетические и функцио-нальные требования выполнены быстро и с использованиемне инвазивных технологий — на благо пациента.


21

Зубная техника

REFLECT 3/10

Замена центрального резца является достаточно

сложной задачей, особенно когда речь идет об

изготовлении реставрации с опорой на имплан-

тат. Обеспечить точное восстановление анатомии

и морфологии, а также воспроизвести различные

слои твердых тканей естественного зуба совсем

не так легко, как может показаться на первый

взгляд. Для этого необходимо получить максимум

актуальной информации от стоматолога.

Клинический случай

Пациентка потеряла левый центральный резецверхней челюсти в результате несчастного случая.Она обратилась в нашу клинику с пожеланием вос-становить структуру зубного ряда в области перед-них зубов и вернуть им естественный внешний вид.После завершения ортодонтического лечения наместе утраченного зуба в оптимальной позициибыл установлен Straumann Bone Level-имплантат:RC 4,1 мм, SLActive® (рис. 1, 2).

Выбор формы и цвета

При наличии соответствующей квалификации иопыта, а также модели, которая точно отражаетособенности структуры соседних зубов, копирова-ние анатомической формы одиночного переднегозуба, как правило, не вызывает никаких проблем.Определение и подбор цвета является гораздоболее сложной задачей. Даже небольшое несоот-ветствие цвета реставрации может поставить подсомнение конечный результат лечения. Существуетдва возможных варианта точной передачи цвето-вой информации из клиники в лабораторию:

1. Стоматолог изготавливает качественные циф-ровые фотографии, которые точно и подробноотражают особенности цвета естественныхзубов, и передает их зубному технику.

2. Пациент лично посещает лабораторию и зуб-ной техник самостоятельно определяет цветзубов и разрабатывает соответствующуюсхему послойной облицовки. При этом нестоит забывать, что хорошая схема представ-ляет собой только первый шаг на пути к дости-жению идеального результата.

Фотографии являются очень важным вспомога-тельным средством, которое обеспечивает эффек-

тивный обмен информацией между членами коман-ды. Для обеспечения высокого качества и досто-верности фотографий при их изготовлении необхо-димо соблюдать следующие условия:

• Естественные зубы должны быть хорошоувлажнены.

• Вестибулярная поверхность стандартногообразца должна располагаться на одной плос-кости с анализируемым естественным зубом.Эта плоскость, а, следовательно, и оба объектадолжны быть параллельны объективу камеры.

• На фотографии должна быть четко видна мар-кировка стандартного образца.

• Блики на поверхности естественного зуба илистандартного образца искажают их цвет, поэ-тому необходимо предпринимать все возмож-ные меры для их устранения.

Цифровые фотографии облегчают анализ инди-видуальных особенностей цвета естественныхзубов. Однако, наиболее точное определение и вос-произведение цвета возможно, только когда паци-ент лично посещает лабораторию. В данном случаемы обсудили необходимость такого посещения сдоктором Couto Viana и пациентка согласиласьпосетить лабораторию, несмотря на большое рас-стояние между Порто и Барселоной.

Абатмент из диоксида циркония

Достоинства и недостатки абатментов из диок-сида циркония являются одной из наиболее обсуж-даемых тем в современной имплантологии.

От пожеланий к реальностиИзготовление реставрации переднего зуба с опорой на имплантат с исполь-зованием IPS e.max® Press и абатмента Straumann® Anatomic IPS e.max®

ZT August Bruguera, Barcelona/Испания и Dr. Pedro Couto Viana, Porto/Португалия

Рис. 1, 2. Введение Straumann Bone Level-имплантата с после-дующим рентгеновским контролем.

1 2

21_23_Bruguera_Lay_rus:Reflect 24.01.2011 12:48 Page 21

22

Почему для изготовления коронки используется

IPS e.max Press?

Я считаю, что стеклокерамика на основе дисили-ката лития (LS2) является оптимальным материаломдля изготовления одиночных коронок (рис. 5). Этотматериал обладает высоким пределом прочности наизгиб и великолепными эстетическими характери-стиками. При этом очень многое зависит от того, вкакой области располагается реставрируемый зуб.Функциональные нагрузки, воздействующие напередние и жевательные зубы, сильно различаются.Если речь идет об изготовлении коронок жеватель-ных зубов — неважно, с опорой на естественныезубы или имплантаты — то из IPS e.max Press можноизготовить очень надежные (монолитные) реставра-ции. Для индивидуальной коррекции характеристиктаких реставраций можно использовать 3 различ-ные техники: технику окрашивания, Cut-Back-техни-ку и технику послойной облицовки. Главнымдостоинством облицованных коронок являетсяиндивидуальное воспроизведение цвета. Даже прииспользовании очень простой схемы облицовки мыможем с высокой точностью адаптировать цветкоронки к цвету соседних зубов с помощью специ-альных красителей. Для изготовления коронокжевательных зубов я обычно использую стандарт-ные заготовки IPS e.max Press типа HT, которыеотличаются гармоничным соотношением прозрач-ности и насыщенности. Цвет материала должен бытьна один или два тона светлее окончательного цветареставрации. Это значительно облегчает контрольяркости в процессе облицовки. Насыщенностьцвета корректируется с помощью соответствующих

Вопросы вызывает их прочность, качество внутрен-него и внешнего соединения, а также особенностивзаимодействия с фиксирующими винтами. Однако,практически все специалисты согласны с тем, чтоприменение абатментов из диоксида цирконияобеспечивает достижение предсказуемого резуль-тата, особенно при изготовлении реставраций вобласти передних зубов.

