kalpastikes.files.wordpress.com  · Web viewPerencanaan Keperawatan. ... Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan ... Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPONDILITIS TBC By : Ns, M.Shodikin,M.Kep,Sp.Kep.MB,CWCS

A. PENGERTIAN

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan

granulomatosa yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis.

Dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral

osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 - L3 dan

paling jarang pada vertebra C1 – 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai

korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.

Spondilitis tuberkulosa atau dikenal dengan nama Pott’s disease of the spine

atau tuberculous vertebral osteomyelitis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang. Spondilitis

tuberkulosa merupakan bentuk paling berbahaya dari tuberculosis muskuloskeletal

karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas dan paraplegia. Kondisi

umumnya melibatkan vertebra thorakal dan lumbosakral. Vertebra thorakal bawah

merupakan daerah paling banyak terlibat (40-50%), dengan vertebra lumbal

merupakan tempat kedua terbanyak (35-45%). Sekitar 10% kasus melibatkan vertebra

servikal.

B. ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat

acid-fastnon-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut

juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam [BTA]) dan tidak dapat diwarnai dengan baik

melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk

memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-enriched

dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium

tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain

Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain

di tubuh, 95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human

dan 1/3 dari tipe bovin) dan 10% oleh

mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi

spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah

vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga

diduga adanya infeksi sekunder dari suatu

tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannya

melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.

Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertular

flu.  Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan

intensif dengan sumber penyakit (penular).  Menurut Mayoclinic, seseorang yg

kesehatan fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8

jam sehari selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi.  Sementara masa inkubasi TB

sendiri, yaitu waktu yg diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit,

diperkirakan sekitar 6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari

langsung. Tetapi dalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat

bertahan hidup selama beberapa jam.  Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama

(dorman) selama beberapa tahun.

C. MANIFESTASI KLINIK

Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa yaitu:

a. Badan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun.

b. Suhu subfebril terutama pada malam hari dan sakit (kaku) pada punggung.

c. Pada awal dijumpai nyeri interkostal, nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke

garis tengah atas dada melalui ruang interkostal. Hal ini disebabkan oleh

tertekannya radiks dorsalis di tingkat torakal.

d. Nyeri spinal menetap dan terbatasnya pergerakan spinal

e. Deformitas pada punggung (gibbus)

f. Pembengkakan setempat (abses)

g. Adanya proses tbc.

Kelainan neurologis yang terjadi pada 50 % kasus spondilitis tuberkulosa

karena proses destruksi lanjut berupa:

a. Paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat penekanan medula

spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri.

b. Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai yang bersifat UMN dan

adanya batas defisit sensorik setinggi tempat gibbus atau lokalisasi nyeri

interkostal (Tachdjian, 2005).

D. PATOFISIOLOGI

Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya

sekunder dari TBC tempat lain di dalam tubuh. Penyebarannya secara hematogen,

diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari infeksi

traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses

destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body).

Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan akan menghalangi proses

pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan

granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang

dapat menjalar ke atas atau bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan

posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi

akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi

TBC. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kifosis

(Savant, 2007).

Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:

1. Stadium implantasi

Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun,

bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8

minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus.

2. Stadium destruksi awal

Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada

diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.

3. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk

massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah

stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan

diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan

(wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan

terjadinya kifosis atau gibbus.

4. Stadium gangguan neurologis

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi

ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai

kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di

daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan

paraplegia yaitu:

a. Derajat I

Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh.

Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

b. Derajat II

Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan

pekerjaannya.

c. Derajat III

Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas

penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia.

d. Derajat IV

Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan

miksi. TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat

tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif,

paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau

kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan.

Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan

pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang

progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara

perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan

gangguan vaskuler vertebra.

5. Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau

gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif di depan.

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen

atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke

tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang.

Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber

infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius.

Pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal,

tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang

memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian

bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus

Batson’s yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra

yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit

ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20%

kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.

Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk

spondilitis:

1. Peridiskal / paradiskal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah

ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada

orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus.

Terbanyak ditemukan di regio lumbal.

2. Sentral

Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga

disalahartikan sebagai tumor. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra

lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal

yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.

Terbanyak di temukan di regio torakal.

3. Anterior

Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan

dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di

bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan

karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral

dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari

suplai darah vertebral.

4. Bentuk atipikal

Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat

diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan

keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis

tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus

transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral

posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui

tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.

E. PATHWAYMycobacterium tubercolosa

Inhalasi

Hidung

Alveolus

Traktus respiratory

Beredar melalui aliran darah

ke kelenjar getah bening regional

Beredar melalui saluran limfe

membentuk sel epitelioid granuloma

reaksi hipersensitivitas seluler terhadap bakteri TB

bakteri berduplikasi membentuk koloni

infeksi menjalar ke diskus

Bakteri berada dalam tulang

penyempitan yang ringan pada diskus

Tulang belakang

Korpus vertebra

Arteri vertebralis

destruksi tulang

perlunakan dan osteoporosis

kerusakan pada korteks epifisis, diskus invertebralis dan vertebra

eksudat (serum, leukosit, tulang yang fibrosis, basil tubercolosa)

menyebar ke bawah ligamnetum longitudinal anterior

menembus ligamnetum dan berekspansi ke berbagai arah

nekrosis sentral

hiperemi

LED↑

Resiko Infeksi

leukosit↑

Kerusakan integritas kulit

menekan nociceptor di hipotalamus Gangguan mobilitas fisik

paraplegiastimulus nyeri pada pinggang

pembesaran abses/tulang yg bergeser

perubahan pada vertebra lumbalis

nyeri

Perubahan sikap tubuh

kifosis service dorsal (membungkuk)

