妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases

妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal

Medical Diseases 编者：杜鹃张淑兰（中国医科大学）

第一节妊娠合并心血管疾病

Pregnancy with Cardiovascular Diseases

第十七章第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病

妊娠合并心脏病• 妊娠对心脏的影响• 妊娠合并心脏病的

种类• 对胎儿的影响

• 诊断• 处置 • 防治• 进展

妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病

妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响

妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变

分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓

产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3 日内心脏负担仍较重


妊娠合并心脏病的种类• 先心病• 风湿性心脏病• 妊娠期高血压疾病性心脏病• 围生期心肌病• 贫血性心脏病• 围生期心肌病等


先天性心脏病• 左→右分流性先心

病– 房间隔缺损– 室间隔缺损– 动脉导管未闭

• 无分流性先心病– 肺动脉口狭窄– 主动脉缩窄– 马方综合征（ M

arfan ）• 右→左分流性先

心病


风湿性心脏病• 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS) ：

– 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑， MVS 造成左心房的压力↑， PVP↑ ，急性肺水肿

• 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI) ：– 单纯 MI 能耐受妊娠、分娩及产褥


风湿性心脏病• 主动脉瓣狭窄 (aortic valve stenosis,

AS, AVS) ：– 重型可发生肺水肿和低排量性 HF

• 主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency, AI) ：– 重型 AI 可发生 LHF ，易合并细菌

性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)


妊娠期高血压疾病性心脏病• 妊娠期高血压疾病孕妇，

以往无心脏病病史及体征，而突然发生以 LHF 为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；

• 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现 HF 。


• 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；

• 病因消除后多能恢复。


妊娠期高血压疾病性心脏病

围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)

• 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后 3 个月至产后 6 个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；

• 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；

• 心脏扩大，心缩力、射血功能↓； ECG ：心律失常、左室肥厚、 S-T 段、 T 波异常 ;

• 一部分因 HF 、 PI 、心律失常而死亡；• 病因尚不十分清楚。


妊娠合并心脏病对胎儿的影响• 心功能控制不良者影响胎儿发育• 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性• 先天性心脏病的遗传性


诊断

• 病史• 症状 • 体征• 辅助检查


体征及辅助检查•舒张期杂音 (DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音 (S

M) ；•严重心率失常，心房颤动、扑动，Ⅲ ºAVB 、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ；

• X-ray ：心界扩大；• ECG ：心肌受累、心律失常；• UCG


心功能代偿分级（ NYHA 分级）•根据患者主观症

状分Ⅰ～Ⅳ级– Ⅰ级：一般活动无

受限– Ⅱ级：一般活动稍

受限– Ⅲ级：一般活动明显受限

– Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动

•根据客观检查分 A～D级– A级：无心血管病的客观依据

– B级：客观上属轻度心血管病患者

– C级：属中度心血管病者– D级：属重度心血管病者


早期心衰的诊断•轻微活动后即出现胸闷、心悸气短•休息时 HR＞ 110 次 /分，呼吸＞ 20次 /

分。•夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dys

pnea )• 肺底出现持续性湿啰音


处理• 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊

娠的时机• 可否妊娠的依据• 妊娠各期处理• 分娩方式• 心脏手术问题


不宜妊娠或尽早终止者• 心功能Ⅲ～Ⅳ级者• 以往有过 HF 者• PAH ，重度 AVS ，Ⅲ ºAVB ， Af 、 AF ，舒张期奔马律

•紫绀型心脏病•活动性风湿或细菌性心内膜炎者


妊娠期处理• 定期产前检查• 心衰的早期预防

– 充分休息– 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重– 早检查勤检查提前入院– 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防 PIH– 早期心衰者药物治疗

