Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ:

НЕЙРОМОНИТОРИНГ, ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ, НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ

Том 2

2008

К , А . З Х а Ъ О С Е га51аЬ.пагос].ги

Данная книга представлена исключительно в ознакомительных целях. Любое коммерческое или иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено. Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных

изданий таких документов. Все авторские права сохраняются за

правообл адател ем.

НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ: НЕЙРОМОНИТОРИНГ,

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ

Том 2

Под общей редакцией и при участии члена-корреспондента НАН и АМН Украины, профессора Л. В. Усенко

и профессора Л. А. Мальцевой

Днепропетровск АРТ-ПРЕСС

2008

УДК 617.51-001-08-039.73 ББК 56.13

Н 45 Авторский коллектив:

д-р мед. наук, проф. Л. А. Мальцева; чл.-корр. НАН и АМН Украины, заслу-женный деятель науки, лауреат Государственных премий Украины и России, д-р мед. наук, проф. Л. В. Усенко; д-р мед. наук, проф. Ю. Ю. Кобеляцкий; канд. мед. наук, доц. Г. В. Панченко; канд. мед. наук, асс. А. А. Криштафор; асс. И. А. Йовенко; асс. А. В. Царев; врач В. Г. Черненко; клин. орд. Л. Феблес-Анике-ева.

Рецензенты: проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии Национального меди-

цинского университета им. А. А. Богомольца МОЗ Украины (г. Киев), лауреат Государственной премии Украины, д-р мед. наук, проф. Л. П. Чепкий;

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Национально-го медицинского университета им. А. А. Богомольца МОЗ Украины (г. Киев), заслуженный деятель науки и техники Украины, главный анестезиолог МОЗ Украины, д-р мед. наук, проф. Ф. С. Глумчер.

Монография посвящена актуальным вопросам современной медицины критических состояний - нейрореаниматологии.

На основании последних литературных данных, посвященных этой теме, отражены узловые вопросы нейромониторинга; интенсивной терапии черепно-мозговой травмы; ишемического и геморрагического инсультов; внезапной коронарной смерти; кардио-пульмональной и церебральной реанимации; восстановительной и реабилитационной терапии.

Предназначена для студентов и врачей-интернов высших медицинских учебных заведений Ш-1У уровней аккредитации, а также врачей-анестезиологов, курсантов высших медицинских заведений (факультетов) последипломного образования.

Н 45 Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация : [монография] / под общей ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, д-ра мед. наук, проф. Л. В. Усенко и д-ра мед. наук, проф. Л. А. Мальцевой. - Том 2. - Днепропетровск : АРТ-ПРЕСС, 2008. - 278 с. + вкл. 15ВЫ 978-966-348-166-1 (общий) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2)

Монограф1я присвячена актуальним питаниям сучасно'1 медицини критичних сташв-нейрореашматологп.

На основ1 останшх л1тературних даних, присвячених цш тем1, вщображеш вузлов1 питания нейромонггорингу; штенсивно'1 терапи черепно-мозково'1 травми; 1шем1чного й геморапчного шсульпв; раптово'1 коронарноТ смерт1; кардюпульмональноТ й цереб-ральной реашмацп; вщновлювальноУ та реабштацшноТ терапи.

Призначена для студенев 1 л1кар1в-штершв вищих медичних навчальних заклад1в Ш-1У р1вн1в акредитаци, а також л1кар1в-анестезюлопв, курсант1в вищих медичних за-клад1в (факультете) шслядипломноТ осв1ти.

УДК 617.51-001-08-039.73 ББК 56.13

15ВЫ 978-966-348-166-1 (общий) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2)

©

Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Ю. Ю. Кобеляцкий, Г. В. Панченко, А. А. Криштафор, И. А. Йовенко, А. В. Царев, В. Г. Черненко, Л. Феблес-Аникеева, 2008 АРТ-ПРЕСС, техническое оформление, 2008

СОДЕРЖАНИЕ ЧАСТЬ 3. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 7 3.1. Эпидемиология ишемического инсульта 7 3.2. Определение и классификация клинических форм острого

нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу ....8 3.3. Молекулярные и клеточные механизмы повреждения головного

мозга при ишемическом инсульте 14 3.3.1. Ишемический каскад при остром инсульте 14 3.3.2. Ишемический апоптоз нейронов. Феноптоз-программирован-

ная смерть организма - миф или реальность? 16 3.3.3. Механизм ишемического и реперфузионного повреждения

головного мозга 25 3.4. Организация оказания медицинской помощи и вопросы диагности-

ки при ишемическом инсульте 26 3.4.1. «Цепочка выживания» после инсульта 26 3.4.2. Категории инсультных отделений 28 3.4.3. Диагностическая визуализация 30 3.4.4. Мониторинг витальных и неврологических функций 33

3.5. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание экс-трацеребрального гомеостаза 36

3.5.1. Респираторная терапия 36 3.5.2. Коррекция циркуляторных нарушений 37 3.5.3. Характеристика препаратов для антигипертензивной

терапии при ишемическом инсульте 44 3.5.4. Уровень гликемии 60 3.5.5. Температура тела 60 3.5.6. Водно-электролитный баланс и осмолярность 60

3.6. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание интрацеребрального гомеостаза 61

3.6.1. Тромболитическая терапия 61 3.6.2. Антиагрегантная терапия 64 3.6.3. Антикоагулянтная терапия 64 3.6.4. Гипотермия 65 З.6.5., Перфторуглероды 65 3.6.6. Профилактика и терапия отёка и набухания головного

мозга 66 3.6.7. Препараты, противопоказанные в остром периоде

ишемичес кого инсульта 67 3.6.8. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта

на догоспитальном этапе 68 3.6.9. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта

на госпитальном этапе 69

3

3.7. Профилактика инсультов 71 3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга 76

ЧАСТЬ 4. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ 81 4.1. Внезапная сердечная смерть 81

4.1.1. Введение 81 4.1.2. Терминология 81 4.1.3. Формулировка 81 4.1.4. Эпидемиология и статистические данные 82 4.1.5. Внезапная сердечная смерть и физические нагрузки 83 4.1.6. Проблемы классификации ВСС 84

4.2. Основные причины и механизмы развития внезапной сердечной смерти 85 4.2.1. Этиология внезапной сердечной смерти 85 4.2.2. Патогенез внезапной сердечной смерти 89 4.2.3. Патоморфологические изменения при внезапной

сердечной смерти 91 4.3. Прогнозирование внезапной сердечной смерти 92

4.3.1. Факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти в популяции 93

4.3.2. Стратификация факторов риска внезапной сердечной смерти 95

4.3.3. Предикторы внезапной сердечной смерти 106 4.3.4. Триггеры внезапной сердечной смерти 123

4.4. Клиническая картина внезапной сердечной смерти 125 4.5. Реанимация при внезапной сердечной смерти 126 4.6. Тендерные аспекты внезапной сердечной смерти 127 4.7. «Спортивное сердце» и внезапная сердечная смерть 131 4.8. Сотрясение сердца как причина внезапной сердечной смерти

в спорте 134 4.9. Возможные ятрогенные причины возникновения внезапной

сердечной смерти 139 4.10. Профилактика внезапной сердечной смерти 147

ЧАСТЬ 5. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 155

5.1. Введение в проблему 155 5.2. Сердечно-легочная и церебральная реанимация 158

5.2.1. Основные этапы угасания жизненных функций организма 158

4

5.2.2. Признаки клинической смерти 159 5.2.3. Показания к проведению сердечно-легочной

реанимации 160 5.2.4. Противопоказания к проведению сердечно-легочной

реанимации 160 5.2.5. Стадии сердечно-легочной и церебральной реанимации

(по П. Сафару) 161 5.2.6. «Цепочка выживания» 162

5.3. Первая стадия: элементарное поддержание жизни (Вазю Ше 8ирроП-ВЬ8) 162 5.3.1. Этап А: контроль и восстановление проходимости

дыхательных путей 162 5.3.1.1. «Тройной приём» 162 5.3.1.2. Форсирование открывания рта и ревизии

полости рта 163 5.3.1.3. Инструментальные методы восстановления

проходимости дыхательных путей 167 5.3.1.4. Устойчивое положение на боку 167 5.3.1.5. Алгоритм оказания помощи при обструкции

верхних дыхательных путей инородным телом 170 5.3.2. Этап Б: искусственное поддержание дыхания 171 5.3.3. Этап В: Искусственное поддержание кровообращения.... 172

5.3.3.1. Прекардиальный удар 172 5.3.3.2. Компрессия грудной клетки 172 5.3.3.3. Прямой массаж сердца 177

5.4. Вторая стадия: дальнейшее поддержание жизни (Айуапсес! П& 8ирроП-АЬ8) 177 5.4.1. Этап Г: медикаментозная терапия 177

5.4.1.1. Пути введения лекарственных препаратов 177 5.4.1.2. Фармакологическое обеспечение реанимации 178

5.4.2. Этап Д: электрокардиографическая диагностика механизма остановки кровообращения 178

5.4.3. Этап Е: дефибрилляция 179 5.4.4. Особенности проведения СЛР и условия ее

прекращения 180 5.5. Третья стадия: длительное поддержание жизни (Рго1оп§еп НГе

§ирроП-РЬ8) 182 5.5.1. Этап Ж: оценка состояния больного 182 5.5.2. Этап 3: восстановление нормального мышления 182 5.5.3. Этап И: интенсивная терапия, направленная

на коррекцию нарушенных функций других органов и систем 182

5.6. Постреанимационная болезнь 182 5.7. Смерть мозга 191

5

ЧАСТЬ 6. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ 195

6.1. Исторический очерк 195 6.2. Механизмы развития фибрилляции желудочков 200 6.3. Фибрилляция желудочков с позиций нелинейной динамики

и теории хаоса 202 6.4. Электрическая дефибрилляция сердца - важнейшее звено

в комплексе сердечно-легочной реанимации 206 6.5. Теории механизма электрической дефибрилляции сердца 208 6.6. Проблема поиска оптимальной формы дефибриллирующего

импульса :.208 6.7. Техника проведения электрической кардиоверсии 217

ЧАСТЬ 7. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ 219

7.1. Механизмы повреждения и восстановления нейронов 219 7.2. Неврологические и когнитивные расстройства после

перенесенных критических состояний, сопровождающихся церебральной недостаточностью 223

7.3. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии 225 7.3.1. Виды и принципы церебральноориентированной

терапии 225 7.3.2. Церебральноориентированная медикаментозная

терапия 226 7.3.2.1. Общесоматическая гомеостазобеспечивающая

терапия 226 7.3.2.2. Неспецифическая церебральноориентированная

терапия 227 7.3.2.3. Специфическая церебральноориентированная

терапия 228 7.3.2.4. Церебропротекция 230 7.3.2.5. Церебральная ресусцитация 250 7.3.2.6. Церебральная реконвалесценция 251

7.3.3. Немедикаментозная терапия 252 7.3.4. Профилактика послеоперационных когнитивных

дисфункций 258 Рекомендованная и использованная литература 260

ЧАСТЬ 3

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

3.1. Эпидемиология ишемического инсульта

Согласно данным ВОЗ, инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн человек, из которых 5 млн умирают вследствие инсульта. Из 15 млн, которые выживают, при-близительно одна треть инвалидизирована и нуждается в постороннем уходе в по-вседневной жизни и по меньшей мере 1 из 6 пациентов переносит повторный инсульт в течение последующих 5 лет. Частота инсульта в экономически развитых странах равняется 150 на 100 ООО населения/год. В Украине в 2001 г. этот показатель составил 307 на 100 000 населения/год [1].

В течение трех десятилетий популяционно частота инсульта в большинстве стран прогрессивно возрастает; с 1985 года она увеличилась почти в 4 раза, в то время как ишемическая болезнь сердца - в 1,57 раза, а гипертоническая болезнь - в 1,96 раза. За последние три десятилетия изменилась и структура инсультов за счет прогресси-рующего увеличения инфарктов мозга. Если до 1945 года соотношение кровоизлия-ний в мозг и инфарктов мозга колебалось от 2:1 до 4:1, то во время Второй мировой войны достигло 7:1. Массивное кровоизлияние в мозг послужило причиной смерти Т. Рузвельта, от геморрагического инсульта умер И. Сталин, четыре инсульта перенес У. Черчилль.

Уже с конца 1950-х годов соотношение между кровоизлияниями в мозг и инфарк-тами начало изменяться в противоположную сторону и в 1970-х годах в большинстве высокоразвитых стран оно достигло современного соотношения 1:4. На сегодняшний день среди миллионов людей, перенесших инсульт, ишемическая форма наблюдается более чем в 80 % случаев. Однако среди выживших только у 10 % неврологический дефицит почти полностью подвергается обратному развитию, и больной возвращает-ся к прежнему труду [2, 3].

По данным Н. Е. Полищука и Д. В. Гуляева (2003), в Украине сложилась крайне опас-ная ситуация, связанная с последствиями инсульта. В отличие от многих других стран, где инсульт занимает среди причин смерти третье место, в Украине он значительно опе-редир злокачественные новообразования и уверенно занимает второе место. Смертность от инсульта среди мужчин в возрасте 45-74 лет составляет 606, среди женщин - 408 человек на 100 тыс. населения. Это соответственно в 11,2 и 12,75 раза выше по сравне-нию со Швейцарией и в несколько раз выше по сравнению с другими странами Европы. Даже в сравнении с Россией, от которой Украина мало отличается по социально-эко-номическому развитию и структуре системы здравоохранения, смертность от инсульта среди мужчин в 1,5 раза, а среди женщин - почти в 2 раза выше. При этом статистика инсульта в Украине имеет тенденцию к дальнейшему ухудшению, тогда как во многих других странах ситуация существенно улучшается. Авторы отмечают, что смертность от инфаркта миокарда снижается, однако это нельзя объяснить улучшением в материаль-ной сфере, причина скорее заключается в действенной реорганизации кардиологической службы и внедрении в практику современных мировых стандартов.

7

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Это обуславливает необходимость пересмотра существующей стратегии интен-сивной терапии острого периода ишемического инсульта, опираясь на современные международные рекомендации, которые базируются на принципах доказательной ме-дицины.

3.2. Определение и классификация клинических форм острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характери-зующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой невроло-гической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений), иногда общемозговых нарушений (изменение со-знания, головная боль, рвота и другие), подтвержденных или нет данными компью-терной томографии, которые сохраняются более 24 часов либо приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваску-лярного происхождения [4].

Понятие «ишемический инсульт» соответствует гипоксическому поражению учас-тка паренхимы головного мозга, возникающему в результате уменьшения кровотока в определенной зоне мозга и недостаточного обеспечения метаболических потребнос-тей нервной ткани этого участка при дефиците перфузионного давления. Выделяют ряд факторов риска развития ишемического инсульта (табл. 3.1). Причинами ишеми-ческого инсульта выступают (табл. 3.2):

50 % - осложнения атеросклероза сонных, позвоночных и внутримозговых сосудов; 22 % - стенозы и окклюзии внутримозговых артериол; 18 % - кардиогенная эмболия; 10 % - нарушения микроциркуляции.

Таблица 3.1 Факторы риска ишемического инсульта

Факторы Увеличение риска развития Меры профилактики

Эндогенные

Гипертония В 6 раз Контроль артериального давления. Регулярный прием антигипертензивных препаратов

Гиперлипидемия В 2 раза Диета. Регулярный прием гиполипидемических препаратов (липанор)

Полицитемия В 2 раза Консультация гематолога Ишемическая бо-лезнь сердца

В 6 раз при арит-мии Лечение ИБС

Транзиторные ише-мические атаки (ТИА) в анамнезе

На 50 %, в тече-ние года после ТИА

Регулярный прием антиагрегантных препаратов (тиклопедин)

Экзогенные

Курение В 3 раза Отказ от курения. Прием препарата никорте

Прием оральных контрацептивов В 2-3 раза Применение противозачаточных средств

под контролем врача

Алкоголизм В 2 раза Лечение у нарколога. Прием препарата эспераль

8

Часть 3. Ишемический инсульт

Таблица 3.2

Причины ишемического инсульта

Сосудистые заболевания Заболевания сердца Заболевания крови

Атеросклероз Фиброзно-мышечная диспла-зия Воспалительные заболевания сосудов: - гигантоклеточный артериит; - системная красная волчанка; - ревматический полиартрит; - гранулематозный ангиит; - сифилитический артериит; - СПИД. Диссекция стенки артерии Липогиалиноз мелких артерий головного мозга Мигрень Тромбоз вен и синусов голо-вного мозга

Ревматическое поражение сердца Бактериальный эндокардит Небактериальный (маранти-ческий) эндокардит Миксома предсердия Внутрижелудочковый тромб Аритмии Проляпс митрального клапана Искусственный клапан сердца Внезапная остановка сердца Парадоксальный эмболизм при врожденных аномалиях сердца

Тромбоцитоз Полицитемия Серповидноклеточная анемия Лейкоцитоз Гиперкоагуляционные нарушения системы кро-ви Коагулопатии Эритроцитоз Гемоглобинопатии Лейкоцитозы

Факторы ишемического инсульта подразделяют на локальные и системные (табл. 3.3).

Таблица 3.3

Локальные и системные факторы инсульта

Локальные Системные

Морфологические изменения артерий мозга Поражение сердца Изменения шейного отдела позвоночника

Нарушение центральной гемодинамики Нарушение церебральной гемодинамики Нарушение газотранспортной функции крови

По МКБ-10 ишемический инсульт (инфаркт мозга) относится к цереброваскуляр-ным заболеваниям и классифицируется:

163. Инфаркт мозга 163.0 инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий; 163.1 инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий; 163.2 инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом преце-

ребральных артерий; 163.3 инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий; 163.4 инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий; 163.5 инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых

артерий; 163.6 инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный; 163.8 другой инфаркт мозга; 163.9 инфаркт мозга неуточненный.

9


В зависимости от типа формирования и длительности существования невроло-гического дефицита Комитет экспертов ВОЗ по сосудистой патологии рекомендует выделять такие клинические формы острых ишемических нарушений мозгового кро-вообращения:

- транзиторные ишемические атаки (ТИА) (регресс неврологической симптомати-ки до 24 часов);

- пролонгированные ишемические атаки с обратимым развитием, или малый ин-сульт ( т т о г 81гоке) (регресс неврологической симптоматики в пределах 21 дня);

- прогрессирующий ишемический инсульт (з&оке-т-еуокйюп); - завершенный (тотальный) ишемический инсульт (ша]ог 81гоке); - лакунарный инфаркт. Ишемический инсульт может быть: - атеротромботическим; - кардиоэмболическим; - лакунарным; - гемодинамическим; - реологическим. Ишемический тромботический инсульт развивается в результате тромбоза, кото-

рому способствуют патологические изменения стенки артерии (разрастание интимы, повреждение эпителия, атероматозные бляшки, вызывающие сужение просвета сосуда).

После 65 лет атеротромботический инсульт наблюдается в 75 % случаев данного заболевания.

Атеросклеротические бляшки поражают крупные экстракраниальные сосуды (сон-ные, позвоночные артерии), интрацеребральные артерии, преимущественно в местах их деления и извитости.

Нарушение мозгового кровообращения ишемического характера связано с редук-цией кровотока в магистральных артериях головы в результате стенозирования сосу-да, эмболизации, возникающей из-за дегенеративного распада или тромботической закупорки сложных атеросклеротических бляшек. Спектр клинических проявлений связан со степенью стенозирования, размером эмбола, его состава, склонностью к рас-паду и состоянием коллатерального кровообращения.

Большое значение в патогенезе и течении ишемического инсульта имеет патоло-гия сердца. Причиной 15-20 % всех случаев ишемического инсульта служит кардио-генная тромбоэмболия сосудов мозга: каждый шестой ишемический инсульт явля-ется кардиоэмболическим. Не менее важную роль играют и расстройства системной гемодинамики кардиального генеза, которые могут быть причиной глобальной ише-мии мозга.

Установлено, что кардиоцеребральные эмболии возникают преимущественно при фибрилляции предсердий (ФП), остром инфаркте миокарда (ОИМ), постинфарктных аневризмах и тромбах в полости левого желудочка, ревматическом поражении сердца. Так, риск развития инсульта у больных с ФП в 5 раз выше по сравнению с лицами то-го же возраста без ФП.

Причиной кардиоэмболической ишемии является ОИМ. У 2,5-4 % больных, пере-несших ОИМ, возникает ОНМК. Самый высокий риск ишемического инсульта - на первой-четвертой неделе после ОИМ. Антиагрегантная терапия, начатая в первые часы после развития ОИМ, уменьшает частоту инсульта в 2 раза.

10


Ревматические поражения сердца выступают причиной кардиоэмболической ише-мии мозга. Наиболее высокий эмбологенный потенциал ревматического митрального стеноза (20 %). Риск развития ишемического инсульта имеется у больных с протези-рованными клапанами сердца.

Около 20-30 % случаев ишемического инсульта составляют лакунарные инфар-кты (с развитием мелких очагов некроза), которые локализуются в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечке, стволе мозга и морфологически представляют разновидность белого инфаркта мозга. Лакунарный инфаркт обусловлен поражением (стенозированием, тромбозом) мелких перфорирующих ветвей средней мозговой ар-терии, задней мозговой артерии и базилярной артерии, которое приводит к развитию локальной ишемии и небольшого инфаркта в бассейне пораженной артерии, что свя-зано как с особенностями архитектоники сосудов (отхождение от сосудов под прямым углом, отсутствие анастомозов), обуславливающими невозможность амортизации при резких колебаниях артериального давления (АД), так и с поражением мелких сосудов, возрастными изменениями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом [5].

По МКБ-10 лакунарный инфаркт классифицируется: С46 «Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных заболеваниях»; С46,5 моторный лакунарный синдром; С46,6 сенсорный лакунарный синдром; С46,7 другие лакунарные синдромы. Лакунарный инфаркт в начале заболевания может иметь форму ТИА или малого

инсульта и возникает на фоне повышения системного артериального давления. Обще-мозговая симптоматика, нарушение сознания и менингиальный комплекс нехарактер-ны. Исход лакунарного инфаркта обычно благоприятный с частичным дефицитом или полным восстановлением неврологических функций. Гемодинамические ишемичес-кие поражения мозгового кровообращения возникают при стенозе экстра- и интракра-ниальных сосудов, когда артериальное давление падает ниже границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что ведет к гипоперфузии головного мозга. Резкое сниже-ние АД может возникнуть при передозировке гипотензивных средств, при инфаркте миокарда, аритмиях, кровотечениях и др.

Ряд гематологических нарушений, таких как полицитемия, диспротеинемия, ДВС-синдром, тромбоцитопеническая пурпура, могут привести к гиперкоагуляции и повы-шению вязкости крови, что способствует развитию тромбозов в церебральных арте-риях (реологический инсульт).

Периоды после начала ишемического инсульта представлены на табл. 3.4. Таблица 3.4

Периоды после развития ишемического инсульта

«Терапевтическое окно»

0 3-6 часов 24 часа 21 сутки 6 месяцев 2 года острейший

период острый период поздний

восстано-вительный

период

стойкие остаточные

явления

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Малый инсульт

Инсульт со стойкими остаточ-ными

явлениями

11


Таким образом, первые 3-6 часов после развития инсульта относятся к острейше-му, а от 24 часов до 21 суток к острому периоду ишемического инсульта. Именно этот период является самым ответственным в терапии ишемического инсульта, которая в большинстве случаев проводится в реанимационном отделении врачами анестезиоло-гами-реаниматологами. Последующие этапы, включающие поздний восстановитель-ный и период остаточных явлений, является прерогативой врачей-неврологов.

Концепция «ишемической полутени» Выявление двух критических порогов кровотока - утраты функции нейронов и ут-

раты клеточного ионного гомеостаза позволило сформулировать концепцию ишеми-ческой полутени (ЬсЬетк репишЬга) [6] - основной точке приложения интенсив-ной терапии у пациентов с ишемическим инсультом.

Ишемическая полутень - это область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра, то есть это ткань в состоянии риска, поскольку кровоток в ней находится между двумя ишемическими порогами и соответствует «критической» перфузии, что не обеспечивает метаболические запросы ткани мозга. Структурно-морфологическая организация нейронов этой области сохра-нена, но имеется дефект ее функциональной активности - утрата электрической функ-ции нейронов. Вследствие того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в области ишемической полутени становятся чувствительными к любому дальнейшему падению ЦПД, которое может быть вызвано вторичной гиповолемией (после дегидра-тации), неадекватно проводимой антигипертензионной терапией, быстрым вставани-ем больного и пр. [7].

К. А. Но88шапп определяет ишемическую полутень как зону с ограниченной до-ставкой 02 , в которой еще сохраняется энергетический метаболизм [8].

С клинической точки зрения значение ишемической полутени состоит в том, что нарушения функции нейронов в ней в течение 1-6 часов имеют обратимый харак-тер. Именно за эту область мозговой ткани и ведется борьба в первые часы и дни заболевания, чтобы сохранить функцию нервных клеток и, следовательно, уменьшить выраженность неврологического дефицита.

Динамика функциональных и морфологических изменений нейронов ишемичес-кой полутени возможна в двух направлениях: восстановление их функции или транс-формация в инфаркт.

Первичная зона инфарктного ядра формируется через 3-6 часов с момента по-явления первых симптомов инсульта. Расширение очага инфаркта продолжается в течение 24-48 часов, возможно и позже в зависимости от степени снижения МК и выраженности аутоиммунной реакции. После этого размеры инфаркта практически не меняются.

Время, в течение которого с восстановлением перфузии сохраняется возможность нормального метаболизма и функции, получило название «терапевтического окна». В среднем продолжительность «терапевтического окна», с момента развития ин-сульта для всех нейронов «ишемической полутени» составляет 3 часа и не превы-шает 6 часов для нейронов самых периферических отделов на границе с вещест-вом мозга с нормальной перфузией и метаболизмом кислорода [3].

В случае, если артериальная окклюзия носит временный характер или происходит компенсаторное включение коллатеральной сети, мозговой кровоток полностью или частично возвращается в ишемизированный участок. Однако возвращение кровотока

12


позже чем через 2 минуты с момента устранения окклюзии, на фоне протекающих уже ишемических процессов, не означает его нормализации. Происходят поэтапные нару-шения перфузии головного мозга, и начальная стадия постишемической гиперемии сменяется стадией постишемической гипоперфузии.

В механизме развития постишемической гиперперфузии или «роскошной перфу-зии» лежит не только обильное поступление крови через коллатерали и реканализация окклюзированной артерии, но и высвобождение из ишемизированной ткани вазоак-тивных и провоспалительных метаболитов, изменение нейрогенных механизмов ва-зодилатации, а также снижение вязкости крови. Причем имеющийся избыток крово-тока не соответствует метаболическим потребностям ткани мозга и сопровождается уменьшением ФЭК.

За стадией гиперемии происходит снижение МК ниже доишемического уровня, что является результатом отсроченных метаболических изменений в ишемизирован-ной ткани, вызванных активацией микроглии и синтезом большого количества провоспалительных факторов, ведущих к тяжелым изменениям микроциркуляции и микроваскулярной обструкции. Такое восстановление артериального кровотока, сопро-вождающееся неполной реперфузией ранее ишемизированной ткани, получило название «невосстановленный кровоток» (по-геЯ<т). Механизмами его формирования считаются: повышение вязкости и внутрисосудистой свертываемости крови; развитие микроваску-лярной окклюзии сдавлением капилляров мозга расположенными вокруг отечными аст-роцитами, повышение внутричерепного давления; формирование отечности эндотелия сосудистого русла, а также постишемическая гипотензия. В постишемическом периоде механизмы саморегуляции мозгового кровотока нарушены, поэтому функциональная ак-тивация мозга не приводит к адекватному нарастанию мозгового кровотока.

В случае частичного восстановления кровотока компенсаторным включением колла-тералей развивается особое динамическое состояние ишемизированной ткани в виде мозаичных изменений уровня перфузии (феномен «пространственной и временной ди-намики микроциркуляции»). В зоне ишемической полутени и инфарктного ядра возни-кает чередование зон относительной и/или абсолютной гиперемии и гипоперфузии.

Согласно данным экспериментальных исследований, при острой фокальной ишемии мозга «терапевтическое окно» значительно более узкое, чем при глобальной ишемии.

Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии при экс-периментальном моделировании ишемического инсульта у приматов показало значи-тельную индивидуальную вариабельность границ «терапевтического окна» и устано-вило, что обратимые изменения в области ишемической полутени могут сохраняться в течение многих часов, а иногда и нескольких дней после артериальной окклюзии. По данным О. МагсЬа1 е1 а\. (1996), через 18-24 ч после развития инсульта в некротизи-рованной зоне мозга была выявлена ишемизированная, но, возможно, жизнеспособная ткань, характеризующаяся при мозговом кровотоке около 22 мл/100 г в 1 мин очень вы-сокими значениями ФЭК и СЦМ02. Она может избежать формирования инфаркта, и ее следует рассматривать как «подверженную риску инфаркта». У отдельных пациентов «терапевтическое окно» оказалось значительно длиннее установленных ранее 3-6 ч. Такая индивидуальная вариабельность «терапевтического окна» объясняется компен-саторными возможностями коллатерального кровообращения, исходным состоянием метаболизма мозга, реактивностью нейроиммуноэндокринной системы.

В неповреждённом мозге повышение потребления глюкозы и кислорода ведет к прямому увеличению МК, которое может достигать более чем 200 % от исходного

13


уровня. Напротив, в зоне ишемической полутени данный механизм нарушен из-за снижения гемодинамической емкости коллатеральной системы, обеспечивающей со-ответствие между доставкой метаболитов кровью и потребностями ткани мозга. Как результат это приводит к дисбалансу между высоким уровнем метаболических по-требностей мозга и низкой доставкой кислорода [7].

Исходя из вышеизложенного, построение стратегии терапевтического воздействия на зону ишемической полутени должно базироваться на следующих принципах: улуч-шение доставки кислорода за счет нормализации коллатерального кровотока тром-болизисом или реконструктивными вмешательствами на сосудах, снижение обмена веществ головным мозгом путем применения фармакологических препаратов или методов физической гипотермии, предотвращение митохондриального повреждения использованием блокаторов Са2+-каналов и ловушек свободных радикалов, что поз-волит сохранить зону потенциально жизнеспособной нервной ткани и предотвратить расширение зоны инфарктного ядра [8].

3.3. Молекулярные и клеточные механизмы повреждения головного мозга при ишемическом инсульте

3.3.1. Ишемический каскад при остром инсульте Выделяют три главных пути ишемического повреждения ткани мозга при сниже-

нии МК до 10 мл/100 в 1 мин, хотя точные механизмы его еще полностью не установ-лены:

- неконтролируемое увеличение в плазме клетки концентрации ионов Са2+; - глутаматная эксайтотоксичность; - образование свободных радикалов (рис. 3.1). Пусковым механизмом является вызываемый недостатком кислорода переход от

аэробного к анаэробному пути утилизации глюкозы, что создает дефицит макроэргов -АТФ и креатинфосфата. Это сопровождается, с одной стороны, избыточным обра-зованием лактата, закислением внутренней среды клеток, кислотным разрыхлением их цитоплазматических мембран с последующим набуханием и отеком клеток мозга. С другой стороны, дефицит АТФ в условиях ишемии приводит к снижению активнос-ти мембранных АТФаз - К+-активируемой АТФазы цитоплазматической мемб-раны (ТМа+, К+-насос) и Са2+-активируемой АТФазы эндоплазматического ретикулума нейронов. Недостаточная активность Ыа+, К+-насоса ведет к повышению внутрикле-точной концентрации Ыа+ и уменьшению его трансмембранного градиента.

Результатом является гипоксическая деполяризация и повышение возбудимости нейронов, а также поступление в них Са2+ ввиду изменения вектора переноса ионов Са2+ЛМа+-обменником, который при нормальном градиенте ионов Ыа+ служит ин-струментом удаления Са2+ из клеток. Увеличение содержания Са2+ в нейроплазме, до-стигаемое этим способом, дополняется затрудненным их депонированием из-за не-достаточной интенсивности Са2+-АТФазы эндоплазматического ретикулума, а также поступлением Са2+ внутрь нейронов через потенциалзависимые Са2+-каналы. Гипо-ксическая деполяризация становится механизмом, запускающим глутамат-кальциевый каскад - последовательность процессов, ведущих к эксайтотоксической (от ехске -возбуждать) смерти нейронов. В этой цепи процессов ведущим является деполяри-зация аксонных окончаний глутаматергических нейронов, широко представленных в мозге.

14


кровеносный сосу л

лсикоцит

выброс медиаторов воспаления

Аксон снижение продукции энергии

Яе1еаве о* \ д1и1ата1е апс)

о1Иег ехс((оЮхт5 Ра И иге о! юше ритря;

(пегеавей се!1и1аг N8+ С1-, апс) Са2+

Катаре Са2+ повреждение митохондрий гесерЮг

генерация свободных радикалов АМРА

гесер1~

активация протсат

повышение ЖК разрушение

ДНК

Нейрон арахидоновая кислота

повреждение мембраны

простагландины

леикотрисны

Рис. 3.1. Последовательность развития ишемического каскада при остром инсульте (по Т. ВгоП, 3. Во§ошз1аУ8ку, 2000)

Деполяризация их сопровождается долговременным и массивным высвобождени-ем в синаптические щели и ближайшее внеклеточное пространство эксайтотоксич-ных аминокислот (глутамат, аспартат). Будучи медиаторами, аминокислоты активиру-ют в постсинаптических нейронах глутаматные рецепторы NМ^А-типа и изоформы АМРА-рецепторов, ионные каналы которых обладают высокой проводимостью для наружных ионов Са2+. В результате внутриклеточная концентрация Са2+ возрастает на 3-4 порядка.

15


В столь высоких концентрациях ионы Са2+ активируют многие внутриклеточные ферменты и инициируют процессы, приводящие нервные клетки к некрозу и апопто-зу. Активация ферментов семейства каспаз (фосфолипаз, протеаз, нуклеаз), обуслав-ливающих образование оксида азота (N0), свободных радикалов, разрушение внут-риклеточных белков, фосфолипидов, нуклеиновых кислот.

Активация фосфолипазы А2 ведет к гидролизу фосфолипидов, составляющих структурную основу мембран клеток и внутриклеточных органелл. При гидролизе фосфолипидов образуется арахидоновая кислота, которая в период реперфузии под-вергается неферментативному окислению, ведущему к образованию супероксидных форм кислорода (О2-, НО", ОН ). Другим источником образования свободных ради-калов является N0, который образуется из а-аргинина и кислорода под влиянием Са2+-активируемой ЪЮ-синтазы нейронов. N0 легко превращается в пероксинитрит (ООЫО ) - весьма агрессивную для мембран клеток и митохондрий форму оксида азота.

Резкое усиление окислительного процесса и синтеза N0 при недостаточности сис-темы антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидантного стресса, который является одним из универсальных механизмов повреждения тканей при различных патологических состояниях.

Процессами, вызывающими реперфузионные повреждения, являются также ак-тивация пула полиморфноядерных лейкоцитов, высвобождение провоспалительных цитокинов и образование простаноидов, в совокупности формирующих воспаление в зоне инфаркта [1,9, 10, 11].

Таким образом, определяющее значение в повреждающем действии на нейроны в зоне ишемической полутени имеют последовательно возникающие патофизиологи-ческие механизмы (рис. 3.2):

- фокальный дефицит мозгового кровотока; - глутаматно-кальциевая эксайтотоксичность; - околоинфарктная деполяризация; - образование свободных радикалов; - оксидантный стресс; - местное воспаление и генетически запрограммированная смерть клеток.

3.3.2. Ишемический апоптоз нейронов. Феноптоз - программированная смерть организма - миф или реальность?

Нервная ткань в процессе своего роста и развития постоянно контролируется со стороны генетического аппарата. Как оказалось, сама гибель клеток нервной системы также находится под жестким генетическим контролем.

В настоящее время известно два основных механизма клеточной смерти: описан-ный еще К. Фогтом (1842) и Р. Вихровым (1859) - некроз, и процесс активной програ-мированной клеточной гибели - апоптоз, обоснованный в 1972 г. английскими учены-ми Р. К. Кегг е1 а1. (1979). Термин «апоптоз» является производным от греческого и обозначает «отделение», «опадание листьев с дерева». Причем необходимо отметить, что само сезонное опадание листьев (а также созревших плодов) происходит именно путем запуска программы апоптоза, а само наличие этого механизма у растений ука-зывает на эволюционную древность апоптоза [12].

Исторически в работе А. ОкЖзтапп (1951) было получено первое морфологическое описание программируемой клеточной смерти (ПГС) в эмбриональной ткани, причем ав-

16


Уменьшение объемной скорости кровотока

; Переход на анаэробный путь дыхания,

Г" дефицит макроэргических фосфатов (АТФ)

1 I Лактат-ацидоз Повреждение АТФ-зависимых

механизмов поддержания трансмембранных ионных градиентов

1 I Увеличение осмолярностиУвеличение внутринейронной нейроплазмы, набухание * концентрации Ыа\ Са"

* и отек клеток ^ Гипоксическая

деполяризация нейронов Реперфузия

Устранение '-блока ЫМОА-реиепторов, их активация глутаматом и увеличение поступления Са^ внутрь нейронов; увеличение высвобождения Са" из внутриклеточных депо \

Увеличение высвобождения возбуждающих аминокислот

посредством активации потенциал-зависимых

Са"-каналов в окончаниях глутаматергических нейронов, затем

долговременного ЫО-зависнмого механизма экзоцитоза

Глутамат-Са" Эксайтотоксичноо»

Активация каспаз, деградация цитоскелета и белкового внутриклеточного матрикса

I Некроз клеток мозга

Запуск генетической программы апоптоза

Активация фосфолипазы А. и ЫО-синтазы, образование

арахидоновой кислоты, < простаноидов» оксида азота и супероксидных свободных

радикалов (Ом пероксинитрит) 4

Повреждение мембран клеток и митохондрий,

воспаление

Инфаркт мозга

Рис. 3.2. Механизм повреждения клеток мозга при ишемическом инсульте (по И. В Комиссарову, 2003)

тор понимал, что здесь имеет место особый вид клеточной смерти, однако считал, что ПГС присуща только эмбриогенезу. В последующем С. ОеОиуе (1964) предложил кон-цепцию «клеточного суицида», указывая, что в определенных условиях клетка может сама себя убить, используя содержимое лизосом. Только в ставшей классической работе I Р. Я. Кегг е1 а1 (1979) представили процесс клеточной смерти как фундаментальное явление клеточной биологии, не менее значимое, чем процесс деления клеток. Авторы показали, что наряду с процессом пассивной смерти клеток - некрозом существует важ-ный физиологический механизм активной смерти клеток, запускаемый активацией так называемых «генов смерти». Исследуя нормальную и патологическую ткани, они обна-ружили, что умирающие клетки делятся на 2 категории. В сильно поврежденных тканях

17


преобладали процессы некроза, которые затрагивали целые клеточные поля и характе-ризовались пассивной дегенерацией клеток с набуханием и фрагментацией органелл, разрушением мембран, лизисом клеток, выходом внутриклеточного содержимого в окружающую ткань и развитием воспалительного ответа. Как было показано позже, некроз всегда обусловлен грубой патологией, его механизмы не требуют затрат энергии и предотвратить его можно, только устранив причину повреждения [7, 13].

Апоптозные клетки в противоположность некротическим не были найдены в со-прикосновении друг с другом, а располагались поодиночке или небольшими группами и были разбросаны по всей ткани. Они имели меньший размер, неизмененные мембраны и органеллы наряду с признаками сморщивания цитоплазмы и множественными цито-плазматическими мембраносвязанными выпячиваниями. Благодаря сохранности мем-бран, не происходило распространения литических ферментов в окружающие клетки, в связи с чем не наблюдалось их повреждения и воспалительной реакции ткани, что в настоящее время признано одним из важных морфологических отличий апоптоза от некроза [14]. И сморщенные клетки, и апоптозные тельца содержали нетронутые массы конденсированного хроматина.

Результатом последовательной деструкции ДНК в апоптозных клетках являлась невоз-можность их репликации (воспроизведения) и участия в межклеточных взаимодействи-ях, так как эти процессы требуют синтеза новых протеинов. Умирающие клетки эффек-тивно удалялись из ткани с помощью механизма фагоцитоза, включающегося в первые минуты-часы после смерти. После поглощения апоптозных тел соседними клетками они затем сближаются, закрывая собой дефект ткани, таким образом не вызывая изме-нения архитектоники ткани и в отсутствие признаков воспаления (рис. 3.3).

Позже было установлено, что при ограниченной способности к фагоцитозу и сохра-нении апоптозных клеток в ткани более 1-2 дней их мембраны также дезинтегрируются и возникает «вторичный» некроз (лизис клетки, умершей апоптозной смертью) [12, 13, 14].

АПОПТОЗ

Апоптоз

Рис. 3.3. Морфологические отличия между некрозом и апоптозом (по В. Д. Самуилову и соавт., 2000)

18


I. Р. Я. Кегт е^ а1. (1979) обнаружили апоптозные клетки и в патологических, и в физиологических условиях. Впоследствии выяснилось, что апоптоз является неотъем-лемой составной частью процессов развития и гомеостаза зрелой ткани. В норме орга-низм использует этот генетически запрограммированный механизм в эмбриогенезе для уничтожения «избытка» клеточного материала на ранней стадии развития тканей, в час-тности в нейронах, не установивших контакты с клетками-мишенями и лишенных та-ким образом трофической поддержки из этих клеток. В зрелом возрасте интенсивность апоптоза в центральной нервной системе млекопитающих существенно снижается, хотя остается высокой в других тканях. В основе нормальной смены клеток лежат процессы апоптоза. Выраженное подавление апоптозной смерти приводит к развитию онкологи-ческих заболеваний. Устранение пораженных вирусами клеток, развитие иммунного от-вета также сопровождаются необходимой апоптозной реакцией.

Выбор пути гибели, а также жизнеспособность нейронов обеспечиваются целым рядом факторов, основными из которых являются: внутриклеточные протеины (Р-53, Р-57, ЯВ-1 и пр.), называемые «танаканами» или «генами смерти» (Ъе1-1, Ъе1-2, ТЯРМ-2Б С-й>8 и пр.). На выживаемость нейронов и переход к гибели также влияет целый ряд неспецифических факторов: уровень энергетических затрат, наличие цитотокси-ческих ионов и радикалов. При достижении критического уровня этих влияний про-исходит запуск программы гибели.

В ответ на воздействие повреждающих факторов физической, химической или биологической природы механизм апоптозной гибели клеток включает следующие этапы:

- увеличение внутриклеточного Са2+; - активацию ядерной эндонуклеазы; - фрагментацию ДНК; - стимуляцию активности (АДФ-рибозил) полимеразы; - нарушения синтеза макроэргов в результате истощения пула НАБ+; - стимуляцию свободнорадикальной деградации биомакромолекул; - гибель клетки [7]. Морфологическими маркерами апоптоза являются апоптозные тельца и сморщен-

ные нейроны с целостной мембраной. Биохимическим маркером, который стал прак-тически идентичен понятию «апоптоз», считают ДНК-фрагментацию. Этот процесс активируется ионами Са2+ и М§ 2+, а ингибируется ионами Ъп2+. Расщепление ДНК происходит в результате действия Са2+ и М§ 2+-зависимой эндонуклеазы. Эндонук-леазы расщепляют ДНК между белками гистонами, высвобождая фрагменты регу-лярной длины. ДНК первоначально делится на большие фрагменты из 50 и 300 тыс. оснований, которые затем расщепляются на составные части из 180 пар оснований, образующие характерную «лестницу» при сепарации гелевым электрофорезом. Од-нако получены данные о том, что ДНК-фрагментация не всегда коррелирует с харак-терной для апоптоза морфологией. Более точным методом подтверждения апоптоза является биологически-гистохимический метод, позволяющий не только зафиксиро-вать факт ДНК-фрагментации, но также наличие важного морфологического призна-ка - апоптозных телец [7].

При фокальной ишемии мозга большинство апоптозных клеток определяются вдоль внутренней границы ишемического ядра, что, возможно, отражает участие апоптозного процесса в расширении зоны инфаркта. Количество апоптозных клеток возрастает в за-висимости от продолжительности фокальной ишемии мозга.

19


По данным М. СЬорр, У. Ы и 8. Н. СгаЬат, спустя 2 ч. после постоянной окклюзии сред-ней мозговой артерии и через 24 ч. от начала реперфузии в ишемизированном стриатуме находят клетки, подвергшиеся апоптозу, среди которых 90-95 % нейронов, около 5-10 % астроцитов и не более 1 % эндотелиальных клеток. Количество апоптозных клеток увели-чивалось максимально через 24-48 ч. после индуцированной ишемии, впоследствии име-ло тенденцию к снижению, однако оставалось достоверно повышенным, по сравнению с контрольными животными, около 4 нед. после окклюзии. Длительное функционирова-ние апоптоза дополнительно подтверждает динамический характер процесса клеточного умирания и свидетельствует о том, что мероприятия, проводимые даже недели спустя от начала ишемического инсульта, могут защищать ишемизированную ткань мозга [15].

В целом ишемия мозга вызывает фрагментацию нейрональной и в меньшей сте-пени глиальной ДНК, ведущей к апоптозу клеток. Показано, что двухцепочечные разрывы ДНК обнаруживались после 1 часа реперфузии, а одиночные разрывы -в течение 1 минуты. Логично, что ишемия мозга одновременно вызывала и повышен-ную активность ДНК-репарирующих белков. Как показало исследование 8. Ьоуе е1 а1 (1998) ДНК-репарирующие белки - поли-(АДФ-рибоза)-полимераза (РАЯР) и Ки 80 имели высокую активность в первые часы ишемии у пациентов и сохраняли высокий уровень экспрессии в нейронах и глие в течение нескольких последующих дней. Было выявлено, что активация репарирующих белков и в частности РАЯР способна приво-дить к истощению энергетического потенциала клеток и как результат - нейрональной гибели после ишемического повреждения.

Особый интерес представляют результаты исследований, в которых было показа-но, что культура корковых нейронов мыши, временно лишенная кислорода и глюкозы, погибает по типу «эксайтотоксического» некроза. Однако после блокады эксайтоток-сичности NМ^А- и АМРА-каинатными антагонистами, нейроны подвергаются апоп-тозу, чувствительному к действию ингибитора каспаз 2-УАОТтк. Глутамат - одно из ключевых соединений, которое наряду с глюкозой служит энергетическим материалом для ткани мозга, участвует в биосинтезе углеводов, ГАМК, фолиевой кислоты, обмене ГМФ, обеззараживании аммиака. Однако длительная активация глутаматных рецепто-ров, наблюдающаяся при нарушении функций нейронов, является фактором, вызыва-ющим клеточную смерть [7].

Так, связывание глутамата NМ^А-рецептором приводит к усилению потока Са2+ в нейрон. Внутриклеточное накопление Са2+ активирует фосфолипазу А2, кото-рая в свою очередь стимулирует освобождение глутамата, тем самым способствуя еще большему повышению уровня внутриклеточного Са2+. Образуемая при этих процессах арахидоновая кислота ингибирует обратный захват глутамата в астроциты и нейроны, при ее метаболизме образуется свободный радикал, который повреждающе действует на нейрональный метаболизм и способствует дальнейшей активации фосфолипазы А2, таким образом поддерживая порочный круг.

При параллельном включении в ишемизированном мозге процессов некроза и апоптоза выбор преобладающего механизма смерти определяется несколькими факто-рами, в том числе тяжестью ишемии, зрелостью нейронов, доступностью трофичес-кого обеспечения и концентрацией свободных внутриклеточных ионов Са2\ В услови-ях ш укго низкие концентрации «эксайтотоксинов» индуцируют апоптоз нейронов, в то время как более высокие - некроз [16].

Длительность и тяжесть ишемического инсульта также определяют по тому, какие нейроны станут на путь апоптоза после ишемии т у1уо. Так, при экспериментальном

20


моделировании фокальной церебральной ишемии было выявлено, что нейроны, ло-кализующиеся в тяжелой стрессовой ишемической зоне, погибают преимущественно путем некроза, а в зоне с менее выраженной стрессовой ишемией (в зоне ишемичес-кой полутени) превалирует механизм апоптоза (рис. 3.4) [15].

Некроз Апоптоз Живые нейроны

Рис, 3.4. Зависимость вида гибели нейронов от длительности и тяжести ишемического поражения (по 8. Н. СгаИат, К. Ж Шскеу, 2002):

А Очень кратковременная и невыраженная по тяжести ишемия не вызывает повреждений и измене-ний в экспрессии генов. Более тяжелая и длительная ишемия вызывает сублетальное повреждение. При этом низкая выраженность повреждения ассоциируется с экспрессией генов, способствующих повышению выживаемости нейронов, таких как Ьс1-2 ингибирующего апоптоз и белки теплового шока (светло-серый цвет). Более пролонгированная или более тяжелая ишемия наоборот индуцирует экспрессию генов, запус-кающих апоптоз (темно-серый цвет). В случае если ишемия тяжелая и длительная, нарушается энергети-ческий метаболизм в этих зонах с дефицитом макроэргов (АТФ) и нарушением синтеза белков, что приво-дит к развитию некроза.

В, С, О. Изображена схема ишемии в головном мозге крыс после 30, 60 и 90 минут при моделировании окклюзии средней церебральной артерии: 30 мин - сублетальная ишемия, сопровождающаяся экспрессией генов, ингибирующих клеточную смерть и белки теплового шока; 60 мин - летальная ишемия, в центре зона инфарктного ядра, окруженная зоной апоптотических нервных клеток. Если ишемия составляет 90 и более минут, зона некроза расширяется и апоптоз наблюдается только в области кортикальной мантии

Состояние кальциевого гомеостаза в клетках, подвергающихся апоптозу, еще не совсем ясно. В некоторых случаях в апоптозных клетках наблюдаются избыточные концентрации ионов Са2+, что позволило предположить их участие в индукции ме-ханизмов апоптозного каскада (например, в активации эндонуклеаз, расщепляющих ядерную ДНК). Вместе с тем, апоптоз может быть приостановлен путем увеличе-ния содержания внутриклеточных ионов Са2+ с помощью активации потенциал-за-висимых кальциевых каналов, ингибирования секвестрации кальция или добавления малых концентраций NМ^А в питательную среду. Концентрации внутриклеточных ионов Са2+, ингибирующие апоптоз в симпатических нейронах, значительно ниже (180-240 нмоль) его уровней, опосредующих глутамат-кальциевую токсичность в нейронах (более 5 мкмоль). Возможно, выживание нейронов в значительной мере за-

21


висит от оптимального содержания внутриклеточных ионов Са-4, и на первый взгляд парадоксальная гипотеза кальциевой нейропротекции может оказаться реальной [7].

Таким образом, кальциевый гомеостаз является мощной модулирующей системой: при неадекватно низких внутриклеточных уровнях ионов Са2+ нейроны находятся под риском апоптоза и сильно зависят от трофического обеспечения; при промежуточ-ных - условия оптимальны для выживания клеток и их потребность в трофической поддержке минимальна; при повышенных - начинаются цитотоксические процессы не-кроза. Логично предположить, что избыток внутриклеточных ионов Са2+ участвует в повреждении клеток преимущественно в области центрального инфаркта в первые минуты после начала ишемизации, в то время как их недостаток играет отрицатель-ную роль позже и в основном в зоне ишемической полутени. По-видимому, некото-рые клетки проходят через обе эти стадии.

Механизмы апоптоза, позволяющие клеткам погибать без признаков выра-женного воспаления и высвобождения генетического материала, включаются позже быстрых реакций некротических каскадов - как минимум спустя 1-2 ч. после начала ишемии, начинают проявлять себя в полной мере через 12 ч., достигая максимума ак-тивности на 2-3 сутки инсульта. Таким образом, апоптоз наряду с другими отдаленны-ми последствиями ишемии принимает участие в «деформировании» очага инфаркта, дополнительно повреждая зону ишемической полутени.

Необходимо отметить, что, являясь крайне энергоемким и прогностически небла-гоприятным этапом клеточного цикла, апоптоз играет в случае острой ишемии саноге-нетическую роль, выступая формой клеточной ауторегуляции и способствуя выжива-нию поврежденной ткани, поскольку предотвращение немедленной гибели (некроза) позволяет нейронам получить дополнительную возможность структурного восстанов-ления [12]. Механизмы апоптоза «запускаются» тогда, когда вредное воздействие недо-статочно сильно, чтобы вызвать некроз [16, 17]. Таким образом, организм отвечает на грозящую опасность массовой гибели клеток своеобразной защитой - самоубийством сравнительно небольшого числа клеток, чтобы последствия патологических воздей-ствий оказались не так велики.

Особое место занимает предложенная В. П. Скулачевым (1999) концепция «фе-ноптоза» или запрограммированной гибели всего организма. Механизмом феноптоза может стать запрограммированная дисфункция одного из жизненно важных органов. Примером феноптоза для одноклеточных организмов является самоубийство Е. соН, зараженной вирусом. Так, ряд штаммов Е. соН образуют неактивную форму особой протеазы. В случае если бактерия заражается вирусом, происходит активация этой протеазы, которая в свою очередь инактивирует один из бактериальных белков, необ-ходимый для белкового синтеза (ЕР-Ти), выключая внутриклеточный синтез и убивая клетку, способствуя таким образом ограничению размножения вируса и предохраняя популяцию Е. соН от инфекции.

По мнению автора, подобно инфицированным клеткам Е. соН, также и высший организм, зараженный опасным патогеном, становится нежелательным в сообществе себе подобных, поскольку подвергает опасности заражения. Поэтому быстрая гибель сильно инфицированной особи могла бы решить проблему сохранения популяции. В. П. Скулачев считает, что в частности септический шок можно рассматривать как механизм феноптоза, очищающий популяцию животных или сообщество людей от инфицированных индивидуумов. Поскольку при септическом шоке все характерис-тики указывают, что смерть больного организма хорошо организована самим этим

22


организмом, в то время как патогены играют в общем пассивную роль. При этом под-черкивается, что феноптоз является последней линией обороны популяции и в слу-чае, если уровень патогена у заболевшего индивидуума не так высок, чтобы стать реальной опасностью для популяции, тогда триггерный сигнал используется только для привлечения фагоцитов к зараженной области. И наоборот, при превышении пато-геном некоторого критического значения запускается весь каскад провоспалительных факторов, ведущих к развитию септического шока. При этом у бактерий имеет место феноптоз в чистом виде, а у человека феноптоз с его массовым самоубийством клеток в жизненно важных органах развивается из исходно полезного для организма ограни-ченного апоптоза.

Реперфузионное повреждение органов, вызываемое взрывом образования актив-ных форм кислорода (АФК) связано, в том числе с активацией программы апоптоза. Так, клетка, образующая АФК, не только повреждает себя, но и становится опасной для ткани. Поэтому она и ее ближайшие соседи должны быть как можно скорее эли-минированы. Таким образом, массовая гибель клеток при реперфузии органов будет являться следствием запуска программы апоптоза. Механизм феноптоза при ишеми-чески-реперфузионном повреждении, предложенный автором в ответ на триггерное влияние аноксии, включает в себя (рис. 3.5): 1) восстановление свободных ионов же-леза; 2) повышение уровня ксантиоксидазы, которая в ответ на появление кислорода в процессе реперфузии образует активные формы кислорода (02~, Н202), которые в свою очередь образуют гидроксил-радикал (ОН) при окислении Ре2+. При этом действие Ре2+ и ксантиноксидазы может быть блокировано соответственно хелаторами и алло-

Аноксия

Повышение уровня ксантиноксидазы

Хелаторы ионов железа ̂ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ( ^ ^ А л г о пури иол

«Взрыв» АФК при реоксигекации

Антиоксид анты, ингибиторы кзспаз

Апоптоз клеток - супер продуценте в АФК и их соседей

Дисфункция жизненно важного органа из-за массового апоптоза

V Смерть организма

Рис. 3.5. Механизм феноптоза, индуцированный аноксией, при развитии реперфузионного повреждения (по В. П. Скулачеву, 1999)

23


пуринолом. Всплеск образования АФК ведет к апоптозу АФК-генерирующих клеток, а также соседних клеток.

Массовый апоптоз клеток приводит к дисфункции жизненно важного органа (моз-га, сердца и т. д.), что может повлечь за собой гибель целого организма. Исходя из этих позиций, необходимо отметить два момента. С одной стороны, апоптоз, вызванный реперфузией и реоксигенацией, может быть полезен, поскольку он устраняет опасные клетки, образующие АФК. Однако, с другой стороны, апоптоз вреден, поскольку кон-чают самоубийством так много клеток, что нормальное функционирование жизненно важного органа становится невозможным. Использование блокаторов апоптоза поз-волит в будущем значительно уменьшить реперфузионное повреждение и выражен-ность полиорганной дисфункции.

Ряд экспериментальных исследований свидетельствуют о существовании возраст-зависимой запрограммированной смерти. Так, ограничительный стресс запускает апоптоз, контролируемый белком-шапероном Н§р70 в клетках гладких мышц аорты, а индукция его уменьшается у старых животных. В условиях стресса у таких живот-ных весь пул Н§р70 окажется связанным с денатурированными белками (количест-во которых возрастает прямо пропорционально со степенью выраженности стресса), поскольку синтез Н§р70 не будет в достаточной мере индуцирован. Вследствие этого количество Нзр70, связанного с фосфатазой ЖК-Р, снизится, активность фосфатазы уменьшится, в результате будет активирован апоптоз. Данный эффект может иметь катастрофические последствия при появлении даже сравнительно небольшой зоны ишемии в мозге из-за массового апоптоза клеток. И его можно рассматривать как за-висящий от возраста феноптоз. Исходя из вышеизложенного, В. П. Скулачев предпо-лагает, что инсульт (так же как инфаркт миокарда и рак) может служить механизмом феноптоза, зависящим от возраста, который освобождает популяцию от бесполезных индивидуумов, способных к тому же ухудшать её генофонд.

Данная концепция базируется на том факте, что в процессе эволюции жизни воз-никли специфические биохимические механизмы, действие которых приводит к си-туации, когда интересы особи приносятся в жертву ради процветания сообщества или популяции. Однако механизмы подобного рода выглядят как опасный атавизм, избав-ление от которого могло бы способствовать ликвидации определенных человеческих недугов и, прежде всего, в основе которых лежит феноптоз. Исходя из этого, автором предложены направления борьбы с феноптозом:

- идентификация феноптических болезней человека; - выявление причин феноптоза; - устранение или сведение к минимуму причин феноптоза; описание физиологи-

ческих или биохимических механизмов реализации феноптоза; - при гиперапоптотических феноптозах, когда апоптоз стимулируется до столь вы-

сокого уровня, который уже может быть несовместим с жизнью человека (инфаркт мозга) - разработка методов блокирования сигнала, запускающего массовый апоптоз, и выключения уже начавшегося апоптоза посредством специфических ингибиторов [18].

Данная интересная концепция, на наш взгляд, проливает свет на фундаменталь-ные представления о генезе ишемического повреждения головного мозга и расширяет наше понимание этой проблемы, позволяя в будущем разработать более эффективные методы как профилактики, так и лечения ишемического инсульта, влияя на конкрет-ные звенья патогенеза.

24


3.3.3. Механизм ишемического и реперфузионного повреждения головного мозга

Несмотря на то, что восстановление перфузии может спасти жизнеспособные, но функционально неполноценные клетки «ишемической полутени» и восстановить их функционирование, оно может оказывать и пагубное действие - вызвать реперфузи-онное повреждение ткани мозга. Развитие его связывают с избытком воды, осмоти-чески активных веществ, включением кислорода в процессы свобод норад и кал ьного окисления, увеличением концентрации токсических веществ, усиление асептического локального воспаления, активацию апоптоза (рис. 3.6).

О. А. ВагЬег е1 а1. (2001) показали, что ранняя реперфузия выявляется у 61 % об-следованных и состоит из 2-х компонентов: питающей (адекватной) и не питающей (неадекватной) перфузии. Почти у 1/3 больных, перенесших ишемический инсульт, наступает ранняя адекватная реперфузия, еще у половины (50 %) обследованных -ранняя неадекватная реперфузия, которая затем трансформируется в постишемичес-кую гипоперфузию.

Усиление перфузии в зоне сформировавшегося инфаркта мозга может увеличивать риск геморрагической трансформации, являющейся геморрагической фазой ишеми-ческого инсульта.

Геморрагическая трансформация - распространенное осложнение тяжелого ише-мического поражения, она является маркером реперфузии ткани мозга.

По анатомо-морфологическим критериям и распространенности различают такие типы геморрагической трансформации:

тип 1 - петехиальный геморрагический инфаркт; тип 2 - геморрагический инфаркт; тип 3 - инфаркт-гематома или интраинфарктная гематома. Таким образом, в процессе развития инсульта мозговой кровоток может изменяться

от значительной фокальной гипоперфузии до ранней гиперперфузии, которая может быть адекватной или неадекватной, что имеет важное значение для выбора стратегии лечения ишемического инсульта в разные периоды его развития [7].

астроцит нейрон

наоухание астроцнта

Рис. 3.6. Патофизиологические каскады при ишемическом повреждении головного мозга (по Р. М КосИапек е1 а1, 2002)

25


3.4. Организация оказания медицинской помощи и вопросы диагностики при ишемическом инсульте

3.4.1. «Цепочка выживания» после инсульта

Успешная помощь при остром инсульте начинается с признания и населением, и специалистами в области здравоохранения того факта, что инсульт - это неотложное состояние, подобно острому инфаркту миокарда и травме. Большинство пациентов с инсультом не получают адекватную терапию, потому что они не госпитализируются в достаточной степени быстро [19].

Успешная помощь при остром инсульте как неотложном состоянии зависит от цепи из 4 шагов (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Четыре шага в «Цепочке выживания» после инсульта: 1. Быстрое распознавание и реакция на клинические признаки, предупреждающие о развитии инсульта. 2. Быстрая активация службы скорой медицинской помощи. 3. Быстрая транспортировка с уведомлением принимающей больницы. 4. Быстрая и точная диагностика и лечение в больнице

Начало лечения ишемического инсульта в пределах «терапевтического окна» явля-ется главным условием эффективности проводимой интенсивной терапии.

Медицинский персонал должен быть обучен распознаванию ранних признаков ишемического инсульта, а также терапии ранних осложнений инсульта. Обучение должно включать проведение медицинского обследования, которое должно фокуси-роваться на оценке уровня сознания, наличии фокальных нарушений, эпилептичес-кой активности и распознавании афазии и других серьезных когнитивных нарушений [22].

Концепция «Время - это Мозг» должна быть понята всеми, кто вовлечен в «Це-почку выживания» после инсульта: не следует допускать потери времени после по-ступления пациента в больницу, поскольку время - это самый важный фактор, осо-бенно первые минуты и часы после развития инсульта, так как патогенетически обос-нованное, в полном объеме, но начатое поздно лечение может оказаться практически неэффективным.

Пациент с острым инсультом, даже тот, у которого имеется легкая симпто-матика, должен рассматриваться как неотложный пациент. После доставки его в приемное отделение он должен быть осмотрен врачом в приоритетном порядке как имеющий опасное для жизни и инвалидизирующее заболевание.

Признаки и симптомы, которые могут предсказать более поздние осложнения, такие как злокачественный инфаркт или кровотечение, повторный инсульт, а также такие состояния, как гипертонический криз, сопутствующий инфаркт миокарда, ас-пирационная пневмония и почечная недостаточность, должны быть рано распознаны.

26


Однако практика свидетельствует, что у каждого четвертого-пятого пациента клини-ческий диагноз характера инсульта, поставленный даже опытным врачом, оказыва-ется ошибочным, что в равной мере справедливо как для ишемических, так и гемор-рагических инсультов. Поэтому раннее определение подтипа инсульта, основанное как на физикальном и неврологическом обследовании, так и на квалифицированной интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ) и магнито-резонансной томографии (МРТ), также является существенным для предсказания высокого риска раннего рецидива. При этом необходимо отметить, что в 80 % случаев КТ мозга обна-руживает зону пониженной плотности, которая клинически соответствует инфаркту мозга в течение первых 12-24 часов после начала заболевания [20].

Для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта можно рекомендовать использование клинической шкалы, предложенной О. Веззоп е1 а1 (1995):

Шкала С. Ве§§оп е( а1. для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта

1. Потребление алкоголя +2 2. Подошвенные рефлексы +1,5 3. Головная боль +3 4. Артериальная гипертензия в анамнезе +3 5. Преходящий неврологический дефицит в анамнезе -5 6. Заболевание периферических сосудов -2 7. Фибрилляция предсердий при поступлении -2,1 8. Гиперлипидемия в анамнезе -1,5 Оценка проводится на основании бивариантного анализа указанных 8 показателей:

1+2+3+4-5-6-7-8. Если сумма баллов менее 1, то вероятность ишемического ин-сульта > 90 %.

В целом для ишемического инсульта характерны следующие диагностические признаки [20]:

- предшествующая транзиторная ишемическая атака или транзиторная моноку-лярная слепота;

- выявленный ранее атеросклеротический процесс в сосудах сердца (кардио-склероз), ног (облитерирующий атеросклероз), магистральных артериях головы;

- патология сердца (нарушение ритма сердца, чаще мерцательная аритмия, нали-чие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

- развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфар-кта миокарда, кровопотери;

- постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерца-ние, т. е. нарастание, уменьшение и повторное нарастание;

- возраст более 50 лет; - превалирование очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой. Одним из важнейших методов дифференциальной диагностики инфаркта мозга и

кровоизлияния в мозг является проведение люмбальной пункции. Однако необходимо подчеркнуть, что проведение люмбальной пункции у пациентов с явлениями нараста-ющего отека головного мозга может резко ухудшить их состояние, вплоть до развития

27


вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, о чем необходимо помнить. Поэтому люмбальная пункция без предварительного проведения компьютерной то-мографии (КТ) является потенциально опасной у пациентов с внутримозговой гема-томой. При наличии негативных данных КТ примерно в 3 % случаев есть шанс, что люмбальная пункция обнаружит доказательства САК, по крайней мере, в течение пер-вых трех дней. После этого периода доля ложноотрицательных данных КТ становится все больше, а значение люмбальной пункции возрастает, особенно в течение первых двух недель.

Не рекомендуется проведение люмбальной пункции в первые 12 часов после по-явления у больного головной боли, для того чтобы можно было отличить кровь, по-лученную вследствие травматической пункции от кровоизлияния в субарахноидаль-ное пространство. Это связано с тем, что необходимо около 12 часов для того чтобы эритроциты подверглись лизису, а гемоглобин превратился в оксигемоглобин и после центрифугирования ликвора появляется желтовато окрашенная осадочная жидкость (ксантохромия). Поскольку ксантохромия является единственным надежным дока-зательством того, что геморрагически окрашенный ликвор не является результатом травматичной люмбальной пункции, необходимо, чтобы ликвор исследовался не ра-нее чем через 12 часов после начала головной боли. Поэтому авторы рекомендуют, что предпочтение необходимо отдать методу обнаружения ксантохромии, в отличие от традиционного метода «трех пробирок».

Рекомендации для бригад скорой медицинской помощи по оказанию помощи при ишемическом инсульте на догоспитальном этапе представлены в табл. 3.5.

Таблица 3.5 Рекомендации для бригад скорой медицинской помощи по оказанию помощи

при ишемическом инсульте на догоспитальном этапе (по Н. Р. АсЛатз ег а1, 2007)

Рекомендуется Не рекомендуется

Алгоритм АВС Использование растворов глюкозы при отсутствии гипогликемии

Кардиомониторинг Применение антигипертензивных препаратов и снижение АД

Венозный доступ Высокообъёмная инфузионная терапия Оксигенотерапия (при снижении 8а02 < 92 %) Применение эуфиллина Исключить гипогликемию Сообщить о поступлении больного в приёмное отделение больницы Ранняя госпитализация

3.4.2. Категории инсультных отделений

Согласно европейской классификации инсультные отделения подразделяются на несколько категорий [22]:

1. Острое инсультное отделение, принимающее пациентов в остром периоде и про-должающее лечение в течение нескольких дней, но обычно менее чем 1 неделю.