Perubahan struktur vertebra servikalis

Gangguan Body ImageGangguan Pola Tidur

di sepanjang garis ligament yang lemah

pada servikal, eksudat berkumpul dibelakang paravertebral

menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomostoideus

berbentuk massa yang membesar

abses dingin

Gangguan neurologis

penekanan ke medulla spinalis

kerusakan korpus vertebra dan terjadi angulasi vertebra ke depan

Resiko Infeksi

Mikroorganisme banyak yang

masuk

Keluar dalam bentuk pus yang

berisi eksudat

Penekanan dari dalam tulang

rangsangan ke otak ↓

pengeluaran urin terganggu

Retensi urin

batu ginjal

mineral dalam urin tertumpuk

urin tertahan di saluran kemih

kerusakan bagian depan menyebabkan kifosis

perubahan rongga dada

ekspansi paru berkurang

↓ kemampuan maksimal dalam melakukan respirasi

↑ secret

perubahan diskus intervertebralis servikal

gangguan mobilitas leher

pembentukan abses faring

Terjadi kekakuan pada leher

Pola nafas tak efektif

gangguan proses menelan

intake nutrisi <

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh spondilitis tuberkulosa yaitu:

1. Pott’s paraplegia

a. Muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun

sequester atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis. Paraplegia ini

membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medula spinalis dan

saraf.

b. Muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari

jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.

2. Ruptur abses paravertebra

a. Pada vertebra torakal maka nanah akan turun ke dalam pleura sehingga

menyebabkan empiema tuberkulosis.

b. Pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk

psoas abses yang merupakan cold absces.

3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan

ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari

diskus intervertebralis (contoh : Pott’s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga

langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa

(contoh : menigomyelitis – prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon

baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat

membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan

corda spinalis.

G. PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan segera

untuk menghentikan progresivitas penyakit dan mencegah atau mengkoreksi

paraplegia atau defisit neurologis. Prinsip pengobatan Pott’s paraplegia yaitu:

1. Pemberian obat antituberkulosis.

2. Dekompresi medula spinalis.

3. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi.

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) (Graham, 2007).

Pengobatan pada spondilitis tuberkulosa terdiri dari:

1. Terapi konservatif

a. Tirah baring (bed rest).

b. Memberi korset yang mencegah atau membatasi gerak vertebra.

c. Memperbaiki keadaan umum penderita.

d. Pengobatan antituberkulosa.

Standar pengobatan berdasarkan program P2TB paru yaitu:

a. Kategori I untuk penderita baru BTA (+/-) atau rontgen (+).

1) Tahap 1 diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg, dan

Pirazinamid 1.500 mg setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).

2) Tahap 2 diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg 3 kali seminggu

selama 4 bulan (54 kali).

b. Kategori II untuk penderita BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama

sebulan, termasuk penderita yang kambuh.

1) Tahap 1 diberikan Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450 mg,

Pirazinamid 1500 mg, dan Etambutol 750 mg setiap hari. Streptomisin

injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90

kali).

2) Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg, dan Etambutol 1250

mg 3 kali seminggu selama 5 bulan (66 kali).

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita

bertambah baik, LED menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan

spasme berkurang, serta gambaran radiologis ditemukan adanya union pada

vertebra.

2. Terapi operatif

a. Apabila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan

paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 3 minggu sebelum operasi,

penderita diberikan obat tuberkulostatik.

b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses

secara terbuka, debrideman, dan bone graft.

c. Pada pemeriksaan radiologis baik foto polos, mielografi, CT,

atau MRI ditemukan adanya penekanan pada medula spinalis (Ombregt, 2005).

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita

spondilitis tuberkulosa tetapi operasi masih memegang peranan penting dalam

beberapa hal seperti apabila terdapat cold absces (abses dingin), lesi tuberkulosa,

paraplegia, dan kifosis.

a. Cold absces

Cold absces yang kecil tidak memerlukan operasi karena dapat terjadi resorbsi

spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan

drainase bedah.

b. Lesi tuberkulosa

1) Debrideman fokal.

2) Kosto-transveresektomi.

3) Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

c. Kifosis

1) Pengobatan dengan kemoterapi.

2) Laminektomi.

3) Kosto-transveresektomi.

4) Operasi radikal.

5) Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang.

Operasi kifosis dilakukan apabila terjadi deformitas hebat. Kifosis bertendensi

untuk bertambah berat. Tindakan operatif berupa fusi posterior atau operasi

radikal.

Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat menegakkan diagnose

spondylitis TB dengan cidera tulang belakang yaitu sebagai berikut:

1) Pemeriksaan Dermatom

Sistem sensorik mempunyai fungsi sebagai proteksi. Manusia tidak dapat

mempertahankan hidupnya jika tidak tahu adanya bahaya yang mengancam

atau menimpa dirinya. Adanya bahaya dapat diketahui dengan jalan melihat,

mendengar, mencium, dan merasakan rasa nyeri, rasa raba, rasa panas dingin

dan sebagainya. Semua fungsi yang kita sebutkan tadi adalah merupakan

fungsi sensorik.

