2016-01-10 1 작은 창자, 큰창자 (Small & Large Intestine) 작은창자: 날문~Treitz인대, 6-7 m 큰창자: 170 cm 샘창자(duodenum), 빈창자(jejunum), 돌창자 (ileum) 날문에서 돌막창자연결(ileocecal junction)까지의 부위 작은창자 (Small intestine)
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작은 창자, 큰창자(Small & Large Intestine)
작은창자: 날문~Treitz인대, 6-7 m큰창자: 170 cm
샘창자(duodenum), 빈창자(jejunum), 돌창자 (ileum)
날문에서돌막창자연결(ileocecal junction)까지의 부위
작은창자 (Small intestine)
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작은창자의가장짧은첫째부분
지름이가장넓고대부분고정되어있음
이자머리를둘러싸는 C자형태
시작: 날문, 끝 : 샘빈창자연결
샘창자의 4부분
위부분 : 5 cm, 내림부분 : 7~10 cm, 수평부분 : 6~8 cm, 오름부분 : 5 cm
샘창자팽대 : 창자간막에붙어있는처음 2 cm로자유롭게움직일수있는
부분 (나머지부분은복막뒤장기∴움직일수없음)
샘창자의위부분
날문보다약간위를향하고있음
간과쓸개주머니에의해덮혀있음
시작부분의위쪽 : 간샘창자인대(hepatoduodenal lig. H-D lig)와붙어있음
시작부분의아래쪽 : 큰그물막과붙어있음
위부분뒤쪽 : 간문맥(hepatic portal v.), 온쓸개관(common bile duct),
위샘창자동맥(gatroduodenal a. GDA), 아래대정맥(inferior vena cava)
샘창자 (Duodenum)
①
②
③
④
샘창자의내림부분
이자머리를둘러싸고있음
모두복막뒤에위치
시작부분 : 아래대정맥의오른쪽에 IVC와평행
내림부분의뒤안쪽 : 온쓸개관과이자관이열림
→ 쓸개이자관팽대(hepatopancreatic ampulla)
샘창자의수평부분
IVC, aorta, L3 veterbra 앞을
수평으로가로지름
SMA & SMV, root of mesentery의뒤
위쪽: head of pancreas & uncinated process
샘창자의오름부분
aorta을따라위쪽으로달려
이자몸통아래모서리에닿음
앞으로휘어져샘빈창자연결(DJ junction)에서빈창자와연결됨
샘빈창자굽이(DJ flexure)를형성하고
샘빈창자걸이근(suspensory m. of duodenum, Lig of Treitz)에의해지지됨
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샘창자의동맥
복강동맥과위창자간막동맥에서유래
복강동맥→위샘창자동맥→위이자샘창자동맥(superior pancreaticoduodenal a.)
“샘창자의시작부분→온쓸개관연결부위”
위창자간막동맥→아래이자샘창자동맥 (inferior pancreaticoduodenal a.)
“온쓸개관연결샘창자→샘창자끝부분”
이자샘창자동맥 : 샘창자와이자머리사이에위치, 양쪽에혈액공급
위이자샘창자동맥과아래이자샘창자동맥의연결(anastomosis)
→온쓸개관이열리는샘창자부근에서일어남
→복강동맥과위창자간막동맥사이의연결이일어남
PDA
샘창자의정맥
동맥을따라분포, pancreticoduodenal v.
위창자간막정맥 + 지라정맥→간문맥
샘창자의림프관
동맥따라분포
앞림프관→ pancreaticodudodenal nodes
→ pyloric nodes celiac nodes
뒤림프관→ sup. Mesenteric nodes
샘창자분포신경
교감: lower thoracic splenic
celiac plexus)와 superior mesenteric plexus
부교감: vagus
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빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum)
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빈창자 : 샘창자제외작은창자중 2/5
돌창자 : 샘창자제외작은창자중 3/5
빈창자와돌창자는복막에의해쌓여져있음
부채모양복막주름인창자간막에의해
뒤배벽에매달려있음
Mesentry (장간막)
1) 뒤배벽에고정된 root of mesentry로부터부채모양으로펼쳐져 나온 2겹의복막으로소장의표면을쌈.