2. Инсультное отделение, принимающее пациентов в остром периоде и продолжа-ющее лечение и реабилитацию в течение нескольких недель, если это необходимо.

28


3. Реабилитационное инсультное отделение, принимающее пациентов спустя 1 или 2 недели и продолжающее лечение и реабилитацию в течение нескольких не-дель или месяцев, если это необходимо.

4. Мобильная инсультная бригада - мобильная бригада, оказывающая помощь при инсульте, а также лечение пациентов с инсультом в различных отделениях. Такие бригады обычно формируются в больницах, где нет специализированных инсультных отделений.

В Украине, как и в большинстве стран бывшего Советского Союза, функцию инсультных отделений выполняют отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля или специализированные отделения нейрореанимации.

Многочисленные мультицентровые исследования и систематические обзоры дока-зали преимущества специализированных «инсультных» или реанимационных отделе-ний, в сравнении с обычными неврологическими отделениями, в которых было по-казано, что лечение в специализированных отделениях ассоциировано с достоверным снижением летальности и инвалидности, а также значительным улучшением качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инсульта [7].

Современной концепцией Американской Кардиологической Ассоциации и Аме-риканской Ассоциации Инсультов по раннему менеджменту ишемических инсультов у взрослых (АНА/А8А 2007) рекомендуется организация при лечебных учреждениях первичного центра (Рптагу $1гоке сеп!ег - Р8С), предназначенного для оказания помо-щи пациентам с неосложнёнными инсультами по ишемическому типу, с использовани-ем интенсивных методов терапии, включающих в частности проведение тромболизиса (г1РА), и последующей госпитализацией в инсультное отделение. Многопрофильный инсультный центр (сотргеЬеп$1Уе $1гоке сеШег - С8С) предназначен для оказания по-мощи пациентам с осложнённым течением ишемического инсульта: внутримозговы-ми кровоизлияниями или субарахноидальными кровоизлияниями (САК), которым по-казаны оперативные вмешательства (нейрохирургические или эндоваскулярные), или имеется необходимость проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Показа-на высокая эффективность данных организационных структур. Так, в исследовании 8. ЕаШтоге е! а1 [23] организация Р8С позволила увеличить применение тромбо-лизиса с 1,5 % до 10,2 на протяжении двух лет с момента их организации, что сущес-твенно повлияло на исход заболевания. В других исследованиях [24, 25], организация С8С увеличила частоту применения тромболизиса, а также улучшила проведение ин-тенсивной терапии и исход заболевания.

Стандартный объём лечебной и организационной работы, проводимой в Р8С, представлен в табл. 3.6.

Таблица 3.6 Стандартный перечень функциональной нагрузки

первичного инсультного центра (Р8С)

Проведение тромболизиса (йРА). Контроль дисфагии. Профилактика тромбоза глубоких вен. Определение липидного профиля. Прекращение курения. Образовательная программа об инсультах. Разработка плана реабилитации. Начало антитромботической терапии в течение 48 часов с момента развития инсульта. Рекомендации по проведению антитромботической терапии после выписки. Антикоагулянтная терапия пациентам с фибрилляцией предсердий.

29


3.4.3. Диагностическая визуализация

Краниальная компьютерная томография (КТ) широко доступна и не только на-дежно дифференцирует геморрагию и ишемический инсульт или субарахноидальную геморрагию, но также может исключить многие другие заболевания головного мозга. Ранние признаки ишемии иногда могут быть обнаружены уже спустя два часа после начала инсульта, но это может быть трудным даже для обученного исследователя, осо-бенно при очень рано выполненных исследованиях. Ранние признаки инфаркта вклю-чают стирание борозд, увеличение базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии (рис. 3.8). Ранние признаки обширного инфаркта со смеще-нием срединных структур указывают на очень серьезный случай и высокий риск как вторичной геморрагии, так и формирования большого злокачественного отека и могут оправдывать повторную визуализацию после короткого интервала.

1 2 3 Рис. 3.8. Компьютерная томография головного мозга пациента с ишемическим инсультом

с клиникой левого гемипареза: 1 - через 50 минут; 2 - через 3 часа; 3 - через 25 часов после развития инсульта

Паренхиматозная геморрагия может быть идентифицирована почти немедленно или в глубоких структурах у пациентов с гипертензией, или в нетипичных областях у пациентов без гипертензии, или при адекватном лечении, обычно вследствие цереб-ральной амилоидной ангиопатии. Инфратенториальная геморрагия или мозжечковые инфаркты могут быть идентифицированы подобно супратенториальным поврежде-ниям, но более мелкие геморрагии/ишемические инфаркты, в особенности в стволе мозга, могут легко быть пропущены. Кроме того, КТ может детектировать субарахно-

30


идальную кровь в большинстве случаев субарахноидальных геморрагий. Иногда ге-моррагии могут даже быть интерпретированы как первичные, но в действительности быть вторичными к ишемическим событиям. Вовлечение четко определенных сосу-дистых бассейнов показательно в отношении таких состояний, которые более легко идентифицировать при МРТ-исследованиях.

Геморрагии в головной мозг имеют тенденцию к росту в первые 6-12 часов после инсульта приблизительно у 40-50 % пациентов, даже без клинического ухуд-шения, что делает необходимым раннее повторное КТ-исследование [21, 22].

КТ-ангиография (КТА) - надежный инструмент для получения информации относительно экстра- и интракраниальной артериальной проходимости, и ее ис-пользование в клинической практике часто увеличивает ценность диагностического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна и все больше и больше используется в клиниках с инсультными отделениями как стандартная проце-дура. Недавние опасения о более низкой чувствительности в идентификации гемор-рагий в головной мозг преодолены современными методами МРТ, такими как Т2*-взвешенное изображение, которые в действительности даже более чувствительны, чем КТ-сканирование, для демонстрации внутримозговой геморрагии. Диффузионно-взвешенная МРТ очень чувствительна для ранней детекции поврежденной мозговой ткани и в комбинации с перфузионно-взвешенной МРТ может помочь в идентифика-ции пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса. Согласно сов-ременным представлениям, пациенты с существенным перфузионно-диффузионным нарушением могут получить пользу от восстановления ишемической полутени, окру-жающей уже некротизированное ядро инфаркта, и напротив, у пациентов, у которых области диффузионного и перфузионного дефицита накладываются, имеют менее благоприятное соотношение пользы и риска. Данные методы МРТ еще не доступны для широкого клинического применения, но представляются многообещающими ин-струментами для будущего рутинного использования.

МР-ангиография может использоваться для идентификации окклюзий крупных интракраниальных артерий, но должна тщательно интерпретироваться, если отсут-ствуют исследования экстракраниальных церебральных артерий. В этом случае уль-тразвуковое исследование может быть эффективно для идентификации тяжелых ге-модинамически значимых каротидных обструкций, которые, вероятно, продуцируют значительные перфузионные нарушения при небольших эмболических или лакунар-ных инсультах и могут таким образом имитировать значительное перфузионно-диф-фузионное нарушение. МР-ангиография также играет роль в оценке венозной систе-мы и аневризм до 3 мм в диаметре.

Главная цель состоит в том, чтобы идентифицировать крупные обструктивные поражения эктракраниальных, а также интракраниальных базальных артерий. Кро-ме того, транскраниальная допплерография может быть эффективной для мони-торирования спонтанного или медикаментозно индуцированного тромболизиса у большинства пациентов. Приблизительно у одной четверти пациентов невозможно или очень трудно получить адекватные сигналы через височное окно без примене-ния контрастных агентов. Обнаружение редких этиологических факторов развития ишемического инсульта, таких как расслоение, гиперплазия интимы и других менее частых причин, облегчается при систематическом использовании ультразвуковых исследований.

31


Трансэзофагеальная и трансторакальная эхокардиография часто показательна при подозрении на кардиоэмболический инсульт, но обычно не выполняется как не-отложное исследование. Применение этих исследований в течение первых 24 часов после начала инсульта может быть полезным для выбора лучшей вторичной профи-лактики, особенно при наличии кардиальных источников эмболии.

Экстренные диагностические исследования, рекомендуемые АНА/А8А-2007 для пациентов с подозрением на ишемический инсульт, представлены в табл. 3.7.

Таблица 3.7 Экстренные диагностические исследования, рекомендуемые АНА/А8А-2007

для пациентов с подозрением на ишемический инсульт

Всем пациентам Только у ряда пациентов

Неконтрастная КТ или МРТ исследование го-ловного мозга Уровень гликемии Электролиты крови/тесты на функцию почек ЭКГ Кардиоспецифические маркеры ишемии Общий анализ крови, включая содержание тромбоцитов Протромбиновое время / МНО АЧТВ

Тесты на функцию печени Токсикологический скрининг Уровень алкоголя крови Тест на беременность Газы артериальной крови (при подозрении на гипоксию) Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении легочной патологии) Люмбальная пункция (при подозрении на САК и отрицательных результатах КТ на кровь) Электроэнцефалография (при подозрении на судорожную активность)

В целом АНА/А8А-2007 рекомендует с позиций доказательной медицины следую-щую тактику ранней диагностики при подозрении на ишемический инсульт.

1. Радиологическое исследование головного мозга рекомендуется провести до на-чала специфической терапии при ишемическом инсульте.

Уровень доказательности - класс I, уровень А. 2. В большинстве случаев проведение КТ головного мозга позволит выработать

тактику последующей неотложной помощи. Уровень доказательности - класс I, уровень А.

3. Результаты радиологического исследования головного мозга должны быть ин-терпретированы врачом с экспертизой в правильности прочтения КТ или МРТ иссле-дований.

Уровень доказательности - класс I, уровень А. 4. Полученные на КТ данные должны содержать информацию о наличии атеро-

склеротического изменения артерий, что ассоциируется с плохим исходом после ин-сульта.

Уровень доказательности - класс I, уровень А. 5. Мультимодальная КТ и МРТ может дать дополнительную информацию, обеспе-

чивающую улучшение диагностики ишемического инсульта. Целью является экстренная диагностика и начало терапии в течение 1 часа с мо-

мента поступления в приёмное отделение.

32


3.4.4. Мониторинг витальных и неврологических функций

У всех пациентов с инсультом неврологический статус и витальные функции (АД, частота пульса и температура) должны непрерывно и регулярно мониторироваться.

Стандартом для динамического мониторинга неврологического статуса являются неврологические шкалы: N111 81гоке 8са1е (Шкала инсульта Национального Инсти-тута Здоровья США - N11188) (табл. 3.8) и 01а§§ош Сота 8са1е (Шкала ком Глазго -С8) [21].

В ряде случаев, когда в анамнезе были заболевания сердца и/или аритмии, а также в случае нестабильного АД желателен мониторинг ЭКГ в режиме опНпе.

Пульсоксиметрия эффективна для непрерывного мониторинга в инсультных от-делениях. Она обеспечивает важную информацию об оксигенационном статусе пациента.

Центральный венозный катетер и мониторинг центрального венозного давления необходим у пациентов с тяжелым инсультом, находящихся в отделениях реанима-ции. Посредством центрального венозного катетера может быть получена косвенная информация о внутрисосудистом объеме, функции сердца и эластичности венозной системы.

Таблица 3.8 ШКАЛА ИНСУЛЬТА М Н 8 8

Функция Степень нарушений Балл не изменено 0

1А Уровень сознания оглушение сопор кома

1 2 3

правильно отвечает на 2 вопроса 0 1В Ответы на вопросы правильно отвечает на 1 вопрос

не отвечает 1 2

правильно выполняет 2 команды 0 1С Реакция на команды правильно выполняет 1 команду

не выполняет ни одной команды 1 2

взгляд нормальный 0 2 Парез взгляда частичный парез взгляда

полный парез взгляда 1 2

сохранены 0

3 Поля зрения частичная гемианопсия полная гемианопсия билатеральная гемианопсия

1 2 3

отсутствует 0

4 Парез мимической мускулатуры легкий частичный полный

1 2 3

5

Двигательные функции верхней конечности: А. Левой Б. Правой

пареза нет опускается медленно, за 5 с быстро падает, менее чем за 5 с не может преодолеть силу притяжения движений в руке нет

0 1 2 3 4 1

33


Окончание табл. 3.8

Функция Степень нарушений Балл

6

Двигательные функции нижней конечности: А. Левой Б. Правой

пареза нет опускается медленно, за 5 с быстро падает, менее чем за 5 с не может преодолеть силу притяжения движений в ноге нет

0 1 2 3 4

7 Чувствительность не нарушена гипестезия анестезия

0 1 2

нет 0 8 Атаксия в руке или ноге

в руке и ноге 1 2

9 Речь

нормальная легкая афазия выраженная афазия тотальная афазия

0 1 2 3

нет 0 10 Дизартрия умеренная

выраженная 1 2

нет 0 11 Невнимательность легкая степень

тяжелая степень 1 2

Оценка по шкале N11188: О - состояние удовлетворительное 3-8 неврологические нарушения легкой степени 9-12 неврологические нарушения средней степени 13-15 тяжелые неврологические нарушения 16-34 неврологические нарушения крайней степени тяжести 34 - кома. Менее 10 баллов - указывает на благоприятный исход, а более 20 баллов ассоциировано

с неблагоприятным исходом.

Для оценки исхода инсульта был предложен индекс Бартела (табл. 3.9) и мо-дифицированная шкала Капкт - Оксфордская шкала социальной дезадаптации (табл. 3.10).

Таблица 3.9 Индекс Бартела, показывающий две альтернативные системы подсчета

(МаНопеу, Ваг(ке1, 1965)

Функциональные возможности

Балл Балл Степень нарушения

1 2 3 4

0 0 Недержание или необходимость клизм

Кишечник 5 1 Периодическое недержание (менее одного раза в неде-

лю) 10 2 Удержание

34


Окончание табл. 3.9

1 2 3 4

Мочевой пузырь

0

5

10

0

1

2

Недержание /невозможность справляться с катетером Периодическое недержание (менее одного раза в день) Удержание

Уход за собой 0

5

0

1

Нуждается в помощи при бритье, умывании, причесыва-нии, чистке зубов Самостоятельно

Пользование туалетом

0 5 10

0 1 2

Полностью несамостоятельно Нуждается в некоторой помощи Самостоятельно одевается, раздевается, осуществляет гигиену

Кормление

0 5

10

0 1

2

Полностью несамостоятельно Нуждается в некоторой помощи (например, разрезании, намазывании) Самостоятельно, если пища находится в пределах дося-гаемости

Пересаживание (например, с кровати на стул)

0 5 10 15

0 1 2 3

Невозможно, не удерживает равновесия сидя Нуждается в значительной помощи Нуждается в минимальной помощи Самостоятельно

Передвижения

0 5

10

15

0 1

2

3

Невозможны Самостоятельное перемещение в инвалидном кресле в помещении Прогулки с чей-либо помощью либо под наблюдением Самостоятельно (но может использовать вспомогатель-ные средства)

Одевание 0 5 10

0 1 2

Невозможно Нуждается в некоторой помощи Самостоятельно, включая застегивание

Ходьба по лестнице

0 5

10

0 1

2

Невозможна Нуждается в некоторой помощи или наблюдении Самостоятельно вверх и вниз

Прием ванны 0 5

0 1

Несамостоятельно Самостоятельно в ванной или под душем

Общий итог 0-100 0-20

35


Таблица 3.10 Оксфордская шкала социальной дезадаптации

Балл Описание

0 Нет симптомов

1 Минимальная симптоматика, которая не мешает обычному стилю жизни

2 Минимальная степень дезадаптации. Жалобы, несколько ограничивающие обыч-ный образ жизни, но позволяющие больному ухаживать за собой

3 Средняя степень дезадаптации. Жалобы, значительно ограничивающие обычный образ жизни, но больной не полностью зависит от окружающих

4 Средне-тяжелая степень дезадаптации. Жалобы, четко определяющие невозмож-ность самостоятельного существования, хотя не требующие постоянного ухода и внимания

5 Тяжелая степень дезадаптации. Полная зависимость, требующая постоянного вни-мания днем и ночью

3.5. Интенсивная терапия ишемического инсульта

Поддержание экстрацеребрального гомеостаза Поддержание экстрацеребрального гомеостаза нацелено на стабилизацию виталь-

ных функций пациента в критическом состоянии, нарушения которых могут отрица-тельно влиять на исход инсульта, а также на обеспечение оптимальной физиологичес-кой базы, для проведения специфической терапевтической стратегии.

Поддержание экстрацеребрального гомеостаза у пациентов с инсультом включа-ет лечение респираторных и кардиологических нарушений, коррекцию водно-элек-тролитных и метаболических расстройств, контроль АД и коррекцию повышенного внутричерепного давления. Кроме того, терапия эпилептических приступов и профи-лактические меры в отношении тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии, дисфагии, аспирационной пневмонии, пролежней и других инфекционных процессов являются частью комплекса интенсивной терапии пациентов с ишемическим инсуль-том.

Необходимо подчеркнуть, что обеспечение адекватного поддержания витальных функций составляет базовую терапию ишемического инсульта.

3.5.1. Респираторная терапия

Наиболее частыми причинами гипоксии у пациентов с ишемическим инсультом являются частичная обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, аспирационная пневмония и ателектазы.

Пациенты с нарушением сознания или признаками стволовой дисфункции отно-сятся к категории риска нарушения функции внешнего дыхания. Прогноз пациентов,

36


которым провели интубацию трахеи, обычно очень плохой: около 50 % таких пациен-тов имеют летальный исход в течение 30 суток с момента развития инсульта [26, 27].

Пневмония наиболее частое осложнение инсульта, которое значительно увеличи-вает риск летального исхода.

Согласно данным контролируемого исследования, рутинное использование окси-генотерапии (3 л/мин) не должно использоваться у большинства пациентов с острым ишемическим инсультом [28].

Уровень доказательности - класс III, уровень В. У пациентов с острым инсультом должен проводиться мониторинг пульсоксимет-

ром - целевое значение §а02 должно составлять > 92 %, и только при необходимости начать проведение оксигенотерапии.

Пациентам без признаков гипоксии проведение оксигенотерапии не рекомен-дуется [29].

При 8аОг< 90 %, несмотря на проводимую оксигенотерапию, Ра02 <55 тт Н§, в случаях серьезного нарушения респираторного паттерна, гиперкапнии, а также когда неврологический дефицит составляет < 8 баллов по шкале ком Глазго и у пациентов, имеющих высокий риск аспирации, необходима ранняя интубация трахеи, а по пока-заниям и проведение ИВЛ.

При проведении ИВЛ необходимо подобрать такой режим, при котором повыше-ние ЦВД будет минимальным - использование низких величин ДО при достаточной минутной вентиляции в режиме умеренной гипервентиляции и по самым строгим показаниям использовать режим ИВЛ с ПДКВ.

«Борьба» пациента с респиратором недопустима [3, 21, 30]. Проведение кинетической терапии (только на фоне стабилизации гемодинамики),

наиболее эффективна следующая схема: положение на спине - 3 часа, на одном боку - 1 час, на животе - 3 часа (с валиком под плечевым поясом и крыльями подвздошных костей), на втором боку - 1 час.

3.5.2. Коррекция циркуляторных нарушений

При ишемическом инсульте особенно часто встречается мерцательная аритмия, могут осложнять клиническое течение сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть.

Каждому пациенту с ишемическим инсультом с момента поступления необходи-мо проведение ЭКГ-исследования. Выше были приведены показания к непрерывно-му мониторингу ЭКГ. Оптимизация сердечного выброса с поддержанием высокого нормального АД и нормальной частоты сокращений сердца является важной основой лечения инсульта.

Центральное венозное давление должно поддерживаться приблизительно на уровне 8-10 см Н20, и его мониторинг позволит заранее предупредить развитие дефи-цита или перегрузки объема, поскольку и то, и другое отрицательно влияет на цереб-ральную перфузию. Внутрисосудистый объём должен сохраняться стабильным.

Развитие артериальной гипотензии у лиц с ишемическим инсультом редкое яв-ление, если она и наблюдается, то, как правило, за счет сопутствующей патологии: острого инфаркта миокарда, аритмии, передозировки лекарственных препаратов, сепсисе и пр.

В случае ее развития необходимо как можно быстрее коррегировать гипотензию, так как она сужает «терапевтическое окно», способствуя расширению зоны инфаркта

37


и усугубляет прогноз. Путем адекватного волемического восполнения кристаллоида-ми (при этом не допускается введение растворов 5 % глюкозы из-за риска увеличения отека мозга вследствие уменьшения осмолярности плазмы) и коллоидами, лечения сердечных аритмий. При неэффективности допустимо применение вазопрессоров.

Увеличение сердечного выброса может улучшить церебральную перфузию в тех областях, которые утратили свою ауторегуляторную способность после развития ос-трой ишемии [31, 32].

Среди инотропных агентов добутамин имеет преимущество, поскольку он увели-чивает сердечный выброс, не оказывая существенного влияния на частоту сердечных сокращений и на АД. Добутамин является смесью двух изомеров: О-изомера с (3,- и р2-адренергическими эффектами и Ь-изомера с и а,-адренергическими эффекта-ми. Начальные эффекты добутамина являются инотропными через стимуляцию рецепторов с различной динамикой в изменении АД. При дозе от 2 до 28 мкг/кг/мин, увеличение сердечного индекса (СИ) колебалось от 20 % до 66 %, ЧСС от 10 до 25 %. При средней дозе от 5 до 12 мкг/кг/мин индекс работы левого желудочка повышается от 23 до 37 %.

Допамин является непосредственным предшественником норэпинефрина и эпи-нефрина. Допамин вызывает несколько дозозависимых фармакологических эффектов. В дозе < 5 мкг/кг/мин доминирующим эффектом является стимуляция дофаминерги-ческих ДА^ и ДА2-рецепторов в почках, кишечнике, коронарном ложе, приводящая к вазодилятации, повышению уровня гломерулярной фильтрации, почечного крово-тока и экскреции В дозах 5-10 мкг/кг/мин преобладают (3,-адренергические эф-фекты, вызывая повышение сократительной функции миокарда и ЧСС. В дозах выше 10 мкг/кг/мин доминируют а-адренергические эффекты, вызывая артериальную вазо-констрикцию с повышением АД. Таким образом, у допамина имеется большое коли-чество перекрывающих друг друга эффектов.

Гемодинамические эффекты допамина Допамин приводит к повышению САД на 24 % первоначально путем повыше-

ния СИ с минимальным эффектом на общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Повышение сердечного выброса вызвано возрастанием ударного объема (УО) и, в меньшей степени, за счет увеличения ЧСС. Средние дозы, требующиеся для восстановления АД, составляют 15 мкг/кг/мин. У больных с высоким давлени-ем заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) допамин может способствовать его возрастанию, увеличивая венозный возврат. Использование допамина в дозах выше 20 мкг/кг/мин вызывает повышение давления в правом сердце и увеличение ЧСС. До-памин показан для улучшения сократительной функции правого желудочка у больных с правожелудочковой недостаточностью.

Изменение газового состава крови Допамин показал стойкое возрастание легочной фракции шунта, снижение А-У

разницы по 02 , повышение сатурации смешанной венозной крови со снижением р02 или без его изменений. Допамин угнетает вентиляционный ответ на гиперкапнию. Повышение сердечного выброса после применения допамина снижает легочное со-судистое сопротивление, повышает легочный кровоток и усугубляет шунтирование путем закрытия сосудов в слабо вентилируемых участках легких, что и играет веду-щую роль в повышении фракции легочного шунта. Четко устанавливается тенден-ция к повышению содержания 02 в смешанной венозной крови, вопреки возрастанию шунтирования.

38


Доставка кислорода Допамин повышает р02 выше уровня, определяемого до начала лечения или уров-

ня с применением конкурентных катехоламинов. Его эффекты на расчетное или из-меряемое содержание 02 носят неопределенный характер. Снижение уровня экстрак-ции 02 указывает на отсутствие положительной динамики в тканевой оксигенации и является следствием недостаточно улучшенного микроциркуляторного тока в виталь-ных органах или сохраняющейся кислородной задолженности.

Допамин является очень эффективным в повышении САД у больных с сохраняю-щейся гипотонией после оптимальной жидкостной ресусцитации. САД повышается как результат возрастания сердечного индекса, что является весьма благоприятным фактором для больных с гипотензией со снижением сердечного выброса. Главными побочными эффектами допамина являются тахикардия, повышение окклюзионного давления в легочной артерии, повышение легочного шунта, снижение р02 и рН..

Эпинефрин (адреналин) Эпинефрин стимулирует ос- и (3-рецепторы. В низких дозах (3-адренергические

эффекты доминируют; при его дозах от 0,1 до 0,5 мкг/кг/мин повышается СИ на 23-54 %. Имеются данные о том, что эпинефрин усугубляет лактат-ацидоз и нарушает перфузию кишечника.

У больных, нечувствительных к увеличению объема или инфузии других катехо-ламинов, эпинефрин может повышать САД, СИ и УО с более уверенным повышением ОПСС и ЧСС. Так как ОПСС повышается с увеличением доз эпинефрина, эти про-явления имеют непредсказуемые дозозависимые ответы. I. Ь. Могап е! а\. показали линейную зависимость между дозой эпинефрина, ЧСС, САД, СИ, УО, 0 0 2 и УО г У больных с правожелудочковой недостаточностью эпинефрин повышает функцию правого желудочка с улучшением сократимости. Препарат снижает спланхнитичес-кий кровоток с временным повышением концентрации лактата; артериовенозной раз-ницы рС02, снижением рН.. Применение эпинефрина ассоциировало с повышением концентрации системного и регионального лактата, этиология данного явления пока не ясна. Несмотря на респираторную компенсацию и снижение артериального рС02, повышение концентрации лактата было связано со снижением артериальной рН и из-бытком оснований. К негативным эффектам эпинефрина можно отнести повышение ЧСС.

Таким образом, эпинефрин повышает АД у больных, нечувствительных к тради-ционным вазопрессорным агентам.

Фенилэпинефрин (мезатон) Фенилэпинефрин - селективный а,-агонист адренорецепторов, используется для

быстрой внутривенной инфузии при лечении суправентрикулярной тахикардии, вы-званной рефлекторной вагусной стимуляцией сердца вследствие быстрого повышения кровяного давления. Фенилэпинефрин внутривенно применяется во время анестезии для повышения АД. Его быстрое действие, короткий период и первичные сосудис-тые эффекты делают его привлекательным для лечения гипотензии. Рекомендуется применение фенилэпинефрина коротким курсом при гипердинамическом состоянии больных без гипотензии: во время применения препарата в дозе 70 мкг/кг/мин повы-шались САД, СИ, УО; ЧСС снижалось незначительно; ОПСС оставалось на прежнем уровне. Фенилэпинефрин характеризуется дозозависимым эффектом. Так, при приме-нении его у гипердинамических больных с нормальным АД в дозе 0,5-8 мкг/кг/мин повышались САД, ОПСС и УО без изменения СИ; ЧСС была достоверно ниже. Эти

39


исследования выявили подъем параметров транспорта 02 и не находили статистичес-ки достоверных изменений 0 0 2 и У02; клинически значимое повышение У02 (> 15 %) было зарегистрировано у 8 из 10 больных при одинаковых дозах. Введение фенилэпи-нефрина начинали с 0,5 мкг/кг/мин и титровали для поддержания САД > 70 мм рт. ст.; необходимость во введении препарата составляла 65 часов, при этом максимальные дозы соответствовали 3,7 мкг/кг/мин (от 0,4 до 9,1); повышались САД, ОПСС, СИ, УО, без изменений ЧСС, клинически значимо повышался диурез, отличалась стабиль-ностью концентрация креатинина в плазме крови; повышались 0 0 2 и У02.

Следовательно, у больных после жидкостной ресусцитации фенилэпинефрин по-вышает АД, не повреждая сердечных и почечных функций. Фенилэпинефрин может быть хорошим выбором, когда тахиаритмия ограничивает терапию с другими ва-зопрессорами.

Норэпинефрин (норадреналин - НА) Норэпинефрин, подобно эпинефрину, стимулирует а- и (3-рецепторы, в итоге а-ад-

ренергический ответ является доминирующим. Эффекты норэпинефрина на СИ весь-ма умерены, ЧСС не изменяется или даже снижается на 10 %.

НА является мощным а-адренергическим агонистом. С учетом потенциально вред-ного вазоконстрикторного эффекта на регионарное сосудистое ложе норэпинефрин традиционно не должен использоваться или должен быть в резерве, как последняя надежда у критических больных с заведомо плохими исходными результатами. Од-нако последние наблюдения с использованием НА показали, что этот препарат мо-жет успешно повышать давление без сопутствующего ухудшения органных функций. Во многих исследованиях больные получали жидкость для коррекции гиповолемии, затем титровался допамин до достижения надлежащего АД. Если допамин не ока-зывал эффекта, дополнительно к его режиму применялся НА. НА обычно использу-ется в средней дозе 0,2-1,3 мкг/кг/мин, известной в литературе является высшая доза 3,3 мкг/кг/мин.

Кардиоваскулярные эффекты НА Терапия с НА обычно повышает САД с небольшим изменением ЧСС и сердеч-

ного выброса, приводя к повышению ОПСС. Так как сердечный выброс увеличива-ется или не изменяется и САД устойчиво повышается, индекс объема левого желу-дочка имеет тенденцию к возрастанию. Рядом исследований установлено повышение (1-3 мм рт. ст.) окклюзионного давления в легочной артерии, другие указывают на на-личие изменений. Среднее давление в легочной артерии или не меняется, или слегка повышается. НА, как и другие вазопрессоры, должен применяться только для восста-новления уровней САД и ОПСС. Титрование по САД правильнее, чем по ОПСС, и зависит от многих факторов, включая возраст и тяжесть состояния. НА более мощный препарат, чем допамин, и может быть эффективнее для стабилизации гемодинамики.

Почечные эффекты НА У больных с гипотензией и гиповолемией вазоконстрикторные эффекты НА мо-

гут иметь выраженное вредное влияние на почечную гемодинамику с повышением почечного сосудистого сопротивления и почечной ишемией. НА в эксперименте вы-зывает ишемияиндуцированную ОПН. Ситуация отличается при гипердинамическом септическом шоке, когда есть надежда, что диурез снижается преимущественно как результат снижения почечного перфузионного давления, когда НА имеет наибольшее воздействие на эфферентное артериолярное сопротивление и повышает фильтраци-онную фракцию, нормализация почечного сосудистого сопротивления может эффек-

40


тивно восстанавливать диурез. Комбинированная терапия, включая вазоактивные агенты с фазным сосудистым действием, может быть рассмотрена как путь к макси-мизированному терапевтическому улучшению с минимальными побочными эффекта-ми. Принимая это во внимание, могут быть рекомендованы низкие, «почечные» дозы допамина: 1-3 мкг/кг/мин. В новых исследованиях дополнение низких доз допамина НА у здоровых добровольцев значительно повышает почечный кровоток и экскрецию Ыа+. Следовательно, почечное вазодилятационное действие низких доз допамина мо-жет персистировать вопреки инфузии мощных вазопрессоров.

Эффекты НА на концентрацию лактата Эффекты НА на концентрацию лактата в сыворотке крови были установлены во мно-

гих исследованиях: изменение концентрации лактата возникало через короткий промежу-ток времени (1-3 часа) и поскольку кровоток имел тенденцию к значительному улучше-нию, снижение лактата было незначительным. Отсюда вытекает вывод, что применение НА не носит повреждающего эффекта и может даже улучшать тканевую оксигенацию.

Осложнения терапии вазопрессорами Все катехоламиновые вазопрессоры могут вызывать значительную тахикардию,

особенно у больных с неадекватной жидкостной ресусцитацией. У больных с сопут-ствующей коронарной болезнью, вазопрессор-индуцированное повышение потребле-ния кислорода миокардом может способствовать миокардиальной ишемии и инфар-кту. При наличии миокардиальной дисфункции избыточная вазоконстрикция может снижать УО, сердечный выброс и 00 2 . Когда начата инфузия вазопрессоров, дозы должны быть осторожно титрованы для восстановления САД, без снижения УО. Если УО начинает страдать, дозы вазопрессоров должны быть снижены или рассмотрен вариант применения добутамина. При наличии дисфункции правого желудочка, по-вышение преднагрузки в правом предсердии может ухудшить функцию правого желу-дочка. С целью профилактики данной клинической ситуации при инфузии вазопрес-соров следует удерживать легочное сопротивление на низком уровне одновременно с восстановлением адекватной системной гемодинамики. Такие мощные вазопрессоры, как НА, снижают кровоток, в то время как вазопрессорная терапия должна обеспе-чивать адекватный уровень СИ для оптимизации почечного кровотока. Применение вазопрессоров может повреждать кровоток в спланхнитической системе, и это прояв-ляется стресс-язвами, илеусом и мальабсорбцией.

Алгоритм вазопрессорной терапии Если соответственная жидкостная ресусцитация не приводит к восстановлению

адекватного АД и органной перфузии, должна быть начата терапия с вазопрессорны-ми агентами:

- добутамин и допамин является агентом первой линии для повышения АД; ка-тетеризация легочной артерии служит для определения давления в легочной артерии, измерения сердечного выброса и 8у02;

- допамин и НА эффективны для повышения АД при условии адекватной жид-костной ресусцитации; допамин повышает сердечный выброс больше, чем НА, но его применение может быть лимитировано тахикардией; НА обладает выраженным вазопрессорным эффектом;

- адреналин должен назначаться при рефрактерной гипотензии; - рутинное применение низких доз допамина для поддержания почечной функ-

ции не рекомендуется, но низкие дозы допамина могут повышать почечный кровоток у некоторых больных, когда применяются как дополнение к НА.

41


Комбинация и одновременное применение Установлено, что норадреналин/добутамин или норадреналин/допамин комбина-

ции не лучше, чем норадреналин или добутамин, или допамин отдельно взятые для улучшения СИ. Адреналин является веществом, наиболее активно стимулирующим сердечную деятельность. Адреналин ассоциируется с повышением концентрации лактата в артериальной крови и снижением гастрального рН., которое указывает на нарушение перфузии регионарного сосудистого ложа. Добутамин повышает СИ и УИ в большей мере, чем норадреналин, но увеличение левого и правого индекса ударного объема были одинаковыми в обоих случаях. При применении норадреналина не на-блюдалось достоверной тахикардии. Возможно нарушение мезентериальной перфу-зии при сочетании норадреналина с добутамином.

Согласно данным АНА/А8А-2007 в исключительных случаях возможно приме-нение вазопрессоров для улучшения церебрального кровотока. При использовании препаратиндуцируемой гипертензии рекомендуется проведение неврологического и кардиомониторинга.

Уровень достоверности - класс I, уровень С. Препаратиндуцируемая гипертензия, в связи с отсутствием данных мультицентро-

вых исследований, не рекомендуется для широкого применения у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Уровень достоверности - класс III, уровень В [28]. У пациентов с ишемическим инсультом чаще, нежели гипотензия, наблюдается

артериальная гипертензия. Коррекция артериального давления В июне 2003 года опубликованы новые рекомендации Европейского общества

гипертензии и Европейского общества кардиологии по лечению артериальной ги-пертензии (АГ). За месяц до этого, в мае 2003 года, в США также появились новые рекомендации, посвященные той же проблеме: они подготовлены и опубликованы Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению вы-сокого артериального давления (ЖС).

Новые европейские рекомендации пришли на смену ранее опубликованным реко-мендациям ВОЗ/МОГ (международное общество гипертензии) 1999 года. Обновление этих документов обусловлено накоплением новых данных, полученных в крупных многоцентровых исследованиях, посвященных проблеме лечения АГ и необходимос-тью их внедрения в практику.

Решающим фактором для выбора стратегии ведения конкретного больного являет-ся оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. Факторы риска, которые следу-ет учитывать для стратификации:

- уровень систолического (САД) и диастолическош (ДАД) артериального давления; - возраст (у мужчин >55 лет, у женщин > 65 лет); - курение; - дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л ( > 250 мг/дл), или холестерин

липопротеинов низкой плотности > 4,0 ммоль/л ( > 155 мг/дл), или холестерин ли-попротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1,2 ммоль/л (< 48 мг/дл) у женщин;

- сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи; - абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см

у женщин);

42


- С-реактивный белок > 1 мг/дл. Поражение органов-мишеней, влияющее на степень риска: - гипертрофия левого желудочка: ЭКГ критерии Соколова-Лайона >38 мм, Кор-

нельский > 2440 мм/мс; - эхокардиографические критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для

мужчин > 125 г/м2, для женщин >110 г/м2; - УЗИ-признаки утолщения стенки сосудов: толщина интимы сонной артерии

> 0,9 мм; наличие атеросклеротической бляшки; - небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин 115-133 мкмоль/л

или 1,3-1,5 мг/дл, у женщин - 107-124 мкмоль/л или 1,2-1,4 мг/дл); - микроальбуминурия (30-300 мг/24 часа, отношение альбумин/креатинин

> 22 мг/дл, или > 2,5 мг/моль у мужчин и > 31 мг/г или > 3,5 мг/моль у женщин).

Рекомендации ЛЧС 7 Одна из целей, заявленных составителями ЖС 7, - это упрощение классификации

(табл. 3.11). Таблица 3.11

Классификация АД ЛЧС 7 (2003)

Уровень АД, шш Н§ САД, шш Н§ ДАД, шш Н§ нормальное < 120 < 8 0

прегипертензия 120-139 80-89 1 стадия АГ 140-159 90-99 2 стадия АГ > 160 > 100

Третья стадия не выделяется в связи с тем, что терапевтические подходы к таким больным мало отличаются от тех, которые используются при лечении больных со вто-рой стадией АГ.

Критерии АГ по данным суточного мониторирования АД являются: 1) среднедневные АД > 135/80; 2) средненочные АД > 120/75; 3) отсутствие снижения АД ночью на 10-20 % указывает на повышенный риск

сердечно-сосудистых осложнений. Европейские рекомендации 2003 года предлагают рассматривать не только веде-

ние больных с АГ, но и лиц с «высоким нормальным» АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В последнем случае предлагается проводить немедекаментозную терапию, а в случае высокого дополнительного риска (то есть, при наличии трех или более факторов риска или поражения органов-мишеней, или сопутствующей патологии) - начинать медика-ментозное лечение, несмотря на то, что АД не достигает гипертензивного уровня.

В соответствии с этим терапию можно начинать с низкой дозы одного препарата или с комбинации двух антигипертензивных препаратов - также в низких дозах. Такой подход впервые предлагается практическому врачу: все предыдущие международные рекомендации предусматривали монотерапию в начале лечения, комбинированную терапию - только при ее неэффективности.

Коррекция артериальной гипертензии. Снижение АД преследует цель умень-шения отека головного мозга и риска развития геморрагической трансформации ин-фаркта. Однако агрессивное лечение артериальной гипертензии может привести к вто-ричному снижению перфузии в ишемических регионах, способствуя, таким образом,

43


расширению зоны инфаркта. Это связано с тем, что кровоток в зоне «ишемической полутени» пассивно зависит от среднего артериального давления [31]. Следовательно, резкого падения АД необходимо избегать, для поддержания адекватного церебрально-го перфузионного давления.

Необходимо отметить, что повышение артериального давления может быть след-ствием состояний, которые могут быть корригированы (тревога, боль, реакция на ги-поксию, гипогликемию или повышение ВЧД), и обычно АД спонтанно уменьшается в течение первых дней после начала инсульта.

Артериальная гипертензия не лечится до тех пор, пока АД систолическое не будет > 220 мм рт. ст., а АД диастолическое > 120 мм рт. ст.

Уровень достоверности - класс I, уровень С [21, 22, 28]. Очевидно, что чрезвычайно высокие уровни АД недопустимы. Значения систоли-

ческого давления выше 220 шш Н§ и диастолического давления выше 120 мм Н§ явля-ются показаниями для раннего, но осторожного медикаментозного лечения, избегая резкого уменьшения артериального давления.

Целевое систолическое АД 180 шш Н§ и диастол ическое АД 100-105 шш Н§ рекомендуется у пациентов с гипертензией в анамнезе. В других случаях желатель-ны более низкие значения артериального давления (160-180/90-100 тт Н§).

Показаниями для ургентной антигипертензионной терапии являются: острый ин-фаркт миокарда (хотя чрезмерное снижение АД у пациентов с ИМ является вредным), гипертензионная энцефалопатия, сердечная недостаточность с развитием отека лег-ких, острая почечная недостаточность или расслоение дуги аорты. У пациентов, под-вергающихся тромболизису или введению гепарина, следует избегать систолического давления выше 180 шш Н§.

3.5.3. Характеристика препаратов для антигипертензивной терапии при ишемическом инсульте

Лекарственные препараты для лечения артериальной гипертензии у пациентов с ишемическим инсультом должны обладать короткодействующим эффектом и незна-чительно влиять на церебральный кровоток [21, 22].

Цель - снижение АД на 10-15 % от исходного уровня Препаратом первой линии для купирования артериальной гипертензии при ише-

мическом инсульте, отвечающим указанным требованиям, является лабеталол (Л. В. Усенко с соает., 2004).

Лабеталол является неселективным (3-адреноблокатором, который обеспечивает одновременно селективное а,-адреноблокирующее и прямое сосудорасширяющее действие, что обуславливает быстрый и выраженный антигипертензивный эффект. При этом снижение артериального давления не вызывает развитие тахикардии. Лакар-дия (лабеталол) блокирует а- и (3-адренорецепторы в соотношении 1:3. Артериальное давление снижается, главным образом, за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, не влияя или незначительно снижая сердечный выброс. Ла-кардия (лабеталол) также снижает активность ренина плазмы.

Фармакокинетика и особенности применения После введения в вену максимальная концентрация Лакардии (лабеталола) наблю-

дается через 2 минуты, но уже через 8,5 минуты снижается. Период полувыведения составляет 3,5-4,5 часа и не изменяется при почечной недостаточности. Выводится из организма, главным образом, с мочой в виде неактивных метаболитов.

44


Согласно рекомендациям ВОЗ при беременности с артериальной гипертензией следует избегать назначения блокаторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецеп-торов и диуретиков. Рекомендуется для быстрого снижения АД назначать Лакардию (лабеталол), нифедипин, гидралазин.

Препарат следует использовать осторожно у больных с бронхиальной астмой.

Рекомендуемый режим дозирования лабеталола а) 10-20 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Можно повторять введение

каждые 10 мин (суточная доза 200 мг) или б) в/в капельно 50-200 мг/сут. в 200 мл 0,9 % раствора ШС1.

Противопоказания Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости

синусового узла, выраженной сердечной недостаточности. Возможно применение следующих препаратов для купирования артериальной ги-

пертензии: - никардипин 5 мг/час в/в капельно в качестве начальной дозы, затем в зависи-

мости от эффекта, титруя, повышают дозу до 2,5 мг/час каждые 5 минут до макси-мальной дозы 15 мг/час;

- при АДдиаст. >140 шш Н§ возможно применение натрия нитропруссида в/в капельно 0,5 мкг/кг/мин, в качестве начальной дозы с последующим мониторингом АД. Однако необходимо учитывать возможные серьезные побочные эффекты при его применении, такие как рефлекторная тахикардия и ишемия коронарных артерий (табл. 3.12) [21,22].

Противопоказания Использование нифедипина сублингвально, нимодипина (нимотопа) паренте-

рально противопоказано из-за риска резкого уменьшения артериального давления, развития ишемического синдрома обкрадывания [21, 22].

Таблица 3.12 Предлагаемая схема антигипертензивного лечения при остром ишемическом инсульте

(модификация ВгоИ е( а1, 1994 и Кт§1еЬ е( а1, 1998)

АД систолическое 180-220 мм Н§ и/или АД диастол ическое 105-140 мм Н§

Не лечить

АД систолическое > 220 мм Н§ И/ИЛ1;1 АД диастолическое 120-140 мм при повторных измерениях

1. Лакардия (лабеталол) 10-20 мг в/в струйно в те-чении 1-2 мин. Можно повторять введение Лакардии каждые 10 мин (суточная доза 200 мг) или в/в капельно 50-200 мг/сут в 200 мл 0,9 % раство-ре №С1 или 5 % глюкозе. 2. Никардипин 5 мг/час в/в капельно в качестве на-чальной дозы, затем в зависимости от эффекта, тит-руя, повышают дозу до 2,5 мг/час каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг/час. 3. Клонидин 0,15-0,3 мг в/в или п/к. 4. Каптоприл 6,25-12,5 мг перорально

Диастолическое АД >140 мм Н§ 1. Натрия нитропруссид в/в капельно 0,5 мкг/кг/мин. 2. Нитроглицерин 5 мг в/в, затем 1-4 мг/час в/в.

45


Органические нитраты Органические нитраты являются полиольными эфирами азотной кислоты (К-О-

N0,). Механизм действия нитратов 1. Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коронарной артерии, нит-

раты взаимодействуют с 8Н-группами (нитратными рецепторами), образуя оксид азота (N0), который структурно соответствует физиологическому эндотелиальному расслабляющему (релаксирующему) фактору. Под влиянием оксида азота повышает-ся активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличению в гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержания в клетке ионизированного кальция, расслаб-лению гладкомышечной клетки и вазодилятации, включая расширение коронарных артерий.

У больных ИБС продукция эндотелиального релаксирующего фактора (ЕОЯР) коронарными и другими артериями значительно снижена, нитраты восполняют этот недостаток (рис. 3.9).

КО-МО? Эндотел иальн ый (органические нитраты} расслабляющий фактор

Рис. 3.9. Механизм релаксации гладкомышечной клетки под воздействием N0 и органических нитратов

Таким образом, нитраты устраняют коронароспазм, расширяют коронарные арте-рии, улучшают коронарный коллатеральный кровоток.

2. Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка с уменьшением ударного объема. Однако ми-нутный объем при этом поддерживается рефлекторной тахикардией в ответ на сниже-ние главным образом диастолического давления. Под влиянием нитратов происходит умеренная дилатация артериол, снижается периферическое сопротивление, что со-провождается увеличением ударного объема. Таким образом, нитраты вызывают сни-жение пред- и постнагрузки, что облегчает работу сердца и уменьшает потребности миокарда в кислороде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также размеры сердца и напряжение стенки левого желудочка.

46


3. Перераспределяет внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированно-го участка, благодаря расширению коллатералей в коронарной системе (рис. 3.10).

4. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.

Рис. 3.10. Механизмы антиангинального действия нитратов

Нитроглицерин для внутривенного введения Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекар-

ственных формах. Перлинганит - выпускается в виде ампул по 10 мл с содержанием 10 мг нитро-

глицерина в стерильном изотоническом 5 % растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мг нитроглицерина.

Нитро-поль - ампулы по 5 и 25 мл и флаконы по 50 мл 0,1 % раствора нитрогли-церина.

Нитро 5 мг/мл - является концентратом нитроглицерина для инфузий (в 1 мл со-держится 5 мг нитроглицерина, 345 мг спирта этилового, 300 мг пропиленгликоля, до 1 мл воды для инъекций). Перед употреблением разводят в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0,01 % раствора нитроглицерина.

Нитроглицерин 1 % спиртовый раствор - по 2 мл в ампуле. Концентрат нитроглицерина - 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

47


Нитро-Бид 1.У - стерильный раствор, содержащий по 5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 1,5, 10 мл (консервант - этанол, 70 % раствор).

Тридил - стерильный раствор нитроглицерина, содержащий 0,5 мг в 1 мл, выпус-кается в ампулах по 10 мл с концентрацией нитроглицерина 5 мг в 1 мл.

Все выпускаемые фармацевтической промышленностью растворы нитроглицери-на являются концентрированными. Перед внутривенным введением раствор нитро-глицерина следует разводить в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0,01 % раствора (0,1 мг = 100 мкг в 1 мл, т. е. 5 мкг в 1 капле).

Например, для получения 0,01 % раствора нитроглицерина следует растворить 5 мл 1 % раствора нитроглицерина в 500 мл изотонического раствора.

Для внутривенного капельного введения нитроглицерина надо использовать стек-лянные емкости с полиэтиленовыми (не полихлорвиниловыми!) трубками для исклю-чения абсорбции препарата на стенках системы.

Полученный 0,01 % раствор нитроглицерина вводят с начальной скоростью 25 мкг/мин (т. е. 5 капель в минуту). Скорость введения в дальнейшем увеличивают (при недостаточном эффекте) на 25 мг/мин (5 капель в минуту) каждые 15-20 мин до оптимальной скорости, при которой происходит снижение АД на величину, составля-ющую 25 % от исходной. Однако необходимо следить, чтобы систолическое АД было не ниже 90-100 шш Н§, диастолическое АД - не ниже 60 шш Н§.

Обычно количество нитроглицерина, необходимое для получения эффекта, не пре-вышает 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в минуту, но допустимая скорость может со-ставить 150-200 мкг/мин.

Побочные эффекты внутривенного введения нитроглицерина: - артериальная гипотензия (у 18 % больных), она зависит от скорости введения и

положения больного (чаще наблюдается при быстром введении и возвышенном поло-жении больного);

- головная боль; - синусовая брадикардия вследствие активации блуждающего нерва (у 4 % боль-

ных); - синусовая тахикардия - увеличение ЧСС на 10-20 мин-1 при высокой скорости

введения (у 1 % больных); - побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитроглицерина в фирменных

препаратах) в виде артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Толерантность к нитратам

Толерантность к нитратам - это постепенное снижение антиангинального и гемо-динамического эффектов нитратов при продолжающемся их применении. Под толе-рантностью к нитратам можно понимать привыкание больного к этим препаратам.

В некоторых случаях возможно развитие тахифилаксии, т. е. быстрого (после при-ема всего лишь нескольких доз нитратов) появления толерантности.

Обычно толерантность к нитратам развивается при длительном, регулярном, час-том применении препаратов, особенно в высоких дозах. Надо отметить, что к препара-там нитратов короткого действия (нитроглицерин) толерантность не развивается. Од-нако при комбинированном использовании нитроглицерина сублингвально и нитратов внутрь может развиться перекрестная толерантность к нитроглицерину.

Механизм развития толерантности к нитратам: - постоянно высокий уровень нитратов в крови ведет к насыщению их рецепторов,

расположенных в гладкой мускулатуре сосудов, истощение запасов 8Н-групп, обеспе-

48


чивающих превращение молекул нитратов в N0; вследствие этого теряется реактив-ность сосудов и ослабляется вазодилатирующий эффект нитратов;

- при приеме нитратов внутрь на 20 % снижается почечный кровоток (что поддер-живает высокую концентрацию нитратов в крови) и повышается продукция контрре-гулирующих нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного кровотока в почках (ренин - ангиотензиновая система), что в свою очередь затрудняет вазодилати-рующее действие нитратов;

- уменьшается активность гуанилатциклазы и содержание ц-ГМФ. Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам: - следует обеспечить прерывистый прием нитратов внутрь в течение суток таким

образом, чтобы свободный период времени с момента поступления их в кровь состав-лял 10-12 часов. Надо учитывать, что существует циркадный ритм ишемии мио-карда;

- иногда удается преодолеть толерантность назначением более высоких доз нит-ратов на прием, но этот метод бывает эффективен в течение нескольких дней, а затем толерантность к нитратам все-таки развивается снова, несмотря на большие дозы;

- толерантность к нитратам развивается гораздо реже при лечении малыми дозами препаратов, поэтому можно попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалом 8-12 часов. Если такая доза неэффективна, то можно попытаться со-четать эту дозу препарата с другими антиангинальными средствами ((3-адреноблока-торами);

- можно сочетать прием органических нитратов с ингибиторами АПФ, содержа-щими 8Н-группу, например, капотеном, периндоприлом. Эти препараты потенцируют антиангинальный и антиишемический эффекты изосорбида динитрата и других нит-ратов;

- при развитии толерантности к нитратам необходимо отменить их на 3-5 дней, а на это время назначить другое антиангинальное средство (например, корватон, к кото-рому толерантность не развивается); в дальнейшем антиангинальный эффект нитра-тов восстанавливается;

- можно провести лечение унитиолом (он является донатором 8Н-групп) внутри-мышечно по 5 мл 5 % раствора 2 раза в день в течение 5-7 дней, однако такой метод не получил широкого распространения, так как считается малоэффективным.

Противопоказания к назначению нитратов: - кровоизлияние в головной мозг; - повышение внутричерепного давления; - выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 тт Н§, диа-

столическое АД ниже 60 тт Н§); - гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 см вод. ст.); - аллергическая реакция на нитраты; - закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. .р-Адреноблокаторы Симпатоадреналовая система оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему

через катехоламины и адренорецепторы. Основными катехоламинами являются адренергический нейромедиатор норадре-

налин и гормон мозгового слоя надпочечников - адреналин. Адренорецепторы представляют собой участок клеточной мембраны, взаимо-

действующий с катехоламинами. При взаимодействии катехоламинов с адреноре-

49


цепторами активируется аденилатциклаза с последующим повышением содержания внутриклеточного цАМФ и развитием соответствующих эффектов стимуляции адре-норецепторов.

Различают а- (а, и а2) и (3-адренорецепторы ((3, и (32). а-Адренорецепторы локализуются преимущественно в сосудах, сфинктерах ЖКТ,

в миометрии, в трабекулах селезенки. Возбуждение а-рецепторов вызывает сужение сосудов, сокращение сфинктеров.

с^-Адренорецепторы локализуются постсинаптически, возбуждаются норадрена-лином, а2-адренорецепторы расположены пре- и постсинаптически.

Пресинаптические а2-адренорецепторы возбуждаются преимущественно норадре-налином и участвуют в системе отрицательной обратной связи, регулирующей высво-бождение норадреналина.

Постсинаптические а2-адренорецепторы локализованы вне синапсов и возбужда-ются в основном циркулирующим в крови адреналином.

(3-Адренорецепторы подразделяются на (3,- и (32-рецепторы, которые располагают-ся практически во всех органах и тканях, однако в том или ином органе преобладает один из двух типов (3-адренорецепторов:

(3,-Адренорецепторы локализуются преимущественно в сердце, кишечнике, ади-поцитах, возбуждаются главным образом норадреналином;

(32-Адренорецепторы расположены преимущественно в бронхах, матке, сосудах, возбуждаются в основном циркулирующим в крови адреналином.

В зависимости от расположения по отношению к синапсу различают (3-адреноре-цепторы постсинаптические ((3,-и (32-рецепторы) и пресинаптические ((32-рецепторы). Пресинаптические (32-адренорецепторы осуществляют положительную обратную связь и стимулируют высвобождение норадреналина.

Классификация Р-адреноблокаторов Общепринятой классификации Р-адреноблокаторов не существует. Наиболее час-

то (3-адреноблокаторы классифицируются в зависимости от следующих их свойств: - кардиоселективность (или (З^селективность): способность Р-адреноблокато-

ров избирательно блокировать Р,-адренорецепторы миокарда и не влиять на Р2-адре-норецепторы (в частности, бронхов). Кардиоселективные Р,-адреноблокаторы мало влияют на реакции, опосредуемые Р2-адренорецепторами (расширение бронхов, сек-реция инсулина, мобилизация глюкозы из печени, вазодилатация и сократительная активность матки во время беременности). В связи с этим р,-селективные блокаторы можно применить при сочетании ИБС и артериальной гипертензии с хроническим обструктивным бронхитом, сахарным диабетом, снижением кровообращения в ниж-них конечностях. Кроме того, Р,-адреноблокаторы не вызывают вазоконстрикцию в сосудах скелетной мускулатуры и поэтому при их применении не наблюдается резкой мышечной слабости. Однако следует учесть, что кардиоселективность - свойство от-носительное и наблюдается лишь при сравнительно небольших дозах Р1-селективных препаратов, при назначении этих средств в больших дозах селективность исчезает. При бронхиальной астме (особенно в периоде обострения) кардиоселективные Р-ад-реноблокаторы (даже такой высокоселективный Р^адреноблокатор, как бисопролол) следует назначать осторожно;

- внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) - частичный агонизм в отношении Р-адренорецепторов, т. е. способность не только блокировать, но и частич-но стимулировать Р-адренорецепторы.

50


Внутренняя симпатомиметическая активность присуща вискену (пиндололу), ал-пренололу, оксипренололу и др. Препараты с внутренней симпатомиметической ак-тивностью обладают следующими свойствами по сравнению с (3-блокаторами, ко-торым не присуща внутренняя симпатомиметическая активность: меньше урежают ритм сердца в покое, меньше снижают сократительную способность миокарда, реже вызывают синдром отмены, реже оказывают отрицательное влияние на липидный об-мен. Установлено, что ВСА может быть направлена на определенный подтип (3-адре-норецепторов (селективная ВСА) или на оба подтипа (неселективная ВСА). В связи с этим различают три группы Р-адреноблокаторов с ВСА:

а) Р-адреноблокаторы с ВСА в отношении р^адренорецепторов (эпанолол); б) Р-адреноблокаторы с ВСА преимущественно в отношении Р2-адренорецепторов

(пиндолол, дилевалол, целипролол и др.); в) р-адреноблокаторы с неселективной ВСА, т. е. обладающие агонизмом в отно-

шении как Р,-, так и Р2-адренорецепторов (окспренолол, буциндолол). Р-Адреноблокаторы с селективной ВСА в отношении Р2-адренорецепторов облада-

ют вазодилатирующими свойствами (например, пиндолол); - наличие вазодилатирующих свойств. Имеются р-адреноблокаторы с вазодилати-

рующими свойствами. Механизм вазодилатирующих свойств Р-адреноблокаторов: а) выраженная ВСА в отношении Р2-адренорецепторов сосудов (например, пиндо-

лол); б) блокада а,- и а2-адренорецепторов сосудов (например, лабеталол); в) прямое сосудорасширяющее действие. У большинства новых Р-адреноблокаторов

механизм сосудорасширяющего действия комбинированный. Например, лабеталол одно-временно блокирует а] -адренорецепторы и обладает ВСА в отношении р2-адренорецепто-ров; целипролол блокирует а 2-адренорецепторы, обладает ВСА в отношении Р2-адрено-рецепторов и непосредственно оказывает прямое сосудорасширяющее действие;

- продолжительность р-адреноблокирующего действия. Длительность р-адре-ноблокирующего действия имеет очень большое значение, так как с ним связана продолжительность антиангинального и гипотензивного эффектов. Длительность действия Р-адреноблокаторов зависит от особенностей химического строения, липо-фильности и путей выведения.

Липофильные (жирорастворимые) Р-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, окспренолол) хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо проникают через гематоэнцефали-ческий барьер, метаболизируются в печени, имеют короткий период полувыведения (1-5 часов) и должны назначаться не реже 2-3 (а иногда 4-6) раз в сутки.

Гидрофильные (водорастворимые) Р-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью и неравномерно всасываются в ЖКТ, незначительно метаболизи-руются в печени, выделяются преимущественно почками с мочой в неизменном виде (40-70 %) или в виде метаболитов, проникают через гематоэнцефалический барьер, имеют продолжительный период полувыведения (6-12 часов), большую длительность действия, могут назначаться 1-2-3 раза в день.

Некоторые р-адреноблокаторы являются одновременно водо- и жирорастворимы-ми (конкор, пиндолол, целипролол и др.) и имеют два пути элиминации - печеночный метаболизм и почечную экскрецию.

Существуют также Р-адреноблокаторы, которые разрушаются эстеразами крови, имеют очень короткий период полувыведения - 9 минут (эсмолол, бревиблок, флесто-лол) и очень малую продолжительность действия - около 30 минут.

51


Классификация Р-адреноблокаторов I. Некардиоселективные ((Зр (32) блокаторы. A. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол (кор-

гард), соталол, тимолол, нипрадилол, флестролол. B. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор),

пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол, бопиндолол, буциндолол, диле-валол, картеолол, лабеталол.

II. Кардиоселективные (преимущественно (3,) блокаторы. A. Без внутренней симпатомиметической активности: метопролол (спесикор), ате-

нолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол, карведилол, небивалол. B. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), тали-

нолол (корданум), целипролол, эпанолол. III. (З-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. A. Некардиоселективные ((31 + (32) блокаторы: амозулалол, буциндолол, лабеталол,

дилевалол, нипрадилол, пиндолол. B. Кардиоселективные (преимущественно (3^ блокаторы: карведилол, небиволол,

целипролол. IV. (З-Адреноблокаторы длительного действия. A. Некардиоселективные ((3, + (32) блокаторы: бопиндолол, надолол, соталол. B. Кардиоселективные (преимущественно (3,) блокаторы: конкор, бетаксолол, ате-

нолол,эпанолол. V. (З-Адреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол (кардиоселективный).

Побочные явления при лечении р-адреноблокаторами Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы

(З-Адреноблокаторы могут вызывать выраженную брадикардию (в связи с угне-тением функции автоматизма синусового узла). Реже брадикардия развивается при назначении (3-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, окспренолол, эпанолол). (З-Адреноблокаторы замедляют атриовентри-кулярную проводимость и могут вызвать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Они также снижают сократительную способность миокарда (отрицательное инотропное, кардиодепрессивное действие). В наименьшей степени ухудшают сокра-тительную способность миокарда (3-адреноблокаторы с вазодилатирующими свой-ствами (буциндолол, карведилол, пиндолол, целипролол, лабеталол и др.).

При лечении (3-адреноблокаторами возможно также значительное снижение АД, особенно при назначении больших доз и использовании препаратов парентерально. Снижение АД следует рассматривать скорее не как побочное действие, а как фарма-кологический эффект, свойство (3-адреноблокаторов, но чрезмерное снижение АД, конечно, нежелательно. Необходимо обратить внимание на то, что (3-адреноблокатор с (3-1-ВСА эпанолол не снижает АД в покое.

(З-Адреноблокаторы могут привести к ухудшению периферического кровотока в связи с вазоконстрикцией, вызывают похолодание конечностей, ухудшают течение болезни Рейно. Сосудистый спазм в области кисти обусловлен блокадой внесимпа-тических (3-адренорецепторов, регулирующих расширение артериовенозных шунтов. Способность ухудшать кровоток менее всего выражена у (3-адреноблокаторов с вазо-дилатирующими свойствами (см. классификацию (3-адреноблокаторов).

(З-Адреноблокаторы могут также уменьшить почечный кровоток вследствие арте-риальной вазоконстрикции.

52


Побочные реакции со стороны органов дыхания (З-Адреноблокаторы вызывают резкое ухудшение бронхиальной проходимости, так

как блокада (32-адренорецепторов способствует спазмированию бронхов. Это влияние менее выражено у кардиоселективных (3-адреноблокаторов, избирательно блокирую-щих (3,-адренорецепторы, однако оптимальные дозы этих препаратов, вызывающие оптимальный антиангинальный эффект, могут оказаться достаточно высокими и кар-диоселективность утрачивается.

Влияние на углеводный обмен (З-Адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе, подавляя секре-

цию инсулина (3-клетками островков поджелудочной железы. Секреция инсулина опосредуется (32-адренорецепторами, применение (3-адреноблокаторов неселективно-го действия может снизить продукцию инсулина. Кардиоселективные (3,-адренобло-каторы не влияют существенно на секрецию инсулина и поэтому при сочетании ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета более рационально применять эти средства.

В то же время (3-адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в от-вет на гипогликемию, вызванную гликемизирующими средствами (инсулином, произ-водными сульфанилмочевины, бигуанидами), голоданием, физическими нагрузками. Мобилизация глюкозы из печени опосредуется (32-адренорецепторами, поэтому блока-да их (3-адреноблокаторами нарушает поступление глюкозы из печени в кровь. Имеет также значение снижение секреции глюкагона под влиянием (3-адреноблокаторов. В связи с указанным эффектом (3-адреноблокаторы могут способствовать затяжному течению гипогликемий у больных сахарным диабетом.

Необходимо отметить и другой аспект проблемы взаимоотношений гипоглике-мических состояний и (3-адреноблокаторов. Известно, что в ответ на развитие гипо-гликемии происходит значительный выброс в кровь адреналина, который возбуждает а-адренорецепторы и вызывает значительное повышение АД. При лечении неселек-тивными (3-адреноблокаторами вазодилатирующие (32-адренорецепторы заблокирова-ны и, таким образом, в ответ на выброс адреналина в связи с гипогликемией может наблюдаться выраженный подъем АД.

Артериальная гипертензивная реакция в ответ на гипогликемию бывает значи-тельно реже и выражена меньше при применении кардиоселективных (3-адреноблока-торов.

В связи с вышеизложенным в случае необходимости назначения при сахарном диабете (3-адреноблокаторов предпочтение следует отдать кардиоселективным (3,-ад-реноблокаторам.

Синдром отмены Р-адреноблокаторов Внезапная отмена (3-адреноблокаторов после длительного их применения, особен-

но в больших дозах, может вызвать тяжелые проявления синдрома отмены, харак-теризующегося клиникой нестабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, ин-фаркта миокарда, а иногда и развитием внезапной смерти. Синдром отмены начинает проявляться через несколько дней (реже через 2 недели) после прекращения приема (3-адреноблокаторов.

Предполагается следующий механизм развития синдрома отмены: при длитель-ном применении (3-адреноблокаторов на клетках-мишенях образуется дополнительное число (3-адренорецепторов (по принципу отрицательной обратной связи) и внезапная отмена (3-адреноблокаторов (внезапное прекращение блокады (3-адренорецепторов)

53


приводит к чрезмерной (3-адренергической стимуляции сердца, других органов и тка-ней. Не исключается также рикошетное усиление некоторых процессов, подавляемых во время лечения (3-адреноблокаторами (потребление кислорода миокардом, агрегация тромбоцитов, секреция ренина).

Во избежание развития тяжелых последствий синдрома отмены /?-адреноблокато-ров необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

- отменять (3-адреноблокаторы медленно, в течение 2 недель, по следующей схеме: в 1 -й день суточную дозу пропранолола уменьшают не более чем на 80 мг, на 5-й день - на 40 мг, на 9-й день - на 20 мг и на 13-й день - на 10 мг;

- больным ИБС во время и после отмены Р-адреноблокаторов следует ограничить физическую активность и при необходимости увеличить дозу нитратов.

Противопоказания к назначению Р-адреноблокаторов Абсолютные противопоказания к назначению р-адреноблокаторов: - острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок); - застойная сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункци-

ей левого желудочка и рефрактерная к стандартной медикаментозной терапии (диуре-тики, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ);

- бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточ-ности;

- синдром слабости синусового узла (если не имплантирован искусственный во-дитель ритма);

- атриовентрикулярная блокада Н-Ш степеней (если не имплантирован искусст-венный водитель ритма);

- артериальная гипотензия (систолическое АД 100 тт Н§ и ниже); - синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 мин-1; - лабильный инсулинзависимый сахарный диабет - такая форма сахарного диа-

бета, которая характеризуется частыми и быстрыми переходами от гипергликемии и кетоацидоза, с одной стороны, к гипогликемии, с другой, несмотря на постоянное ко-личество углеводов в диете и постоянную дозу инсулина в течение суток.

Относительными противопоказаниями к назначению Р-адреноблокаторов являют-ся перемежающаяся хромота и синдром Рейно.

Из большого числа р-адреноблокаторов 3 препарата считаются жизненно важны-ми: пропранолол (некардиоселективный), атенолол (кардиоселективный, умеренно пролонгированного действия), надолол (некардиоселективный, с выраженным про-лонгированным действием).

На сегодня приоритетное требование к р-адреноблокаторам - это высокая селек-тивность по отношению к Р,-адренорецепторам, блокада которых и составляет основу терапевтического эффекта от их применения.

Конкор ^ у к о т е ё ) (бисопролол) - это высокоселективный Р-адреноблокатор с клинически доказанным преимуществом высокой Р,-селективности, индекс кардио-селективности которого (1:75) и выше, чем у бетаксолола (1:35), атенолола (1:35), ме-топролола (1:20) и пропранолола (1,8:1).

С этим связано отсутствие побочного действия препарата на углеводный обмен у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, большие клинические работы показали, что в терапевтических дозах бисопролол не оказывает выраженного вли-яния на р2-рецепторы бронхов и не влияет на функциональные параметры легких у больных с бронхообструктивными заболеваниями.

54


Особенно ценно в клинической практике наличие сбалансированного пути выве-дения - 50 % препарата выводится почками, 50 % - печенью. Поэтому у пациентов как с недостаточностью печени, так и с недостаточностью почек коррекция дозы не является необходимой. Что касается оптимальной дозы, то опыт показал, что блокиру-ющее действие бисопролола усиливается при повышении дозы от 2,5 до 20 мг.

