Page 1
Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu
Bersalin
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal persalinan :..................... No Target Pencapaian :..........
Tanggal/jam :.....................
No Register :.....................
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan utama
……………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit sekarang
………………………………………………………………………..
c. Riwayat penyakit keluarga
……………………………………………………………………….
16
Page 2
4. Riwayat menstruasi
- Amenorhea :………………………….
- Menarche :………………………….
- Lama :………………………….
- Banyak :………………………….
- Siklus : …………………………
- Teratur/ tidak : …………………………
- Disminorhea:…………………………
- Fluor albous :…………………………
- HPHT : …………………………
- HTP :…………………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.Tgl/bln/th
PersanlinanUK
Tempat
persalin
an
Jenis
Persalin
an
Penol
ong
Penyulit
kehamil
an
Anak
NifasUsia
anakJK BB PB
6. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke…….
Usia kehamilan ibu adalah………bulan
Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan …….. bulan. Gerak anak 24
jam terakhir…………..
Periksa hamil di………………..sebanyak ……………kali
TT……………..
Keluhan selama hamil………………………………………………………
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Ku ibu :
17
Page 3
- Kesadaran :
- TB/BB :
- TTV
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala :
- Wajah :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
- Leher :
- Dada :
- Abdomen :
- Genetalia :
- Ekstremitas:
b. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :.
Leopold IV :
18
Page 4
Mc Donald :……………..cm
TBJ :
His :
c. Auskultasi
DJJ : ……x/menit, regular
Punctum maximum : …………………….
d. Perkusi
Reflek patella : ……/…….
e. Pemeriksaan Dalam
Tanggal .............jam........oleh.................
v/v : blood slym/blood/slym
Ø : .............cm
Eff :...............%
Ketuban : +/-/merembes
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Bagian kecil janin: teraba/tidak teraba
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Dx :....................................................................................................................
...........................................................................................................................
III. INTERVENSI
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
19
Page 5
IV. IMPLEMENTASI
Kala I Fase Laten
No Tgl/jam HIS DJJ VT TTV Ket
20
Page 6
Kala II
Tgl/jam Implementasi (sesuai APN) Evaluasi Kala II
21
Page 7
Kala III
Tgl/jam Implementasi Evaluasi kala III
22
Page 8
Kala IV
Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Kala IV
V. LAMPIRAN
Partograf
23
Page 9
Contoh Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I FASE AKTIF
Tempat Persalinan : BPS W. No Target Pencapaian : 1
Tanggal/ jam : 29 April 2010/ 19.00 WIB
No Register : 160787
I. PENGKAJIAN
A DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. T
Umur : 30 th Umur : 36 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan : ± 500.000/bln
Alamat : RT 15/ RW 06. Ds
Mboro Pojok
Kota Kediri
Alamat : RT 15/ RW 06. Ds
Mboro Pojok
Kota Kediri
2. Keluhan utama
Ibu merasa kenceng-kenceng teratur mulai dirasakan sejak 29 April 2010
pukul 15.00. Lendir darah keluar mulai 29 April 2010 pukul 16.00.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menurun
seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit menular seperti TBC,
HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti darah tinggi, kencing
manis, asma.
24
Page 10
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan bahwa ia tidak sedang menderita penyakit menurun
seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit menular seperti TBC,
HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti darah tinggi, kencing
manis, asma.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis; penyakit
menular seperti TBC, HIV, hepatitis; dan penyakit menahun seperti
darah tinggi, kencing manis, asma.
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada keturunan
kembar.
4. Riwayat menstruasi
Amenorhea :9 bulan
Menarche :14 th
Lama : 5 hari
Banyak : 2x ganti softex / hari
Siklus : 28 hari
Teratur/ tidak : Teratur
Disminorhea : Tidak
Fluor albous : Tidak ada, kecuali menjelang haid
HPHT : 23-7-2009
HTP : 30-5-2010
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No.Tgl/bln/th
PersanlinanUK
Tempat
persalin
an
Jenis
Persalin
an
Penol
ong
Penyulit
kehamil
an
Anak
NifasUsia
anakJK BB PB
1. 16-4-1997 9 bln BPS Normal Bidan - ♂ 3 48 Normal 13 th
2. 28-7-2002 9 bln BPS Normal Bidan - ♂ 2,9 48 Normal 8 th
3. Hamil ini
25
Page 11
6. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama.
