01. Comprehensive State of the Art -Dr. Adib a. Yahya, MARS

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSIWorkshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis

Peraturan Per UU Keselamatan PasienDefinisiKomite Keselamatan Pasien Rumah SakitEra Keselamatan PasienEnam Pemandu KPRSProgram KPRS Kesimpulan

Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RSKewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien : Pasal 43 :RS wajib menerapkan Standar Keselamatan PasienStandar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTDRS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan MenteriPelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasienKetentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 Peraturan MenteriKeselamatan Pasien DalamUU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 2Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah, serta perlindungan dan keselamatan pasien.

Penjelasan Umumasas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, .. dan keselamatan pasien;

Penjelasan Pasal 2f. perlindungan dan keselamatan pasien adalah bahwa penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap memperhatikan perlindungan dan keselamatan pasien.Keselamatan Pasien DalamUU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. (KKP-RS)(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)Risk : The probability that an incident will occur.Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)

Insiden Keselamatan PasienKTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : insiden yang mengakibatkan pasien cederaKNC (Kejadian Nyaris Cedera ) : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cederaKPC (Kondisi Potensial Cedera) =Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staffDefinisi Mutakhir KKPRSJuni 2010

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)

Risiko Klinis !

0100IpTekPelayananMedisKeselamatanPasien !Waktu 2000 +1960Litigasi !Populasi MenuaMengapa Keselamatan Pasien

DoctorPatient AEInvasive-NoninvasiveExamTreatmentNursingcareDoctorSystemSystemMedicalSurgicalSystemSystemSystem*1Error/PSIErrorErrorErrorErrorMutuStandar Yan MedisKBB/EBMAudit Medis/KlinisStandar AskepTQMISODsb. . . . .Sebelum th 2000

(98.000 pasien mati / tahun)JUMBO JET UNITSD A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I 1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG J A T U H !!!

Enam PemanduKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004HospitalRiskManagementPatient RisksClinical Risk MgtPatient SafetyMedical Staff RisksFinancial RisksProperty RisksOther RisksEmployee RisksHospital Risk Management : Payungnya KPRS

Hosp Risk MgtClinical Risk MgtKERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.RisikoRisikoKTD, KNC Pelaporan IKP Diagnostik SolusiUpaya Umum(Klasik) KeselamatanPasienUpaya Khusus(Baru)KeselamatanPasien Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi1.2.3.4.

2.3.4.5.1.6.KTD Yan RSyang lebih aman

Upaya Diagnostik & SolusiPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA3.PelaporanIKPAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &Measurement

Insiden Keselamatan PasienHasil / Dampakpd PasienKTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable risk, dsbIKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi. KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)Analisis : Matrix grading, RCA, 5 WhyPenyebab IKPFaktor Kontribusi123456(Preventable)(Unpreventable)4.

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKNC=Kejadian Nyaris Cedera

Insiden KeselamatanPasien

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.RisikoRisikoKTD, KNC Pelaporan IKP Diagnostik SolusiUpaya Umum(Klasik) KeselamatanPasienUpaya Khusus(Baru)KeselamatanPasien Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi1.2.3.4.Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt

Standar Keselamatan Pasien RS(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

1.a. Clean Care is Safer Care

7115IIIII23 item checklist

WHO : Reporting and learningReporting for learning.

Reporting must be safe.

Reporting leads to a constructive response.

Resources for analysis and dissemination of lessons.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 20055. Reporting & Learning Patient Safety

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan, pengembangan solusi. WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005

(38 hal)

Peta IKP TerkiniRumah Sakit Yang Aman

Pengalaman Sistem PelaporanBritish Airways Incident Report1994 - 1999(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)LaporanInsidenRisk tinggi&medium

(38 hal)

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)29%71%

20082009Total Kepemilikan RS pemerintah261642 RS Swasta3569104148 Jenis RS RS Umum4185126 RS Khusus404 Tdk ada Keterangan16016

20082009Total Propinsi Banten14647 Jateng251540 DKI Jakarta18018 Tdk ada keterangan12012 Jatim099 Jabar268 SumBar303 SumSel011

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)6%1%7%16%70%70%

20082009Total Jenis IKP KNC4162103 KTD192443 LAIN-LAIN101 Akibat Insiden Kematian257 Cedera Irreversibel022 Cedera Reversibel4610 Cedera Ringan121123 Tidak ada cedera4262104

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

20082009Total Tipe Insiden Medikasi211738 Lab61723 Jatuh81119 Prosedur Klinik41418 Dokumentasi71017 Adm. Klinik 5712 Transfusi Darah437 Alat medis123 Infeksi Nosokomial123 Perilaku Pasien123 Infrastruktur011

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Nasional (KKPRS)

20082009Total Unit/Spesialis Penyakit Dalam193150 Anak71724 Bedah101222 Obgin6612 THT213 Saraf3710 Kulit Kelamin011 Jantung5510 Gigi145 Lain-lain718

ANALISIS AKAR MASALAH

Akar masalah IKP yang ternyata menonjol adalah KOMUNIKASIAkar masalah lainnya :Faktor Tim : koordinasi, kinerja TimFaktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihanFaktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep, persiapan operasi tdk memakai SOP, dsbFaktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang (pasien jatuh)Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDMFaktor Pasien : kerjasama kurang

