REFLEKSI KASUS NYERI KANKER Dosen Pembimbing : dr. Farida Niken Astari N.H, M.Sc, Sp.S Disusun oleh : Devina Rossita Hapsari 14/363115/KU/17030 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2019
41
Embed
neurorsaugm.files.wordpress.com … · Web view, Os kemudian dibawa ke IGD RSA dengan nyeri seluruh tubuh, nyeri dirasakan berat tidak dapat ditahan seperti ditusuk-tusuk, serta
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REFLEKSI KASUS
NYERI KANKER
Dosen Pembimbing :
dr. Farida Niken Astari N.H, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Devina Rossita Hapsari 14/363115/KU/17030
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH
MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
2
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
No. RM : 01-03-xx
Masuk RS : 21/12/2019
KELUHAN UTAMA
Nyeri seluruh tubuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 2TSMRS, Os menyatakan nyeri seluruh tubuh, terutama bagian lutut, paha, bokong,
pinggul, dan punggung, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri dirasakan ringan - sedang dan masih bisa ditahan. Os rutin konsumsi
MST dan tramadol, nyeri sedikit membaik dengan obat, lalu kembali nyeri. Nyeri
memberat ketika bergerak.
• 1BSMRS, Os menyatakan nyeri memberat di seluruh tubuh dan menjalar ke seluruh
bagian tubuh, nyeri dirasakan seperti ditusuk dan panas, nyeri dirasakan terus menerus,
dan mulai tidak dapat ditahan. Os menyatakan nyeri tidak berkurang walaupun diberi
MST maupun tramadol. Os juga mengeluhkan sulit tidur dan sering terbangun karena
nyeri memberat jika bergerak atau berubah posisi.
• HSMRS, Os kemudian dibawa ke IGD RSA dengan nyeri seluruh tubuh, nyeri
dirasakan berat tidak dapat ditahan seperti ditusuk-tusuk, serta dirasakan terus-menerus.
Nyeri tidak membaik dengan pemberian MST dan tramadol. Os juga mengeluhkan
batuk (+) dengan lendir banyak, pilek (-), mual (-), muntah (-), namun masih mau
makan/minum, BAB (+) normal, flatus (+), BAK (+) inkontinensia, urgency (+),
nocturia (+), frekuensi (+), kelemahan kedua anggota gerak bawah (+) tidak mampu
berjalan, demam (-).
3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Didapatkan:
● Riwayat keluhan serupa (+) tahun 2017 berobat ke Sp.S
● Riwayat keganasan (+) tahun 2017 disarankan cek PSA ke Sp.U (tinggi), didiagnosis sebagai BPH, tetapi tidak pernah biopsi, sehingga tidak diketahui ganas/jinak.
● Riwayat penyakit neurologis (+) HNP terdiagnosis tahun 2017, tidak dilakukan tidakan , hanya diberi obat antinyeri (tramadol, MST)
● Riwayat mondok (+) thn 2008 karena batu ginjal (dextra); thn 2017, karena BPH dan batu ginjal (sinistra) , HNP
● Riwayat pembedahan (+) thn 2008 URS batu ginjal (dextra) ; thn 2017 TURP BPH dan URS batu ginjal (sinistra)
Disangkal : Hipertensi, penyakit jantung, alergi, asthma, DM, stroke
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Didapatkan:
• Riwayat infeksi (+) anak dan istri TB dalam terapi
• Riwayat keganasan (+) Ca paru pada ibu pasien (meninggal), Ca payudara pada kakak dan adik pasien.
• Disangkal
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi dan stroke pada keluarga (-).
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Saat ini pasien tidak bekerja, tinggal bersama istri dan anak berasal dari golongan
ekonomi menengah atas dan terdaftar sebagai anggota BPJS kelas I. Pasien tidak memiliki
perilaku berisiko, tidak ada riwayat konsumsi rokok maupun alkohol, tetapi rutin konsumsi
tramadol dan MST sejak 2 tahun yang lalu.