Usia kehamilan ini adalah 9 bulan.
Merasakan gerak anak sejak usia kehamilan 4 bulan. Gerak anak dalam
24 jam terakhir masih aktif/ lebih dari 10 kali.
Periksa hamil di bidan sebanyak ± 10 kali.
Status TT : T3
Keluhan selama hamil: mual muntah pada hamil muda.
A. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Ku ibu : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 370 C
- TB/ BB : 154 cm/ 53 kg
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala : rambut lurus, tidak ada benjolan, tidak rontok, tidak
ada ketombe.
- Wajah : tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum, tidak
pucat.
- Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
- Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
- Telinga : tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan pada os.
mastoideus, tidak ada benjolan, pendengaran baik.
- Mulut : Bibir : lembab, tidak pecah-pecah, tidak pucat.
26
Page 12
Gusi : tidak terjadi gingivitis, warna merah muda,
tidak ada stomatitis.
Gigi : tidak ada caries, tidak ada gigi tanggal, tidak
ada tambalan.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis.
- Dada : payudara membesar, simetris, putting susu menonjol,
terjadi hiperpigmentasi pada areola, belum ada
pengeluaran kolostrum.
- Abdomen: pembesaran sesuai dengan UK, tidak ada bekas operasi,
ada linea nigra, ada stria albican, tidak ada striae
livide.
- Genetalia : terdapat tanda chadwick, tidak varices, tidak ada
jaringan parut, terdapat pengeluaran lender dan darah.
- Ekstremitas : atas : kanan dan kiri simetris, tidak
oedem.
bawah : kanan dan kiri simetris, tidak oedem, tidak
ada varices.
b. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideus dan di fundus
teraba bagian lunak, agak bundar, kurang melenting
(bokong)
Leopold II : terasa punggung di kanan dan bagian-bagian kecil janin
di kiri
Leopold III : Teraba kepala di bagian bawah janin dan sulit
digoyangkan.
Leopold IV : Posisi tangan pemeriksa divergen (bagian terendah janin
sudah masuk panggul)
Mc Donald : 32 cm
TBJ : (32-11) x155= 3255 gram.
His : 4 kali dalam 10 menit durasi 30 detik (4x10’ , 30”)
27
Page 13
c. Auskultasi
DJJ : 140x/menit, regular
Punctum maximum : sebelah kanan bawah pusat
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
e. Pemeriksaan Dalam
Tanggal 29 April 2010 jam 19.00 oleh bidan W.
v/v : bloodslym
Ø : 6 cm
Eff : 75%
Ketuban : +
Presentasi : Kepala
Denominator : UUK di jam 9
Hodge : II
Bagian kecil janin: tidak teraba
28
Page 14
3. INTERPRETASI DATA DASAR
Data Dasar Diagnosa/ Masalah
DS:
- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke-4
- Ibu mengatakan bahwa hari pertama haid terakhir
tanggal 23-7-2009
- Ibu merasakan kenceng-kenceng dan telah
mengeluarkan lendir bercampur darah.
DO:
1. Pemeriksaan Umum
- Ku ibu : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 370 C
- TB/BB : 154 cm/ 53 kg
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Muka : tidak oedem, tidak pucat
- Mata : konjungtiva merah muda
- Abdomen: pembesaran sesuai dengan UK,
tidak ada bekas operasi.
- Genetalia: tidak varices, tidak ada jaringan
parut, terdapat pengeluaran
lendir bercampur darah.
- Ekstremitas : atas : kanan dan kiri
tidak oedem.
bawah : kanan dan kiri
tidak oedem, tidak
Diagnosa:
GIIIP2002 UK 39
5/7 mgg Tunggal/
Hidup/ Intra uteri,
Inpartu Kala I Fase
Aktif.