Pemeriksaan sensoris mempunyai tujuan, yaitu menetapkan adanya gangguan

sensoris, mengetahui modalitasnya, menetapkan polanya, menyimpulkan jenis

dan lokasi lesi yang mendasari gangguan sensoris. Berikut adalah prosedur

Pemeriksaan, yang meliputi:

(1) Persiapan Alat

Jarum pentul

(2) Persiapan Klien

Klien harus dalam keadaan sadar, kooperatif dengan kecerdasan yang

cukup. Pemeriksaan dilakukan secara santai dan klien harus memejamkan

mata, dan dijelaskan respon apa yang diharapkan dari klien.

(3) Pelaksanaan

Pemeriksa memberikan dua tusukan pada tempat yang berbeda pada saat

yang sama dengan mata tertutup. Berikan tusukan pada daerah punggung,

lengan atas, dan paha (70-75mm). Pemeriksaan positif bila klien

merasakan rasa yang berbeda – beda di setiap lokasi yang di tusuk.

Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan sentuhan pada kedua sisi tubuh

yang berpasangan (simetris), hasil positif bila klien merasakan kehilangan

untuk merasakan rangsangan pada satu sisi tubuhnya. (Bahrudin, 2011;

181-183: 188-189).

2) Pemeriksaan Miotom

Akar Saraf Pemeriksaan OtotL1-L2 Fleksi Hip Psoas, iliakus, sartorius, grasilis,

pektineus, adduktor longus, adduktor brevis

L3 Ekstensi lutut Quadriceps, adduktor longus, magnus, dan brevis

L4 Dorsifleksi pergelangan kaki

Tibialis anterior, quadriceps, tensor fasia latae, adduktor magnus, obturator eksternus, tibialis posterior

L5 Ekstensi kaki Ekstensor hallucis longus, ekstensor digitorum longus, gluteus medius dan minimus, obturator internus, semimembranosus, semitendinosus, peroneus tertius, popliteus

S1 Plantar fleksi pergelangan kaki, eversi pergelangan kaki, ekstensi hip, fleksi lutut

Gastrocnemius, soleus, gluteus maksimus, obturator internus, piriformis, biceps femoris, semitendinosus, popliteus, peroneus longus dan brevis, ekstensor digitorum brevis

S2 Fleksi lutut Biceps femoris, piriformis, soleus, gastrocnemius, fleksor digitorum longus, fleksor hallucis longus, otot intrinsik kaki.

S3 Otot instrinsik kaki (kecuali abduktor hallucis), fleksor hallucis brevis, flexor digitorum brevis.

Pemeriksaan miotom adalah pemeriksaan kekuatan otot untuk mengetahui

adanya kelemahan saraf. Pada tes ini pemeriksa menerapkan tkontraksi

melawan tahanan. Kontraksi tersebut harus dipertahankan selama lima detik

untuk menunjukkan adanya kelemahan. Jika memungkinkan, pemeriksa harus

menguji pada bagian yang berbeda secara bersamaan untuk memberikan

perbandingan. Perbandingan bilateral yang simultan tidak mungkin terjadi

untuk gerakan pada pinggul dan sendi lutut karena berat badan dan stres pada

punggung bawah sehingga pemeriksaan hanya dilakukan pada satu bagian saja.

Berikut prosedur pemeriksaan :

1. Miotom S1

(1) Perisapan klien

Klien berbaring tengkurap. Tes ini dilakukan hanya jika pasien tidak

mampu untuk melakukan gerakan plantar fleksi dan eversi

pergelangan kaki.

(2) Pelaksanaan

Klien diminta untuk fleksi lutut 90°, kemudian pemeriksa mengangkat

sedikit paha klien dari meja periksa. Tangan pemeriksa yang satunya

diletakkan pada bagian posterior paha klien, sementara tangan tyang

lain memastikan bahwa paha pasien tidak menempel dimeja periksa.

minta pasien untuk menggerakkan pahanya ke arah bawah dengan

melawan tahanan dari pemeriksa. Pertahankan selama 5 detik.

2. Miotom L2

1) Persiapan klien

Klien berbaring terlentang pada meja periksa

2) Pelaksanaan

Tes ini dilakukan dengan meregangkan pinggul klien 30°-40°.

Kemudian pemeriksamemberikan tahanan ke ekstensi proksimal lutut

sambil memastikan bahwa tumit kaki klien tidak menempel pada

meja. Gerakan ditahan selama 5 detik. Lakukan pada sisi yang lain

untuk melihat perbandingan. Untuk mencegah tekanan berlebihan

pada tulang belakang lumbal, pemeriksa harus memastikan bahwa

klien tidak meningkatkan lordosis lumbal saat melakukan tes.

3. Miotom L3

1) Persiapan klien

Klien berbaring terlentang pada meja periksa.

2) Pelaksanaan

Pemerika memfleksikan lutut klien 25-35° dan kemudian memberikan

tahanan di midshaft tibia dan pastikan tumit tidak menyentuh meja

perika. Gerakan ditahan selama 5 detik. Sisi yang lain juga dilakukan

pemeriksaan untuk melihat perbandingan.

4. Miotom L4

1) Persiapan klien

Klien berbaring terlentang pada meja periksa.

2) Pelaksanaan

Klien diminta untuk memposisikan kakinya 90° (posisi plantigrade).

