Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20 UE3 Appareil Digestif Mardi 12 novembre 2019 Ronéotypeuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON Ronéoficheuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON UE3 TD n°2 Imagerie des urgences abdominales de l’adulte Le dernier cas clinique ne peut normalement pas tomber aux partiels mais est présent dans la ronéo pour notre connaissance personnelle. Les questions aux partiels seront transversales et demanderont des connaissances des autres cours afin d’y répondre. La ronéo a été relue par le professeur Ronot. Voici son mail : [email protected]
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Ronéo 8 – UE 3 – TD 2 – Ronéo 1/20
UE3 Appareil Digestif
Mardi 12 novembre 2019
Ronéotypeuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON
Ronéoficheuses : Mathilde HERMANT/ Eline BOCQUILLON
UE3 TD n°2
Imagerie des urgences abdominales de l’adulte
Le dernier cas clinique ne peut normalement pas tomber aux partiels mais est présent dans la ronéo pour notre
connaissance personnelle. Les questions aux partiels seront transversales et demanderont des connaissances des
autres cours afin d’y répondre. La ronéo a été relue par le professeur Ronot.
Les signes qui indiquent une souffrance digestive sont une hyperdensité spontanée de la paroi (la paroi est le lieu
d’un infarctus hémorragique : sa densité va spontanément devenir plus élevée), une absence de rehaussement de
la paroi (lorsque la paroi est nécrosée), une pneumatose pariétale (gaz piégé entre les différentes couches de la
paroi du tube digestif : signe que la paroi est en train de souffrir +++) et un pneumopéritoine (air libéré dans le
péritoine suite à une perforation des anses).
QRU 4 : Quelle est la cause la plus fréquente d'occlusion mécanique du grêle ?
A. Hernie étranglée
B. Brides
C. Maladie de Crohn
D. Volvulus
E. Entérite radique
➢ Réponse : B
Les brides sont la cause de 2/3 des occlusions. Les autres causes sont aussi possibles mais sont beaucoup plus rares.
Occlusion mécanique :
On observe une distension des anses grêles de plus de 3 cm et la présence d'une jonction entre des anses digestives
plates et des anses digestives dilatées.
❑ Imagerie : Scanner si suspicion clinique d’occlusion mécanique ❑ But de l’imagerie :
1- Confirmer la présence d’une occlusion mécanique 2- Faire le diagnostic topographique 3- Identifier la nature de l’obstacle 4- Dépister les complications (ischémie des parois, perforation…)
Pneumopéritoine Pneumatose pariétale (gaz dans la
paroi du tube digestif)
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CAS PARTICULIER : l’occlusion fonctionnelle ou iléus fonctionnel. Dans ce cas, le scanner retrouve une distension
digestive avec niveaux hydro-aériques de l'ensemble des anses grêles et parfois du côlon, mais sans image de jonction
entre des anses dilatées et des anses plates. Il n’y pas d’obstacle organique. Cette occlusion est due à un arrêt du
péristaltisme des anses digestives secondaires à intervention une chirurgicale récente, à une pancréatite, à des
médicaments, etc.
IV/ Cas clinique n°4
Homme de 42 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales intenses diffuses. A l’examen initial, il est
hyperthermique à 39,2°C, tachycarde et polypnéique. Vous objectivez une contracture abdominale généralisée.
L’interrogatoire de la femme de ce patient, chef d’entreprise, rapporte une prise récente de grande quantité d’AINS
pour un lumbago. Sa femme vous donne l’ordonnance prescrite par son gastro-entérologue il y a 1 mois.
Amoxicilline : 1 g matin et soir.
Clarithromycine : 500 mg matin et soir.
Métronidazole : 500 mg matin et soir.
Oméprazole 20 mg matin et soir.
Le bilan biologique retrouve une CRP à 300 mg/L.
QRM 1 : Quel examen complémentaire diagnostic demandez-vous en première intention ?
A. Echographie abdominale
B. Scanner
C. Abdomen sans préparation
D. FOGD (fibroscopie oeso-gastro duodénale)
E. Aucun
➢ Réponses : B
On fait un scanner abdomino-pelvien (ici injecté).
Entre les deux images en haut à
gauche, on a changé la fenêtre.
Haut Gauche : beaucoup de
contraste en l’air et le reste. On
voit un pneumopéritoine (en
avant du foie gauche).
Sur les autres images, on peut
voir un pneumopéritoine
(perforation de la paroi du
pylore)
QRM 2 : Quel est votre diagnostic ?
A. Diverticulite gastrique
B. Ulcère perforé
C. Perforation gastrique compliquant une occlusion mécanique du grêle
D. Pancréatite avec nécrose extra pancréatique
E. Appendicite sous hépatique
➢ Réponse : B
C’est un ulcère perforé qui a provoqué un pneumopéritoine.
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Ulcère perforé :
C’est une complication grave des ulcères gastriques ou duodénaux, mais moins fréquente que l’hémorragie. Le
passage de liquide gastrique acide dans le péritoine est appelé « péritonite chronique » et est très douloureux. La
perforation est favorisée par la prise d’AINS+++.