2) Breath of mesentry (root ↔ intestinal border): 20cm3) Root of mesentry: 15 cm, D-J junction(L2) ↔ I-C junction (Rt. sacroiliac
joint) 4) contains Superior mesenteric a. (SMA) & v. (SMV)
lymph nodes, nerves, fat
빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum)
빈창자와돌창자의동맥
위창자간막동맥 : 빈창자와돌창자에 15-18개가지를냄
→서로합쳐져고리또는활모양의 활꼴동맥( arterial arcade) 형성
곧은동맥(vasa recta) : 활꼴동맥에서창자로이어지는곧은모양의동맥
빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum)
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빈창자와 돌창자의 구조적 차이
두 부분의 뚜렷한 경계는 없지만 서로 멀어 질수록 다음과 같은 차이점이 있다
1. 빈창자는 벽(well)이 더 두껍고 내경이 더 크다. 2. Plica circularis & villi (돌림주름과 융모)의 수가 돌창자쪽으로 갈수록 적어진다
3. 돌창자의 끝부위에서는 peyer’s patch(돌창자무리림프절)이 창자벽에 나타난다.
4. 빈창자는 혈관분포가 더 많아 생체에서는 더 붉은색을 띈다. 5. 빈창자의 창자간막의 vasa recti(곧은혈관) 가 더 길다. 6. 빈창자 창자간막에는 지방이 적어서 투명하게 보인다
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교감
- 배골반내장신경1. 아래가슴내장신경
(lower thoracic splanchnic n.)1. 큰내장신경2. 작은내장신경3. 맨아래내장신경
2. 허리내장신경(lumbar splanchnic n.)
부교감- 앞뒤미주신경줄기
- 골반내장신경(pelvic splanchnic n.)
소화액분비, 연동운동 억제
소화액분비, 연동운동 촉진
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Ischemia of intestine
• Ileus: occlusion of vasa recta by an embolism
• Necrosis of the involved segment
• Accompnaied by colicky pain along with abdominal distension, vomiting, ffever nd dehydration.
Ischemic bowel disease(허혈성창자질환)
창자간막동맥의 굵은부분이협착, 폐쇄
mesenteric a. stenosis, 창자간막동맥협착
관상동맥이동맥경화를일으켜협심증을일으키는것과동일
mesenteric a. obstruction, 창자간막동맥폐쇄
심방잔떨림, 판막증, 심근경색등에의한혈전이뇌나배로가서
뇌색전증, 창자간막동맥색전증유발
허혈성복통 (abdominal angina): 식사를하면소화관은소화.흡수를 위해
장관의혈류수요을높이는데이에대응하지못하여복통
* 심근경색: 동맥경화로협착된관상동맥에혈전이생겨내강이완전히폐쇄되고
심근이괴사
** 창자간막동맥혈전증: 동맥경화로협착된장차간막동맥에혈전이생겨
내강이완전히폐쇄되고소화관이괴사
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협심증(angina pectoris)심근경색(myocardial infarction)
허혈성복통(abdominal angina)
복통만이 특징적 소견복통외에 객관적인 소견이 부족
창간막동맥의가는부분이협착, 폐쇄
허혈잘록창자염(ischemic colitis)
colon의가는동맥이협착, 폐쇄
호발부위:
splenic flexure에서 descending colon부위
연령: 고령의여성에게서급격한복통, 하혈, 설사
irrgoradioscopy: Thumb printing
협착, 폐쇄와는관계없이순환혈류량감소로인해발생
창자간막정맥이폐쇄되는경우
• 허혈에의해점막이탈락괴사하여궤양이생긴다. 궤양이생기지않는점막-점막밑층에서부종이일어난상태
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창자막힘증(장폐색증, Ileus)장관내강의폐쇄나장관의운동장애등으로정상적인장관내용물이항문쪽으로
통과하지못하는병적인상태
기계적창자막힘증(mechanical ileus)
혈행장애가없는단순창자막힘증(simple ileus)
혈액장애가있는꼬임창자막힘증(strangulation ielus): 괴사긴급수술
기능적창자막힘증(functional ileus): 폐쇄는없지만꿈틀운동의저하
무력창자막힘증(paralytic ileus)
복막염, 개복수술직후, 복강내출혈
경직창자막힘증(spastic ileus): SM에경련
기계적창자막힘증(mechanical ileus)을초래하는질환
유착 (adhesion)
막창자꼬리염수술후수십년이지난후에창자막힘증이나타나는경우도
맥켈곁주머니 (Meckel‘s diverticulum)의 evagination
1. 인구의 1-2%2. 난황줄기의 몸쪽부분의 흔적기관3. 항상 창자간막쪽 반대편 모서리4. 배꼽과 붙거나 떨어지거나5. 염증이 생기면 막창자꼬리염과 비슷한 증상
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창자간막이뒤배벽에붙는부분
막창자와막창자꼬리정맥
돌잘록창자정맥을통해위창자간정맥으로합류
막창자와막창자꼬리림프
막창자꼬리간막안에있는림프절
돌잘록창자림프절(ileocolic lymph nodes) → 위창자간막림프절
막창자와막창자꼬리분포신경
위창자간막신경얼기유래교감/부교감신경
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막창자꼬리염/충수염(appendicitis)
원인
In the young, Hyperlasia of lymphatic follicle in appendix
→ occlusion of its lumen
In the old, Fecalith (약1cm) → occlusion of its lumen
소아
소아급성복증(acute abdomen)에서가장흔함
6세이상에서가장많고 2세이하에서는드물다.
