대한내과학회지: 제 89 권 제 4 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.4.452 Copyright ⓒ 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Received: 2015. 4. 30 Revised: 2015. 6. 3 Accepted: 2015. 6. 16 Correspondence to Jae Seuk Park, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Dankook University Hospital, Dankook University Medical College, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Korea Tel: +82-41-550-3055, Fax: +82-41-556-3256, E-mail: [email protected]궤양성 대장염으로 Infliximab 치료 중인 환자에서 발생한 Mycobacterium gordonae 폐질환 1예 단국대학교 의과대학 단국대학교병원 1 내과, 2 병리과 최지성 1 ·배종욱 1 ·이상원 1 ·최규호 1 ·신정은 1 ·명나혜 2 ·박재석 1 A Case of Mycobacterium gordonae Pulmonary Disease in a Patient with Ulcerative Colitis Treated with Infliximab Ji Sung Choi 1 , Jong Wook Bae 1 , Sang Won Lee 1 , Gyu Ho Choi 1 , Jeong Eun Shin 1 , Na-Hye Myung 2 , and Jae Seuk Park 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Dankook University Hospital, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea Tumor necrosis factor-α (TNF-α) is a key component of the host defense against mycobacterial infection. Mycobacterium gordonae (M. gordonae) is one of the least virulent mycobacteria, and is generally considered non-pathogenic if detected from a clinical specimen. Here, we report a rare case of pulmonary M. gordonae infection in a patient with ulcerative colitis who had been treated with infliximab, a TNF-α antagonist. M. gordonae infection was treated successfully with clarithromycin, rifampin, and ethambutol. We believe this to be the first report of M. gordonae pulmonary disease associated with TNF-α antagonist treatment. (Korean J Med 2015;89:452-456) Keywords: Mycobacterium gordonae; Ulcerative colitis; Infliximab; Tumor necrosis factor-alpha 서 론 종양괴사인자-알파(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α) 길 항제들은 류마티스 관절염, 건선, 염증성 장질환과 같은 다 양한 염증성 질환의 치료제로 이용되고 있다[1]. TNF-α는 결 핵균뿐만 아니라 비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria) 에 대한 인체의 면역학적 방어기전에서 중요한 역할을 하므로 TNF-α 길항제 치료를 받고 있는 환자에서 비결핵항산균 폐 질환이 발생할 위험성이 증가한다 [2,3] Mycobacterium gordonae (M. gordonae)는 독성이 낮아 객담에서 검출되면 비결핵항산 균 폐질환의 가능성이 낮고 대표적인 오염균으로 간주되고 있다[4]. 저자들은 TNF-α 길항제로 치료 중인 궤양성 대장염 환자에서 M. gordonae 폐질환으로 진단되어 적절한 약물 치 료 후 호전된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
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궤양성 대장염으로 Infliximab 치료 중인 환자에서 발생한 · PDF fileX-선 검사와 인터페론감마 분비검사를 시행하여 폐결핵이 ... 폐침윤(infiltration),
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대한내과학회지: 제 89 권 제 4 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.4.452
- 452 -Copyrightⓒ 2015 The Korean Association of Internal MedicineThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Correspondence to Jae Seuk Park, M.D., Ph.D.Department of Internal Medicine, Dankook University Hospital, Dankook University Medical College, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, KoreaTel: +82-41-550-3055, Fax: +82-41-556-3256, E-mail: [email protected]
궤양성 대장염으로 Infliximab 치료 중인 환자에서 발생한
Mycobacterium gordonae 폐질환 1예
단국대학교 의과대학 단국대학교병원 1내과, 2병리과
최지성1·배종욱1·이상원1·최규호1·신정은1·명나혜2·박재석1
A Case of Mycobacterium gordonae Pulmonary Disease in a Patient with Ulcerative Colitis Treated with Infliximab
Ji Sung Choi1, Jong Wook Bae1, Sang Won Lee1, Gyu Ho Choi1, Jeong Eun Shin1, Na-Hye Myung2, and Jae Seuk Park1
Departments of 1Internal Medicine and 2Pathology, Dankook University Hospital, Dankook University Medical College, Cheonan, Korea
Tumor necrosis factor-α (TNF-α) is a key component of the host defense against mycobacterial infection. Mycobacterium gordonae (M. gordonae) is one of the least virulent mycobacteria, and is generally considered non-pathogenic if detected from a
clinical specimen. Here, we report a rare case of pulmonary M. gordonae infection in a patient with ulcerative colitis who had been
treated with infliximab, a TNF-α antagonist. M. gordonae infection was treated successfully with clarithromycin, rifampin, and
ethambutol. We believe this to be the first report of M. gordonae pulmonary disease associated with TNF-α antagonist treatment.