Гемодинамика под воздействием конкора изменяется следующим образом: умень-шается частота сердечных сокращений (в дозах 10-20 мг он уменьшает частоту сер-дечных сокращений на 24-25 %), снижается артериальное давление (как систоли-ческое, так и диастолическое). Острое действие на функцию почек, изученное при внутривенном введении 10 мг бисопролола, заключается в снижении функции почек, что обусловлено уменьшением сердечного выброса; длительное же лечение селек-тивными (3-адреноблокаторами, как правило, не вызывает существенного снижения скорости гломерулярной фильтрации и эффективного почечного кровотока. Прием 20 мг бисопролола по воздействию на (32-адренорецепторы бронхиального дерева ана-логичен приему 200 мг метопролола.

Необходимо отметить, что при однократном введении конкор снижает систоличес-кое и диастолическое артериальное давление. Этот эффект является дозозависимым. Систолические интервалы левого желудочка увеличиваются, но отношение периода предизгнания ко времени изгнания (показатель функции левого желудочка) не изме-няется. При длительном лечении таких больных изменений со стороны фракции из-гнания не происходит, уменьшается выраженность гипертрофии левого желудочка и улучшается его диастолическое наполнение.

Несколько разнится гемодинамический эффект от применения препарата у боль-ных ишемической болезнью сердца. Так, однократный прием конкора (бисопролола) в дозе 5-10 мг уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс.

В лечении гипертонической болезни Конкор (бисопролол) зарекомендовал себя как эффективный и надежный препарат. Однократный его прием в дозе 5-10 мг после еды эффективно снижает артериальное давление в состоянии покоя и при нагрузке на протяжении 24 часов, эффект наступает уже через 1 час после приема препарата, причем гипотензивное действие препарата через 3 часа аналогично действию через 24 часа. При монотерапии гипертонической болезни конкором (бисопрололом) пока-зана высокая эффективность лечения во всех возрастных группах, однако у молодых в связи с особенной ролью активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем в развитии гипертонии эффект от приема выше.

а-Адреноблокаторы а1 -Адреноблокаторы блокируют а, -адренорецепторы (постсинаптические) на

уровгёе периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вы-зывает гипотензивный эффект.

Для лечения артериальной гипертензии используются высокоселективные пост-синаптические а,-адреноблокаторы - празозин и препараты II поколения доксазозин, теразозин, урапидил.

Постсинаптические а,-адреноблокаторы второго поколения. Постсинаптические а1-адреноблокаторы второго поколения обладают продленным

действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы. Урапидил обладает двумя механизмами действия: а) блокирует постсинаптические рецепторы; б) стимулирует серотониновые рецепторы подтипа 1А продолговатого мозга, что

55


снижает активность симпатической нервной системы, усиливает гипотензивный эф-фект и предупреждает появление тахикардии.

АД снижается постепенно, максимальный гипотензивный эффект наступает к на-чалу второй недели лечения.

Препарат выпускается в капсулах продленного действия по 30; 60 и 90 мг и ампу-лах для внутривенного введения по 25 и 50 мг.

Лечение начинают с дозы 30 мг 2 раза в день. В дальнейшем можно постепен-но повышать суточную дозу до 180 мг в 2 приема. Препарат можно комбинировать с (3-адреноблокаторами, салуретиками, антагонистами кальция.

а2-Агонисты центрального действия а2-Агонисты центрального действия стимулируют а2-адренорецепторы в вазомо-

торном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы а2-адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертро-фии левого желудочка.

Клонидин (клофелин, катапрессин, гемитон) - выпускается в таблетках по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2 и 0,3 мг и в ампулах по 1 мл 0,01 % раствора для парентерального вве-дения.

Клонидин - липофильное лекарственное вещество, хорошо проникающее через гаматоэнцефалический барьер. Клонидин связывается с постсинаптическими а2-адре-норецепторами в вазомоторном центре продолговатого мозга и гипоталамусе, стиму-лируя эти рецепторы, что вызывает уменьшение периферического сосудистого тону-са. Наряду с этим клонидин уменьшает высвобождение норадреналина и повышает тонус блуждающего нерва. Это приводит к уменьшению сердечного выброса и часто-ты сердечных сокращений, что способствует снижению АД. При длительном приме-нении клонидина снижается секреция ренина.

При приеме таблеток клонидина внутрь начало гипотензивного эффекта отмечает-ся через 30-60 мин, максимум действия - через 2-Л ч., продолжительность действия составляет 6-12 ч.

При внутривенном введении клонидина гипотензивный эффект проявляется через 3-5 мин, максимум действия - через 15-20 мин, продолжительность действия состав-ляет 4-8 ч.

При внутримышечном введении клонидина начало гипотензивного эффекта отме-чается через 30-60 мин, его продолжительность составляет 2-5 ч.

При сублингвальном приеме препарата эффект проявляется через 15-30 мин, про-должительность гипотензивного действия составляет 6 часов.

При пероральном лечении клонидином артериальной гипотензии первоначальная доза составляет 0,075-0,1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу уве-личивают на 0,075-1 мг и доводят до 0,3-0,45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддерживающей, ко-торая обычно составляет 0,15-0,2 мг в сутки.

При тяжелой артериальной гипертензии в ургентных случаях возможно начинать лечение с дозы 0,15-0,2 мг, а затем через каждый час принимать по 0,075-0,1 мг до до-стижения гипотензивного эффекта, однако в течение суток можно принимать не более 0,8 мг клонидина. В дальнейшем следует переходить на поддерживающие дозы.

У пожилых больных доза клонидина должна быть уменьшена из-за возрастного снижения функции почек. Обычно назначают 0,075 мг препарата в день.

56


Для потенцирования гипотензивного эффекта клонидин можно комбинировать с диуретиками.

При использовании клонидина возможны побочные эффекты: - выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез (одно-

временный прием витамина С уменьшает сухость во рту); - сонливость, вялость, иногда депрессия; - у мужчин среднего возраста возможно снижение половой функции; - задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках (повы-

шение объема внеклеточной жидкости приводит к развитию толерантности к препа-рату и снижению гипотензивного эффекта; для уменьшения этого побочного эффекта рекомендуется сочетание приема клонидина с салуретиками);

- запоры при длительном применении; - нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней гипергликемии при

длительном лечении клонидином; - значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой от-

мене клонидина, что обусловлено увеличением выделения норадреналина из нервных окончаний и снижением ингибирования пресинаптических оц-адренорецепторов. В связи с этим рекомендуется медленное снижение дозы препарата и постепенная его отмена;

- при внутривенном введении клонидина наблюдается кратковременная фаза по-вышения АД, продолжающаяся не более 5 мин, за счет стимуляции периферических а-адренорецепторов; при пероральном приеме этой фазы нет;

- угнетение секреции желудочного сока; - одновременный прием с клонидином алкоголя приводит к резкому падению АД,

утрате сознания и последующей амнезии; - возможно снижение клубочковой фильтрации. Противопоказания к лечению клонидином: - лечение антидепрессантами (возможны антагонистические взаимоотношения,

что препятствует гипотензивному эффекту клонидина); - профессии, требующие быстрой физической и психической реакции; - заторможенное состояние больных.

Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ имеют следующие механизмы гипотензивного действия: - торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазокон-

стриктор ангиотензин II; - уменьшение секреции альдостерона, что способствует натрийурезу; - специфическая вазодилатация почечных сосудов, способствующая натрийкрезу; - уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина; - торможение ренин-ангиотензиновой системы в тканях и сосудистой стенке; - увеличение образования депрессорных простагландинов благодаря прямой сти-

муляции фосфолипазы мембраны клеток; - торможение инактивации предсердного натрийуретического фактора, увеличе-

ния выделения в кровь этого гормона, оказывающего мощное вазодилатирующее и натрийуретическое действие;

- стимуляция выхода из эндотелиальных клеток азота оксида (эндотелиального расслабляющего фактора), вызывающего вазодилатацию и снижение артериального давления;

57


- торможение активности вазоконстрикторной симпатоадреналовой системы; - подавление гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, гиперплазии и проли-

ферации гладкомышечных клеток, что снижает периферическое сопротивление и, сле-довательно, АД;

- снижение продукции антидиуретического гормона (вазопрессина). Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие

положительные эффекты: - уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка; - значительно улучшают качество жизни; - обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития

повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой);

- уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипер-трофии и гипоксии миокарда;

- благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клет-ками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибито-ров АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;

- проявляют калийсберегающий эффект; - повышают содержание в крови липопротеинов высокой плотности. Ингибиторы АПФ обладают также антиишемическим действием. Ингибиторы АПФ подразделяются на группы в зависимости от особенностей хи-

мического строения: 1. Содержащие 8Н-группу (капотен, метиоприл, алацеприл, зофеноприл). 2. Содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рами-

прил, беназеприл, периндоприл, спираприл, цилазаприл). 3. Содержащие фосфонильную группу (фозиноприл). 4. Содержащие гидроксамовую группу (индаприл). Различают также ингибиторы АПФ прямого действия (каптоприл, лизиноприл) и

пролекарства, т. е. фармакологически активные только после метаболических превра-щений в печени (остальные ингибиторы АПФ).

Некоторые авторы предлагают подразделять ингибиторы АПФ следующим образом: 1. Препараты первого поколения (капотен, каптоприл, тензиомин, каприл), средней

продолжительности действия. 2. Препараты второго поколения (остальные ингибиторы АПФ), продленного дей-

ствия. Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ин-

гибиторы АПФ. Каптоприл (капотен, тензиомин) - выпускается в таблетках по 12,5; 25; 50 и

100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид - 25 (кап-топрил и гидрохлортиазид по 25 мг) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг). Каптоприл быстро и хорошо всасывается (75 %), концентрация в крови дости-гает максимума уже через 1 час после приема препарата. Каптоприл метаболизирует-ся в печени, образуя дисульфидный и цистеиндисульфидный димеры. Продолжитель-ность гипотензивного действия - около 4-6 ч. Гипотензивное действие каптоприла начинается через 60-90 мин после приема препарата и длится 12 ч. При необходимос-ти суточную дозу каптоприла можно повысить до 200-300 мг.

58


Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) - выпускается в таблетках по 2,5; 5; 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1,25 мг в 1 мл). Препарат является «пролекарством», в печени превращается в активный метаболит эналаприлат, кото-рый, собственно, и является ингибитором АПФ. Эналаприл - длительно действую-щий препарат. Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 2 0 ^ 0 мг/сутки в 1 -2 приема. Поддерживающая доза -10 мг в сутки. Максимальный гипотензивный эффект отмечается через 4-6 ч. после приема, длительность действия - около суток. Выделяется эналаприл преимуществен-но через почки, при этом 70 % выводимого с мочой препарата является активным ме-таболитом. Препарат обладает ренопротекторным действием даже при значительной почечной недостаточности.

Лизиноприл (привинил, синоприл, корик) - лизиновый аналог эналаприла, пре-парат длительного действия. Выпускается в таблетках по 5; 10; 20 и 40 мг. Быстро-усвояемость лизиноприла составляет 25 %. В организме он не метаболизируется и не связывается с белками, выводится почками в неизмененном виде, при нарушении функции почек может накапливаться в организме. Гипотензивный эффект лизинопри-ла отмечается через 1 ч. после приема, достигает максимума через 6 ч. и сохраняется в течение 24 ч.

Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями: - при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, ане-

мия, тромбоцитопения); при лечении препаратами, не содержащими 8Н-группу, ней-тропения не наблюдается;

- вызывают аллергические реакции - зуд, покраснение кожи, крапивницу, фото-сенсибилизацию;

- со стороны органов пищеварения иногда наблюдается извращение вкуса, тошно-та, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор, возмож-ны появления афтозных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, нарушение функции печени;

- у некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель; установлено, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще появ-ляется у женщин и некурящих больных; вероятно, дисфония и кашель обусловлены преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или увеличением синтеза Р§Е2 под влиянием брадикинина. Кашель не уменьшает-ся под действием противокашлевых средств, но может уменьшаться при назначении НПВС (индометацина и др.);

- возможно парадоксальное повышение АД у больных с односторонним резким стенозом или окклюзией почечной артерии вследствие значительного снижения кро-вяного давления на уровне клубочков здоровой почки (вазодилатирующий эффект препаратов на уровне как эфферентных, так и афферентных артериол клубочков).

Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ: - индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе

указаний на ангионевротические отеки; - выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных ар-

терий с развитием ишемии миокарда); - артериальная гипотензия; - беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода), лактация; - стеноз почечной артерии.

59


3.5.4. Уровень гликемии

Увеличение уровня глюкозы в сыворотке может часто обнаруживаться при поступ-лении больного в больницу, что обусловлено ранее имевшимся известным или неиз-вестным диабетом.

Гипергликемия вредна при инсульте. Это справедливо не только для пациентов с диабетом, у которых метаболические расстройства могут значительно ухудшиться в острой фазе инсульта, но также и для пациентов без диабета.

Гипергликемия ухудшает неврологический исход ишемического инсульта, поэтому необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови - каждые 2 часа [33, 34].

Уровень глюкозы в крови 10 ммоль/л или выше оправдывает немедленное ис-пользование инсулина. Если уровень глюкозы в крови не известен, то пациенту с ин-сультом нельзя давать растворов, содержащих глюкозу. С другой стороны, гипогликемия в ряде случаев может имитировать клинику острого ишемического инсульта, поэтому ее следует коррегировать внутривенным введением болюса 40 % глюкозы или инфузией 10-20 % глюкозы, предпочтительно через центральный венозный доступ [22].

3.5.5. Температура тела

Лихорадка ассоциирована с плохими неврологическими исходами при ишемичес-ком инсульте. Она является маркером тяжести состояния и высокого риска ле-тальности при ишемическом инсульте [35, 36].

Это, по-видимому, связано с увеличением метаболических потребностей ткани мозга, повышением активности нейротрансмиттеров и свободно радикальных про-цессов. Напротив купирование острой гипертермии может улучшать прогноз пациен-тов с тяжелыми инсультами.

Лихорадка часто имеет место в течение первых 48 часов после начала инсуль-та. С другой стороны, необходимо помнить, что инфекция является фактором риска инсульта, и что у многих пациентов инфекция развивается после инсульта. Следова-тельно, рекомендуется поиск возможного источника инфекции для того чтобы начать соответствующее лечение, хотя эмпирическое лечение антибиотиками, антимикоти-ческими и антивирусными препаратами не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.

Лечить лихорадку необходимо при температуре тела > 37,5° С, с применением антипиретиков и охлаждения тела [21, 22].

3.5.6. Водно-электролитный баланс и осмолярность

Большинство пациентов необходимо вести с положительным водным балансом, при наличии признаков отека мозга - со слегка отрицательным.

Электролитный дисбаланс может имитировать картину церебральной ишемии, например, при церебральном понтинном миелите и гипонатриемии. Коррекция ги-понатриемии требуется, когда уровень плазмы снижается ниже 120-125 ммоль/л, поскольку этот пограничный уровень грозит развитием гипоосмолярной комы.

Гипернатриемия сопровождается повышением осмолярности плазмы и ростом ге-матокрита.

Превышение уровня осмолярности более 320 мосмоль/л является прогностически неблагоприятным фактором при ишемическом инсульте.

60


Необходимо контролировать уровень К+, поскольку гиперкалиемия может приво-дить к остановке кровообращения, а гипокалиемия - вызывать нарушения сократи-тельной функции мышц и вызывать паралич скелетной мускулатуры, развитие сердеч-ных аритмий и кишечной непроходимости.

Особенно важно контролировать электролиты при проведении дегидратации с ис-пользованием диуретиков [20].

3.6. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание интрацеребрального гомеостаза

3.6.1. Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия рассматривается в качестве наиболее эффективного направления в лечении ишемического инсульта, если она осуществляется в первые 3 часа и геморрагический компонент поражения исключен. В настоящее время сре-ди всех тромболитических агентов рекомендуется только рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (г1>РА) - актилизе [2, 14, 31]. Препарат обеспечивает ре-канализацию артериальной окклюзии, путем лизиса тромба (эмбола), за счет пре-вращения плазминогена в активный плазмин, который в свою очередь разрушает фибрин, образующий тромб. Эффективность при ишемическом инсульте других тромболитиков, таких как ретиплаза, урокиназа, анистреплаза и стафилокиназа, не изучена. Применение стрептокиназы при ишемическом инсульте, согласно данным проведенных мультицентровых клинических испытаний, недопустимо, поскольку ассоциировано с плохими неврологическими исходами и возрастанием летальности [37].

г1-РА (актилизе) вводится в первые 3 часа после развития острого ишемического инсульта, внутривенно в дозировке 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % дозы - болюсно, с последующей инфузией в течение 60 минут, с предваритель-ным строгим отбором пациентов с учетом противопоказаний. Пациентам, имеющим > 22 баллов по шкале МН88, проведение тромболизиса противопоказано, поскольку, согласно данным мультицентровых исследований г1-РА, было показано, что проведе-ние тромболизиса у пациентов, имеющих > 20 баллов по шкале МН88, ассоциирована с 17 % случаев геморрагических осложнений, а риск кровоизлияний среди пациентов, имеющих < 10 баллов, составил только 3 %.

Проведение тромболизиса, это всегда очень серьезный шаг, сделанный врачом, по-этому необходимо тщательно взвесить риск и потенциальную пользу данного метода у каждого конкретного пациента, исходя из высокого уровня возможных геморраги-ческих осложнений.

Основные требования к проведению тромболизиса могут быть сформулированы следующим образом [28].

1. Внутривенное применение стрептокиназы для лечения ишемического инсульта не рекомендуется.

Уровень достоверности - класс III, уровень А. 2. Внутривенное применение анкрода, тенектеплазы, ретеплазы, десмотеплазы,

урокиназы или других тромболитиков не рекомендуется из-за отсутствия клиничес-ких испытаний по данным препаратам.

Уровень достоверности - класс III, уровень С. 3. Интраартериальный тромболизис рекомендуется для проведения у пациентов

61

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

с наличием противопоказаний к проведению внутривенного тромболизиса, например, в случае недавних оперативных вмешательств.

Уровень достоверности - класс На, уровень С. А8А-2003 были предложены критерии пациента, которому возможно поведение

тромболизиса [21]. - Диагноз ишемического инсульта с умеренной неврологической симптоматикой. - Неврологическая симптоматика не должна быть незначительной или изолиро-

ванной. - Неврологическая симптоматика не должна спонтанно регрессировать. - Неврологический дефицит не должен быть большим. - Должно быть исключено субарахноидальное кровоизлияние. - Начало заболевания должно составлять менее 3 часов до момента планируемого

проведения тромболизиса. - Отсутствие в анамнезе травмы головы или инсульта в предшествующие три ме-

сяца. - Отсутствие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда в предшествующие

три месяца. - Отсутствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта и мочеиспускатель-

ной системы в предыдущий 21 день. - Отсутствие в анамнезе проведения больших хирургических вмешательств в пре-

дыдущие 14 дней. - Отсутствие пункций артериальных сосудов в местах, недоступных для прижа-

тия, в предшествующие семь дней. - Отсутствие в анамнезе внутричерепных кровоизлияний. - Отсутствие повышения АД. АД в диапазоне: АДсист. < 185 тт Н§, АДдиаст.

< 110 т т Н§. - На момент обследования отсутствует активное кровотечение или острая травма

(перелом). - Отсутствие приема антикоагулянтов. - Отсутствие проведения гепаринотерапии в предшествующие 48 часов. - Содержание тромбоцитов >100 ООО мм3. - Уровень гликемии > 2,7 ммоль/л. - Отсутствие по данным компьютерной томографии мультилобарного инфаркта

(очаг низкой плотности > 1/3 гемисферы мозга). - Возраст менее 80 лет. - Пациент или члены его семьи информированы и понимают потенциальный риск

и пользу от проводимого лечения. Разработан следующий протокол проведения тромболизиса с использованием

П-РА[21]. 1. Инфузия 0,9 мг/кг (максимально 90 мг) в течение 60 мин, при этом 10 % всей

дозы вводится болюсно в течение 1 мин. 2. Перевод пациента в ОРИТ для осуществления мониторинга витальных и невро-

логических функций. 3. Оценка неврологического статуса каждые 15 мин на протяжении инфузии г!-РА

и каждые 30 мин в последующие 6 часов, затем каждый час в пределах 24 часов после начала тромболизиса.

62


4. В случае, если у пациента развивается интенсивная головная боль, острая ги-пертензия, тошнота или рвота - прекращают инфузию тромболитика и в ургентном порядке проводят компьютерную томограмму головного мозга.

5. АД измеряют каждые 15 мин в течение первых 2 часов, каждые 30 мин после-дующие 6 часов, затем каждый час в пределах 24 часов с момента начала тромболи-зиса.

6. АДсист. > 180 тт Н§ или АДдиаст. >105 тт Н§ удерживается на этом или более низком уровне при помощи антигипертензивных препаратов.

7. При АДдиаст. 105-120 тт Н§ или АДсист. > 230 тт Н§, внутривенно вводят 10 мг лабеталола в течение 1-2 мин. Можно повторить введение той же (10 мг) или уд-военной дозы (20 мг) каждые 10-20 мин до максимальной дозы 300 мг. Альтернативно можно ввести болюсно стартовую дозу лабеталола, с последующей равномерной ин-фузией со скоростью 2-8 мг/мин.

8. Если применение лабетолла не позволит нормализовать АД, тогда переходят к введению натрия нитропруссида.

9. При АДдиас. >140 тт Н§ сразу начинают инфузию натрия нитропруссида со скоростью 0,5 мг/кг/мин.

10. Не нужно спешить с постановкой назогастрального, мочевого или артериаль-ного катетеров в первые часы после проведения тромболизиса.

11. Недопустимо применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов в течение 24 часов после проведения тромболизиса.

Необходимо отметить, что проведение тромболизиса максимально эффективно в первые 90 мин и сохраняет свою эффективность в течение 180 мин. Согласно данным Т. ВгоП [22], тромболизис действует по крайней мере до 4,5 часа, а потенциально до 6 часов после начала инсульта. Однако проведение тромболизиса более чем через 3 часа после развития инсульта не рекомендуется.

Методами ангиографии было продемонстрировано, что при внутривенном введе-нии г!-РАтемп реканализации составляет 30 %. Вероятность реканализации снижает-ся при более проксимальной локализации окклюзии в артериальной циркуляции [38].

Согласно данным Т. Тотзкл е1 а1. (1996), внутривенное введение г1-РА не явля-ется эффективным у больных, имеющих > 10 баллов по шкале №Н88 и окклюзией крупных сосудов средней мозговой артерии. В этих случаях эффективной альтерна-тивой может стать методика внутриартериального тромболизиса. Сущность метода I. К. \\^есЬз1ег заключается в подведении при помощи катетера под ангиографическим контролем тромболитика непосредственно к месту оккулюзии [38].

Однако сложность выполнения данной методики и недостаточная изученность ог-раничивает ее широкое применение. Также ограниченными клиническими исследова-ниями изучалась эффективность комбинированного внутривенно-вентриартериально-го тромболизиса, в результате которых было выявлено, что данная методика позволяет достичь более эффективной реканализации.

В целом необходимо подчеркнуть, что методы внутриартериального и комби-нированного тромболизиса требуют дальнейшего изучения и в настоящее время не являются достаточно обоснованными с точки зрения безопасной и эффективной альтерантивы внутривенному тромболизису г1;-РА, который является рекомендо-ванным стандартом методом, доказавшим свою высокую эффективность и отно-сительную безопасность, с учетом всех вышеизложенных положений по его про-ведению.

63


3.6.2. Антиагрегантная терапия

Аспирин Результаты двух очень крупных рандомизированных, мультицентровых исследо-

ваний показали, что аспирин, использованный в течение первых 48 часов после раз-вития ишемического инсульта, снижает смертность и частоту повторного инсульта минимально, но статистически значимо [21, 39]. Причем необходимо отметить, что использование аспирина более безопасно, поскольку имеется более низкий риск раз-вития геморрагической трансформации ишемического инсульта в геморрагический, по сравнению с использованием как нефракционированных, так и низкомолекуляр-ных гепаринов.

Рекомендуется применение аспирина рег о§ в дозе 325 мг в первые 24-48 часов с момента развития инсульта. Этот доступный и одновременно эффективный метод те-рапии должен обязательно быть использован и рассматриваться в качестве минималь-ного требования к оказанию неотложной помощи при ишемическом инсульте. Одним из препаратов ацетилсалициловой кислоты является кардиомагнил (1ЧУСОМЕО), со-держащий в одной таблетки 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15,2 мг гидроксида магния, который защищает слизистую оболочку ЖКТ от вредного воздействия аце-тилсалициловой кислоты.

Аспирин не должен применяться в течение 24 часов после проведения тромболи-зиса [22, 40].

H. Р. Аёатз е1 а1 [28] разработаны и представлены следующие уровни достовер-ности при проведении антиагрегантной терапии.

I. Рекомендуется оральный приём аспирина (начальная доза 325 мг) в пределах 24-48 часов после развития инсульта у большинства пациентов.

Уровень достоверности - класс I, уровень А. 2. Применение клопидогреля в монотерапии или в комбинации с аспирином не

рекомендуется для лечения острого ишемического инсульта. Уровень достоверности - класс III, уровень С.

3. Гемодилюция с или без венесекции и объёмная нагрузка не рекомендуются для лечения больных с ишемическим инсультом.

Уровень достоверности - класс III, уровень А. 4. Применение пентоксифиллина или других венодилататоров не рекомендуется

при ишемическом инсульте. Уровень достоверности - класс III, уровень А.

3.6.3. Антикоагулянтная терапия

Ранняя антикоагулянтная терапия с помощью нефракционированных гепаринов (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) часто применялась для лечения острого ишемического инсульта. Но, к сожалению, ни одно из мультицентровых клинических испытаний ранней антикоагулянтной терапии, выполненных в по-следние годы, не выявило эффективности НФГ и НМГ при лечении ишемического инсульта. Показано, что применение НФГ или НМГ несколько улучшало исход, а также частоту повторных инсультов и риск развития венозной тромбоэмболии, однако этот эффект всегда уравновешивался увеличением числа геморрагических осложнений.

64


Согласно современным международным рекомендациям, гепарин не должен ру-тинно использоваться у пациентов с острым ишемическим инсультом [21, 22, 39, 40].

Гепарин может быть использован, если есть показания, такие как риск тромбоза глубоких вен, инсульт вследствие кардиогенной эмболии с высоким риском развития повторной эмболии (искусственные клапаны сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда с интрамуральными тромбами, тромбоз левого предсердия), тромбоз веноз-ных синусов.

Рекомендуется профилактическое использование умеренных доз НФГ - 5000 МЕ подкожно 2 раза/сутки, или НМГ:

фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза/сутки или эноксапарин (клексан) 0,2 мл 1 раз/сутки. Противопоказания для лечения гепарином включают обширные инфаркты (более

50 % бассейна СМА), неконтролируемая артериальная гипертензия. Гепарин не дол-жен применяться в течение 24 часов после проведения тромболизиса [22, 28, 29].

3.6.4. Гипотермия

В настоящее время гипотермия рассматривается многими исследователями как наиболее многообещающий физический метод нейропротекторной защиты мозга. В 2001 г. были проведены пилотные клинические испытания применения гипотермии в остром периоде ишемического инсульта. Гипотермия была индуцирована в среднем через 6 часов с момента появления клинических симптомов, охлаждение проводилось до достижения целевой температуры 32 ± 1° С в течение от 12 до 72 часов. В резуль-тате были получены данные, свидетельствующие о безопасности данной методики и способности предотвращать расширение зоны инфарктного ядра, а также улучшать неврологическое течение ишемического инсульта.

Предполагаемый механизм действия гипотермии связан с ее способностью сни-жать церебральный метаболизм и ингибировать патохимический каскад, связанный с реперфузионным повреждением, включая реакции, связанные с генерацией свобод-ных радикалов, эксайтотоксичных аминокислот и кальция, вызывающих митохондри-альное повреждение и апоптоз.

Показано, что проведение мягкой гипотермии (34° С) на 20-30 % снижает мозго-вой кровоток, повышает в ткани Р02 и обеспечивает сохранения пула АТР в нервной ткани, а также достоверно снижает внутричерепное давление.

Также выявлено, что ректальная температура при проведении гипотермии корре-лирует с температурой мозга, которая измерялась с помощью катетера, снабженного микротермистером при дренировании желудочков мозга.

Будущие исследования должны будут определить оптимальную продолжитель-ность лечебной гипотермии, уровень температуры и скорость охлаждения и согрева-ния тела [17, 41].

3.6.5. Перфторуглероды Остается открытым вопрос о возможности применения в остром периоде препара-

та Перфторан, однако его использование может быть перспективным, исходя из его га-зотранспортных, гемореологических, противоотечных и мембраностабилизирующих свойств, в связи с чем необходимо проведение серьезных клинических исследова-

65


ний его эффективности [42]. Ранее были проведены преклинические и начаты огра-ниченные клинические испытания препарата Ревоксин (ТЧеигопТЬегареийсз Согр.) в остром периоде ишемического инсульта, представляющего собой перфторуглеродную эмульсию в комплексе с нутриентами. Была предложена техника вентрикулостомии боковых желудочков мозга, с последующей их перфузией ревоксином. В результате была показана способность указанной методики уменьшать размеры инфаркта мозга и снижать ВЧД [17,41].

3.6.6. Профилактика и терапия отёка и набухания головного мозга

Ишемический отек головного мозга развивается в течение 24-48 ч. после начала инсульта и достигает пика на 3-5 сутки, а с 7-8 суток в случае если пациент выживает, медленно регрессирует.

Целью противоотёчной терапии является: а) снижение ВЧД; б) поддержание адек-ватного ЦПД; в) предотвращение вторичного повреждения мозга вследствие набуха-ния [22, 28]. Противоотёчная терапия должна строиться на следующих принципах:

- ограничение объема вводимых инфузионных сред (недопустимо введение 5 % глюкозы);

- исключение факторов, повышающих ВЧД (гипоксия, гиперкапния, гипертермия); - придание возвышенного положения (20-30°) головного конца кровати (пациен-

там с тяжелым инсультом не поворачивать голову в стороны в первые 24 часа); - если доступен мониторинг ВЧД, то церебральное перфузионное давление долж-

но поддерживаться > 70 мм Н§. Для лечения отека и набухания головного мозга рекомендуются следующие фарма-

кологические препараты и нефармакологические методы: - гипервентиляция - поддержание РаС02 в пределах 30-35 тт Н§. Снижение

РаС02 на 5-10 тт Н§ уменьшает внутричерепное давление на 25-30 %. При этом снижение РаС02ниже 30 тт Н§ опасно углублением ишемических повреждений моз-га. Применение гипервентиляции ограничено у пациентов с гиповолемией (ЦВД ниже 30 мм вод. ст. и САД ниже 70-80 тт Н§). Управляемую гипервентиляцию целесооб-разно проводить не более 2 часов в условиях медикаментозной седации. Однако этот метод остается дискутабельным, поскольку вазоконстрикторный эффект гипокапнии уменьшает церебральную перфузию и может усугубить ишемическое повреждение мозга [21,22, 28, 43,44].

В Украине нашел широкое применение препарат Ь-лизина эсцинат - комплекс водорастворимой соли сапонина эсцина из семян конского каштана и аминокислоты Ь-лизина. В сыворотке крови соль Ь-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гли-козаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая антиэкссу-дативное и быстрое противоотечное действие. Препарат вводится строго внутривенно в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в первые 3 суток, затем по 5 мл - 2 раза/сутки. Мак-симальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл - 22 мг эсцина. Курс -до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 7-8 сут. [44, 45];

- гиперосмолярные растворы. Данные препараты мобилизируют свободную жидкость во внутрисосудистое пространство и обеспечивают снижение внутричереп-ного давления, но только при интактном ГЭБ, при его повреждении может развиться синдром «рикошета»:

66


а) маннитол - 25-50 г (0,25-0,5 г/кг) (1370 мосмоль/л) каждые 3-6 часов (ос-мотерапия эффективна на протяжении 48-72 часов), под контролем осмолярности плазмы (не должна превышать 320 мосм/л) [21, 22, 28]. Было показано, что про-тивоотёчный эффект достигается при использовании указанных умеренных доз препарата, так как применение высоких доз маннитола (1,5 г/кг) приводит к пара-доксальному нарастанию отёка мозга за счет аккумуляции осмотически активных частиц в веществе мозга, вследствие повреждения ГЭБ или при пролонгировании введения данного препарата более 4 дней [44]. Маннитол снижает ВЧД на 15-20 %, повышает ЦПД на 10 % и в отличие от фуросемида улучшает мозговой кровоток за счет снижения гематокрита, увеличения объемного церебрального кровотока, путем мобилизации внеклеточной жидкости и улучшения реологических свойств крови за счет снижения вязкости крови на 16 % (фуросемид наоборот повышает вязкость крови на 25 %);

б) реосорбилакт (900 мосмоль/л), сорбилакт (1670 мосмоль/л), в дозе 200-400 мл/сут.; - фуросемид - болюсно 40 мг внутривенно; - барбитураты короткого действия, такие как тиопентал натрия, используемые в

виде болюса, могут быстро и значительно уменьшить ВЧД, но эффект кратковремен-ный, и препараты могут быть использованы только для лечения острых кризисных ситуаций, например, перед операцией. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и ЭЭГ, а также тщательного мониторирования гемодинамических параметров, так как может иметь место значительное падение уровня АД [21, 28, 46];

- глюкокортикостероиды не рекомендуются для лечения ишемического ин-сульта, поскольку использование как обычных, так и высоких доз неэффективно для снижения ВЧД и ассоциировано с развитием иммуносупрессии и последующими ин-фекционными осложнениями, гипергликемии и кровотечений.

В случаях быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга (снижение уровня сознания, появление децеребрационной ригидности, двухсто-роннего рефлекса Бабинского) рекомендовано быстрое внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг на физиологическом растворе в течение 20-25 мин и/ или навязывание пациенту (если он находится на ИВЛ) режима гипервентиляции [20].

3.6.7. Препараты, противопоказанные в остром периоде ишемического инсульта

1. Вазоактивные препараты: - дибазол, - эуфиллин, - папаверин, - но-шпа, - кавинтон (винпоцетин), - ницерголин (сермион). Обоснование. Целью терапии ишемического инсульта является улучшение ишемизированных

зон. Гипоперфузия в зоне «ишемической полутени» ведет к развитию локального тка-невого ацидоза, выраженность которого зависит от степени снижения перфузии. Так как ионы Н+ являются естественными химическими факторами, обуславливающими вазодилятацию, особенно артериол и прекапиллярных сфинктеров, то при развитии

67


ацидоза в зоне «ишемической полутени» возникает застойная гиперемия. При этом максимально расширенные сосуды становятся практически не реагирующими на це-ребральные вазодилататоры. Поэтому при применении вазодилататоров в основном происходит расширение кровеносных сосудов в интактных зонах, окружающих зону «ишемической полутени». Вследствие этого за счет снижения сопротивления крово-току в бассейнах сосудов, кровоснабжающих ткань мозга вокруг «ишемической полу-тени», происходит падение перфузионного давления в этой зоне, развивается синдром «обкрадывания». При этом перфузия еще больше снижается, а зона инфаркта расши-ряется, увеличивая, таким образом, объем нейронов с необратимыми структурными повреждениями [1, 21, 22, 28].

Эуфиллин, кроме того, являясь производным ксантина, в зоне «ишемической полу-тени» способен генерировать свободнорадикальное (02~) перекисное окисление липи-дов, дополнительно вызывая повреждение и гибель нейронов в этой зоне [3]. (

2. Блокаторы Са2+-каналов: - нифедипин, - нимодипин (нимотоп). Обоснование. Использование Са2+-каналов широко практиковалось в лечении острого ишемичес-

кого инсульта и было патогенетически обосновано. Однако результаты проведенных мультицентровых клинических испытаний перорального применения нифедипина и парентерального применения нимодипина (нимотопа) при остром ишемическом инсульте оказались крайне отрицательными из-за вызываемой этими препаратами резкой гипотензии и развития ишемического синдрома обкрадывания. Так, у паци-ентов, получающих нимодипин внутривенно в дозе 2 мг/час, выявлено статистичес-ки достоверное ухудшение неврологического и функционального исхода, в сравне-нии с группой, получавшей плацебо. При использовании дозы нимодипина, равной 1 мг/час, различий в эффективности в сравнении с плацебо выявлено не было. При этом побочный эффект нимодипина - дозозависимое снижение АДсист. и АДдиаст. прямо коррелировало с частотой неблагоприятных исходов и увеличением летальнос-ти. Поэтому данные препараты были исключены из протоколов терапии острого ише-мического инсульта [7, 21, 28].

3.6.8. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на догоспитальном этапе

1. Постановка диагноза (типичная клиника), отметка времени начала развития ин-сульта.

2. Оценка витальных функций (дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), опре-деление 8а02, пульсоксиметром.

3. При < 92 % необходимо проведение ингаляции кислорода через лицевую маску или носовой катетер.

4. При 8а02 < 90 % на фоне проводимой оксигенотерапии, при уровне сознания < 8 баллов по шкале ком Глазго, серьезного нарушения паттерна дыхания необходи-ма интубация трахеи (или как минимум введение воздуховода Гведела) и проведение ИВЛ по показаниям.

5. Обеспечение периферического венозного доступа катетером с медленной инфу-зией 0,9 % раствора хлорида натрия.

68


6. Оценка неврологического статуса по шкалам инсульта МН88 или ком Глазго. 7. Аспирин 325 мг/сут. рег 08. 8. Коррекция гипотензии путем адекватного волемического восполнения кристал-

лоидами и коллоидами, при необходимости введение вазопрессоров (мезатон, дофа-мин).

Не допускается введение растворов 5 % глюкозы из-за риска увеличения отёка мозга

вследствие уменьшения осмолярности плазмы.

9. Неотложная антигипертензионная терапия не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений АД > 220/120 мм рт. ст. - лабеталол 10-20.

10. Ранняя госпитализация в инсультное отделение. Не рекомендуется использовать:

эуфиллин, папаверин, но-шпу, дибазол, таблетированный нифедипин, нимотоп.

3.6.9. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на госпитальном этапе

а) Неспецифическая терапия 1. Мониторирование витальных функций и мониторирование неврологического

статуса (шкала ком Глазго, шкала МН88). 2. Непрерывный мониторинг сердечной деятельности рекомендуется в первые

48 часов после начала инсульта, особенно у пациентов, имеющих: - предшествующее известное заболевание сердца; - аритмии в анамнезе; - нестабильное артериальное давление; - клинические признаки/симптомы сердечной недостаточности; - отклонения от нормы в базовой ЭКГ; - инфаркт, поражающий инсулярную кору головного мозга. 3. Купирование повышения температуры тела > 37,5° С, антипиретики, охлажде-

ние тела. 4. В случае лихорадки рекомендуется поиск очага возможной инфекции (локализа-

ция и этиология) для начала антибиотикотерапии. 5. Антибактериальную, антимикотическую и антивирусную профилактику прово-

дить не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов. 6. Пациентам без признаков гипоксемии не рекомендуется проводить оксигеноте-

рапию. 7. Поддержание нормогликемии (при уровне >10 ммоль/л проводится коррекция

инсулином). 8. Рекомендуется немедленная коррекция гипогликемии путем внутривенного вве-

дения болюса 40 % глюкозы или инфузии 10-20 % глюкозы. 9. Коррекция водно-электролитного баланса (большинство пациентов необходимо

вести с положительным водным балансом, в случае признаков отека мозга - слегка отрицательным балансом).

10. Поддержание ЦВД на уровне 8-10 см Н20 путем адекватного волемического восполнения кристаллоидами и коллоидами. Рутинное снижение АД не рекомендует-

69


ся, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (> 200-220 АДсист. или 120 АДдиаст.), подтвержденных повторными измерениями.

11. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии ре-комендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, расслоения аорты, ост-рого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внут-ривенного введения гепарина, но ее следует применять с осторожностью.

12. Рекомендуемое целевое АД у пациентов: с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм рт. ст.; без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм рт. ст.; при тромболизисе: < 180/105 мм рт. ст. 13. Рекомендуемые препараты для коррекции АД: Лакардия Оепош (лабеталол) в/в; или нитропруссид натрия. 14. Недопустимо применение нифедипина и нимодипина и любого резкого сниже-

ния АД. 15. Избегайте и коррегируйте гипотензию, особенно у нестабильных пациентов,

посредством введения адекватных объемов жидкости и по показаниям введение ва-зопрессоров. Растворы глюкозы применять не рекомендуется вследствие вредного действия гипергликемии.

б) Специфическая терапия 1. Тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного тканевого ак-

тиватора плазминогена (г1-РА)-актилизе. В первые 3 часа с момента появления пер-вых клинических симптомов ишемического инсульта в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в/в.

2. Антитромболитическая терапия - аспирин в дозе 325 мг/сут Б течение 48 часов рег 08 достоверно снижает летальность и частоту повторных инсультов.

3. Антикоагулянтная терапия - рутинное использование как нефракционирован-ных гепаринов, так и низкомолекулярных гепаринов для улучшения неврологических исходов, с точки зрения доказательной медицины, не рекомендуется. Показания для применения гепарина: риск тромбоза глубоких вен, инсульт вследствие кардиоген-ной эмболии с высоким риском развития повторной эмболии (искусственные клапа-ны сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда с интрамуральными тромбами, тромбоз левого предсердия), тромбоз венозных синусов. В этих случаях рекомен-дуется профилактическое использование умеренных доз НФГ - 5000 МЕ подкожно 2 раза/сутки, или НМГ: фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза/сутки или эноксапарин (клексан) 0,2 мл 1 раз/сутки.

Противопоказаниями для лечения гепарином являются: обширные инфаркты (бо-лее 50 % бассейна СМА), неконтролируемая артериальная гипертензия.

Гепарин не должен применяться в течение 24 часов после проведения тромболи-зиса.

4. Противоотечная терапия: - Ь-лизина эсценат - в дозе 10 мл 2 раза в первые 3 суток, затем по 5 мл

2 раза/сутки строго внутривенно; - маннитол 25-50 г (0,25-0,5 г/кг) в/в каждые 3-6 часов под контролем осмоляр-

ности плазмы;

70


- в случае быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга ре-комендовано быстрое внутривенное введение на физиологическом растворе 0,5 г/кг массы тела маннитола в течение 20-25 мин и/или навязывание больному (если он на-ходится на ИВЛ) режима гипервентиляции.

3.7. Профилактика инсультов

В России сосудистые заболевания головного мозга вышли на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, остаются са-мыми высокими в мире и имеют тенденцию к росту. Хотя 2/3 инсультов происходят у больных старше 60 лет, острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста. Согласно Новосибир-скому регистру острых сердечно-сосудистых заболеваний, в возрасте 25-64 лет час-тота инсульта - 2,6 на 1000 населения в год, гипертонических церебральных кризов -4,13 и транзиторных ишемических атак - 0,28 на 1000 населения в год.

Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину, 2007)

1. Возраст. Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет.

2. Артериальная гипертония. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз.

3. Заболевания сердца. Наиболее значимым предиктором ишемического инсуль-та является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет её распространённость составляет 5-6 %. Риск ишемического инсульта при этом воз-растает в 3-4 раза. Он также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

5. ТИА являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5 % в год.

6. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития ишемического инсульта.

7. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеро-склероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

8. Оральные контрацептивы. Препараты с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно соче-тание их приёма с курением и повышением АД.

9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта - около 2 % в год. Он существнно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70 % и при появлении ТИА - до 13 % в год [47,48].

71


Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину, 2007)

1. Активное выявление и адекватное лечение больных с артериальной гипертен-зией.

2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями рит-ма сердца.

3. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малым инсультом», включая хирургические методы.

4. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Профилактика инсульта у пациентов с артериальной гипертонией (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину; 2007)

Параметры, характеризующие собственно артериальную гипертензию и ассоции-рующиеся с повышенным риском развития инсульта.

1. Уровень как систолического, так и диастолического АД, чем он выше, тем значи-тельнее риск развития инсульта.

2. Инсульт чаще развивается при гиперренинных формах артериальной гипертен-зии.

3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 4. Наличие клинического синдрома начальных проявлений недостаточности кро-

воснабжения головного мозга (комплекс «церебральных» жалоб у больного АГ). 5. При использовании методики 24-часового мониторирования АД неблагоприят-

ные характеристики АГ - повышенная вариабельность АД, отсутствие имеющегося в норме снижения АД в ночное время и утренние пиковые подъёмы АД [47, 48].

Основные принципы гипотензивной терапии 1. Применение гипотензивных средств и немедикаментозных методов коррекции

АД. 2. Индивидуальный подбор гипотензивных средств с учётом не только тяжести и

характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как состояние сердечной деятель-ности, гипертрофия миокарда, нарушения углеводного и липидного обмена, атеро-склеротическое поражение сонных артерий и др.

3. Постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр. 4. Ориентировка больного на практически пожизненное лечение [47, 48].

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

К развитию кардиоэмболического инсульта приводят: 1. Мерцательная аритмия, связанная с поражениями миокарда при артериальной

гипертонии и ИБС. 2. Мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, выявляется

у значительной части населения и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. В 10-15 % случаев мерцательной аритмии, не имеющей клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при КТ обнару-живаются клинически асимптомные очаговые поражения мозга - «немые» инфаркты.

72


Целесообразно выявление пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма, кото-рым показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.

3. Острый инфаркт миокарда. 4. Ревматическое поражение клапанного аппарата сердца. 5. Кардиомиопатии [48, 49]. Риск развития кардиоэмболического инсульта определяют на основании некото-

рых специфических методов исследования. 1. Эхокардиография позволяет оценить состояние клапанного аппарата сердца, вы-

явить зоны гипокинезии миокарда и наличие пристенных тромбов. 2. Холтеровское мониторирование ЭКГ выявляет пароксизмальные нарушения

ритма сердца. 3. Компьютерная томография головного мозга способствует выявлению клиничес-

ки асимптомных очагов ишемических поражений мозга [48, 49]. Профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения у паци-

ентов с транзиторными ишемическими атаками. Для уточнения патогенетических ме-ханизмов ТИА необходимо комплексное обследование пациента.

1. УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография сонных, поз-воночных и внутримозговых артерий; при наличии соответствующих показаний - це-ребральная ангиография.

2. Углублённое исследование сердечной деятельности. 3. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации

тромбоцитов и эритроцитов, а также коагулограммы. 4. Консультации невролога, а при наличии показаний - кардиолога, ангиохирурга. 5. Целесообразно проведение КТ для исключения структурных изменений вещес-

тва головного мозга [48, 49].

Профилактика ишемического инсульта при атеросклеротических изменениях сонных артерий

Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у паци-ентов с ТИА при патологии сонных артерий:

1. Применение антиагрегантов. 2. Проведение ангиохирургической операции - ликвидации атеросклеротического

стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При значительном стенозе сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на сто-

роне поражённого полушария мозга показана каротидная эндартерэктомия. При сте-нозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдаётся медикаментозной профилактике [48 49].

Мероприятия по проведению профилактической антиагрегантной терапии 1. Препаратом первого выбора является аспирин. Оптимальная его доза 325 мг в день.

Аятиагрегантный эффект развивается уже в первые часы после приёма препарата. 2. При отсутствии эффекта от аспирина или появлении побочных действий реко-

мендуется клопидогрель в дозе 300 мг (нагрузочная), затем по 75 мг один раз в день. 3. Комбинация малых доз аспирина (50 мг в день) с дипиридамолом ретард (200 мг

два раза в день) значительно усиливает профилактический эффект. 4. Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно

и длительно (по крайней мере, в течение нескольких лет). Желательно определение

73


агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагре-гантной терапии. Наличие повышенной активности тромбоцитов у больных с угрозой ишемического инсульта и её эффективная медикаментозная коррекция могут служить одним из критериев целесообразности назначения антиагрегантов [47, 48].

Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС и с атеросклеротическим поражением сонных артерий

Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина более 200 мг % или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг %, или 3,36 ммоль/л) - важнейший фактор риска развития ИБС. Однако как фак-тор риска развития инсульта они менее значимы. Данные о возможности предупреждения ишемического инсульта при применении средств, снижающих уровень липидов плазмы, противоречивы. В последние годы были проведены крупные контролируемые исследо-вания, показавшие высокую эффективность гиполипидемических средств из группы ста-тинов (правастатин, симвастатин др.) в отношении предупреждения инфаркта миокарда. Правастатин или симвастатин применялся в течение 5 лет у 8,5 тыс. больных со стенокар-дией напряжения или инфарктом миокарда. Риск развития ишемического инсульта у этих больных уменьшился на 30 %. Эффективность статиновых препаратов как средств по пре-дупреждению инсульта у лиц с гиперхолестеринемией, но без ИБС оказалась значительно более скромной. Риск развития инсульта у них уменьшился лишь на 11 %.

Имеются данные, что гиполипидемические препараты могут «стабилизировать» ате-росклеротические бляшки сонных артерий - замедлить их рост, уменьшить вероятность разрыва капсулы. Возможность и эффективность применения гиполипидемических препаратов с целью профилактики инсульта требуют дальнейшего изучения [47,48].

Вторичная профилактика ишемических инсультов должна проводиться на вто-рой неделе от начала инсульта. Стратегия вторичной профилактики заключается в сле-дующем.

1. Определение подтипа первого инсульта (механизма развития): - коррекция факторов риска; - нормализация АД; - применение статинов у больных с ИБС.

2. Применение антитромбоцитарных препаратов. 3. Применение антикоагулянтов у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. 4. Каротидная эндартерэктомия. Т. С. Мищенко (2006) приводит современные обобщённые клинические доказа-

тельства (более 35000 пациентов в различных исследованиях) при проведении вто-ричной профилактики инсультов:

• аспирин 50-325 мг снижает риск развития повторного инсульта; • комбинация аспирин 50 мг + пролонгированный дипиридамол (200 мг два раза в

день) более эффективна, чем монотерапия одним из этих препаратов; • клопидогрель (75 мг в сутки) является более эффективным средством чем аспи-

рин в профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт; он входит в группу препаратов «первой линии», показан пациентам с непереносимос-тью аспирина, пациентам с высоким риском повторного инсульта, а также пациентам, перенесшим повторный инсульт на фоне приема ацетилсалициловой кислоты;

• пациенты с ишемическим инсультом или с инфарктом миокарда с отрицательным зубцом должны получать комбинацию клопидогрель 75 мг и ацетилсалициловую кислоту75 мг;

• пациенты, начавшие лечение производными тиенопиридина, должны получать

74


клопидогрель вместо тиклопидина, поскольку его применение вызывает меньше по-бочных эффектов; пациенты, которые уже длительное время получали тиклопидин, должны продолжать данную терапию, поскольку такие побочные эффекты, как ней-тропения, сыпь, появляются в начале лечения;

• пациентам с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля показано назначение дипиридамола 200 мг 2 раза в день.

Клопидогрель - представитель группы тиенопиридинов. Механизм его действия состоит в ингибировании АДФ-индуцированной агрегации. Блокируя рецепторы к АДФ, препарат предупреждает возникновение внутриклеточных сигналов, которые в конце концов ведут к активации рецепторов СР Нв / Ша. Кроме того, предупреждая эти сигналы, клопидогрель тормозит и экспрессию адгезивных молекул на поверх-ности тромбоцитов, необратимо вызывая угнетение его активности. Кумулятивная ан-титромбоцитарная ингибиция возвращает функцию тромбоцитов через 7 дней после отмены препарата. Клопидогрель не вмешивается в обмен арахидоновой кислоты и тем самым не нарушает образование простациклина сосудистой стенкой. Препарат обладает низкой костномозговой токсичностью. Метаболизируется ферментной сис-темой цитохрома Р450-1, в результате образуется несколько активных метаболитов. На АДФ-рецептор действует не сам клопидогрель, а один из его метаболитов. Для достижения быстрого эффекта необходимы ударная доза - до 300 мг клопидогреля.

Преимущества клопидогреля перед ацетилсалициловой кислотой заключаются в наиболее удачном взаимодействии с базовой терапией основных заболеваний; из каж-дой тысячи пациентов, пролеченных в течение года, аспирин может предотвратить 19 атеротромботических событий, клопидогрель - 24; клопидогрель реже вызывает желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Согласно данным различных клинических исследований, длительность безопасно-го приёма клопидогреля различна: исследование САРЯ1Е - от 1 года до 3 лет; С1ЖЕ -от 3 месяцев до 1 года; РС1-С1ЖЕ - от 3 месяцев до 1 года; метаанализ у 200 000 па-циентов - 2 года (Ю. В. Белоусов, 2004).

Теоретическим и клиническим аспектам концепции двойной антитромбоцитарной терапии был посвящён доклад М. Н. Долженко на состоявшейся в мае 2008 года в городе Донецке научно-практической конференции, посвящённой современным до-стижениям клинической кардиологии.

Предпосылки двойной антитромбоцитарной терапии, включающей одновремен-ное применение клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, заложены в механизмах их действия.

Механизм действия ацетилсалициловой кислоты в малых дозах состоит в необра-тимой инактивации циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) тромбоцитов. В результате нарушается синтез тромбоксана А2 (ТхА2) - мощного проагрегантного и сосудосужи-вающего фактора. Механизм действия клопидогреля представлен ранее.

Тромбоцит является безъядерной клеткой и не способен к синтезу ферментов, поэто-му внутриклеточные запасы ЦОГ-1, полученные тромбоцитом при рождении, в течение его жизни не восполняются. Однажды попав под действие ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля, тромбоцит теряет способность к агрегации до окончания жизненно-го цикла, составляющего 9-11 суток. Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты достигает максимума при использовании дозы 75 мг в сутки и сохраняется на протяжении 24-48 часов после приёма одной дозы, несмотря на то, что время полу-жизни ацетилсалициловой кислоты составляет всего около 20 минут. Комбинирован-ное применение клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты приводит к блокаде как АДФ-, так и ЦОГ-зависимой агрегации тромбоцитов (М. Н. Долженко, 2008).

75


Исследование С1Л1Е (С1ор1с1о§ге1 т Шз^аЫе ап§та1:оргеуеп1: ЯесиггепИзсЬаетю Еуеп1;8 - «Клопидогрель при нестабильной стенокардии для профилактики повторных ишемических событий» (1999-2001) продемонстрировало снижение относительного риска ишемических сосудистых событий в группе двойной антитромбоцитарной ак-тивности по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. При этом эф-фективность двойной антитромбоцитарной активности не зависела существенно от дозы ацетилсалициловой кислоты, но частота геморрагических осложнений увеличи-валась прямо пропорционально дозе. Этот факт подтвердил целесообразность приме-нения минимальной эффективной дозы ацетилсалициловой кислоты - 75 мг.

В исследовании СНАЯ18МА (ТЬе С1ор1с1о§ге1 йог КщЪ АШегойи-отЪойс Клзк апё ЬЬетю ЗДаЫНгайоп Мапа§етеп1: апё АуоШапсе) - «Применение клопидогреля при высоком риске атеротромбоза для стабилизации ишемических проявлений, лече-ния и предотвращения осложнений (2002-2005) показало снижение относительного риска ишемических сосудистых событий в группе двойной антитромбоцитарной ак-тивности. СНАК18МА доказало, что для первичной профилактики режим двойной анти-тромбоцитарной активности нецелесообразен, но он имеет преимущества над ацетилсалициловой кислотой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт.

3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга

Наше внимание привлекла статья А. М. Цейтлин и соавт. «Ишемическая толерант-ность (прекондиционирование) мозга», в которой приведен детальный анализ литера-туры по данной тематике [49].

Терминология Ишемическая толерантность (прекондиционирование) - это короткий, сублеталь-

ный для клеток эпизод ишемии, активирующий защитные эндогенные механизмы, ко-торые обеспечивают переносимость органом (тканью) последующих, более длитель-ных и более тяжёлых периодов ишемии.

Другое определение: ишемическая толерантность - это преходящее состояние по-вышенной устойчивости органа к ишемическому повреждению, обусловленное акти-вацией эндогенных адаптивных механизмов. Иногда под ишемическим прекондицио-нированием понимают саму процедуру воздействия стимула, индуцирующего стресс для клеток, но не вызывающего их повреждения, с тем чтобы уменьшить поврежде-ние, обусловленное тяжёлым повреждающим стимулом.

Временные аспекты ишемической толерантности 1. Повторяющиеся ишемические стимулы, влияние которых определяется их про-

должительностью, интервалом времени между ними, а также количеством. По дан-ным М. ОЬпо е1 а1. (1996) предшествующий нелетальный для нейронов эпизод ише-мии делает мозговую ткань более чувствительной (а не устойчивой) к последующему эпизоду тканевой ишемии в том случае, если промежуток времени между эпизодами ишемии слишком короткий.

2. Ранняя и отсроченная ишемическая толерантность. Ранняя ишемическая толе-рантность не требует активации генома, влияющего на синтез белков, она опосредова-на изменением проницаемости ионных каналов, фосфорилированием и прочими пос-ттрансляционными модификациями этих белков (т. е. влияет на уже синтезированные белки), возникает в течение минут и длится несколько часов.

76


Отсроченная толерантность обусловлена синтезом белков С!е ПОУО, для её развития требуется период от одного до нескольких дней.

Ишемическое прекондиционирование в мозге вызывает именно отсроченную то-лерантность, из чего следует вывод о необходимости синтеза новых белков для пол-ного развития защитного эффекта. В мозге латентный период развития ишемической толерантности обычно превышает 24 часа.

Ранняя ишемическая толерантность, которая индуцируется в мозге, носит эфе-мерный, преходящий характер и может только отсрочить гибель нейронов, но не пре-дотвратить её. На настоящий момент не получено достаточно убедительных данных в пользу возможности индукции ранней ишемической толерантности [49].

Перекрёстная ишемическая толерантность Патогенез различных патологических состояний в ЦНС имеет схожие звенья, по-

этому один триггер может индуцировать толерантность к повреждающей дозе другого (перекрёстная толерантность). Из этого следует, что триггеры ишемической толерант-ности необязательно специфичны для ишемии, потому что молекулярный ответ кле-ток на повреждение стереотипен. Те же триггеры, которые индуцируют ишемическую толерантность в мозге, могут вызывать её и в других органах. Триггеры и механизмы ишемической толерантности в разных органах (например, в мозге и миокарде) имеют сходные черты. Кроме того, индукция толерантности в одном органе может распро-страняться и на другие (дистанционное ишемическое прекондиционирование).

Прекондиционирующий ишемический стимул должен быть достаточно выражен-ным (чтобы индуцировать толерантность), но не в такой степени, чтобы вызывать повреждение мозга. В ходе экспериментов эффективная и безопасная «доза» стимула может быть подобрана относительно легко. В клинических условиях её определить сложнее. Кроме того, в некоторых клинических ситуациях вызывать временную ише-мию невозможно или технически сложно. Перекрёстной толерантности в числе про-чего уделяется столько внимания и из-за желания найти стимул, не менее эффектив-ный, чем ишемия, но более безопасный и удобный в применении.

Генетические изменения, индуцируемые прекондиционированием 1. Ишемическое прекондиционирование защищает мозг от длительной поврежда-

ющей окклюзии средней мозговой артерии и уменьшает объём инфаркта на 72 %. 2. Ишемическое прекондиционирование изменяет экспрессию генов при повреж-

дающей ишемии: реакция генома на повреждающую ишемию коренным образом меняется, подавляющая доля экспрессированных генов уникальна, то есть не имеет ничего общего с генами, экспрессированными при тяжёлой ишемии в отсутствие пре-кондиционирования.

3. Ишемическое прекондиционирование перепрограммирует реакцию генома на ишемию. Количество экспрессированных генов при ишемии без прекондиционирова-ния значительно возрастает: возрастает экспрессия 86 % регулируемых генов за счёт генов, продукты которых координируют иммунную и стрессовую реакцию, клеточ-ный транспорт и синаптическую передачу.

При ишемии с прекондиционированием количество экспрессированных генов зна-чительно уменьшается, снижается экспрессия 77 % регулируемых генов за счёт генов, отвечающих за метаболизм, клеточный транспорт и синаптическую передачу.

77


4. Ишемическое прекондиционирование вызывает: - клеточную адаптацию, аналогичную наблюдаемой при гибернации и различных

состояниях, характеризующихся толерантностью к гипоксии; - снижение энергетических потребностей клетки; - угнетение активности ионных каналов. Механизмы ишемического прекондиционирования в головном мозге А. М. Цейт-

лин и соавт. (2008) представили следующим образом (ис. 3.11, 3.12).

Ранняя ишемическая толерантность (развивается в течение минут и часов; веских доказательств существования в головном мозге ш уПо нет) Сенсор Трансдукторы Эффектор Аденозин А1К

Кдтф-каналы, N0 Протеинкиназа С а/р

Кдтф-каналы

Часы Дни г - ^ ^

Отсроченная ишемическая толерантность (развивается в течение часов и дней; характерна для головного мозга)

Сенсоры Трансдукторы Эффекторы Аденозин А1; свободные радикалы; индуцируемый гипоксией фактор; ШЭА-рецептор; транспортер возбуждающих медиаторов 1-2

Ген немедленного раннего ответа/белок теплового шока; КАтФ-каналы; регулируемая внеклеточными сигналами киназа/семья серинотреониновых киназ; протеинкиназа В; ядерный фактор кВ; эритропоэтин; фактор некроза опухолей; церамид; N0; Ш-синтаза; элемент цАМФ-ответа

Белок теплового шока; ВСЬ-белки; ингибиторы свободнорадикального окисления; мозговой нейротрофический фактор; угнетение активности Ш-синтазы; увеличение количества ГАМКд-рецепторов; усиление высвобождение ГАМК; антагонисты рецепторов ИЛ-1

Триггеры Гипоксия Ишемия Воспаление Эпилепсия

Рис. 3.11. Схема механизмов ишемического прекондиционирования в головном мозге (по V. В1гпа%1 е1 а1, 2003; Т. Кггоко е( а1, 2002; А. М. Цейтлин и соавт., 2008)

78


(по Ц. И1гпа§1 ег а1, 2003; А. М. Цейтлин и соавт., 2008)

Новые направления Существуют новые подходы, отличающиеся от классического ишемического

прекондиционирования. Это дистанционное прекондиционирование и ишемическое посткондиционирование.

Дистанционное прекондиционирование - это короткий, сублетальный для клеток эпизод ишемии одного органа, защищающий другие органы от последующего дли-тельного и тяжёлого эпизода ишемии.

Ишемическое посткондиционирование - это перерывы в ходе реперфузии после эпизода тяжёлой ишемии, которые защищают мозг от повреждения и уменьшают раз-мер инфаркта мозга, угнетают апоптоз, свободнорадикальное окисление [49].

Заключение Несмотря на углубление наших знаний о генетических, молекулярных и клеточ-

ных механизмах повреждения мозга при ишемическом инсульте, проблема поиска оптимальной стратегии интенсивной терапии остается еще далека от своего реше-ния. В нашей работе мы хотели подчеркнуть важность базовой терапии ишемического инсульта, направленной на поддержание экстрацеребрального гомеостаза. Огромным прорывом в терапии инфаркта мозга, безусловно, можно считать появление тромбо-лизиса с использованием г1-РА, позволившего существенно повлиять на исходы забо-левания. При этом крайне противоречивыми и неоднозначными являются результа-ты исследований препаратов для нейропротекции. Несмотря на большое количество проведенных во всем мире клинических испытаний разнообразных групп препаратов для нейропротекции, ни один из них не может считаться эффективным и безопасным с позиций доказательной медицины. Необходимы дальнейшие исследования свойств потенциальных препаратов для нейропротекции, с переосмыслением причин неудач-ного применения современных методов фармакологической нейропротекции. В на-стоящее время открываются новые перспективы физической нейропротекции - прове-дения гипотермии, относительно которой получены обнадеживающие результаты.

79


В целом хотелось бы отметить, что при планировании комплекса интенсивной терапии необходимо руководствоваться, говоря словами патриарха реаниматологии П. Сафара, вынесенными в заглавие книги, здравым смыслом в выборе тех или иных методов и препаратов, опираясь на современные международные рекомендации, ко-торые прошли длительный путь апробации в многочисленных мультицентровых кли-нических испытаниях. С учетом индивидуальных особенностей пациента, варианта и степени тяжести ишемического инсульта.

В монографии мы обрисовали круг как отечественных, так и зарубежных препа-ратов, обладающих потенциальными нейропротекторными эффектами, при этом мы считаем, что при их назначении необходимо не допускать прогмазии.

Также необходимо подчеркнуть, что успех лечения больных с ишемическим ин-сультом зависит от хорошей организации оказания медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа службы скорой медицинской помощи, эффективного взаи-модействия врачей анестезиологов-реаниматологов, неврологов и нейрохирургов на госпитальном этапе, и последующего этапа восстановительного лечения с активным участием на ранних этапах заболевания врачей-реабилитологов.

В заключение необходимо отметить, что в настоящей монографии мы не претен-дуем на однозначность трактовки и всеобъемлемость в освещении вопросов интен-сивной терапии ишемического инсульта, а только наметили ключевые проблемы и приглашаем к размышлению над ними. При этом важным является понимание того факта, что лечение ишемического инсульта в пределах «терапевтического окна» явля-ется главным условием эффективности проводимой интенсивной терапии, поскольку патогенетически обоснованное, в полном объеме, но начатое поздно лечение может оказаться практически неэффективным.

ЧАСТЬ 4 ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

4.1. Внезапная сердечная смерть

4.1.1. Введение

Внезапная смерть (ВС) занимает основное место в структуре смерти от сердеч-но-сосудистых заболеваний (ССЗ). Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС), в течение многих десятилетий притягивавшая внимание анестезиологов, кардиоло-гов, интенсивистов и врачей других специальностей, в последние годы вновь при-влекла внимание как медиков, так и представителей широких масс общественности. Причина - проведение под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) целой серии мультицентровых, широкомасштабных рандомизированных эпидемио-логических исследований, которые наглядно продемонстрировали значительное увеличение частоты ВСС среди различных возрастных категорий населения во всем мире.

Стало очевидным, что формулировка диагноза и использование термина ВСС одновременно затрагивает самые различные области медицинских знаний: реани-матологию и клинику неотложных состояний, кардиологию и электрофизиологию, биохимию и фармакологию, медицинскую статистику и демографию, морфологию и судебную медицину, эпидемиологию и организацию здравоохранения.

Согласно патологоанатомическим данным, при ВСС как в сердце, так и в других органах чаще всего отсутствуют несовместимые с жизнью изменения. Это дает воз-можность сделать вывод, что повсеместное проведение общепопуляционных скри-нинговых исследований, выявление факторов риска (ФР), выбор доказанных, адек-ватных, высокоэффективных профилактических мер, своевременное проведение реанимационных мероприятий способно остановить распространение «эпидемии» ВСС и ежегодно возвращать к жизни на всей планете без преувеличения миллионы трудоспособных людей.

4.1.2. Терминология В соответствии с ныне действующими рекомендациями Европейского общества

кардиологов (Еигореап 8ос1е1у оГ СагсНо1о§у - Е8С), которые касаются стратификации риска, и профилактики ВСС (8исШеп сагсНас ёеаШ), под ней понимают «естественную смерть вследствие карднальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившую в течение 1 часа от начала появления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными».

Вариант перевода термина «8исШеп сагсНас ёеаШ» как «внезапная коронарная смерть» является не совсем корректным, т. к. причинами внезапной смерти могут быть и некоронарогенные состояния.

4.1.3. Формулировка Украинское научное общество кардиологов подготовило на базе документа Евро-

пейского общества кардиологов рекомендации «Внезапная сердечная смерть: факторы

81


риска и профилактика». В соответствии с ними ВСС определяется как: «естественная смерть в результате сердечных причин, которая наступила в течение не более 1 часа после начала острых симптомов заболевания или существенного ухудше-ния состояния больного на фоне стабильного хронического течения заболевания. При этом заболевание сердца могло быть диагностировано ранее, однако время и способ наступления смерти неожиданны».

Среди всех случаев смерти на внезапную приходится около 13 %, а из их числа приблизительно 88 % обусловлены сердечными причинами.