Pemeriksa memberikan tahanan pada dorsum kaki. Gerakan ditahan

selama 5 detik. Lakukan pada sisi yang lain untuk melihat

perbandingan.

5. Miotom L5

1) Persiapan klien

Klien duduk dimeja periksa.

2) Pelaksanaan

Klien diminta untuk memegang kedua jempol kaki dalam posisi

netral. Tahan selama 5 detik.

6. Miotom S1-S2

1) Persiapan klien

Klien berbaring tengkurap dengan fleksi lutut 90° .

2) Pelaksanaan

Pemeriksa memberikan tahanan tepat di atas pergelangan kaki. Tahan

selama 5 detik. Ada kemungkinan untuk menguji fleksi lutut pada saat

yang sama, tapi sebaiknya tidak dilakukan karena dapat memberikan

tekanan yang besar pada tulang belakang (Magee, 2006: 501-502,

504).

3. Penatalaksanaan Fisioterapi

a. Diagnosis Fisioterapi

1) Impairment : - nyeri pada daerah insisi

- penurunan kekuatan otot-otot tungkai

- potensial terjadinya atrofi dan kontraktur pada otot-otot tungkai

- menurunnya ROM tungkai

- gangguan sensasi

- gangguan fungsi kontrol bladder dan bowel

2) Functional Limitation : - gangguan seperti miring, duduk, dan berdiri serta

gangguan aktifitas berjalan.

3) Disability : - pasien tidak dapat melakukan aktivitas pekerjaannya sehari-

hari.

b. Tujuan Fisioterapi

1) Mengurangi nyeri

2) Meningkatkan kekuatan otot-otot tungkai

3) Mencegah atrofi dan kontraktur pada otot-otot tungkai

4) Meningkatkan ROM tungkai

5) Merangsang dan mengembalikan rasa sensasi

6) Mengembalikan ke ADL yang mandiri

c. Program Latihan Fisioterapi

1) Menjaga fungsi respirasi: breath exc, glossopharyngeal breath, airshift

manuever, strengthening, stretching, coughing, chest fisioterapi. Bertujuan

untuk meningkatkan kondisi umum serta mengatasi komplikasi paru akibat

tirah baring (bed rest). Perhatian pada trauma pada dada dan perut pada

paraplegia (gangguan diafragma)

2) Perubahan posisi (pencegahan pressure sores, kontraktur, inhibisi

spastisitas, mengkoreksi kelurusan dari fraktur)

3) Latihan ROM (pasif dan aktif) dan penguluran untuk mencegah kontraktur

dan adanya keterbatasan lingkup gerak sendi pada bagian yang lesi

4) Penguatan yang tersisa dan yang sehat (selective)

5) Bladder training yang dilakukan untuk menjaga kontraktilitas otot detrusor

6) Orientasi pada posisi vertikal sedini mungkin setelah cedera stabil

7) Perhatian terhadap gerak yang boleh/tidak boleh pada cedera yang stabil/tak

stabil

Salah satu teknologi yang digunakan dalam penanganan paraplegi adalah

terapi latihan. Terapi latihan adalah salah satu upaya pengobatan dalam fisioterapi

yang pelaksanaannya dengan menggunakan pelatihanpelatihan gerak tubuh baik

secara aktif maupun secara pasif. Secara umum tujuan terapi latihan meliputi

pencegahan disfungsi dengan pengembangan, peningkatan, perbaikan atau

pemeliharaan dari kekuatan dan daya tahan otot, kemampuan cardiovaskuler,

mobilitas dan fleksibilitas jaringan lunak, stabilitas, rileksasi, koordinasi

keseimbangan dan kemampuan fungsional (Kisner, 1996).

Setelah berbaring lurus untuk beberapa waktu selama periode awal pasien

harus berkembang oleh fisioterapis untuk duduk tegak di kursi roda. Ini adalah

proses bertahap yang bergerak pasien ke posisi tegak terlalu cepat dapat

menyebabkan penurunan tekanan darah yang parah. Sebuah kursi roda dengan kaki

terletak mengangkat dan kembali miring digunakan pada awalnya sampai pasien

mampu mentoleransi kursi tegak. Latihan teratur keseimbangan duduk adalah

penting di bawah pengawasan yang ketat dari fisioterapis sebagai kontrol batang

diperlukan untuk hidup mandiri. Setelah transfer duduk dikuasai ke kursi roda dan

penguatan dapat bekerja.

Tahap pertama pembelajaran keseimbangan duduk yang baik, memperkuat

otot dan transfer kursi roda kini telah dikuasai dan itu adalah waktu untuk rehabilitasi

tersisa untuk mengambil tempat di Unit Luka Spinal. Hanya suatu unit khusus

dengan tim multi-disiplin dapat mengajarkan sejumlah besar keterampilan yang

tersisa diperlukan untuk hidup mandiri. Tingkat independensi pasien dapat mencapai

tergantung pada banyak faktor seperti tingkat dari cedera tulang belakang, usia

orang, setiap co-ada kondisi medis dan motivasi dan dukungan keluarga.

4. Rehabilitasi Tujuan Fungsional

Informasi dalam tabel di bawah ini harus dibaca sebagai panduan umum

untuk cedera tulang belakang yang paling. Setiap cedera yang unik dan dua cedera

dikategorikan sebagai tingkat yang sama tidak akan selalu menunjukkan jumlah yang

sama kembali dan fungsi. Banyak faktor lain datang ke dalamnya juga. Akan ada

beberapa derajat tumpang tindih antara tingkat tulang belakang yang berbeda juga,

jadi silakan baca ini sebagai panduan umum saja.

