¿ Qué aporta la cirugía - oncopromesas-oncosaurios.com · Peritonitis Recto-vaginal fistula Careful technique. Tension-free anastomosis Intraoperative air leak test Discretional

Coordinación científica:Dr. Fernando RiveraHospital Universitario Marqués de Valdecilla,

Santander

Organizado por: Fundación para el progreso

de la oncología en Cantabria

Novedades quirúrgicas en cáncer de ovarioSergio Martínez Román

Director clínico territorial y jefe de servicio de Ginecología

Hospital Universitario Germans Trias I Pujol, Badalona

Disclosure

Yo hice E.G.B.

¿ Qué aporta la cirugía ?

Cytoreductive surgery: a different oncologic

surgery

• Joe V. Meigs MD, 1934

• Mass. Gen. Hosp. US

“enhance the effects of radiation therapy”

Biologic rationale for cytoreduction

• Goldie y Coldman mathematical model (Cancer Treat Rep, 1979)

– Definition: a mathematic model that predicts that tumor cells mutate to a resistant phenotype at a rate dependent on their intrinsic genetic instability.

– “The probability that a cancer would contain drug-resistant clones depends onthe mutation rate and the size of the tumor.”

quimioresistenciaquimioterápia

Primaria Adquirida

The role of the surgical effort. 8.674 pt

68

4033

81

35 30

72

37 33

78

50

36

86

4637

110

54

0

20

40

60

80

100

120

MICROSCOPIC < 1 CM >1 CM

SU

RV

IV

AL M

ON

TH

S

MINIMAL RESIDUAL DISEASE AFTER DEBULKING

BOOKMAN DUBOIS QUERLEU CHI CHANG IP LANDRUM

PRIMARY DEBULKINGSTAGES IIIC-IV

72 MONTHS

44MONTHS

32MONTHS

Cortesía Dr. Luis Chiva

5-year survival rate

du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, et al. Cancer 2009;15:1234–44

The impact of residual tumour on outcome in advanced ovarian cancerData from an individual patient meta-analysis of three randomised phase III trials with 3,126 patients

log-rank: p<0.0001

0%

25%

50%

75%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Ove

rall

surv

ival

(%

)

0mm

1–10mm>10mm

Time (months)




log-rank: p<0.0001

0%

25%

50%

75%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Ove

rall

surv

ival

(%

)

0mm

1–10mm>10mm

Time (months)

2 %

Defining cohorts

according to potential

benefit from surgery




log-rank: p<0.0001

0%

25%

50%

75%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Ove

rall

surv

ival

(%

)

0mm

1–10mm>10mm

Time (months)

2 %2 %

33 %

Defining cohorts


benefit of surgery




log-rank: p<0.0001

0%

25%

50%

75%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Ove

rall

surv

ival

(%

)

0mm

1–10mm>10mm

Time (months)

2 %2 %

33 %

60 %

Defining cohorts


benefit of surgery




log-rank: p<0.0001

0%

25%

50%

75%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144

Ove

rall

surv

ival

(%

)

0mm

1–10mm>10mm

Time (months)

2 %

2 %2 %

33 %

60 %

Defining cohorts


benefit of surgery

¿A quién y cuando?

OPERATE OR NOT?

PATIENT

Operability

DISEASE

Resectability

SURGICAL TEAM

Performance

Aletti criteria

Age≥75 years

PS (ASA)/Nutritional (albumin ≤3)

Stage IV/extensive surgery

¿Podemos predecir la resecabilidad

antes de ir a quirófano?

• Rule out extraabdominal disease

• Number, size, anatomical relationships

• Estimation of resectability

FDG-glucose PET-CT

Valoración temprana respuesta a neoadyuvancia

Molecular Imaging

Marcaje de dianas moleculares sobreexpresadas en

células tumorales

• Estadificación no invasiva

• Cirugía radioguiada

• Biomarcadores predictivos

• Monitorización de respuesta terapéutica

Introperative PET probes• Radioguided surgery

No FDG PET imaging

• Síntesis de DNA: 18F-fluorodeoxitimidina (18F-FLT)

• Receptores estrogénicos 18F-FES

• Angiogénsis: 89Zr-bevacizumab

TRAZADORES OPTICOS• 89Zr-labeled anti-mesothelin antibody• Folato-FITC• CA125 • IL-6 rec.• HER-2• VEGF

Gynecol Oncol 2009, 112 (1): 6–10

• There was no threshold CA-125 level that accurately

predicted cytoreductive outcome.