소아의막창자꼬리벽은얇아서염증에의해천공(perforation)이잘됨
복막염
임산부
임산부의막창자꼬리는자궁이커짐에따라오른쪽위로들려올려짐
4개월째부터이동하기시작하여 6개월째에는완전히이동
McBurney’s point에 tenderness가 없어도임산부이면가능성을열어둬야!
대부분의복통은내장통(visceral pain)으로시작하여심해지면몸통증(somatic pain)
내장통은아픈부위가확실하지않은둔통(dull pain), 산통(colic pain)
몸통증은찌르는듯한통증(sharp, knife-like pain)
처음에위장의언저리가아프다는것이중요
이때에도 McBurney’s point에서도압통(tenderness)가 관찰됨
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오름잘록창자의림프
epicolic nodes(잘록창자벽)
& paracolic nodes(잘록창자옆)
ileocolic nodes
& right colic nodes
SM nodes
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곧창자(rectum)와항문관(anal canal)
큰창자의마지막부분으로아래쪽으로항문과연결되어있음
외형: Sigmid colon (S3) ↔ Anal canal (약 15cm)
- taeniae coli, append. epiploicae등이없다.
복막
- 곧창자의위 1/3은창자의앞과옆을, 중간 1/3은앞만을덮고, 아래 1/3은없다.- 곧창자의위1/3을덮는복막이가쪽으로접혀곧창자옆오목(pararectal fossa)
을이루며 이공간은대변이찰때여유공간을제공한다
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곧창자굽이(sacrococcygeall flexure, Anorectal flexure)
Anal canal과 연결되는 부위
Puborectal sling에 의하여 약 80˚를 유지하여 배변억제 (fecal continence)
배변시 이근육이 이완, anorectal flexure가 펴짐
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곧창자각부의명치1. Rs (곧창자구불잘록창자부분): sacral promontory ~ S22. Ra (상부곧창자): S2 ~ 복막반전부3. Rb (하부 곧창자:복막반전부 ~ puborectalis
복막반전부
Mid. Houston valve
대장암
남성 2위, 여성 3위
위험인자: 고지방식, 고칼로리식, 고기, 달걀
복통, 혈변, 배변습관이상(변비, 설사모두)
혈액과림프의흐름
정맥의방향에따라전이의양상이달라짐
문맥을통한간전이 vs. common iliac v, IVC을경유한허파전이
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IMV
Int iliac v.
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Rectal Examunation- 앞쪽 : 남성에서는 정낭, 정관팽대, 방광, 전립샘
여성에서는 자궁몸통, 자궁목, 질 등- 가쪽 : 궁둥뼈결절과 궁둥뼈가시,
여성에서는 자궁엉치인대(uterosacral lig.) - 뒤쪽 : 엉치뼈와 꼬리뼈
• 항문가장자리에서복막반전부까지길이는남성은 8 cm, 여자는 7 cm이다.항문으로손가락을힘껏넣어보면8-10 cm삽입할수있기때문에복막반전부에겨우닿는다.이것은하부곧창자를촉진할수있다는것을의미한다.
하부곧창자암의빈도가대장암전체의¼정도를차지하는것을보면, 곧창자손가락검사의의의는매우크다.
대장암
복막반전부의경계가되는 Ra와 Rb을경계로
대장암의전이양상이달라진다 (간또는폐)
전방, 후방절제술 : 개복해서배쪽으로접근하는 것을전방에서접근한다고 하며이러한시술을 전방절
제술(anterior resection)이라한다(후방은없음). Rs, Ra의경우 모두복막반전부보다위쪽에있기때문에,
이곳으로부터 림프절전이가있다고해도복막을넘어전이가일어나는경우는없으므로 복막아래의 림
프절은제거하지않는다.
