Механізми болю

Механизмы боли

В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,

Универсальная клиника «Оберіг»

Каждый 5 европеец страдает от хронической боли

Актуальность проблемы (по данным европейской группы экспертов по изучению хронических болевых синдромов – Pain in Europe Survey

http://www.paineurope.com/articles/assessing-chronic-pain-in-europe):

- во взрослой популяции один из пяти человек страдает от хронической боли

- по меньшей мере один из членов каждой семьи страдает от

хронической боли

- примерно третья часть пациентов с хроническими болевыми синдромами имеют ощущение того, что не смогут переносить боль

дальше

- у 21% пациентов с хронической болью диагностируется депрессия

- примерно половину всех пациентов с хронической болью составляют пациенты с болью в спине

- 80-90% людей имеют личный опыт болей в спине на протяжении жизни.

Определение боли

• Боль – это неприятное чувственное или эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей (IASP)

Классификация боли. Онкологическая и неонкологическая. Острая и хроническая. Ноцицептивная, нейропатическая, смешанная.

Старая модель

• Болевой стимул→БОЛЬ

• Повреждение тканей = боль

Как в таком случае можно объяснить…

• Фантомные боли в конечностях

– даже у людей рожденных без конечностей

• Отсутствие болей при боевых ранениях

• Выраженная болезненность при порезе листом бумаги или при укусе ребенком

Примеры

• Ветеран WWII – пуля в шее более 60 лет, о которой он даже не знал!

• Серферы, подвергшиеся нападению акулы!

Боль продукт мозга

Но если вы

убегаете от льва

и наступаете на

кнопку… скорее

всего вы даже не

заметите этого!

Для восприятия боли необходимы

2 компонента

Сенсорные сигналы

от нервных

окончаний

(ноцицепция)

Комплексный анализ и

интерпретация поступающих

сигналов мозгом (психологические факторы)

Боль продукт мозга

Восприятие боли зависит от контекста

• Восприятие уровня угрозы изменяет ощущение боли в соответствии с ситуацией

• Одинаковая травма пальца руки у профессионального скрипача vs. танцора

Нисходящая модуляция

descending

inhibition

Нисходящее

торможение –

внутренняя

система для

облегчения

боли

Internal Pain

Relieving

Chemicals

Dopamine

Serotonin

Dynorphin

Endorphin

Enkephalin

Noradrenaline

Endocannabinoid

Periaqueductal

Gray Rostroventral

Medulla

Нисходящее

облегчение

descending facilitation

О чем это говорит нам?

• Боль исходит из мозга, не из мышц, сухожилий, дисков и т.д.

а также…

• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Значение получаемой информации в восприятии боли:

Наши мысли и убеждения тоже являются

нервными импульсами.

Если они способствуют повышению уровня угрозы (пример, грыжа диска на

МРТ – это опасно!) - активируется нисходящее облегчение, болевые

ощущения усиливаются.

“Да здесь диски совсем

стерлись! У вас

позвоночник 90-летнего!”

• Острая боль – симптом заболевания или повреждения. Симптоматическое лечение.

• Хроническая или рецидивирующая боль – самостоятельная медицинская проблема. Требует специальных подходов в лечении, специальных знаний и навыков у персонала.

Хроническая боль всё больше отделяется от физической основы. Вместо этого данное состояние всё в большей степени ассоциируется с эмоциональным дистрессом, депрессией, потерпевшим неудачу лечением, адаптацией к роли больного (sick role) и т.д. Хроническая боль прогрессивно становится самоподдерживающимся состоянием, резистентным к традиционному медицинскому подходу.

Сенситизация

Периферическая • Повышенная

чувствительность после повреждения

– Аллодиния, гипералгезия

• Нормальное явление, должно пройти по мере заживления тканей

• Персистирует у людей с хронической болью

“Inflammatory Soup”

Центральная сенситизация • Усиление нервных сигналов в ЦНС • Клетки спинного мозга и головного мозга становятся

более чувствительными • Усиление активности системы нисходящего

облегчения • Ингибиция нисходящей антиноцицептивной системы • Долговременая потенциация – усиление

синаптической передачи • Активация коллатеральных синапсов • Апоптоз габаэргических ингибиторных

интернейронов и др. • Роль глии • Нейроимунные процессы

• Характеризуется клинически: – Боль длится дольше обычного времени заживления

тканей (дольше 3-х мес)

– Распространенная боль

– Усиление боли

– Даже незначительные движения вызывают боль

– Непредсказуемая боль (то, что вызвало боль однажды, может не вызвать боль в следующий раз, или воспоминание о ситуации может вызвать боль)

Способствующие факторы

• Стресс, психоэмоциональное напряжение

• Усталость

• Недостаточный сон

• Характерологические особенности (склонность к катастрофизации)

• Проблемы в семье, на работе

• и др.