При использовании термина учитывается естественность наступления летального исхода, его быстрота и внезапность; механизмы же и причины смерти не уточняются [1,2].

Соответствующий диагноз «Внезапная сердечная смерть» в подрубрике 146.1 включен в «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10).

4.1.4. Эпидемиология и статистические данные

В настоящее время ежегодно на земном шаре более 17 млн человек умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, наиболее часто внезапная остановка кровообращения имеет место у больных ИБС, на долю которой приходится примерно 90 % случаев ВСС. Остальные 10 % эпизодов ВСС связаны с заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда, миокардита-ми, алкогольным поражением сердца, пролапсом митрального клапана, синдромами предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала (^-Т, кардиомиопатиями, арит-могенной дисплазией миокарда и др.

Известно, что ВСС может возникать и у лиц, не имевших явных признаков ор-ганического поражения сердца, являясь следствием так называемой идиопатической фибрилляции желудочков (ФЖ). Среди спортсменов в возрасте до 40 лет, погибших от ФЖ, в 14 % при патологоанатомическом исследовании вообще не было выявлено признаков какой-либо сердечной патологии.

Среди всех причин смертности преобладает атеротромбоз (около 85-90 %), кли-нически проявляющийся ишемической болезнью сердца (ИБС), острым коронарным синдромом (ОКС), нестабильной стенокардией (НС), инфарктом миокарда (ИМ), ос-трым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) - транзиторной ишемической атакой или острой ишемией конечностей.

Сама ИБС в своей структуре манифестирует примерно в 60 % случаев кар-тиной ОКС, еще в 24 % - стабильной стенокардией (СС), а в остальных 16 % - ВСС, причем в любых ее вариантах, включая бессимптомное течение, когда ВС является первым и последним клиническим проявлением болезни. Большинство случаев ВСС возникает на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Однако возможно ее наступление и в период отдыха, во сне или во время полового акта.

Поэтому коронарно-артериальные заболевания, являющиеся основной причиной смерти, только в Соединенных Штатах ежегодно приводят приблизительно к 1,5 мил-лиона случаев ОИМ и вызывают более чем 520000 летальных исходов. Наряду с этим, каждый год еще около 400000 американцев умирают внезапно, из них более 300000 - от ВСС, что практически достигает 1000 случаев в день.

82

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ВСС, наравне со смертью от прогрессирующей насосной недостаточности сердца, является основной причиной летального исхода (более 50 % случаев).

По данным большинства авторов, ВСС составляет 15-20 % всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран, а при наличии кардиаль-ной патологии до 70-90 % пациентов погибают внезапно.

Официальная статистика Американской ассоциации сердца (Ашепсап Неаг1 А$50с1а1юп - АН А) еще более впечатляющая - это число в США ежегодно превышает количество всех умерших от рака груди и простаты, СПИДа, ушедших из жизни при самоубийствах, погибших при пожарах и дорожных происшествиях [1-10].

Согласно другим статистическим данным, частота встречаемости ВСС в боль-шинстве стран Европы составляет около 1 случая на 1000 населения в год. Даже по европейским меркам в такой в принципе не очень большой стране, как Нидерланды, ежегодно это составляет порядка 16 тысяч эпизодов.

В Украине с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями сложилась аналогичная, если даже не еще более плачевная ситуация.

По данным МЗ Украины за 2006 год более 22,6 млн человек, большинство из ко-торых находятся в трудоспособном возрасте, страдают заболеваниями сердечно-сосу-дистой системы (ССС).

Из них: • у 7,6 млн человек диагностирована ИБС; • у 10,3 млн-АГ; • у 117199-ОНМК; • у 48564 - ОИМ; • у 1,5 млн - ССЗ и их осложнения, вызванные СД, в основном 2-го типа. Несмотря на наличие указанной тяжелой прогрессирующей патологии, только 6,1 %

указанных пациентов ранее обращались за медицинской помощью и состояли на дис-пансерном учете по заболеваниям органов сердечно-сосудистой или эндокринной систем.

Как результат: • ежемесячно в Украине приблизительно 37960 человек умирает - это практически

1 летальный исход в минуту; • из их числа смерть более 20000 человек происходит внезапно [11-13].

4.1.5. Внезапная сердечная смерть и физические нагрузки

Беспристрастные статистические данные свидетельствуют и о том, что частота ВСС из года в год, как во всем мире, так и в Украине, возрастает. Особенно среди ра-ботников, деятельность которых связана со стрессами - авиаторы, диспетчеры, води-тели, шахтеры, операторы и др. Значительная часть из них погибает на рабочем месте, во время выполнения ими своих профессиональных обязанностей, что в целом ряде случаев ставит под угрозу дополнительно десятки, а то и сотни других человеческих жизней.

Так, например, при изучении проблемы ВСС среди шахтеров Донбасса было ус-тановлено, что более 50 % летальных исходов зарегистрировано непосредственно на рабочем месте, во время трудового процесса [5, 12-14]. Тот факт, что между выражен-ными физическими нагрузками и ВСС даже у практически здоровых лиц молодого возраста существует достаточно тесная положительная корреляционная взаимосвязь,

83


никогда никаких сомнений не вызывал. При посмертном установлении причин ВСС у данной категории больных в целом ряде случаев были диагностированы аномалии развития клапанного аппарата сердца, подклапанных структур, сосудов и проводящей системы, кардиомиопатии (КМП), миокардиты и патология коронарных артерий (КА) с ишемическим ИМ.

Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что смерть от ИБС, в том чис-ле ВСС, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую нагрузку. Одновременно была продемонстрирована неблагопри-ятная прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физи-ческой нагрузкой.

В связи с этим приходится учитывать еще два дополнительных аспекта этой про-блемы - опасность развития фатальных осложнений и ВСС не только во время физи-ческих нагрузок и занятий спортом (физический и психоэмоциональный стресс), но и при проведении функциональных проб и осуществлении программ реабилитации больных ИБС.

Важные данные, касающиеся ВСС, начиная с 70-х годов прошлого века, были по-лучены по программе ВОЗ «Регистр инфаркта миокарда». Однако, несмотря на значи-тельные усилия и финансовые расходы за этот более чем тридцатилетний промежуток времени, достичь значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилакти-ки ВСС так и не удалось. Поэтому во всем мире, включая Украину, продолжаются и в настоящее время напряженные поиски маркеров риска, а также путей эффективной и надежной профилактики ВСС.

4.1.6. Проблемы классификации ВСС

Большие трудности классификации причин смерти при сравнении и анализе цело-го ряда показателей летальности на протяжении длительного времени возникали из-за отсутствия принятого всеми специалистами единого определения ВСС. Отчасти это было вызвано тем обстоятельством, что термин «ВС» в различном смысловом контек-сте используется в медицинской литературе уже более 250 лет.

В последние 30 лет общепринятой стала точка зрения, согласно которой под ВС начали понимать либо смерть мгновенную, либо смерть в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Сюда были включены и все случаи смерти от сердечной патологии.

В 1981 году 8. ОоМ&ет предложил ввести отдельное понятие «ВСС» - все засви-детельствованные случаи смерти, наступившие в пределах 1 часа с момента появле-ния острых симптомов кардиальной патологии [15].

Несмотря на это и по сегодняшний день в разных странах и у отдельных исследо-вателей сохраняются неодинаковые подходы, касающиеся констатации и документи-рования ВСС, что делает эту проблему «статистическим кошмаром» [16].

Так, в некоторых методических рекомендациях по клинической классификации заболеваний принято следующее определение: «Внезапная сердечная смерть - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа». В других руководствах в категорию ВСС абсолютно не-обоснованно рекомендуют включать «все летальные случаи, когда смерть наступила с временным интервалом, не превышающим 1-го часа от начала острых симптомов заболевания или в течение последующих 6 часов после того момента, когда человека видели живым».

84


И все же в последние годы абсолютному большинству ведущих зарубежных, а так-же отечественных специалистов и экспертов удалось достичь консенсуса, согласно которому диагноз ВСС должен обязательно соответствовать следующим критериям:

- перед наступлением смерти состояние больного окружающими оценивалось как стабильное и не вызывающее серьезных опасений;

- смерть наступила в пределах 1 часа после появления острых симптомов; - смерть произошла при обстоятельствах, исключающих другие ее причины (на-

сильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания). При формировании диагноза ВСС необходимо учитывать тот факт, что существу-

ют и другие формы ВС, которые могут иметь несердечный механизм танатогенеза. Например, остановка дыхания различного генеза или обструкция дыхательных путей (асфиксия), интоксикация, анафилаксия и др.

Следует отличать термин «ВСС» от близкого, но не тождественного - «остановки сердца» (ОС). В данном случае остановка сердечной деятельности является следстви-ем прогрессивного снижения насосной функции миокарда, т. е. в современном меди-цинском аспекте это потенциально предотвратимое состояние.

4.2. Основные причины и механизмы развития внезапной сердечной смерти

4.2.1. Этиология внезапной сердечной смерти

Возникновение клинических проявлений ВСС чаще всего зависит от того, какой именно из механизмов ее возникновения явился доминирующим. На основании мно-гочисленных мультицентровых исследований, когда ВСС возникала на фоне проводи-мого амбулаторного холтеровского мониторирования (ХМ), известно, что в основном все смертельные случаи произошли на фоне: пароксизма желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФЖ - 62,4 %; предсердно-желудочковых блокад и брадиаритмии - 16,5 %; фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахи-кардию типа «пируэт-тахикардии» - 12,7 %; первичной желудочковой тахикардии -8,3 %, без электрокардиографических (ЭКГ) признаков - 0,1 % [17].

Именно поэтому ряд исследователей [18, 19] предлагает разделить все случаи воз-никновения ВСС на 4 группы:

- первичная аритмия, встречающаяся ~ в 47 %; - острая ишемия, ~ в 43 %, - вторичная недостаточность насосной функции, ~ в 8 %; - не поддающиеся классификации, ~ в 2 %. Эти неопровержимые документальные данные лишний раз свидетельствуют о том,

что чаще всего дебютом ВСС является наиболее тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС, среди разнообразных форм которой наиболее значимыми являются острый коронарный синдром и стенокардия.

Острый коронарный синдром - разновидность ишемической (коронарной) бо-лезни сердца, протекающей с периодами ремиссии и обострений. Именно период обострения и обозначают как ОКС. Этот термин объединяет ряд клинических призна-ков и симптомов острой ишемии миокарда и включает:

• инфаркт миокарда с зубцом С2; • инфаркт миокарда с подъемом 8Т;

85


• инфаркт миокарда без подъема 8Т, диагностированный по изменению кардиоспе-цифических ферментов и ЭКГ признакам;

• нестабильную стенокардию (НС). Потребность введения термина ОКС как начальной фазы острой коронарной атаки

продиктована необходимостью строго дифференцированной тактики ведения пациен-тов этой группы (тромболитическая терапия, ангиопластика и т. д.).

ОКС со стойким подъемом 8Т или «новой» блокадой пучка Гиса на ЭКГ свиде-тельствует о полной окклюзии коронарной артерии. Главная цель в данной ситуации - быстрое и долговременное восстановление сосудистой проходимости (тромболи-зис - при отсутствии противопоказаний или ангиопластика - при наличии техничес-ких возможностей).

ОКС без подъема сегмента 8Т - вариант острой ишемии миокарда, как правило, со стойкой или преходящей депрессией сегмента 8Т и изменением зубца Т. Ключевым подспорьем в диагностике являются запись ЭКГ в динамике и определение маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или КФК). В данной клинической группе применение тромболитиков не дает клинического эффекта. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и обострения ИБС.

Стенокардия (грудная жаба) - это наиболее распространенная форма протекания ИБС. Стенокардия представляет собой приступы внезапно появляющихся и обычно быстро исчезающих болей в грудной клетке. Длительность приступа стенокардии со-ставляет от нескольких секунд до 10-15 минут. Боль чаще всего возникает во время физического напряжения, например, при ходьбе. Это так называемая стенокардия на-пряжения (СН). Реже она возникает при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды и т. д.

В зависимости от стадии заболевания стенокардия напряжения делится на впер-вые возникшую, стабильную (с указанием функционального класса от I до IV) и про-грессирующую стенокардию.

При дальнейшем развитии ИБС СН дополняется стенокардией покоя (СП), при кото-рой болевые приступы происходят не только при напряжении, но и в состоянии покоя, иногда по ночам, имеют высокую вероятность развития ИМ и возникновения ВСС.

Классификация нестабильной стенокардии по степени вероятности развития ИМ и ближайшего риска смерти

(Е. Браунвалъд, 1994) Класс 1. Высокий риск осложнений

• Отёк лёгких, с большой долей вероятности связанный с ишемией. • Боль в покое с динамическими изменениями 8Т более 1 мм. • Стенокардия с возникновением или нарастанием митральной недостаточности. • Стенокардия с появлением III тона или появлением/усилением застойных хрипов

в легких. • Стенокардия с развитием гипотонии.

Класс 2. Группа больных промежуточного риска. Необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии критериев

высокого риска • Наличие стенокардии покоя с длительностью приступа стенокардии > 20 мин, в

данный момент уже купировавшийся.

86


• Приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 мин или купируются нитро-глицерином.

• Приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т. • Ночная стенокардия. • Впервые возникшая стенокардия III или IV ФК в течение первых 2 нед. • Стенокардия с динамической инверсией зубца Т. • Патологические С2 или депрессия сегмента 8Т в покое более 1 мм в нескольких

отведениях. • Возраст более 65 лет.

Класс 3. Группа низкого риска При отсутствии вышеперечисленных признаков, но при наличии

любого из следующих

• Усиление продолжительности, частоты или тяжести приступов стенокардии. • Снижение толерантности к нагрузке. • Впервые возникшая стенокардия более чем 2-недельной давности, но менее чем

2 мес. • Нормальная или неизменившаяся ЭКГ. Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что смерть от ИБС, в том чис-

ле ВСС, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую физическую нагрузку. В большинстве проведенных исследований продемонстрирована низкая прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физической нагрузкой.

Безболевая ишемия миокарда является самой неприятной и коварной разно-видностью ИБС, так как в отличие от приступов стенокардии эпизоды безболевой ишемии протекают незаметно для больного. Поэтому 70 % случаев ВСС происходят именно у больных с безболевой ишемией миокарда, которая увеличивает риск возник-новения аритмий и застойной сердечной недостаточности. Выявить у больного без-болевую ишемию может только кардиолог с помощью таких методов исследования, как длительное ХМ, функциональные нагрузочные тесты, эхокардиография. В случае своевременного обследования и правильной постановки диагноза такая ишемия мио-карда успешно лечится.

Инфаркт миокарда - грозное осложнение, в которое может перейти затянув-шийся приступ стенокардии. Эта форма ИБС обусловлена острой недостаточностью кровоснабжения миокарда, с исходом в мелко- или крупноочаговый/трансмуральный ИМ Одна из основных причин возникновения внегоспитальной ВСС при ИМ - это затянувшаяся во времени безуспешная попытка самостоятельного лечения ангиноз-ного приступа домашними средствами и, как следствие, расширение зоны инфаркта. Риск ВСС особенно высок в первый час развития ИМ.

Вероятность фатального исхода резко возрастает при одновременном воздействии отягчающих факторов - чрезмерного физического или нервно-психического напряже-ния, хотя иногда он может возникнуть и в состоянии покоя, например, во сне.

Наряду с указанными этиологическими причинами возникновения ВСС возмож-ны и в настоящее время описаны в отечественной и зарубежной литературе другие, включающие:

87


> Заболевания миокарда и сердечная недостаточность: - Миокардит. - Гипертрофия миокарда. - Постинфарктный кардиосклероз. - Врожденные заболевания сердца. - Аномальное развитие венечных артерий. - Неатеросклеротические заболевания коронарных артерий. - Острый коронарный синдром. - Воспалительные, инфильтративные, неопластические и дегенеративные про-

цессы в миокарде. - Пороки сердечных клапанов. - Пролапс митрального клапана. - «Миокардиальные мостики». - Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. - Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). - Дилятационная кардиомиопатия. - Губчатая кардиомиопатия (КопсотрасИоп сагсНотуораШу).

> Первичные электрофизиологические нарушения, такие как: - Изменение расположения пучка Гиса. - Синдром слабости синусового узла. - Нарушение проведения импульса. - Удлинение интервала (^Т (врожденная и приобретенная формы). - Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (\\Ф\\^). - Синдром Бругада.

> Группа полиморфных желудочковых тахикардий: - Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (ДВЖТ) при

синдроме длинного интервала (^Т (синонимы: атипичная желудочковая тахикардия, «пируэт», «сердечный балет», «Тогзаёе ёе рот1:е8»).

- ДВЖТ при нормальном интервале (^Т. - «Хаотическая» желудочковая тахикардия. - Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия.

> Нарушения ритма как следствие нейрогуморальных влияний или нарушений центральной нервной системы.

> Синдром внезапной младенческой смерти и внезапная смерть у детей (8исМеп т&п* ёеаШ зупёготе, 8ГО8).

> Сотрясение сердца (СотрС, соттойо согсНз, ушиб сердца). > «Спортивное сердце». > Нарушение венозного возврата вследствие механического воздействия (Ме-

сЬашса1 т*ег1егепсе тХЪ. уепоиз геШгп). > Расслаивающая аневризма аорты. > Интоксикационный синдром или метаболические нарушения. > В последние годы все большее количество исследователей в число этиологи-

ческих причин настоятельно рекомендует включить и идиопатическую ФЖ [20-22]. С этой целью продолжают проводиться специальные исследования, позволив-

шие составить «Европейский регистр необъяснимой остановки сердца» (11пехр1атес1 СагсНас Аггез* Яе§181зу оГЕигоре - 11-САЯЕ). Благодаря проведенной работе был соб-

88


ран и статистически обработан большой массив клинического материала, касающе-гося идиопатической ФЖ, осложнившейся ВСС, но с успешной реанимацией. В тща-тельном последующем обследовании пациентов (эхокардиография, ХМ, ангиография и стресс-тест) не было выявлено никакой патологии. Дальнейший период наблюдения за пациентами данной группы составил 4,4 ± 2,6 года. За это время у 32 % отмечены повторные синкопальные состояния или ВСС. Было установлено, что во всех данных случаях имела место патология проводящей системы сердца с фокусами старой и све-жей дегенерации в синусовом и атриовентрикулярных узлах, ножках пучка Гиса, а также нарушения коронарной хеморецепции.

Отмечено, что соотношение и сочетание этиологических факторов, а также степень их влияния на частоту возникновения ВСС имеет четкую возрастную зависимость.

Основными причинами ВСС в возрасте до 35 лет являются: • миокардит; • ГКМП; • врожденный синдром удлинения интервала (ЗТ; • аритмогенная дисплазия правого желудочка; • синдром Бругада; • идиопатическая ФЖ. В возрастной группе после 40 лет распространенность ВСС в популяции стреми-

тельно растет, а среди ее причин доминируют ИБС и КМП [23-25].

4.2.2. Патогенез внезапной сердечной смерти

По данным амбулаторного ХМ ЭКГ, в момент наступления ВС последняя, как пра-вило, была обусловлена ФЖ и трансформирующимися в нее желудочковыми аритми-ями (примерно 80 % случаев) и реже - брадиаритмиями, переходящими в асистолию. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения является электромехани-ческая диссоциация сердца. Точное распознавание механизма остановки кровообра-щения имеет чрезвычайно важное значение при оказании экстренной реанимацион-ной помощи таким больным [26-28].

При ФЖ на ЭКГ вместо желудочковых комплексов регистрируются волны различ-ной формы и амплитуды, частота которых составляет 250^00 в 1 минуту. В зависи-мости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию.

При крупноволновой фибрилляции высота волн превышает 5 мм, при мелковолно-вой фибрилляции амплитуда волн не достигает этой величины.

При трепетании желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов наблюдает-ся пилообразная кривая с ритмичными широкими волнами и частотой обычно более 250 в минуту, без изоэлектрического интервала между ними.

При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется прямая линия, возможно, с редкими желудочковыми комплексами или зубцами Р.

При электромеханической диссоциации, регистрируемой на ЭКГ, электрическая активность в виде синусового, узлового, идиовентрикулярного ритмов, а также мерца-тельной аритмии или пароксизмальной тахикардии не сопровождается эффективной сократительной деятельностью сердца. Этот механизм остановки кровообращения наблюдается только при тяжелых диффузных поражениях миокарда.

Фибрилляцию и асистолию желудочков разделяют по тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную.

89


К механизмам первичной фибрилляции и асистолии с развитием внезапной арит-мической смерти относят случая, возникшие у лиц, находившихся в удовлетворитель-ном или относительно удовлетворительном состоянии, не имевших выраженных при-знаков сердечной недостаточности, АГ и других отягощающих симптомов.

Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных на фоне указан-ных отягчающих проявлений, называются вторичными. Они являются механизмами не внезапной, а так называемой предвиденной смерти больных с различными заболе-ваниями.

Угрожающие аритмии. При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непосред-ственно предшествующих и трансформирующихся в фибрилляцию и асистолию же-лудочков. Эти аритмии обозначаются как «угрожающие».

Длительное мониторирование ЭКГ показало, что как в стационарных условиях у больных ИМ, так и у амбулаторных пациентов ФЖ чаще всего предшествуют парок-сизмы ЖТ с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков [26].

Наиболее угрожаемы эпизоды политопной ЖТ, в частности, двунаправленно-вере-тенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ, «пируэт»), которая, к счастью, встре-чается довольно редко.

Опасной разновидностью ЖТ является так называемая «тахикардия уязвимого пе-риода», начинающаяся с ранней ЖЭ, что встречается значительно чаще. Таким об-разом, ЖТ уязвимого периода и полиморфную ЖТ следует относить к угрожающим аритмиям.

Частыми предвестниками ФЖ являются ранние («Я на Т»), групповые и политоп-ные ЖЭ. Наиболее опасно сочетание указанных видов экстрасистолии. Поэтому ЖЭ, представляющие собой сочетание Ш-У градаций по классификации Лауна и Вольфа, также следует относить к угрожающим аритмиям [29].

Наличие указанных видов экстрасистол и ЖТ характеризует так называемую элек-трическую нестабильность миокарда (ЭНМ), которая считается одним из главных ФР ВСС.

Важно подчеркнуть, что при отсутствии выраженных изменений КА и при нор-мальной сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), указанные аритмии не считаются прогностически опасными, хотя факты ВСС лиц, у которых при вскрытии не удалось выявить патологических изменений КА, заставляют относиться к этому положению с определенной осторожностью.

Реже ФЖ может развиться в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости. При этом на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее рас-ширение комплекса (ЗК8, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов, в частности, при внутривенном введении этацизина, новокаинамида или аймалина. Острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с прогрессирующим значи-тельным (более 0,16 с) расширением комплекса (ЗК8 также следует относить к угро-жающим аритмиям [30].

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков вне-запная смерть бывает связана с трансформацией пароксизма трепетания или мерца-ния предсердий в ФЖ. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма,

90


расширением комплексов (ЗЯ8 и их деформацией по типу синдрома Данную аритмию справедливо относят к угрожающей жизни.

И, наконец, несомненную угрозу могут представлять короткие, спонтанно пре-кращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Эти эпизоды могут наблюдаться, в частности, у больных с синдромами удлиненного интервала С)-Т и слабости синусового узла, а также с атриовентрикулярной блокадой. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии могут протекать бессимптомно, но, несомненно, представляют собой вариант угрожающих аритмий.

4.2.3. Патоморфологические изменения при внезапной сердечной смерти

Все случаи ВСС в обязательном порядке подлежат судебно-медицинскому вскрытию для подтверждения или исключения данного диагноза. Существующие морфологические критерии не всегда абсолютно надежны и уступают методам при-жизненной диагностики с использованием электрофизиологических методик. По-этому при формировании диагноза ВСС и установлении ее механизмов обязательно должны быть учтены все клинико-анамнестические данные, ФР и степень компен-сации ССС, а также проведена морфологическая оценка макро- и микроскопических препаратов.

В первую очередь, производится поиск морфологических критериев ранних ише-мических повреждений миокарда. Выявление метаболических изменений при ВСС возможно лишь в случаях, если вскрытие произведено в течение 1 часа после смер-ти (что связано с активностью фосфорилаз, дегидрогеназ, содержанием гликогена в КМ).

Гистопатология миокарда при ВСС известна хорошо и проявляется комплексом характерных и стереотипных изменений. Морфологическим проявлением прижизнен-ного действия катехоламинов является гетерогенность очаговых повреждений мио-карда.

Традиционная точка зрения, согласно которой в большинстве случаев ВСС (> 90 %) имеется значительное сужение основных стволов коронарных артерий, в на-стоящее время не столь однозначна.

Первоначально считалось, что ведущую роль в возникновении ВСС играет тром-боз КА, который, как выяснилось, обнаруживается лишь в 10-50 % случаев ВСС. При этом характер морфологических изменений в миокарде зависит от продолжительнос-ти времени, прошедшего от начала развития приступа до момента смерти. Гистоло-гическими методами такой диагноз может быть установлен, если ишемия миокарда проддлжалась не менее 8-12 ч. Явные же макроскопические изменения, характерные для ИМ, формируются в течение последующих 18-24 ч.

Наибольшие методические трудности и в настоящее время представляет распозна-вание ишемии, вызвавшей наступление смерти. Отсутствие тромбоза и/или ишемии требует поиска других механизмов, объясняющих непосредственную причину ВСС.

У внезапно умерших больных с нормальной функцией желудочков при вскрытии часто находят интрамуральные тромбы или разрывы бляшек на фоне сопутствующего коронарного атеросклероза, иногда у страдавших НС обнаруживаются внутримиокар-диальные тромбы.

Новое научное направление - биология сосудов, позволяет сейчас лучше понять, каким образом бляшка КА превращается в опасный для жизни тромб. С помощью метода молекулярной биологии установлено присутствие в бляшке большого ко-

91


личества цитокининов и иммунологически активированных клеток, а сама бляшка представляет собой очаг хронического воспалительного процесса. При этом ее уяз-вимость зависит как непосредственно от ее состояния, так и от внешних воздей-ствий.

К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы АД, курение и спазм КА. В то же время крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий непропорционально степени морфологических изменений в бляшке.

Нередко при ВСС обнаруживаются участки стенозирования КА, локализующиеся, как правило, в передней нисходящей ветви левой КА, несколько реже в правой КА и огибающей ветви левой КА.

Атеросклеротическое стенозирование основного ствола левой артерии и устья КА редко является единственным местом значительной обструкции и фактически никог-да не возникает изолированно от атеросклеротического поражения эпикардиальных коронарных артерий. Отсутствие острых изменений в основных ветвях КА в боль-шинстве случаев ВСС указывает на наличие других причин, обусловивших появление электрофизиологических нарушений, которые в конечном итоге привели к ФЖ и ле-тальному исходу.

Поэтому вероятнее всего, что фатальные нарушения ритма сердца являются ре-зультатом сравнительно небольших очагов ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких тромбов. Источником мелких эмболов может служить изъязвившаяся бляшка в аорте или крупных стволах коронарных артерий.

Внезапное возникновение ФЖ и ВСС трудно объяснить только длительно сущест-вующим поражением КА. Отсутствие же свежего тромбоза КА требует поиска других причин, объясняющих непосредственную причину ВС.

Чаще всего в роли триггера ВСС может выступить острая ишемия миокарда, кото-рая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физичес-кой, психоэмоциональной или другой нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть скомпенсирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета КА.

Кроме того, ВСС может наступить ввиду снижения коронарного кровотока на фоне гипотензии, которая может возникнуть во время покоя или сна.

Косвенные данные указывают на то, что у разных групп больных фатальную роль в возникновении ВСС могут играть все перечисленные факторы.

4.3. Прогнозирование внезапной сердечной смерти

Одна из основных задач современной кардиологии - снижение ССЗ и смертности, частой причиной которой является ВСС. Среди решения ее стратегий - выявление групп высокого риска для проведения профилактических медикаментозных и немеди-каментозных вмешательств.

В качестве инструмента для оценки риска развития ССЗ широко используют раз-личные шкалы (8СОКЕ, Фремингемская шкала и др.). Однако практически все они предназначены для общей популяции и не могут быть использованы для пациентов с уже выраженными проявлениями ССЗ. Возможность предсказания развития сер-дечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ИБС может способствовать фор-мированию эффективной стратегии ведения этой когорты больных. Поиск надежных способов оценки прогноза продолжается.

92


Для максимальной объективизации и информативности причинно-следственных отношений, обеспечения обоснованности рабочих стандартов, повторяемости и до-стоверности полученных аргументированных выводов необходимо четкое смысловое определение основных категорий:

- показатели, обуславливающие событие (ФР), - предсказывающие возникновение предстоящего события (предикторы), - непосредственно вызывающие событие (триггеры). Часто возникают большие сложности с разграничением этих неравнозначных по-

нятий. Факторы риска - общее название факторов, не являющихся непосредственной

причиной определенной болезни или патологии, но увеличивающих вероятность ее возникновения.

ФР называют признак, наличие которого «на входе» сочетается через некоторое время с развитием болезни «на выходе». При этом внутренние механизмы связи могут оставаться неизвестными. Считается достаточным, чтобы связь была сильной, вос-производимой, не абсурдной с биологической точки зрения и не полностью объясня-лась действием других факторов.

Истинность и объективность ФР более вероятна, если доказано наличие зависи-мости «доза - эффект», когда увеличение/уменьшение патогенного признака сопро-вождается нарастанием/снижением заболеваемости или смертности. Такой метод по-знания принято называть принципом «черного ящика».

Предикторы (от рге<Нс(, англ. - предсказывать) - прогностические факторы, час-то не находящиеся в причинно-следственной связи с предстоящим событием, но по-зволяющие предвидеть его заблаговременно.

Триггеры (от *п§§ег, англ. - спусковой крючок, курок) - патогенетические факто-ры, непосредственно вызывающие какое-либо заболевание или запускающие конкрет-ный симптомо- или синдромокомплекс [31, 32].

4.3.1. Факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти в популяции

Методологической основой эпидемиологии неинфекционных заболеваний и со-стояний, к которым относится и ВСС, является учение о факторах риска.

Для установления причинно-следственных отношений в развитии ВСС, прежде всего, необходима четкая и правильная трактовка терминов и используемых понятий.

Популяционными исследованиями продемонстрировано, что ФР ВСС преимущес-твенно те же, что и для ИБС:

> повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности; > АГ; > курение; > сд. В последнее время указывают на специфические ФР: > тахикардия; > злоупотребление алкоголем. Относительную значимость и потенциальную степень риска каждого фактора, а

соответственно, его «вклад» в процесс танатогенеза можно опосредованно оценить на основании:

93


- эпидемиологических данных, полученных в клинических группах у больных с ИБС и ОИМ;

- результатов амбулаторного мониторирования ЭКГ у пациентов, внезапно умер-ших во время исследования;

- морфологического анализа тканей миокарда у больных с ВСС. Как и любые ФР, они могут быть подразделены на: - модифицируемые и немодифицируемые; - общие и специфические. Для выявления лиц с высоким риском ВСС и проведения у них профилактических

мероприятий целесообразно все факторы, связанные с развитием внезапной ОС, клас-сифицировать и выделить в ряд групп. Значение этих ФР и контроль за ними важен для первичной профилактики как ИБС, так и ВСС.

Первая группа включает факторы, которые способствуют возникновению заболе-ваний, приводящих к ВСС. В связи с тем, что основной причиной ВСС является ИБС, ФР этого заболевания такие же, как АГ, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела (ИМТ), низкая физическая активность (НФА), одновременно могут рас-сматриваться как ФР ВС. Вместе с тем, связь эта не прямая, а опосредованная, реа-лизующаяся через основное заболевание ССС и, к счастью, не у всех больных с ИБС приводящая к ВСС.

По материалам закончившегося 15-летнего проспективного наблюдения ежегодные показатели ВСС на 1000 человеко/лет наблюдения составили при АГ - 4,5, без АГ -2,8 (ОЯ - относительный риск, ОР = 1,6), курение - 2,9, без такового - 1 , 1 (2,7), гипер-холестеринемия - 3,0, без таковой - 1,4 (2,2), ИМТ - 2,7, без ИМТ - 2,8 (1,0), НФА -4,3, без НФА - нет ВКС. Из этих данных следует, что указанные прогностические ФР имеют неодинаковое значение для вероятности возникновения ВСС.

Вторая группа. К ФР ВСС клинического характера для больных ИБС можно от-нести: первые 2 часа ОИМ, НС (прогрессирующая, впервые возникшая стенокар-дия), постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, ИБС с различными наруше-ниями ритма и проводимости (экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная ЖТ, атриовентрикулярные блокады 2-3 степеней и др.). Но и при клинических фор-мах ИБС с высоким риском ВСС последняя, к счастью, развивается далеко не у всех больных. В то же время каждый второй из числа больных, перенесших ИМ, умирает внезапно в отдаленном периоде. Поэтому сами по себе только клинические формы не являются достаточным основанием для идентификации лиц с высоким риском ВСС.

В фундаментальных исследованиях, проведенных в Сиэтле, были проанализиро-ваны характер и частота возникновения аритмий на догоспитальном этапе, предшес-твовавших возникновению ВСС. Полученные данные свидетельствовали о том, что ФЖ/ЖТ были отмечены в 75 %, асистолия - в 20 %, электромеханическая диссоциа-ция - в 5 % случаев.

На следующих этапах исследования были получены близкие, но не тождественные результаты: в 62,4 % случаев причиной смерти была ФЖ, в 16,5 % - брадиаритмия, в 12,7 % - веретенообразная полиморфная желудочковая тахикардия, в 8,3 % - моно-морфная желудочковая тахикардия.

В рамках других мультицентровых исследований, охвативших 4548 случаев ВСС, установлено, что основными причинами были: в 25 % - ФЖ/ЖТ, в 65 % - асистолия и в 10 % - электромеханическая диссоциация.

94


Различия в полученных данных могут быть вполне объяснимы особенностью ре-акции различных отделов сердца на гипоксию. Наступлению ВСС на фоне окклюзии правой коронарной артерии и регионарной ишемии миокарда может предшествовать тяжелая аритмия, блокада проводящей системы сердца, повторный инфаркт на фоне уже имеющихся рубцовых изменений с возникновением асистолии.

У больных с острой тромботической окклюзией основной коронарной артерии при отсутствии в анамнезе перенесенного ИМ наиболее вероятной причиной остановки кровообращения становится ФЖ.

В случае успешной реанимации опасность повторной ВСС в группе пациентов, выписавшихся из стационара, остается очень высокой. При наличии в анамнезе ИМ - более 30 % в год; после перенесенной остановки сердечной деятельности или жиз-ненно опасных нарушений ритма - 25 %; с фракцией выброса левого желудочка - ме-нее 35 % и/или сердечной недостаточностью - 20 %, с ОКС в анамнезе - 5 % в год.

Имеются данные о циркадных влияниях на частоту осложнений ИБС и возникно-вения ВСС. Большая часть случаев ИМ, ФЖ/ЖТ с исходом в ВСС происходит в ноч-ные и утренние часы. Ночные эпизоды ВСС в основном связаны с нарушением тонуса вегетативной нервной системы. Суточный же ритм, приводящий к ВСС в утренние часы, имеет гормональные причины - циркадное повышение в русле концентрации норадреналина, приводящего к увеличению ЧСС и АД. Одновременно это сопровож-дается повышением концентрации факторов свертывания, агрегацией тромбоцитов и снижением фибринолитической активности, приводящих к повышению потребности миокарда в кислороде на фоне относительной тахикардии в условиях коронароангио-спазма и нарушения реологических свойств крови.

Для выработки стратегии профилактики осложнений ССЗ кроме ФР необходимо учитывать и дополнительные факторы, непосредственно вызывающие или провоци-рующие ВСС. К ним относятся: психоэмоциональный стресс, неадекватная физичес-кая нагрузка, употребление алкоголя, обильный прием пищи, холодовый раздражи-тель, неблагоприятные метеорологические условия.

По данным разных исследователей, в структуре общей летальности догоспиталь-ная летальность составляет от 48 % до 64 % [20, 33-35].

4.3.2. Стратификация факторов риска внезапной сердечной смерти

В настоящее время накоплено достаточно большое количество научных данных о ФР ВСС, которые можно стратифицировать по их значимости, а также провести ана-лиз и оценку функционального состояния сердца.

В зависимости от различной степени достоверности многочисленные клинико-инструментальные показатели, свидетельствующие о повышении риска развития ВСС, могут быть условно подразделены на:

- высокоинформативные (клинико-демографические показатели, фракция выброса и объем левого желудочка, вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность - БРЧ и др.);

- информативные (желудочковые эктопические сокращения, нестойкая ЖТ, ЧСС в состоянии покоя и др.);

- недостаточно информативные или же недостаточно изученные (поздние потен-циалы желудочков, удлинение интервала (ЗТ, альтернация зубца Т, турбулентность сердечного ритма, проходимость инфарктобусловившей артерии, дисперсия интерва-ла (ЗТ).

95


В практической же медицине шире всего используется 3 основные группы про-гностических признаков:

- нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведе-ния и нарушения реполяризации);

- нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клиничес-кие признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии);

- признаки ишемии миокарда (депрессия 8Т при стресс-тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях) [33-38].

При стратификации ФР для предсказания ВСС, с целью достижения максималь-ной информативности и достоверности полученных результатов желательно восполь-зоваться всем массивом имеющихся данных: анамнестических, клинических, лабо-раторных, биохимических, ультразвуковых, электрофизиологических и других. Но в первую очередь - оценить ФР, объективно доказавшие свою максимальную прогнос-тическую значимость в ходе различных мультицентровых исследований и рекомендо-ванных к клиническому применению.

НЕЗАВИСИМОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕДСКАЗАНИИ ВСС

Фактор риска Смертность

Риск (95 %, доверительный интервал - ДИ)

Р

Возраст 1,28 (1,08-1,52) 0,005

Мужской пол 1,62(1,10-2,38) 0,01

Повышение уровня общего холестерина и нарушение липидного обмена 1,68(1,16-2,26) 0,01

Курение 1,2 (0,94-1,76) 0,1

Злоупотребление алкоголем 1,49(1,11-2,19) 0,01

Артериальная гипертензия 1,70(1,23-2,34) 0,001

ЧСС (повышение > 10 %) 1,12(1,03-1,22) 0,009

Стенокардия в анамнезе 1,59(1,13-2,23) 0,007

Сахарный диабет 1,3 (0,89-1,88) 0,2

Низкая физическая активность 1,17 (0,88-1,53) 0,1

Хроническая сердечная недостаточность (класс >1УЫА) I II III IV

1,72 (0,80-3,73) 2,77 (1,28-6,01) 3,21 (1,38-7,47) 3,53 (1,09-11-45)

0,01

96


Частота встречаемости ВСС в зависимости от возраста пациентов Доказано, что между возрастом пациентов и вероятностью возникновения ВСС су-

ществует четкая корреляционная зависимость. С позиций математики она может быть охарактеризована как экспоненциальная кривая. Сначала кривая идет очень полого, а по мере продвижения слева направо становится все круче.

Если в молодом возрасте число случаев возникновения ВСС колеблется в диапазо-не от 0,36 до 1,28 на 1000 жителей в год, то в 60-69 лет, как показывают исследования, риск ВСС наибольший и достигает в популяции 8 случаев на 1000 жителей в год. При-чиной ее и у мужчин, и у женщин, как правило, становится коронарогенная патология, которая по сравнению с молодым возрастом значимо чаще регистрируется в 40-79 лет, при этом в возрасте 50-79 лет достоверно чаще, чем в 40-49 лет [39].

Мужской пол В своем большинстве мужчины имеют гораздо больший риск возникновения ВСС

по сравнению с женщинами. Это связано с множеством генетических, морфологи-ческих, гормональных, поведенческих и других тендерных факторов. Весьма важную доказанную роль в этой диспропорции играет эстрогенный фон, образ жизни и зави-симость от вредных привычек.

При рассмотрении с тендерных позиций проблемы коронарогенной патологии лиц молодого возраста с высокой степенью достоверности отмечается гораздо более час-тое поражение КА у мужчин по сравнению с женщинами. После 55 лет частота разви-тия ИБС и ВСС у мужчин и женщин становится сопоставимой.

Повышение уровня общего холестерина и нарушение липидного обмена Липиды крови - жиры и жироподобные вещества играют важную роль в процессах

нормальной деятельности организма. Холестерин (ХС) и другие липиды составляют основу стенки клеток. Жиры в жировых депо являются одним из источников энергии, используемой в процессе жизнедеятельности органов и тканей.

У большинства людей ХС синтезируется в печени в достаточном количестве, фор-мируя целый ряд биологически активных веществ, важнейшими из которых являются гормоны коры надпочечников, половые гормоны, желчные кислоты, принимающие участие в пищеварении.

Человеческий организм не только сам синтезирует ХС, но и получает его с пищей. Любая пища животного происхождения, включая мясо, жирную рыбу, птицу и молоч-ные продукты, содержит ХС. Его особенно много в желтке яйца и сливочном масле. Излишки ХС, поступающие с пищей, приводят к его отложению в сосудистой стенке, что и обуславливает четкую корреляционную связь между повышенным уровнем ХС крови и склонностью людей к ССЗ. Избыток этого вещества, откладываясь на внут-ренних стенках сосудов, затрудняет нормальный ток крови, чем нарушает аэробный метаболизм всех органов и, в первую очередь, сердца и головного мозга настолько, что возникает опасность формирования ишемических повреждений - инсульта, ин-фаркта и развития ВСС.

В связи с этим становится понятной высокая роль диеты в профилактике атеро-склероза и развития его осложнений. Чем более выражена дислипидемия, тем строже должна быть диета. В общих чертах изменение диеты заключается в уменьшении в ней продуктов животного происхождения, замене животных жиров растительными, увеличении потребления рыбных блюд и морепродуктов, овощей и фруктов.

У лиц с избыточной массой тела необходимо ограничить калорийность пищи. Обычно с помощью изменений в питании удается снизить уровень ХС в плазме крови

97


на 10-15 %. Такого снижения часто бывает достаточно у лиц с легкой формой гиперхо-лестеринемии и гипертриглицеридемии. Если же с помощью диеты в течение 3 мес. не удается нормализовать липидный спектр крови, а риск развития ИБС у пациента вы-сокий (имеются другие ФР), нужно начать лечение липидснижающими препаратами. Перед его началом следует повторно определить спектр липидов крови (лучше 3 раза), чтобы убедиться в стабильности дислипидемии. Оптимальным подходом к снижению риска развития ИБС и ее осложнений является коррекция основных модифицируемых ФР, имеющихся у пациента, а не только коррекция липидного спектра крови.

Курение Курение - один из наиболее важных факторов развития ИБС, ее осложнений и воз-

никновения ВСС. Вредность и потенциальная опасность курения многократно возрас-тает, если комбинируется с повышением уровня общего ХС. Даже если не принимать во внимание риск возникновения ВСС, то, согласно статистическим данным, курение в среднем укорачивает жизнь на 7 лет. По заключению медицинских экспертов, даже в Гонконге, где частота смерти от коронарной болезни составляет лишь 1/4 от западно-европейской, курение сигарет - важный ФР.

Безусловно, что курение сопряжено с вредным многофакторным воздействием та-бачного дыма на организм: рост коагуляционной активности крови и повышение адге-зивности форменных элементов, гипоксическая и тканевая гипоксия, спазм артериол и повышение АД и т. д.

Связь курения с заболеваниями ССС дозозависима, то есть чем больше сигарет вы-куривается, тем выше риск ИБС. Рекомендуется рассчитывать так называемый индекс курильщика (ИК):

ИК= 12x14, где N - количество сигарет, выкуриваемых в день. Курение сигарет с низким уровнем смолы и никотина или курение трубки не обес-

печивает снижения риска ССЗ. Пассивное курение также повышает риск смерти от ИБС, что наглядно подтверж-

дено в одном из проспективных исследований, в котором было установлено, что при нахождении некурящих в атмосфере табачного дыма частота коронарной болезни у них на 25 % превышала уровень в группе контроля.

Злоупотребление алкоголем Хронический алкоголизм является третьей после сердечно-сосудистых и онколо-

гических заболеваний причиной смертности. Тяжелая форма опьянения (алкогольно-го отравления) нередко является причиной смерти в молодом возрасте, а алкогольная интоксикация, наряду с психическими расстройствами, сопровождается разнообраз-ными и значительными нарушениями внутренних органов и систем организма.

При злоупотреблении спиртными напитками может наступить ВСС вследствие первичной остановки сердца или нарушения ритма сердечной деятельности (напри-мер, мерцательной аритмии).

Вопрос о состоянии соматических функций при алкоголизме имеет не только тео-ретическое, но и практическое значение, так как от решения этого вопроса во многом зависит врачебная тактика.

Анализом состояния здоровья алкоголиков установлено, что их заболеваемость в любой стране мира превышает заболеваемость всей популяции на 20-25 %, а средняя продолжительность их жизни на 15-20 лет меньше, чем у непьющих. Алкоголь является универсальным протоплазматическим ядом, способным при хроническом употребле-

98


нии своим токсическим действием нарушить метаболизм, а также функциональную и морфологическую структуру всех органов и систем организма, в том числе и ССС.

В 1957 году XV. Вп^ёеп ввел понятие «алкогольная кардиомиопатия» (АКМП), подчеркивая, что поражение сердца имеет происхождение не воспалительное и не коронарное. Это - вторичная кардиомиопатия, связанная с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ). При этом поражается миокард и клинически наблюдается бо-левой синдром, нарушение ритма, увеличение размеров сердца, право- и левожелу-дочковая недостаточность, низкий сердечный выброс, а морфологически - дистро-фические изменения миокарда, микроангиопатия и мелкоочаговый кардиосклероз. В случае его возникновения дистрофические изменения носят мозаичный характер даже в пределах одного кардиомиоцита (КМЦ). Частота обнаружения АКМП находит-ся в тесной связи с потреблением алкоголя, а также у больных алкоголизмом. АКМП по клиническим признакам диагностирована у 35,5 % больных алкоголизмом 1-11 ста-дий, а в III стадии - у 95,8 %.

По клинической картине выделяют три ее формы: дилатационную, аритмическую и квазиишемическую.

В экспериментальных работах на крысах было доказано, что даже небольшие дозы алкоголя неблагоприятно воздействуют на миокард, снижая его сократимость на 10 %; средние дозы - на 35-38 %; высокие дозы - на 50 %. При этом одновременно умень-шается возможное максимальное число сокращений и расслаблений мышечных воло-кон, а сам алкоголь является триггером приступов фибрилляции предсердий.

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился до-статочно обширный материал, свидетельствующий об активации процессов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) при алкогольной интоксикации и их влиянии на арит-могенез.

Согласно современным представлениям основой всех повреждающих эффектов ПОЛ в мембране является реакция липидного бислоя с активными формами кислоро-да. В результате этого взаимодействия образуются гидроперекиси липидов, обладаю-щие детергентным действием, вызывающие снижение активности мембраносвязан-ных ферментов. Кроме того, образующиеся так называемые «перекисные кластеры» способствуют возникновению каналов проницаемости, проходимых для ионов каль-ция. Все это ведет к перегрузке миоцитов кальцием и реализации его повреждающего действия. Дальнейшее увеличение продуктов ПОЛ может стать основой фрагментации и разрушения мембран сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. Результатом этого действия является инактивация катионных насосов, каналов ионной проводи-мости, систем, ответственных за трансмембранную передачу сигналов, что играет важную роль в дальнейшем повреждении и изнашивании сердечной мышцы [40].

На сегодняшний день известно, что классическая форма АКМП с проявлениями тя-желой сердечной недостаточности, кардиалгиями, кардиомегалией, нарушениями ритма и проводимости встречается достаточно редко - у 2 % лиц, страдающих алкоголизмом. В остальных же случаях алкогольное поражение сердца (АПС) протекает со стертой клиникой, при этом ведущими проявлениями у этих больных являются аритмии.

Вышеизложенные данные подтверждаются целым рядом авторов, которые показа-ли, что алкогольное поражение сердца в 35 % случаев является причиной ВСС. При этом у внезапно умерших больных с АПС, при специальном исследовании выявляют-ся признаки, свидетельствующие о том, что непосредственной причиной их смерти была ФЖ.

99


Следует отметить тот факт, что сложные нарушения сердечного ритма и ВСС мо-гут развиться не только при хроническом алкоголизме, но и при развитии алкогольно-го эксцесса на стадии бытового пьянства. Учитывая эти данные, большинство авторов считают, что аритмии при алкоголизме являются порой единственным проявлением АПС, определяющим прогноз заболевания.

В случае ВСС и постановке диагноза АКМП морфологическими методами учиты-ваются данные катамнеза.

Макроскопически: сердца даже молодых людей выглядят дряблыми с большим количеством внутристеночного жира, без очаговых или с мелкоочаговыми изменени-ями. незначительным стенозом коронарных артерий и в сочетании с жировой дистро-фией печени.

При микроскопии: в КМЦ наблюдается вакуолизация и жировая инфильтрация, в интерстиции миокарда увеличенное количество коллагена и жировых клеток^ а мик-рососудистое русло переполнено кровью.

Наряду с кардиальной патологией у больных алкоголизмом страдают разные отде-лы вегетативной нервной системы: на начальной стадии преобладают симпатические реакции, а на поздних - парасимпатические, что сказывается на частоте сокращений и характере проведения импульса в сердце.

В результате нарастающих морфофункциональных нарушений и АКМП от 8 до 35 % больных алкоголизмом погибает от расстройства сердечной деятельности, боль-шей частью внезапно или скоропостижно, из них 40 % - моложе 40 лет.

Отчетливый параллелизм между объемом употребляемого алкоголя, длитель-ностью интоксикации и степенью поражения сердца часто не отмечается. Известны случаи, когда АКМП развивалась после 1-2 лет употребления сравнительно легких напитков и не формировалась у алкоголиков со стажем, исчисляемым десятками лет. Это объясняется тем, что в основе развития АКМП лежит в значительной степени наследственная предрасположенность [41, 42].

Артериальная гипертензия АГ - это хроническое заболевание, сопровождающееся стойким повышением АД

выше допустимых пределов (артериального давления систолического - АДсист. > 139 мм рт. ст. и/или артериального давления диастолического - АДдиаст. > 89 мм рт. ст.). Около 90 % больных страдает первичной или эссенциальной гипертонией, а прибли-зительно в 10 % гипертензионный синдром связан с поражением какого-либо органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. Независимо от генеза гипертензии в ССС начинают происходить практически одинаковые патоло-гические изменения.

Ввиду того, что начальные клинические проявления гипертензионного синдрома не имеют специфической симптоматики, пациенты многие годы могут не знать о сво-ей болезни, не предъявлять жалоб, иметь высокую жизненную активность, хотя иног-да могут случаться приступы «дурноты», выраженной слабости и головокружения. В такой ситуации большинство больных полагает, что это от переутомления.

Жалобы при гипертонии возникают лишь в том случае, если поражаются так назы-ваемые органы-мишени, это органы, наиболее чувствительные к подъемам АД. Пора-жение глаз может проявляться ухудшением зрения, снижением световой чувствитель-ности, развитием слепоты. Поражение почек сопровождается наличием белка в моче, микрогематурией, цилиндрурией.

Возникновение у пациента головокружения, головных болей, шума в голове, сни-

100


жение памяти и работоспособности уже указывают на начальные изменения мозгово-го кровообращения, которые носят преходящий характер.

Несколько позже присоединяются двоение в глазах, «мелькание мушек», слабость, онемение конечностей, затруднение речи.

Далеко зашедшая, не леченая стадия АГ может осложниться ОНМК по геморра-гическому или ишемическому типу. Наиболее ранним и постоянным признаком пос-тоянно повышенного АД является гипертрофия левого желудочка сердца, с ростом его массы за счет утолщения клеток сердца, КМЦ. Сначала увеличивается толщина стенки левого желудочка, а в дальнейшем наступает и расширение камер сердца. При грубых морфологических изменениях в аорте (атеросклероз) она расширяется и мо-жет произойти ее расслоение или разрыв.

Прогрессирующая дисфункция левого желудочка приводит к появлению таких сим-птомов, как: одышка при нагрузке, пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), отек легких (нередко при кризах), хроническая (застойная) сердечная недостаточность. В связи с этим АГ закономерно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. На-чиная с уровня АД = 115/75 мм рт. ст. его увеличение на каждые 20/10 мм рт. ст. в два раза увеличивает риск возникновения ССО - сердечной недостаточности, ИМ, желу-дочковых нарушений ритма, ФЖ и резко возрастает вероятность развития ВСС.

В то же время метаанализ результатов 61 проспективного исследования (с общим количеством пациентов около 1 млн) показал, что снижение систолического АДсист. на 10 мм рт. ст. уменьшает риск смерти от инсульта на 40 % и от ИБС - на 30 % [43-48].

Тахикардия По современным представлениям под тахикардией понимают сокращение миокар-

да с частотой > 90 в 1 минуту. Может быть физиологической, повышающей минутный объем сердца (МОС) и не представляющей серьезной угрозы, например, как ответ на рост запросов организма в связи с физической нагрузкой.

В отличие от нее, патологическое повышение ЧСС чревато развитием срывов сер-дечного ритма (тахиаритмии), сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинами-ки и представлять реальную угрозу для жизни.

Тахикардии принято подразделять на следующие виды. Синусовая тахикардия - регулярная тахикардия, при которой импульсы возника-

ют в синусовом узле, но с более высокой частотой. Может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выработку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уров-ня АД, миокардиты и сердечную недостаточность.

Даже такой, сравнительно благоприятный, тип тахикардии приводит к сокраще-нию периода диастолы, ухудшению репаративных процессов в КМ, а при длительном течении - к сердечной декомпенсации.

Кроме того, согласно современной концепции, сердце человека имеет «функцио-нальный предел» - ~ 100000 сокращений в сутки и ~ 3 млрд сокращений в течение жизни. Соответственно, при тахикардии указанный лимит сокращений будет исчер-пан значительно раньше, что приведет к уменьшению продолжительности жизни дан-ного индивидуума.

Тахикардии, связанные с возникновением патологических очагов, подавляю-щих функцию синусового узла

В зависимости от расположения очага тахикардии разделяют на суправентрику-

101


лярные (при его локализации в предсердиях, а также области АВ-узла) и желудочко-вые, но уточнить локализацию можно только с помощью дополнительных методов диагностики.

В зависимости от длительности нарушения ритма их разделяют на пароксизмаль-ную и постоянную.

Пароксизмальная тахикардия - внезапное резкое учащение сердечного ритма до 180-240 ударов в минуту. Продолжительность приступа колеблется от нескольких се-кунд до нескольких дней, прекращается так же внезапно, как и начинается, часто без постороннего вмешательства. Обычно возникновение этого вида нарушения ритма обусловлено наличием заболевания сердца (кардиосклероз, пороки сердца и др.), хотя в более редких случаях может быть связано с повышенной нервной возбудимостью.

Пациенты предъявляют жалобы на приступ резкого сердцебиения, дискомфорт в груди, слабость. Более опасным является приступ пароксизмальной желудочковой аритмии из-за более высокого риска перехода ее в аритмии, опасные для жизни.

Постоянная тахикардия - характеризуется тахикардией продолжительностью до 6 месяцев или даже более.

Мерцание/фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - частое нару-шение ритма, характеризующееся появлением множества дополнительных очагов возбуждения, каждый из которых вызывает хаотическое сокращение отдельных мы-шечных волокон предсердия с частотой 400-600 в минуту.

В связи с сопутствующим нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле только самые сильные электрические импульсы доходят от предсердий до желудоч-ков, поэтому сокращения самих желудочков происходят довольно хаотично, напоми-ная мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом те-ряет свою функцию водителя ритма.

Причинами мерцания предсердий являются: ИБС, пороки сердца (особенно поро-ки митрального клапана), тиреотоксикоз, миокардиты, КМП, эмболии легочной арте-рии, острые инфекции, травмы.

Мерцательная аритмия может протекать как в виде пароксизмов, так и в виде постоянной формы. Этот вид аритмии не всегда сопровождается учащением ритма и может характеризоваться нормальной или замедленной частотой сердечных сокраще-ний.

Трепетание предсердий - нарушение ритма, всегда связанное с наличием органи-ческого поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой 220-360 в минуту. При этом из-за сопутствующего нарушения проводимости через АВ-узел к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс.

Желудочковая тахикардия - тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокра-щением желудочков сердца с частотой 150-200 в минуту, обусловленное функцио-нированием патологических очагов возбуждения в желудочках. Опасность этого на-рушения ритма связана с высокой вероятностью перехода его в опасную для жизни фибрилляцию (мерцание) желудочков. Этот вид аритмии наблюдается при тяжелом поражении сердечной мышцы.

Мерцание/фибрилляция и трепетание желудочков - грозные нарушения ритма, которые без оказания срочной медицинской помощи приводят к смерти больного. Тя-жесть этих видов аритмии обусловлена отсутствием полноценного сокращения желу-дочков сердца и, следовательно, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно

102


важных органов организма, а также высоким риском развития ВСС. Стенокардия в анамнезе В основе ИБС лежит образование на стенках сосудов, в том числе и КА атероскле-

ротических бляшек, суживающих их просвет и ограничивающих дебет притекающей артериальной крови. В условиях, когда возникает повышенная потребность сердеч-ной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда, сопровождающееся стенокардией. Для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50-75 %. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках арте-рий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживает-ся, кровоток замедляется, а приступы стенокардии учащаются и возникают даже при легкой физической нагрузке или в состоянии покоя.

Таким образом, стенокардия это не самостоятельное заболевание, а лишь одно из про-явлений ИБС, способное привести к тяжелым гипоксическим повреждениям миокарда, которые сопровождаются ОКС, ИМ, нарушениями ритма и возникновением ВСС.

Сахарный диабет Несмотря на то, что во всем мире количество больных СД неуклонно возраста-

ет, разработка и усовершенствование специфической медикаментозной терапии дали возможность на многие годы продлить жизнь миллионам пациентов. Но при этом прямо пропорционально длительности течения СД возросло количество различных осложнений, одними из которых являются ССЗ. Поэтому сейчас СД рассматривается не только как заболевание эндокринной системы, но и как независимый ФР возникно-вения патологических изменений в сердце и сосудах.

Согласно статистическим данным, на рубеже ХХ-ХХ1 веков в развитых странах удалось добиться реального снижения как общей смертности, так и смертности от ССЗ, но только у лиц, не страдающих СД, у которых эти показатели не изменились.

Причинами этого у больных с СД были и остаются: - высокая частота развития АГ; - рефрактерная НС; - значительно большая частота возникновения С?-ИМ; - возникновение повторных ИМ; - в 4 раза более частая трансформация аритмической патологии сердца в С?-ИМ; - разрывы миокарда при ()-ИМ, первичной ЭНС и АВ-блокаде, которые на 20 %

превышают данный показатель у пациентов без СД; - высокая летальность при кардиогенном шоке; - критическое сужение просвета КА (30 % больных ИМ с фоновым СД нуждаются

в проведении коронаропластики); - наличие гиперкоагуляции; - повышенный уровень рестеноза и необходимости повторных реваскуляризаций

после стентирования в сравнении с пациентами без СД; - неудовлетворительные как непосредственные, так и отдаленные результаты хи-

рургической реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование); - значительно более высокий риск возникновения ВСС по сравнению с континген-

том без СД [49, 50]. Низкая физическая активность Физическая активность - вид деятельности человеческого организма, при котором

активация обменных процессов в скелетных (поперечно-полосатых) мышцах обеспе-

103


чивает их сокращение и перемещение человеческого тела или его частей в простран-стве. В норме мышцы составляют до 40 % от массы тела. Они самым тесным образом связаны с ССС, определяют ее состояние, являются своеобразным заказчиком уровня АД, режима работы сердца и сосудов.

Как физиологический процесс физическая активность присуща любому человеку. Она может быть низкой, если человек осознанно или вынужденно ведет малоподвиж-ный образ жизни и, наоборот, высокой.

Низкая физическая активность (НФА, гиподинамия) может быть причиной разви-тия мышечной атрофии. Если гиподинамия сочетается с погрешностями в пищевом рационе (прием в большом количестве высококалорийной пищи), то это неминуемо приведет к развитию ожирения.

Для комплекса явлений, обозначаемых как «гиподинамия» или «гипокинетичес-кий синдром» характерно повышение нервно-мышечного напряжения в покое, абсо-лютное и относительное увеличение массы тела, учащение сердечного ритма, а также уменьшение силы, растяжимости мышц и жизненной емкости легких, снижение рабо-тоспособности и раннее старение организма.

Высокая - сопровождается увеличением мышечной массы (гипертрофией), укреп-лением костей скелета, повышением подвижности суставов.

Наиболее предпочтительной является оптимальная физическая активность, кото-рая позволяет человеку сохранять или улучшать свое здоровье, снижать риск возник-новения заболеваний, в том числе и фатальных.

Любой вид физической активности сопровождается интенсификацией метаболиз-ма, прежде всего в мышечных клетках. Уже при умеренной и, тем более, при выра-женной физической активности происходит интенсификация работы ССС, органов дыхания с увеличением ЧД и повышением уровня газообмена. Активация клеточного метаболизма во всем организме и в самой ССС характеризуется не только поступ-лением, но и выведением продуктов, образующихся в процессе жизнедеятельности клеток.

Доказано, что умеренная регулярная физическая активность обеспечивает сниже-ние риска:

- ВСС, в первую очередь ранней; - острых сосудистых заболеваний сердца и мозга; - АГ (а при ее наличии - обеспечивает лучшую управляемость АД); - СД 2-го типа (а при его наличии - улучшает течение и препятствует развитию

осложнений); - рака толстой кишки; - психических нарушений (тревожно-депрессивных состояний);

улучшение: - сохранения должной массы тела; - прочности костной ткани (профилактика остеопороза); - качества жизни. Физические нагрузки развивают выносливость и способны нейтрализовать или

значительно уменьшить вредное влияние на организм различных внешних и внутрен-них ФР, таких как:

- избыточное и несбалансированное питание; - гиперхолестеринемия; - нарушение углеводного обмена; - острые и хронические нервно-психические стрессы.

104


Лицам со слабым развитием скелетной мускулатуры, которые длительное время вели малоподвижный образ жизни и/или страдают хроническими сердечно-сосудис-тыми и другими заболеваниям, повышение физической активности следует проводить постепенно, так, чтобы в момент ее выполнения они чувствовали себя комфортно. В качестве ориентира можно использовать показатель частоты пульса по нижней гра-нице «безопасного» диапазона. По мере укрепления мышц, при хорошем самочув-ствии и после визита к врачу и/или под его наблюдением можно постепенно повышать интенсивность упражнений с ориентацией ЧСС уже на верхнюю границу «безопасно-го» диапазона.

Возраст «Безопасный» диапазон Максимально допустимая (лет) ЧСС в 1 мин ЧСС в 1 мин

20-30 98-146 195

31-40 93-138 185

41-50 88-131 175

51-60 83-123 165

> 6 0 78-116 155

В последние годы открыт еще один механизм защитного действия нормодинамии и физических тренировок. Оказалось, что при них приблизительно в 6 раз возрастает фибринолитическая активность крови, снижается способность тромбоцитов к адгезии и опасность тромбоза коронарных артерий, который является непосредственной при-чиной ОНМК, ИМ и ВСС [51].

Хроническая сердечная недостаточность ХСН является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагопри-

ятным осложнением ССЗ. В появлении и развитии симптомов ХСН важное значение имеет активация симпатической нервной системы, которая, наряду с повышением ак-тивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводит к задержке ионов натрия и воды, вазоконстрикции и одновременному снижению сократительной функции левого желудочка сердца.

Ангиотензин II приводит к прямым и опосредованным повреждениям органов-ми-шеней, важнейшими из которых являются:

- в миокарде - трансформация генетического аппарата КМЦ, включение в работу фетальных генов, изменение экспрессии белков, гипертрофия левого желудочка, ин-терстщиальный фиброз, ремоделирование (прогрессирующее увеличение объема по-лостей желудочков, изменение их геометрических параметров, нарушение механизма сокращения и апоптоз);

- в сосудах - вазоконстрикция, гипертрофия стенки, повреждение эндотелия, ате-росклероз;

- в почках - снижение гломерулярной фильтрации, гломерулосклероз, повышение высвобождения альдостерона.

Весь этот каскад патофизиологических нарушений и приводит к развитию ССН, ИМ, ОНМК, повышению возбудимости миокарда, ЭНС, ЖТ, с трансформацией в ФЖ. Соответственно, чем большее количество ФР задействовано и выражена ХСН (I—IV классы по >ГУТ4А), тем выше вероятность возникновения ВСС [47].

105


4.3.3. Предикторы внезапной сердечной смерти

Определение прогноза жизни больных с ССЗ, в том числе и перенесших тяжелые ССО, остается сложной и не до конца решенной проблемой современной медицины, в частности кардиологии. Этим продиктована необходимость анализа у пациентов наи-более информативных клинических, лабораторных и дополнительных показателей (предикторов), способных предсказать дальнейшее течение заболевания и вероят-ность возникновения фатального события.

Клинические предикторы ВСС Несмотря на наличие современной диагностической аппаратуры, прежде всего не-

обходимо тщательно собрать анамнез и произвести физикальный осмотр. Грамотный сбор анамнеза, характер возможной аритмии, особенности ее начала, продолжитель-ность, другие медицинские факты во многих случаях уже на этой стадии диагностики позволяют предположить правильный диагноз. Не меньшее значение имеет тщатель-но проведенный объективный осмотр, включающий физикальное обследование.

Наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации сонной, бедренной, лучевой артерии или аускуль-тативно. При этом надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случа-ев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.

Далее, для предварительного скрининга и оценки степени угрозы возникновения у пациента самого тяжелого варианта течения заболевания - ВСС, целесообразно вос-пользоваться шкалой предикторов внезапной смерти, рекомендованной Европейским кардиологическим обществом, 2003:

• класс I (уровень В): - остановка сердца (или сохраняющаяся желудочковая тахикардия);

• класс II (уровень В): - наличие в семье случаев внезапной смерти; - синкопальные состояния в анамнезе; - выраженная гипертрофия стенки миокарда (> 3 см); - гипотензия при физической нагрузке; - преходящая желудочковая тахикардия (холтеровское мониторирование ЭКГ);

• класс II Ь (уровень В): - злокачественные мутации;

• класс III: - индуцированная желудочковая аритмия при электростимуляции (уровень С); - обструктивная форма (уровень В); - митральная регургитация (уровень С); - боли в груди, одышка (уровень С); - пароксизмальная форма трепетания предсердий (уровень В).

Эти факторы, как правило, действуют уже на фоне имеющихся структурных из-менений (вследствие атеросклероза сосудов сердца, перенесенных ИМ и т. д.). В та-ких ситуациях готовность миокарда к проаритмической активности значительно по-вышена и складывается из совокупности постоянных и временных (динамических) факторов.

106


Необходимо учитывать, что многие причины, провоцирующие возникновение аритмии, могут носить преходящий характер - ишемия и реперфузия, гемодинами-ческая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия и т. д.

Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которо-го является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате этого снижается АД, что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. У больных с СН и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшое изменение ЧСС, а за ним и МОС может вызвать потерю со-знания. В то же время у лиц без серьезного заболевания сердца может не отмечать-ся заметных нарушений системной гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в 1 мин и более.

Примером тому являются синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца, которые принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типич-ных приступов МЭС характерна полная внезапность, отсутствие ауры, кратковремен-ность и затем после окончания приступа быстрое восстановление исходного само-чувствия.

Для более полного клинического заключения о состоянии ССС больного, оценки вероятности развития нарушений ритма, критического состояния и высокого риска ВСС целесообразно использование тилт-теста, основанного на следующем.

В вертикальном положении тела кровь скапливается в нижних сегментах, умень-шая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазокон-стрикции. Однако у некоторых людей усиленное сокращение желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активирует механорецепторы, приводя к резкой стимуля-ции парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии, а также развитию синкопального состояния.

Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудова-нием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне.

Тилт-тест используется для обследования лиц с синкопальными состояниями. Па-циента помещают на специальный стол, и после измерения АД и пульса быстро под-нимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80° на 20-45 минут.

Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Начальный болюс изопротеренола со-ставляет 2 мг с последующим максимальным увеличением дозы до 8 мг. Изопротере-нол усиливает вазодилатирующее влияние, приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития у некоторых больных синкопального состояния.

Таким образом, по своим диагностическим и провокационным свойствам тилт-тест может быть отнесен к категории клинических предикторов ВСС.

Электрофизиологические предикторы внезапной сердечной смерти «Золотым стандартом» в диагностике нарушений ритма, несомненно, является

ЭКГ Современные стационарные и портативные электрокардиографические систе-мы обладают широкими диагностическими возможностями, которые объединяют в себе всю многогранность методологических подходов к анализу ЭКГ. Важно знать и использовать их бесспорно высокий предикторный потенциал как в научных исследо-ваниях, так и в клинической практике.

107


Кроме вариантов стандартной записи ЭКГ существуют специальные методики, увеличивающие информативность исследования. Одна из таких диагностических проб - это проба с физической нагрузкой.

Проба с физической нагрузкой. Выполняется по стандартной методике, при-меняемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой, прежде всего, показано лицам, у кото-рых аритмия провоцируется физической нагрузкой. Она способна индуцировать раз-личные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко -брадиаритмий.

Около трети здоровых людей в ответ на нагрузку реагируют желудочковыми на-рушениями ритма, которые возникают при высоком ЧСС в виде мономорфных суп-равентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол. Проведение повторных проб может и не сопровождаться подобными нарушениями ритма.

Приблизительно у 50 % больных, страдающих ИБС, на фоне пробы с физической нагрузкой также регистрируются нарушения ритма. В отличие от здоровых людей ЖЭ у них начинаются, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и сохраняются в восстановительном периоде. Нарушения ритма сердца часто появля-ются также после окончания пробы. К этому моменту ишемия миокарда еще сохра-няется, но за счет уменьшения ЧСС устраняется антиаритмический эффект «оуегёпуе зирргезюп» на эктопический очаг.

При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре у многих пациентов не было обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии мио-карда и ППЖ, однако признаки ППЖ нарастали во время преходящей ишемии, вы-званной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангио-пластики.

Возникновение фибрилляции предсердий или устойчивой ЖТ при проведении пробы у больных с постинфарктным кардиосклерозом свидетельствует о плохом про-гнозе.

В то же время возникновение на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожи-лых, неустойчивой ЖЭ (от трех до шести комплексов), еще не является ни доказатель-ством наличия ИБС, ни предиктором увеличения шансов возникновения ВСС.

Для выявления потенциального риска злокачественных аритмий проба с физичес-кой нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, с син-дромом и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий (диагностика корот-кого антероградного рефрактерного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения) [52, 53].

Дисперсия интервала <2Т. Определение дисперсии интервала ()Т - это измере-ние длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ. Является сравнительно простым методом, не требует специального оборудования кроме качес-твенного регистратора ЭКГ и основан на наличии или отсутствии отличий между мак-симальным и минимальным интервалом ()-Т в различных отведениях, что характери-зует степень изменчивости процесса реполяризации.

Ранее считалось, что данный электрокардиографический показатель является очень стабильным, возможное удлинение продолжительности интервала ()Т связано либо с наследственной патологией сердца, либо с воздействием лекарственных пре-паратов.

108


Новые данные были получены при длительном кардиомониторировании. Оказа-лось, что интервал (^Т может отражать негомогенность проведения импульса по мио-карду, причем этот интервал неоднократно изменяется по времени в течение суток как в сторону увеличения, так и уменьшения. Таким образом, было доказано наличие циркадных колебаний продолжительности интервала (^Т, ассоциированных с высоко-частотными составляющими показателей вариабельности сердечного ритма.

Именно поэтому однократное изменение величины интервала (^Т рекомендуют оценивать с осторожностью, тогда как его стойкое патологическое значение может быть использовано в качестве независимого предиктора ВСС [54].

В последние годы все большее внимание уделяется предикторам ВСС, к числу которых относится степень дисфункции левого желудочка, определяющая выражен-ность признаков недостаточности кровообращения и частоту возникновения желудоч-ковой эктопической активности. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций ухудшают течение основного заболевания и прогноз жизни больного, являясь одной из ведущих причин наступления ВСС. Разработка чувствительных неинвазивных ме-тодов раннего прогнозирования и диагностики желудочковых аритмий, а также их предвестников привела к внедрению в рутинную практическую деятельность новей-ших компьютерных технологий. Среди них - электрокардиография высокого разре-шения (ЭКГ ВР).

Электрокардиография высокого разрешения. ЭКГ ВР - это относительно но-вый метод повышения разрешающей способности ЭКГ. Основан на усилении и ус-реднении электрокардиографических сигналов во времени или пространстве, а также их компьютерной обработке путем минимизации влияния помех. За счет этого он поз-воляет регистрировать низкоамплитудные высокочастотные составляющие сигналов, невидимые на обычной ЭКГ.

Информативен для выявления потенциалов очень низкой амплитуды (< 20 микро-вольт), которые могут находиться в любой части сердечного цикла, но чаще в терми-нальной части комплекса (ЗЯ8 или позади него (на сегменте 8Т). Одновременно позво-ляет обнаружить ППЖ, которые регистрируются примерно у 20-50 % больных после перенесенного инфаркта миокарда и у 83 % больных с документированной ЖТ.

По данным многих исследователей, чувствительность временного анализа ППЖ при идентификации больных с ЖТ составляет от 70 до 80 % и зависит от локализации перенесенного ИМ. Лишь у 7-15 % пациентов, у которых отсутствовала склонность к ЖТ после перенесенного ИМ, не отмечались отклонения в параметрах ЭКГ ВР. При-том что у больных, перенесших ИМ и имеющих склонность к ЖТ, по данным ХМ или электрофизиологического тестирования с программируемой стимуляцией, ППЖ до проведения ЭКГ ВР либо не выявлялись, либо отмечались в единичных случаях (2 %), а у имеющих склонность к ЖТ и положительном тестировании - в 26-44 % наблюдений.

Наибольшее распространение получили два варианта записи ЭКГ ВР. В первом случае проводится одновременное усиление, усреднение и фильтрация

от 100 до 300 последовательных электрокардиографических комплексов РСЗЯ8Т соот-ветствующих сердечных циклов.

Во втором - усреднение нескольких одновременно зафиксированных ЭКГ из раз-ных отведений. В результате появляется возможность регистрации функции некото-рых отделов проводящей системы сердца с выявлением локальной электрической ак-тивности и патологически измененных участков миокарда.

109


Уже вскоре после внедрения данной методики стало очевидным, что этот неинва-зивный тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском ВСС. Было установлено, что сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение ин-струментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала (ЗЯ8 более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз [55].

К сожалению, случается, что используемые системы ЭКГ ВР имеют разные типы фильтров и другие программно-технические особенности, что делает полученные ре-зультаты порой трудносопоставимыми.

В настоящее время разработаны методические подходы для регистрации поздних потенциалов синусового узла, предсердий, пучка Гиса с поверхности тела и от пи-щеводного отведения. Однако более широкое распространение получила методика М. §1гп8оп (1981) с анализом усредненных поздних потенциалов желудочков (ЦПЖ) -низкоамплитудных сигналов в конце комплекса (ЗЯ8 или в продолжении сегмента 8Т, а также длительности всего фильтрованного (ЗЯ8-комплекса.

Поздние потенциалы желудочков (ППЖ). ППЖ отражают зону замедленно-го фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде и являются маркерами физиологического субстрата ЖТ, возникающей по механизму ге-еп1гу (повторного входа волны возбуждения). В связи с этим частота выявления данных колебаний значительно повышена у больных, страдающих желу-дочковыми аритмиями [56].

Анализу подлежат следующие количественные критерии: 1) продолжительность фильтрованного комплекса более 114 мс (1о1а1 2) продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комп-

лекса С>Я$ более 38 мс (ЬА8 40); 3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса менее 20 мкВ

(ЯМ8 40). Наличие ППЖ устанавливается при положительной регистрации минимум двух

критериев из трех вышеперечисленных. ППЖ отражают замедление и фрагментацию распространения электрического

возбуждения в морфологически и электрически неоднородных фрагментах миокарда, соответствующих чередованию участков жизнеспособной и/или фиброзно-изменён-ной ткани. Такое чередование также может служить предпосылкой возникновения феномена ге-еп1гу.

Согласно современным воззрениям, ЭНС рассматривается как состояние, имею-щее многофакторную природу.

В возникновении аритмии по типу ге-еп1гу вероятным пусковым и/или модулиру-ющим фактором считают дисбаланс автономной нервной регуляции. Весьма неблаго-приятными оказываются сочетания с низкой ВСР и другими прогностическими кри-териями внезапной смерти.

Установлено, что ППЖ регистрируются у 60-80 % больных с угрожающими жиз-ни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших ИМ.

У больных с блокадами ножек пучка Гиса пороговый критерий диагностики поз-дних потенциалов возрастает, причем как достоверные учитываются изменения пре-имущественно конечной части комплекса (̂ 11$ (ЯМ8 40 < 17 мкВ и ЬА8 40 > 45 мс).

Особого внимания заслуживает величина стандартного отклонения всех сину-совых К-К интервалов в течение 24 часов (8Э1ЧПЧ < 50 мс), вычисление циркадного

110


индекса (соотношение «день-ночь») и отношения, характеризующего симпатовагаль-ный баланс.

В настоящее время достаточно широкое распространение в мире получили реко-мендации по использованию сигнал-усредненной ЭКГ и оценке ее прогностической значимости, разработанные американской ассоциацией кардиологов [57].

1. Прогностическая значимость доказана для выявления риска развития устойчи-вых желудочковых аритмий:

- у больных, перенесших ИМ, при наличии синусового ритма и с нормальным внутрижелудочковым проведением;

- у больных ИБС, имевших в анамнезе синкопальные состояния. 2. Прогностическая значимость установлена, целесообразно проведение дальней-

ших исследований при: - выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с не-

ишемическими КМП; - оценке эффективности оперативного лечения устойчивых ЖТ. 3. Прогностическая значимость вероятна, но не доказана при: - остром отторжении после пересадки сердца; - оценке адекватности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми

аритмиями; - выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий; - оценке эффективности лекарственного или хирургического восстановления ко-

ронарного кровотока. 4. Доказано отсутствие прогностической значимости, проведение не рекомендо-

вано для: - больных ИБС с установленной устойчивой желудочковой аритмией; - выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у лиц без доказан-

ного заболевания сердца; - оценки вероятности развития проаритмического эффекта [55-57]. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Запись только эпизодов с на-

рушениями ритма теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом зависит от точности и надежности записывающих устройств. Кроме того, возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма име-ется далеко не всегда.

Длительная запись ЭКГ - наиболее простой, безопасный и надежный метод регис-трации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседнев-ной деятельности, которая значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца. Получила повсеместное распространение, учитывая, что многие им-плантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) и дефибрилляторы обладают воз-можностью длительной записи ЭКГ.

По своей сути ХМ ЭКГ является важным методом диагностики, показаниями к которому являются:

- диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т. д.);

- диагностика неясных синкопальных состояний; - оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий; - оценка эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасис-

толии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также ЖТ;

111


- контроль за работой искусственного водителя ритма; - исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска ВСС; - оценка механизма запуска и купирования аритмии, при её частых пароксизмах. Противопоказания к проведению данного метода отсутствуют. Применяются несколько моделей записывающих устройств, осуществляющих: - постоянную запись всех сердечных сокращений; - запись только фрагментов, расцененных прибором как нарушения ритма; - запись только фрагментов, активируемых самим больным. Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых арит-

мий, выявляемых при мониторировании. Считается, что ЖЭ в количестве не более 10 в 1 час не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных. Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих ЖЭ.

Экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные), выяв-ляемые в менее чем в одной трети от суточной записи, свидетельствуют о благопри-ятном прогнозе.

Если ЖЭ возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоян-ством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного становится ме-нее определенным.

Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с бо-лее тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имев-ших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Больные с повторно выявляемыми залповыми ЖЭ имеют повышенный риск ВВС.

В последние годы был опубликован массив новых данных, полученных в ходе не прекращающихся международных мультицентровых исследований, посвященных вопросам выявления и оценки предикторов ВСС.

В фундаментальных исследованиях по данным ХМ подавляющее число случаев ВСС, прежде всего, имело четкую зависимость от характера ранее выявленной ЖТ и ЖЭ.

Возникновение устойчивой ЖТ позднее 48 часов от начала ИМ ассоциируется с высоким риском рецидива аритмии и увеличением летальности. Если антиаритмичес-кая терапия не проводится, смертность в течение года у этих больных составляет от 50 до 70 %.

У больных с ЖТ, зарегистрированной на 3-65 день острого ИМ, был отмечен 50 % уровень летальности в течение 20 последующих месяцев [58].

Для прогноза ВСС информативность спаренных и политопных экстрасистол неве-лика, хотя имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться уже при их регистрации более чем 1 в час.

Наличие редких монотопных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых - в 10 раз, а ранних - в 15 раз по сравнению с группой лиц без ЖЭ.

Спустя 3 мес. после перенесенного ИМ неблагоприятное значение залповых экс-трасистол удается выявить только с помощью многомерного анализа. При таком по-казателе в течение 2 лет риск ВСС возрастает в 3,6 раза. Учащение ЖЭ (> 10 в 1 час) достоверно ассоциируется с увеличением летальности на 28 % в течение 1-го года жизни после ИМ [59, 60].

112


Частые, высоких градаций ЖЭ (парные, залповые и ранние) с наибольшей спе-цифичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом данная методика обладает незначительной степенью прогностичности из-за большого числа ложноот-рицательных результатов.

В частности, по данным ХМ в группе здоровых лиц наблюдались: наджелудочко-вые экстрасистолы - от 14 до 91 %, ЖЭ - от 46 до 89 %, миграция водителя ритма - от 8 до 54 %, выскальзывающие комплексы - от 4 до 46 %.

Проспективные исследования не подтвердили наличия значимого и независимого влияния на прогноз ряда других показателей: удлинения интервала (^Т, альтернирую-щего сниженного зубца Т, результатов электрофизиологического исследования сердца и коронароангиографии.

Это ещё раз подтверждает несомненную значимость анализа комплекса всех не-благоприятных факторов для получения корректного прогноза.

Следовательно, для надежного прогнозирования риска ВСС необходим комплекс-ный подход, включающий осуществление динамического ЭКГ-контроля, вычисление параметров ЭКГ ВР, определение характера эктопии при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера с проведением временного и спектрального анализа вегета-тивной регуляции (анализ Я-К распределения), а также определение дисперсии ()-Т интервала.

Проведение комплексного исследования, направленного на выявление больных с высоким риском возникновения злокачественных желудочковых аритмий, чреватых развитием ВСС, позволяет, как правило, в каждом конкретном случае принять свое-временное врачебное решение и назначить адекватные лечебные мероприятия [61].

Вариабельность сердечного ритма (ВСР). ВСР - сравнительно новый тест, при-меняемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца.

Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и пара-симпатической нервной систем при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ-сигнала регистрируют незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название ВСР и являются одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца.

Были выделены две составные части ВСР: высоко- и низкочастотные компоненты, анализ которых является основой всех исследований с использованием этой методи-ки. Принято считать, что высокочастотные составляющие (0,15-0,50 Гц) в большей части связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, а низкочастотные (0,05-0,15 Гц) - преимущественно симпатической. Показатели ВСР зависят от поло-жения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время).

После первых сообщений, в которых приводилась информация о выраженном уменьшении синусовой дыхательной аритмии у больных со злокачественными же-лудочковыми аритмиями в острой стадии ИМ, было проведено большое количество исследований для оценки прогностической ценности ВСР в ранней диагностике ЭНС. Установлено, что изменение тонуса вегетативной нервной системы наблюдается как в физиологических условиях, так и при различной патологии: ИМ, сердечной недоста-точности, некоронарогенных поражениях миокарда, ГБ, хронических неспецифичес-ких заболеваниях легких, СД и ряде других.

Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных ИМ. Так, в его остром периоде наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и одновре-менное снижение уровня парасимпатической иннервации.

113


Вагусное влияние повышает порог ФЖ и обеспечивает «антиаритмическую защи-ту» (возможно путем снижения возбудимости КМ), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям.

Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение распределения высокочастотных составляющих спектра Я-Я у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется втечение одного месяца после ИМ, но в течение нескольких последующих месяцев оно нормализуется.

В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотвор-ное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препят-ствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и СД. Стало понятным, что измерение вариабель-ности сердечного ритма для оценки симпатовагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и ВСС.

Известно множество методов для оценки ВСР. Два наиболее простых из них ис-пользуются уже в течение целого ряда лет:

- измерение ВСР при дыхательной аритмии и числе дыханий 5-6 в минуту; - индекс Вальсальвы, характеризующий отношение между наиболее коротким и

длинным интервалом Я-Я. Клиническое значение ВСР было впервые оценено в 1965 году, когда Е. Ноп и

8. Ьее [62] выявили, что при дистрессе плода альтернация интервалов Я-Я предшес-твовала непосредственным изменениям в сердечном ритме. В течение 70-х годов Б. Е \уш§ предложил несколько простых тестов по выявлению кратковременных изме-нений интервала Я-Я с целью диагностики вегетативной нейропатии у больных СД. Взаимосвязь определения повышенного риска смерти у больных, перенесших ИМ, со сниженной ВСР была впервые продемонстрирована М. М. в 1977 году [63].

В конце 80-х годов XX века было подтверждено, что пониженная ВСР представ-ляет собой устойчивый и независимый предиктор ВСС и аритмических осложнений у больных, перенесших острый ИМ. Прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желу-дочковая активность и наличие ППЖ.

При оценке вероятности общей смертности ценность ВСР сравнима со значимос-тью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отноше-нии вероятности прогнозирования нарушений ритма, ЖТ и ВСС.

В группу высокого риска ВСС должны быть определены пациенты с показателями < 50 мс или треугольного индекса < 15 [62].

С помощью компьютера появилась возможность проводить сложный временной и частотный анализ ВСР. Для получения достоверного результата из проводимого ана-лиза необходимо полностью исключить артефакты и преждевременные сокращения.

Значимость общепринятого анализа временных и частотных характеристик была всесторонне изучена в нескольких проспективных исследованиях, однако вследствие использования оптимизированных пограничных величин, определяющих нормальную и сниженную ВСР, результаты этих исследований были несколько противоречивы.

В частности, в одних исследованиях было установлено, что ВСР является более достоверным предиктором будущих аритмий, чем ХМ ЭКГ, ППЖ и общая сократи-тельная функция сердца.

В то же время другие исследования выявили слабую корреляцию между частот-

114


ным и временным анализом ВСР и другими ФР и что наибольшей прогностической информацией для оценки риска ВСС обладают временные показатели ВСР, оценивае-мые при 24-часовой регистрации.

При этом все исследователи солидарны в том, что необходимо стандартизировать нормальные показатели ВСР и методы измерения в зависимости от возраста, пола и др. Требует дальнейших исследований чувствительность, специфичность и предска-зательная точность этого метода, желательно на основании длительных мультицент-ровых исследований [64, 65].

По мнению Н. Ваггоп и М. ЬезЬ, использование методов ЭКГ ВР и ХМ ограничено низкой чувствительностью, зато важное значение имеет анализ автономной нервной системы по параметрам ВСР и чувствительности барорефлекса [66].

Ряд авторов считает необходимым сочетанное использование показателей ВСР и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ.

В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и ВСС у больных ОИМ, наряду с таки-ми факторами как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы.

К сожалению, предсказательная ценность положительного результата этой мето-дики остается довольно низкой (около 20 %), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими исследованиями. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания.

В то же время, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений, име-ется ряд спорных аспектов, касающихся использования метода ВСР.

Так I. В1§§ег и соавт. [59] продемонстрировали, что у больных, имевших желудоч-ковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показа-телей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких-либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой.

8. НоЬп1о88ег и соавт. [4] также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различны-ми способами временного и спектрального анализа ВСР (в одной из работ приводится 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования.

Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. По-скольку часть пациентов может их получать по поводу основной или фоновой патоло-гии, то необходимо принять во внимание и этот факт.

Наиболее изученными в этом отношении являются атропин, |3-блокаторы, антаго-нисты кальция, транквилизаторы.

Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность распределения высо-кочастотных составляющих спектра Я-Я.

|3-блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое вли-яние на сердце у больных как с АГ, так и после перенесенного ИМ. Возможно, что

115


именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препа-раты в постинфарктном периоде.

Влияние антагонистов кальция на ВСР различно и чаще всего непредсказуемо. Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той

же степени, что и |3-блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом. Транквилизаторы из группы бензодиазепина значительно уменьшают ВСР, очевид-

но, за счет своего влияния на центральную нервную систему (ЦНС). Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто

применяется в сочетании с регистрацией ППЖ. Установлено, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и сопро-вождается уменьшением выраженности признаков ЭНС.

Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно примейять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особен-но у больных ОИМ и страдающих СД обоих типов.

На сегодняшний день имеются две нерешенные проблемы при оценке ВСР. Первая - стандартизация методики. Необходимо определить условия регистрации

ЭКГ, индексы и способы анализа ВСР, степень информативности полученных резуль-татов, а также диапазон нормальных и патологических значений для различных поло-возрастных групп.

Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предска-зательной ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении про-гноза ВСС.

Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влия-ют на ВСР и является ли дисбаланс в работе вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствует им. Также важно знать, имеет ли ВСР самостоятель-ное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении.

Одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирова-ния потенциально опасных аритмий, часто используемых в последнее время, является анализ вариабельности интервала (}-Т, а также отношения (^Т/ЯК.

К. Тч[о\ут8к1 и Ь. Вег§Ге1(Й приводят доказательства большей чувствительности С)Т-дисперсии по сравнению с длительностью (^Т при оценке влияния препаратов [67].

Увеличение (^Т-дисперсии ассоциируется с увеличением частоты развития ВСС, а дисперсия 60 мс имеет 92 % чувствительности и 81 % специфичности в предсказании ВСС [68, 69].

В то же время по другим данным интервал С)Т и его дисперсия не позволяют пред-сказывать ФЖ в остром периоде ИМ [70].

У больных с синдромом Романо-Уорда |3-блокаторы снижали дисперсию (^Т-ин-тервала, что отражало эффективность антиадренергической терапии.

Несмотря на некоторые различия в оценке значимости указанных предикторов, на основании комплексного подхода можно получить достаточно достоверный медицин-ский прогноз предстоящего события, а также индивидуально и своевременно решить вопрос о выборе стратегии и тактики лечения конкретного больного, минимизировать возможность возникновения ВСС, тем самым обеспечив увеличение продолжитель-ности и улучшение качества его жизни.

116


Барорецепторная чувствительность (БРЧ). При исследовании БРЧ изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которой нередко наблюдаются у больных ИБС и приводят к повышению проаритмической готовности сердца. Коли-чественная оценка нарушения автономного тонуса может быть произведена при ди-намическом исследовании зависимости ЧСС и сердечного выброса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения, что отражает состояние парасимпатической регуляции.

По данным Т. Рагге1 [70], у умерших больных были отмечены значительно более низкие показатели теста БРЧ, чем у выживших. Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была ас-социирована с высоким риском неблагоприятного исхода. При сопоставлении метода БРЧ с показателями инвазивного электрофизиологического исследования данный ме-тод характеризовался высокой чувствительностью (87 %) и высокой специфичностью (93 %) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции. При исследовании БРЧ требуется высокая методичес-кая точность проведения тестирования ввиду скоротечности наблюдаемых реакций.

Необходимо учитывать, что указанные новые методы, прежде чем станут широко рекомендованными и используемыми, должны пройти независимую оценку и дока-зать свою валидность. Это потребует проведения дальнейших исследований, должно сопровождаться улучшением качества записи различных параметров ЭКГ и их мате-матической обработки. В настоящее время большинство вышеперечисленных методов полезно при скрининговых исследованиях и оценке группового прогноза, но трактов-ка результатов у конкретного пациента затруднительна, что является существенным недостатком для практикующего врача. Информативность этих методов, безусловно, будет значительно выше, если их использовать в сочетании и сопоставлении с резуль-татами других тестов.

ЭКГ, исследование дисперсии интервала (^Т, ХМ ЭКГ, поздние потенциалы, ВСР и некоторые другие методы обследования являются совершенно безопасными и хоро-шо переносятся больными. Выработка специальных рекомендаций или показаний к проведению этих исследований не требуется. В связи с этим они могут и должны про-водиться рутинно, даже при подозрении на какое-либо нарушение ритма и тяжелую сердечную патологию.

Существует и другая категория малоинвазивных и инвазивных исследований, направленных на выявление предикторов развития значимых осложнений, а также возможной ВСС. Прежде всего, это относится к проведению чреспищеводного элект-рофизиологического исследования (ЧПЭФИ) и тем более инвазивного электрофизио-логического исследования (ИЭФИ). Эти методы обследования в том или ином виде являются инвазивными, по-разному переносятся больными, требуют (прежде всего, это касается ИЭФИ) дорогостоящего оборудования, навыков и не должны применять-ся без конкретных показаний. Здесь выработка четких рекомендаций является перво-степенной задачей.

Под ЧПЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние раз-личных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Ь. Ыпёег и соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными яв-

117


лениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельнос-ти. В начале 80-х годов Н. ^пико\У1е2 сообщил о возможности стимуляции предсер-дий через пищевод, что позволило использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмаль-ных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца.

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС). Это один из основных методов современной малоинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма. Его доступность, относительная безопасность и сравнительно низкая стоимость поз-воляют существенно расширить границы применения данного метода у самой широ-кой категории пациентов.

Оказалось, что результаты ЧПЭС в большинстве случаев совпадают с инвазивны-ми - внутрисердечными, в частности, при обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла, а заключения, полученные при внутрисердечном и чреспи-щеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются.

В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным спосо-бом стимуляции правого предсердия.

Преимущества ЧПЭС: - позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой парок-

сизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство ан-теградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

- основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

- малоинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специаль-ной лаборатории.

Недостатки метода: - дискомфорт; - не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, ве-

личины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей сис-темы сердца.

Проведение ЧПЭС относительно противопоказано при наличии у больного следу-ющих патологических состояний:

- опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит; - стабильное течение стенокардии IV функционального класса; - электрическая нестабильность миокарда, обусловленная ОКС, острым ИМ, впер-

вые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения; - недостаточность кровообращения Ш-1У функционального класса; - аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов; - острые инфекционные заболевания [72, 73]. В Украине этот метод диагностики аритмий достаточно распространен, так как не

требует дорогостоящего оборудования и во многих случаях полностью заменяет внут-рисердечное ЭФИ. В частности, в диагностике АВ узловой реципрокной пароксиз-мальной тахикардии, и не будет преувеличением сказать, что ЧПЭС - один из основ-ных, наиболее информативных и достоверных методов диагностики этой аритмии.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следую-щим образом:

118


- диагностика слабости синусового узла; - приступы устойчивого сердцебиения; - обмороки неясной этиологии; - оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с

преждевременным возбуждением желудочков; - подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочко-

выми тахикардиями. ЧПЭС у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями пресле-

дует цели: - изучить характер антеградного АВ проведения; - выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки

Кента), функционирующие в антеградном направлении; - изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей

системы сердца; - установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмаль-

ной тахикардии; - определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и

купировать приступ наджелудочковой тахикардии; - последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в ус-

ловиях ЧП ЭФИ. Если диагноз мерцательной аритмии обычно не представляет существенных труд-

ностей, когда на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один пароксизм, то для полноценной диагностики фибрилляции предсердий и их трепетания целесообразно использовать методику ЧПЭС, способную уточнить клинический диагноз и произвести:

- верификацию возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем его ин-дуцирования у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения;

- дифференциальную диагностику трепетания, мерцания предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами (2Я8.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами (ЗЯ8, протекаю-щего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагности-ку между желудочковой тахикардией, антидромной тахикардией при синдроме суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ИЭФИ). Впервые прямая запись потенциала пучка Гиса была произведена В. 8сЬег1а§ еХ а1. в 1969 году [73]. С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в по-следние 10 лет на смену аналоговым 8- и 16-канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3- и 4-мерные изображения. В настоя-щее время ИЭФИ широко используется как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных элек-тродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий,

119


желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стиму-ляции. Сущность ИЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограм-мы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информа-ции о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапев-тической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнитель-ных путей проведения) и прогностической ценностью.

Несмотря на это, показания к его клиническому проявлению сформулированы не всегда достаточно четко. Этот вопрос еще требует своего разрешения ввиду того, что техника ИЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследова-ний, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам. При клиническом применении ИЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польз;а, но и эффективность-затраты.

У значительной части больных, перенесших обморок, его неоднократное спон-танное повторение наблюдается достаточно редко. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются реци-дивирующими и имеют неясную этиологию. У некоторых больных проведение элект-рофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяс-нимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительных травм может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестиро-вание.

ИЭФИ показано также больным с однократным необъяснимым обморочным при-ступом, если у них высок риск ВСС, например, пациентам с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [56,71-75].

У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным.

На сегодняшний день основными показаниями к проведению ИЭФИ являются: - невозможность с помощью неинвазивных методик уточнить медицинский диа-

гноз; - необходимость определения электрофизиологического механизма нарушений

ритма; - топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей про-

ведения; - уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий; - контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапии при

желудочковых аритмиях; - рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требу-

ющие аблации или хирургического лечения; - диагностика неясных синкопальных состояний. Учитывая инвазивность проводимого исследования, даже при строгом соблюде-

нии техники исследования возможно развитие целого ряда тяжелых осложнений, с возможным фатальным исходом.

Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ: - кровотечение из места пункции;

120


- перфорации миокарда или сосудов; - тромбофлебиты в месте пункции; - смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией. Прогностическая ценность и перспективы использования нововыявленных

предикторов возникновения ВСС. Исследованиями последних лет доказана высо-кая информативность и прогностическая ценность:

- телерентгенокардиографии и коронароангиовентрикулографии; - эхокардиографии и стресс-эхокардиографии; - поликардиографии; - радионуклидной сцинтиграфии; - фармакологических проб и проб с физической нагрузкой; - сочетанного рентгенометрического и ультразвукового исследования объема

сердца и его структур и др. Благодаря внедрению этих методик было установлено, что существует ряд допол-

нительных прогностических факторов, указывающих на многократно повышенный риск ВСС:

- объем сердца, превышающий 1000 см3; - фаза асинхронного сокращения больше 6 мс; - период напряжения больше 10 мс; - механический коэффициент менее 2,5; - изменение скорости распространения скорости пульсовой волны (СРПВ) в арте-

риях мышечного типа; - уменьшение соотношения СРПВ в артериях мышечного и эластического типа

[76-83]. Особая прогностическая роль сейчас придается изучению интервала ГГ. Интервал «ГГ. Изучение альтерации волны Т - новый метод определения подвер-

женности миокарда спонтанным желудочковым аритмиям. Для этого в последнее вре-мя в качестве нового предиктора ВСС пытаются использовать показатели альтерации волны Т - корригированное значение интервала Л. Регистрация колебаний зубца Т на специальном приборе выявила практически одинаковую прогностическую ценность этого метода и методов инвазивного электрофизиологического исследования в пред-сказании возникновения устойчивой ЖТ [84].

Уже доказано, что среди больных с выраженной СН показатель дисперсии процес-са реполяризации (УГ > 85 мс) оказался наиболее мощным и достоверным предикто-ром для предсказания развития ВСС или ЖТ.

Лабораторные и биохимические предикторы ВСС. Несмотря на то, что в пред-видении ВСС наибольшую точность и информативность имеют клинические и элек-трофизиологические методы исследования, не стоит недооценивать предикторную ценность доказанных лабораторных и биохимических показателей.

Так, например, было установлено, что: - линейное возрастание уровня С-реактивного протеина (СИР), с одной стороны,

характеризовало число метаболических нарушений в организме (р < 0,0001), а с другой - вероятность увеличения риска ВСС, которые уменьшались при снижении ИМТ;

- ИМТ, содержание триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и глюкозы независимо взаимосвязаны с уровнем СЯР [85];

- концентрация 1Ь-6 независимо от других ФР тесно связана с развитием ИБС, сердечной недостаточности, инсульта и, соответственно, ВСС [86];

121


- уровень 1Ь-6 является значимым предиктором развития периферического атеро-склероза в ближайшие 5 лет [85];

- увеличении концентрации ТЫР сопряжено с возрастанием риска кардиоваску-лярных событий в 1,6 раза [86, 87].

Благодаря внедрению в клиническую практику новейших методов обследования сердца и головного мозга значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, значении нару-шений сердечной деятельности в возникновении острых нарушений мозгового кро-вообращения (ОНМК). Установлено, что это обусловлено общностью целого ряда факторов риска, способствующих как возникновению ИБС, так и развитию ОНМК. Уточнены причинно-следственные отношения - у 70 % пациентов с гемодинамичес-ким инсультом как по ишемическому, так и по геморрагическому типу выявлена раз-нообразная сердечная патология.

Именно поэтому стало абсолютно очевидным, что полноценное исследование кар-диального статуса пациентов с цереброваскулярной патологией является неотложной необходимостью и диктуется развитием часто скрытой и бессимптомной патологии сердца, инициально вызывающей клинику ишемического поражения мозга, часто в дальнейшем с геморрагической трансформацией, которую выявляют у 25-43 % боль-ных, как в ранние (обычно на 2-4-е сутки), так и в более поздние сроки после наступ-ления инсульта.

Стратификацией кардиогенных причин гемодинамического инсульта установлено, что чаще всего мозговая катастрофа возникает на фоне безболевой формы ишемии миокарда и постоянной фибрилляция предсердий. На втором месте - синдром слабо-сти синусного узла, пароксизмальная фибрилляция предсердий и острый ИМ.

Не последнюю роль играют транзиторные асимптомные кардиальные нарушения, которые могут быть выявлены исключительно при своевременном проведении ХМ [88-95].

В то же время, согласно результатам наблюдений, приблизительно половина боль-ных с кардиоэмболическими инсультами накануне не имела ни жалоб, ни анамнес-тических данных, свидетельствующих об исходной кардиальной патологии, ни пато-логических изменений при рутинном кардиологическом обследовании и стандартной ЭКГ [95-97].

Таким образом, диагностированное ОНМК, являясь следствием кардиальной па-тологии, при бессимптомном течении последней может выступать в роли предиктора возможной ВСС.

На основании данных мультицентровых исследований можно сделать вывод, что комплексная оценка традиционных и новых предикторов позволяет с высокой степе-нью чувствительности и достоверности (97,0 %) предвидеть ВСС:

- риск ВСС - в 95,4 %, - предсказательная ценность положительного результата - в 56,6 %, - предсказательная ценность отрицательного результата - в 96,0 %. Для уточнения и решения проблемы профилактики ВСС в Украине также были

проведены проспективные демографические и статистические исследования, продол-жавшиеся последние 4 года и отличающиеся комплексным подходом к проблеме и высоким уровнем математической обработки.

Их результаты представлены в табл. 4.1.

122


Таблица 4.1 Независимые факторы развития кардиальных событий

(ВСС, нефатального ИМ) у больных с ИБС (по данным однофакторного анализа)

Фактор Отношение шансов (ОК) с 95 % доверительным интервалом

КСО ЛЖ > 89 мл ОН = 13,88 (3,45-56,43), р - 0,0013 Суммарная длительность ишемии мио-карда за сутки при ХМ > 3 0 мин ОК = 10,13 (2,06-49,92), р = 0,0049

ИМ в анамнезе ОК = 7,4 (2,29-23,68), р = 0,009 КДО ЛЖ 160 мл и более ОК = 5,86 (1,37-25,08), р = 0,0177 «Немая» ишемия миокарда при ХМ ОК = 5,80 (1,40-23,58), р = 0,0157 ФВ ЛЖ 55 % и менее ОК = 5,26 (1,45-19,49), р = 0,05 Продолжительность интервала (}Т 440 мс и более ОК = 4,95 (1,89-12,98), р = 0,0013

Пороговая нагрузка по данным ВЭМ (50 вт и менее) ОК = 4,0 (1,19-13,46), р = 0,0257

Класс ЖЭ по Лауну ОК = 3,49 (0,84-14,46), р = 0,054

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка ФВ ПЖ - фракция выброса левого желудочка ВЭМ - велоэргометрия

Наиболее информативными для прогнозирования кардиальных событий и ВСС у больных с ИБС были следующие показатели:

- КСО ЛЖ более 89 мл; - суммарная длительность ишемии за сутки при ХМ более 30 мин; - ИМ в анамнезе, КДО ЛЖ более 159 мл; - «немая» ишемия миокарда при ХМ, ФВ ЛЖ менее 56 %; - продолжительность интервала (^-Т более 439 мс; - пороговая нагрузка по ВЭМ менее 51 Вт; - класс ЖЭ по Лауну. Безусловно, эти результаты помогут разрешить проблему ВСС и будут включены в

Международный банк данных [98]. На современном этапе исследований и внедрения указанные показатели имеют

пока еще ограниченное применение в клинической практике, а их полностью обос-нованное диагностическое и прогностическое значение еще ждет своего уточнения [99].

4.3.4. Триггеры внезапной сердечной смерти

Как уже указывалось, на основании данных амбулаторного ХМ ЭКГ, непосред-ственными триггерами наступления ВСС, как правило, были ФЖ и трансформирующи-еся в нее желудочковые аритмии. Реже - брадиаритмии, переходящие в асистолию или в электромеханическую диссоциацию. Фибрилляцию и асистолию разделяют по меха-низму и тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную.

123


Первичная фибрилляция и асистолия возникает у лиц, находившихся в удовлетво-рительном или относительно удовлетворительном состоянии и не имевших признаков выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипотензии и дру-гих отягощающих симптомов.

Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных на фоне различных заболеваний и тяжелой патологии ССС, называются вторичными. Они являются меха-низмами не внезапной, а так называемой предвиденной смерти больных.

Угрожающие аритмии. При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непо-средственно предшествовавших и трансформировавшихся в фибрилляцию и асис-толию желудочков. Эти аритмии обозначаются как «угрожающие». Длительное мониторирование ЭКГ показало, что, как в стационарных условиях, так и у амбу-латорных пациентов, ФЖ чаще всего предшествовали пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желу-дочков.

Наиболее угрожаемые эпизоды политопной желудочковой тахикардии, в частнос-ти, двунаправленно-веретенообразной - «пируэт». Её особенностями, определяющи-ми способность стать триггером ВСС, являются:

- удлинение интервала (^Т, а иногда и зубца II до начала приступа; - приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с различными интер-

валами сцепления (часто «К на Т», реже - более длинные); - частота ритма желудочков 150-250/мин (более 200-250 хотя бы в 10 комплек-

сах); - ритм нерегулярен, Я-Я интервалы колеблются в пределах 200^100 мс; - комплексы (2Я8 большой амплитуды, уширены (более 120 мс); - в течение короткого периода высота и полярность (^ЯЗ изменяется, создавая кар-

тину синусоидального вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии; - во время перехода положительных (^ЯЗ в отрицательные регистрируются от-

дельные нормальные комплексы; - при визуализации зубца Р возможно распознавание АУ-диссоциации; - приступ обычно прекращается самопроизвольно, иногда с постепенным удлине-

нием интервалов Я-Я; - склонность к рецидивам, тахикардический статус может затягиваться на часы; - возникают переходы неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии в ус-

тойчивую мономорфную тахикардию либо в фибрилляцию желудочков. Опасной разновидностью желудочковой тахикардии является так называемая «та-

хикардия уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы, что встречается достаточно часто.

Таким образом, желудочковую тахикардию уязвимого периода и полиморфную желудочковую тахикардию следует относить к угрожающим аритмиям и триггерам ВСС.

Частыми предвестниками фибрилляции желудочков и триггерами ВСС являются ранние («Я на Т»), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (градации Ш-У по классификации Лауна и Вольфа). Наиболее опасно сочетание указанных ви-дов экстрасистол. Поэтому желудочковые экстрасистолы, представляющие собой со-четание Ш-У градаций, следует относить к угрожающим аритмиям.

124


Наличие указанных видов экстрасистол и желудочковой тахикардии характеризует так называемую ЭНС, которая считается одним из важнейших триггеров ВСС, осо-бенно на фоне выраженных изменений КА и при нарушении нормальной сократитель-ной способности левого желудочка.

Реже в роли триггера возникновения ФЖ с последующей ВСС выступает острое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с прогрессирующим зна-чительным (>0,16 с) расширением комплекса (2К8 следует относить к угрожающим аритмиям. При этом на ЭКГ можно видеть постепенное нарастающее расширение комплекса (2К8, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов, в част-ности, при внутривенном введении этацизина, новокаинамида или аймалина.

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\У) внезапная смерть бывает связана с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в ФЖ. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудоч-кового ритма с расширением комплексов (^КЗ и их деформацией по типу синдрома

Данная аритмия также относится к угрожающей жизни ввиду своей триггер-ной активности.

И, наконец, несомненную угрозу для жизни могут представлять короткие, спонтан-но возникающие и внезапно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Эти эпизоды могут наблюдаться, в частности, у больных с синдромами

удлиненного интервала (^-Т, слабости синусового узла, а также с атриовентри-кулярной блокадой. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков могут протекать бессимптомно, но, несомненно, относятся к угрожающим аритмиям, кото-рые в значительной части клинических случаев способны закончиться ВСС.

4.4. Клиническая картина внезапной сердечной смерти

Клиническая картина ВСС весьма специфична, наступает молниеносно и прибли-зительно в 1/4 случаев без видимых предвестников. Однако, как показывает опрос родственников внезапно умерших, у остальных 3/4 больных за 1-2 недели до внезап-ной смерти отмечались разнообразные, не всегда специфичные, продромальные сим-птомы, которые свидетельствовали о возникновении какой-либо патологии или обос-трении фонового заболевания. Люди жаловались на чувство дискомфорта, плохой сон, учащение болей в области сердца (иногда атипичной локализации), сердцебиения или перебои в его работе, одышку, общую слабость, значительное снижение работоспо-собности или переносимости физической нагрузки и т. п.

Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебие-ние) незадолго до смерти были отмечены у 5,8 % внезапно умерших.

Только в 11,7 % случаев до момента потери сознания больные не высказывали ок-ружающим их лицам никаких жалоб.

Непосредственно перед наступлением ВСС примерно у 75 % больных отме-чался болевой ангинозный приступ различной продолжительности, нередко со-провождавшийся страхом близкой смерти. Алкоголь в крови был обнаружен в 6 % случаев. Летальный исход на фоне той или иной степени активности, а также нервно-психического напряжения возникал несколько чаще, чем в состоянии по-коя или сна.

125


По статистическим данным абсолютное большинство случаев ВСС (около 80-90 %) происходило во внебольничных условиях - дома, на работе, в транспорте, что и определяло столь частый фатальный исход этой формы ИБС. Естественно, что единственной возможностью сохранить жизнь у этих пациентов является безотлага-тельно и грамотно проведенный комплекс реанимационных мероприятий. Именно поэтому внутригоспитальные случаи остановки кровообращения имели лучшие ис-ходы - 18 % выживаемости пациентов по сравнению с 7 % в случае внегоспиталь-ной ВСС.

На основании клинической картины и ЭКГ-данных (в тех случаях, когда ВСС про-исходила на фоне амбулаторного ХМ) становится ясным, что непосредственной при-чиной остановки кровообращения чаще всего являлись ФЖ, трепетание желудочков, предшествовавшее фибрилляции, реже - асистолия.

Обычно данные ЭКГ соответствовали следующей картине: 1. ФЖ - частые (до 200-500 в мин) и нерегулярные беспорядочные волны, отлича-

ющиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилля-ции становились низкоамплитудными и переходили в прямую изолинию (асистолия).

2. Трепетание желудочков (часто предшествовало фибрилляции желудочков) - час-тые относительно регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны тре-петания, напоминающие синусоидальную кривую. Выделить на этой кривой комп-лексы (2Я8, сегмент Я8-Т и зубец Т практически невозможно. Вскоре амплитуда волн уменьшалась, они становились нерегулярными и разной амплитуды - трепетание пе-реходило в ФЖ.

3. Асистолия - полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ при этом определялась изолиния.

Сразу во время внезапно развивающейся остановки кровобращения у больного по-являлась резкая слабость, головокружение. Хотя часть из этих агонирующих была еще способна позвать на помощь или принять относительно безопасное положение.

Через несколько секунд в результате полного прекращения мозгового кровотока больной терял сознание, появлялось тонические сокращения скелетных мышц, дыха-ние вначале становилось атональным, а затем прекращалось. Примерно через 1,5 мин возникали мидриаз, отсутствие фотореакции и роговичного рефлекса.

В дальнейшем клиническая картина полностью соответствовала понятию «клини-ческая смерть», со всеми основными и дополнительными признаками.

Кроме типичной формы возникновения ВСС, благодаря непрекращающимся ши-рокомасштабным исследованиям в этой области, описаны другие, существенно отли-чающиеся от классической, как по этиологии и патогенезу, так и по возможной профи-лактике и клинической картине.

4.5. Реанимация при внезапной сердечной смерти

Ввиду частой непредвиденности наступления ВСС, а также её преимущественного возникновения во внегоспитальных условиях вопрос спасения жизни агонирующего в подавляющем числе случаев зависит от реакции окружающих, их гражданской по-зиции, знания основных признаков клинической смерти, методов их установления и наличия у реанимирующих навыков проведения комплекса легочно-сердечной и це-ребральной реанимации. Эта информация с указанием полного алгоритма действий представлена в части 5 [100].

126


4.6. Тендерные аспекты внезапной сердечной смерти

В настоящее время все большее внимание уделяется понятию «гендерная меди-цина». В переводе с английского §епс1ег - род, чаще всего грамматический, но в социальных науках это понятие используется для отображения социокультурного аспекта половой принадлежности человека. В медицинских кругах под гендерспе-цифическими особенностями понимают различия в течении заболеваний у мужчин и женщин.

Начало XXI века ознаменовалось вначале в Швеции, а затем практически во всех странах Западной Европы и Америки возникновением движения по уточнению тен-дерных анатомических и физиологических различий между мужчинами и женщи-нами, а также установления неидентичности воздействия одинаковых патогенных и фармакологических препаратов на женский и мужской организм. Благодаря этому были достигнуты значительные успехи в сфере тендерной медицины и тендерной фармакотерапии - формировании половой дифференциации, как в вопросах этио-логии, патогенеза, так и при назначении различных групп и доз медикаментозных препаратов.

Цель этих инициатив - акцентировать внимание медицинских работников на су-ществование весомых различий в физиологии мужского и женского организма и ока-зания содействия в разработке индивидуализированных (для мужчин и женщин) под-ходов к выявлению и лечению различных заболеваний.

В первую очередь это касается тендерной кардиологии, с одной стороны, ввиду неуклонного возрастания во всех странах в общей популяции населения уровня сер-дечно-сосудистой патологии, с другой - ввиду отличия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах у мужчин и женщин, более всего выраженных именно при ССЗ.

Необходимость и актуальность изучения тендерных аспектов в кардиологии была в дальнейшем подтверждена вначале в рамках американских национальных программ: «Исследование здоровья женщин» (\\^отеп'8 НеаКЬ 8Шс1у 118А, 1992), Аме-риканского общества кардиологов «Кес1 т ^отап» («Акцент - на женщину», 2004), а за ними и особой программой Европейского кардиологического общества «\\^отеп дХ НеаП» («Женщина в сердце», 2005). Несколько позже к аналогичным разработкам приступил Государственный научно-исследовательский центр профилактической ме-дицины Минздрава Российской Федерации [103, 104].

Ученые Украины также активно включились в эти крупномасштабные стратеги-ческие медицинские исследования. Получены уже первые высокоинформативные ре-зультаты, характеризующие тендерные различия в общей популяции, а также неодно-родности факторов риска, предикторов и триггеров ССЗ и ВСС.

В рамках проводимых интернациональных мультицентровых исследований было установлено, что, начиная с 2005 года, в мире больше не осталось стран, где мужчи-ны жили бы дольше женщин. Российские данные еще более удручающие: средняя продолжительность жизни мужчин наименьшая среди развитых стран и равняется 60,2 года, что на 9 лет меньше, чем у женщин. Недалеко ушла и Украина. За пос-ледние 10 лет средняя продолжительность жизни украинских мужчин сократилась на 4,5 года и составляет в среднем чуть больше 61 года. Средняя продолжитель-ность жизни украинок ограничена 73 годами. По указанным показателям Украина сейчас занимает предпоследнее место среди стран Европы, опережая лишь Россию [105-107].

127


Причин этому несколько. Прежде всего, это общий низкий уровень жизни в стра-не, высокий уровень ССЗ, увеличение с возрастом числа сочетанных хронических за-болеваний, высокий процент людей в популяции с вредными привычками. Значитель-ный «вклад» в столь высокую заболеваемость и смертность вносит злоупотребление алкоголем. По далеко не полным данным, в структуре летальных исходов в много-профильном стационаре заболевания, обусловленные приемом алкоголя, составляют 14,3 %, из их числа 2/3 умерших - это мужчины [99, 106].

Итак, среднестатистический мужчина как в России, так и в Украине - это, как пра-вило, больной человек, достаточно часто употребляющий алкоголь и, как следствие, имеющий низкое качество и сокращенную продолжительность жизни.

К сожалению, до недавнего времени тендерные различия мало принимались во внимание при определении диагностической и лечебной тактики. Ситуация начала меняться в последние годы. Все большее число специалистов учитывает, ч^о одни и те же болезни имеют свои половые особенности и что лечить мужчин и женщин, исходя из этого, надо по-разному.

Вот далеко не полный перечень уже установленных тендерных различий, получен-ных в результате массовых валидных проспективных исследований с включением в них более 50000 пациентов обоего пола и различного возраста.

Практически каждый из указанных ниже факторов может быть расценен как ФР или предиктор ССЗ и ВСС.

• Не вызывает сомнений взаимосвязь пола, гормонального статуса и развития ССЗ, чем объясняется важность дальнейшего развития тендерной медицины вообще и кар-диологии в частности.

• Установлены различия в активности ферментов системы цитохрома Р-450 -у мужчин более высокая активность ферментов СУР1А2, СУР206, СУР2Е1, у жен-щин более высокая активность фермента СУРЗА4, чем объясняются тендерные отли-чия метаболизма.

• Именно мужской пол является самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска.

• У мужчин по сравнению с женщинами больше ИМТ, больше размер внутренних органов, меньше относительное количество жира, вследствие чего у мужчин фармако-логические препараты имеют большие объемы распределения.

• Женщины имеют больший процент жировой ткани, которая может увеличивать выраженность действия в них липотропных препаратов.

• Главное отличие мужчины от женщины - это половые гормоны, и прежде всего - тестостерон и эстрогены. С возрастом репродуктивная система мужчины претер-певает инволютивные изменения, которые существенно отличаются от менопаузы у женщин.

• У мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но про-исходит постепенное (начиная с 30^10 лет) снижение уровня тестостерона - около 2 % в год и в 80 лет его уровень составляет всего 40 % от уровня у 25-летнего мужчины.

• Низкая концентрация свободного тестостерона, приводя к повышению маркеров воспаления, способствует развитию и прогрессированию ожирения и атеросклероза, многократно повышая кардиоваскулярный риск у мужчин. У большинства пациентов с ССЗ в отличие от здоровых мужчин того же возраста существует андрогенный де-фицит.

128


• Сочетанная сосудистая патология (АГ в сочетании с висцеральным ожирением, АГ и СД 2-го типа, АГ, висцеральное ожирение и СД 2-го типа) независимо от возрас-та ассоциирована со снижением уровня как общего, так и свободного тестостерона.

• Уровень свободного тестостерона достоверно ниже у мужчин с коронарным ате-росклерозом.

• Отмечается корреляция между уровнем свободного тестостерона и степенью ок-клюзии коронарных артерий.

• Концентрация свободного тестостерона находится в обратном соотношении с увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии.

• Прослеживается тесная взаимосвязь андрогенного дефицита и метаболического синдрома у мужчин.

• Низкий уровень тестостерона следует считать самостоятельным фактором кар-диоваскулярного риска у мужчин и одним из компонентов метаболического синдрома (МС) наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипи-демией, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и наруше-ниями в свертывающей системе крови.

• Низкая концентрация свободного тестостерона, приводя к повышению маркеров воспаления, способствует развитию и прогрессированию ожирения и атеросклероза, многократно повышая кардиоваскулярный риск у мужчин.

• Ожирение и метаболический синдром значимо и независимо увеличивают час-тоту ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего у мужчин с избыточным весом (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), у которых АГ выявлялась на 75 %, а у женщин -только на 46 % чаще по сравнению с лицами без избыточного веса.

• Риск ИБС независимо от возраста линейно возрастает с увеличением количества компонентов метаболического синдрома.

• При одинаковом количестве компонентов метаболического синдрома риск ос-ложнений выше у женщин.

• Прослеживается достоверная связь у женщин между уровнем эстрогенов, ан-тиатеросклеротическое действие которых реализуется до наступления менопаузы, и сердечно-сосудистой заболеваемостью, в первую очередь ИБС.

• У женщин частота нежелательных лекарственных действий, включая кардио-тропные препараты, на 50-70 % выше, чем у мужчин.

• У женщин с гипертензией реже развивается ИБС, в связи с чем прогноз для жиз-ни благоприятнее, чем у мужчин. Этим обусловливается более низкий уровень забо-леваемости ССЗ среди женщин, ИБС у которых развивается на 10-15 лет позже, чем у мужчин.

• Сахарный диабет (СД) ассоциируется с более тяжелыми последствиями у жен-щин. чем у мужчин. Метаанализ 10 проспективных исследований, преимущественно больных СД 2-го типа, показал: риск ССЗ для женщин составляет 2,58, а для мужчин - 1,85. Этот фактор крайне неблагоприятен для женщин и сводит на нет положитель-ное влияние эстрогенов.

• Высокий уровень тощаковой гликемии чаще встречается у мужчин, тогда как нарушение толерантности к углеводам - у женщин.

• Характер распределения жировой ткани имеет половые и инволютивные особен-ности. У женщин в пременопаузе развивается периферический тип ожирения с под-кожным отложением жировой ткани. У мужчин и постменопаузальных женщин - цен-тральный тип, который ассоциирован с риском сердечно-сосудистой смертности.

129


• Специфическими факторами риска развития ССЗ у женщин являются АГ и ме-таболические нарушения при беременности, гормональная контрацепция, менопауза, гистеровариэктомия.

• Выявлена дозозависимая связь между коронарным риском среди женщин и потреблением никотина. Наряду с изменениями в стенке сосудов и свертывающей системе крови, характерными для обоих полов, курение оказывает ряд специфичес-ких эффектов на организм женщины. Они заключаются в более раннем наступлении менопаузы и специфическом антиэстрогенном эффекте никотина. Курение дополни-тельно усиливает гипоэстрогенемию, являющуюся мощным фактором риска ССЗ у женщин.

• На протяжении последних лет летальность от ССЗ у женщин динамично растет (в основном за счет увеличения числа курящих женщин), но все-таки остается на более низком уровне в сравнении с мужчинами, особенно молодого и среднего возраста.

• Лица обоего пола с ЧСС более 80 уд./мин имеют достоверно более высокий риск, как общей смертности (ОР 1,29, ДИ 1,17-1,41 и ОР 1,30, ДИ 1,05-1,61 соот-ветственно для мужчин и женщин), так и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,31, ДИ 1,15-1,50 и ОР 1,63, ДИ 1,19-2,34) по сравнению с теми, кто имел ЧСС менее 60 уд./мин. При сравнении выживаемости мужчин оказалось, что лица с ЧСС более 80 уд./мин живут на 7 лет меньше, чем с ЧСС менее 60 уд./мин. Аналогичный пока-затель для женщин составил 3,2 года соответственно. Прежде всего, это объяснимо различной концентрацией в крови половых гормонов, а вместе с ними и статинов - содержание последних в одинаковых возрастных группах среди женщин значи-тельно выше, чем у мужчин. Поэтому в настоящее время ЧСС для обоих полов более 80-85 ударов в минуту целесообразно рассматривать как границу между нормой и патологией.

• У женщин мигрень с аурой ассоциирована с повышенным риском ССЗ, ИМ, ИИ, ВСС, смерти от ишемических осложнений, а также стенокардии и необходимостью проведения коронарной реваскуляризации. Мигрень без ауры не связана ни с одним из этих рисков.

• У мужчин с мигренью риск развития тяжелых ССЗ и ИМ был выше на 24 % и 42 %, соответственно, по сравнению с мужчинами, никогда не страдавшими мигре-нозными приступами.

• Коэффициент риска ИМ у мужчин, которые имели в анамнезе частые приступы мигрени, составил 1,52.

• При изучении связи между мигренью и риском возникновения ОНМК по ишеми-ческому типу у мужчин были выявлены значительные различия в возрастных группах: высочайшим был риск в возрасте 40-55 лет, в старшем возрасте такая связь не просле-живалась [76, 77, 90, 97, 98, 101-115].

Таким образом, дальнейшие работы, касающиеся выявления тендерных различий, позволят расширить возможности современной профилактической кардиологии, пе-рейти от выявления и контроля основных ФР, предикторов, триггеров к избиратель-ному использованию скрининговых методов диагностики, уточнению и улучшению качества совокупного клинического прогноза, а также разработать эффективные про-филактические и лечебные мероприятия, способные улучшить качество жизни в по-пуляции и снизить вероятность развития тяжелых ССЗ с исходом в ВСС, как у боль-ных женского, так и мужского пола.

130


4.7. «Спортивное сердце» и внезапная сердечная смерть

Всякая физическая активность, включая занятия физической культурой и спортом, в тех случаях, когда они используются рационально и правильно дозируются, могут эффективно выполнять свою оздоровительную задачу и обеспечивать физическое со-вершенствование индивидуума. Данное положение является вполне обоснованным для ситуаций, когда степень физической активности и уровень нагрузки соответству-ют возможностям человека, ее выполняющего.

Только такая индивидуально дозированная физическая нагрузка способствует улучшению и укреплению здоровья, повышению сопротивляемости организма к от-рицательным воздействиям внешней среды, предупреждает ряд заболеваний и увели-чивает продолжительность жизни.

Если степень физической нагрузки меньше возможностей человека, ее выполня-ющего, когда она недостаточна, у него возникает состояние гиподинамии. Нагрузка выше допустимого уровня становится чрезмерной и оказывает на организм выражен-ное отрицательное воздействие. Как недостаточная, так и чрезмерная физическая на-грузка проявляют свое негативное влияние на организм и могут быть причиной раз-личных патологических изменений и заболеваний, нередко протекающих достаточно тяжело, а иногда и с последствиями, несовместимыми с жизнью.

В первую очередь это относится к чрезмерной нагрузке, т. е. к гипердинамии, кото-рая очень часто встречается в современном профессиональном и любительском спор-те и касается, прежде всего, состояния сердечно-сосудистой системы.

Данный постулат проверен горьким опытом нескольких последних десятилетий и, к сожалению, свидетельствует о том, что:

• Большой/профессиональный силовой спорт, а также здоровье (оно же долголе-тие) - вещи несовместимые!!!

• В результате гипердинамии и пограничных физических нагрузок можно в луч-шем случае «добиться» разрывов связок, мышц, повреждения целостности опорно-двигательного аппарата, развития стойкого гипертезионного синдрома, ОИМ, ОНМК или тяжелых нарушений сердечного ритма с возникновением ВСС.

• Пока единственным реальным способом повышения защитно-адаптационных сил организма, не исключающим других методик продления физической и интеллек-туальной активности организма, а также улучшения качества жизни является физи-ческая культура [117, 118]!!!

Между тем, мировые тенденции в современном силовом спорте все больше воз-вращаются к эпохе гладиаторов Древнего Рима. Задача подготовки атлетов заключает-ся в том, чтобы добиться высоких спортивных результатов любой ценой, независимо от состояния здоровья, а нередко и за счет здоровья и жизни.

На фоне гипердинамии во всех органах и системах организма наступают значи-тельные функциональные и морфологические изменения, далеко не всегда носящие положительный характер. В первую очередь, это касается ССС.

Ещё в 1899 г. немецкий ученый 8. НешсЬеп впервые ввел в спортивную медици-ну и литературу понятие «спортивное сердце». Под этим термином он подразумевал увеличение сердца спортсмена в размерах и расценивал это явление как патологичес-кое. Термин «спортивное сердце» сохранился и широко используется и в настоящее время.

131


В течение многих десятилетий практически во всех странах мира доминирующи-ми в обществе были взгляды, согласно которым «спорт» и «здоровье» были практи-чески словами синонимами, а общепризнанными проявлениями высокой адаптации «спортивного сердца» к нагрузкам считалась триада:

- снижение артериального давления, - уменьшение сердечных сокращений в покое и - гипертрофия сердечной мышцы. В настоящее время эта точка зрения кардинально пересмотрена. Оказалось, что у

25 % спортсменов с ЧСС покоя < 40 в минуту отмечена плохая приспособляемость к нагрузке, сниженная работоспособность и другие расстройства. Иногда в сочетании с брадикардией обнаруживаются нарушения ритма, проводимости и патологические типы ЭКГ. Поэтому, в соответствии с современными взглядами, спортсменам с бради-кардией покоя (ЧСС < 55 в минуту) необходимо проведение углубленного медицин-ского обследования.

В целом ряде случаев в покое вместе с урежением ЧСС у спортсмена наблюдается снижение АД < 100/60 мм рт. ст. Это явление имеет место примерно в 15 % случаев и бывает проявлением как приспособительной реакции, так и нарушения адаптации. При выявлении гипотензии также следует провести углубленное медицинское обсле-дование.

Если спортсмен отмечал периоды потери сознания или головокружения в покое или при физической нагрузке, то в этом случае медицинское обследование обяза-тельно.

Развитие гипертрофии, которая раньше трактовалась как «физиологическая», обусловлено постоянным повышением внутрисердечного давления, в результате чего активируется синтез сократительного белка. Это приводит к увеличению массы серд-ца, в дальнейшем гипертрофия начинает преобладать в качестве единственного меха-низма приспособления к нагрузкам и создавать ряд неблагоприятных моментов. Такая картина чаще всего наблюдается у спортсменов, занимающихся самыми различными видами спорта, однако преобладает у людей, занимающихся лыжными гонками, ве-лоспортом (шоссейные гонки), бегом, плаванием. За счет выраженной гипертрофии объем сердца у них достигает, а иногда и превышает 1000 см3. При столь выраженной гипертрофии утрачивается способность к полному расслаблению миокарда, что при-водит к увеличению объема предсердий. В то же время и гипертрофия миокарда, и гипертрофия предсердий являются мощнейшими субстратами генерации аритмий и возникновения ВСС.

Таким образом, ни понижение числа сердечных сокращений, ни понижение давле-ния, ни гипертрофия миокарда не являются специфичными проявлениями адаптаци-онной способности сердца к физическим тренировкам [119, 120].

Работами выдающихся отечественных клиницистов Г. Ф. Ланга и В. Ф. Зелени-на было доказано, что при чрезмерных нагрузках «спортивное сердце» проходит не-сколько этапов и ступенчато характеризуется следующими качественными характе-ристиками:

1) при усиленной и длительной физической работе в ходе систематических трени-ровок сердце становится более работоспособным;

2) адаптация ССС к повышенным нагрузкам сопровождается увеличением разме-ров сердца вследствие дилятации его полостей (тоногенная дилатация) и утолщения стенок (миогенная дилятация), в большей степени желудочков;

132


3) в дальнейшем, в результате чрезмерных напряжений спортивного характера в сердце наступают патологические изменения со снижением его сократительной спо-собности и нарушением функциональных констант.

Данные изменения характерны для атлетов, у которых трансформация ССС вы-звана лишь повышенными физическими нагрузками и состоянием гипердинамии [121-123].

В наши дни такая ситуация встречается крайне редко ввиду того, что подавляю-щее число как профессиональных спортсменов, так и спортсменов-любителей для повышения своих спортивных результатов используют огромное количество самых различных, часто запрещенных, лекарственных препаратов, допингов и биологически активных веществ.

По данным Международного олимпийского комитета, все чаще при антидопинго-вом контроле в биологических жидкостях спортсменов выявляются десятки (если не сотни) различных препаратов, не только разрешенных к применению в медицине, но и запрещенных или проходящих одну из фаз клинических испытаний. В то же время каждый из этих препаратов способен вызывать жизненно опасные нарушения метабо-лизма, сократительной способности сердца, сердечного ритма, способствовать разви-тию патологической гипертрофии миокарда и ВСС.

Этот факт привел к необходимости ужесточения запретов на использование спорт-сменами различных допингов и инспирировал издание Международным олимпий-ским комитетом в январе 2005 г. следующих классов субстанций, запрещенных для применения в спорте:

• анаболические средства, в т. ч. экзогенные либо эндогенные анаболические анд-рогенные стероиды;

• гормоны и близкие к ним субстанции: эритропоэтины, гормон роста, гонадотро-пин, инсулин, кортикотропины, препараты с антиэстрогенной активностью;

• агонисты Р2-адренорецепторов; • диуретики и другие маскирующие средства (спортсмены их принимают после

приема допинговых препаратов); • наркотические средства и некоторые стимуляторы, каннабиоиды, глюкокортико-

стероиды; • алкоголь и Р-адреноблокаторы. Именно поэтому в последние годы в мировой спортивной медицине стремитель-

но развиваются направления, с одной стороны, способные дать возможность оценить всевозможные риски у спортсменов (в первую очередь, вероятность развития значи-мых аритмий и ВСС), с другой - ограничить применение в спорте фармакологических субстанций.

В связи с этим в 2005 г. были закончены мультицентровые исследования и опубли-кованы результаты «Скрининга молодых спортсменов с целью предотвращения вне-запной смерти», проведенного Европейским обществом кардиологов. Одновременно были разработаны «Предложения для общего европейского протокола», связанные с ооенкой риска возникновения фатальных аритмий у атлетов.

Материалы этих двух документов вызвали мощный резонанс не только в среде спортивных функционеров, тренеров, медиков, самих спортсменов, но и широкой об-щественности.

Выяснилось, что: • среди спортсменов частота смерти от всех причин в абсолютных цифрах очень

133


высока и составляет 2,3 на 100 тыс. спортсменов в год, из них - 2,1 на 100 тыс. в год - от сердечно-сосудистых заболеваний;

• чаще всего - это ВСС, основными причинами которой у спортсменов являются недиагностированные врожденные аномалии коронарных артерий, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты, синдром Марфана с разрывом аорты, пролапс митраль-ного клапана;

• реже встречаются аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ранняя ко-ронарная болезнь сердца, нарушения проводящей системы сердца и пороки сердца, такие как стеноз аортального клапана;

• вероятность возникновения ВСС за последние годы повысилась среди молодых спортсменов, прежде всего в возрастной группе 12-35 лет, и в 2,5 раза превысила дан-ный показатель у сверстников, не занимающихся спортом;

• у спортсменов нередко наблюдаются доброкачественные аритмии покоя, которые при физической нагрузке становятся опасными для жизни и приводят к ВСС.

Именно поэтому были сформированы требования европейских экспертов ко всем спортсменам по проведению обязательного комплекса диагностических скрининго-вых исследований, начинающихся с 12-канальной ЭКГ. Выявление первичных нару-шений (зубца Р, комплекса (ЗК8, сегмента 8Т, интервала (̂ Т, нарушения ритма или проводимости сердца) является предпосылкой для более глубокого обследования - эхокардиография, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (обязательное ис-следование при аритмиях), нагрузочное тестирование. Если возникают подозрения на наличие специфических болезней сердца, которые не могут быть диагностированы указанными методами, проводят магнитно-резонансное исследование сердца, эндо-миокардиальную биопсию и электрофизиологическое обследование, т. е. осуществля-ется попытка индуцирования нарушений сердечного ритма, которые могут возник-нуть у данного спортсмена при повышенных нагрузках.