- Ji Sung Choi, et al. Mycobacterium gordonae pulmonary disease-
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A B C
Figure 1. Chest X-ray at the start of infliximab treatment (A), and after 8 months (B) and 10 months (C) of treatment. Panel A shows nor-mal radiologic findings, whereas panels B and C show consolidation in the left lower lung (arrow). Anti-mycobacterial treatment for Mycobacterium gordonae infection was initiated after 10 months of infliximab treatment.
A B
Figure 2. Chest computed tomography (CT) upon admission (after 8 months of infliximab treatment) showed consolidation in the left lower lobe posterior segment along the bronchovascular bundle (arrow) (A). Contrast-enhanced CT revealed a focal low-density region (arrow) (B).
증 례
환 자: 39세 여자
주 소: 흉부 영상 소견 이상
현병력: 환자는 5년 전 궤양성 대장염으로 진단받고 me-
salamine, azathioprine, prednisolone 등을 투여하면서 추적관찰
중 궤양성 대장염이 악화되어 8개월 전부터 TNF-α 길항제인
infliximab (remicade) 치료(5 mg/kg)를 시작하였다. Infliximab
Figure 3. Fine needle aspiration cytology of the lung lesion showed relatively loose aggregates of epithelioid histiocytes admixed with scattered lymphocytes in a background of necrotic material (arrow) (A, B) (Papanicolaou stain, ×400). Immunohistochemical staining for CD68, a histiocytic marker, showed that cells were mostly composed of histiocytic inflammatory cells (C) (×200).
Table 1. Antibiotic susceptibility data for isolated Mycobacterium gordonae
Figure 4. Chest X-ray after 2 months (A) and 12 months (B) of anti-mycobacterial treatment for Mycobacterium gordonae pulmonary infection. Panel A shows partial resolution of the lesion observed in the left lower lung (arrow). Panel B shows complete resolution of the lesion.
의뢰하여 동정된 M. gordonae의 약제 감수성 검사를 시행하
였다(Table 1). 폐병변이 처음 관찰된 지 2개월 후에 시행한
흉부 X-선에서 좌하엽 경화성 병변이 지속적으로 관찰되어
(Fig. 1C) M. gordonae 폐질환으로 진단하고 약제감수성 검사
에서 감수성을 보인 clarithromycin, rifampin, ethambutol로 치
료를 시작하였다. 치료 시작 후 병변이 지속적으로 감소하였
고(Fig. 4) 치료 시작 1개월과 3개월 후에 2차례 추구 객담
항산균 도말 및 배양검사를 시행하였는데 모두 음성이었다.
1년간 약물치료 후 M. gordonae 폐질환 치료를 종결하였다.
치료 종결 6개월에 시행한 흉부 X-선 소견에서 재발의 증거
가 없었으며 infliximab 5 mg/kg로 6주 간격으로 투약하면서
증상 및 내시경적 관해를 유지하고 있다.
고 찰
궤양성 대장염은 호전과 악화를 반복하는 만성 염증성 장
질환으로 그 원인은 정확히 알려져 있지 않다. TNF-α가 장관
염증의 중요한 매개체이며 TNF-α 길항제들이 스테로이드나
면역억제제에 비해 우수한 증상 호전과 점막 치유 효과를 보
이는 것이 밝혀짐에 따라 스테로이드나 azathioprine과 같은
면역억제제 사용으로 관해나 호전을 보이지 않는 중등도 이
상의 궤양성 대장염 환자에서 TNF-α 길항제들의 사용이 증
가하고 있다[5].
TNF-α는 육아종의 형성 등 결핵균에 대한 인체의 면역학
적 방어기전에서 중요한 역할을 하는데 TNF-α 길항제가 이
과정을 억제하므로 결핵균에 감염된 사람에서 TNF-α 길항제
치료를 받을 경우 결핵이 발생할 위험성이 증가한다[2]. 그러
므로 TNF-α 길항제 사용 전에 활동성 결핵 여부를 확인하고
결핵이 없을 경우 결핵감염 검사를 시행하고 잠복결핵감염
으로 진단되면 잠복결핵감염치료를 시행하도록 권고하고 있
다[5]. 본 증례의 환자도 TNF-α 길항제를 사용하기 전에 흉부
X-선 검사와 인터페론감마 분비검사를 시행하여 폐결핵이 없
고 잠복결핵감염 상태가 아님을 확인하였다.
