Косарев Л.М. анкета арестованного

- \ *ч % *• “ АНКЕТА АРЕСТОВАННОГО

Т. Фамилия

3. Дата рождения: число „ ^1. “ месяц• 1 ■ > ‘

4. Место рождения *>чЧЧ , V * ч. ч». ч

= гт--- год .... г ^

1 5. Местожительство (адрес)

I ........ -*■ , (I *&- г- %ч..................................... ...... .................................. ..................., V \ % * >4' » Й- ^ ̂ V . ■'■ V ч

6. Профессия и специальность___ ............................................... ....................................... V ч . л у' ч N •- *̂ Ук*' 1 " » "* 1 >ч* "> *' '*»'•* •* ч Ч У<е*‘\ ‘

7. Место службы и должность или род занятий

^ У ^ .за ть бе\сфдощдоцй'^зваш^предприятия или учр^я^ения п «арактер производства)

Ч *. ч > 2 ' * ’^ » ' ' ,■» \ , I ' * < У » ' Ч .Ч . « \ • • - ’■■ Л.* * * * 14 ^ * * 'Ъ Ъ , - •*''* ч " * 4 ’ ’ чч- ‘ -1 > '' ■. Паспорт ... ш х ' -

\ Дк^гда и каким органом ^шдаф, цоме^-и к«геегорин»'1^€^п1^пи<Зй) •> •-

\ & р С л / 1 Г

.........................:.....................ч ..... - .........- ...> г ^ ж - “ ...^ ..-V9. Социальное происхождение „ Л ж _ ^ * * и - я е й А ! к :

' (род занятии родителем и их имущественное положение)

ч10. Социальное положение___ ___________ _______________________ __________________

(род занятий и имущественное положение арестованного)

V Л V . » Ч Чуч'Ж" , , . ч . у 'а) до революции .......... ..............................................

“'1■» ^ Ч, ;Ч'̂ \Чч ч . х чЛ ■> *» (

б) п ^ ^ р ч ^ в о л ю ц и и ...

Я . . у , . V ь > ч11. Образование (общее и специальное) _ ...* 7 ..■ ? *> }

12. Партийность (в прошлом и в настоящем) .

13 Национальность и гражданство (подданство)

14. Категория воинского учета-запаса й чрдс? состоит на учете .._,------ ^

р - г г 'у „ / 3 * ̂ ^ .^ 'л у ж б а в белых |у,др. ^к:-рХ>рр^иях, участие в бандах и восстаниях против

Соввласти (ко^да^ ... ^ ^ с< ^ / .^ ^ 0- ...

/ ?< ‘ ^ , Г ' * . ? ' ^ -» - — ; \\ V -.*16. Каким репрессиям подвергался при Соввласти: суди^щсть, арее^идр. (когда,

79 . __^

Лц

каким органом и за что) .... ~ ̂ чА-.& '- '1 3̂4 \

V ч’ > *Ъ Ч Н * "> ч '*> ^17. Состав семьи... ? ...& > *4~е*4Ь -

(близкие родственники, их имена, фамилии, адреса и род занятий)

.. <-г••у>......;т ....>» 1 - ' М- *ч> ■> . ' %.. .. , ,■* ' '-. > г '•■«■. : ■' " - .( 7 - ^ & / 3 С- -6С /

Подпись арестованного

. Особые внешние приметы

2. Кем и когда арестован . . / 7 ?

8. Где содержится под стражей

4. Особые замечания___ „ , . ..... ......... .. . ч.____ ___ ___-....^ \ \ Ч у .> •• Г» > ■■

Подпись сотрудника, заполнившего анкету

„ У . • _ ^ ^ ^ 4 ^ 1 9 з 2 г . * <$■ . А- / ' '■ ! 4 " . ч

П рим ечание: Анкета заполняется четко и разборчиво со слон арестованного и проверяв' ся. „*.ДО^ ментам», ^ _ ■-, ,*•% . -Ч ’ '- '- ,* ^ >. .- > “ а к Л* 4