4
ANAMNESIS SISTEM
• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (-), nyeri seluruh tubuh (+), kelemahan anggota gerak bawah (+) sejak 2 tahun yang lalu gangguan berjalan.
• Sistem Visual : tidak ada keluhan
• Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
• Sistem Respirasi : batuk (+) lendir banyak
• Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : nyeri seluruh tubuh (+), kelemahan anggota gerak bawah (+) gangguan berjalan (+)
• Sistem Integumental : tidak ada keluhan
• Sistem Urogenital : inkontinensia urin (+), frekuensi (+), urgency (+), nocturia (+)
RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan nyeri seluruh
tubuh bersifat kronis, progresif, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak membaik
dengan pemberian MST dan tramadol. Keluhan lain berupa batuk (+) banyak lendir, dengan
riwayat TB on therapy pada anak dan istri pasien. Adapula keluhan kelemahan pada kedua
anggota gerak bawah dan inkontinensia urin, serta riwayat operasi batu ginjal (2x) sejak
2008, BPH (+), dan HNP pada tahun 2017. Riwayat keganasan pada keluarga (+) ca paru
pada ibu pasien dan ca payudara pada kakak dan adik pasien.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis : cancer pain cum paraparese flaccid
Diagnosis topis : visceral organ dd os vertebra thoracal et lumbar dd nervus perifer cum cauda equina medulla spinalis
Diagnosis etiologis : susp bone metastasis vertebra cum susp HNP
Diagnosis lain :
• Susp Tuberculosis dd metastasis Ca di pulmo dextra dd Ca paru dextra
5
PEMERIKSAAN FISIK (27/12/2019)
Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Tanda vital :
• Tekanan Darah : 136/72 mmHg
• Nadi : 89x/min, Isi dan tegangan kuat, reguler
• RR : 22x/min, tipe abdominothoracal
• Suhu : 36,5o C
• SPO2 : 95%
• NPS : 4/10
Kepala : Normosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : nasal flare (-), discharge (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : limfonodi tidak teraba pembesaran
Toraks : bentuk dada normal, luka (-)
● Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) terutama dada kanan menjalar hingga bahu kanan, taktil fremitus (menurun/normal)
Na 132 135-145 mmol/LK 4.8 3.5-5.1 mmol/LCl 103 95-115 mmol/L
GDS 98 60-199 mg/dl
Hasil Nilai Normal SatuanAnalisis cairan pleura (24/12/2019)
Warna Kuning tidak berwarna
Kekeruhan JernihJml sel 163 T (<500)
E (>500)/ul
Poli 15 21 - 25 %Mono 85 -2.5 - +2.5 %
Glukosa 82 T = plasmaE > plasma
mg/dl
Protein 2.3 T <3E ≥3
g/dl
RivaltaBTA
(-)(-)
ADA Test 5 ≤ 30 U/L
12
LDH 156 240-480 U/L
USG vascular per regio Doppler (26/12/2019)
• Hasil : Extremitas inferior dextra et sinistra: vena femoralis dextra et sinistra , vena poplitea dextra et sinistra, vena tibialis anterior dextra et sinistra, vena tibialis anterior dextra et sinistra: kaliber normal, dinding licin, tak tampak filling defect maupun additional filling, compressable
• Kesan : tak tampak gambaran trombus pada vena extremitas inferior dextra et sinistra
MSCT Thorax (22/12/2019)
Hasil :
• dilakukan MSCT 128 slice, thorax tanpa kontras, potongan axial, coronal, dan sagital.