29
Page 15
ada varices.
b. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus
xiphoideus dan di fundus
teraba bagian lunak, agak
bundar, kurang melenting
(bokong).
Leopold II : terasa punggung di kanan dan
bagian-bagian kecil janin di
kiri.
Leopold III : Teraba kepala di bagian
bawah janin dan sulit
digoyangkan.
Leopold IV : Posisi tangan pemeriksa
divergen (bagian terendah
janin sudah masuk
panggul).
Mc Donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram.
c. Auskultasi
DJJ: 140x/menit, regular, Punctum maximum
sebelah kanan bawah pusat
3. Pemeriksaan Dalam
v/v : bloodslym
Ø : 6 cm
Eff : 75%
Ketuban : +
Presentasi : Kepala
Denominator : UUK di jam 9
Hodge : II
Bagian kecil janin : tidak teraba
30
Page 16
Diagnosa
/ masalah
Tujuan dan
Kriteria hasil
Intervensi Implementasi Evaluasi
Diagnosa:
GIIIP2002
UK 39 5/7
mgg
Tunggal/
Hidup/
Intra uteri,
Inpartu
Kala I
Fase
Aktif.
Tujuan:
1. Persalinan
berjalan
dengan
lancar
2. Tidak terjadi
komplikasi
selama
persalinan.
Kriteria Hasil:
1. KU Ibu baik
TTV dalam
batas normal
- TD:
110/60 –
140/90
Tanggal: 29-4-2010
Jam:19.10
1. Evaluasi kesejahteraan ibu
R/: Memastikan keadaan normal
dan deteksi dini bila timbul
tanda-tanda bahaya sehingga
bias mengambil tindakan
secepatnya.
Tanggal:29-4-2010
Jam: 19.15
1. Mengevaluasi kesejahteraan ibu
(Hasil pada lembar partograf)
- Mengukur tekanan darah,
suhu, pernapasan setiap 2-4
jam.
- Mengevaluasi kandung kemih
minimal setiap 2 jam.
- Mengevaluasi kondisi umum:
kelelahan dan kehabisan
tenaga perilaku dan respon
terhadap persalinan.
Tgl: 29-4-2010
Jam: 20.30
S:
- Ibu
mengatakan
kenceng-
kenceng
makin sering.
- Ibu
mengatakan
ingin BAB
O:
- Ø : 10 cm
Eff : 100%
Ketuban : +
DJJ
2. Evaluasi kesejahteraan janin
R/: Dengan evaluasi kesejahteraan
janin, maka diketahui apakah
2. Mengevaluasi kesejahteraan janin
(Hasil pada lembar partograf)
- Mengukur DJJ dan bagaimana
39
Page 17
mmHg
- RR: 16-
24 x/menit
- N :
60-100
x/menit
- Suhu:
36,5 –
37,5ºC
2. Keadaan
janin baik
DJJ: 120-
160 x/ menit
janin dalam kondisi normal atau
tidak sehingga antisipasi
terjadinya komplikasi.
polanya, dievaluasi setiap 30
menit pada fase aktif.
:144x/mnt
- Perineum
tampak
menonjol.
A:
- GIIIP2002
masuk Kala II
P:
- Laksanakan
APN dengan
benar.
3. Evaluasi kemajuan persalinan
R/: Dengan evaluasi kemajuan
persalinan, maka diketahui
apakah kemajuan persalinan
normal atau tidak sehingga
antisipasi terjadinya
komplikasi.
3. Mengevaluasi kemajuan
persalinan, termasuk melakukan
observasi penipisan, pembukaan,
turunnya bagian terendah, pola
kontraksi (frekuensi, durasi, dan
intensitas), perubahan perilaku ibu,
tanda dan gejala dari masa transisi
dan mulainya persalinan kala II,
serta posisi dari punctum
maksimum.
4. Laksanakan perawatan fisik ibu
R/: Meminimalkan terjadinya
infeksi dan mengurangi
kesakitan pada ibu selama
persalinan.
4. Melaksanakan perawatan fisik ibu:
menjaga kebersihan dan
kenyamanan ibu.