Нейропластичность

Гомункулюс

• Карта тела в мозге

Расширение зон Размытость Снижение дискриминационного чувства (нежелательная активность нейронов)

Как мы можем справиться с болью?

Постельный режим?

• Ни в коем случае!!!

Движение:

• Аэробные нагрузки. Усиление кровотока способствует заживлению и уменьшению боли

• Переопределяет «нечеткие» зоны в мозге

• Предупреждает атрофии

Хирургия

• Последнее средство

• Затратно

• Риски – Инфекция, повреждение нерва

• Требуется восстановительный период

• Не во всех случаях помогает – Множество людей испытывает боли после

операции

Медикаменты

• Обезболивающие, НПВП, миорелаксанты и др.

• Могут помочь, могут не помочь

• Чаще всего не влияют на действительные причины боли

• Pain education – образовательные программы – Пациенты способны понять теории боли

– Понимание физиологии боли снижает уровень угрозы

• … снижает симпатическую, эндокринную моторную активность.

– Комбинирование обучения физиологии боли и двигательной терапии улучшает физические способности, уменьшает боль, и улучшает качество жизни!

– Доказательная медицина показывает, что pain education

может быть даже эффективнее в профилактике боли чем core stabilization

retrainpain.org

Before Education After Education

Предупреждение!

• Не зависайте на анатомии!

• Больше знаний о боли приводят к лучшему результату, чем знания анатомии (кости, диски, искривление и т.д.)

Запомните • Ваша боль реальна

• Исследования (Xray, MRI) могут ввести в заблуждение

• Постельный режим и ожидание, что он приведет к улучшению, скорее не поможет и может сделать хуже

• Движение – это лекарство

• Боль – это нормально, нет ничего страшного в небольшой боли во время упражнений, если боль у вас уже хроническая

• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ

Сообщения, которые наносят вред пациентам с неспецифической болью в спине

Закрепление убеждений о структурных повреждениях/дисфункциях

«У вас дегенерация/артрит/грыжа диска/повреждение диска/ смещение диска»

«Вы повредили себе спину»

«Ваш позвоночник выглядит как у 70-летнего»

«Он износился, есть разрывы дисков» Способствование страхам после острой фазы

«Вы должны быть осторожными/не перегружать себя с этих пор»

«Ваш позвоночник слабый/хрупкий»

«Вы должны избегать наклонов/подъемов тяжестей» Способствуют негативным взглядам в будущее

«Ваш позвоночник изнашивается по мере того, как вы становитесь старше»

«Это сохранится до конца вашей жизни»

«Я не удивлюсь, если вы закончите инвалидным креслом» Боль приравнивается к повреждению

«Остановитесь, если вы почувствуете боль»

«Пусть боль руководит вами»

Сообщения, которые помогут в лечении пациентов с неспецифической болью в спине

Обеспечьте биопсихосоциальный подход к боли

«Боль в спине не означает, что ваш позвоночник поврежден – это может быть результатом сенситизации (повышения чувствительности)»

«Ваша спина может стать чрезмерно чувствительной в результате неловких движений и неудобных положений, мышечного напряжения, неактивности, недостаточного сна, стресса, беспокойства, плохого настроения»

«Большинство болей в спине являются результатом небольших растяжений, которые могут быть очень болезненными»

«Достаточный сон, упражнения, здоровая пища, отказ от курения также помогут вашей спине»

«Мозг работает как усилитель – чем больше вы беспокоитесь и думаете о вашей боли, тем сильнее она становится»

Способствуйте устойчивости: «Позвоночник является одной из самых крепких структур вашего тела»

«Ситуации, которые могут привести к длительному повреждению спины, крайне редки» Поощряйте нормальную активность и движения: «Расслабленные движения помогут вашей боли успокоиться»

«Ваша спина становится сильнее при движениях»

«Движение – это лекарство»

«Защищая свою спину и избегая движений, вы можете сделать себе хуже» Обращайте внимание на чрезмерную озабоченность результатами визуальных методов диагностики, болью: «Обнаруженные при исследованиях изменения являются естественными, наподобие седых волос»

«Боль не означает, что вы наносите себе вред – ваша спина может быть сверхчувствительна»

«Движения могут быть болезненными вначале – но вам будет лучше по мере того, как вы станете активнее» Поощряйте самопомощь: «Давайте разработаем план, чтобы вы смогли помогать себе сами»

«Возврат к работе как только вы сможете, даже на неполный рабочий день вначале, поможет вам выздороветь быстрее»

Спасибо за внимание!