Данная стратегия весьма перспективна и позволит вовремя выявить имеющиеся или начинающиеся патологические изменения со стороны ССС, строго индивидуали-зировать степень физических нагрузок, стать эффективным барьером на пути инвали-дизации атлетов и предотвратить ВСС в спорте [124].

Ещё одной проблемой является уход из спорта или прекращение тренировок. Люди, прекратившие заниматься, очень быстро теряют в весе, за счет уменьшения массы скелетной мускулатуры. Аналогичные изменения происходят и в сердце: сни-жается активность энергетического обмена, а миокард постепенно теряет свою высо-кую функциональную способность. Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что атлеты, резко прекратившие занятия спортом, чаще имели в после-дующем выраженное атеросклеротическое поражение сосудов. В то же время тот, кто продолжил заниматься спортом, но менее интенсивно, были подвержены меньшему риску возникновения ССЗ.

Таким образом, даже уход из «большого спорта» имеет свои особенности и требует использования грамотной медицинской стратегии, способной минимизировать риск развития тяжелых заболеваний и фатальных осложнений [121-125].

4.8. Сотрясение сердца как причина внезапной сердечной смерти в спорте

В зарубежной и отечественной литературе появляется все большее количество публикаций, касающихся случаев ВВС не просто у здоровых, а у хорошо трениро-

134


ванных и полноценно обследованных детей, подростков, людей молодого возрас-та на фоне эмоциональной и физической нагрузки, например во время спортивных тренировок или соревнований. Особенно высока вероятность возникновения ВСС у молодых спортсменов вследствие соттойо согсНз - удара в прекордиальную область спортивным снарядом типа бейсбольной биты, хоккейной клюшки или шайбы, ногой или кулаком.

Несмотря на молодой возраст, патологоанатомическими находками чаще всего яв-ляются не диагностированные ранее аномалии развития клапанного аппарата и под-клапанных структур, сосудов и проводящей системы сердца, кардиомиопатии5 мио-кардиты. У данной категории погибших зачастую диагностируется патология коро-нарных артерий с ишемическим инфарктом миокарда [126-131].

Определение. Сотрясение сердца (соттойо согсНз) - это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, непроникающего воздействия на прекордиальную область человека (или животного) в результате фибрилляции же-лудочков наступает его смерть, без значимой предшествующей сердечно-сосудистой патологии, и в отсутствии значимого морфологического повреждения сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти.

Исторический аспект. Сам термин «соттойо согсНз» был впервые использован в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин «соттойо сегеЪп», появив-шийся чуть раньше, в 1700 г.

Понятие «соттойо согсНз» вначале применялось в отношении любого механи-ческого воздействия, ведущего к нарушению функции сердца - смертельного и не-смертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологи-ческими изменениями миокарда. Однако если раньше терминами «соттойо согсИз» и « С 0 П Ш 8 1 0 согсНз» (ушиб сердца) зачастую обозначали одни и те же состояния, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диа-гностики данные понятия стали строго дифференцированными.

Соттойо согсН$ в структуре внезапной сердечной смерти в спорте Общая статистика. Сотрясение сердца ( соттойо согсНз, СотрС) обычно случа-

ется у молодых спортсменов, преимущественно мужского пола, у которых внезап-ное, низкоинтенсивное, непроникающее воздействие твердого тупого предмета на прекордиальную область приводит к ВСС в результате возникновения фибрилляции желудочков. СотрС обычно возникает у бейсболистов, но также описано в хоккее, каратэ и других спортивных дисциплинах, в которых относительно твердый снаряд или физический контакт могут оказать воздействие на прекордиальную область.

В Американском «Регистре соттойо согсНз» (Миннеаполис, 2004 г.) было описано 128 случаев СотрС. Количество этих наблюдений, по мнениям ведущих экспертов, достоверно подвержено гиподиагностике и зарегистрированное их число занижено.

Согласно данным реестра, во время инцидента 62 % поражённых людей были во-влечены в организованный конкурентный спорт, 38 % были задействованы в нормаль-ной повседневной активности или в восстановительном спорте. Удар в грудь в течение повседневной физической активности у неспортсменов встречался примерно в 12 % случаев.

Бейсбол, софтбол и хоккей являются видами спорта, где число случаев СотрС было наибольшим. Более редко удары в грудь с развитием СотрС встречались в баскетболе, крикете, воинских единоборствах, боксе, уличных поединках и автоавариях.

135


В большинстве случаев (68 %) человек поражался спортивным снарядом, который, чаще всего, был передан, брошен или ударен битой в бейсболе или софтболе, и летел со скоростью 55-90 км/час или выше. В 32 % случаев травма груди возникала при телесном контакте с другим человеком или со стационарным объектом: шлем игрока, «пятка» хоккейной клюшки, удар в каратэ или взаимное столкновение.

Из числа пациентов: 95 % - принадлежали к мужскому полу, в 87 % - предста-вители белой расы, подавляющее число - мальчики в возрасте 4-16 лет (в среднем -14 лет) и только 22 % - старше 18 лет. Вероятная предрасположенность к СотрС данной возрастной категории была связана с конфигурацией грудной клетки (узким передне-задним размером), который является наименьшим у маленьких детей и под-ростков, что обуславливает возникновение электрических сердечных нарушений даже при небольшой травме прекордиальной области.

Частота эффективной реанимации с возвращением к полноценной жизни наблюда-лась приблизительно в 15 % случаев.

К сожалению, подобная статистика ВСС у спортсменов как в Украине, так и в Рос-сии в течение последних лет остается неопределенной, в связи с отсутствием отла-женного учета, а зачастую и тенденцией широко не афишировать данные случаи. Об этом можно судить лишь по разрозненным данным из средств массовой информации, свидетельствующим о наступлении смерти спортсмена после удара в грудную клетку Однако возникают сомнения, что такое состояние правильно фиксируется в отечест-венной медицинской статистике в качестве отдельной нозологической единицы.

Причины СотрС. По мнению О. Т. Ре<Зое (Великобритания, 1999), ВСС в спорте может быть разделена на три категории:

1) ВСС у молодых спортсменов в возрасте до 30 лет, преимущественно связанная с генетически обусловленными причинами и (или) с морфологическими изменениями, возникшими в результате дисэмбриогенеза;

2) ВСС в возрасте старше 30 лет, причиной которой, чаще всего, становится раннее атеросклеротическое поражение коронарных артерий;

3) ВСС в результате непосредственного СотрС [125, 126]. Данные экспериментальных исследований и наблюдений. В ряде исследова-

ний для выяснения возможности развития фибрилляции и ВСС при СотрС процесс нанесения тупой травмы в прекордиальную область моделировался на свиньях.

Было установлено, что: - фибрилляция желудочков может быть непосредственно вызвана ударом по груд-

ной клетке в области анатомической проекции сердца, чаще при воздействии на про-екцию центральной части левого желудочка;

- воздействие на область проекции других отделов вызывает фибрилляцию реже; - фибрилляция желудочков воспроизводилась при симуляции удара (бейсбольный

мяч) со скоростью около 55 км/час; - сила удара в грудь обратно пропорциональна частоте фатальных исходов при

СотрС; - напротив, доказано, что жёсткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана

с возникновением фибрилляции; - вероятность развития фибрилляции четко зависит от фазы сердечного цикла -

в пределах 15 миллисекунд, относящихся к промежутку перед пиком Т-волны; - фибрилляции желудочков не предшествовала желудочковая тахикардия, наруше-

ния проводимости или ишемические изменения сегмента 8Т; это говорит о том, что

136


механизм является первичным электрическим феноменом, не относящимся к ишемии миокарда;

- активация селективных К+-каналов, вызванная воздействием на грудную клетку, может явиться основой для фибрилляции желудочков и ВСС вследствие тупой травмы грудной клетки;

- у выживших лабораторных животных отмечались изменения ЭКГ, подобные ишемическим, которые наблюдались у людей, выживших после СотрС.

Клиника. В большинстве описанных случаев СотрС происходило в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно утверждали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «про-порциональна» исходу. Пострадавшие, у которых в результате СотрС немедленно раз-вивалась ВСС, составляли ~ 50 % случаев. У другой половины перед наступлением ВСС наблюдался транзиторный период, когда человек ещё какой-то период времени находился в сознании и выполнял целенаправленные действия или совершал поведен-ческие акты (например, производил подбор и бросание мяча, кричал и т. д.).

Случаи возвращения к жизни после СотрС являются нечастыми (15 %). Как пола-гают, этот факт, в наибольшей степени, связан с задержкой реанимационных меропри-ятий. Несмотря на то, что некоторое число индивидуумов было успешно реанимиро-вано с восстановлением нормальных показателей гемодинамики и сердечного ритма, у многих из них развилась необратимая ишемическая энцефалопатия, от последствий которой они, в конечном счете, и умерли.

Данные осмотра. Пострадавшие с СотрС в типичных случаях находятся в состо-янии ВСС со всеми ее объективными признаками: отсутствие дыхания, отсутствие пульсации на магистральных сосудах (а. сагойз е1 а. ГетогаНз), мидриаз и отсутствие фотореакции.

Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия от-мечены в прекордиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов. В типичных случаях повреждений рёбер и грудной клетки не отмечается. Дифференциальная диа-гностика проводится с рядом других состояний, которые могут быть причиной фиб-рилляции желудочков во время физической активности.

Среди них: - отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии; - кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная и др.); - удлинённый интервал (^Т; - инфаркт миокарда в молодом возрасте; - вирусный миокардит; - фибрилляция желудочков, связанная с другими причинами. Ключевыми моментами дифференциальной диагностики СотрС являются следу-

ющие: 1) анамнестическая связь с ударом в грудную клетку; 2) отсутствие значимых морфологических изменений, которые сами по себе могли

бы стать причиной смерти; 3) результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования. В недалеком прошлом наблюдения за пациентами

с СотрС были ограничены преимущественно посмертными исследованиями индиви-дуумов, умерших в результате несчастного случая. К тому же, было зарегистрировано

137


относительно мало больных, которые перенесли бы острый эпизод, были успешно ре-анимированы, попали в поле зрения обученного медицинского персонала, подвергну-ты лабораторным, инструментальным и другим видам исследований. На сегодняшний день в мире зарегистрировано достаточное количество таких случаев, позволяющих сделать аргументированные выводы.

В своём абсолютном большинстве пациенты, которые пережили эпизод СотрС и ВСС, за исключением электрокардиограммы, имели эталонно нормальные лаборатор-ные показатели, данные визуализации и гистологические результаты.

Токсикологические результаты жидких сред организма: результаты прижиз-ненного или посмертного скрининга анализов крови и мочи однозначно отрицатель-ны. Сердечные ферменты обычно находились в пределах нормы и не свидетельство-вали в пользу некроза миокарда, т. е. исключали наличие инфаркта.

Методы визуализации. Эхокардиография у пациентов, выживших после, СотрС и ВСС, почти всегда выявляла анатомически и функционально нормальное сердце. Не найдено доказательств значимых предрасполагающих состояний или ФР (напри-мер, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, врождённых пороков сердца), которые иногда выступают в качестве предикторов ВСС, как в общей попу-ляции, так и у спортсменов. Сердечные клапаны интактны, хотя у выживших иногда обнаруживался пролапс митрального клапана. У ряда пострадавших имелась уме-ренная диффузная систолическая дисфункция или ограниченные области гипокине-за. Эти отклонения от нормы кратковременны и существовали в течение нескольких дней.

Ангиография. Ряд пациентов, переживших эпизод СотрС и ВСС и попавших в госпиталь, были подвергнуты катетеризации сердца и телеангиографии. В целом ана-томия сердца и коронарных артерий была нормальной. У пациентов не было призна-ков коронарного ангиоспазма или тромбоза. Зарегистрированы редкие случаи гипо- и акинеза участков миокарда левого желудочка, идентичные тем, которые были обнару-жены при эхокардиографии.

ЭКГ. На ЭКГ, снятой на месте происшествия, в зависимости от времени с момента наступления клинической смерти, как у выживших, так и у умерших, была зарегистри-рована фибрилляция желудочков или асистолия. Фибрилляция желудочков, в подавля-ющем числе случаев, являлась начальным видом остановки кровообращения, которая под влиянием фактора времени и гипоксии затем трансформировалась в асистолию.

У пациентов, которые транспортировались в госпиталь на фоне проводимых реа-нимационных мероприятий и если они до этого не были подвергнуты электрической дефибрилляции, также была зарегистрирована фибрилляция желудочков.

В случае проведения электрической дефибрилляции на месте происшествия при последующем снятии ЭКГ у пациентов регистрировался спонтанный сердечный ритм.

У пациентов, выживших после СотрС, часто наблюдалась отчётливая элевация сегмента 8Т, которая частично регистрировалась в грудных (прекордиальных) отве-дениях -У1-УЗ .

У реанимированных после СотрС может наблюдаться полная АВ-блокада, блокада ветвей левой ножки пучка Гисса и, иногда, выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Эти изменения на ЭКГ длятся обычно 2-3 суток и являются практически иден-тичными тем, которые были отмечены в экспериментах при создании СотрС у подо-пытных животных.

138


Длительных и постоянных изменений на ЭКГ описано не было. У пациентов, вы-живших после СотрС и ВСС, на ЭКГ не было отмечено доказательств врождённого удлинения интервала (Д, синдрома Бругада или аритмогенной дисплазии правого же-лудочка.

Гистологические данные. Результаты большинства аутопсий пациентов, умер-ших в результате СотрС с последующей ВСС, практически всегда свидетельствовали о сохранении нормальной морфологической структуры сердца. В части случаев отме-чалась небольшая потёртость или ушиб круглой либо овальной формы в прекордиаль-ной области [124-131].

4.9. Возможные ятрогенные причины возникновения внезапной сердечной смерти

Одним из наиболее частых синдромов, который манифестирует у пациентов с тя-желыми ССЗ, является гипертензионный. Согласно доминирующей сейчас доктри-не, для улучшения качества и продолжительности жизни больных, предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений и ВСС им назначаются различные меди-каментозные препараты. Поэтому абсолютное большинство из «осведомленных» и «леченных» гипертоников получает тот или иной вид гипотензивной терапии, с вклю-чением в нее а- и р-блокаторов, нитратов, мочегонных препаратов, ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (АПФ), антиаритмиков и др. Тем самым сохраня-ет свою актуальность предостережение Ог. Нау, что «самой большой опасностью для пациента с АГ является обнаружение этой болезни, поскольку в таком случае всякий посчитает необходимым вмешиваться с целью снижения повышенного АД».

В то же время в подобной ситуации, как считал еще И. В. Давыдовский, «повыше-ние кровяного давления часто имеет приспособительный характер, отражая возраст-ную, структурную и функциональную перестройку кровеносной системы».

Поэтому все большее число кардиологов, терапевтов, интенсивистов вначале на Западе, а сейчас и среди отечественных врачей-специалистов становятся привержен-цами концепции «сосудистой перегрузки», согласно которой рискогенной основой АГ служит не повышение давления, а нарастание жесткости крупных артерий, увеличе-ние тонуса артериол и из-за высокого общего периферического сосудистого сопротив-ления (ОПСС) ранний возврат пульсовой волны.

Таким образом, повышение АД в большинстве клинических случаев является вто-ричным симптомом АГ, возникающим на определенном этапе уже текущего заболе-вания.

Так, Роттердамское исследование показало высокую связь повышенной скорости пульсовой волны (СПВ) - как маркера жесткости артерий - с наличием атеросклероза. Это стало предпосылкой к изучению данного параметра как предиктора прогноза для пациентов с ИБС. Одновременно было установлено, что использование при гипертен-зии для прогноза вместо параметров АД показателей сосудистой перегрузки обеспе-чивает более точную оценку степени кардиоваскулярного риска и риска ВСС.

Во многих исследованиях доказано, что повышение артериального тонуса у лиц среднего и пожилого возраста выступает как основной рискогенный признак даже в популяциях с благоприятным профилем традиционных ФР. Следовательно, меди-каментозное снижение уровня данного риска является не патогенетической, а симп-томатической терапией, поэтому не следует слишком надеяться на увеличение про-должительности жизни лишь при прямом устранении гипертензии, которая служит

139


компенсаторно-адаптационным механизмом в составе более сложного явления, име-нуемого АГ. Без нормализации микроциркуляции и нарушенного энергетического гомеостаза весьма сомнительно удастся увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.

Кроме того, было достоверно установлено, что симптоматическая гипотензивная терапия вызывает целый ряд негативных последствий. Во Фремингемском проекте среди больных АГ, получавших регулярное гипотензивное лечение, стандартизован-ная по возрасту частота ВС была в 2,5-3 раза выше, чем среди пациентов, не полу-чавших такую терапию. После стандартизации по исходному АД, ЭКГ-нарушениям, наличию ИБС, тяжести сердечной недостаточности связь повышенной смертности с проводимой гипотензивной терапией сохраняла самостоятельное значение.

В одном из наиболее крупных исследований по изучению ФР ВС (Ка1$ег Регшапеп1е, США) было обследовано около 120 ООО мужчин 40-79 лет. При сравнении пар,с иден-тичными показателями возраста, расы, длительности наблюдения, ЭКГ, привычки ку-рения, САД и ДАД, холестерина и глюкозы крови, толщины кожной складки риск ВС у принимавших мочегонные препараты был в 3,8 раза выше, чем без них.

В исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца МЯР1Т ступенчатая гипотензивная терапия больных АГ с нарушениями ЭКГ сопро-вождалась ростом смертности от ИБС в 1,5 раза.

У больных АГ мужчин пожилого и старческого возраста, как показано в ряде ра-бот, профилактическое снижение АД приводило к увеличению смертности. В тех же исследованиях, где смертность за годы лечения снижалась, число лет дожития чаще всего не увеличивалось и даже уменьшалось, поскольку в первые 1-2 года наблю-дения в группе профилактики пациенты умирали с большей частотой, чем в группе плацебо.

Что касается коэффициента полезного профилактического действия (отношение числа спасенных жизней к числу пролеченных больных), то даже в лучших исследо-ваниях он оставался крайне низким. Например, по данным метаанализа, чтобы спасти одного гипертоника от смертельных сердечно-сосудистых осложнений, требовалось лечить в течение четырех лет 213 человек. Остальные 212 (99,5 %) пациентов не полу-чают в результате лечения обещанной выгоды.

Метаанализ клинических испытаний по лечению «мягкой» или умеренной АГ у больных среднего возраста показал снижение смертности только для групп, где риск смерти был крайне высоким. При среднем и низком риске целевое снижение АД не обеспечивало профилактического результата или даже увеличивало смертность. В этой связи сами авторы Фремингемского проекта высказали удивление по поводу диссонанса между прогностической способностью АГ для ряда заболеваний и отсут-ствием ожидаемого профилактического эффекта от гипотензивной терапии.

При исследовании динамики качества жизни не удалось найти убедительных до-казательств благотворного влияния от перехода гипертоников из группы «неосведом-ленных» о своем заболевании в группу «осведомленных и леченных». Кроме всего, гипотензивная терапия по существу не приводила даже к ощутимому улучшению субъективного состояния больных.

Течение АГ у многих пациентов, ввиду наличия у них разноплановой фоновой патологии, вредных привычек или в результате назначенного ранее неправильного ле-чения дополнительно осложнилось еще и приобретенными формами длинного интер-вала С̂ Т, причинами которого чаще всего служат:

140


1. Психический стресс, голодание, похудание. 2. Результат некоторых диет, например безбелковых или с неполноценными бел-

ками. 3. Острые нарушения мозгового кровообращения. 4. Гормональные нарушения (феохромацитома, сахарный диабет и др.). 5. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия). 6. Отравление фосфорорганическими соединениями. 7. Отравление тяжелыми металлами. 8. Злоупотребление кокаином. 9. Введение контрастных препаратов в коронарные артерии. 10. Значительная брадикардия, например при атриовентрикулярной блокаде III ст. 11. Длительный прием прописанных или используемых по принципу самолечения

медикаментозных препаратов: - антиаритмических препаратов группы 1А и III; - нейролептиков; - трех- и четырехциклических антидепрессантов (например имипрамина); - других препаратов (например прениламина, солей лития, дипиридамола, корти-

моксазола, пробукола) [132]. Большинство из приведенных патогенных факторов вызывает нарушение деятель-

ности ионных каналов или патологическую стимуляцию симпатической иннервации. Добавочное изолированное или сочетанное назначение медикаментозных препара-

тов из других фармакологических групп способствует дополнительному увеличению активности предикторов ВСС, неконтролируемому удлинению интервала (}Т и инду-цированию веретенообразной тахикардии [133].

Среди них сердечно-сосудистые, антиаритмические, антиангинальные, антигис-таминные, липидснижающие, желудочно-кишечные, антимикробные, противовирус-ные, антигрибковые, психотропные, местноанестезирующие и другие препараты.

Последний, достаточно полный перечень медикаментозных препаратов, обладаю-щих потенциальной способностью удлинять интервал (^Т, индуцировать веретенооб-разную тахикардию, а также провоцировать ВСС, представлен на веб-сайте Аризон-ского Центра терапевтического образования и исследований [134].

Название генерика Торговая марка Клинический класс Показания

А1Ьи1его1 УепЮПп®, РгоуепШ® Бронхорасширитель Бронхиальная астма

А1й12081П игоха1га1® а-блокатор Доброкачественная гипертрофия про-статы

Атап1асИпе 8утте1хе1® Допаминергический, антивирусный, антиин-фекционный

Болезнь Паркинсона

Агшоёагопе Согёагопе®, Расегопе® Антиаритмический Нарушения сердеч-

ного ритма

Ат11пр1уПпе Е1ауИ® Трициклический анти-депрессант Депрессия

141


А т о х а р т е АзепсИп® Трициклический анти-депрессант Депрессия

АтрЬе1ат1пе АсЫегаИ®, Оехеёппе® Стимулятор ЦНС Астения

Агзешс 1пох1с1е Тпзепох® Противоопухолевый Лейкемия

А81ет12о1е* Н18тапа1® Антигистаминный Аллергия

АШтохейпе 8*гаКега® Ингибитор норадрена-лина

Расстройства вни-мания

АгкЬготуст ^кЬготах® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

ВерпсШ Уазсог® Антиангинальный Кардиальная боль

СЫога1 Ьуёга1е Ыос1ес® Седативный Бессонница ,

СЫогоцшпе Ага1еп® Противомалярийный Малярия

СЫогрготагте ТЬогагте® Антипсихотический, противорвотный

Шизофрения, тош-нота

С1ргойохаст Слрго® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

СМзарпёе Ргори1з1с1® Стимулятор серотонино-вых рецепторов

Изжога, динамичес-кая непроходимость

С М о р г а т Се1еха® Антидепрессант Депрессия

ОагкЬготуст В1ахт® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

С1огтргатте АпаГгапИ® Трициклический анти-депрессант Депрессия

С1огарте С1огап1® Антипсихотическое Шизофрения

Сосате Сосате Местный анестетик Местное обезболи-вание

Ое81ргатте РеЛоГгапе® Трициклический анти-депрессант Депрессия

Оехте1;Ьу1рЬеп1(1а1е РосаПп® Стимулятор ЦНС Расстройства адап-тации

018оругагшс1е Ыограсе® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

ОоЬи1:атше ОоЪШгех® Катехоламин Сердечная слабость, гипотензия, шок

Оо&ШМе ТИсозуп® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

Оо1азе1гоп Апгете1® Противорвотный Тошнота, рвота

Оотрепс1опе* МоШшт® Противорвотный Тошнота, рвота.

О о р а т т е 1п1горте® Инотропный Сердечная слабость, гипотензия, шок

142


Оохерш Зтециап® Трициклический анти-депрессант Депрессия

Огорепс1о1 1пар81пе® Нейролептик Общая анестезия, седативный, проти-ворвотный

ЕрЬеёппе ВгопсЬо1а1е®, КупаШзз®

Бронходилятатор, улуч-шение реологических свойств мокроты

Аллергия, синусит, бронхиальная астма

ЕртерЬппе ВгопкаЫ®, Рпта1епе®

Катехоламин, вазокон-стриктор

Аллергические и анафилактические реакции

ЕгуШготуст ЕгуШгост®, Е.Е.8.® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

Ре1Ьата1е Ре1Ьа1го1® Антиконвульсант Судорожная готов-ность

Репйигатте РопсИтт® Подавитель аппетита Снижение веса, диета

Р1есат1с1е ТатЬосог® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

Р1исопаго1е ЭШисап® Антифунгицидный Грибковая инвазия

Р1иохе1те Ргогас®, 8агаГет® Антидепрессант Депрессия

Розсагпе* Р08СаУ1Г® Противовирусный Вирусная инфекция, ВИЧ

Ро8рЬепу1о1п СегеЬух® Антиконвульсант Судорожная готов-ность

Оа1ап1атте Кетту1® Ингибитор холинэсте-разы

Деменция, болезнь Альцгеймера

Оаййохаст Теяшп® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

ОетШохаст РасЦуе® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

Огап18е1гоп Ку1п1® Противорвотный Тошнота, рвота, ато-ния кишечника

На1о^ап1ппе На1Гап® Противомалярийный Малярия

На1орепс1о1 НаМо1® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

ГЬииПёе СогуеЛ® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

1гшргатте Ыог!гап11® Трициклический анти-депрессант Депрессия

1пс!арагтс1е ЬО2О1® Диуретик Стимуляция диуреза

1зорго1егепо1 1зирге8®, МесНЬа1ег-180® Катехоламин Аллергия, анафи-

лаксия

143


1згасНрте ОупаЫгс® Антигипертензивный Артериальная гипер-тензия

Игасопа2о1е 8рогапох® Антифунгицидный Грибковая инвазия

Ке1осопаго1е №2ога1® Антифунгицидный Грибковая инвазия

Ьеуа1Ьи1его1 Хорепех® Бронходилятатор Бронхиальная астма

Ьеуойохаст Ьеуаяшп® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

Ьеуоте1Ьа<1у1 Ог1аат® Опиатный антагонист Контроль боли, борь-ба с наркотической зависимостью

ЬкМит ЕзкаШЬ® Антиманиакальный Шизофрения, раздво-ение личности

Мезопёагте 8егепШ® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

Ме1арго1егепо1 А1ирегП®, Ме1арге1® Бронходилятатор Бронхиальная астма

Ме1Ьас1опе Оо1орЫпе®, Ме1Ьаск>8е® Опиатный агонист

Контроль боли, борь-ба с наркотической зависимостью

Ме1Ьу1рЬеп1(1а1е СопсеПа®, КкаНп® Стимулятор ЦНС Расстройства адап-тации

МехИейпе МехШ1® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

ММоскше РгоАтайпе® Вазоконстриктор Гипотония, коллапто-идные состояния

Моех1рп1/НСТ2 Ш к е ^ с ® Антигипертензивный Артериальная гипер-тензия

МохШохаст Ауе1ох® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

ЫюагсНрте Сагйепе® Антигипертензивный Артериальная гипер-тензия

ЫогертерЬппе ЬеуорЬеё® Вазоконстриктор Инотропная терапия, гипотензия, шок

Ыог1пр1уПпе Рате1ог® Трициклический анти-депрессант Депрессия

Ос1гео1лс1е ЗапёозШт® Синтетический гормо-нальный препарат

Акромегалия, секреторная диарея, гастринома

Ойохаст Р10Х1П® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

ОпёапзеЦ-оп 2ойап® Противорвотный Тошнота, рвота, ато-ния кишечника

РаПрепёопе 1пуе§а® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

144


Рагохейпе РахП® Антидепрессант Депрессия

РеШшшсИпе №ЬиРеп1®, Реп*ат® Антибактериальный

Лечение Рпеитосузиз саппп, Рпеитосузйз .ргоуес1, ВИЧ

РегйШтеп Пр1с1 тюгозрЬегез Оейш*у® Контрастное вещество

Контрастные иссле-дования, эхокардио-графия

РЬеп1еггшпе АсИрех®, РазПп® Подавитель аппетита Снижение веса, диета

РЬепу1ерЬппе ЫеозуперЬппе® Вазоконстриктор Инотропная терапия, гипотензия, шок

РЬепу1-ргорапо1атте Аси1пт®, Оеха1пт® Оптимизатор реологии

мокроты Аллергии, синуситы, бронхиальная астма

РтогЫе Огар® Антипсихотический Шизофрения, ажита-ция, синдром Турет-та, нервный тик

РгоЪисо1* Ьоге1со® Антилипемический Гиперхолестерине-мия

РгосататЫе Ргопез*у1®, Ргосап® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

Рго1пр1уНпе У1уасШ® Трициклический анти-депрессант Депрессия

РзеисЬерЬеёппе РесИаСаге® Оптимизатор реологии мокроты

Аллергии, синуситы, бронхиальная астма

(Зиейарте 8егояие1® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

СНитсНпе (Зшпа§1и1;е® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

(ЗшшсИпе СагсИояшп® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

К.апо1а21пе Капеха® Антиангинальный Стенокардия

Клзреп<1опе К1зрег(1а1® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

КлШёппе УиЮраг® Снижающий маточный тонус

Профилактика преж-девременных родов

К.охкЬготуст* КиПёе® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

8а1те1его1 8егеуеп1® Симпатомиметик Бронхиальная астма

8ег1гаНпе 2о1ой® Антидепрессант Депрессия

$1Ъи1;гатте МепсИа® Подавитель аппетита Снижение веса, диета

145


ЗоНГепаст УЕ81саге® Антагонист мускарино-вых рецепторов

Лечение гиперак-тивного мочевого пузыря

8о1а1о1 Ве1арасе® Антиаритмический Нарушения сердеч-ного ритма

Зрагйохаст 2 а § а т ® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

8ипШтЬ 8и1еп*® Противоопухолевый Рак пищевода, же-лудка, почек

ТасгоНтиз Рго§га!® Иммуносупрессор Иммуносупрессив-ная терапия

Татох1Геп Ыо1уа<1ех® Противоопухолевый Опухоль молочной железы

ТеШЬготуст Ке1ек® Антибиотик Бактериальная ин-фекция

ТегЬи1аПпе Вге1Ыпе® Бронходилятатор Бронхиальная астма

ТегГепасНпе 8еЫапе® Антигистаминный Аллергический ринит

ТЫопёагте Ме11ап1® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

ИяашсИпе 2апаЙех® Центральный релаксант Судорожная готов-ность

ТокегосНпе Эе1го1®, Эе1го1 ЬА® Антагонист мускарино-вых рецепторов

Лечение гиперак-тивного мочевого пузыря

Тпте1Ьорпт-8и1{а Вас1пт®, 8и1Га® Противомикробное средство

Бактериальная ин-фекция

Тпгшргатте 8игтопШ® Трициклический анти-депрессант Депрессия

Уагс1епай1 ЬеуНга® Ингибитор фосфодиэс-теразы

Вазодилятатор, лече-ние импотенции

Уеп1аГахте ЕЯехог® Антидепрессант Депрессия

Уопсопа2о1е УРепё® Антифунгицидный Грибковая инвазия

21рга51(1опе Оеос1оп® Антипсихотический Шизофрения, ажи-тация

* - в настоящее время с фармацевтического рынка США отозван

При оценке возможного удлинения интервала С?Т, развития фатальных нарушений ритма и возникновения В С С в результате применения указанных препаратов отчетли-во выявляется тендерная диспропорция: в подавляющем числе случаев частота воз-никших ятрогенных осложнений у женщин была в два раза большей, чем у мужчин [134].

Приведенная выше информация отнюдь не означает, что АГ и другие патологи-ческие состояния не нуждаются в лечении. Просто необходимо помнить о вероятнос-

146


ти развития побочного эффекта различных препаратов, их рациональном сочетании, возможности косвенного достижения гипотензивного эффекта и снижения риска ВСС путем коррекции микроциркуляции и основного обмена с помощью различных методов: оптимизации двигательной активности, дробного гипоксического дыхания, капиллярной гимнастики посредством скипидарных ванн, приема средств, улучша-ющих микроциркуляцию (типа никотиновой кислоты), препаратов статинового ряда ит. д.

На вопрос, в какой мере новые подходы к лечению АГ окажутся способными пов-лиять на продолжительность жизни и ее качество, вероятно, можно будет ответить только после проведения целого ряда новых экспериментальных, клинических и ла-бораторных проспективных исследований.

4.10. Профилактика внезапной сердечной смерти

Современная профилактическая медицина - это наука о способах предотвраще-ния, развития и распространения различных заболеваний инфекционного и неинфек-ционного генеза путем укрепления физического и психологического здоровья как отдельного человека, так и всей популяции. В данном контексте - это проблема пре-дупреждения развития ВСС, остающейся, несмотря на большие достижения в этой области, одной из наиболее сложных и пока еще весьма далекой от однозначного раз-решения.

Стратегия профилактики ВСС по-разному рассматривается в эпидемиологических и клинических исследованиях.

С эпидемиологической точки зрения: • первичная профилактика ВСС заключается в установлении ФР и предотвраще-

нии вредных привычек и различных видов патологии, способных привести к фаталь-ному исходу;

• вторичная - в выявлении бессимптомного течения уже имеющихся заболеваний и патологических синдромов, чреватых возникновением ВСС, с проведением соот-ветствующих терапевтических мероприятий, прерывающих их прогресс, а также предполагающих модификацию образа жизни индивидуума.

Эпидемиологи употребляют также термин «третичная профилактика», обозначая им мероприятия, направленные на предотвращение последующего ухудшения состо-яния больного или возникновения осложнений после того, как заболевание уже про-явилось. Естественно, что для такой нозологической единицы, как ВСС, рассмотрение проблем «третичной профилактики» является абсурдным.

С клинической точки зрения: • первичная профилактика ВСС должна быть направлена на предупреждение

развития и манифестации различных заболеваний, способствующих формированию стойкого или динамического аритмогенного субстрата в миокарде;

• вторичная - на предотвращение рецидива возникновения ВСС у лиц, реанимиро-ванных после перенесенного эпизода клинической смерти, ОКС и аритмий (основных причин ВСС) или других жизненно опасных состояний.

Профилактика ВСС осуществляется на разных этапах (уровнях) лечения и вклю-чает следующие мероприятия:

• предотвращение заболеваний сердца, которые повышают риск возникновения ВСС;

147


• раннее выявление и устранение состояний, которые повышают склонность к раз-витию ВСС;

• стратификация риска у пациентов с сердечными заболеваниями, провоцирующи-ми желудочковые нарушения ритма, с целью их выявления и защиты;

• немедленная и эффективная реанимация в случаях ВСС; • лечение лиц, которые перенесли эпизод ВСС и были успешно реанимированы. Если не удалось эффективно провести лечебно-профилактические мероприятия,

начиная с инициальных этапов, то на каждом из последующих круг пациентов, у ко-торых может быть проведен следующий этап, из-за естественной убыли становится все уже и уже. Одновременно для каждого больного резко возрастает степень личного абсолютного риска с одновременным снижением эффекта от проводимых профилак-тических мероприятий, т. е. показатель стоимость/эффективность независимо от по-несенных затрат становится все более диспропорциональным.

Предотвращение заболеваний сердца, которые повышают риск возникновения ВСС, условно можно подразделить на несколько этапов, начинающихся еще с антена-тального периода:

• тщательный анализ генеалогического древа обоих будущих родителей с целью выявления предполагаемой степени генетически обусловленной вероятности рож-дения ребенка с аномалиями развития ССС, вегетативной нервной системы, ионных каналов, ферментопатиями, 8Ш8 и др. и официального информирования супругов о результатах медицинского прогноза и возможном риске для будущего ребенка;

• санитарно-просветительная работа с будущими родителями, направленная на исключение воздействия вредных факторов различной этиологии на развивающийся плод (инфекционных, геогенных, метеорологических, антропогенных, алиментарных, токсических и др.);

• регулярное и тщательное наблюдение за течением беременности и развитием плода с адекватным использованием лабораторных и дополнительных методов иссле-дования в амбулаторных, а при необходимости и стационарных условиях;

• тщательное соблюдение санитарно-гигиенических норм содержания новорож-денного, особенно первых месяцев жизни;

• с целью предупреждения возникновения опасных инфекций, чреватых возник-новением тяжелых осложнений, включая развитие вторичных изменений в сердечной мышце, клапанном аппарате и проводящей системе сердца ребенку рекомендовано (при отсутствии противопоказаний) плановое проведение профилактических при-вивок;

• в подростковом, юношеском и зрелом возрасте необходимо ведение здорового образа жизни, рационального питания с соблюдением уровня нормодинамии, осу-ществлением закаливания и исключением возникновения вредных привычек у инди-видуума;

• в пожилом и старческом возрасте следует стремиться к разумной физической и социальной активности без попыток чрезмерными, не дозированными физическими нагрузками компенсировать последствия нездорового образа предыдущих отрезков жизни (в кардиологии такая порочная тактика именуется термином «бегом к инфар-кту»);

• регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров.

148


Раннее выявление и устранение состояний, которые повышают склонность к возникновению ВСС, заключается в обнаружении на любом из перечисленных этапов клиническими, лабораторными или дополнительными методами признаков заболева-ния ССС, всестороннем углубленном обследовании пациентов и принятии врачебного решения о необходимости включения их в группу диспансерного учета или в когорту, требующую проведения специфического лечения.

Продолжение стратификации ФР у пациентов с сердечными заболеваниями, провоцирующими желудочковые нарушения ритма, с целью их выявления и за-щиты. В настоящее время накоплено уже достаточно большое количество научных данных о ФР ВСС, которые можно стратифицировать по их значимости в динамике. С одной стороны, эта информация может помочь в формировании группы риска, с другой - правильно организовать профилактические и лечебные мероприятия у дан-ной категории пациентов, используя современные возможности кардиомониторирова-ния, коронарной реваскуляризации, специфической медикаментозной терапии.

В зависимости от различной степени достоверности многочисленные клинико-инструментальные показатели, свидетельствующие о повышении риска развития ВСС, могут быть условно подразделены на:

- высокоинформативные (клинико-демографические показатели, фракция выброса и объем левого желудочка, вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность и др.);

- информативные (желудочковые эктопические сокращения, нестойкая желудоч-ковая тахикардия, ЧСС в состоянии покоя и др.);

- недостаточно информативные или же недостаточно изученные (поздние потенци-алы желудочков, удлинение интервала (^Т, альтернация зубца Т, турбулентность сердеч-ного ритма, проходимость инфарктобусловившей артерии, дисперсия интервала (^Т).

Одновременно на основании данных комплекса инструментальных методов необ-ходимо проведение анализа и оценка функционального состояния сердца [135-137].

Вопросы предупреждения ВСС, несмотря на существенные достижения в этой об-ласти, до сегодняшнего дня остаются одними из наиболее сложных в кардиологии, реа-ниматологии, интенсивной терапии и реабилитации. Их решение должно начинаться с выявления лиц, имеющих повышенный риск ВСС. Больные, имеющие сочетание не-скольких ФР, должны рассматриваться как наиболее угрожаемые в отношении разви-тия ВСС и подлежать целенаправленному детальному обследованию, динамическому наблюдению, охвату профилактическими и лечебными мероприятиями.

Начинать, конечно, нужно с первичной профилактики ВСС путем комплексного воздействия на основные ФР: курение, употребление алкоголя, гиподинамию, моди-фикацию образа жизни, АГ, гиперхолестеринемию и др.

Далеко не последняя роль в профилактике ВСС принадлежит фармакологическим препаратам. Это касается, в первую очередь, таких состояний, как угрожающие арит-мии, ишемия миокарда и нарушение сократительной способности левого желудоч-ка. Для их терапии может быть использовано большое количество кардиологических препаратов. Однако мнения об использовании того или иного фармакологического средства для профилактики ВСС достаточно противоречивы и неопределенны. По-мочь практикующему врачу в этом может международный опыт.

Во-первых, это касается группы антиаритмических препаратов. Выдвинутая в 80-х годах XX века концепция о профилактической значимости применения антиаритмиков I класса была серьезно поколеблена результатами многоцентрового двойного слепого

149


исследования СА8Т, показавшего, что применение флекаинида, энкаинида и морицизи-на в группе постинфарктных больных с бессимптомными ЖЭ высоких градаций приве-ло к достоверному росту уровня летальности, превысив таковой в контрольной группе.

Вероятное объяснение этого феномена заключалось в действии данных препара-тов на сократительность миокарда и аритмогенный эффект. В то же время результаты СА8Т вовсе не исключили возможность эффективного использования антиаритмиков I класса в виде коротких курсов для лечения угрожающих аритмий у больных ИБС или другими заболеваниями, но только не схемой длительного непрерывного приема для подавления бессимптомных аритмий.

Более обнадеживающие результаты были получены при профилактическом при-менении амиодарона у больных, перенесших ИМ с угрожающими желудочковыми аритмиями в исследованиях СА8САБ, САМ1АТ и ЕМ1АТ. В группах больных, полу-чавших амиодарон, число аритмических смертей было достоверно ниже, чем в конт-рольных группах, хотя достоверного изменения общей смертности выявлено не было. На сегодняшний день амиодарон считается препаратом выбора для лечения и преду-преждения аритмий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Учитывая возможность различных побочных эффектов при длительном непрерывном приеме этого препарата, предпочтительнее назначать его при наличии явных показа-ний, в частности, угрожающих аритмий.

Одновременно при лечении больных с угрожающими желудочковыми аритмиями были получены убедительные данные о высокой эффективности другого антиаритми-ка III класса с одновременным Р-адреноблокирующим эффектом - соталола.

Многочисленные исследования показали эффективность и других блокаторов Р-адренорецепторов в отношении профилактики ВСС у постинфарктных больных. Высокую профилактическую результативность этих препаратов связывают с их ан-тиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием. В настоящее время общепринято назначение постоянной терапии Р-адреноблокаторами всем пост-инфарктным больным, не имеющим противопоказаний к этим препаратам. Среди них предпочтение отдается кардиоселективным Р-адреноблокаторам, не обладающим симпатомиметической активностью.

Применение Р-адреноблокаторов может снижать риск внезапной смерти не только у больных ИБС, но и ГБ, что было установлено в исследовании МАРНУ с использо-ванием метапролола.

Результаты исследования БАУИ-Н показали, что лечение постинфарктных боль-ных без признаков сердечной недостаточности антагонистом кальция верапамилом также может способствовать снижению смертности, в том числе ВСС. Это объясняет-ся антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием препара-та, сходным с влиянием Р-адреноблокаторов.

Весьма перспективной в снижении риска ВСС представляется коррекция дисфун-кции левого желудочка. Эти данные были получены в целом ряде крупных многоцен-тровых исследований, в частности 8АУЕ, 80ЬУБ, А1ЯЕ и других, доказавших про-филактическую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных ИБС и сердечной недостаточностью.

Доказана эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС с использова-нием антисклеротических препаратов класса статинов.

Больным, имеющим угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся профилакти-ческой медикаментозной терапии, показаны хирургические методы лечения - в част-

150


ности, имплантация кардиостимуляторов при брадиаритмиях, дефибрилляторов при тахиаритмиях и рецидивирующей ФЖ, пересечение или катетерная аблация аномаль-ных проводящих путей при синдромах преждевременного возбуждения желудочков, разрушение или удаление аритмогенных очагов в миокарде.

Имплантируемые кардиовертерные дефибрилляторы Разработка имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), опре-

деляющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их элект-рическим путем, позволила создать новую методику лечения пациентов из группы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Огромное количество таких больных и быстрое развитие ИКД-технологий привело к существенному увеличению числа пациентов с ИКД. Последние модели ИКД состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально, и обычного внутривенного проводника, заканчи-вающегося в правом отделе сердца. В настоящее время в мире живут миллионы людей с имплантированными ИКД и с каждым годом их число неуклонно возрастает.

Возможности ИКД Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочко-

вый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установлен-ного уровня. Эта его способность очень важна по нескольким причинам.

Во-первых, после прекращения ЖТ часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений.

Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в ато-нальную фазу брадикардии. ИКД контролирует и эту ситуацию, выполняя роль води-теля ритма.

И, наконец, пациенты с ИКД зачастую страдают функциональной недостаточнос-тью левого желудочка, при этом наиболее значимая причина смерти связана с терми-нальной брадикардией.

В таком случае ИКД может быть настроен на поддержание скорости сердечных сокращений и предотвращение развития тяжелой брадикардии.

Антитахикардическое воздействие. Возникшая ЖТ купируется либо с помо-щью кратковременной экстрастимуляции желудочков (исключения одного или не-скольких желудочковых пиков), либо методом кратковременного искусственного ведения ритма. Эту возможность имеют все современные ИКД, которые эффектив-но разрывают электрическую циркуляцию по типу ге-еШгу (повторного входа), при-водящую к ЖТ. Более того, в отличие от кардиоверсии и дефибрилляции, антита-хикардическое воздействие обычно хорошо переносится пациентом. Однако время от времени аппарат может усиливать тахикардию, затруднять ее нормализацию и способствовать возникновению ФЖ, тем самым вызывая необходимость автодефиб-рилляции. Это может считаться одним из существенных недостатков метода. Новые модели ИКД будут лишены этого несовершенства и снабжены детекторами, оп-ределяющими желудочковые аритмии не только на основании частоты сердечных сокращений.

Низкоэнергетическая кардиоверсия. Низкоэнергетическая кардиоверсия (НЭК), основанная на тех же принципах, что и внешняя кардиоверсия, требует меньших энергетических затрат (< 5 Дж). Как только устройство распознает ЖТ, генерирует-

151


ся низкоэнергетический разряд, синхронизирующий (ЗЯ$-комплекс. Таким образом, уменьшается риск дальнейшего учащения ритма и перехода в ФЖ. Однако у значи-тельной части пациентов этот метод чреват усилением тахикардии, что наблюдается в 7,5-21 % случаев.

Синхронизированные дефибриллирующие разряды останавливают желудочковую тахикардию, формируя блок проводимости в области циркуляции электрического за-ряда, в зоне его повторного входа.

Преимущества НЭК, по сравнению с высокоэнергетической дефибрилляцией, заключаются в более быстром достижении терапевтического эффекта (0,5 с против 6,5 с), более экономичном использовании батареи и меньшем дискомфорте для паци-ента.

Высокоэнергетическая дефибрилляция. Современные устройства для преры-вания ЖТ или ФЖ способны производить разряды до 29 Дж. При этом необходимо получить разряд достаточной силы, чтобы купировать аритмию, не вызвав при этом некроза миокарда или чрезмерного тока ионов.

Новейшие аппараты могут работать от шести до восьми лет, после чего генератор необходимо менять.

Установка ИКД. Во время имплантации под общей анестезией тестируются раз-личные возможности аппарата. Используя программирующее устройство, проверяют функции водителя ритма. Для оценки остальных функций необходимо вызвать ЖТ и фибрилляцию, что также выполняется с использованием программирующего уст-ройства. Чтобы убедиться в эффективности аппарата, прерывание ЖТ осуществляет-ся несколько раз. Фибрилляция желудочков вызывается быстрыми импульсами, затем вырабатываются разряды различной величины для установления оптимального значе-ния дефибриллирующего разряда.

Индивидуальное программирование. ИКД может быть запрограммирован ин-дивидуально для каждого пациента. Возможности водителя ритма, кардиовертера и дефибриллятора позволяют запрограммировать устройство на так называемую «ярус-ную» терапию. Ее преимущества следующие. При развитии ЖТ аппарат самостоя-тельно производит одну или несколько вспышек антитахикардического ритма. Крат-ность процедур и сила разряда подбираются индивидуально.

В связи с возрастающей сложностью ИКД требуют высокоспециализированного технического обслуживания и наблюдения. Это подразумевает совместную работу пациента, кардиолога, техника и, зачастую, специалиста из компании, выпускающей аппарат. Пациенты регулярно проходят врачебный контроль. Если больной почувство-вал, что аппарат разрядился, он должен немедленно обратиться за помощью. Функцию ИКД можно проверить с помощью программирующего устройства. С использованием предшествующих электрокардиограмм всегда есть возможность определения, имели ли место нарушения ритма, зарегистрировал ли их аппарат, какие процедуры были проведены и с какой эффективностью. На основании этих данных ИКД при необходи-мости можно перепрограммировать, установив новый лечебный алгоритм.

Все пациенты с ИКД должны быть проинструктированы на случай возникнове-ния непредвиденных ситуаций. Они снабжаются идентификационными карточками с полной информацией об аппарате и телефонами неотложной круглосуточной по-мощи. При отсутствии идентификационной карточки тип ИКД определяется с помо-щью рентгенографии грудной клетки благодаря наличию в нем рентгенконтрастного маркера.

152


В неотложных ситуациях, когда необходимо срочно отключить устройство, до-статочно просто поместить сильный магнит на область генератора. Функция водителя ритма при этом, как правило, сохраняется. Некоторые аппараты отключаются только до тех пор, пока магнит остается рядом с генератором. В этом случае необходимо прибинтовать магнит над генератором для поддержания неактивного состояния по-следнего.

Иногда электромагнитное излучение может нарушать работу ИКД, прерывая или полностью подавляя ведение ритма. Этим может быть обусловлена неадекватная ан-титахикардическая терапия и временное отсутствие возможности перенастроить про-грамму.

Медицинские процедуры у пациентов с ИКД. У пациентов с ИКД возможно про-ведение практически всех хирургических вмешательств. В идеале устройство необхо-димо деактивировать перед операцией и запустить сразу после нее. Функция ведения ритма отключается в том случае, если пациент не зависит от нее постоянно. В случае необходимости во время операции должен быть возможен контакт со специалистами по ИКД. После операции аппарат необходимо проверить.

Во время операции индифферентный электрокаутерный электрод нужно держать как можно дальше от аппарата для уменьшения силы тока. Если применяется диатер-мия, ее также необходимо проводить на максимально удаленном расстоянии от аппа-рата.

Ионизирующее излучение может воздействовать на циркуляцию тока в генераторе, поэтому его необходимо защитить на время проведения радиотерапии.

Безопасность ультразвуковой литотрипсии для пациентов с ИКД внушает сомне-ние.

Магнитно-резонансная томография этим пациентам противопоказана. При угрожающих жизни аритмиях проводится стандартный набор реанимацион-

ных мероприятий, вне зависимости от наличия ИКД. Если у пациента возникает ФЖ, считается, что аппарат не работает, и немедленно проводится внешняя дефибрилля-ция. Пациенты с генераторами предыдущих поколений и эпикардиальными заплатами нуждаются в более мощном разряде из-за отражающего эффекта заплаты.

Над ИКД-генератором нельзя располагать грудные электроды; в сомнительных случаях лучше накладывать их в передне-заднем положении. Если пациент находит-ся в контакте с кем-либо и при этом аппаратом ИКД вырабатывается разряд, то этот человек также может ощущать легкий, вполне безвредный удар. Об этом необходи-мо предупредить семью пациента. ИКД защищен от взаимодействия с большинством бытовых электроприборов, включая газонокосилки. Такие инструменты, как дрели и ручные пилы, безопасны при условии хорошего заземления.

Сильные магнитные или электрические поля могут мешать работе ИКД, поэто-му пациенту необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 30 см от стерео-приемников, магнитных пропускников в аэропортах, промышленного оборудования, такого как генераторы мощности и сварочные агрегаты, а также инструментов и игру-шек с батарейками без шнура.

Сотовые телефоны и ИКД. Сотовые телефоны, подносимые ближе чем на 15 см к генератору, могут временно воздействовать на ИКД, поэтому пациенты должны держать телефон подальше от генератора и не носить трубку в нагрудном кармане.

Пациенты с ИКД в течение года после имплантации не могут иметь водительские права. Впоследствии пациент может восстановить водительские права, если в течение

153


истекшего года ИКД ни разу не продуцировал дефибрилляционный разряд. В про-тивном случае необходимо ждать, пока не наступит свободный от шоковых разрядов год. В течение месяца после любого перепрограммирования пациенты также не могут водить машину.

Конечно, затраты на приобретение и обслуживание ИКД высоки, но они вполне оправданы в связи со значительным улучшением качества жизни пациента.

В настоящее время специалистами многих клиник накоплен большой практичес-кий опыт по использованию метода электростимуляции [138-140].

Как уже было отмечено, несмотря на достигнутые успехи, выявить потенциальные жертвы ВСС во многих случаях не удается. Даже у тех, у кого заранее определен высо-кий риск внезапной остановки кровообращения, последнюю далеко не всегда удается предупредить имеющимися средствами. Поэтому важнейший аспект борьбы с ВСС - при развитии остановки кровообращения своевременное проведение реанимацион-ных мероприятий.

В связи с тем, что ВСС в большинстве случаев происходит вне лечебных учрежде-ний, очень существенно, чтобы не только медицинские работники, но и широкие слои населения были знакомы с основами реанимационной помощи. Для этого необходима организация соответствующих занятий в рамках учебных программ школ, техникумов и вузов.

Не менее важно наличие в составе учреждений скорой медицинской помощи спе-циализированных реанимационных бригад, оснащенных соответствующей аппарату-рой.

Проведение комплекса перечисленных выше лечебных, профилактических и орга-низационных мероприятий может играть важную роль в предупреждении и борьбе с ВСС.

ЧАСТЬ 5 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ

И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

5.1. Введение в проблему

Актуальность проблемы связана с тем, что около 25 % всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими, или деструк-тивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО, а в Европе 700 ООО случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х гг., при проведении па-тологоанатомических исследований, было отмечено отсутствие морфологических обос-нований летальных исходов у значительной части умерших. По образному выражению С. 8. Веек - «Сердца этих больных были слишком хорошие, чтобы умереть, и необхо-димо было дать им возможность для возобновления их работы». Этот принцип, в по-следующем перефразированный П. Сафаром в «сердце и мозг слишком хорошие, чтобы умирать», лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной ре-анимации (СЛЦР). Философия реанимации обращена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо причинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального не-излечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешности СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. В случае развития стойкого вегетативного состояния, которое необходимо рассматривать как дефект СЛЦР, таким людям необходимо позволить достойно умереть, поскольку бессмысленное удлинение процесса умирания является неэтичным (рис. 5.1).

Отдельной главой стоит целый ряд морально-этических проблем в реаниматоло-гии, прежде всего связанных с вопросами ведения умирающих терминальных боль-ных, позволяющего достойно уйти из жизни, реализуя концепцию «качества смерти» у таких больных как важного гуманистического принципа. Решение проблем, связан-ных с забором органов с целью трансплантации с учетом прав донора, ведения боль-ных в вегетативном состоянии, допустимости эйтаназии и реализации права человека на непроведение реанимационных мероприятий.

Бурное начало эры реаниматологии, ознаменованное прежде всего широким рас-пространением методов сердечно-легочной реанимации (СЛР), в конце 1950-х - на-чале 1960-х гг., было сопряжено с опьяняющим чувством способности врача вернуть к жизни больного, казалось бы, из небытия при помощи нетривиальных методов эле-ментарного поддержания жизни. Однако достаточно быстро наступило отрезвление, поскольку восстановление вегетативных функций, после СЛР, не всегда сопровожда-лось восстановлением высших психических функций.

Первым, кто обосновал необходимость разработки методов церебральной реа-нимации и модификации СЛР в сердечно-легочную и церебральную реанимацию (СЛЦР), был создатель самого комплекса СЛР - П. Сафар. На основе собственного трагического опыта, когда в 1966 г. у его 11-летней дочери Элизабет затянувшийся приступ бронхиальной астмы привел к остановке кровообращения, и, несмотря на

155


РЕАНИМАЦИЯ

Рис. 5.1. К. N. ЛоЬп81оп «Девять возрастов человека» (по Р. 8а/аг, 2000).

(Отображает философию реанимации, которая сфокусирована на личности человека, чья «дуга» жизни была внезапно прервана (стрелка вниз) в отсутствии летального инкурабельного заболевания или тяже-лой старческой деменции (верхний правый угол), когда энергичные попытки реанимации будут показаны. В то же время при наличии тяжелой сенильной деменции или невозможности восстановления мышления в постреанимационном периоде, таким людям необходимо позволить достойно умереть. На представленной «дуге жизни» черным цветом показано тело, а белым - разум человека, по мере накопления жизненного опыта белого цвета становится все больше, достигая своего пика в середине жизни, на склоне лет пройдя весь жизненный путь, разум продолжает развиваться, обогащаясь мудростью и опытом, до момента разви-тия сенильной деменции, когда белого цвета становится меньше. Однако конец жизни находится на более высоком уровне, чем при котором она стартовала)

успешные, как казалось, реанимационные мероприятия, после нескольких дней комы она умерла. Смерть Элизабет сфокусировала внимание П. Сафара на поиске методов спасения мозга - теме, которая стала одним из главных направлений его научных исследований. В последующем, работая над данной проблемой, его коллега и друг В. А. Неговский сформулировал (1972) понятие постреанимационной болезни [1]. В дальнейшем он и его коллеги - А. М. Гурвич и Е. С. Золотокрылина обобщили опыт клинических и экспериментальных исследований во всемирно известной мо-нографии «Постреанимационная болезнь» (1979, 1987), которая была переведена на английский язык [2].

Необходимо отметить, что организм, переживший умирание, остановку крово-обращения и оживление, находится в особом патологическом состоянии, новом для медицины, не существовавшем в дореанимационную эру. Здесь уместно привести высказывание В. А. Неговского и А. М. Гурвича (1996), что «выделение постреанима-ционной болезни в качестве новой нозологической единицы имеет и теоретическое, можно сказать философское значение. Ведь эта болезнь является по существу плодом вмешательства врача - реанимации. Иными словами, по своему генезу эта болезнь

156

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

ятрогенная. Этиология рассматриваемой патологии является новой в историко-биоло-гическом отношении и отражает не биологическую эволюцию человека, а его соци-альную эволюцию и развитие его знаний» [3].

Согласно данным эпидемиологического исследования догоспитальной остановки кровообращения у 5213 человек было показано, что наиболее частым первичным ме-ханизмом является фибрилляция желудочков (ФЖ) - 58 %, в остальных случаях была выявлена асистолия - 31 %, электрическая активность без пульса - ЭАБП (согласно современной классификации включает электромеханическую диссоциацию и тяже-лую брадиаритмию) - 10 % и только в 1 % случаев - желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ). Напротив, в условиях больницы, по данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (Ыайопа1 Яе§1з1:гу оГ Сагс1юри1топагу Яезиз-скайоп - ИЯСРЯ), среди всех случаев остановки кровообращения у 2,033 взрослых пациентов, в 41 % первичным механизмом была асистолия, в 30 % - ФЖ/ЖТ, а в 29 % - ЭМД. В результате реанимации, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах, примерно в более чем 50 % случаев удается восстановить спонтанное кровообраще-ние. Однако половина из этого числа пациентов в последующем умирает, главным образом, в результате кардиального или церебрального повреждения.

Исход СЛЦР оценивается по уровню выживаемости, под которым понимают число выживших после реанимации пациентов, которые выписались из лечебного учреждения. Уровень выживаемости пациентов, перенесших остановку кровообра-щения в больничных условиях, колеблется от 0 до 29 % (в среднем 14 %), а вне-больничных от 0 до 40 % и зависит от целого ряда факторов. Одним из основных факторов, влияющих на уровень выживаемости, является длительность интервала времени с момента остановки кровообращения до начала СЛР. Так, если на догос-питальном этапе СЛР была начата не позже 4 минут с момента остановки крово-обращения очевидцами-непрофессионалами, с последующим восстановлением спонтанной циркуляции в течение 8 минут в результате осуществления специали-зированного поддержания жизни бригадами скорой медицинской помощи, то уро-вень выживаемости пациентов достигает 40 %. Сходные данные получены ЫЯСРЯ при внутрибольничной остановке кровообращения: среди пациентов, которым СЛР была начата в пределах 3 минут, в результате из больницы были выписаны 34 %, а в группе, где СЛР была начата позже 3 минут, только 17 %. Важным прогностическим фактором исхода СЛЦР является первичный механизм остановки кровообращения. Наиболее благоприятен прогноз СЛЦР у пациентов с первичной ФЖ/ЖТ, при ко-торой уровень выживаемости в случае внебольничной остановки кровообращения достигает 34 %, в то время как при ЭАБП и асистолии близок к нулю. По данным 1МЯСЙ1, при внутрибольничной остановке кровообращения выживаемость пациен-тов с первичной ФЖ/ЖТ составляет - 35 %, асистолией - 8 %, ЭАБП - 7 %. Харак-терно, что среди умерших летальный исход наступил вскоре после реанимации, на-против выжившие пациенты длительный период времени находились на лечении в стационаре. Обнаружена также следующая взаимосвязь между возрастом и исходом СЛЦР: так, возраст < 10 лет коррелировал с более высоким уровнем выживаемости (73,9 %) чем > 10 лет, достоверно не отличался у пациентов 10-70 лет (28,5-30,2 %) и прогрессивно снижался у лиц > 70 лет, достигая 12,2 % у пациентов > 90 лет. При этом только у пациентов с ЭАБП была выявлена отрицательная взаимосвязь между возрастом и исходами СЛР, в то время как возраст не влиял на уровень выживаемос-ти при ФЖ/ЖТ и асистолии [4].

157


5.2. Сердечно-легочная и церебральная реанимация

В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации (ЕЯС), в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легочной реанимации.

Реанимация (лат. геаштайоп - оживление) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при останов-ке кровообращения и дыхания.

Умирание - процесс угасания жизненных функций организма. Является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой последователь-ные и закономерные нарушения функций и систем организма, оканчивающиеся их выключением.

Наличие последовательности и постепенности выключения функций дает вре-мя и обуславливает возможность вмешательства с целью восстановления жизни (В. А. Неговский, 1966).

5.2.1. Основные этапы угасания жизненных функций организма

Преагония - начальная стадия процесса умирания, характеризующаяся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, дыхания и кровообращения обратимого характера. На этой стадии происходит постепенное угнетение сознания и снижение рефлексов, нарушение паттерна дыхания (поверхностное учащенное или замедленное), разви-вается артериальная гипотензия и выраженные нарушения микроциркуляции, про-являющиеся появлением гипостатических пятен на конечностях, нарастает цианоз или бледность кожных покровов. При этом стадия преагонии может отсутствовать при быстром умирании (поражение электротоком) или продолжаться несколько часов (кровопотеря).

Терминальная пауза - переходный период между преагонией и агонией, харак-теризующийся угасанием рефлекторной деятельности, временным апноэ, критичес-кой артериальной гипотензией, выраженной брадикардией, дальнейшим углублением торможения коры головного мозга и выключением ее из регуляции жизненно важных функций организма. Это период «безвластия», когда высшие отделы головного мозга уже выключены из процесса управления жизненно важными функциями организма, а эволюционно древние стволовые структуры еще не взяли на себя регулирующие функции. Именно в этот момент происходит временное усиление вагусного влияния, которое и обуславливает развитие апноэ и резкой брадикардии.

Агония - последняя «вспышка» жизни, характеризующаяся кратковременной ак-тивацией всех структур мозга, направленной на борьбу с угасанием жизненных сил организма. После периода апноэ появляются сначала редкие, а затем все более частые дыхательные движения с участием вспомогательной мускулатуры. Может отмечаться патологическое дыхание типа «гаспинг» - короткий максимальный вдох с быстрым полным выдохом. Отмечается учащение пульса и подъем АД. В ряде случаев эта акти-вация жизненных функций приводит к восстановлению рефлекторной деятельности, а иногда (очень редко) и сознания. Однако на определенном этапе дальнейшее под-держание жизнедеятельности становится невозможным, происходит прогрессивное угнетение рефлекторной деятельности, дыхания и гемодинамики с последующим раз-витием клинической смерти.

Клиническая смерть - обратимое состояние, начинающееся с момента прекра-

158


щения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступления необратимых изменений в коре головного мозга. Другими словами, это период сохранения своей жизнеспособности нейронами коры головного мозга в условиях аноксии (поскольку содержание 02 в ткани головного мозга снижается до нуля в течение 1 мин с момента остановки кровообращения).

Длительность клинической смерти, прежде всего, зависит от температуры тела пострадавшего: при повышении температуры период клинической смерти сокращает-ся до 1-2 мин за счет увеличения потребления кислорода тканями вследствие превали-рования процессов диссоциации оксигемоглобина над его образованием.

Наоборот, при понижении температуры (в условиях гипотермии) период клини-ческой смерти удлиняется в среднем до 12 мин за счет снижения потребления кисло-рода тканями (в исключительных случаях, например при утоплении в ледяной воде он может быть 30-60 и более минут).

В условиях иормотермии период клинической смерти составляет 3-5 мин, вы-ступая лимитирующим фактором реанимации (рис. 5.2). Так, если СЛР была начата в течение 5 мин с момента остановки кровообращения и закончилась восстановлением спонтанного кровообращения и дыхания, то имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита. В случае, если СЛР нача-та через 10 мин с момента остановки кровообращения, то восстановление сознания будет сопровождаться неврологическими нарушениями той или иной степени вы-раженности; а если через 15 мин - возможно восстановление только вегетативных функций, в то время как восстановление сознания становится невозможным (то есть в большинстве случаев будет иметь место т. н. социальная смерть, синоним - вегета-тивное состояние). СЛР, начатая через 20 и более минут с момента остановки кровооб-ращения, ассоциируется с тотальной гибелью всех отделов головного мозга, включая стволовые структуры (децеребрация), когда становится невозможным восстановление даже вегетативных функций.

Социальная смерть - частично обратимое состояние, характеризующееся необ-ратимой потерей функций коры головного мозга (декортикацией) при сохранении ве-гетативных функций.

Биологическая смерть - необратимое состояние клеток жизненно важных орга-нов, когда оживление организма как целостной системы невозможно.

Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головного моз-га, регистрируемое при работающем сердце, на фоне ИВЛ, инфузионной и медика-ментозной терапии.

5.2.2. Признаки клинической смерти

А. Основные: 1. Отсутствие пульса на сонных артериях. Пульс на сонных артериях опреде-

ляют пальпаторно, подушечками указательного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща («кадыка») к внутреннему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы (рис. 5.3.1).

2. Отсутствие дыхания. Наличие признаков дыхания оценивают путем выслуши-вания движения воздуха около дыхательных путей пострадавшего и наблюдением за экскурсией грудной клетки (рис. 5.3.2).

3. Расширение зрачков при отсутствии реакции на свет (развивается через 1 мин с момента остановки кровообращения) (рис. 5.3.3).

159


Б. Дополнительные: 1. Отсутствие сознания. 2. Бледность (землисто-серый цвет), цианоз или мраморность кожных покровов. 3. Атония, арефлексия. Диагностика клинической смерти должна быть проведена максимально быстро

(в течение 10-15 с) для немедленного начала реанимации, поскольку если критичес-кие 3-5 минут периода клинической смерти будут упущены, наступает необратимая гибель головного мозга.

Остановка кровообращения

Клиническая смерть

Социальная Биологическая смерть смерть

минуты 5 Приблизительное время I

10 15 20

Восстановление кровообращения

I 1. Самостоятельное дыхание.

2. Сознание. 3. Без

неврологического дефицита.

1. Самостоятельное дыхание.

2. Сознание. 3. Неврологические

нарушения.

1 Самостоятельное дыхание.

2. Отсутствие сознания

3. Вегетативное состояние.

V 1. Апноэ. 2. Отсутствие

сознания. 3. Смерть мозга

(на ЭЭГ-изолиния).

Рис. 5.2. Временные рамки возможности сердечно-легочной и церебральной реанимации

1. Отсутствие пульса на сонных артериях

2. Отсутствие дыхания 3. Расширение зрачков при отсутствии реакции

на свет

Рис. 5.3. Основные признаки клинической смерти

5.2.3. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Все случаи клинической смерти, независимо от вызвавших ее причин.

5.2.4. Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна:

160


1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения и смерть не явля-ется внезапной (в данном случае проведение реанимации будет не продлением жизни, а лишь продлением процесса умирания, что является неэтичным).

2. Наступление смерти у больных с инкурабельными заболеваниями (онкопатоло-гия в терминальной стадии, травмы, несовместимые с жизнью, терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения - инсультов).