• 心衰的治疗


有关分娩方式的选择•阴式分娩：

– 心功能Ⅰ～Ⅱ级；– 胎儿不大，宫颈条件好者。

•剖宫产


分娩中的处理• 第一产程：

– 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；

– 半卧位，面罩吸氧，注意 BP 、 R、 P 、心律；

– 根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；

– 产程开始给抗生素至产后一周。


分娩中的处理• 第二产程：

– 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；• 第三产程：

– 禁用麦角，以防静脉压↑；– 产后立即注射吗啡或哌替啶；– 腹部压沙袋，控制液体速度。


产褥期• 产后 24 小时心脏、血氧、血压监测；• 心功能Ⅲ级以上者不哺乳；•预防性应用抗菌素。


心脏手术问题• 一般不主张在孕期手术

– 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；

•必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术– 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；

• 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令– 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。


第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

Pregnancy with Acute Viral Hepatitis


急性病毒性肝炎病例：• 妊娠 34 周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。

•考虑哪些？

妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎• 种类• 妊娠时肝功变化• 妊娠与肝炎相互影

响• 诊断及鉴别诊断

• 处置•预防• 进展


肝炎种类•甲肝•乙肝•丙肝•丁肝•戊肝

•己肝•庚肝


妊娠时肝功变化• 血清蛋白• 血清胆固醇及脂类• 血清总胆红素

• 血清转氨酶•凝血因子• BSP试验


妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）

• 不增加对肝炎病毒的易感性 •使病毒性肝炎病情加重、复杂 • 重症肝炎及肝昏迷的发生率高


妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）

• 妊娠早、中期– 妊娠反应加重 – 流产、胎儿畸形发

生率高 – 与唐氏综合征的发

病相关

• 妊娠晚期– 妊娠期高血压疾病

的发病率增加 – 产后出血的发生率较高


肝炎病毒的垂直传播 ( 以乙肝为主 )

•宫内传播 • 产时传播 • 产后传播 •父婴传播


诊断• 流行病学病史• 临床表现•实验室检查• 妊娠合并肝炎的类型


病毒血清学检查• 抗 HAV-IgM(+)• 抗 HAV-IgG(+)• HBs-Ag(+)• HBs-Ab(+)

• 抗 HBc-IgM(+)• Hbe-Ag(+)• Hbe-Ab(+)


妊娠合并肝炎的类型• 急性肝炎 •慢性活动性肝炎• 急性重症肝炎


诊断（重肝诊断要点）

•黄疸加深•鼓肠腹水• 肝性脑病• 肝功重创

•肾功衰竭•凝血功能障碍•实验室检查


鉴别诊断• 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 妊娠期急性脂肪肝 • HELLP 综合征 • 妊娠剧吐引起的肝损害 • 药物性肝损害


处置•原则

– 休息营养保肝对症• 重肝处理要点

– 保肝，预防脑病及 DIC


产科处置

产褥期产褥期

分娩期分娩期

妊娠期妊娠期

计划计划妊娠妊娠

新生儿处理新生儿处理


预防•乙肝的预防–加强宣教–围产保健–免疫预防

•丙肝的预防–管理传染源–切断传播途径–保护易感人群


最新进展 ...

•应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染 ...


第三节妊娠合并糖尿病

Pregnancy with Diabetes Mellitus


概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：•糖尿病合并妊娠

– 原有糖尿病的患者妊娠• 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitu

s, GDM ）– 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊

娠期才出现或发现的糖尿病

妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病（ GDM ）的流行病学

• 在美国的发生率为 2%～ 5%•我国的发生率为 1%～ 5%，近年来有明显

的增高趋势• GDM 对母儿均有较大危害，虽然大多数 G

MD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患 2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。


妊娠期糖代谢的特点•正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早

中期空腹血糖约下降 10%。–胎儿从母体获取葡萄胎增加；–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加 ;

–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。


妊娠期糖代谢的特点•到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。

• 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM 。


妊娠期糖尿病对孕妇的影响• 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，

流产发生率达 15%~30% • 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 2 ～ 4倍。

• 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。


妊娠期糖尿病对孕妇的影响•羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多 10倍• 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血