Insiden KPKTD KNC K.Sentinel Analisis Sebab & Faktor lain Solusi

WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

9 SOLUSI Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) Pastikan Identifikasi Pasien Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical SchoolsExpert Consensus Meeting Report, WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

World Health OrganizationFirst Edition, 2008(254 pages)(254 pages)

ContentsHow to integrate PS into your medical school curriculum Educational principles essential for PS teaching & learning How to assess PS How to evaluate PS curricula How to foster & engage in a transnational approach to PS educationWhat is PS What is human factors and why is it important to PS? Understanding systems & the impact of complexity on patient careUnderstanding and learning from errors Understanding and managing clinical risk PS and invasive procedures Improving medication safety (254 pages)

Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

*(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition, 2010)Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)RS dapat memulai pengembangan pelaksanaan program KPRS terkaitSasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh(KKPRS 2011)

AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITParameter KP pada Administrasi-Manajemen

Standar 2 Parameter 4. Direktur RS menetapkan unit kerja & penanggung jawab untuk mengelola Program KPRS.

Standar 6 Parameter 2. Unit kerja Diklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus KPRS.

*16 Program KPRS

*

ProgramPemanduAsesmen budaya safety7 Langkah KPRSLangkah awal : Deklarasi KPRS, Sosialisasi KPRS7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSRonde Eksekutif Keselamatan Pasien7 Langkah KPRSTetapkan pimpinan KPRS : Komite / Tim KPRS, Champions7 Langkah KPRS, Parameter Akreditasi KPRSTerapkan Manajemen Risiko RS7 Langkah KPRSBuat dan terapkan Sistem Pelaporan IKP, Analisis RCA-FMEA, Rekomendasi / Solusi7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSKomunikasi-Libatkan-Berdayakan Pasien - Masyarakat7 Langkah KPRS, Standar & Parameter Akreditasi KPRSDPJP, Koordinasi pelayanan, Transfer infoStandar & Parameter Akreditasi KPRS

*

ProgramPemanduUnit & Program Diklat KPRSStandar & Parameter Akreditasi KPRSSistem identifikasi pasien6 Sasaran KPRSPeningkatan sistem komunikasi antar staf6 Sasaran KPRS

Medication safety, Sistem pengamanan obat high alert6 Sasaran KPRS, WHO 9 solutions Surgical safety checklist 6 Sasaran KPRSPencegahan-Pengendalian Infeksi, Clean care is safer care Hand hygiene6 Sasaran KPRS

Sistem pengelolaan risiko pasien jatuh6 Sasaran KPRS

Safety device, alat injeksi sekali pakaiWHO 9 solutions

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>) Komunikasi dengan pasien berkembang. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada dan terkini. Risiko Klinis menurun. Keluhan dan Litigasi berkurang. Mutu Pelayanan meningkat. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

*RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.Tiga Fondasi Yan RS : Mutu Etik EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutuWHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000 Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatihParadigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan Solusi, Komunikasi dgn pasien.Enam Pemandu KPRS adalah :UU no 44/2009 ttg Rumah SakitKerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah SakitStandar & Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah SakitTujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RSProgram WHO Patient Safety Enam Sasaran Keselamatan Pasien RSUU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan PasienKesimpulan

The world is a dangerous place to live; not because of the people who are evil, but because of the people who don't do anything about it. (Albert Einstein)

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan Sahabat Rumah Sakit, cepat atau lambat dia akan berbalik menjadi Musuh Rumah Sakit.

(Nico A.Lumenta, 2008)

Terimakasih Atas perhatiannya Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI

****Patient safety reporting systems are emerging as a major area of interest for many Member States. This is a very welcome development. We all need to better understand the nature of the safety problems that occur and the factors that contribute to them. Common sources of risk may otherwise go unnoticed if not reported and analysed.

Sir Liam made reference to the fact that we have worked closely with Professor Lucian Leape of the Harvard School of Public Health to produce draft WHO guidelines on adverse event reporting and learning systems to help countries develop or improve these systems. These guidelines make recommendations about important design principles for promoting successful reporting systems and will be further refined with experience.

While a growing interest in better methods of detecting patient safety problems is welcomed, the World Alliance recognises that reporting systems must be seen in their wider context. A particular need is to ensure that developments in reporting are matched by actions to address what is reported. In short, the response system is more important than the reporting system.

There is also a continued need to address barriers to more open reporting. Fear of punishment, lack of feedback and inadequate organisational support emerge as common challenges across many countries. A culture of blame and retribution can itself lead to harm and prevent commitment to safety from flourishing.

*Procedures were laid down for documenting hospitalisation for other illnesses whether cardiac or non-cardiac, and for events requiring the stopping of trial medication. Procedures were also defined for cases of worsening heart failure or renal function. For the former, sequential options included increasing the dose of diuretics, decreasing or discontinuing calcium channel blockers, adjustment of the digoxin dose, increasing the dose of other non-ACE inhibitor vasodilators and increasing the background lisinopril dose from 2.5 to 5 mg. For the latter, decreasing or discontinuing diuretics or calcium channel blockers or non-ACE inhibitor vasodilators was considered together with a decrease in background lisinopril therapy.Detailed procedures also existed for the starting and stopping of trial medication following an acute myocardial infarction. A listing of allowed and disallowed concomitant medication was provided and the procedure for recording serious adverse events was detailed.****