Tingkat

Kemampuan Tujuan Fungsional

C1-C3 Terbatas gerakan kepala dan leher

Pernapasan: Tergantung pada ventilator atau implan untuk mengendalikan pernapasan.

Komunikasi: Berbicara kadang sulit, sangat terbatas atau tidak mungkin. Jika kemampuan berbicara yang terbatas, komunikasi dapat dilakukan secara independen dengan tongkat mulut dan teknologi bantu seperti komputer untuk pidato atau mengetik. Komunikasi verbal yang efektif memungkinkan individu dengan SCI untuk mengarahkan perawat dalam kegiatan sehari-hari orang tersebut, seperti mandi, berpakaian, kebersihan pribadi, mentransfer serta kandung kemih dan usus manajemen.

Tugas sehari-hari: Teknologi Assistive memungkinkan untuk kemerdekaan dalam tugas-tugas seperti halaman berubah, dengan menggunakan telepon dan lampu operasi dan peralatan.

Mobilitas: Dapat mengoperasikan sebuah

kursi roda listrik dengan menggunakan kontrol kepala, tongkat mulut, atau kontrol dagu. Sebuah kemiringan kursi roda listrik juga untuk pelepas tekanan independen.

C4 Biasanya memiliki kepala dan leher kontrol. Individu pada tingkat C4 bisa mengangkat bahu mereka.

Pernapasan: awalnya Mei memerlukan ventilator untuk bernafas, biasanya menyesuaikan diri dengan bernapas penuh-waktu tanpa bantuan ventilator.

Komunikasi: normal, mungkin memiliki proyeksi suara lemah

Tugas sehari-hari: Dengan peralatan khusus, beberapa mungkin memiliki kebebasan terbatas dalam makan dan mandiri mengoperasikan tempat tidur disesuaikan dengan controller disesuaikan.

C5 Biasanya memiliki kepala dan kontrol leher, bahu mengangkat bahu dapat dan memiliki kontrol bahu. Bisa menekuk nya / siku dan telapak tangan menghadap ke atas gilirannya.

Tugas-tugas harian: Kemerdekaan dengan makan, minum, mencuci muka, menyikat gigi mencukur, wajah dan perawatan rambut setelah bantuan dalam menyiapkan peralatan khusus.

Perawatan kesehatan: Dapat mengelola perawatan kesehatan mereka sendiri dengan melakukan diri membantu batuk dan relief tekanan dengan bersandar ke depan atau sisi ke sisi.

Mobilitas: Mei memiliki kekuatan untuk mendorong kursi roda manual untuk jarak pendek di atas permukaan halus. Sebuah kursi roda kekuasaan dengan kontrol tangan biasanya digunakan untuk kegiatan sehari-hari. Mengemudi mungkin setelah dievaluasi oleh seorang profesional yang memenuhi syarat untuk menentukan kebutuhan peralatan khusus.

C6 Apakah gerakan di kepala, leher, bahu, lengan dan pergelangan tangan. Bahu bahu dapat, siku menekuk, putar telapak tangan ke atas

Tugas sehari-hari: Dengan bantuan beberapa peralatan khusus, dapat melakukan dengan lebih mudah dan kemerdekaan, tugas-tugas sehari-hari makan, mandi, perawatan, kebersihan

dan bawah dan memperpanjang pergelangan tangan.

pribadi dan pakaian. Independen dapat melakukan tugas rumah tangga ringan.

Perawatan kesehatan: Dapat secara independen melakukan relief tekanan itu, pemeriksaan kulit dan gilirannya di tempat tidur.

Mobilitas: Beberapa individu mandiri dapat melakukan transfer tetapi sering membutuhkan papan geser. Dapat menggunakan kursi roda manual untuk aktivitas sehari-hari tetapi dapat menggunakan kursi roda listrik untuk kemudahan yang lebih besar kemerdekaan.

C7 Memiliki gerakan yang sama sebagai individu dengan C6, dengan kemampuan ditambahkan untuk meluruskan / nya siku.

Tugas sehari-hari: Mampu melakukan tugas-tugas rumah tangga. Butuh bantuan adaptif lebih sedikit dalam hidup mandiri.

Kesehatan: Mampu untuk melakukan up mendorong kursi roda relief tekanan itu.

Mobilitas: penggunaan harian dari kursi roda manual. Dapat mentransfer dengan lebih mudah.

C8-T1 Memiliki kekuatan ditambahkan dan ketepatan jari-jari yang menghasilkan fungsi tangan terbatas atau alami.

Tugas-tugas harian: Bisa hidup mandiri tanpa alat bantu dalam memberi makan, mandi, dandan, kebersihan mulut dan wajah, rias, manajemen kandung kemih dan usus manajemen.

Mobilitas: Menggunakan kursi roda manual. Dapat mentransfer secara independen.

T2-T6 Memiliki fungsi motorik normal di kepala, leher, bahu, lengan, tangan dan jari. Apakah peningkatan penggunaan otot rusuk dan dada, atau kontrol bagasi.

Tugas sehari-hari: Harus benar-benar independen dengan semua kegiatan.

Mobilitas: Beberapa individu yang mampu berjalan terbatas dengan bracing yang luas. Ini membutuhkan energi yang sangat tinggi dan menempatkan tekanan pada bagian atas tubuh, tidak memberikan keuntungan fungsional. Dapat

menyebabkan kerusakan sendi atas.