• CA-125 values >500 U/mL, 50% (57/113) of patients

required extensive upper abdominal surgery to achieve

RD ≤1 cm, compared to 27% (25/93) for those with CA-

125 <500 U/mL (P=0.001).

Gynecol Oncol, 2014; 134(3): 455-61

Prospectivo multicéntrico

669 pacientes

Tasa de citoreducción 1ª 75%

3 criterios clínicos

6 criterios radiológicos

Gynecol Oncol, 2014; 134(3): 455-61

Aplicabilidad clínica:

Puntuación superior a 9 predice

citoreducción subóptima en 74%

Precisión AUC 0.758

0.5 – 0.6 test malo

0.6 – 0.75 test regular

0.75- 0.9 test bueno

11 estudios

13 modelos

4 con validación externa

NO EXISTEN MODELOS

PREDICTIVOS DE

RESECABILIDAD VALIDADOS

CON UTILIDAD CLINICA

Int J Gynencol Cancer, 2015; 25(3): 407-415

¿Podemos predecir la resecabilidad

antes de abrir el abdomen?

Predictive parameter Value

Omental cake 2

Peritoneal carcinomatosis 2

Diaphragmatic carcinomatosis 2

Mesenteric retraction 2

Bowel infiltration 2

Stomach infiltration 2

Liver superficial metastasis 2

Prediction of suboptimal cytoreduction

Score ≥ 8

Sensitivity 30%

Specificity 100%

PPV 100%

NPV 74%

Trocars en linea media. Resección de puertos

Limitaciones de la laparoscopia

Utilización HALS

Momento de laparoscopia

• Unico procedimiento y cirugía diferida

• Previo inmediato a laparotomía

¿Qué hacemos con los estadíos IV-A ?

Resección nódulo diafragmático

• Derrame pleural : VATS : 57 % enfermedad pleural

• Cambio de estadío y cambio de tratamiento en 41 %

• Citología pleural:

positiva 73% VATS +

27 % VATS –

negativa 23,5 % VATS +

Citología pleural carece de sensibilidad - especificidad

Está justificado el máximo esfuerzo de citorreducción en IVA ? DEPENDE

Carga tumoral en abdomen

Complejidad quirúrgica en abdomen

Tamaño de la enfermedad pleural (<1cm)

¿Cómo operamos con la mayor

posibilidad de R0 y menor riesgo?

Aproximación quirúrgica

• Laparoscopia +/- VATS (si indicado)

• Incisión medial Xipho-pubica medial

• Buena exposición

• Evaluación sistemática

• Check points de “stop-or-go” decisión 1 y 2

Point of “stop-or-go” decision 1

2 Mobilization of colonic right flexure

1 Section ligamentum teres and falciforme hepatis

3 Dissection of the omentum from the transverse colon

4 Evaluation of lesser sac, pancreas, truncus coeliacus,

and porta hepatis

Point of “stop-or-go” decission 2

Radix mesenterii

Small bowell surface

First expose the upper abdomen and do the hard work

Spleen +/- pancreas tail:

Bleeding

Pancreatic fistula

Medial mobilization of the liver

Diaphragm stripping

Diaphragm nodule resection

Liver resection

Hepato-renal reflection

Modified posterior pelvic exenteration

Colorectal anastomosis:Anastomotic leak

PeritonitisRecto-vaginal fistula

Careful technique. Tension-free anastomosis

Intraoperative air leak test

Discretional diversion or virtual ileostomy

Post-op procalcitonin/CRP monitoring

¿Y los ganglios?

Cava Aorta

Mesentérica inf.

Ureter

Vena renal Izq.

Vena ovárica Vena ovárica

1 Aórticos, entre art. Renal y mesentérica inf.

2 Aórticos, por debajo mesentérica inf.

3 Ilíacos primitivos y sacros

4 Ilíacos internos, externos y fosa obturatriz

¿Cirugía primaria o neoadyuvancia?

QT neoadyuvante → CCI : RCTs EORTC–GCG 55971

◼ N = 718

◼ Follow-up 4,8 a.

◼ OS: 29 vs 30 m.

◼ PFS: 12 vs. 12 m.