C’est une contre-indication à la FOGD (on ne gonfle pas le tube digestif d’un patient qui a une perforation).
L’examen d’imagerie de première intention en cas de péritonite est le scanner. On voit un épanchement liquidien et
gazeux péritonéal et plus ou moins une solution de continuité de la paroi gastrique ou duodénale.
CAS PARTICULIER : La perforation de l’ulcère peut se faire au contact d’un organe de voisinage, notamment le
pancréas : on a alors un ulcère perforé-bouché → régression du syndrome douloureux initial, pas de pneumopéritoine
et évolution possible vers la formation d’un abcès.
V/ Cas clinique n°5
Patiente agée de 64 ans. Douleur abdominale aigue en fosse iliaque gauche avec fièvre à 38,8°C. Le bilan biologique
montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ainsi qu’une élévation de la CRP.
QRM 1 : Quel diagnostic suspectez-vous en première hypothèse devant ce tableau de douleur abdominale fébrile
en fosse iliaque gauche ?
A. Une colite infectieuse
B. Une appendicite
C. Une diverticulite sigmoidienne
D. Une sigmoidite diverticulaire
E. Un cancer colique
➢ Réponse : C
La sigmoïdite diverticulaire est un mauvais terme qu’il ne faut pas utiliser, ici nous avons une inflammation d’un
seul diverticule du sigmoïde : Diverticulite du sigmoïde
QRM 2 : Quel examen radiologique est indiqué dans ce cas ?
A. ASP couché
B. Echographie abdominale
C. Coloscopie virtuelle
D. Coloscopie optique
E. Scanner abdomino-pelvien
➢ Réponse : E
En cas d’urgence abdominale on fait en première intention un scanner sauf si celle-ci est localisée dans
l’hypochondre (foie et voies biliaires)
Sur le scanner on observe des bulles de gaz (flèches) avec une paroi autour, collées au sigmoïdes : ce sont les
diverticules. Certains diverticules contiennent du liquide, d’autres du gaz car ils sont en communication avec la
lumière du sigmoïde.
On suspecte une diverticulite (inflammation d’un diverticule) lorsqu’un diverticule est plus gros, plus rehaussé,
prend fortement le contraste, et tout autour la graisse, qui normalement est noire et homogène devient grise et
hétérogène : elle est infiltrée. (Triangle)
On a donc un diverticule qui va devenir pathologique par rapport aux autres, avec du contraste bien visible, et la
graisse autour qui s’infiltre à cause de l’inflammation, de l’œdème…
Imagerie : scanner avec injection (temps
portal), coupe axiale
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QRM 3 : Quels sont les signes en faveur d’une diverticulite aiguë sigmoidienne ?
A. Un épaississement pariétal du côlon sigmoïde diverticulaire.
B. Une infiltration de la graisse du mésocôlon sigmoïde
C. Un pneumopéritoine de faible abondance.
D. Une dilatation du côlon sigmoïde.
E. Aucune des réponses.
➢ Réponses : A et B
La réponse C est fausse car le pneumopéritoine n’est pas un signe de la maladie mais un signe des complications
éventuelles de la maladie.
Lors d’une diverticulite la zone en regard s’épaissit (inflammation).
QRM 4 : Quel traitement est indiqué dans ce cas particulier ?
A. Traitement symptomatique
B. Une antibiothérapie orale
C. Un drainage par voie percutanée
D. Une drainage par voie endoscopique.
E. Une colectomie.
➢ Réponse : A
En cas de premier épisode de diverticulite non compliquée on fait simplement un traitement symptomatique.
Les antibiotiques ne sont utilisés que dans les cas compliqués (perforation ou abcès car il y a des germes)
Dans notre cas clinique, la diverticulite est non infectieuse donc pas d’antibiotiques.
Les diverticules sont des invaginations en doigt de gant dans la paroi de l’intestin, souvent situé dans des zones de
fragilité de la paroi.
Ils sont situés en majeure partie dans la partie basse de l’intestin, là où il y a le plus de contractions pour faire
progresser le bol alimentaire : colon gauche et sigmoïde.
QRM 5 : Quelles sont les complications de la diverticulite aiguë sigmoïdienne à rechercher systématiquement avec
le scanner ?
A. Un abcès hépatique.
B. Un abcès péri-colique.
C. Une perforation.
D. Une péritonite.
E. Une fistule colique.
F. Une sténose colique.
G. Une pyléphlébite.
➢ Réponses : A, B, C, D, E, F et G
Toutes les infections de l’abdomen se drainent dans des veines qui vont toutes finir dans la veine porte et donc dans
le foie. Tout le système splanchnique se draine donc dans le tronc porte.
La perforation peut se faire dans le péritoine, ce qui donnera une péritonite, ou dans un autre organe, on aura alors
une fistule
La sténose est une forme de cicatrisation tardive pathologique de la maladie.
La pyléphlébite est une thrombose veineuse infectée.
DIVERTICULITE AIGUË (Item 284 du collège)
Les deux complications de la diverticulose colique sont :