HEMORROID29/08/2011BAB IPENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGHemorrhoid
atau wasir adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemorrhoidal
inferior atau superior, akibat dari peningkatan tekanan vena yang
persisten. Survey di negara barat menyebutkan bahwa setengah dari
populasi berumur diatas 40 tahun menderita penyakit ini dengan
insidensi tertinggi antara 45 sampai 65 tahun dan ditemukan
seimbang antara pria dan wanita. Penyakit ini bisa disertai gejala
mulai dari ringan hingga berat. Walaupun penyakit ini tidak
mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman dan diperlukan tindakan.Hemorrhoid timbul akibat kongesti
vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis.
Beberapa faktor risiko terjadinya hemorrhoid adalah faktor
kerusakan dari tonus sphincter atau defisiensi sphincter ani,
hereditas, obstruksi vena, kebiasaan defekasi dan akibat langsung
prolaps dari lapisan pembuluh darah. Yang mengakibatkan obstruksi
vena yaitu kehamilan, asites, tumor pelvis, sirosis hepatis dan
hemorrhoid dengan akibat langsung prolaps dari lapisan pembuluh
darah dapat terjadi karena faktor endokrin, umur, kehamilan,
konstipasi dan juga tegangan yang lama saat defekasi.Prevalensi
penyakit ini rendah pada negara berkembang dibandingkan negara
maju. Beberapa pustaka menyebutkan bahawa salah satu faktor yang
mempengaruhi hal ini adalah pola makan yang berbeda, yaitu diet
tinggi serat di negara berkembang dan tinggi lemak pada negara
maju. Hal ini menjelaskan hubungan sebab akibat dimana populasi
dengan diet serat yang tinggi, maka angka kejadian hemorrhoidnya
akan rendah.1.2 BATASAN MASALAHLaporan Kasus ini berisi tentang
Anamnesa, pemeriksaan fisik, gejala pasien, serta penatalaksanaan
Hemorrhoid. Laporan ini juga membahas sedikit mengenai Hemorrhoid
secara umum.1.3 TUJUAN PENULISANPenulisan Laporan Kasus ini
bertujuan untuk: Melaporkan pasien dengan diagnose Hemorrhoid.
Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan
Kepanjen Malang.BAB IILAPORAN KASUS2.1 IDENTITASNama : Tn.SUmur :
51 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Sumber PucungPekerjaan :
PetaniPendidikan : tamat SDAgama : IslamSt.Perkawinan : MenikahSuku
: JawaTgl. Berobat : 08 Juni 2011No. Register : 1752802.2
ANAMNESA2.2.1 KELUHAN UTAMABenjolan yang keluar dari anus2.2.2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli bedah RSUD
Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus.
Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang
lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin
bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri
setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali
sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan
benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu
pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi
dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat
jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak
saat diraba dan tidak berbenjol-benjol pasien. Pasien juga mengeluh
ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa
gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir
BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.Pasien belum pernah
memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat
apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam
seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar
harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB
nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules,
nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh
nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh
adanya perubahan ukuran feses.2.2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Diabetes Melitus : disangkal Hipertensi : disangkal Alergi :
disangkal Batuk lama : disangkal Sembelit : (+)2.2.4 RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit dengan gejala serupa : Tidak
diketahui Diabetes Melitus : Tidak diketahui Hipertensi : Tidak
diketahui Alergi : Tidak diketahui2.2.5 RIWAYAT KEBIASAAN Makan :3
x sehari dengan lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang mengkonsumsi
buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas.