• Letak trachea midline, diameter normal
• Apex pulmo tidak tampak kelainan
• Opasitas bentuk memanjang tidak teratur dipulmo kiri inferior, air bronchogram positif
• Tidak tampak massa di pulmo, hilus, dan mediastinum
• Cor ukuran dan bentuk dbn
• Tampak lesi titik lusen bentuk bulat pada beberapa kosta dan corpus vertebra thoracal dan lumbal. Di hemithorax kanan tampak menonjol arah rongga thorax
Kesan :
• Gambaran multiple bone metastasis bentuk litik
• Pleural effusion kanan dan kiri
• Atelektasis dan plate atelectasis di lobus inferior kiri
Rontgen Thorax PA/AP/Lateral (21/12/2019)
Hasil :
Thorax : AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup
Corakan bronchovascular kasar
Sinus costophrenicus lancip terbuka
Diafragma normal, lici, tak mendatar
Cor : CTR <0,56
Tampak multiple lesi sklerotik dan litik pada costae dan clavicula serta os humerus
Kesan :
13
Besar cor normal
Bronchitis
Bone metastasis
Rontgen Vertebra cervicalis (21/12/2019)
Hasil :
• Densitas menurun
• Struktur tulang tak jelas
• Pedikel tampak ada yang mengabur
• DIV (discus intervertebra) normal
Kesan :
• Bone metastasis
Rontgen Vertebra thoraco-lumbal (21/12/2019)
Hasil :
• Kelengkungan melurus
• Pedikel ada yang mengabur
• Tampak lesi sklerotik pada corpus vertebra
• DIV (discus intervertebra) normal
Kesan :
• Paraspinal muscle spasm
• Bone metastasis
Rontgen Vertebra lumbo-sacral (21/12/2019)
Hasil :
• Kelengkungan hiperlordotik
• Pedikel ada yang mengabur
• Tampak lesi sklerotik pada corpus vertebra
• DIV (discus intervertebra) normal
• Tampak lesi sklerotik pada pelvis
Kesan :
• Anterior weight bearing
• Bone metastasis
MRI Thoracal (24/12/2019)
14
Hasil :
• dilakukan MRI thoracal tanpa kontras IV dengan menggunakan spinal surface coil sequence T1, TSE, T2 TSE, PD tirm fs, potongan axial, coronal, dan sagital
• Tak tampak penebalan soft tissue
• Tampak kelengkungan Vertebra thoracal normal
• Tampak osteofit di corpus vertebra thoracal
• Tampak lesi di corpus VT7, pas T1 tampak hipointens, pada T2 tampak hiperintens, pada PD tirm fs tampak hiperintens
• DIV dengan intensitas normal tak tampak ada penyempitan maupun herniai ke intraspinal
• Tak tampak adanya stenosis pada medulla spinalis
• Tampak kaliber spinal cord normal
Kesan :
• Metastasis vertebra di corpus VT7
• Spondilosis thoracalis
15
16
MRI Lumbal (24/12/2019)
Hasil :
• dilakukan MRI lumbal tanpa kontras IV dengan menggunakan spinal surface coil sequence T1, TSE, T2 TSE, PD tirm fs, potongan axial, coronal, dan sagital
• Tak tampak penebalan soft tissue
• Tampak kelengkungan vertebra lumbal normal
• Tampak osteofit di corpus vertebra lumbal 1-5
• Tampak multiple bulging DIV VL3-4, VL4-5, VL5-S1
• Tampak lesi di corpus VL3, pas T1 tampak iso-hiperintens, pada T2 tampak iso-hiperintens, pada PD tirm fs tampak hipointens
• Tampak lesi di S1-4, pas T1 tampak hipointens, pada T2 tampak iso-hipointens, pada PD tirm fs tampak iso-hiperintens
Kesan :
17
• Mengarah gambran metastasis vertebra di corpus VL3 dan regio S1-4
• Multiple bulging DIV VL3-4, VL4-5, VL5-S1
• Spondilosis lumbalis
• Penyempitan DIV VL4-5
18
DIAGNOSIS AKHIR
• Diagnosis klinis : cancer pain cum paraparese flaccid
• Diagnosis topis : Os vertebra thoracal (VT7) et lumbar (VL3, S1-4) dd nervus perifer cum cauda equina medulla spinalis
• Diagnosis etiologis : bone metastasis VT 7, VL3, S1-4 cum spondilosis thoracal et lumbal
• Diagnosis lain :
• Susp metastasis Ca di pulmo dextra dd Ca paru dextra