5. Berikan dukungan pada ibu dan 5. Memberikan dukungan pada ibu
40
Page 18
keluarga.
R/: Sugesti positif akan berdampak
positif pada psikologis dan
mengurangi kecemasan ibu
sehingga persalinan dapat
berjalan lancar.
dan keluarga.
Memberikan dukungan dan
meyakinkan dirinya.
Memberikan informasi
mengenai proses dan
kemajuan persalinan.
Mendengarkan keluhan ibu
dan lebih sensitive terhadap
perasaanya.
Melakukan perubahan posisi
sesuai dengan keinginan ibu.
Menyarankan ibu untuk
berjalan.
Mengajak orang yang
menemaninya (suami atau
ibunya) untuk memijat atau
menggosok punggung atau
membasuh muka diantara
kontraksi.
41
Page 19
Mengajarkan sebentar
kemudian dilepaskan dengan
cara meniup udara keluar
sewaktu terasa kontraksi.
Penolong tetap menjaga hak
privasi dalam persalinan.
KALA II
42
Page 20
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala II
Tgl:29-4-
2010
Jam: 20.30
1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II
- Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
- Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum
dan vagina.
- Perineum tampak menonjol.
- Vulva dan sfingter ani membuka.
2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-abatan
esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana
komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk resusitasi BBL: tempat resusitasi datar, rata, cukup keras,
bersih, kering dan hangat, lampu 60 watt dengan jarak 60 cm
dari tubuh bayi, 3 handuk/ kain bersih dan kering, alat
penghisap lender, tabung atau balon dan sungkup.
- Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta
ganjal bahu bayi.
- Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali
pakai di dalam partus set.
3. Memakai celemek plastic.
Tanggal : 29-4-2010 / pukul 21.10 WIB
S : Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah
lahir secara normal.
O: Bayi lahir laki-laki BBL : 3100 gram, PB :
50 cm, APGAR SCORE : 8-9 secara
spontan pada tanggal 29-4-2010 jam 21.10
WIB.
A: P3003 memasuki kala III persalinan
P : Lakukan manajemen aktif kala III
43
Page 21
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,
cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian
keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih
dan kering.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
untuk periksa dalam.
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan
yang memakai sarung tangan DTT) dan steril (pastikan tidak
terjadi kontaminasi pada alt suntik).
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-
hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau
kasa yang dibasahi air DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
lengkap.
- Selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap
maka dilakukan amniotomi. Warna air ketuban jernih.
9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara
mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam
44
Page 22
dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit.
Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi untuk memastukan bahwa
DJJ dalam batas normal.
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ
dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada
partograf.
11. Memberitahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi
yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan
pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin dan
dokumentasikan semua temuan yang ada.
b. Menjelaskan kepada anggota keluarga tentang bagaimana
peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila
ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu
ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan
45
Page 23
dan pastikan ibu merasa nyaman).
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran.
- Bimbing ibu agar dapat meneran secar benar ddan efektif.
- Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki
cara meneran apabila caranya tidak sesuai.
- Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman ssesuai
pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam
waktu yang lama).
- Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
- Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat
untuk ibu.
- Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum).
- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di
perut ibu, saat kepala bayi telah membuka vulva dengan
46
Page 24
diameter 5 - 6 cm.
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat bagian, di bawah
bokong ibu.
17. Membuka partus set dan memperhatikan kembali
perlengkapan alat dan bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Setelah nampak kepala bayi dengan diameter 5 - 6 cm
membuka vulva maka lindungi perenium dengan satu tangan
yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan hasilnya
tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
bipariental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
47
Page 25
dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal
sehingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan ke bawah perinium ibu
untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas
berlanjut kepunggung, bokong tungkai dan kaki. Pegang
kedua mata kaki (masusukkan telunjuk diantara kaki dan
pegang masing – masing mata kaki ibu jari dan jari-jari
lainnya).
25. Melakukan penilaian segera bayi baru lahir
- Sebelum bayi lahir:
a. Kehamilan cukup bulan (40 minggu)
b. Air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium.