3. Наступление смерти у больных с исходно тяжелой старческой деменцией. 4. Больные, заранее юридически оформившие свой обоснованный отказ от прове-

дения СЛЦР. 5. Если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более

25 мин в условиях нормотермии. 6. Если имеются признаки биологической смерти: - высыхание роговицы - «тусклый селедочный блеск»; - трупные (гипостатические) пятна - возникают через 1 час после остановки кро-

вообращения прежде всего по задней поверхности шеи и полностью проявляются че-рез 6-12 часов;

- трупное окоченение - в области нижней челюсти возникает через 1 час (максимум через 3 часа после наступления смерти, затем оно распространяется по всему телу;

- трупный запах - появляется в зависимости от температуры окружающей среды, влажности воздуха, приблизительно через 2 дня после наступления смерти.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

5.2.5. Стадии сердечно-легочной и церебральной реанимации (по П. Сафару)

Весь комплекс СЛЦР П. Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы:

I стадия. Элементарное поддержание жизни Цель - экстренная оксигенация Этапы: A. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей. Б. Искусственное поддержание дыхания. B. Искусственное поддержание кровообращения. II стадия. Дальнейшее поддержание жизни Цель - восстановление спонтанного кровообращения Г. Медикаментозная терапия. Д. Электрокардиография или электрокардиоскопия. Е. Дефибрилляция. III стадия. Длительное поддержание жизни Цель - церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия Ж. Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее

устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степе-ни повреждения ЦНС.

161


3. Восстановление нормального мышления. И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций дру-

гих органов и систем.

5.2.6. «Цепочка выживания»

Американской кардиологической ассоциацией (АНА) был предложен алгоритм ор-ганизации оказания первой медицинской помощи, названный «цепочкой выживания» который включает в себя (рис. 5.4):

1. Раннюю активацию службы скорой медицинской помощи. 2. Раннее начало элементарного поддержания жизни (этапы А-Б-В). 3. Раннюю дефибрилляцию с использованием автоматических наружных дефиб-

рилляторов (Аи1ота1;ес1 ех1егпа1 йейЬгШа^огз -АЕО). 4. Раннее начало стадии дальнейшего поддержания жизни, включая интубацию и

использование лекарственных препаратов.

Рис. 5.4. «Цепочка выживания» (по У. Р. Ыо1ап, Р. ВазкеП, 2005)

5.3. Первая стадия: элементарное поддержание жизни (Вазгс И/е $иррог( - ВЫ5)

5.3.1. Этап А: контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

Основной проблемой, которая возникает у лиц, находящихся без сознания, являет-ся обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие развития мышечной атонии (рис. 5.5А). Обтурация возникает при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди), она наступает практически в 100 % случаев. Поэтому первое, что необходимо предпринять возле пострадавшего, это убедиться в отсутствии сознания - окликнуть (громко спросить: «Что случилось? Откройте глаза!»), похлопать по щекам, осторож-но потрясти за плечи. После того, как установлено, что пострадавший находится без сознания, необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей.

«Золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей являются «тройной прием» по П. Сафару и интубация трахеи.

5.3.1.1. «Тройной прием»

П. Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включаю-щий: запрокидывание головы (рис. 5.5А, 5.5Б), открывание рта и выдвижение нижней челюсти вперед (рис. 5.5В, 5.5Г). При проведении данного приема происходит натя-

162


жение передних мышц шеи, вследствие чего язык отодвигается вперед, поднимается над задней стенкой глотки и открывает вход в трахею.

При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о воз-можном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность травмы шейного отдела позвоночника может наблюдаться у двух групп пострадав-ших:

1) при автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во вре-мя столкновения в автомашине);

2) при падении с высоты (в том числе у «ныряльщиков»). Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голо-

ву в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в «тройном приеме» переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидыва-ния головы и одновременного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих об-ласть шеи «воротников Шанца» (рис. 5.5Д).

5.3.1.2. Форсирование открывания рта и ревизии полости рта

Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления проходимос-ти дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мышечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в по-лости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой по-лости и при необходимости очистить ее от инородного содержимого. Для открывания рта используют один из следующих приемов.

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной ниж-ней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 5.6А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и надавливают на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 5.6Б) и форсированно открывают рот. Таким образом, можно до-стичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть по-лость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя положения пальцев левой руки (рис. 5.6В). Правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, что облегчает са-мостоятельное дренирование ротовой полости от жидкого содержимого (рис. 5.6Г). Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 5.6Е).

2. Прием «палец за зубами» используется в случае плотно сжатых челюстей. Вво-дят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 5.7А). Твердые инород-ные тела удаляют при помощи указательного и среднего пальца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем (рис. 5.7Б).

3. Прием поднимания языка и челюсти. В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой палец левой руки в рот пострадавшего и его кончи-ком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в облас-ти подбородка и выдвигают ее вперед (рис. 5.8).

163


Д. Прием на дыхательных путях при возможном повреждении позвоночника в шейном отделе

Л. Обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником

В. «Тройной прием» по П. Сафару Г. «Тройной прием» по П. Сафару

Б. Запрокидывание головы

Рис. 5.5. Методы восстановления проходимости дыхательных путей

164


А Б Рис. 5.7. Форсированное открывание рта приемом «палец за зубами»

165


Рис. 5.8. Форсированное открывание рта приемом поднимания языка и челюсти при полной релаксации нижней челюсти

Рис. 5.9. Техника введения воздуховода Гведела

Рис. 5.10. Техника введения воздуховода Сафара

166


5.3.1.3. Инструментальные методы восстановления проходимости дыхательных путей

Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить ис-пользованием воздуховодов Гведела (рис. 5.9) и Сафара (8-образный воздуховод) (рис. 5.10).

1. Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка воздуховода до мочки уха.

2. После форсированного открывания рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка.

3. После этого его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривизна совпа-ла с кривизной спинки языка.

Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом «изо рта в воздухо-вод».

Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов «тройного приема» - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента - запрокидывания головы. Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, яв-ляется интубация трахеи.

В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использо-вание двухпросветного воздуховода СошЫшЬе (рис. 5.11) или ларингеальной маски (рис. 5.12) как технически более простых в сравнении с интубацией, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей, в отличие от использования возду-ховодов.

Рис. 5.11. Техника введения двухпросветного воздуховода СотЫшЬе (проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода -

как в пищеводе, так и в трахее) (по У. Р. Ш1ап, Р. ВазкеК, 2005)

5.3.1.4. Устойчивое положение на боку

В случае, если пострадавший находится без сознания, но у него есть пульс и со-храняется адекватное самостоятельное дыхание, необходимо придать устойчивое по-ложение на боку, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого вслед-

167


Рис. 5.12. Техника введения ларингеальной маски: а) после подбора ларингомаски в соответствии с массой тела пациента и смазывания манжеты одной

рукой производят разгибание головы и сгибание шеи больного. Ларингомаску берут как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости, прижимая его к твердому небу. Средним пальцем опускают нижнюю челюсть и осматри-вают полость рта. Прижимая кончик манжеты, продвигают ларингомаску вниз (если ларингомаска начнет поворачиваться наружу, ее следует удалить и переустановить);

б) продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным пальцем в об-ласти соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки. Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку;

в) указательным пальцем, опираясь в место соединения трубки и маски, продвигают ларингомаску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца устано-вить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располагается напротив верхнего пищеводного сфинктера;

г) придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой ру-кой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку;

д-е) раздувают манжету и фиксируют ларингомаску

168


ствии рвоты или регургитации и провести прием на дыхательных путях (рис. 5.13). Для этого необходимо согнуть ногу пострадавшего на стороне, на которой находится человек, оказывающий помощь (рис. 5.13.1), положить руку пострадавшего под яго-дицу на той же стороне (рис. 5.13.2). Затем осторожно повернуть пострадавшего на эту же сторону (рис. 5.13.3), одновременно запрокинуть голову пострадавшего и удер-живать лицом вниз. Положить его находящуюся сверху руку под щеку, чтобы поддер-живать положение головы и избежать поворота лицом вниз (рис. 5.13.4). При этом рука пострадавшего, находящаяся за его спиной, не позволит ему принять положение лежа на спине.

1 )

169


5.3.1.5. Алгоритм оказания помощи при обструкции дыхательных путей инородным телом

При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немед-ленное вмешательство не показано.

В случае наступления полной обструкции дыхательных путей (при неспособнос-ти пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, цианоза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от нали-чия или отсутствия у пациента сознания:

а) в сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области (рис. 5.14А) или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха (рис. 5.14Б). В последнем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и при-кладывает (той стороной, где находится большой палец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх.

Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компресси-ей грудной клетки.

Рис. 5.14. Техника устранения обструкции дыхательных путей инородным веществом у лиц в сознании (А - похлопывание в межлопаточной области, Б - прием Геймлиха)

б) без сознания - начало проведения комплекса СЛР: 1. Открыть рот и попытаться пальцами удалить инородное тело. 2. Диагностировать отсутствие спонтанного дыхания (смотреть, выслушивать,

ощущать). 3. Немедленно начать компрессию грудной клетки для устранения обструкции ды-

хательных путей (т. к. она создает более высокое давление в дыхательных путях, спо-собствующее удалению инородного вещества, чем похлопывание в межлопаточной области и прием Геймлиха, которые не рекомендуются у лиц без сознания).

170


4. После 30 компрессий открыть рот и попытаться удалить инородное тело, произ-вести 2 искусственных вдоха.

5. Оценить эффективность: 5.1. Если есть эффект - определить наличие признаков спонтанного кровообраще-

ния и при необходимости продолжить компрессию грудной клетки и/или искусствен-ное дыхание.

5.2. Если нет эффекта - повторить цикл (пункты 3-5).

5.3.2. Этап Б: искусственное поддержание дыхания

После остановки кровообращения и в течение проводимой СЛР происходит сни-жение податливости (комплайнса) легких. Это в свою очередь ведет к повышению давления, необходимого для вдувания оптимального дыхательного объема в легкие па-циента, что на фоне снижения давления, вызывающего открытие гастроэзофагального сфинктера, способствует попаданию воздуха в желудок, увеличивая таким образом риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому при проведении ИВЛ методом «изо рта в рот» каждый искусственный вдох должен не форсироваться, а проводиться в течение более 1 секунды для достижения оптимального дыхательно-го объема. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом, для оптимизации концентрации 02 в выдыхаемом воздухе, поскольку последний содержит только 16-17 % 02 и 3 , 5 ^ % С02 После проведения «тройного приема» на дыхательных путях одна рука располагается на лбу пострадав-шего, обеспечивая запрокидывание головы и одновременно зажимая пальцами нос пострадавшего, после чего, плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего, ре-аниматор вдувает воздух, следя за экскурсией грудной клетки (рис. 5.15А). Если вы видите, что грудная клетка пострадавшего поднялась, отпускаете его рот, давая по-страдавшему возможность сделать полный пассивный выдох (рис. 5.15Б).

Дыхательный объем должен составлять 500-600 мл (6-7 мл/кг), частота дыхания - 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных.

А Б Рис. 5.15. Техника проведения искусственного дыхания методом

«изо рта в рот»

171


В случае проведения ИВЛ без протекции дыхательных путей, с дыхательным объ-емом, равным 1000 мл, достоверно выше риск попадания воздуха в желудок и, соот-ветственно, регургитации и аспирации желудочного содержимого, нежели при дыха-тельном объеме, равном 500 мл. Показано, что использование во время ИВЛ низкой минутной вентиляции легких может обеспечить эффективную оксигенацию в процес-се СЛР. В случае, если замечено попадание воздуха в желудок (выпячивание в эпигас-тральной области), необходимо удалить воздух. Для этого, во избежание аспирации желудочного содержимого, голову и плечи больного поворачивают в сторону и рукой прижимают область желудка между грудиной и куполом. Затем при необходимости очищают полость рта и глотки, после чего проводят «тройной прием» на дыхательных путях и продолжают дыхание «изо рта в рот».

5.3.3. Этап В: искусственное поддержание кровообращения

5.3.3.1. Прекардиалъный удар

Проводится путем нанесения резкого удара тыльной стороной сжатого кулака в нижнюю часть грудины больного в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар-дии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. По данным К. Гроера и Д. Кавалларо, прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и наоборот может трансформиро-вать ритм в менее благоприятный механизм остановки кровообращения - асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться.

5.3.3.2. Компрессия грудной клетки

Для объяснения механизмов, обеспечивающих кровоток при проведении компрес-сии грудной клетки, были предложены две теории. Наиболее ранней была теория сердечного насоса (рис. 5.16А), согласно которой кровоток обусловлен сжатием сер-дца между грудиной и позвоночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкивает кровь из желудочков в системное и легочное русло. При этом обязательным условием является нормальное функционирование атриовентрикулярных клапанов, предотвращающих ретроградное поступление крови в предсердия. В фазу ис-кусственной диастолы возникающее отрицательное внутригрудное и внутрисердечное давление обеспечивает венозный возврат и заполнение желудочков сердца. Однако в 1980 г. 5. Т. №етапп, С. Р. ВаЪЪв и соавт. открыли, что кашель, повышая внутригрудное давление, ненадолго сохраняет адекватный церебральный кровоток. Этот феномен ав-торы назвали кашлевой аутореанимацией. Глубокий ритмический усиленный кашель частотой 30-60 в минуту, способен поддерживать сознание у обученных пациентов (при катетеризации сердца) в течение первых 30-60 секунд с момента наступления остановки кровообращения, чего достаточно для подключения и использования дефибриллятора.

В последующем 5. Оисаз и соавт. (1983) показали, что положительное внутри-грудное давление участвует в генерации системного АД. Авторы измерили прямым методом (в лучевой артерии) АД у пациента в состоянии клинической смерти с реф-рактерной асистолией при проведении ИВЛ мешком «Амбу» без проведения комп-рессии грудной клетки. Было обнаружено, что пики давления на кривых обусловлены ритмичным раздуванием легких (рис. 5.17). В периоды прекращения ИВЛ фазное дав-

172


А Б Рис. 5.16. Теории, объясняющие механизмы компрессии грудной клетки:

А. Теория сердечного насоса. Б. Теория грудного насоса

I 25 мм рт.ст.

Раздувание легких отсутствует

1 с

I » Рис. 5.17. Влияние положительного внутригрудного давления на АД,

регистрируемое в лучевой артерии. Стрелки указывают моменты раздувания легких с помощью мешка «Амбу»

(без проведения компрессии грудной клетки)

173


ление исчезало, что свидетельствовало о способности положительного внутригрудно-го давления участвовать в генерации системного АД.

Это были первые работы, позволившие обосновать теорию грудного насоса, со-гласно которой, кровоток во время компрессии грудной клетки обусловлен увеличе-нием внутригрудного давления, создающего градиент артериовенозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, и сердце выступает в роли пассивного резервуара, а не насоса. Подтверждением теории грудного насоса явились данные чреспищеводной эхокардиографии, согласно которым клапаны оставались открыты-ми. Напротив, в других работах с применением эхокардиографии было показано, что в момент компрессионной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрыты-ми, а в фазу искусственной диастолы открываются.

Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участвуют в генерации кровообращения при СЛР.

Необходимо отметить, что пролонгированная компрессия грудной клетки сопровож-дается прогрессирующим снижением подвижности митрального клапана, диастоличес-кого и систолического объемов левого желудочка, а также ударного объема, свидетель-ствующих о снижении левожелудочкового комплайнса (податливости), вплоть до развития контрактуры сердечной мышцы, то есть явления так называемого «каменного сердца».

Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения явля-ется очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), созда-ваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспе-чивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 тт Н§, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 тт Н§ и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровото-ка. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение не-скольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30:2, является более эффек-тивным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем в рекомендациях ЕКС'2005 были внесены следу-ющие изменения: соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 (рис. 5.18).

Техника проведения компрессии грудной клетки. Прежде всего, это правиль-ная укладка больного на ровную твердую поверхность. После чего определяют точку компрессии путем пальпации мечевидного отростка и отступления на два попереч-ных пальца вверх, после чего располагают руку ладонной поверхностью на грани-це средней и нижней трети грудины (пальцы параллельно ребрам), а на нее другую (рис. 5.19А). Возможно расположение ладоней «замком» (рис. 5.19В). Компрессию проводят выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 5.19С).

Компрессию грудной клетки необходимо проводить с частотой 100/мин (около 2 компрессий в секунду), на глубину 4-5 см, делая паузу на проведение искусствен-ного дыхания (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание возду-ха в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желудок).

174


Рис. 5.18. Соотношение между искусственным дыханием и числом компрессий грудной клетки

175


176


Соотношение числа компрессий к частоте дыхания: А) без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реанимато-

ров должно составлять 30:2; Б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование ларинго-

маски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводиться с час-тотой 100 /мин, вентиляция с частотой 10 /мин (причем проведение компрессии грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивают коронарное пер-фузионное давление).

Признаком правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Для определения возможного восстановления самостоятельного кровообращения через каждые 2 минуты СЛР делают паузу (на 5 секунд) для определения пульса на сонных артериях.

У детей возрастом 10-12 лет компрессию грудной клетки проводят одной рукой, причем соотношение числа компрессий и дыхания должно составлять 15:2. Новорож-денным и грудным детям - кончиками двух пальцев с частотой 100-120 /мин (см. рис. 5.190).

5.3.3.3. Прямой массаж сердца

Остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного дав-ления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы), чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее есть ряд пря-мых показаний для его проведения:

1) наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; 2) подозрение на внутриторакальное кровотечение; 3) подозрение на нарушение абдоминального кровообращения вследствие пережа-

тия нисходящего отдела грудной аорты; 4) массивная тромбоэмболия легочной артерии; 5) остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое со-

гревание сердца); 6) неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бед-

ренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника; 7) подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти; 8) неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплек-

се с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию.

5.4. Вторая стадия: дальнейшее поддержание жизни (Айуапсей И/е трроП - АЬ8)

5.4.1. Этап Г: медикаментозная терапия

5.4.1.1. Пути введения лекарственных препаратов Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов: а) внутривенный - в центральные или периферические вены. Оптимальным пу-

тем введения являются центральные вены - подключичная и внутренняя яремная, по-

177


скольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора или воды для инъекций;

б) эндотрахеальный: доза препаратов удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективная доставка препарата может быть осуществлена при помощи катетера, проведенного за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быстро провести нагнетание воз-духа в эндотрахеальную трубку.

5 А. 1.2. Фармакологическое обеспечение реанимации а) Адреналина гидрохлорид - 1 мг каждые 3-5 минут в/в, или 2-3 мг на 10 мл фи-

зиологического раствора эндотрахеально; б) Атропина сульфат - 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения ва-

гусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС < 60 уд/мин);

в) Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат первой линии при фиб-рилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы), при не-обходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов;

д) Лидокаин - начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости дополни-тельно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа) - в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону;

е) Натрия бикарбонат - рутинное применение в процессе СЛР или после восста-новления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН < 7,1). Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл - 8,4 % раствора) в случае остановки кровообраще-ния, ассоциированной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических анти-депрессантов;

ж) Эуфиллин 2,4 % - 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии резис-тентной к введению атропина сульфата;

з) Магния сульфат - при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50 % раствора);

и) Кальция хлорид - в дозе 10 мл 10 % раствора при гиперкалиемии, гипокальцие-мии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

5.4.2. Этап Д: электрокардиографическая диагностика механизма остановки кровообращения

Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зависит от ранней ЭКГ-диагностики (электрокардиограф или монитор дефибриллятора) меха-низма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий.

В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют II стандартное от-ведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков от асистолии.

178


Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необходимо изменить рас-положение электродов, перемещая их на 90° относительно первоначального располо-жения. Следует также отметить, что во время сердечно-лёгочной реанимации нередко на мониторе появляются различного рода помехи (электрические; связанные с неконт-ролируемыми движениями больного во время транспортировки и т. д.), которые могут существенно искажать ЭКГ.

Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую ак-тивность без пульса (ЭАБП), фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикар-дию без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса) и асистолию.

1. Электрическая активность без пульса (ЭАБП) включает в себя электромеха-ническую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию (клинически брадиаритмия прояв-ляется при ЧСС < 45 уд./мин у больного человека и при ЧСС < 30 уд./мин у здорового). Электромеханическая диссоциация (устаревшее название - неэффективное сердце) характеризуется отсутствием механической деятельности сердца при сохраненной электрической активности. На ЭКГ регистрируются нормальные или измененные С)Я8-комплексы с регулярными или нерегулярными интервалами.

2. Желудочковая тахикардия без пульса. ЖТ без пульса характеризуется деполя-ризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ отсутствуют зуб-цы Р и отмечаются широкие (5К8-комплексы (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Желудочковая тахикардия 3. Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаоти-

ческим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегу-лярных, с частотой 400-600 /мин, низко-, средне- или крупноамплитудных колебаний (рис. 5.21).

4. Асистолия - отсутствие как механической, так и электрической деятельности сердца, с изолинией на ЭКГ.

5.4.3. Этап Е: дефибрилляция

В, современном алгоритме дефибрилляции ЕЯС'2005 рекомендуется проведение 1 начального разряда взамен стратегии трех последовательных разрядов более ранних рекомендаций ЕЯС'2000. В случае невосстановления самостоятельного кровообраще-ния проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэффективности цикл повторяют.

Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ЕКС'2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж, что способствует большей вероятности де-поляризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для бипо-лярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эска-лацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах с обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

179


Рис. 5.21. Фибрилляция желудочков: а) мелковолновая;

б) средневолновая; в) крупноволновая

РАЗРЯД —• СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН —• РАЗРЯД —• СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 М И Н . . .

Более подробные современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии будут изложены в разделе 6.

5.4.4. Особенности проведения СЛР и условия ее прекращения

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при реф-рактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г - четыре Т».

Алгоритм «четыре Г - четыре Т» Гипоксия Тепзюп (напряженный) пневмоторакс Гиповолемия Тампонада сердца Гипер/гипокалиемия, гипомагние-мия, ацидоз Тромбоэмболия

Гипотермия Токсическая передозировка

Принятие решения о прекращении реанимации является достаточно сложным, од-нако пролонгирование СЛР более 30 минут редко сопровождается восстановлением спонтанного кровообращения. Исключение составляют следующие состояния: гипо-термия, утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов и пе-

180


ремежающаяся ФЖ/ЖТ. В целом СЛР должна продолжаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется ФЖ/ЖТ, при которых сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, обеспечивающий потенциальную возможность восстановления нормаль-ного ритма.

В целом алгоритм СЛР представлен на рис. 5.22.

Диагностика остановки кровообращения (не более 10 секунд)

Начало сердечно-легочной реанимации: компрессия грудной клетки/вентиляция легких в соотношении

30:2

Подключить дефибриллятор/монитор

Оценить ритм

Ф Ж / Ж Т без пульса

Дефибрилляция 1 разряд

Биполярные: 150-360 Дж;

Монополярные: 360 Дж

СЛР в течение 2 минут

I Во время СЛР:

а) интубация трахеи и ИВЛ с частотой 10/мин и дыхательным объемом 400-600 мл (6-7 мл/кг), П 0 2 1 , 0 ; б) компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией; в) постановка катетера в вену; г) адреналин 1 мг в/в каждые 3-5 мин; д) рассмотреть применение: - при ФЖ/ЖТ - амиодарона, - при ЭАБП/асистолии атропина, эуфиллина, зл. кардиостимуляции; е) исключил» ошибки при проведении СЛР, проверить правил ь ность пол к л юче ни я электродов и наличие контакта; ж) поиск потенциально обратимых причин ос1ановки кровообращения -алгоритм «четыре Г-четыре Т»

Э А Б П / асистолия

СЛР в течение 2 минут

V.

Рис. 5.22. Алгоритм СЛР (по 3. Р. Ш1ап, Р ВазкеН, 2005)

181


Критерии прекращения реанимации: 1. Восстановление самостоятельного кровообращения по появлению пульса на ма-

гистральных артериях (тогда прекращают компрессию грудной клетки) и/или дыха-ния (прекращают ИВЛ).

2. Неэффективность реанимации в течение 30 мин. (Исключение составляют со-стояния, при которых необходимо пролонгировать реанимацию: переохлаждение (гипотермия), утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов или наркотиков, электротравма, поражение молнией).

3. Наступление явных признаков биологической смерти: максимальное расшире-ние зрачков с появлением т. н. «сухого селедочного блеска» - за счет подсыхания рого-вицы и прекращения слезоотделения, появление позиционного цианоза, когда синюш-ное окрашивание выявляется по заднему краю ушных раковин и задней поверхности шеи, спине, или ригидность мышц конечностей, не достигающая выраженности труп-ного окоченения.

5.5. Третья стадия: длительное поддержание жизни (Рго1ощей И/е зирроН - РЬБ)

5.5./. Этап Ж: оценка состояния больного

Первой задачей после восстановления самостоятельного кровообращения являет-ся оценка состояния больного. Она условно может быть разделена на две подзадачи: 1) определение причины клинической смерти (с целью предупреждения повторных эпизодов остановки кровообращения, каждый из которых ухудшает прогноз полно-ценного восстановления больного); 2) определение степени тяжести нарушений го-меостаза в целом и мозговых функций в частности (с целью определения объема и характера интенсивной терапии).

Как правило, причина клинической смерти выясняется еще во время первых двух стадий сердечно-легочной и церебральной реанимации, так как часто без этого невоз-можно восстановить самостоятельное кровообращение. Предотвращению повторных эпизодов остановки кровообращения помогает и оценка тяжести нарушений гомео-стаза, поскольку выраженные нарушения со стороны таких систем, как дыхательная и сердечно-сосудистая, а также со стороны водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия сами по себе могут быть причинами клинической смерти.

Оценка обратимости постаноксического повреждения головного мозга позволяет определить прогноз в постреанимационном периоде, в этой связи в случае необрати-мости повреждения головного мозга важным является констатация смерти мозга.

5.5.2. Этап 3. Восстановление нормального мышления

5.5.3. Этап И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем

5.6. Постреанимационная болезнь Для постреанимационной болезни (ПРБ) характерна своя особая этиология - не-

разделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Посколь-ку реоксигенация и реперфузия после перенесенной остановки кровообращения не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вы-

182


зывают каскад новых патологических изменений. Важно, что причиной этих измене-ний является не сама по себе глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией [3].

В целом ПРБ можно определить как специфическое патологическое состоя-ние, развивающееся в организме больного вследствие ишемии, вызванной тоталь-ным нарушением кровообращения и реперфузии после успешной реанимации и ха-рактеризующееся тяжелыми расстройствами различных звеньев гомеостаза на фоне нарушенной интегративной функции ЦНС.

Необходимо отметить, что среди выживших только 15-20 % имеют быстрое вос-становление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. При этом для пациентов с клиникой ПРБ характерен очень высокий уровень летальности, достигающий 80 % в течение 6 месяцев постре-анимационного периода. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 - кар-диальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 -дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 - неврологические (явля-ются причиной смерти в отдаленном периоде ПРБ) [5].

В течение клинической картины ПРБ выделяют 5 стадий [2, 6]: I стадия (6-8 часов постреанимационного периода) характеризуется нестабильнос-

тью основных функций организма. Характерно снижение в 4-5 раз перфузии тканей, несмотря на стабилизацию артериального давления на безопасном уровне, наличие циркуляторной гипоксии - снижения РУ02 при относительно нормальных показателях Ра02 и 8а02 с одновременным снижением Са02 и Су02за счет анемии; лактоацидоза; повышения уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комп-лексов фибрин-мономеров (РКФМ), отсутствующих в норме;

II стадия (10-12 часов постреанимационного периода) характеризуется стабили-зацией основных функций организма и улучшением состояния больных, хотя часто временным. Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, имеется дальнейшая тенденция к повышению уровня ПДФ и достоверно возраста-ет уровень РКФМ, замедляется фибринолитическая активность плазмы - признаки гиперкоагуляции. Это - стадия «метаболических бурь» с явлениями выраженной ги-перферментемии;

III стадия (конец 1-х - 2-е сутки постреанимационного периода) - характери-зуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и ла-бораторных данных. Прежде всего, развивается гипоксемия со снижением Ра02 до 60-70 тт Н§, одышка до 30/мин, тахикардия, повышение АД до 150/90-160/90 тт Н§ у лиц молодого и среднего возраста - признаки синдрома острого легочного пов-реждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС), с возраста-ющим шунтированием крови. Таким образом, происходит углубление уже имеющего-ся нарушения газообмена с формированием гипоксии смешанного типа.

Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперкоагуля-ция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолитичес-кой активности плазмы крови, ведущие к развитию микротромбозов и блокированию органной микроциркуляции.

Превалируют повреждения почек (36,8 %), легких (24,6 %) и печени (1,5 %), од-нако все эти нарушения еще носят функциональный характер и, следовательно, при проведении адекватной терапии имеют обратимый характер;

IV стадия (3-4 сутки постреанимационного периода) - имеет двоякое течение:

183


1) либо это период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; 2) либо это период дальнейшего ухудшения состоя-ния больных с нарастанием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в связи с прогрессированием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Харак-теризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, углублением гипоксии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорган-ной недостаточности: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, панкреатитов и нарушений функ-ций печени;

V стадия (5-7 сутки и более постреанимационного периода) - развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных про-цессов (массивные пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции - развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе развивается новая волна поражения паренхиматозных органов, при этом име-ют место уже дегенеративные и деструктивные изменения. Так, в легких развивается фиброз, резко сокращающий дыхательную поверхность, что ведет к необратимости критического состояния.

Наиболее распространенным вариантом течения ПРБ является постаноксическая энцефалопатия, которая в той или иной степени развивается у всех пациентов, пере-несших остановку кровообращения.

Распространенность постаноксической (постреанимационной) энцефалопатии обусловлена сложностью морфологической структуры головного мозга, выполняемых им функций, а также малой толерантностью к ишемии и гипоксии, которая определя-ется спецификой метаболизма и функционирования нейронов - сочетания высокого уровня метаболической активности и низкого запаса кислорода, небольшого резерва макроэргических соединений. Причем необходимо подчеркнуть, что мозг в момент остановки кровообращения находится в состоянии аноксии, поскольку содержание кислорода снижается до нуля в течение 1 минуты с момента ее наступления. В то время как запас глюкозы и других энергетических субстратов в мозге истощается на 4-5 минуте с момента остановки кровообращения [7].

Под постаноксической энцефалопатией понимают поражение мозга, способное к прогредиентному развитию после аноксического кратковременного воздействия. Она определяется как совокупность неврологических и психических нарушений, наблюда-емых на всех этапах постаноксического периода. Постаноксическую энцефалопатию рассматривают как своеобразный долговременный памятный след, как внешнее про-явление деятельности устойчивых патологических систем мозга, сформировавших-ся на фоне реперфузии мозга после продолжительной остановки кровообращения. В формировании патологических систем мозга участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию любой патологичес-кой информации достаточно продолжительное время с последующей ее реализацией в виде того или иного синдрома постаноксической энцефалопатии [7].

Возможность долговременного прогрессирования постреанимационных дисфунк-ций с развитием как отсроченных постаноксических энцефалопатий, так и медлен-ного развития (до 9-12 мес. и более) дегенеративных изменений нейронов головного мозга в постреанимационном периоде у собак и крыс, или развития картины, напоми-нающей ранний церебральный атеросклероз у людей, свидетельствуют о значитель-ной протяженности во времени постреанимационного патологического процесса. Это

184


подтверждает тот факт, что постреанимационная патология определяется предшест-вующей глобальной ишемией лишь частично [3].

Выделяют три типа восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде:

1) восстановление происходит после непродолжительного (3 часа) периода от-сутствия сознания и характеризуется быстрой нормализацией адекватной психичес-кой деятельности в течение 24 часов после клинической смерти - у большинства (70 %) больных;

2) после выхода из острого патологического состояния у 50 % больных развивается неврозоподобный синдром, кратковременные судороги, нейроциркуляторная дисто-ния, рассеянная мелкоочаговая симптоматика (выпадение);

3) задержанное восстановление функций ЦНС. Нарушение сознания (сомнолен-ция, сопор, кома различной степени) может продолжаться в течение многих суток и зависит от развития отека головного мозга. Именно у пациентов с 3 типом восстанов-ления функций ЦНС развиваются выраженные неврологические проявления в отда-ленном периоде (2-3 мес.). Причем наиболее частым проявлением (в 63,6 %) является неврозоподобный синдром непсихотического характера в виде астении и раздражи-тельной слабости. Из психических нарушений психотического характера наиболее часто встречаются интеллектуально-мнестические расстройства (15,6 %) [7].

Патофизиология постаноксической энцефалопатии В периоде острой аноксии существенное нарушение биоэнергетики клеток голо-

вного мозга является пусковым механизмом всех патологических процессов периода аноксии.

На фоне постаноксических вторичных нарушений перфузии мозга активация ком-плекса факторов в остром и подостром периодах приводит к диффузно-очаговым не-кротическим и апоптозным повреждениям части нейронов мозга, повышение актива-ции компенсаторно-восстановительных процессов - к существенной реорганизации межнейронных взаимоотношений сохранившихся нейронов в отдаленном периоде.

Нормальное функционирование нейронов обеспечивается постоянной высокой активностью множества АТФ-аз, сохраняющих ионный гомеостаз, необходимый для функционирования нейронов и формирования их потенциала действия. В связи с чем более 70 % АТФ расходуется на поддержание транспортных трансмембранных систем. Дисфункция этих систем приводит к нарушению ионного гомеостаза и последующе-му запуску трех основных механизмов аноксического повреждения клеток головного мозга: свободнорадикального, кальцийзависимого и фосфолипазного. Эти механизмы по мере своей реализации в конечном итоге приводят к гибели клеток мозга путем некроза или апоптоза.

Так, компенсаторная активация гликолиза ведет к накоплению до токсического уровня лактата и вторичной блокаде многих ферментативных систем за счет увели-чения внутриклеточной концентрации Н+, понижения НАДН, НАДФН в ткани моз-га. Увеличение концентрации стимулирует процессы превращения АМФ в аденозин - инозин - гипоксантин, который активирует ксантиноксидазу и способствует образо-ванию супероксидных радикалов.

В постреанимационном периоде гипергликемия приводит к более длительному неполному восстановлению рН ткани мозга и выраженному невосстановлению АТФ и креатинфосфата. Применение инсулина при гипергликемии позволяет значительно улучшить динамику восстановления рН, креатинфосфата, АТФ.

185


Нарушения биоэнергетики и ионного гомеостаза нейронов центральной нервной системы в период аноксии приводят к значительным изменениям их нейромедиатор-ного обмена, что в дальнейшем определяет судьбу нейронов при возобновлении их функционирования. Одним из таких механизмов является токсическое повреждение нейронов избыточным количеством возбуждающих нейромедиаторов. Именно фор-мирование генераторов патологически усиленного возбуждения является ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга и могут ле-жать в основе отдаленной постаноксической энцефалопатии.

Выделяют две группы последовательно включающихся патологических меха-низмов в результате увеличения внеклеточной концентрации возбуждающих нейро-медиаторов. Первая группа механизмов связана с ранним острым набуханием и оте-ком ткани мозга, они реализуются в момент аноксической деполяризации, являются обратимыми и неселективными, характерны для всех нейронов. Механизмы второй группы включаются в результате повышения концентрации свободных ионов Са2+ в цитозоле нейронов в момент аноксической деполяризации, реализуются в течение длительного периода, являются необратимыми и селективными, приводя к гибели нейронов в течение 1-7 суток после аноксии. Таким образом, на фоне отека головного мозга включаются Са2+ - зависимые патологические механизмы, которые перестраи-вают режим функционирования нейронов в постаноксическом периоде. У части се-лективно чувствительных нейронов это завершается их гибелью. Данная селективная чувствительность нейронов объясняется постаноксическим увеличением передачи возбуждающих импульсов через их синапсы, что сопровождается снижением порога возбудимости и гиперактивностью нейронов на фоне их неадекватного биоэнергети-ческого обеспечения [2, 7, 8].

Развитие ССВО, пусковым механизмом которого является ишемия и реперфузия, дополнительно обуславливает повреждающее действие [5] (см. рис. 5.22).

Нейрональное повреждение при ПРБ носит многофакторный характер и развива-ется в момент остановки кровообращения, в течение СЛР, а также в период восстанов-ления самостоятельного кровообращения:

1. Период ишемии-аноксии в момент отсутствия кровообращения в период кли-нической смерти (по-Яо^).

2. Период гипоперфузии-гипоксии при искусственном поддержании кровообра-щения в процессе СЛР (1о^-йо^), поскольку максимально возможный уровень сер-дечного выброса (СВ) достигает только 25 % от исходного.

3. Период реперфузии, состоящий из последовательно развивающихся фаз: по-ге-йо^, следующей затем фазы гиперемии и последующей глобальной и мультифокаль-ной гипоперфузии.

При этом подавляющее большинство процессов нейронального повреждения про-исходит не в момент остановки кровообращения или СЛР, а при реперфузии [5, 9].

Необходимо еще раз подчеркнуть, что ни одна клетка организма так не зависит от уровня кислорода и глюкозы, как нейрон. Максимальный период времени клиничес-кой смерти (т. е. аноксии) в условиях нормотермии, при котором возможно пережи-вание нейронов, составляет не более 5 минут. Поскольку в течение этого промежутка времени происходит полное потребление запасов глюкозы и АТФ головным мозгом, с последующим прекращением функционирования Ыа+-К+АТР-аз мембран клеток.

В постреанимационном периоде выделяют следующие стадии нарушения перфу-зии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения:

186


1) начальное развитие мультифокального отсутствия реперфузии (феномен по-ге-йош);

2) стадия транзиторной глобальной гиперемии - развивается на 5-40 минутах спонтанного кровообращения. Механизм ее развития связан с вазодилатацией сосудов головного мозга за счет повышения внутриклеточной концентрации и аденозина и снижения внутриклеточного рН и уровня Са2+. Длительность ишемии головного мозга в последующем определяет длительность стадии гиперемии, которая в свою очередь носит гетерогенный характер в различных регионах головного мозга, приводя к сни-жению перфузии и набуханию астроцитов;

3) стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии - раз-вивается от 2 до 12 часов постреанимационного периода. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50 % от исходного уровня, однако глобальное потребление кислорода мозгом возвращается к нормальному (или более высокому) уровню, в сравнении с исходным до момента остановки кровообращения. Церебраль-ное венозное Р02 может находиться на критически низком уровне (менее 20 шш Н§), что отражает нарушение доставки и потребления кислорода. Причина этого заключа-ется в развитии вазоспазма, отека, сладжирования эритроцитов и чрезмерной продук-ции эндотелиинов;

4) данная стадия может развиваться по нескольким направлениям: 4.1 - нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканью

мозга, с последующим восстановлением сознания; 4.2 - сохранение персистирующей комы, когда как общий мозговой кровоток, так

и потребление кислорода остается на низком уровне; 4.3 - повторное развитие гиперемии головного мозга, ассоциированное со сниже-

нием потребления кислорода и развитием гибели нейронов. В целом повышение внутричерепного давления (ВЧД) или снижение системного

среднего артериального давления (САД) способно уменьшать церебральное перфузи-онное давление и таким образом вызывать серьезное повреждение нейронов. Патофи-зиологическими механизмами, обуславливающими персистирующую гипоперфузию головного мозга, являются:

- гипоксия или снижение АД; - снижение деформируемости эритроцитов; - повышение агрегационной активности тромбоцитов; - развитие перикапиллярного клеточного отека; - изменения концентрации Са2+[9]. Прогностическая оценка состояния Коматозное состояние в течение 48 и более часов выступает предиктором плохого

неврологического исхода. В случае, если через 72 часа после остановки кровообра-щения неврологический дефицит составляет < 5 баллов по шкале ком Глазго, в отсут-ствии двигательной реакции в ответ на болевое раздражение или отсутствии зрачко-вого рефлекса - это является предиктором развития персистирующего вегетативного состояния у всех больных.

Также активно исследуются биохимические маркеры, позволяющие определить степень повреждения головного мозга, по аналогии с кардиоспецифическими фермен-тами при остром инфаркте миокарда. В основном исследуют уровень двух ферментов: нейрон-специфической энолазы (ТЧ8Е) и астроглиального протеина 8-100.

187


Так, концентрация в плазме Ы8Е более чем 22 мкг/л (80 % чувствительность и 100 % специфичность), определяемая в течение первой недели после перенесенной остановки кровообращения, ассоциируется с развитием персистирующей комы.

Уровень протеина 8-100 более 0,7 мкг/л в первые 24 часа постреанимационного периода ассоциируется с плохим неврологическим исходом [5].

Современные принципы интенсивной терапии Экстрацеребральный гомеостаз. После восстановления спонтанного кровооб-

ращения терапия постреанимационного периода должна строиться на следующих принципах [10, 11]:

1. Поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, его уровень становится зависимым от уровня среднего артериального давления (САД). В первые 15-30 минут постреанимационного периода рекомендуется обеспечить гипертензию (САД <150 шш Н§) с последующим поддержанием нормотензии (как выраженная гипотензия, так и гипертензия должны быть коррегированы).

Согласно экспериментальным исследованиям было показано, что короткий период гипертензии (САД 150-200 шш Н§) в течение 1-5 минут, в сравнении с группой нор-мотензии, предупреждает после восстановления спонтанного кровообращения фено-мен «по-гейо^» и коррелирует с улучшением неврологических исходов. Отмечено, что индукция кратковременной гипертензии более эффективно достигается титрован-ным введением адреналина или норадреналина, нежели мезатоном и дофамином.

2. Поддержание нормального уровня Ра02 и РаС02. 3. Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повы-

шается на каждый градус > 37° С. 4. Поддержание нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л) - персистирующая гиперглике-

мия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при до-стижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, 6,1-8,0 ммоль/л.

5. Уровень гематокрита в пределах 30-35 % - проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в мик-роциркуляторном русле, как следствие ишемии.

6. Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов. В целом современная стратегия церебральной реанимации представлена

на рис. 5.23.

Интрацеребральный гомеостаз 1. Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют, с точки зрения

доказательной медицины, эффективные и безопасные методы фармакологическо-го воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде. Проведенные на нашей кафедре исследования позволили установить целесообразность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан уменьшает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вводить внутривенно, в первые 6 часов постреа-нимационного периода в дозе 5-7 мл/кг [12].

Также с целью проведения нейропротекторной терапии в постреанимационном периоде применяется препарат Цераксон (цитиколин), который обладает нейровос-становительным эффектом за счет активации биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов головного мозга и в первую очередь фосфатидилхолина, антиоксидантным

188


ИНДУЦИРУЕМАЯ УМЕРЕННАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

МЯГКАЯ ГИПОТЕРМИЯ

МЯГКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

ФУНКЦИЙ

НОРМОКАПНИЯ

Рис. 5.23. Стратегия церебральной реанимации (по а ЕЪтеуег е( а1, 2007)

эффектом - обеспечивая снижение содержания свободных жирных кислот и ингиби-рования фосфолипаз ишемического каскада, а также нейрокогнитивным эффектом, за счет увеличения синтеза и высвобождения ацетилхолина, как основного нейромедиа-тора многочисленных когнитивных функций. Цераксон назначают в дозе 500-1000 мг 2 раза р сутки внутривенно с последующим переходом на пероральный путь введения 200 мг 3 раза в сутки в восстановительном периоде.

2. Физические методы. Повторное рождение терапевтической гипотермии свя-зано с открытием в 1987 г. П. Сафаром и соавт. нейропротекторного эффекта мяг-кой гипотермии, которая является более безопасной, нежели умеренная гипотермия, использование которой лимитировалось рядом побочных эффектов (аритмогенность, коагулопатия, инфекции легких и пр.). Обоснование применения гипотермии обуслов-лено следующими патофизиологическими сдвигами, происходящими при ишемичес-ки-реперфузионном повреждении головного мозга: 1) тяжесть ишемического повреж-дения у таких больных увеличивается при повышении температуры тела на 0,5° С или более 37°С; 2) скорость образования свободных радикалов и реализация глутаматного каскада прямо пропорциональна уровню температуры в зоне ишемии; 3) гипертермия активирует NМ^А рецепторы, которые увеличивают уровень внутриклеточного Са2+, эффект свободно-радикального повреждения при индуцировании активации арахи-доновой кислоты; 4) начальное нейрональное повреждение после ишемии и репер-фузии, является триггерным механизмом последующей хронической воспалительной реакции, реализуемой клетками микроглии, которая вызывает прогрессирующую ней-родегенерацию.

Выделяют следующие механизмы действия терапевтической гипотермии: 1) ингибирование деструктивных энзиматических реакций (на 1,5 % при снижении

на ГС; 2) супрессия свободнорадикальных реакций; 3) протекция пластичности ли-попротеинов цитоплазматических мембран; 4) снижение потребления 02 в регионах головного мозга с низким кровотоком; 5) снижение внутриклеточного лактатацидоза; 6) ингибирование биосинтеза и продукции эксайтотоксичных нейротрансмиттеров; 7) снижение температуры ядра тела на Г С в среднем снижает скорость церебраль-

189


ного метаболизма на 6-7 %; 8) улучшение доставки 02 в ишемические зоны головного мозга и снижение внутричерепного давления [13, 14, 15].

Выявлено, что снижение температуры ядра тела на 1° С в среднем снижает ско-рость церебрального метаболизма на 6-7 % [16]. Обеспечивается улучшение доставки 02 в ишемические зоны головного мозга, а также снижение внутричерепного давле-ния. Необходимо отметить, что в здоровом головном мозге применение анестетиков, вызывающих молчание электроэнцефалограммы, снижает скорость церебрального потребления 02 (СМК02) только на 50 %, за счет блокирования активного метаболиз-ма. В то же время гипотермия уменьшает СМК02 практически до нуля путем сниже-ния базального метаболизма головного мозга. В частности СМК02 снижается на 7 % на каждый градус в диапазоне температур 38-28° С, ингибируя активный метаболизм, при 28° С - до 50 %, а при 18° С - до 10 % (подавление базального метаболизма).

При проведении клинических исследований терапевтической гипотермии, был вы-явлен ряд побочных эффектов:

- повышение вязкости крови (так, снижение температуры на 1° С повышает гема-токрит на 2 %);

- холодовый диурез (однако без нарушения функции почек); - гипокалиемия; - тромбоцитопения; - пневмония; - дрожь, повышение мышечного тонуса (что приводит к повышению потребления

02 тканями); - снижение чувствительности к катехоламинам [13]. В 1997 г. 8. А. Вегпагс! е1а1 применили ТГ у больных с внегоспитальной остановкой

кровообращения. ТГ (33° С) была индуцирована у 22 больных в течение 12 ч наружным методом, в сравнении с группой нормотермии, получено достоверное увеличение хо-рошего неврологического исхода (50 % против 13 %) при отсутствии осложнений.

В 2002 г. было проведено рандомизированное клиническое испытание при внего-спитальной остановке кровообращения ТГ у 43 больных (33° С - в течение 12 ч), в сравнении с 34 больными с нормотермией. В результате 49 % (21) в группе ТГ были выписаны из больницы с хорошим неврологическим исходом, в сравнении с 26 % (9) в группе контроля.

Было отмечено, что ТГ вызывает гемодинамические эффекты: снижение СВ и по-вышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), при этом число случаев возникновения аритмий было идентично в обеих группах, другие осложнения отмечены не были.

В Европейское мультицентровое клиническое испытание (2002) с догоспитальной остановкой кровообращения было включено 273 больных, из них 136 больным инду-цирована ТГ (33° С - в течение 24 часов). Через 6 месяцев отмечен хороший невро-логический исход у 55 %, в сравнении с 39 % при нормотермии. Число осложнений между группами было одинаковым. Однако было отмечено, что использование наруж-ного охлаждения связано с низкой скоростью индукции ТГ - 0,3-0,9° С/час и опреде-ленными техническими трудностями по подключению гипотерма, что приводило к задержке начала ТГ. При этом было показано, что чем раньше начата гипотермия, тем лучше неврологический исход. Последнее и стимулировало использование внутри-венного метода индукции ТГ как более быстрой методики с более высокой скоростью охлаждения и более управляемой (рис. 5.24) [13, 14, 16, 17].

190


А Б Рис. 5.24. Гипотермы для проведения терапевтической гипотермии:

А. Неинвазивной индукции охлажденным воздухом или жидкостью. Б. Эндоваскулярным охлаждением

Согласно современным рекомендациям Европейского Совета по реанимации 2005 года (ЕКС'2005), пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения во внебольничных условиях по механизму фибрилляции желудочков, необходимо обес-печить проведение гипотермии тела до 32-34° С в течение 12-24 часов. Этот же режим гипотермии рекомендован пациентам с другими механизмами остановки, а также в случае внутрибольничных остановок кровообращения [11].

На рис. 5.25 представлен алгоритм интенсивной терапии постреанимационной бо-лезни.

5.7. Смерть мозга

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекраще-ния. ,

Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного по-вреждения.

1. Условия для установления диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следую-

щие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, ги-поволемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение нарко-тизирующих средств и миорелаксантов.

2. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для уста-новления диагноза смерти мозга

2.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). 2.2. Атония всех мышц.

191


ТРЕБУЕМЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ САД 70-90 тт Н§ ЦВД 10-15шш Щ Гемоглобин >100 г/л Лактат < 2,0 ммоль/л Температура 32-34° С в течение первых 12-24 часов, затем поддержание нормотермии 36-37 °С

8а0 2 94-99% 8у0 2 65-75% 0 0 2 400-500 мл/мин/м2

У 0 2 > 9 0 мл/мин/м2

Исключить зависимость потребления кислорода от его доставки

ЭКГ: в случае острого инфаркта миокарда - экстренное проведение ЧКВ или тромболизиса

Целевые значения не достигнуты - ? *

С А Д < 7 0 т т Н § С А Д 70-90 т т САД > 90 т т Н§

1) Гарантировано выяснить, что ЦВД >15 т т Н«;

2) Снижение постнагрузки:

- Нитропруссид или

- Нитроглицерин

5у02< 65% или

клиренс лактата < 5 %/час

Оптимизация 0 0 2 : 1) оптимизация СО2

- оптимизация преднагрузки; - оптимизация сократимости; - применение ВАБК или АИК;

2) оптимизация Ра02

I 8у02>65%

I , У02 <90 мл/мин/м̂ или телиренс лактата < 5 %/час

8у02 < 65 % или клиренс лактата < 5 % в час и У02 >120 мл/мин/м}

Снижение У0 2 : 1) гипотермия; 2) седация и миорелаксация

Рис. 5.25. Алгоритм интенсивной терапии постреанимационной болезни (по V. ЕЬтеуег е( а1, 2007)

192


2.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминаль-ных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

2.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть из-вестно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись. Глазные ябло-ки неподвижны.

2.5. Отсутствие корнеальных рефлексов. 2.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалическо-

го рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 с, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах голо-вы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефаличес-кие рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

2.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловести-булярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведе-ния необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слу-ховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (I + 20° С, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 с появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма и отклонения главных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, сви-детельствует об отсутствии околовестибулярных рефлексов.

2.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубкн в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

2.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. От-ключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъ-единительный тест проводится после того как получены результаты по пп. 2.1.-2.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (Ра02 и РаС02) должна быть канюлиро-вана одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии - РЮ2 1.0 (т. е. 100 % кислород), оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха);

в) после выполнения пп. «а» и «б» аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 8-10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, кон-тролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100 % кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут пока РаС02 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаС02 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный

193


тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возоб-новляется.

3. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических кри-териев при установлении диагноза смерти мозга

3.1. Определение отсутствия мозгового кровообращения. Проводится транскране-альная доплерсонография трижды интервалом не менее 30 минут. Среднее артери-альное давление во время процедуры должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при транскранеальной доплерсонографии определяется отсутствие или инверсия диасто-лического мозгового кровотока или низкий с единичными пиками систолический моз-говой кровоток, это свидетельствует о смерти мозга.

3.2. Определение отсутствия потребления кислорода тканью мозга. Проводится определение Ра02 и Р]02(в яремной вене) трижды с интервалом 30 мин.

3.3 Отсутствие артериовенозной разницы парциального давления кислорода сви-детельствует о смерти мозга.

4. Продолжительность наблюдения При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти

мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого уста-новления признаков, описанных в пп. 2.1-2.9; при вторичном поражении - наблюдение должно продолжаться не менее 12 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа произ-водится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 2.1-2.8. При этом следует учитывать, что спиналь-ные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

При отсутствии функций больших полушарий и ствола головного мозга и прекра-щении мозгового кровообращения по данным транскраниальной доплерсонографии (п. 3.1) или прекращении потребления кислорода тканью мозга на основании отсут-ствия артериовенозной разницы парциального давления кислорода (пп. 3.2-3.3) смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5. Установление диагноза смерти мозга и документация 5.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматоло-

га (анестезиолога) с опытом работы в отделении реанимации и интенсивной терапии не менее 5 лет. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специаль-ности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консульта-тивной основе. Назначение состава комиссии и утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Основным документом является «Протокол установления смерти мозга», а также «Акт констатации смерти человека на основании смерти мозга», где должны быть ука-заны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.

После установления смерти мозга и оформления «Протокола» реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены.

Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливаю-щих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной.

В СОВРЕМЕННОМ ПОНИМАНИИ СМЕРТЬ МОЗГА РАССМАТРИВАЕТ-СЯ КАК ЮРИДИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА.

ЧАСТЬ 6 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ

6.1. Исторический очерк

Первую искру в изучении процессов фибрилляции сердца и электрической де-фибрилляции зажгли экспериментальные работы датского ветеринара Р. С. АЫ1§аагс1, который в 1775 г. опубликовал первую в мире работу по этой проблеме. Для того чтобы оценить его вклад в развитие электрической дефибрилляции, необходимо озна-комиться с его трудами на эту тему, которые были переведены с латыни по истечению 200 лет с момента их опубликования. В своих экспериментах он использовал куриц и петухов только потому, что имевшиеся в его распоряжении 10 лейденских ламп не могли обеспечить достаточного разряда, чтобы вызвать остановку кровообращения у более крупных животных. В своей работе он писал об этих экспериментах (цит. по В. СЬатЪеНат, 2004): «Я брал курицу и сбивал ее с ног первым разрядом, приложен-ным к голове ... она лежала без чувств, совершенно мертвая и никакие другие стиму-лы были не в состоянии пробудить ее ...

Затем я приложил электрический ток в направлении грудь-спина ... курица под-нялась и, выйдя на улицу, тихо прогуливалась на своих ногах ... после эксперимента, который повторялся довольно часто, курица была совершенно оглушена, ходила с некоторыми трудностями и не ела в течение суток, но позже она выглядела очень хорошо и даже снесла яйцо» [1].

С какой целью Р. С. АЫ1§аагс1 проводил эти эксперименты и была ли курица дей-ствительно мертва - на эти вопросы отвечают следующие выдержки из его работы: «...все свидетельства о людях, в которых ударила молния и которые были подверг-нуты вскрытию с целью установления причины смерти, указывали на то, что в их телах нет никаких изменений, которые бы могли вызвать смерть...

...для проведения второго эксперимента я брал различных куриц и петухов. И после действия на них одним электроразрядом я оставлял лежать их безжизнен-ные тела ...но и на следующее утро я находил их совершенно мертвыми и очень холод-ными, и сколько бы раз я не пытался их оживить с помощью электрической машины, все бкло безуспешно».

Достоин внимания тот факт, что АЫ1§аагс1 отметил, что разряд, приложенный к го-лове, может убить курицу, в то время как разряд, пропущенный через грудную клетку, способен оживить животное.

Но, к сожалению, эти работу, надолго опередившие свое время, не были замечены современниками.

В 1849 г. Ьис1ш1§ и НоЯа ввели термин «фибрилляция желудочков». И только в 1899 г. Л. Ргеуов! и Р. ВаЯеШ, работавшие в Женевском университете, изучая действие сильного переменного тока на организм собак, вызывавшего остановку кровообра-щения, открыли, что нанесением электрического разряда можно также остановить фибриллирующие сокращения сердца, вызванные предварительным действием на сердце менее сильного тока. Использованное напряжение переменного тока, которым

195


авторы прекращали фибрилляцию желудочков у собак, достигало 2400-4800 В, а дли-тельность воздействия составляла 1-2 секунды. Электроды располагались в ротовой полости и прямой кишке. Именно этим и объяснялась низкая эффективность проводи-мой авторами дефибрилляции.

Только в 1930 году О. К. Ноокег получил более положительные результаты бла-годаря удачному расположению электродов на поверхности грудной клетки, поэтому данный метод расположения электродов в американской литературе получил название метода Гуккера.

Однако из-за ошибочного представления о механизме дефибрилляции предполага-лось, что он заключается в снижении возбудимости сердца, и, исходя из этой точки зре-ния, считалось, что более продолжительное воздействие сильным током является более надежным для прекращения фибрилляции желудочков, чем кратковременным током. Именно с этим была связана крайне низкая эффективность дефибрилляции, посколь-ку чрезмерная продолжительность действия сильного тока на сердце и ЦНС затрудня-ла восстановление сердечной деятельности из-за серьезного повреждения миокарда. Только позднее классическими работами С. I. (1936) был дан мощный толчок в исследовании фибрилляции желудочков и феномена электрической дефибрилляции. В экспериментальных условиях С. 5. наносил электрические разряды для уст-ранения фибрилляции желудочков, вызванной электротравмой. Именно поэтому такой способ лечения получил название контршока. С. 5. М§§ег8 также показал в экспери-ментах на открытом сердце у собак, что проведение нескольких последовательных разрядов дефибрилляции является более эффективным, чем проведение однократного разряда. Данная методика «серийной дефибрилляции» переменным током 1-1,5 А, в комбинации с прямым массажем сердца, была рекомендована автором для использова-ния в хирургической клинике, в случае возможного проведения торакотомии.

Еще в 1900 годуРгеуо§1; и Р. ВайеШ была показана возможность устранения фиб-рилляции желудочков не только переменным током, но и импульсными разрядами конденсатора.

Однако дальнейший прогресс метода был связан с именем одного из родоначаль-ников электрической дефибрилляции, всемирно известного советского ученого Наума Лазаревича Гурвича (1905-1981). Н. Л. Гурвич после оконча-ния мединститута некоторое время работал прак-тическим врачом, а после окончания аспирантуры в 1937 г. поступил на работу в Институт физиологии Наркомпроса, где его научным руководителем ста-ла директор института Л. С. Штерн (1878-1961), которая сыграла главную роль в выборе научного направления исследований.

Дело в том, что Л. С. Штерн была выпускни-цей Женевского университета, и она многие годы работала под руководством профессора Ргеуо81. Поэтому в руководимом ею институте она ор-ганизовала группу исследователей, изучающих механизмы аритмий, возникающих при воздей-ствии электрического тока, в состав которой вошел

Наум Лазаревич Гурвич Н. Л. Гурвич. В 1939 г. он совместно с С. Юньевым

196

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

опубликовал, ставшую сейчас классической, работу - «О восстановлении нормальной деятельности фибриллирующего сердца теплокровных посредством конденсаторного разряда», в которой было обосновано использование постоянного тока в виде одиноч-ного конденсаторного разряда для купирования фибрилляции желудочков.

Необходимо отметить, что переменный или постоянный электрический ток, до-стигая определенной величины, оказывает повреждающее действие на любую живую ткань, в т. ч. на миокард. Однако повреждающее действие переменного тока, как по-казали авторы, выражено значительно сильнее, чем постоянного. Дефибрилляция пе-ременным током на обнаженном сердце часто приводила к ожогам миокарда, а при трансторакальной дефибрилляции - к очаговым поражениям миокарда, причем после прекращения фибрилляции желудочков таким током сердечная деятельность восста-навливается не сразу. Н. Л. Гурвичем было доказано, что применение переменного тока для купирования фибрилляции желудочков продолжительностью хотя бы в 0,1 с, является нецелесообразным, поскольку эффект дефибрилляции может быть достиг-нут более кратковременным и, соответственно, менее вредным для сердца одиночным импульсом разрядного тока. В последующем этот принцип Н. Л. Гурвичем был реа-лизован в одном из первых дефибрилляторов ИД-1-ВЭИ (импульсный дефибриллятор I Всесоюзного электротехнического института), который начал промышленно выпус-каться с 1952 г. в Советском Союзе и широко использовался в клинической практике (рис. 6.1). И только намного позже за рубежом начали производить дефибрилляторы, использующие постоянный ток в виде одиночного конденсаторного разряда. Интерес-но, что первая прямая дефибрилляция на обнаженном сердце в операционной у чело-века была проведена в 1947 г. К. Веек, который применил специально разработанные электроды для проведения прямой дефибрилляции на сердце. Он использовал пере-

Рис. 6.1. Созданный Н. Л. Гурвичем один из первых дефибрилляторов ИД-1 ВЭИ (1952 г.)

197


менный ток с напряжением в 2110 В и силу тока в 1,5 А у 14-летнего мальчика, у кото-рого развилась остановка кровообращения при проведении торакальной операции.

Первые дефибрилляторы служили для подключения непосредственно к напряже-нию осветительной цепи, и дефибрилляция проводилась путем нажатия на педальный выключатель. Причем продолжительность воздействия определялась по усмотрению хирурга, нажимающего на педаль. Только позже в конструкцию был включен изоли-рующий трансформатор, для безопасности от возможного заземления при прикосно-вении к электродам, и с помощью которого можно было установить разную продол-жительность воздействия (0,1-0,5 с).

Дефибриллятор, который был использован К. Веек для первой дефибрилляции, имел на выходе напряжение осветительной сети 110 В и был рассчитан на получение токов в 1,5 А, чего было недостаточно для дефибрилляции сердца при однократном воздействии. Поэтому К. Веек предложил «серийные» разряды, при этом точно не была определена длительность каждого разряда. Электроды имели вид ложек, кото-рые накладывались на обе стороны сердца. При этом они были так устроены, что могли быть приведены в движение с помощью специального мотора для проведения прямого массажа сердца.

Первая наружная (трансторакальная) дефибрилляция у человека была осуществле-на Р. М. 2о11 е1 а1. в 1956 г., также с использованием переменного тока 710 В и силой тока 15 А в течение 0,15 секунды.

После перехода в 1947 г. в Лабораторию экспериментальной физиологии по ожив-лению организма АМН СССР, руководимой В. А. Неговским, Н. Л. Гурвич продолжил свои исследования и обосновал теорию дефибриллирующего воздействия электри-ческого тока. Он показал, что представление о тормозящем влиянии электрического тока на сердце при дефибрилляции, высказанное еще в 1899 г. Л. Ргеуоз! и Р. ВайеШ, вызвано результатом побочного действия тока на сердце вследствие чрезмерно силь-ных и продолжительных воздействий. В случае правильно выбранных параметров электрического тока возникает не торможение, а возбуждение сердечной мышцы, что подтверждается восстановлением правильного ритма при эффективном разряде де-фибриллятора без какого-либо периода остановки сердца.

В 1957 г. Н. Л. Гурвич обобщил результаты своих исследований в одной из пер-вых в мире монографий по фибрилляции желудочков и электрической дефибрилляции сердца (рис. 6.2).

В 1959 г. А. А. Вишневский, Б. М. Цукерман и С. А. Смеловский впервые при-менили электрическую дефибрилляцию для купирования мерцательной аритмии, а в 1961 г. А1ехапс1ег и соавт. для лечения желудочковой тахикардии.

После открытия «уязвимого периода Т», в случае попадания электроразряда в эту фазу сердечного цикла, получившего название периода супернормального возбужде-ния, возникла проблема возможной трансформации жизнеугрожающей аритмии при проведении дефибрилляции в фибрилляцию желудочков, т. е. развития клинической смерти у исходно стабильных пациентов. В этой связи В. Ьошп и соавт. в 1962 г. предложили метод электроимпульсной терапии синхронизированным разрядом, по-лучивший название «кардиоверсия».

Исторически первым в конструкциях дефибрилляторов был использован монопо-лярный импульс, однако дефибрилляция разрядами с высокой энергией, возникаю-щей при применении данного импульса, вызывает повреждение миокарда и развитие

198


Рис. 6.2. Обложка одной из первых в мире монографий по дефибрилляции, написанная Н. Л. Гурвичем (1957 г.)

постреанимационной миокардиальной дисфункции. В 1967 г. Н. Л. Гурвичем был открыт биполярный импульс. Результаты исследований показали, что бифазная де-фибрилляция, использующая меньшую энергию (90-190 Дж), более эффективна и в значительно меньшей степени вызывает повреждение и постдефибрилляционную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монополярного им-пульса. Техническая реализация первого в мире биполярного дефибриллятора была осуществлена конструктором И. В. Вениным во Львовском институте радиоэлектрон-ной медицинской аппаратуры (РЭМА) - основном производителе дефибрилляторов в Советском Союзе. Начиная с 1971 г., стали промышленно выпускаться отечественные дефибрилляторы, генерирующие биполярный квазисинусоидальный импульс. Позд-нее, в 1985 г. в СССР был разработан переносной дефибриллятор-монитор ДКИ-Н-04, генерирующий более эффективный биполярный трапецеидальный импульс. И только намного позже, с 2000 г. после проведения целого ряда мультицентровых клинических испытаний, согласно международным рекомендациям Европейского Совета по реани-мации (ЕКС) и Американской кардиологической ассоциации (АНА) за рубежом нача-ли выпускаться биполярные дефибрилляторы, которые в настоящее время полностью вытеснили дефибрилляторы, генерирующие монополярный импульс.

В 1967 г. РапЪгЫ^е и Оеёёев в Белфасте (Сев. Ирландия) впервые применили де-фибриллятор, имеющий питание от аккумуляторных батарей при выездах кардио-логических бригад скорой медицинской помощи, и показали более высокий уро-вень выживаемости при остановках кровообращения на догоспитальном этапе. А в 1969 г. в Портланде (Орегон, США) впервые было внедрено обучение парамеди-ков скорой медицинской помощи работе с дефибрилляторами без участия врача.

В 1960-х гг. М. Мтэувку инициировал исследования по разработке имплантируе-мых дефибрилляторов, открыв эру сейчас широко внедряемых имплантируемых де-фибрилляторов - кардиоверетеров.

Ф И Б Р И Л Л Я Ц И Я Д Е Ф И Б Р И Л Л Я Ц И Я

С Е Р Д Ц А

М Е Д Г И 3 • 1 9 5 7

199


В 1974-1980 гг. А. 01аск, Я. Ки11тап и 8. \Уе1Ъогп разработали несколько прототи-пов автоматических наружных дефибрилляторов (АЕО), которые были апробированы в Портланде (Орегон, США) для применения во внутрибольничных условиях. Первые клинические испытания АЕО на догоспитальном этапе были успешно проведены в 1980 г. в Бристоле (Великобритания).

В настоящее время АЕО широко внедряются во всем мире как в общественных местах с большим скоплением людей (супермаркеты, казино, аэропорты и пр.), так и в больницах, являясь реальным фактором повышения выживаемости пациентов с остановкой кровообращения.

6.2. Механизмы развития фибрилляции желудочков

Фибрилляция желудочков (ФЖ) сердца является основным механизмом внезапной смерти. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО случаев внезапной смерти, что составляет от 35,7 до 128,3 (в среднем 62) случая на 100 000 человек [2]. Еще в начале 50-х годов минувшего столетия, при проведении патоморфологических иссле-дований было отмечено отсутствие морфологических обоснований летального исхода у значительной части умерших. По образному выражению С. 8. Веек, «сердца этих больных слишком хорошие, чтобы умереть, и необходимо было дать им возможность для возобновления их работы». Этот принцип, в последующем перефразированный Р. 8аГаг - «сердце и мозг слишком хорошие, чтобы умирать», лег в основу современ-ной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации.

Нужно отметить, что спонтанное прекращение ФЖ происходит только у мелких видов животных - крыс, морских свинок. У крупных теплокровных животных (собак и пр.), а также у человека ФЖ самостоятельно необратима и без реанимационных мероприятий неизбежно ведет к гибели. Единственным эффективным методом ку-пирования ФЖ является электрическая дефибрилляция.

Несмотря на то, что существует мнение, что внезапная смерть - это наиболее лег-кая форма смерти для больного, однако душевное потрясение для семьи и друзей, когда умирает ими любимый человек, - ужасно. При этом проблема внезапной смерти представляется неразрешенной потому, что потенциальная жертва неразличима сре-ди других. Поскольку у 40 % лиц, имевших внегоспитальную внезапную смерть, по-следняя была первым клиническим проявлением заболевания, а среди больных с уже имевшимися заболеваниями сердца, только у половины был в прошлом диагностиро-ван инфаркт миокарда. Эти данные отражают большую трудность в выявлении факто-ров риска, обуславливающих предрасположенность к внезапной смерти.