• 易发生糖尿病酮症酸中毒• GDM 孕妇再次妊娠时的复发率高达 33%～ 69%


妊娠期糖尿病对胎儿的影响•巨大胎儿发生率高达 25%~42% • 胎儿生长受限（ Fetal Growth Restriction

FGR）的发生率为 21%• 易发生流产和早产• 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇


妊娠期糖尿病对新生儿的影响•新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 •新生儿易发生低血糖


诊断诊断依据（ 1）病史（ 2）临床表现（ 3 ）实验室检查


病史•具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族

史、患病史，年龄 >30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。


临床表现应警惕糖尿病的可能。 • 妊娠期有“三多”症状：

– 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征

• 孕妇体重 >90㎏•本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿

者


实验室检查•尿糖测定•空腹血糖测定：–两次或两次以上空腹血糖≥ 5.8mmol/L

者，可诊断为糖尿病。


实验室检查•糖筛查试验：

– 50g糖筛查， 1 小时血糖值≥ 7.8mmol/L 为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验

• OGTT ：– 75g糖耐量试验，其中有 2项或 2项以上达到

或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。


处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：•空腹血糖控制在 3.3~5.6mmol/L•餐前 30min ： 3.3~5.8mmol/L•餐后 2h ： 4.4~6.7mmol/L•夜间： 4.4~6.7 mmol/L•尿酮体（－）


基本治疗方案•糖尿病教育•饮食疗法•运动治疗• 药物治疗


饮食治疗（饮食控制是治疗 GDM 的主要方法）

• 理想的饮食控制目标为– 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。

• 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。

• GDM患者经饮食治疗 3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。


药物治疗•胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制 GDM 的最佳选择。


妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同

• 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。


妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同

•随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。– 妊娠 32~36 周胰岛素用量达最高峰– 妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间– 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠


妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

• 主张应用小剂量正规胰岛素 0.1u/kg·h静滴。– 每 1~2 小时监测血糖一次– 血糖＞ 13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水– 当血糖≤ 13.9mmol/L ，开始用 5%葡萄糖盐

水加入胰岛素– 酮体转阴后可改为皮下注射


孕期母儿监护• 妊娠早期：

– 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。

– 每周检查一次直至妊娠第 10 周。• 妊娠中期

– 应每 2 周检查一次，一般妊娠 20 周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。


孕期母儿监护• 妊娠 32 周以后

– 应每周检查一次。•注意血压、水肿、尿蛋白情况。•注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿 - 胎盘

功能等监测，必要时及早住院。


分娩期处理• 分娩时机的选择• 分娩方式的选择• 分娩期处理


分娩时机的选择•原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强

胎儿监护，尽量等待近预产期（ 38~39周）后终止妊娠。

•提前终止妊娠的指征：– 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠

高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。


分娩方式的选择•糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征•剖宫产的指征：

– 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产

– 对于糖尿病病程大于 10 年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征


分娩期处理（一般处理）

•注意休息、镇静•给予适当饮食•严密观察血糖、尿糖及酮体的变化• 及时注意调整胰岛素的用量• 加强胎儿监护


阴道分娩• 临产后仍采用糖尿病饮食–可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。


阴道分娩• 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可

以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。– 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度– 血糖大于 7.8mmol/L时监测尿酮体

•糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。


剖宫产• 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。

• 一般按 3~4g葡萄糖：– 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入 2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每 3~4h测血糖一次，使其维持在 5.0~6.0mmol/L 。


剖宫产•手术中输液种类按产时输液或者输注林格

液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况– 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在 6.67~10.0mmol/L


产褥期胰岛素的使用• 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分 GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素– 仅少数患者仍需胰岛素治疗

•胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量– 多数在产后 1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平

• 于产后 6周 ~12 周行 OGTT 检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者


新生儿出生时处理•新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。

• 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。

• 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。


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