T7-T12 Telah menambahkan fungsi motorik dari kontrol perut meningkat.

Tugas sehari-hari: Mampu melakukan aktivitas duduk yang tidak didukung.

Mobilitas: Sama seperti di atas.

Perawatan kesehatan: Apakah batuk efektivitas ditingkatkan.

L1-L5 Sudah kembali tambahan gerakan motorik di bagian pinggul dan lutut.

Mobilitas: Berjalan dapat menjadi fungsi yang layak, dengan bantuan kaki khusus dan kawat gigi pergelangan kaki. Tingkat yang lebih rendah berjalan dengan lebih mudah dengan bantuan alat bantu.

S1-S5 Tergantung pada tingkat cedera, ada berbagai tingkat pengembalian sukarela kandung kemih, usus dan fungsi seksual.

Mobilitas: Peningkatan kemampuan untuk berjalan dengan perangkat yang lebih sedikit atau tidak mendukung

Prognosis

Prognosis pada kasus paraplegi ini tergantung pada level cedera dan

klasifikasi spinal cord injuri dan prognosis ini dilihat dari segi quo ad vitam

(mengenai hidup metinya penderita), segi quo ad sanam (mengenai penyembuhan),

segi quo ad cosmetican (ditinjau dari kosmetik) dan segi quo ad fungsionam (ditinjau

dari segi aktifitas fungsional). Sehingga prognosis yang terjadi kemungkinan baik,

dubia (ragu-ragu) dan jelek. Dubia dibagi menjadi 2 yaitu ragu-ragu kearah baik

(dubia ad bonam) dan dubia kearah jelek (dubia ad malam). Secara garis besar

prognosis dari paraplegi akibat cedera medula spinalis adalah jelek karena medula

spinalis merupakan salah satu susunan saraf pusat dan bila mengalami kerusakan

akan terjadi kecacatan yang permanen.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa yaitu:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat.

b. Uji mantoux positif tuberkulosis.

c. Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.

d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

e. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.

f. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.

g. Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).

h. Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.

i. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi

menghasilkan negatif palsu pada penderita dengan alergi.

j. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA

kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan

amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh

yang diidentifikasi dengan gel.

2. Pemeriksaan radiologis

a. Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru. Abses

dingin tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk spindle.

b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras.

c. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus

vertebra, penyempitan diskus intervertebralis, dan mungkin ditemukan adanya

massa abses paravertebral.

d. Pemeriksaan mielografi.

e. CT Scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi

irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.

f. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang

belakang serta menunjukkan adanya penekanan saraf.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Anamnesa

1) Keluhan Utama

Nyeri biasanya yang dikeluhkan pasien spondilitis

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama pada klien Spodilitis tuberkulosa terdapat nyeri pada

punggung bagian bawah, sehingga mendorong klien berobat kerumah

sakit. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada

atau perut. Nyeri dirasakan meningkat pada malam hari dan bertambah

berat terutama pada saat pergerakan tulang belakang. Selain adanya

keluhan utama tersebut klien bisa mengeluh, nafsu makan menurun,

badan terasa lemah, sumer-sumer (Jawa), keringat dingin dan penurunan

berat badan.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Tentang terjadinya penyakit Spondilitis tuberkulosa biasany pada klien di

dahului dengan adanya riwayat pernah menderita penyakit tuberkulosis

paru.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pada klien dengan penyakit Spondilitis tuberkulosa salah satu penyebab

timbulnya adalah klien pernah atau masih kontak dengan penderita lain

yang menderita penyakit tuberkulosis atau pada lingkungan keluarga ada

yang menderita penyakit menular tersebut.

b. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

tidak ada gangguan, yaitu normosefalik, simetris, tidak ada penonjolan,

sering didapatkan adanya nyeri belakang kepala.

b. Mata

tidak ada gangguan, seperti konjungtiva tidak anemis.

c. Hidung

tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

d. Mulut

tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut

tidak pucat.

e. Telinga

tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal, tidak ada lesi atau

nyeri tekan.

f. Leher

tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut

tidak pucat.

g. Thorax

h. Paru-paru

i. Abdomen

j. Ekstremitas

k. Kulit

Pengkajian menurut Gordon, yaitu meliputi:

a. Persepsi kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan

Adanya tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akan mempengaruhi

persepsi klien tentang kebiasaan merawat diri , yang dikarenakan tidak semua

klien mengerti benar perjalanan penyakitnya. Sehingga menimbulkan salah

persepsi dalam pemeliharaan kesehatan. Dan juga kemungkinan terdapatnya

riwayat tentang keadaan perumahan, gizi dan tingkat ekonomi klien yang

mempengaruhi keadaan kesehatan klien.

b. Nutrisi

Akibat dari proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemah dan

amnesia. Sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin meningkat,

sehingga klien akan mengalami gangguan pada status nutrisinya.

c. Pola eliminasi

Klien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisa ke

kamar mandi, karena lemah dan nyeri pada punggung serta dengan adanya

penata laksanaan perawatan imobilisasi, sehingga kalau mau BAB dan BAK

harus ditempat tidur dengan suatu alat. Dengan adanya perubahan tersebut

klien tidak terbiasa sehingga akan mengganggu proses aliminasi.