Minum :Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari. Sering minum kopi
kental 3 gelas/hari. Rokok : (+) 16-20 batang/hari. Alkohol : (-)
Obat-obatan : (-) Jamu : (+) Olahraga : (-) BAB : 1tahun ini
1x/2hari (sulit BAB). BAK : teratur 5x/hari2.3 PEMERIKSAAN
FISIK2.3.1 KEADAAN UMUMTidak tampak sakit, kesadaran compos mentis
(GCS E4V5M6)Tanda VitalTensi : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menit, isi
cukupPernafasan : 18 x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes
(-)Suhu : 36,7oC2.3.2 STATUS GENERALIS KepalaBentuk :
normocephaliRambut : warna putih beruban, distribusi merata
MataSklera Ikterik : -/-Conjuctiva Anemis : -/- TelingaBentuk :
normotiaSecret : -/- HidungDeviasi septum : -/-Sekret : -/- Mulut
dan tenggorokanBibir : tidak kering dan tidak cyanosisTonsil :
T1/T1Pharing : tidak hiperemi LeherTrakea lurus di tengah, tidak
teraba pembesaran KGB ParuSuara nafas vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/- JantungAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-) AbdomenInspeksi : abdomen datar, tidak
tampak adanya massaPalpasi : teraba lemas, tidak ada defence
muskularPerkusi : timpani.Auskultasi : bising usus (+) normal2.3.3
STATUS LOKALISATARegio anus terlihat adanya benjolan dengan
diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh
mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien
mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak
collaps, tidak teraba adanya massa padat, pada sarung tangan tidak
ada feces, tidak ada darah.2.4 RESUMEPasien Tn.S umur 51 tahun
datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan
benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai
dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan
kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut
mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan
benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari
tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus.
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah
tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Menurut
pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa
tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika
BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah
merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan
fesesnya.Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien
juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut.
Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya banyak berdiri
daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat.
Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur
dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan
harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh
perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak
mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak
mengeluh adanya perubahan ukuran feses.Pada pemeriksaan lokalisata
Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm
yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche
teraba benjolan searah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir,
tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya
massa, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.2.5
DIAGNOSIS2.5.1 DIAGNOSIS KERJAHemorrhoid Interna Grade IV2.5.2
DIAGNOSIS BANDING Karsinoma kolorektum Penyakit divertikel Polip2.6
DISKUSI2.6.1 DASAR DIAGNOSIS1. Identitas:Usia pasien 51 tahun,
Pekerjaan sebagai petani, Pendidikan tamat SD.2. Anamnesa:Keluhan
benjolan yang keluar dari anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien
mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan
bantuan jari tangannya. BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus,
kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar
menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.
Seringkali dalam seminggu BAB tidak teratur dan bila buang air
besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan
karena BAB nya keras. Tidak ada keluhan perut kembung atau mules,
tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun,
maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan
ukuran feses.3. Pada pemeriksaan lokalisataTampak regio anus
terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar
dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche pasien
mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak
collaps, tidak teraba adanya massa, pada sarung tangan tidak ada
feces, tidak ada darah.2.6.2. DIAGNOSIS BANDING1. Karsinoma
kolorektumKarsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan
pada benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti
kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak
benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan
karena pada pemeriksaan rectal touch tidak teraba massa padat yang
berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah
bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran kambing, tidak
terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah
umbilicus maupun di epigastrium.2. Penyakit Divertikel
KolonPenyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan
pada benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis
tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touch tidak
ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan diare,
serangan akut, maupun nyeri tekan local.3. PolipPolip dijadikan
diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus.
Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touche
tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.2.6.3
TERAPITerapi bedah dapat dilakukan dengan teknik Milligan-Morgan.
Hal ini berdasarkan pemilihan modalitas terapi hemorrhoid:
Hemorroid derajat 1 : Terapi medik Bila kurang baik diganti dengan
cara minimal invasive Hemorroid derajat 2 : Terapi dengan cara
minimal invasive Bila pasen tidak mau dapat dicoba terapi medik
Bila gagal dengan minimal invasive ganti dengan operasi Hemorriod
derajat 3 : Terapi dengan minimal invasive atau operasi Hemorroid
derajat 4 : Operasi2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGUsulan pemeriksaan:
Sigmoideskopi Foto barium kolon Kolonoskopi2.5 PENATALAKSANAAN2.5.1
NON OPERATIFNon medikamentosaKIE :Pengaturan gaya hidup yang
meliputi, olah raga, minum air putih, konsumsi sayur dan
buah-buahan, sikap dan lama duduk waktu BAB, menjaga makanan
(mengurangi makanan yang pedas/makanan yang menyebabkan sulit
BAB)MedikamentosaPer oralKonsumsi obat untuk memudahkan BAB maupun
mengurangi nyeri, contoh: Bisacodyl (Dulcolax), Lactulose
(Dulcolactol), Flavonoid yang dimurnikan (Ardium), ekstrak
tumbuh-tumbuhan (Ambeven).Per analEkstrak tumbuh-tumbuhan yang
ditambahkan antiinflamasi, analgesic, antibiotic (Borraginolsupp,
Faktuzalf).2.5.2 OPERATIFPro operasiBAB IIIPEMBAHASAN HEMORRHOID3.1
DEFINISIHemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima (darah) dan
rheo (mengalir). Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi,
memiliki banyak vaskular didalam anal kanal pada ruang submukosa.
Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal
kanal. Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam pleksus
Hemorrhoidalis dan merupakan istilah penyakit hemoroid ditujukan
pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah mengalami
pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri,
trombosis,mucousdischarge, dan pruritus.3.2 ANATOMI dan
FISIOLOGISBantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah,
otot polos (Treitzs muscle), dan jaringan ikat elastis di
submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari
linea dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga
bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri,
anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs
muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot
polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke
submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari
hemoroid.Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula
mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis,
kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan
melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada
sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup
banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbullah
perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan
proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih
kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu
lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch,
pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot
sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi
serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.Kanalis
analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis
analis adalah garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea
pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan
muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter
sirkuler dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan
batas sfingter interna dan eksterna. Kanalis analis berasal dari
proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan rektum
berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus
sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan
epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas rektum dan
kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel. Kanalis analis
dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan
peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan
autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari
rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh
hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui
kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari
kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limfe
inguinal.Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior
yang merupakan cabang langsung a. mesenterica inferior. Arteri
hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica
interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda
interna. Perdarahan di plexus hemorroidalis merupakan kolateral
luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorroid
interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh
vena warna kebiruan.Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua
sistem, yaitu melalui portal dan sistemik. Hubungan antara kedua
sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan sinusoid di
bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah
melalui vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan
cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid eksterna
ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena
diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitelial dan
sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid interna,
dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna.
Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap
kontinensi anal dan berfungsi melindungi sfingter anal. Bantalan
ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan
membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau
mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal
untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan
intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris
yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda padat, dan
gas.3.3 ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGIDarah yang berasal dari pleksus
Hemorrhoidalis akan dialirkan ke vena mesenterika inferior,
kemudian ke vena porta masuk ke hepar. Hemorrhoid timbul akibat
kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena
Hemorrhoidalis. Beberapa penyebab terjadinya pelebaran pleksus
Hemorrhoidalis antara lain, yaitu:1. Karena bendungan sirkulasi
portal akibat kelainan organik: Hepar pada sirosis hepatisFibrosis
jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga
terjadi hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antara
lain ke esofagus dan pleksus Hemorrhoidalis. Bendungan vena porta,
misal akibat trombosis. Tumor intra abdomen, terutama di daerah
pelvis yang menekan vena sehingga aliran terganggu, misal tumor
ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.1. Idiopatik, tidak jelas
asalnya kelainan organik, hanya ada faktor-faktor yang mempengaruhi
timbulnya Hemorrhoid, antara lain : Keturunan / herediterDalam hal
ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan
Hemorrhoidnya. AnatomiVena di daerah anorektal dan pleksus
Hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasia di
sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di
pleksus Hemorrhoidalis. PekerjaanOrang yang pekerjaannya banyak
berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat barang berat, gaya
gravitasi akan mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya polosi
lalu lintas, ahli bedah, dan lain-lain. UmurPada umur tua timbul
degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter menjadi
tipis dan atonis. EndokrinMisal pada wanita hamil ada dilatasi vena
ekstremitas dan anus.3.4 GEJALA KLINISPerdarahan umumnya merupakan
tanda pertama hemorroid akibat trauma oleh feses yang keras. Darah
yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses,
dapat hanya berupa garis pada feses sampai perdarahan terlihat
menetes atau kadang megalir deras. Perdarahan hemorroid yang
berulang dapat berakibat timbulnya anemia.Nyeri yang hebat jarang
sekali ada hubungannya dengan hemorroid interna, jika timbul nyeri
pada hemorroid interna berarti ada peradangan. Rasa nyeri biasanya
hanya timbul ada hemorroid externa degan trombosis. Hemorroid yang
membesar secara perlahan-lahan akan menonjol keluar menyebabkan
prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada waktu
defekasi dan disusul reduksi spontan sesudah selesai defeksi. Pada
tahap lanjut hemorroid perlu didorong kembali setelah defekasi dan
pada akhinya menjadi bentuk yang mengaami prolaps menetap.
Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan
ciri hemorroid yang mengalami prolaps menetap.Hemorroid eksterna
terlihat berupa penonjolan berkulit epitel berkeratin (skin tags),
dapat mengganggu higiene perianal, dan menyebabkan gejala gejala
seperti pruritus ani dan ekskoriasi serta trombosis yang nyeri.
Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal. Hal ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan mukus.
Selain itu penderita hemorroid sering mengeluh adanya rasa
mengganjal setelah BAB, sehingga menimbulkan kesan proses BAB belum
berakhir, sehingga membuat seseorang mengejan lebih kuat yang
justru akan memperparah hemorroid.3.5 KLASIFIKASIHemoroid dapat
diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis
yang membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan
epitel kolumnar di atasnya.Hemoroid internal berada di atas linea
dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan kolumnar. Sedangkan
hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh
epitel skuamosa. Karena jaringan yang menutupi hemorroid interna
ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini tidak sensitive
terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk
dilakukan prosedur pemeriksaan fisik.1.HemorrhoidEksternaHemorrhoid
ekterna merupakan pelebaran dan penonjolan fleksus Hemorrhoid
inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam
jaringan dibawah epitel anus.Merupakan Hemorrhoid yang timbul pada
daerah yang dinamakananal verge, yaitu daerah ujung dari anal kanal
(anus). Hemorrhoid jenis ini dapat terlihat dari luar tanpa
menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan nyeri.
Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi,
gejala yang ditimbulkan adalah berupa gatal. Hemorrhoid jenis ini
rentan terhadap trombosis (penggumpalan darah). Jika pembuluh darah
vena pecah yang mengalami kelainan pecah, maka penggumpalan darah
akan terjadi sehingga akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih
hebat.2.HemorrhoidInternaHemorrhoid interna adalah pleksus vena
Hemorrhoidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vascular di dalam
jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering Hemorrhoid
terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan
belakang, dan kiri lateral.Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid
yang muncul didalam rektum. Biasanya Hemorrhoid jenis ini tidak
nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai
Hemorrhoid ini. Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi.
Perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Jika Hemorrhoid jenis ini
tidak ditangani, maka akan menjadiprolapsed and strangulated
hemorrhoids. Prolapsed hemorrhoidadalah Hemorrhoid yang muncul
keluar dari rektum. Strangulated hemorrhoidmerupakan suatu keadaan
terjepitnyaprolapsed hemorrhoidkarena otot disekitar anus
berkontraksi. Hal ini menyebabkan terperangkapnya Hemorrhoid dan
terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya akan menimbulkan
kematian jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.Hemorrhoid interna
dapat dikelompokkan menjadi : Grade I:Hemorrhoid tidak keluar dari
rektum. Grade II :Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat
mengedan, namun dapat masuk kembali secara spontan. Grade III
:Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak dapat masuk kembali
secara spontan, harus secara manual (didorong kembali dengan
tangan). Grade IV:Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat
dimasukkan kembali.Gambar:Derajat Hemorrhoid internaa). Derajat I
b). Derajat II c). Derajat III dan IV3.6 PENATALAKSANAANTujuan
terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis hemorroid dengan
berbagai cara:1. Mengurangi kongesti: Manipulasi diit dan mengatur
kebiasaan Obat antiinflammasi Obat flebotonik Dilatasi anus
Sfinkterotomi2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot: Skleroterapi
Koagulasi infra merah Diatermi bipolar3. Mengurangi
ukuran/vaskularisasi dari pleksus hemorroidalis: Ligasi Eksisi3.6.1
TERAPI NON MEDIKAMENTOSAManipulasi diit dan mengatur kebiasaan.
Diit tinggi serat,bila perlu diberikan supplemen serat, atau obat
yang memperlunak feses(bulk forming cathartic).Menghindarkan
mengedan berlama-lama pada saat defekasi. Menghindarkan diare
karena akan menimbulkan iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan
ekaserbasi penyakit. Defekasi yang lama, baik karena konstipasi
atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu,
tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses
dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai
dengan menambah jumlah cairan dan serat pada makanan
sehari-hari.Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut
sebanyak 25-30 gram per hari. Terapi konservatif ditujukan pada
hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah mengalami prolaps
membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya
dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat
menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman
pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki
prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi
keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam
minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga
disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca
di toilet.Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan
pantat direndam di dalam air hangat dengan suhu 40oC untuk
mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan anal.
Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi
bak mandi dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10- 15
menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan air panas karena
dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz
bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot
dasar panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.3.6.2 TERAPI
MEDIKAMENTOSATerapi medik diberikan pada penderita hemorroid
derajat 1 atau 2. Obat antiinflammasi seperti steroid topikal
jangka pendek dapat diberikan untuk mengurangi udem jaringan karena
inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya digabungkan dengan anestesi
lokal, vasokonstriktor, lubricant, emollient dan zat pembersih
perianal. Obat-obat ini tidak akan berpengaruh terhadap
hemorroidnya sendiri, tetapi akan mengurangi inflammasi, rasa
nyeri/tidak enak dan rasa gatal.Penggunaan steroid ini bermanfaat
pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena bekerja sebagai
antiinflammasi, antipruritus dan vasokonstriktor. Walaupun demikian
pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena
menimbulkan atrofi kulit perianal yang merupakan predisposisi
terjadinya infeksi. Demikian pula obat yang mengandung anestesi
lokal perlu diberikan secara hati-hati karena sering menimbulkan
reaksi buruk terhadap kulit/mukosa.Obat flebotonik seperti Daflon
atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus vena sehingga
mengurangi kongesti. Daflon merupakan obat yang dapat meningkatkan
dan memperlama efek noradrenalin pada pembuluh darah.3.6.3 TERAPI
NON OPERATIFPenatalaksanaan minimal invasive dilakukan bila
pengobatan non farmakologis, farmakologis tidak berhasil atau
penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal cara ini
dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2 atau 3.1. 1.
Scleroteraphy (Injeksi phenol oil , phenogloban, aectocxy
sclerol)Skeloterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang. Misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke sub mukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar di
bawah Hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan disebelah atsa garis mukokutan dengan jarum
yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada
tempat yang tepat maka tidak akan menimbulkan rasa nyeri.1. 2.
Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet ) menurut BarronDengan
bantuan anoskop, mukosa diatas Hemorrhoid yang menonjol dijepit dan
ditarik ata diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling
mukosa pleksus Hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
akan terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas
sendiri.1. 3. Infra Red Coagulation (IRC)Inframerah Coagulasi (IRC)
adalah pengobatan yang paling banyak digunakan untuk Hemorrhoid dan
lebih disukai dari pada metode lain karena cepat, baik ditoleransi
oleh pasien, dan hampir bebas masalah. Sebuah probe kecil
dikontakan pada Hemorrhoid. Kemudian cahaya Infrared di expos pada
jaringan tersebut selama sekitar satu detik. Pembuluh darah ini
akan menggumpal dan menyebabkan Hemorrhoid tersebut menyusut.
Pasien mungkin merasakan sensasi panas yang sangat singkat, tetapi
umumnya tidak menyakitkan. Oleh karena itu anestesi biasanya tidak
diperlukan.4. Krioterapi / Bedah BekuSebagian dari mukosa anus
dibekukan dengan nitrogen cair,dalam beberapa hari terjadi
nekrosis,kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada lapisan otot.5.
Bipolar Coagulation / Diatermi BipolarPrinsip dari cara-cara ini
hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,terjadi nekrosis,
fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot
dibawahnya.6. Hemorrhoidolysis / Galvanic ElectrotherapyMerupakan
tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.3.6.4
TERAPI OPERATIF1. Hemorrhoidektomi Konvensionala). Teknik Milligan
Morgan (Hemorroidektomi terbuka)Teknik ini digunakan untuk tonjolan
hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.
Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal
terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan
skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan
yang mendasarinya.Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila
diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena
dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa
dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi
tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak
jaringan.b). Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk
hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid
dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas
mukosa kembali.c). Teknik LangenbeckPada teknik Langenbeck,
hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan
jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan
karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.2.