Еще одним аргументом в пользу примененияабатментов из диоксида циркония является высо-кая биосовместимость материала. Если оптимиза-ция структуры мягких тканей проводится в соот-ветствии с концепцией Consistent EmergenceProfiles, то абатмент также должен иметь соответ-ствующий Emergence-профиль (рис. 3, 4). Один изнедостатков диоксида циркония заключается втом, что он практически не протравливается.В отличие от этого, стеклокерамика на основедисиликата лития (материал коронки) хорошо про-травливается и силанируется, что очень важно дляформирования надежного адгезивного соедине-ния. Однако, этот недостаток абатментов из диок-сида циркония, в том числе и абатментовStraumann Anatomic IPS e.max, можно устранить,если перед моделированием коронки покрытьконтактные поверхности абатмента тонким слоемоблицовочной керамики. Сначала на абатментнаносится масса IPS e.max® Ceram ZirLiner IPSe.max®, а затем Ceram Deep Dentin соответствую-щего цвета. Таким образом, мы увеличиваем глу-бину цвета реставрации и одновременно создаемоптимальную основу для ее успешной адгезивнойфиксации.

REFLECT 3/10

Рис. 3, 4. Применение абатментов Straumann Anatomic IPS e.maxв сочетании с другими материалами системы IPS e.max обес-печивает достижение предсказуемого эстетического результатаи высокую биосовместимость реставраций передних зубов.

Рис. 5. Сравните результаты облицовки каркаса из стеклоке-рамики на основе дисиликата лития (LS2) (слева) и керамикина основе диоксида циркония (справа). Для одиночных коро-нок лучше всего использовать LS2.

3

54


красителей Shades. В области передних зубов всенаоборот. Здесь нам не нужна высокая прочность наизгиб и основное внимание уделяется индивидуаль-ной послойной облицовке. Для таких реставрацийлучше всего использовать стандартные заготовкитипа МО, также на один тон светлее окончательногоцвета коронки. В данном случае для прессованиякоронки была выбрана стандартная заготовка МО1.

Окончательное изготовление реставрации

Точность соответствия цвета реставрации и есте-ственных зубов пациента является важнейшим крите-рием оценки качества нашей работы. Первый обжигпроводится после нанесения дентиновых масс и массдля режущего края IPS e.max, а также воспроизведе-ния индивидуальных эффектов в соответствии с раз-работанной схемой облицовки. Последний слой, кото-рый придает реставрациям IPS e.max необходимуюполупрозрачность, еще не нанесен. На этом этапе мыможем провести контроль цвета реставрации непо-средственно в полости рта пациента и устранитьвыявленные несоответствия. Непоправимой являетсятолько слишком низкая яркость первых слоев обли-цовки, в результате чего реставрация приобретаетбезжизненный серый цвет. Выбор стандартной заго-товки более светлого оттенка позволяет практическиполностью исключить эту опасность.

Коррекция реставрации в присутствии пациента

В данном случае последний этап облицовки про-водился в присутствии пациентки. Это позволяеточень быстро и точно скорректировать яркость инасыщенность цвета реставрации с помощью соот-

ветствующих красителей. После внесения всехнеобходимых изменений коронка облицовываетсяпрозрачными массами. Одновременно проводитсяфинишная коррекция формы коронки и текстурыповерхности. Эта операция осуществляется с учетоминдивидуальных особенностей естественных зубов,отраженных в гипсовой модели. Последующий обжигкрасителей имеет очень большое значение, посколькутолько с помощью керамических масс невозможноточно воспроизвести цвет дентина и локальные цве-товые эффекты. Для этого используются различныекрасители Shades и Essence. В конечном итоге намудалось добиться оптимального результата. Сочетаниеабатмента Straumann Anatomic IPS e.max и IPS e.maxPress обеспечило идеальную интеграцию реставра-ции в структуру естественного зубного ряда (рис. 6–8).

Подробное описание хирургического этапалечения представлено в журнале Straumann-Magazin Starget 03/2010. ❑

23

REFLECT 3/10

Dr. Pedro Couto VianaFaculty of Dental MedicineUniversity of PortoRua Dr. Manuel Pereira da SilvaPT-4200-392 [email protected]


ZT August BrugueraDisseny DentalC/Vilamari, 56 Local 1E-08015 [email protected]

Рис. 6, 7. Почти идеальная копия соседнего естественногозуба, изготовленная из стеклокерамики на основе дисилика-та лития (IPS e.max Press). Коронка с опорой на имплантат вобласти зуба 21.

Рис. 8. С помощью дисиликата лития мы смогли оптималь-ным образом воплотить в жизнь пожелания нашей пациент-ки. Счастливая пациентка.

6

7


24_Coverrueckseite_rus:Layout 1 24.01.2011 12:57 Page 1

01 Cover 3 10 rus Cover Reflect...Шаг за шагом к успеху Реставрация левого центрального резца с помощью IPS Empress ® Direct

Documents