- Segera setelah bayi lahir (jika bayi cukup bulan):
Sambil menempatkan bayi di atas perut ibu, lakukan
48
Page 26
penilaian (selintas):
a. Bayi menangis atau bernapas.
b. Bayi bergerak aktif.
26. Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan
bayi berada di atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi
bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik agar uterus
berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan
oksitosin 10 unit secara IM (intranuskuler) di 1/3 paha atas
bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin).
30. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat
ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm
distal dari klem pertama.
49
Page 27
31. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.
- Dengan satu tangan, memegang tali pusat yang telah di
jepit dan melakukan Pengguntingan (lindungi perut bayi)
tali pusat diantara 2 klem tersebut.
- Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada
satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut
dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
- Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah
disediakan.
32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, kulit bayi kontak
dengan kulit ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting
payudara ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi.
Kala III
50
Page 28
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala III
29-4-2010/
21.20
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm
dari vulva.
35. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas
simfisis untuk mendeteksi adanya kontraksi. Tangan lain
menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali tali pusat ke
arah bawah, sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
belakang atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri ).
37. Melakuakan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik
tali pusat dangan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah
atas, mengikuti proses jalan lahir (tetap lakukan tekanan
dorso-kronial).
- Tali pusat bertambah panjang, memindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta
dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga
Tanggal: 29-4-2010/ jam 21.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules
O: Plasenta lahir lengkap, diameter 20 cm, tebal
2 cm, kotiledon lengkap, panjang tali
pusat 50 cm, perdarahan 250 cc
A: P3003 memasuki Kala IV persalinan
P : Lakukan asuhan kala IV
51
Page 29
selaput ketuban fepilin kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada tempat yang telah di sediakan.
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir melakukan
masase uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus
dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontaraksi (fundus teraba keras).
Kala IV
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kala IV
29-4-2010/
21.35
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian maternal maupun
Fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh
masukkan plasenta kedalam kantong plastik / tempat khusus,
hasilnya diameter 20 cm, tebal 3 cm, Kotiledon 20, Panjang
Tali pusat 50 cm.
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan
perineum
- Hasil pengamatan dan pemeriksaan tidak ada laserasi
pada perineum ibu .
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
Tanggal: 29-4-2010/ 1.45
S : Ibu mengatakan badannya masih terasa
lemah.
O: TFU 2 jari di bawah pusat, UC baik, tidak
ada perdarahan.
A: P3003 Postpartum 2 jam PP
P : Lanjutkan bservasi 2 jam PP
52
Page 30
pendarahan pervaginam.
43. Melakukan inisiasi menyusu dini dan membiarkan bayi tetap
melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam.
- Bayi berhasil IMD dalam waktu 60 menit.
- Setelah bayi berhasil menyusu dalam 1 jam pertama,
memberi vitamin K1 1 mg IM dip aha kiri dan salep/tetes
mata antibiotika.
44. Melakukan pemeriksaan fisik BBL.
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, beri imunisasi Hepatitis
B dipaha kanan.
Meletakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu
bias disusukan.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam.
- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
47. Mengajarkan ibu / keluarga cara masase uteus dan menilai
53
Page 31
kontraksi.
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Jumlah
darah ± 250 cc.
49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30
menit selama jam kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama
2 jam pertama pascapersalinan. Hasilnya pada lembar
observasi 2 jam post partum.
50. Memantau tanda-tanda bahaya pada bayi setiap 15 menit.
Bayi bernafas dengan baik (42x/menit) serta suhu tubuh
normal (36,7ºC).
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin (0,5%) untuk dekontaminasi (10 menit) cuci dan bilas
peralatan setelah dikontaminasi.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat
sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bersihkan
sisa cairan ketuban lendir dan darah. Bantu ibu memakai
54
Page 32
pakaian yang bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu memberikan
ASI, anjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan
minuman yang diinginkannya.
55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan Klorin
0,5%.
56. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin
0,5% balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Mencuci kedua tangan dangan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi Partograf (halaman depan dan belakang) periksa
tanda vital dan asuhan kala IV.
55