Hemorrhoidektomi StaplerCara lain mengatasi penyakit hemoroid
adalah dengan penggunaan alat stapler. Cara ini tidak mengganggu
jaringan hemoroid dengan cara hemorrhoidopexy longo diciptakan
suatu anastomosis mukosa ke mukosa dengan mengeksisi submukosa di
proksimal Linea Dentata. Oleh karena eksisi ini dilakukan di atas
Linea Dentata, maka tidak terjadi nyeri seperti nyeri yang
ditimbulkan oleh eksisi jaringan hemoroid konvensional di anodem
yang diliputi syarafsomatis. Saat ini, PPH belum menggeser peranan
hemoroidektomi konvensional ataupun rubber band lagition, hal ini
terutama dikarenakan biaya alat yang mahal.3. Hemorroidektomi
LaserTehnik hemoroidektomi dengan menggunakan Laser CO2. Secara
umum, keuntungan penggunaan Laser adalah tidak terjadinya asap, uap
air, atau bunga api yang akan mengganggu pandangan operator
pembedahan; Laser memotong dengan menimbulkan perdarahan yang
minimal (ini adalah keuntungan Laser yang paling utama); Laser juga
menimbulkan kerusakan minimal terhadap jaringan di sekitarnya,
hingga luka lebih mudah sembuh dibandingkan bila dipotong dengan
kauter.3.7 KOMPLIKASI Inkontinensia. Retensio urine. Nyeri luka
operasi. Stenosisani. Perdarahan fistula & abses. Operasi:
Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan
fibrosis. Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik
dan sklerotika dapat menyebabkan striktur ani.3.8 PERAWATAN PASCA
BEDAH dan FOLLOW UP Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa
diberikan analgetika yang berat seperti petidin. Obat pencahar
ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk
melunakkan feses. Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari
ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok dubur dilakukan pada hari ke-5
atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu ke 3-4,
untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani
interna.3.9 PROGNOSAPrognosa hemorrhoid tergantung dari jenis
hemorrhoid itu sendiri. Pada dasarnya prognosanya adalah baik.
Hemorrhoid interna grade I dan II dengan terapi perubahan gaya
hidup dan medikamentosa pada umumnya baik. Untuk hemorrhoid interna
grade III dan IV dengan perubahan gaya hidup, medikamentosa, dan
operatif juga memberikan prognosa yang baik.BAB IVPENUTUP4.1
KESIMPULANPasien Tn.S umur 51 tahun datang ke poli bedah RSUD
Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus.
Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang
lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin
bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri
setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali
sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan
benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu
pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi
dengan bantuan jari tangannya. Menurut pasien benjolan tersebut
teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman saat jalan
maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan
panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di
akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.Pasien juga tidak
mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak
merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun
berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran
feses.Pada pemeriksaan lokalisata Regio anus terlihat adanya
benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang
dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche pasien ditemukan benjolan
searah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter
ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, pada
sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.Berdasarkan data
tersebut diagnose pasien adalah Hemorhoid interna grade IV dengan
diagnose banding Karsinoma kolorektum, Penyakit divertikel,
Polip.4.2 SARAN1. Perubahan gaya hidup dengan berolahraga, minum
air putih, konsumsi sayur dan buah-buahan, bila ada luka di dubur
maka rendam dengan kalium permanganat, menghindari sikap dan lama
duduk waktu BAB.2. Untuk hemorrhoid pada pasien ini disarankan
melakukan operasi dengan menggunakan tekhnik hemorrhoidektomi
konvensional Milligan Morgan (Hemorroidektomi terbuka).DAFTAR
PUSTAKA1. Jong WD. 2005. Usus halus, appendiks, colon, dan rectum.
Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: 672-675. Jakarta : EGC.2. Jusi D
& Dahlan M. 1995. Ilmu Bedah FKUI / RSCM Hemorrhoid SubBab
Bedah Vaskuler Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: 226-271. Jakarta :
Binarupa Aksara3. Dr.dr. IDA BAGUS METRIA,SpBKBD. 2006. Kuliah
Bedah UNISMA Penanganan Hemorrhoid / Wasir . FK UNS/RSUD Dr.
Moewardi4. Acheson GA. 2008. Scholefield JH. Management of
Hemorrhoid. BJM: 336, 380-3835. Dardjat M.T & Achijkat A.K.
1997. Hemorrhoid SubBab Bedah Digestif, DalamKumpulan Kuliah Bedah
Khusus: 5-10. Jakarta: Aksara Medisina.1. Kapita selekta Kedokteran
Jilid 2:321-323. 2000. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.2. Grace
P.,Borley N. 2005. At a glance Ilmu Bedah Edisi ketiga hal 114-115.
Jakarta: Penerbit Erlangga.