반면, Rb부위에서는 복막아래에암이침윤한다. 항문가까이 있는림프절 절제를 개복만으로대처할
수없으므로 항문쪽에서 접근한다
복회음식곧창자절제술, Abdominoperineal (AP) resection, APR,
Abdominoperineal excision of the rectum, APER
Miles수술
항문보존불가
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돌창자절제술(colectomy)
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Anal canal (항문관)1. 골반가로막위에서항문에이르는길이 3cm의관.
2. Anal columns(항문기둥): 항문관의위쪽 1/2 점막에 5-10개의세로주름
Anal valves, Anal sinuses: 이곳으로 anal gland가열림
3. Anorectal (pectinate) line: 항문판막을 연결하는꾸불꾸불한선, 이선을기준으로위쪽과아래쪽은발생학적 기원이달라혈관과신경분포가다르다.
3. Anal sphincters (항문조임근)
- internal anal sphincter : 항문관 위 2/3에있는 involuntary m. 대변이차면부교감신경을자극하여이완된다.
- External anal sphincter): voluntary muscle.
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Sup. & Inf. parts of anal canal
1. 혈액: → Sup rectal v (문맥계통으로)
2. 림프액: → Int. iliac nodes(골반공간속으로)
3. 신경: ← inf. Hypogastric plexus(자율신경)
4. 상피: 중층원주상피 (stratified columnar) ↑
--------- pectinate line (항문빗살선) -----------------------
1. 혈액 → Inf rectal v (대정맥계통으로) ↓
2. 림프액 → Sup. innguinal nodes(골반공간밖으로)
3. 신경 ← inf. Rectal n(몸신경)
4. 상피: 주층편평상피 (stratified sqamous)
* Pudendal n→ inf rectal n
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교감
- 배골반내장신경1. 아래가슴내장신경
(lower thoracic splanchnic n.)1. 큰내장신경2. 작은내장신경3. 맨아래내장신경
2. 허리내장신경(lumbar splanchnic n.)
부교감- 앞뒤미주신경줄기
- 골반내장신경(pelvic splanchnic n.)
소화액분비, 연동운동 억제
소화액분비, 연동운동 촉진
• 골반내장신경• 음부신경• 전림샘신경얼기 해면체신경
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Clinical Corelation
Internal hemorrhoid:
Prolapse of rectal muosa contaning int. rectal venous plxus into anal canal, Strangulate and ulcerate
Causes; hepatic hypertesion
External hemorrhoid:
Thrombosis ext. venous plexus covered by skin
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치핵 (hemorrhoid)
내치핵: 항문빗살선위,
출혈을동반하지만통증은적다.
Portal hypertension internal rectal venous plexus을포함하는점막근육층(muscularis mucosa)의탈출근육이수축하면혈류에장애가생기고, 동정맥연결이풍부하기때문에출혈시선홍색의피
외치핵: 항문빗살선아래,
출혈은적으나통증이심함
ext rectal venous plexu의정맥에
혈전(thrombosis)가생긴경우
임신, 만성변비, 장기간변기,
배안압력증가를포함하는
정맥혈귀환(venous return)을막는
모든질환
궁둥항문오목고름집(ischioanal abcess)
anal sinus의염증인 cryptitis가발병한후
항문점막의파열후
항문부위에관통창(penetrating wound)의후유증
골반곧창자고름집(pelvicrectal abscess)의파급
치루(anal fistula)
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직장과 항문관의 맥관및 신경
동맥 : IMA → sup. rectal a
Internal iliac a →mid. rectal a
↘Int. pudend. a → inf. rectal a
정맥 : 윗부분→ sup. rectal v.→ IMV →문맥
중간부분→mid. rectal v.→ Int. iliac v. →체순환
아랫부분→ inf. rectal v. → Int pudend v. →체순환
Internal rectal venous plexus를 이루어서로연결, 부위에따라위와같은정맥으로나감
Internal Hemorroid (anorectal line 위)- painless
External Hemorroid (anorectal line 아래)- painful
직장과 항문관의 맥관 및 신경
신경분포
1, 곧창자와 항문관윗부분: visceral motor와 팽창에대한감각신경섬유를 포함하고 있는 pelvic splanchnic n.의지배를 받는다.
2. 항문아랫부분: somatic motor와감각신경섬유를 포함하고있는 inf. rectal n.의 지배를 받는다.
림프액배출 : 3 방향으로배출된다.
①곧창자윗부분→ IMLN→ LLN(허리)
②곧창자아랫부분→ iILN(속엉덩), cILN →LLN
항문관 (항문빗살선윗부분)→ iILN
③항문관 (항문빗살선아래)→ Sup. Inguinal
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