◼ Menos morbilidad

“optimal debulking surgery was the strongest independent prognostic for OS in both groups”

“OPTIMAL DEBULKING STILL MATTERS MOST, SURGICAL TIMING DOES NOT”

SI, es un RCT ….. PERO• Sólo residual <1cm) en 42%

– (NCI standard guidelines > 75%)


CONCLUSION de EORTC–GCG 55971

• CONCLUSION:

–Cirugía

–no es peor que NA

CONCLUSION de EORTC–GCG 55971

• CONCLUSION:

–Cirugía subóptima

–no es peor que NA


• Resultados de difícil comprensión y conclusiones

• capciosas

19 % 51 %

“optimal debulking surgery was the strongest independent prognostic for OS in both groups”

“OPTIMAL DEBULKING STILL MATTERS MOST, SURGICAL TIMING DOES NOT”

N = 316

90 % PDS 10% NACT

Optimal cytoreduction (<1cm) en 71%

SI, es un RCT ….. PERO• Sólo residual <1cm en 42%

• Resultados de difícil comprensión y conclusiones capciosas

• Supervivencias de casos y controles < ½ de la de cohortes con estadío III y citorreducción completa ( 29 m vs. 70 m)

Quimioresistencia inducida por NAC

¿Que debemos hacer para mejorar el

desempeño quirúrgico y los resultados?

Learning Training Improving

SURGICAL PERFORMANCE

CONCENTRATION OF EXPERTISE

QUALITY INDICATORS IN OVARIAN CANCER CARE IN CATALUNYA

AUDIT QUALITY OF PUBLIC HOSPITALS 2017

Benchmarking procedure:

Frequent lack of alignment to guidelines

Important differences between centers

Inequity in oncologic outcomes / survival

ACTION REQUIRED:

Centralization of ovarian cancer care in referral

tertiary hospitals matching quality criteria0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

¿Cuál es el papel de la cirugía en las

recidivas?

AGO-OVAR DESKTOP III (Protocol AGO - OVAR OP.4)

Página 1

CENTROS PARTICIPANTES – ESTUDIO DESKTOP III

Nombre Investigador Hospital

1 H. de Navarra

2

3

4 Instituto Valenciano de Oncología

5

6

7

8 H. Universitario la Fe

9

10

07/10/11

Dra. Nuria Lainez

Dra. Angela López H. Provincial de Castellón

Dra. Isabel Bover H. Son Llàtzer

Dr. Andrés Poveda

Dr. Yolanda García Consorci Sanitari Parc Taulí

Dra. Margarita Romeo Marín

ICO Badalona - Hospital Germans Trias i Pujol

Dr. Sergio Martinez H. Clinic I Provincial de Barcelona

Dra. Ana Santaballa

Dr. Jordi Ponce H. de Bellvitge

Dra. Belén Ojeda H. de la Santa Creu i Sant Pau

N= 408

Interim findings. DESKTOP III

DuBois SGO meeting, Chicago 2017

• Secondary cytoreductive surgery resulted in a clinically meaningful

increase in progression-free survival and time to first subsequent

therapy

• Median PFS 19.6 m vs 14 m. HR 0.66

• No differences in short term mortality or toxicity

• POSITIVE findings in favor of surgery

• Waiting for OS results

GOG 213 A phase III trial examining the role of secondary cytoreductive

surgery and bevacizumab in recurrent ovarian cancer.

¿HIPEC si o no? ¿Cuándo?

Coliseum Technique. Sugarbaker P

Racionalidad del HIPEC

• EFECTOS MECANICOS:

– Lavado continuo de la superfície intraabdominal

– Distribución homogenea y máximo contacto

• EFECTOS FISICOS: Calor (42ºC)

– Efectos citotóxicos e inducción de la apoptosis

– Inducción de Heat shock proteins (NK receptor) (respuesta inmune)

– Inhibición de la angiogénesis

• EFECTOS QUIMICOS: Sinergismo calor - QTs

Incremento de la quimiosensibilidad de les células tumorales

– Incremento de la penetración de los fármacos

– Incremento de la permeabilidad de la membrana celular

– Inhibición de la reparación del DNA ocasionada por platino

N = 30 cases 37 controls

HIPEC: OXA mg/m2

N= 60/60 EOC, HIPEC : CDDP+PCT or DOX+PCT

Platinum-sensitive Platinum-resistant

26 vs. 13 m OS

34 m

46 m

Comentarios finales• La enfermedad residual después de la cirugía primaria es el factor

modificable con mayor impacto en la supervivencia. La

neoadyuvancia es un recurso para las no operables o no resecables.

• Optimizar el desempeño quirúrgico requiere la adquisición de

competencias avanzadas, entrenamiento y concentración de la

experiencia.

• La cirugía de la recidiva tiene un papel en pacientes seleccionadas

• El papel del HIPEC debe ser reevaluado a la luz de la reciente

evidencia disponible

¿ Qué aporta la cirugía - oncopromesas-oncosaurios.com · Peritonitis Recto-vaginal fistula Careful technique. Tension-free anastomosis Intraoperative air leak test Discretional

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