d. Aktivitas: pola latihan

Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik dan nyeri pada punggung serta

penatalaksanaan perawatan imobilisasi akan menyebabkan klien membatasi

aktivitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalam melaksanakan aktivitas

fisik tersebut.

e. Tidur: pola istirahat

Adanya nyeri pada punggung dan perubahan lingkungan atau dampak

hospitalisasi akan menyebabkan masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidur

dan istirahat.

f. Kognitif: pola perseptual

Fungsi panca indera klien tidak mengalami gangguan terkecuali bila terjadi

komplikasi paraplegi.

g. Persepsi diri: pola konsep diri

Klien dengan Spondilitis tuberkulosa seringkali merasa malu terhadap bentuk

tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri.

h. Peran: pola berhubungan

Sejak sakit dan masuk rumah sakit klien mengalami perubahan peran atau

tidak mampu menjalani peran sebagai mana mestinya, baik itu peran dalam

keluarga ataupun masyarakat. Hal tersebut berdampak terganggunya

hubungan interpersonal.

i. Seksualitas: pola reproduksi

Kebutuhan seksual klien dalam hal melakukan hubungan badan akan

terganggu untuk sementara waktu, karena di rumah sakit. Tetapi dalam hal

curahan kasih sayang dan perhatian dari pasangan hidupnya melalui cara

merawat sehari - hari tidak terganggu atau dapat dilaksanakan.

j. Koping: pola toleransi stres

Dalam penanggulangan stres bagi klien yang belum mengerti penyakitnya ,

akan mengalami stres. Untuk mengatasi rasa cemas yang menimbulkan rasa

stres, klien akan bertanya - tanya tentang penyakitnya untuk mengurangi

stres.

k. Nilai: pola keyakinan

Pada klien yang dalam kehidupan sehari - hari selalu taat menjalankan

ibadah, maka semasa dia sakit ia akan menjalankan ibadah pula sesuai dengan

kemampuannya. Dalam hal ini ibadah bagi mereka di jalankan pula sebagai

penaggulangan stres dengan percaya pada tuhannya.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

Spondilitis TB, yaitu:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat.

b. Uji mantoux positif tuberkulosis.

c. Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.

d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

e. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.

f. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.

g. Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).

h. Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.

i. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi

menghasilkan negatif palsu pada penderita dengan alergi.

j. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA

kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan

amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh

yang diidentifikasi dengan gel.

3. Pemeriksaan radiologis

a. Foto toraks atau X-ray untuk melihat adanya tuberculosis pada paru. Abses

dingin tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk spindle.

1) destruksi korpus vertebra bagian anterior

2) peningkatan wedging anterior

3) kolaps korpus vertebra

b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras.

c. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik, destruksi korpus

vertebra, penyempitan diskus intervertebralis, dan mungkin ditemukan adanya

massa abses paravertebral.

d. Pemeriksaan mielografi.

e. CT Scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi

irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.

1) menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic irregular, kolaps disk

dan kerusakan tulang

2) resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik,

khususnya daerah paraspinal

3) mendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan

kalsifikasi dari abses jaringan lunak

f. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang

belakang serta menunjukkan adanya penekanan saraf (Lauerman, 2006).

1) standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling efektif dalam

menunjukkan perluasan penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran

2) debris tuberkulosis di bawah ligamen longitudinalis anterior dan

posteriorpaling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal kelelahan otot pernafasan, disfungsi neuromuskuler.

a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan (pembesaran abses/tulang

yg bergeser)

b. Retensi urin berhubungan dengan tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan

reflek, spingter kuat

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipertermia, faktor mekanik

(tekanan) immobilitas fisik

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa

mulut.

e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

dan neuromuskuler (parapelgia)

f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akibat pembesaran

abses/tulang yg bergeser

g. Risiko infeksi berhubungan prosedur infasif, kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan, pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan)

h. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan sikap tubuh.

i. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Perencanaan KeperawatanDiagnosa Keperawatan/ Masalah

KolaborasiRencana keperawatan

IntervensiTujuan dan Kriteria HasilPola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : a. Hiperventilasi b. Penurunan energi/kelelahan c. Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal d. Kelelahan otot pernafasan e. Hipoventilasi sindrom f. Nyeri g. Kecemasan h. Disfungsi Neuromuskuler i. Obesitasj. Injuri tulang belakang

DS:a. Dyspneab. Nafas pendek DO: a. Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi b. Penurunan pertukaran udara per

menit c. Menggunakan otot pernafasan

tambahan d. Orthopnea e. Pernafasan pursed-lip f. Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama g. Penurunan kapasitas vitalh. Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15menit pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Pasang mayo bila perlu3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan6. Berikan bronkodilator :7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.9. Monitor respirasi dan status O210. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea11. Pertahankan jalan nafas yang paten12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi14. Monitor vital sign15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang

tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.16. Ajarkan bagaimana batuk efektif17. Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:a. Laporan secara verbal DO:a. Posisi untuk menahan nyeri b. Tingkah laku berhati-hatic. Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

d. Terfokus pada diri sendiri e. Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

f. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

g. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

h. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

i. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

j. Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 2 x 24 Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:a. Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

e. Tanda vital dalam rentang normal

f. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas

dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...9. Tingkatkan istirahat10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Retensi urin berhubungan dengan:Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS:a. Disuriab. Bladder terasa penuhDO :a. Distensi bladderb. Terdapat urine residuc. Inkontinensia tipe luapand. Urin output sedikit/tidak ada