TNF-α 길항제는 결핵균뿐만 아니라 비결핵항산균에 대한
방어기전도 억제하므로 TNF-α 길항제 치료를 받는 환자에서
비결핵항산균 폐질환이 발생 또한 증가하는 것으로 알려져
있다[6].
비결핵항산균은 균종에 따라 독성(virulence)이 다른데,
mycobacterium avium complex (MAC), M. kansasii, M. abscessus 등은 상대적으로 독성이 높아 객담에서 검출되면 비결핵항
산균 폐질환의 가능성이 크지만, M. gordonae는 독성이 낮아
폐 병변을 일으키는 경우가 거의 없으며 객담에서 M. gordonae가 검출되면 대표적인 오염균으로 간주되어 왔다[4,7]. 그러
나 기관지폐포세척액 또는 폐 조직 생검에서 M. gordonae가
-The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 4, 2015-
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검출되거나 객담의 경우 M. gordonae가 반복해서 검출되고
폐 병변을 일으킬 수 있는 다른 원인이 없을 때 M. gordonae 폐질환(true infection)을 의심해 볼 수 있으며[7], 사람면역결
핍바이러스(human immunodeficiency virus) 감염, 스테로이드
치료, 장기이식환자와 같은 면역억제 환자들뿐만 아니라 정
상 면역인에서도 M. gordonae가 병을 일으킬 수 있다는 보고
들이 있다[8,9].
TNF-α 길항제로 치료 중인 환자들에서 발생한 비결핵항
산균 폐질환의 원인균을 분석한 국내외의 연구들에서도 대
부분 MAC이 원인균이었으며 M. gordonae가 원인균인 경우
는 없었다[3,10]. 그러나 본 증례는 TNF-α 길항제를 사용 중
인 환자에서도 M. gordonae가 폐질환을 일으킬 수 있음을 보
여주고 있다.
M. gordonae 폐질환의 흉부 방사선 소견은 폐결절, 공동,
폐침윤(infiltration), 기관지확장, 폐경화(consolidation) 등 다양
한 소견을 보일 수 있다고 알려져 있으며[9], 본 증례에서는
폐경화 소견을 보였다(Fig. 2).
M. gordonae 감염의 치료 약제와 치료 기간은 아직 정립되
지 않는데 시험관에서 항균력이 있는 clarithromycin, rifampin,
ethambutol, fluoroquinolone 등이 경험적으로 사용되고 있다[7].
본 증례에서도 배양된 M. gordonae에 대한 약제 감수성 검사
에서 감수성을 보이는 clarithromycin, rifampin, ethambutol로
치료하였고 치료에 좋은 반응을 보였다. 치료 기간 또한 문
헌마다 9개월에서 22개월까지 다양한데 본 증례에서는 12개
월간 약물 치료로 적절히 치료되었다[8].
본 증례는 TNF-α 길항제를 사용 중인 환자에서 발생한
M. gordonae 폐질환으로 적절한 약물치료로 완치된 첫 번째
증례 보고이다. 그러므로 임상 검체에서 M. gordonae가 검
출되더라도 오염균으로 보고 감별진단에서 배제하지 말고
M. gordonae 감염병의 가능성을 고려하여야 할 것으로 사료
된다.
요 약
TNF-α는 항산균에 대한 인체의 면역학적 방어기전에서
중요한 역할을 한다. Mycobacterium gordonae는 독성이 낮아
임상 검체에서 검출되면 대부분 오염균으로 간주되고 있다.
저자들은 TNF-α 길항제로 치료 중인 궤양성 대장염 환자에
서 M. gordonae 폐질환으로 진단되어 적절한 약물 치료 후
호전된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바
이다.
중심 단어: Mycobacterium gordonae; 궤양성 대장염; In-
fliximab; 종양괴사인자-알파
REFERENCES
1. Gisbert JP, González-Lama Y, MatéJ. Systematic review:
Infliximab therapy in ulcerative colitis. Aliment Pharmacol