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Kandung kemih kosong

secarapenuhb. Tidak ada residu urine >100-

200 ccc. Intake cairan dalam rentang

normald. Bebas dari ISKe. Tidak ada spasme bladderf. Balance cairan seimbang

NIC :Urinary Retention Care1. Monitor intake dan output2. Monitor penggunaan obat antikolinergik3. Monitor derajat distensi bladder4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

mencatat output urine5. Sediakan privacy untuk eliminasi6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin

pada abdomen.7. Kateterisaai jika perlu8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,

perubahan bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : a. Hipertermia atau hipotermia b. Substansi kimia c. Kelembaban d. Faktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

e. Immobilitas fisik f. Radiasi g. Usia yang ekstrim h. Kelembaban kulit i. Obat-obatan Internal : a. Perubahan status metabolik b. Tonjolan tulangc. Defisit imunologi d. Berhubungan dengan dengan

perkembangan e. Perubahan sensasi f. Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan) g. Perubahan status cairan h. Perubahan pigmentasi i. Perubahan sirkulasi

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulitc. Perfusi jaringan baikd. Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

f. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien8. Monitor status nutrisi pasien9. Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman

luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

14. Cegah kontaminasi feses dan urin

j. Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit

(dermis) - Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:a. Nyeri abdomenb. Muntahc. Kejang perutd. Rasa penuh tiba-tiba setelah

makanDO:a. Diareb. Rontok rambut yang berlebihc. Kurang nafsu makand. Bising usus berlebihe. Konjungtiva pucatf. Denyut nadi lemah

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nutrisi kurang teratasi dengan indikator:a. Albumin serumb. Pre albumin serumc. Hematokritd. Hemoglobine. Total iron binding capacityf. Jumlah limfosit

1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah2. Monitor lingkungan selama makan3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan4. Monitor turgor kulit5. Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht6. Monitor mual dan muntah7. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva8. Monitor intake nuntrisi9. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

manfaat nutrisi10. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan

suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

11. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

12. Kelola pemberan anti emetik:.....13. Anjurkan banyak minum14. Pertahankan terapi IV line15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan : a. Gangguan metabolisme selb. Keterlembatan perkembanganc. Pengobatan d. Kurang support lingkungane. Keterbatasan ketahan

kardiovaskulerf. Kehilangan integritas struktur

tulangg. Terapi pembatasan gerak h. Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik i. Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia j. Kerusakan persepsi sensori k. Tidak nyaman, nyeri l. Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler m. Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan staminan. Depresi mood atau cemas o. Kerusakan kognitif p. Penurunan kekuatan otot, kontrol

dan atau masa q. Keengganan untuk memulai gerak r. Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan, deconditioning s. Malnutrisi selektif atau umum

DO:a. Penurunan waktu reaksib. Kesulitan merubah posisic. Perubahan gerakan (penurunan

untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

d. Keterbatasan motorik kasar dan halus

e. Keterbatasan ROMf. Gerakan disertai nafas pendek

atau tremorg. Ketidak stabilan posisi selama

melakukan ADLh. Gerakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:a. Klien meningkat dalam

aktivitas fisikb. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitasc. Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:a. Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

b. Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

c. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.

DS:a. Bangun lebih awal/lebih lambatb. Secara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidurDO :a. Penurunan kemempuan fungsib. Penurunan proporsi tidur REMc. Penurunan proporsi pada tahap 3 dan

4 tidur.d. Peningkatan proporsi pada tahap 1

tidure. Jumlah tidur kurang dari normal

sesuai usia

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Jumlah jam tidur dalam

batas normalb. Pola tidur,kualitas dalam

batas normalc. Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahatd. Mampu mengidentifikasi

hal-hal yang meningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement

1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum

tidur (membaca)4. Ciptakan lingkungan yang nyaman5. Kolaburasi pemberian obat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksiBerhubunngan dengan :

a. Prosedur Infasifb. Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan c. Malnutrisi d. Peningkatan paparan lingkungan

patogen e. Imonusupresi f. Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

g. Penyakit kronikh. Imunosupresii. Malnutrisij. Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan,

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:a. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksib. Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya infeksi

c. Jumlah leukosit dalam batas normal

d. Menunjukkan perilaku hidup sehat

e. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :1. Pertahankan teknik aseptif2. Batasi pengunjung bila perlu3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing 7. Tingkatkan intake nutrisi8. Berikan terapi antibiotik:.................................9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal10. Pertahankan teknik isolasi k/p11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

gangguan peristaltik) 12. Monitor adanya luka13. Dorong masukan cairan14. Dorong istirahat15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4

jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatanIntervensiTujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan body image berhubungan dengan biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)DS:a. Depersonalisasi bagian tubuhb. Perasaan negatif tentang tubuhc. Secara verbal menyatakan perubahan

gaya hidupDO :

a. Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh

b. Kehilangan bagian tubuhc. Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body imagepasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Body image positifb. Mampu mengidentifikasi

kekuatan personalc. Mendiskripsikan secara

faktual perubahan fungsi tubuh

d. Mempertahankan interaksi sosial

NIC :Body image enhancement1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien

terhadap tubuhnya2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan

dan prognosis penyakit4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat

bantu6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam

kelompok kecil

DAFTAR PUSTAKA

Mutaqqin, Arif. 2005. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Trauma Sistem

Muskuloskeletal. Jakarta: EGC.