В этой связи чрезвычайно важной представляется проблема возникновения ФЖ.

Рис. 6.3. Механизм ге-еп1ту

200


ФЖ представляет собой хаотические сокращения кардиомиоцитов, возникающие по механизму ге-епЪгу, как следствие появления единичных или множественных оча-гов гетеротопной автоматии. Нужно отметить, что механизм ге-еп&у или обратного входа волны возбуждения заключается в одностороннем блоке проведения в одном из участков контура проводящих путей и замедленном распространении волны возбуж-дения в другом участке контура с последующим ее движением по замкнутой кривой с повторным многократным прохождением через одни и те же структуры (см. рис. 6.3).

Эти условия создаются при случайном попадании экстрасистолы в т. н. уязвимый период Т сердечного цикла соответствующий восходящему колену и вершине зубца Т. Именно данный механизм является субстратом внезапной смерти.

Таким образом, в принципе, у каждого человека в любой момент времени возмож-но развитие летальной аритмии, ведущей к внезапной смерти. Причем в большей степени удивляет не то, что иногда развивается необратимая электрическая неста-бильность сердца, а то, что его упорядоченная деятельность поддерживается на про-тяжении длительного времени, несмотря на воздействие множественных привходя-щих факторов.

Такие разнообразные клинические факторы, как гипоксемия, ацидоз или электро-литные нарушения, передозировка лекарственных препаратов, нарушения вегетатив-ной нервной системы и вирусные миокардиты, рассматриваются в качестве факторов риска внезапной смерти, особенно у лиц, имеющих органические заболевания сердца.

Также было показано, что развитие фебрильной лихорадки у пациентов с синдро-мом Бругада обуславливает высокую предрасположенность к развитию желудочковых аритмий и их переходу в ФЖ.

По данным литературы выделяют 2 основных вида фибрилляции: вызванная и спонтанная. Вызванная (или ятрогенная) ФЖ чаще всего возникает вследствие раз-личного рода терапевтических (например во время проведения кардиоверсии предсер-дных тахиаритмий) и кардиохирургических лечебных и диагностических манипуля-ций. Спонтанную фибрилляцию традиционно разделяют на первичную и вторичную. Существует 2 различных клинических определения первичной ФЖ. Ряд авторов назы-вают первичной фибрилляцию, которая развивается у больных без острого инфаркта миокарда (например на фоне нестабильной стенокардии или синдрома удлиненного интервала (^Т); другая ФЖ, которая встречается у больных без клинических призна-ков застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока. Соответственно, вторичная фибрилляция - на фоне острой или хронической застойной сердечной не-достаточности. Вторичная ФЖ нередко развивается у крайне тяжелых больных не-кардиологического профиля.

Диагностика ФЖ и ее стадий основана на методе ЭКГ. К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят спаренные и частые политопные желудочковые экстрасистолы, особенно пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ). К особым префибрилляторным формам ЖТ относят полиморфные и двунаправленные ЖТ [3, 4].

Стадии ФЖ I стадия характеризуется относительно правильным ритмом основных фибрил-

лярных осцилляций (амплитуда 0,7-1,2 мВ, крупноволновая ФЖ), образующих харак-терные фигуры «веретен». Частота осцилляции 350-500 и более в мин. Длительность I стадии 20-40 с.

201


II стадия определяется постепенным исчезновением «веретен» и уменьшени-ем амплитуды и частоты основного ритма осцилляции. Длительность II стадии -20-40 секунд.

III стадия характеризуется дальнейшим снижением амплитуды и частоты осцилля-ции, напоминающих нередко частый идиовентрикулярный (желудочковый) ритм с меня-ющейся амплитудой фибриллярных осцилляций (амплитуда 0,3- < 0,7 мВ, средневолно-вая ФЖ). Частота осцилляции больше 250-300 в мин. Длительность стадии 2-3 мин.

IV стадия характеризуется значительным снижением амплитуды осцилляции (< 0,3 мВ, мелковолновая ФЖ) и исчезновением упорядоченных колебаний. Продолжи-тельность 2-5 мин. Частота основных фибриллярных осцилляций может уменьшаться до < 200 в мин.

V стадия характеризуется полной аритмичностью осцилляции и очень маленькой амплитудой (0,1 < 0,3 мВ). Лишь изредка появляются 2-3 синусоподобные осцилляции. V стадия постепенно переходит в электрическую асистолию (данная стадийность ФЖ представлена в процессе её спонтанного развития) [3, 4].

6.3. Фибрилляция желудочков с позиций нелинейной динамики и теории хаоса

Живой организм представляет собой иерархию достаточно автономных подсис-тем, в которой исходящие от верхнего уровня сигналы управления не имеют характе-ра жестких команд, подчиняющих себе активность всех индивидуальных элементов более низких уровней. Напротив, от высших уровней иерархии поступают сигналы, которые предопределяют переходы подсистем от одного режима функционирования к другим. Такая иерархическая структура биологических систем, представляющая со-бой ансамбль связанных подсистем более простого строения, позволяет избежать не-устойчивостей и нежелательной динамики, которые неизбежно возникают в сложных системах с жестким централизованным управлением.

Наиболее очевидной особенностью биологических систем является их способ-ность к самоорганизации - спонтанному образованию и развитию упорядоченных структур.

Эффект самоорганизации обеспечивается наличием потока энергии, поступающе-го в систему от внешнего источника и рассевающего.

Причем самоорганизация тесно связана с зарождением турбулентности. Так, при макроскопическом течении жидкости к каждому ее элементу поступает энергия от крупномасштабных мод, которые превращаются затем в теплоту за счет действия вязких сил. Чем выше средняя скорость течения жидкости, тем интенсивнее поток энергии, проходящий через каждый ее элемент, течение переходит от ламинарного потока к турбулентному и таким образом характеризуется хаотическими пульсациями поля скорости, давления, температуры и пр.

Где же лежит граница между регулярной, но сложно организованной структурой и хаосом? Именно этот вопрос непосредственно относится к рассматриваемой про-блеме возникновения фибрилляции желудочков. На рис. 6.4 показано, что ФЖ в сво-ем развитии проходит ряд этапов: от синусового ритма к желудочковой тахикардии и последующей деградации в ФЖ. На рис. 6.5А по аналогии, на примере возникновения турбулентности (хаоса) табачного дыма показано, как происходит деградация упоря-доченного синусового ритма в хаотические осцилляции при ФЖ. Каким же образом происходит переход упорядоченного ритма в ФЖ?

202


Сердечная мышца относится к т. н. возбудимым системам. При подаче импульса в такую систему от места его приложения начинает распространяться возмущение - волна возбуждения: поступивший импульс передается от элемента к элементу. Пос-ле возбуждения каждый элемент не способен сразу же возбудиться вновь - развива-ется рефрактерный период. Период рефрактерности, с одной стороны, обеспечивает наличие упорядоченного пространственного распространения волны возбуждения, а с другой стороны, при частой подаче импульсов (или при большом периоде рефрактер-ности) часть из них окажется блокированной. Сердечная ткань представляет собой ти-пичную комплексную нелинейную систему, которая состоит из очень большого числа связанных между собой переменных (кардиомиоцитов), точное количество которых постоянно незначительно изменяется. При этом взаимодействие между переменными (кардиомиоцитами) постоянно изменяется и зависит от других переменных и поэтому сдвиг в некоторых переменных изменяет соотношение между другими переменны-ми (в отличие от линейных систем, в которых значение ответа может быть выражено как сумма взаимонезависимых переменных). Причем выходящие свойства системы нельзя понять при изучении отдельных частей системы - этот принцип является фун-даментальным в понимании механизмов функционирования сердца. По образному выражению Т. Люиса (1984): «Как бы тщательно вы не препарировали отдельную пчелу, вы никогда не поймете, как пчелы делают мед» [5].

Миокард представляет собой совокупность отдельных возбудимых элементов, ло-кально взаимодействующих друг с другом, при этом каждый такой элемент может находиться в одном из трех состояний - покоя, возбуждения и рефрактерности. Из состояния покоя элемент может перейти в возбужденное состояние, в котором будет находиться определенное время. Затем он переходит в состояние рефрактерности и только потом вновь в состояние покоя. Таким образом, переход в возбужденное со-стояние оказывается возможным лишь из состояния покоя. Предположим, что име-ется однородная возбудимая среда, в которой все элементы обладают идентичными свойствами. Тогда частота возбуждения всех таких элементов будет одинаковой. Если некоторую область такой среды начать периодически возмущать, то в этой области возникнет источник концентрически расходящихся волн возбуждения.

203


Рис. 6.5. Фибрилляция желудочков с позиции теории хаоса рассматривается как возникающая электрофизиологическая неоднородность

Такой источник называют ведущим центром, или пейсмекером. Если в возбудимой среде есть два или несколько пейсмекеров, то пейсмекер меньшей частоты генерации с течением времени подавляется пейсмекером большей частоты. Иными словами, имеет место конкуренция между пейсмекерами. В идеальном случае через опреде-ленное время во всей среде останется только один пейсмекер. Кроме пейсмекеров, в возбудимых средах возможно появление иных источников возбуждения - спиральных волн, которые представляют собой «вращающиеся» спирали (рис. 6.5В, 6.5С). Все спиральные волны имеют одинаковую частоту. Поэтому они всегда сосуществуют между собой, но гасят ведущий центр, являющийся более медленным автоволновым источником. Кроме того, спиральные волны представляют собой главный тип эле-

204


ментарных самоподдерживающихся структур в однородных возбудимых средах, они чрезвычайно устойчивы. Появление нескольких источников возбуждения в сердеч-ной мышце в настоящее время связывается с развитием жизнеугрожающих аритмий. При большом числе аномальных источников наступает фибрилляция. Допустим, что в некоторой среде имеются только основной и дополнительные ведущие центры. Даже такая простая ситуация в зависимости от частоты поступления импульсов и времени рефрактерности может привести к очень сложному поведению среды. В частности, может возникать хаотическая динамика.

Причиной некоторых нарушений нормальной работы сердца может служить взаи-модействие и конкуренция между нормальным («естественным») ведущим центром и аномальным (то есть дополнительным) центром, который по тем или иным причинам может возникать в сердечной ткани. Нормальный ведущий центр называется синус-ным центром (узлом), а аномальный - смещенным. Нормальный центр находится в правом предсердии, а смещенный - в желудочке. Эти два центра участвуют в работе сердца, и их взаимодействие приводит к нарушению ритмичных сокращений [5].

Наиболее опасное нарушение сердечного ритма - фибрилляция желудочков -обусловлено появлением, вследствие различных причин, множества небольших волн в сердечной ткани. Например, могут возникать спиральные волны, вращающиеся в противоположных направлениях. На рис. 6.5 показано формирование по механизму ге-еп*гу спиральной волны возбуждения в миокарде с последующим образованием множественных путей ге-еп*гу с образованием дочерних спиральных волн возбужде-ния (О, Е). На рис. 6.6 показана активация фронта волны при развитии фибрилляции в правом желудочке собак, а на рис. 6.7 - компьютерное моделирование этого процесса, показывающее образование множественных путей ге-еШгу с формированием дочер-них спиральных волн.

Рис. 6.6. Активация фронта волны при развитии фибрилляции в правом желудочке собак

Рис. 6.7. Формирование по механизму ге-епйу спиральной волны возбуждения

в миокарде с последующим образованием множественных путей ге-епНу

с формированием дочерних спиральных волн

205


Таким образом, фибрилляция желудочков с позиции теории хаоса рассматривается как возникающая электрофизиологическая неоднородность.

Современные методы выведения сердца из состояния фибрилляции являются очень жесткими. Развитие нелинейной динамики и синергетики позволило понять, что такое силовое воздействие вовсе не обязательно. Часто вполне достаточно слабых электрических воздействий непосредственно на сердечную мышцу. Именно если в среде имеются спиральные волны с противоположными направлениями вращения, то, подбирая фазу и частоту внешнего воздействия, можно добиться движения центров двух волн навстречу друг другу и их погашения. Именно эти фундаментальные поло-жения должны воплотиться в будущем в разработке новых моделей дефибрилляторов [5, 13, 14, 15].

6.4. Электрическая дефибрилляция сердца - важнейшее звено в комплексе сердечно-легочной реанимации

Увеличить выживаемость больных, перенесших остановку кровообращения на догос-питальном этапе, можно, если удаётся быстро: вызвать скорую помощь, начать сердеч-но-лёгочную реанимацию (СЛР), провести дефибрилляцию, а затем обеспечить квалифи-цированную терапию. Эти 4 звена были включены в концепцию «цепочки выживания» («сЬат оГ 8игу1уа1»), сформулированную в начале 90-х годов прошлого столетия экспер-тами Американской Кардиологической Ассоциации (АНА) [2]. Первые 3 звена «цепочки выживания» являются этапами современной «базовой» СЛР. Замедление проведения любого звена приводит к ухудшению результатов в целом.

Первым звеном «цепочки выживания» является необходимость быстрого прибытия к больному обученных людей, имеющих необходимое оборудование (прежде всего дефиб-риллятор). На этом этапе большое значение имеет уровень образованности населения и наличие эффективной системы служб экстренной медицинской помощи. Принципиаль-но важная роль второго звена: ранняя СЛР. Быстрое начало реанимации (пока отсут-ствует дефибриллятор) замедляет трансформацию ФЖ в асистолию, увеличивает шанс успешной дефибрилляции и выживаемости. Кроме того, быстрое начало массажа сердца и вентиляции лёгких уменьшает в постреанимационном периоде дисфункцию сердца и мозга. Установлено, что при раннем начале СЛР насосную функцию фибриллирую-щего сердца можно поддерживать на 10 мин дольше и, таким образом, продлить жизнь пострадавшего до прибытия обученных специалистов.

Самым важным (ключевым) звеном «цепочки выживания» является ранняя дефиб-рилляция. Концепция ранней дефибрилляции (идеально в первые 2-Л мин ФЖ) была сформулирована экспертами АНА. Основные принципы, на которых базируется концеп-ция ранней дефибрилляции:

1) самой частой причиной засвидетельствованной остановки кровообращения является ФЖ;

2) единственный эффективный метод ее устранения - электрическая дефибрилляция; 3) через несколько минут ФЖ может трансформироваться в асистолию; 4) уже в первые минуты остановки кровообращения вероятность успешной реанима-

ции быстро снижается. Первоначально во внебольничных условиях дефибрилляцию в Западной Евро-

пе и США проводили только медицинские работники или парамедики, которые ис-пользовали обычные дефибрилляторы-мониторы с ручным управлением. С 1979 г. в США стали применять автоматические наружные дефибрилляторы (АЕО), которые

206


достаточно точно анализируют сердечный ритм и, если необходимо, дают совет или сами наносят электрический разряд. С внедрением АЕО в практику догоспитальной реанимации стало возможным использовать данные аппараты не только медицин-скими работниками, но и людьми, не имеющими специального медицинского обра-зования и не прошедшими длительных курсов обучения СЛР. Широкое использова-ние АЕО вне больницы минимально обученными людьми без медицинского образо-вания легло в основу концепции «общедоступной дефибрилляции» («риЬНс ассезв с!ейЪп11а1юп»). На основании данной концепции были разработаны программы ис-пользования АЕО в США и Европе.

В Европе программа широкого использования АЕО на догоспитальном этапе внед-рена в Великобритании, Нидерландах, Скандинавии, Германии и Бельгии. Много-численные экспериментальные и клинические данные подтверждают, что ранняя де-фибрилляция может и должна быть стандартной процедурой в медицинской практике. Обнадеживающие результаты были получены при обеспечении дефибрилляторами поли-цейских машин, гражданских самолётов и бригад спасателей-добровольцев, работающих в местах скопления людей (предприятия торговли, места отдыха и т. д.).

Концепция «домашнего доктора». Актуальность данной концепции связана с тем, что около 70 % от всех случаев внезапной смерти наступает дома. Впервые использование АЕО в домашних условиях было предпринято в 1984 г. в США. Наряду с этим широкое использование АЕО в больницах, поликлиниках и других медицинских учреждениях поз-волит увеличивать выживаемость больных с внутришспитальной внезапной смертью.

Современный АЕО (рис. 6.8,6.9) - это компьютеризированный, надёжный и простой в управлении малогабаритный аппарат, помогающий спасателю (как с медицинским, так и без медицинского образования) оценивать ритм, проводить дефибрилляцию и СЛР. Одна из главных функций АЕО - анализ ритма сердца. Анализ ритма осуществляется

Рис. 6.8. Автоматический наружный Рис. 6.9. Проведение автоматической дефибриллятор фирмы Ъо!1 наружной дефибрилляции полицейским

207


с помощью специальной программы (алгоритма) распознавания ФЖ и других аритмий. После электрокардиографической регистрации ритма алгоритм АЕЭ выбирает одну из двух возможных ситуаций: наносить или не наносить электрический разряд. Если де-фибриллятор полностью автоматический, он самостоятельно наносит или не наносит разряд; полуавтоматический - даёт только совет в виде голосового сообщения и/или вы-водит информацию на экран монитора. АЕО может также известить о возможном арте-факте, возникшем на электрокардиограмме. Полностью автоматический дефибриллятор применяется в специальных условиях (например, в отделениях неотложной кардиоло-гии, когда аппарат находится у постели больного с высоким риском развития ФЖ при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса. В некоторых моделях АЕВ имеется ручной режим управления аппаратом [6, 7].

6.5. Теории механизма электрической дефибрилляции сердца

В целом в настоящее время можно выделить три теории, объясняющие механизм действия электрической дефибрилляции. Согласно теории тотального угасания, пред-ложенной С. (1940), предполагалось, что для достижения эффекта дефиб-рилляции необходимо обеспечить тотальную деполяризацию всей массы миокарда для подавления возбуждения.

В последующем с появлением концепции «критической массы» миокарда было показано, что нет ни реальной возможности, ни необходимости обеспечивать деполя-ризацию всех кардиомиоцитов миокарда, для чего необходимо использовать импульс неопределенно большой силы. Напротив, если приложенный электрический импульс способен деполяризовать большую часть ткани сердца - т. е. критическую массу мио-карда, то этого достаточно для блокирования кругового распространения волны воз-буждения и восстановления электрофизиологической однородности миокарда.

Не так давно Р. 8. СЬап и соавт. (1986) предложили теорию «верхнего порога уяз-вимости», согласно которой электрический импульс может перевозбудить ту часть миокарда, которая находится в рефрактерном периоде до верхнего порога уязвимости и т. о. существующее круговое распространение возбуждения может быть устранено, поскольку фронт волны возбуждения отступит раньше, чем распространится в ткань миокарда [8, 9].

6.6. Проблема поиска оптимальной формы дефибриллирующего импульса

Эффективность дефибрилляции зависит от целого ряда факторов. Прежде всего, от формы дефибриллирующего импульса.

Существуют монополярный и три формы биполярного импульса: квазисинусои-дальная, открытая Н. Л. Гурвичем, трапецеидальная и прямоугольная.

В последнее время проводятся экспериментальные исследования триполярной формы дефибриллирующего импульса (рис. 6.10).

Результаты исследований показали, что биполярная дефибрилляция, использующая меньшую энергию (150-200 Дж), более эффективна и в значительно меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монополярного импульса. Механизм действия биполярного импульса отражен на рис. 6.11. При прохождении положительной полуволны импуль-са происходит гиперполяризация левой стороны мембраны и деполяризация правой, а при прохождении отрицательной полуволны импульса происходит деполяризация ле-

208


вой стороны и гиперполяризация правой, таким образом обеспечивая деполяризацию обеих сторон мембраны кардиомиоцита, в чем и состоит эффект дефибрилляции.

Напротив монополярный импульс обеспечивает деполяризацию только одной сто-роны поверхности мембраны кардиомиоцита, в то время как другая сторона будет ги-перполяризованной и, таким образом, вероятность одновременной и полной деполя-ризации кардиомиоцитов будет значительно снижена.

Г° 110 л 0

200 }ои1«5 ас $0 ОКт»

^ 250 V

Монополярный импульс Биполярный импульс Триполярный

импульс Рис. 6.10. Формы дефибриллирующих импульсов

40

20Ш МопорНаяс 2<ХМ ВфЬаяс

< I б

-20 X ТХте (шз)

Рис. 6.11. Поляризация мембраны кардиомиоцита при действии биполярного импульса: а) при действии положительной полуволны; б) при действии отрицательной полуволны;

в) форма биполярного импульса

Уровень силы тока при биполярном импульсе меньше, чем при монополярном, что обеспечивает снижение постдефибрилляционной дисфункции миокарда (рис. 6.12).

Рядом исследователей считается наиболее эффективной прямоугольная форма биполярного импульса (рис. 6.13). Успех дефибрилляции больше зависит от средней силы тока, нежели от сообщенной энергии. Для того чтобы обеспечить эффективную дефибрилляцию, мышце сердца необходимо сообщить достаточную силу тока.

209


ПИКОВАЯ СИЛА ТОКА = СРЕДНЯЯ СИЛА ТОКА

ч 1 СРЕДНЯЯ СИЛА ТОКА

и »

А Б

Рис. 6.12. Уровень силы тока (А) при монофазной и бифазной форме дефибриллирующего импульса, при одинаковой энергии (200 Дж) и сопротивлении (75 Ом)

А. Биполярный трапецеидальный импульс. Б. Биполярный прямоугольный импульс

Оба импульса имеют одинаковую среднюю силу тока, но разную пиковую силу тока: средняя сила тока - ассоциируется с успешной эффективной дефибрилляцией; пиковая сила тока - ассоциируется с постдефибрилляционной дисфункцией мио-карда.

Можно увеличить сообщаемую пациенту энергию путем повышения длительнос-ти дефибрилляционного импульса (время), в то время как сила тока остается неизмен-ной или даже снижается. Путем увеличения длительности импульса можно создать иллюзию большей мощности разряда, в то время как терапевтический эффект дефиб-рилляции снижается [3,4, 10, 11].

210


При ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется как можно раннее проведение дефибрил-ляции (Класс I), т. к. с ее задержкой вероятность успешной дефибрилляции умень-шается на 10 % каждую минуту. Уровень выживаемости пациентов, которым была проведена дефибрилляция, в первые 3 минуты с момента остановки кровообращения, составляет 74 % [12]. В современном алгоритме дефибрилляции Европейского Совета по реанимации 2005 г. (ЕКС'2005) рекомендуется проведение 1 начального разряда, взамен стратегии трех последовательных разрядов ранних рекомендаций ЕЯС'2000. В случае невосстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае не-эффективности цикл повторяют [2, 6].

Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ЕКС'2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей вероятности де-поляризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для бипо-лярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эска-лацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы миокар-да, приводящей к восстановлению синусового ритма естественным водителем рит-ма (т. к. клетки пейсмекера синусового узла являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно). Уровень энергии первого разряда является компромиссом между его эффективностью и повреждающим воздействием на мио-кард. Только 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % - через ос-тальные структуры грудной клетки. Было показано, что проведение дефибрилляции у пациентов с пролонгированной нелеченной ФЖ почти в 60 % конвертирует ритм в ЭАБП/асистолию. Вторичная постконверсионная ЭАБП/асистолия в сравнении с первичной имеет более неблагоприятный прогноз и низкий уровень выживаемости (0-2 %). Кроме того, дефибрилляция разрядами с высокой энергией вызывает повреж-дение миокарда и развитие постреанимационной миокардиальной дисфункции.

В случае, если до момента проведения электрической дефибрилляции при ФЖ/ЖТ без пульса прошло более 4-5 минут, в функциональном состоянии кардиомицитов про-исходят нарушения вследствие снижения содержания в миокарде АТР, гиперпродук-ции лактата и внеклеточной аккумуляции что ведет к снижению сократительной функции миокарда. Поэтому проведение дефибрилляции в этом случае может небла-гоприятно влиять на миокард и резко снижать эффективность проводимой дефибрил-ляции, поскольку дополнительное нанесение разряда дефибрилляции пациенту, нахо-дящемуся в состоянии гипоксии, может вызвать дополнительное электроповреждение структур миокарда.

В этой связи, согласно последним рекомендациям, в случае пролонгирования ФЖ/ЖТ без пульса > 4-5 мин, необходимо начальное проведение компрессии грудной клетки в течение 2 мин с последующим проведением электрической де-фибрилляции.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.

Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие: 1. Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для проведения

успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента

211


энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазнош и 400 Дж для монофазного разрядов). Согласно последним данным успех дефибрилляции импульсом биполярной синусоидальной формы <115 Дж составляет 92 % [3,4]. Следовательно, только 8 % боль-ных требовалась энергия 150-200 Дж. В то же время суммарная эффективность импульса монополярной формы в зависимости от вида ФЖ составляет при энергии разряда 200 Дж 60-90 % или в среднем около 70 % [12].

В связи с этим многим больным приходится наносить высокоэнергетические раз-ряды монополярной формы (300-360 Дж). Следует отметить, что это преимуществен-но пациенты с вторичной ФЖ, которая развивается на фоне сердечной недостаточнос-ти и нередко характеризуется рецидивирующим течением. Как показали исследования I. СазсЬо и соавт. (1979) и Я. КегЪег и соавт. (1998), у больных с выраженной сердечной патологией выделяемая энергия повторных разрядов более 240 Дж (3,5 Дж/кг) приводит не к увеличению, а наоборот к снижению эффективности дефибрилляции.

2. Вторым важным фактором, влияющим на эффективность дефибрилляции, явля-ется правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % - через остальные структу-ры грудной клетки, поэтому очень важным является адекватное их расположение (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Техника проведения электрической дефибрилляции с помощью грудных электродов: A. Неправильно наложенные электроды: слишком близко друг к другу, ток не полностью проходит

через сердце. Б. Правильно расположенные электроды: большее расстояние между электродами - большая часть тока

проходит через сердце. B. Один электрод располагают ниже правой ключицы по парастернальной линии, второй - на верхушку

сердца (ниже левого соска), по среднеподмышечной линии

212


При передне-переднем расположении один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной ли-нии (рис. 6.15А). При передне-заднем расположении один электрод устанавливается медиальнее левого соска, второй под левой лопаткой (рис. 6.15Б).

Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефиб-риллятора должны находиться от него на расстоянии около 6-10 см.

3. Третьим фактором, влияющим на эффективность дефибрилляции, является со-противление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. Явление трансто-ракального импеданса (сопротивления) имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий тока между набираемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. Если при реанимации имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установлен-ной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10 % (т. е., 30-40 Дж).

Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем составляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, т. к. трансторакальное сопро-тивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикла-дываемое на электроды, равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет. Однако 84 % снижения трансторакального сопротивления приходится на обеспечение хорошего контакта границы между кожей и электродами за счет применения токопро-водящих растворов. Необходимо подчеркнуть, что использование «сухих» электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для умень-шения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальные само-

А Б Рис. 6.15. Расположение электродов при проведении дефибрилляции:

А. Передне-передний вариант. Б. Передне-задний - один электрод устанавливается медиальнее левого соска, второй - под левой лопаткой

213


клеящиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода можно прос-то смочить любым токопроводящим раствором (водой).

Нами было проведено изучение величины трансторакального сопротивления при наложении электродов дефибриллятора на сухую кожу и с использованием различных токопроводящих растворов (рис. 6.16). В результате было получено, что наиболее оп-тимальным является гипертонический раствор 10 % концентрации.

Среднее значение ТТС в зависимости от вида раствора

1 2 3 4 5 6 7 8

вид раствора

Рис. 6.16. Среднее значение трансторакального сопротивления в зависимости от вида использованного токопроводящего раствора

Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт элект-родов с кожей пациента и повышает импеданс, снижая т. о. эффективность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. Поэтому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно. В случае же проведения плано-вой кардиоверсии это условие должно быть выполнено обязательно.

4. Оптимальный диаметр электродов 11-12 см. В настоящее время во многих стра-нах используются так называемые мягкие «наклеиваемые» электроды. Последние имеют целый ряд преимуществ по сравнению с общепринятыми жесткими электрода-ми: обеспечивают хороший контакт кожа-электрод, освобождают руки реаниматора, уменьшая тем самым так называемые «интервалы выключенных рук», и позволяют не-прерывно мониторировать ЭКГ [2, 3,4, 6, 16, 17].

Таким образом, обязательное выполнение в клинической практике прежде всего трех основных условий: правильного расположения электродов, силы приложения электродов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных ги-пертоническим раствором, являются важными условиями, обеспечивающими эффек-тивность проводимой электрической дефибрилляции.

214


Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кож-ных покровов больного (и/или его кровати).

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции: а) неправильное расположение электродов (в частности, у женщин - на левой груди,

необходимо - непосредственно под ней); б) плохой контакт кожа-электрод; в) использование электродов маленького диаметра (8 см). Предупреждение повторного возникновения ФЖ является одной из первоочередных

задач после восстановления эффективной сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Количество разрядов для устранения рефрактерной (особенно быстро рецидивирую-щей) ФЖ не ограничено, если реанимационные мероприятия начаты своевременно и остается надежда на восстановление сердечной деятельности.

До последнего времени лидокаин считали препаратом первого выбора для профи-лактики и лечения ФЖ. Однако в настоящее время проспективные исследования не выявили однозначных данных о его достаточной эффективности именно для этих це-лей. Получены данные, свидетельствующие о том, что у больных с устойчивой ФЖ лидокаин, вводимый во время реанимации, увеличивал на догоспитальном этапе про-цент спонтанного восстановления кровообращения и госпитализации, но не приводил к увеличению процента выписки больных из госпиталя. Ряд других крупных исследо-ваний свидетельствует о часто встречающихся побочных эффектах и даже увеличении летальности при остром ИМ от асистолии.

В настоящее время нет достаточных оснований считать лидокаин полезным до-полнением к электрической дефибрилляции. Вместе с тем получены данные о том, что альтернативой лидокаину является амиодарон (кордарон), который рекомендуют вводить при ранней дефибрилляции (1-2 мин ФЖ), если неэффективны первые три разряда, в дозе 300 мг в/в струйно однократно после первой дозы адреналина (больший успех оживле-ния по сравнению с лидокаином); кордарон рекомендуется вводить при рецидивирующей ФЖ с периодами гемодинамически эффективного ритма (введение амиодарона, если это необходимо, можно повторить в дозе 150 мг) у больных с тяжёлой дисфункцией миокарда левого желудочка амиодарон, по сравнению с другими антиаритмиками предпочтитель-ней; он в этих случаях или более эффективен, или менее аритмогенен.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточнос-тью устранение ФЖ часто сопровождается ее быстрым рецидивированием или развити-ем выраженной брадикардии и асистолии, а также электромеханической диссоциации. Наряду с этим отмечаются случаи рефрактерной (персистирующей) ФЖ, которая не устраняется повторными разрядами дефибриллятора (более 3-4 разрядов при условии правильной методики дефибрилляции).

К основным патогенетическим факторам, приводящим к развитию рефрактер-ной или быстро рецидивирующей ФЖ, относят: метаболический ацидоз; респи-раторный алкалоз; необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, сопровождающееся нередко парадоксальным увеличением внутриклеточного гипер-карбического ацидоза); гипокалиемия и гипомагниемия (часто встречается у больных с сердечной недостаточностью и/или мерцательной аритмией, а также у больных ал-коголизмом); чрезмерная экзо- и эндогенная симпатическая или, наоборот, парасим-патическая стимуляция сердца, приводящая, соответственно, к развитию префибрил-ляторных тахи- или брадикардии. Наиболее часто встречаются состояния, связанные

215


с чрезмерной симпатической стимуляцией (например передозировка симпатомиме-тиков или кокаина; последний, стимулируя симпатическую нервную систему, может приводить к некрозу субэндокардиальных участков миокарда и острому тромбозу коронарных артерий.

Следует отметить, что после разрядов (особенно максимальных значений) не-редко на экране монитора в течение нескольких секунд регистрируется «изоэлек-трическая» линия. Обычно это следствие быстро преходящего «оглушения» вы-соковольтным разрядом электрической активности сердца. В данной ситуации «изоэлектрическую» линию не следует расценивать как асистолию, т. к. вслед за ней появляется координированный ритм или продолжается ФЖ. В то же время, если на мониторе после дефибрилляции появилась «прямая» линия продолжительностью больше 5 с (визуально это больше ширины экрана монитора дефибриллятора), необ-ходимо в течение 2 мин провести СЛР и затем оценить ритм и пульс. Если продол-жает сохраняться асистолия или регистрируется какой-либо другой ритм без пульса (но не ФЖ/ЖТ), следует ввести новую дозу адреналина и еще в течение 2 мин про-вести СЛР, затем повторно оценить ритм и пульс. Дальнейшая тактика реанимации будет зависеть от вида электромеханической активности сердца: устойчивая (пер-систирующая) асистолия, ее трансформация в ФЖ/ЖТ, развитие ЭМД или гемоди-намически эффективного ритма.

Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восста-новления больных - ранняя дефибрилляция, т. е. в течение первых минут ФЖ, при условии, что массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1-2 мин от момента остановки кровообращения. При отсутствии выраженной гипоксии миокарда и/или его тяжелых повреждений одна лишь дефибрилляция, проведенная в течение 1-2 мин от начала ФЖ, способна привести к восстановлению эффективной работы сердца. В связи с этим оправдана методика «слепой» дефибрилляции. Идеальный ва-риант дефибриллировать сердце не позднее к 90-120 с, т. к. даже несмотря на хорошо проводимую СЛР, с этого периода начинает прогрессивно нарастать внутримиокарди-альный ацидоз и снижаться успех оживления [7].

Современные дефибрилляторы с интегрированной функцией «компенсации» вли-яния импеданса позволяют нанести на область сердца разряд, близкий установлен-ному пользователем. Приборы с данной технологией определяют межэлектродное сопротивление непосредственно, перед или в момент нанесения импульса и затем, в зависимости от значений импеданса, устанавливают необходимую величину напряже-ния, для того чтобы реальная энергия разряда оказалась близкой к установленной на шкале дефибриллятора.

Таким дефибриллятором в настоящее время является выпускаемый отечествен-ной промышленностью современный биполярный дефибриллятор, генерирующий наиболее эффективный трапецеидальный импульс - «ДКИ-Н-15 Бифазик» (НПП Метекол, г. Нежин) (рис. 6.17). Уникальной особенностью его конструкции является возможность определения трансторакального сопротивления грудной клетки - основ-ного лимитирующего фактора при дефибрилляции. Определив уровень сопротивле-ния грудной клетки (в омах), который при наложении электродов высвечивается на мониторе аппарата, реаниматор выставляет уровень электрического воздействия, из-меряемый силой тока (в амперах), при этом на мониторе автоматически рассчитыва-ется также уровень энергии в джоулях.

216


Рис. 6.17. Отечественный биполярный дефибриллятор «ДКИ-Н-15 Бифазик» (НПП Метекол, г. Нежин)

Сила электрического воздействия первого разряда дефибрилляции в зависимости от определенной у каждого конкретного пациента величины сопротивления грудной клетки составляет:

1. При сопротивлении менее 40 Ом - амплитуда тока от 20 до 35 А. 2. От 40 до 70 Ом - амплитуда тока от 16 до 28 А. 3. При сопротивлении более 70 Ом - амплитуда тока от 8 до 20 А. Второй и последующие разряды дефибрилляции наносятся силой тока, увеличен-

ной регулятором дефибриллятора на одну позицию от предыдущей.

6.7. Техника проведения электрической кардиоверсии Показания. Лечение желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий. Подготовка. 1. Запишите ЭКГ в 12 отведениях и определите вид аритмии. При тахисисто-

лической форме мерцательной аритмии у пациентов с патологией митрального клапана или сердечной недостаточностью успешная кардиоверсия маловероятна. Этим, больным лучше назначить лечение, направленное на контроль частоты со-кращений желудочков.

При тахиаритмиях, связанных с передозировкой дигоксина, следует проводить выжидательную тактику (узловая или предсердная тахикардия) или начать введе-ние лидокаина (желудочковая тахикардия).

2. Голод. Отказ от приема пищи и жидкости в течение по меньшей мере 4 часов до процедуры.

3. Антикоагулянтная терапия. Проведение антикоагулянтной терапии необяза-тельно при трепетании или мерцании предсердий длительностью менее двух дней и при отсутствии органических заболеваний сердца. Однако лучше назначить 300 мг аспирина внутрь 1 раз в день и ввести низкомолекулярный гепарин до процедуры и продолжить его применение в течение 24 часов после кардиоверсии.

217


При длительности трепетания или мерцания предсердий более двух дней убеди-тесь, что терапия непрямыми антикоагулянтами проводится по меньшей мере, в тече-ние 3 недель.

4. Содержание калия в плазме. Убедитесь, что содержание калия в плазме > 3,5 ммоль/л.

5. Содержание дигоксина в плазме. Убедитесь, что отсутствуют признаки, ука-зывающие на передозировку дигоксина (тошнота, нарушение цветового зрения, бра-дисистолическая форма мерцательной аритмии, частые желудочковые экстрасистолы), а при высокой дозе принимаемого дигоксина (> 0,25 мг/сут.) функция почек нор-мальная.

6. Функция щитовидной железы. У пациентов с мерцанием предсердий убедитесь в нормальной функции щитовидной железы: успешная кардиоверсия при мерцании предсердий вследствие тиреотоксикоза (иногда протекает скрыто) маловероятна.

7. Подозрение на синдром брадикардии. Подумайте о необходимости установки электрода для временной электрокардиостимуляции, т. к. кардиоверсия в этой ситуа-ции может осложниться асистолией или выраженной брадикардией.

8. Установите периферический венозный катетер и проверьте, чтобы все ле-карственные препараты и необходимое оборудование для реанимационных ме-роприятий находились наготове.

9. В случае густого волосяного покрова на поверхности грудной клетки его необходимо сбрить, поскольку он существенно повышает импеданс и снижает эф-фективность дефибриллирующего разряда.

10. Кратковременный наркоз предпочтительнее, чем седация бензодиазе-пинами.

11. Подключите электроды для записи ЭКГ к монитору дефибриллятора. Выбе-рите такое отведение, в котором на мониторе дефибриллятора зубцы Я будут значи-тельно выше зубцов Т, и проверьте, чтобы отметка синхронизации приходилась на комплекс (ЗЯ8, а не на зубец Т.

Выполнение кардиоверсии 1. Поместите пластины, смазанные гелем, на грудину и на область верхушки сер-

дца. Гель на пластинах необходимо обновлять через каждые 3 разряда. Кроме того, пластины следует плотно прижимать к грудной клетке для предотвращения образова-ния электрической дуги и снижения электрического сопротивления тканей грудной клетки.

2. Выбор энергии для начального разряда кардиоверсии согласно рекомендациям ЕЯС'2005:

2.1. Если нельзя исключить передозировку дигоксина, в качестве начального раз-ряда используйте энергию 25 Дж и подумайте о необходимости предварительного введения лидокаина.

2.2. Мерцательная аритмия - 200 Дж для монополярного дефибриллятора и 120-150 Дж для биполярного.

2.3. Трепетание предсердий - 100 Дж. 2.4. Другие наджелудочковые аритмии (пароксизмальная суправентрикулярная та-

хикардия) - 100 Дж для монополярного дефибриллятора и 70-120 Дж для биполяр-ного.

2.5. Желудочковая тахикардия с пульсом - 200 Дж для монополярного дефибрил-лятора и 120-150 Дж для биполярного.

3. Обеспечьте безопасное проведение кардиоверсии [18].

ЧАСТЬ 7 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ

7.1. Механизмы повреждения и восстановления нейронов

При всем многообразии патологических состояний, сопровождающихся цереб-ральной недостаточностью, в повреждении нервных клеток принимают участие два универсальных механизма - окислительный стресс и эксайтотоксичность, которые могут индуцировать развитие некроза или апоптоза нейронов [1].

Кроме этих двух основных механизмов существенными факторами повреждения нейронов являются гиперреактивность NМ^А-рецепторов, патологические эффекты N0, нарушения внутриклеточного кальциевого гомеостаза, нарушение нейротранс-миттерной функции, угнетение активности митохондриальных ферментов, снижение уровня тормозных аминокислот, уменьшение активности нейротрофического фактора

Согласно современным представлениям о развитии различных заболеваний, со-провождающихся неврологическим и когнитивным дефицитом, таких как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, а также результатам исследований на современ-ных моделях этих состояний, в развитии неврологических и когнитивных нарушений играют роль снижение уровня дофамина и его метаболитов, а также ряда других ве-ществ, обладающих нейромедиаторными свойствами.

(рис. 7.1) [2].

Оксидантный стресс

Нарушение внутр и клеточ ного

кальциевого Нарушение

не й ротранс м иттерно й функции

Патологические эффекты N0

Угнетение активности

м итохондр иальных

Эксайтотоксичность глутамата, ги п ер реакти вн ость ЫМ О А-ре цепто ров

1 Снижение активности

не йротроф и ческо го фактора

уровня тормозных

аминокислот

Р и с . 7.1. Факторы повреждения нейронов

219


Доказана роль иммунотоксинов, вызывающих избирательное поражение нейронов, обладающих чувствительностью к нейротопину - нейронов симпатических ганглиев, некоторых первичных сенсорных нейронов и нейронов переднего мозга [3].

Среди других веществ, повреждающих различные нейроны, описаны сапонины ОХ7 и антиОрН [4]. Первый из этих сапонинов способен повреждать нейроны лю-бого типа. АнтиОЪН-сапонин вызывает нарушение функционирования допаминовой Р-гидроксилазы - фермента, превращающего допамин в норадреналин. Следствием этого является повреждение норадреналиновых рецепторов, находящихся в симпати-ческих ганглиях и центральной нервной системе.

В обобщенном виде причины повреждения нейронов при различных патологичес-ких состояниях, основные механизмы нейронального повреждения и их последствия могут быть представлены следующей схемой (рис. 7.2).

П Р И Ч И Н Ы

Черепно- Позвоночно- Окклюзия 1 Разрыв ' мозговая ; спинальная мозговых мозговых травма травма сосудов сосудов

Объемный процесс в

полости черепа

Системная гипоксия и/или

недостаточность кровообращения

I I I I I Локальная ишемия из-за окклюзии,

сдавления или разрыва мозговых сосудов

Е

Нарушение пассажа ликвора

Травматическое повреждение нейронов

Аноксическое повреждение нейронов

Травматическое повреждение нейронов

1 1

Аноксическое повреждение нейронов

Некроз нейронов

1 1

Апоптоз ] нейронов

Неврологический дефицит

Когнитивный дефицит

П О С Л Е Д С Т В И Я

Рис. 7.2. Основные причины и последствия нейронального повреждения

Как следует из представленной схемы, основным патогенетическим механизмом нейронального повреждения является локальная ишемия. В свете современных пред-ставлений ишемический каскад повреждения головного мозга заключается в следую-щих последовательно развивающихся изменениях:

1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная эксайтотоксичность; 3) внутриклеточное повышение кальция; 4) активация Са-зависимых ферментов; 5) повышение синтеза активных форм кислорода; 6) экспрессия генов раннего реагирования;

220

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

7) локальная воспалительная реакция; 8) апоптоз [5, 6]; 9) формирование нейронального дефицита. Академик Г. Н. Крыжановский сформулировал концепцию формирования пато-

логических систем в центральной нервной системе, согласно которой в результате повреждения ЦНС происходит выпадение функций по механизму нейронного тормо-жения (очаговая ишемия) и/или перерыва структурных связей (сотрясение головного мозга), масштаб которых соответствует объему повреждения. Высокая пластичность нервной системы позволяет компенсировать органную дисфункцию ЦНС за счет ак-тивизации резервных нейронных сетей и перераспределения функций по генетичес-ки определенному алгоритму. При этом активируются и нейроны, продуцирующие усиленный, неконтролируемый поток импульсов как результат недостаточности тор-мозных механизмов. Генерируя патологическое возбуждение, они формируют очаг в нервной системе, определяемый как патологическая детерминанта, которая устанав-ливает систему связей со структурами ЦНС. Таким образом, создается патологическая система, которая определяет появление нейропатологических синдромов, имеющих в основе нейрохимические и молекулярные процессы. При действии веществ, непо-средственно нарушающих тормозные механизмы (нейротропные яды, фармсредства), патологическая система является первичной. Формирование вторичной патологичес-кой системы происходит из-за избыточного накопления возбуждающих нейромедиа-торов (глутамат) в результате экстрацеребрального эндотоксикоза (сепсис) или диф-фузного повреждения головного мозга (черепно-мозговая травма) [7].

Блокируют формирование патологической системы на этапе образования патоло-гической детерминанты саногенетические антипатологические системы, представ-ляющие собой физиологические элементы в системе формирования патологических систем, действующие по принципу «антисистемы», то есть осуществляющие антаго-нистическую регуляцию, направленную на предотвращение развития и подавление активности действующих патологических систем. К саногенетическим антипатоло-гическим системам следует отнести хорошо известные и доступные клинической идентификации симптомокомплексы, наиболее ярким из которых является коматозное состояние как наивысшая точка развития охранительного торможения в ответ на по-явление патологической детерминанты в виде очага гиперактивных нейронов. Другой пример - повышение артериального давления и открытие коллатералей в ответ на ос-трую окклюзию церебральной артерии. С одной стороны - понятный конкретный ва-риант защиты от ишемии, с другой - действие саногенетической антипатологической системы, направленное на предотвращение формирования патологической системы ишемического инсульта (рис. 7.3) [7].

Морфологическое и функциональное восстановление нейронов зависит от струк-турной и функциональной пластичности нейрональной сети [8]. Повреждение нейро-нов различной этиологии вызывает активацию репаративных процессов, в которых активное участие принимают клетки микроглии.

Регенеративные процессы в поврежденной нервной ткани начинаются уже с 9-х суток после острой ишемии. К 4-й неделе практически исчезают ангиографические и радиологические признаки отека мозга. В раннем восстановительном периоде регио-нарный мозговой кровоток стабилизируется на индивидуальном для данного больного уровне без значимых временных колебаний. В обеспечении восстановления адекват-ного кровоснабжения большая роль принадлежит коллатеральному кровообращению.

221


Структурное повреждение

Патологические детерминанты

Отек популяции клеток Масс-эффект

Распространение отека на интактные клетки

т г Увеличение объема головного

мозга

Появление градиента ВЧД со смещением стволовых структур

Диффузный отек и вклинение стволовых структур в большое

затылочное отверстие

Рис. 7.3. Этапы реализации системы церебральной защиты (цит. по А. А.Белкину и соавт., 2006)

Репаративные процессы обеспечиваются «растормаживанием» функционально неак-тивных нервных клеток, что обусловлено исчезновением отека, улучшением метабо-лизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Несмотря на значительные электронно-микроскопические изменения и гибель части органелл, клетки могут под-держивать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструкцией органелл усиливается внутриклеточная регенерация [9].

Процесс репарации нервных клеток продолжается в течение 1 года после начала заболевания, затем его интенсивность убывает, но возможность компенсации сохра-няется и в более поздние сроки. Процесс компенсации обеспечивается наличием мно-госторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров. Утраченная функция восполняется целой функцио-нальной системой с наличием многосторонних анатомических связей с взаимодей-ствующими центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Проблема восстановления связана с теорией динамической локализации функций и их системной организацией, что позволило считать реорганизацию функ-ций основным механизмом их восстановления. Это нашло подтверждение в фактах конвергенции на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодаль-ную информацию [9].

В основе современных представлений о пластичности центральной нервной сис-темы лежат принцип полисенсорной функции нейрона (или нейронального пула) и иерархичность структур центральной нервной системы. Важно также учитывать воз-

222


можность воздействия на «патологическую» систему через активизацию так называе-мых антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическими воздействиями [10].

Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют об особой значимости первых месяцев заболевания для формирования резидуального неврологического дефекта, степени его функциональной компенсации и адаптации больного к нему, что явилось предпосылкой выделения в течение ишемического ин-сульта раннего восстановительного периода, имеющего определенные патогенетичес-кие особенности нарушений метаболизма и гемодинамики мозга, а также протекания процессов репарации нервной ткани, рассматриваемых с позиции современных пред-ставлений о пластичности ЦНС [9].

Изучение саногенетических и патогенетических механизмов, действующих в нер-вной ткани при ее поражении вследствие различных повреждающих факторов, позво-лило выявить ряд феноменов, которые могут быть положены в основу новых направ-лений терапии.

Согласно данным исследования китайских ученых, предварительная гипоксия вызывает торможение апоптоза нейронов [11], что связано, очевидно, с активацией защитных механизмов, направленных на предотвращение программированной гибе-ли нейронов при кратковременном нарушении доставки кислорода. На сегодняшний день нет информации о возможном клиническом применении данного обстоятельства для предотвращения потери нейронов при различных патологических состояниях.

Еще один интересный феномен обнаружен учеными в конце XX века. Л. В. Поле-жаев и Э. Н. Карнаухова еще в 1962-1963 гг. осуществили пересадку кусочка мозга от одной крысы к другой, используя для трансплантации растертую бесклеточную нервную ткань. Опыт оказался удачным - ткань мозга у животных восстановилась. Важную роль в процессе восстановления нейронов, по мнению академика Л. В. По-лежаева, играет тот факт, что при трансплантации из разрушенной нервной ткани и хозяина и трансплантата выделяются продукты распада нервной ткани, которые ка-ким-то образом омолаживают нервную ткань хозяина. В результате мозг практически полностью восстанавливается [12].

7.2. Неврологические и когнитивные расстройства после перенесенных критических состояний, сопровождающихся церебральной недостаточностью

Адекватное и полноценное восстановление больных, перенесших церебральную недостаточность, в той или иной степени сопровождающую различные критические состояния, имеет важное медико-социальное значение, поскольку во многом опреде-ляет качество жизни пациентов после выписки из стационара.

В зависимости от тяжести и локализации нейронального повреждения в остром перподе критического состояния его последствия могут сохраняться в отдаленном пе-риоде в виде неврологического и/или когнитивного дефицита.

Неврологические нарушения в отдаленном периоде могут выражаться в виде сни-жения сенсорного восприятия, нарушения силы и координированности движений вплоть до их полного отсутствия. Другим видом неврологических нарушений в отда-ленном периоде являются гиперкинезы, спастические парезы, гиперактивность раз-личных рефлексов вплоть до эпилептиформных припадков.

Неврологические нарушения являются отражением довольно грубых поврежде-

223


ний нервной системы, при которых нарушается деятельность различных центров, в том числе и центров, отвечающих за высшие мозговые функции, такие как воспри-ятие и воспроизведение речи, умение читать и писать и многие другие. При негрубых повреждениях нервной системы неврологические нарушения могут отсутствовать, но нарушения мыслительных функций в той или иной степени могут проявляться. Та-кие нарушения принято называть когнитивными. Под когнитивными расстройствами принято понимать нарушения функционирования наиболее сложной познавательной деятельности головного мозга, отвечающей за процессы взаимодействия человека с окружающим миром.

Когнитивные нарушения в отдаленном периоде после эпизода острой церебраль-ной агрессии или хронической сосудисто-церебральной недостаточности проявляют-ся в виде нарушений памяти, гнозиса, праксиса и интеллекта [13].

Память - это способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизво-дить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего головного мозга в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампового круга. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином «амнезия».

Гнозисом называется функция восприятия информации, её обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гно-зиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга, а именно височной, теменной и затылочных долей.

Речь - это способность обмениваться информацией с помощью высказываний. Нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височ-но-теменных отделов головного мозга. При этом поражение височно-теменных отде-лов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний.

Праксис - это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей головного мозга. При этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей - к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений.

Под интеллектом понимают способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способ-ности обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом.

В зависимости от степени выраженности выделяют следующие виды когнитивных нарушений:

• легкие когнитивные расстройства; • умеренные когнитивные расстройства; • тяжелые когнитивные расстройства:

- деменция; - тяжелая афазия (как моносимптом); - делирий.

Легкие когнитивные расстройства - это незначительные нарушения отдельных когнитивных функций, как правило, не вызывающие социальной и профессиональ-

224


ной дезадаптации. Это самые первые симптомы, которые часто человек сам отмечает субъективно. Причинами легких когнитивных расстройств могут быть те же процес-сы, что и более тяжелых - цереброваскулярные нарушения, нейродегенеративные из-менения в нервной ткани и др.

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нор-мы, но не ограничивающих повседневную активность, т. е. не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстрой-ства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружа-ющих [14].

При умеренных когнитивных расстройствах пациент может быть адаптирован к сложной профессиональной форме деятельности, но овладение новыми навыками, даже простыми, затруднительно.

Деменция - это стойкое нарушение когнитивных функций в результате органичес-кого повреждения мозга, при котором страдают сразу несколько когнитивных функ-ций и которое приводит к социальной, профессиональной и бытовой дезадаптации.

Выделяют следующие степени тяжести деменции: • легкая - трудовая и социальная активность нарушены, но сохраняется возмож-

ность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохран-ности к суждениям;

• умеренная - при относительно сохранной способности больного жить самостоя-тельно необходима некоторая степень присмотра;

• тяжелая - больные требуют постоянного наблюдения, нарушены многие виды бытовой активности, теряется способность поддерживать личную гигиену.

Диагноз деменции правомерен при наличии нарушений памяти и одного или не-скольких других когнитивных расстройств, которые выражены настолько, что не-посредственно влияют на повседневную жизнь. Условиями диагностики деменции является также ясное сознание пациента и наличие установленного органического заболевания головного мозга, которое является причиной когнитивных нарушений [15].

7.3. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

7.3.1. Виды и принципы церебральноориентированной терапии

Современный арсенал фармакологических препаратов, которые могут быть при-менены с целью церебральной протекции, ресусцитации и реконвалесценции, доста-точно широк, однако на сегодняшний день нет ни одного препарата, эффективность ноотропного действия которого при конкретных патологических состояниях была бы подтверждена с позиций доказательной медицины.

Тем не менее, во всем мире интенсивно проводятся разработки и клинические ис-следования новых препаратов. Клиническое применение некоторых из церебрально-ориентированных препаратов насчитывают не одну сотню тысяч пациентов за деся-тилетия их использования. Примером такого препарата может быть пирацетам, чей нейропротекторный эффект до сих пор не доказан, но и не опровергнут. Именно ис-ходя из этих позиций, приводимое ниже описание клинической эффективности ноот-ропных препаратов заслуживает внимания.

225


7.3.2. Церебральноориентированная медикаментозная терапия

Интенсивная терапия, проводимая при патологии нервной системы, по точке прило-жения основного клинического эффекта может быть разделена на следующие виды:

• общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия; • неспецифическая церебральноориентированная терапия; • специфическая церебральноориентированная терапия.

Общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия включает мероприятия, направленные на обеспечение оптимальных условий функционирования головного мозга за счет улучшения оксигенации и кровотока во всех тканях, своевременного удаления из крови токсинов и продуктов метаболизма, а также доставки к мозгу до-статочного количества питательных веществ. С этой целью проводится фармаколо-гическая коррекция системного кровообращения, улучшение реологических свойств крови, контроль уровня глюкозы, адекватное потребностям энергетическое обеспече-ние организма.

Неспецифическая церебральноориентированная терапия включает мероприятия, направленные на восстановление нарушенного мозгового гомеостаза и защиту клеток ЦНС от гипоксического повреждения. В основном это направление терапии включает препараты, улучшающие мозговое кровообращение, антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с газотранспортными функциями, мембранопротекторы и др.

Специфическая церебральноориентированная терапия включает мероприятия, оказывающие специфический клинический эффект исключительно на уровне клеток нервной системы. Примером такой терапии могут служить препараты, получаемые из тканей головного мозга и содержащие различные нейропептиды.

7.3.2.1. Общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия

Непременным условием для реализации биологических и медицинских программ репарации мозговой ткани при различных патологических состояниях, при которых происходит повреждение мозга, являются:

• обеспечение эффективной перфузии головного мозга; • адекватный газообмен на уровне капилляров легких и тканей других органов; • полноценное энергетическое и субстратное обеспечение потребностей организма; • стабилизация температурного гомеостаза на нормальном или пониженном уровне. Именно поэтому общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия при пора-

жении головного мозга является основой, базой комплекса интенсивной терапии. Обеспечение эффективной перфузии головного мозга осуществляется благодаря

восстановлению объема циркулирующей крови, поддержанию оптимальных реоло-гических свойств крови (нормоволемическая гемодилюция, уменьшение сладжиро-вания эритроцитов и тромбоцитов), поддержание системного артериального давления на уровне, обеспечивающем эффективное перфузионное давление, улучшение микро-циркуляции за счет предупреждения микротромбообразования.

Адекватный газообмен на уровне капилляров легких и тканей других органов пред-полагает контроль, коррекцию или замещение функции внешнего дыхания, поддержа-ние нормального вентиляционно-перфузионного соотношения, обеспечение адекват-ного потребностям уровня гемоглобина и эритроцитов, поддержание оптимального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови.

226


Полноценное энергетическое и субстратное обеспечение потребностей организ-ма является непременным условием быстрого и полноценного восстановления голов-ного мозга, так как любые внутриклеточные процессы, в том числе направленные на восстановление клеточных структур, поврежденных в острой фазе патологического состояния, требуют затрат определенного количества энергии и материальных суб-стратов для восстановления клеточных и внеклеточных структур. На современном этапе оптимальным считается раннее энтеральное питание, которое позволяет не только обеспечить полноценное питание, но и существенно ограничить количество внутривенно вводимой жидкости, что способствует уменьшению колебаний объема циркулирующей крови, а также является одной из мер предотвращения отрицатель-ных эффектов гипералиментации и развития полиорганной недостаточности [16, 17].

Стабилизация температурного гомеостаза на нормальном или пониженном уров-не направлена на замедление метаболических процессов, что позволяет существенно снизить потребность в кислороде и замедлить скорость катаболических процессов в пораженных тканях. С этой целью проводятся мероприятия по борьбе с гипертерми-ей, которые включают методы фармакологического и физического охлаждения. В по-следнее время возобновился интерес к гипотермии, которую рекомендуют проводить в «мягком» режиме, то есть со снижением температуры тела до 34° С на срок от 12 до 72 часов. Доказано, что такой вариант гипотермии достоверно снижает внутричереп-ное давление, повышает р02 в тканях и обеспечивает сохранение пула АТФ в мозговой ткани [18].

7.3.2.2. Неспецифическая церебральноориентированная терапия

Ряд мероприятий, действие которых направлено на защиту и восстановление нор-мального функционирования головного мозга, носят неспецифический характер, то есть не имеют специфической мишени в тканях мозга, но тем не менее их действие в условиях церебральной патологии носит церебральноориентированный характер. Примером таких мероприятий является противоотечная терапия, препараты которой оказывают свое действие независимо от зоны отека, но в случае отека головного или спинного мозга эффект проявляется именно в отечных тканях.

Таким образом, неспецифическая церебральноориентированная терапия включа-ет мероприятия, обладающие определенным общим саногенным эффектом, который проявляется в пораженном органе.

1. Устранение первичной и предупреждение вторичной гипоксии: • предупреждение и купирование отека мозговой ткани;

, • улучшение регионарного кровотока в тканях мозга; • улучшение доставки кислорода к ишемизированным тканям мозга.

2. Предупреждение разрушения клеточных мембран нейронов: • антиоксидантная защита; • мембраностабилизирующая терапия.

3. Контроль уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии. Предупреждение и купирование отека мозговой ткани является одним из необ-

ходимых условий сохранения церебральной перфузии, поэтому данное мероприя-тие занимает одну из ключевых позиций в нейропротективных схемах интенсивной терапии.

Современная реаниматология располагает препаратами, обладающими противо-отечным действием с разными механизмами реализации этого эффекта. В нейрореа-

227


ниматологии в основном используются препараты, обладающие осмотической актив-ностью (манитол, концентрированный раствор альбумина, гипертонические растворы натрия хлорида), а также препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стен-ки, что позволяет предотвращать или ограничивать развитие отека мозговой ткани (Ь-лизина эсцинат).

Улучшение регионарного мозгового кровотока предполагает применение меро-приятий, направленных на восстановление проходимости мозговых капилляров, на-рушенной вследствие спазма артериальных сосудов и тромбирования (ишемический инсульт) или обтурации их просвета сладжированными гипоксичными эритроцитами (постреанимационная болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма).

Препараты, улучшающие мозговой кровоток, представлены тремя основными фармакологическими группами:

• ингибиторы фосфодиэстеразы: сосудорасширяющий эффект препаратов этой группы связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содер-жания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. К этой группе относятся эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты Гинкго Билобы;

• блокаторы кальциевых каналов: оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках со-судистой стенки. По некоторым данным, блокаторы кальциевых каналов оказывают наиболее выраженный эффект на сосуды вертебрально-базилярного бассейна [19,20]. К этой группе относятся циннаризин, флюнаризин, нимодипин;

• блокаторы а2-адренорецепторов. Препараты данной группы устраняют сосудо-суживающее действие медиаторов симпатической нервной системы. Представителем этой группы является ницерголин.

С целью устранения тромбирования мозговых капилляров применяется методика тромболизиса с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (г1;РА) - актилизе [21].

Для ликвидации обтурации просвета мозговых капилляров сладжированными ги-поксичными эритроцитами наиболее эффективным методом является использование препарата с газотранспортными свойствами - перфторана. Частички эмульсии этого препарата способны переносить кислород в участки микроциркуляторного русла, в которые эритроциты проникнуть не могут либо вследствие нарушения пластичности, что наблюдается при гипоксии, либо вследствие сладжирования. При этом отдавая кислород гипоксичным эритроцитам, перфторан быстро восстанавливает пластич-ность эритроцитов и заряд их клеточной стенки, что способствует восстановлению перфузии капилляров и тканевого газообмена [22].

7.3.2.3. Специфическая церебральноориентированная терапия

К специфической церебральноориентированной терапии относятся мероприятия, специфическим местом реализации которых является головной мозг. В соответствии с тем, на какое звено патогенеза церебрального повреждения направлены те или иные фармакологические препараты этого вида интенсивной терапии, их можно условно разделить на следующие группы:

• снижающие мозговой метаболизм; • стимулирующие мозговой метаболизм; • модулирующие мозговой метаболизм.

228


Необходимость в снижении мозгового метаболизма обусловлена важностью под-держания баланса между доставкой кислорода к тканям головного мозга и его потреб-лением. Задача снижения мозгового метаболизма решается преимущественно с помо-щью гипнотиков, седативных и обезболивающих препаратов. Такая терапия получила в последнее время название аналгоседация.

С целью снижения мозгового метаболизма принятой является методика фармако-логической защиты мозга от гипоксии, предполагающая введение 5 % раствора тио-пентала (5 мг/кг) каждые 3 часа и 20 мг/кг оксибутирата натрия каждые 2 часа [23,24]. Возможно также капельное введение этих препаратов (тиопентал натрия 4-12 мг/кг в сутки и оксибутират натрия 40-80 мг/кг в сутки [25]).

Кроме тиопентала и оксибутирата натрия с целью снижения скорости метаболи-ческих процессов в головном мозге возможно использование сибазона (10 мг внутри-венно струйно), дипривана (15-35 мг внутримышечно) [24]. Кроме того, с этой целью применяют также 2-4 г 25 % раствора сульфата магния внутривенно болюсно, затем по 5 г внутривенно каждые 4 часа до исчезновения коленных рефлексов, что является признаком достаточной глубины. Проведение такой терапии должно учитывать по-чечный путь выведения магния, а также то, что превышение концентрации магния в крови свыше 10-15 ммоль/л может привести к нарушению электрических процессов в сердце вплоть до остановки сердечной деятельности (коленный рефлекс исчезает при концентрации 10 ммоль/л) [25].

Стимуляцию мозгового метаболизма начинают проводить, как правило, на том этапе развития церебральной патологии, когда повышение потребности тканей мозга в кислороде, происходящее при стимуляции, может быть обеспечено путем увеличе-ния его доставки и при условии, что такая стимуляция не вызовет увеличения числа очагов патологического возбуждения и избыточного накопления возбуждающих ней-ромедиаторов.

С целью стимуляции мозгового метаболизма в основном используют препараты ГАМК-эргического ряда (глицин, пирацетам, тиоцетам, фенотропил и др.), а также препараты с ноотропным действием, полученные из тканей или крови животных (на-пример, актовегин и солкосерил) или из растений (например, экстракт Гинкго Билоба, винпоцетин, мемори плюс).

Модуляция мозговой деятельности с помощью фармакологических препаратов поз-воляет за счет оптимизации метаболических процессов увеличить пластичность ней-ронов. Частично этот эффект достигается использованием таких ГАМК-эргических препаратов, как энцефабол, аминалон, пантогам, фенибут, а также других препаратов, стимулирующих мозговой метаболизм, таких как актовегин, солкосерил, цереброли-зин и препаратов янтарной кислоты.

Во многих случаях бывает сложно провести четкую дифференциацию терапии в плане её точек приложения. Так, например, гипотермия, являясь мероприятием обще-го характера, обладает и некоторыми свойствами, которые можно отнести к неспеци-фической, а возможно, и специфической церебральноориентированной терапии. Так, рядом авторов обнаружено снижение объема головного мозга и давления цереброспи-нальной жидкости при гипотермии [26].

При проведении церебральноориентированной терапии могут использоваться ком-бинации общесоматических, неспецифических и специфических методов с исполь-зованием препаратов разных групп или сочетания препаратов одной группы, но име-ющих разные механизмы действия. Поэтому частные вопросы применения тех или

229


иных препаратов будут рассматриваться ниже, в рамках конкретного вида церебраль-ноориентированной терапии.

В зависимости от периода церебрального повреждения выделяют несколько уров-ней или видов церебральноориентированной терапии: церебропротекцию, цереброре-сусцитацию, цереброреконвалесценцию.

• Церебропротекция - комплекс мероприятий, защищающих мозговые струк-туры от воздействия первичных повреждающих факторов и предотвращающих или ограничивающих развитие вторичных повреждающих факторов.

Конечная цель - предотвращение органического неврологического дефицита, раз-вивающегося вследствие некроза и апоптоза клеток ЦНС.

• Церебральная ресусцитация - комплекс мероприятий, направленных на наи-более полное восстановление всех мозговых структур, деятельность которых была нарушена в результате воздействия повреждающих факторов острого периода забо-левания.

Конечная цель - ликвидация или ограничение неврологического дефицита и вос-становление нарушенных когнитивных функций.

• Церебральная реконвалесценция - комплекс мероприятий, направленных на устранение неврологического дефицита и когнитивных дисфункций, подразумева-ющий применение медикаментозных, физиотерапевтических, психофизиологических и социально-психологических методов стимуляции высших мозговых функций в ост-ром, подостром и отделенном периодах заболевания.

Конечная цель - полное восстановление неврологической и когнитивной составля-ющей качества жизни больного, перенесшего критическое состояние.

7.3.2.4. Церебропротекция

В основе методов церебропротекции лежат современные представления о пер-вичных и вторичных факторах, повреждающих нейроны и клетки глии. Ключевыми первичными повреждающими факторами являются гипоксия, системная и церебраль-ная ишемия, запускающие каскад образования вторичных повреждающих факторов, таких как свободные радикалы кислорода, возбуждающие нейротрансмиттеры и др. Учитывая постепенность развития патологических изменений, чем на более раннее звено направлена терапия, тем больше шансов не допустить развития нейронального дефицита или существенно ограничить его выраженность.

В зависимости от времени и целей применения церебропротекции можно выде-лить следующие её виды:

• профилактическая (упреждающая); • первичная (кризисная, острофазная, ургентная, экстемпоральная); • вторичная (отсроченная, посткризисная). Профилактическая церебропротекция предполагает применение методов за-

щиты нейронов до начала угнетающего действия различных факторов агрессии. Показания к проведению такой церебропротекции только начинают определяться. В настоящее время речь о профилактической церебропротекции может идти в слу-чае применения препаратов, предупреждающих развитие когнитивных послеопера-ционных дисфункций, начиная с дооперационного периода. Для проведения такой профилактической церебропротекции применяется реамберин - сбалансированный полиионный раствор, содержащий соль янтарной кислоты (Ы-метиламмония натрия сукцинат).

230


Главный фармакологический эффект препарата обусловлен способностью уси-ливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса митохондрий, увеличивать внутриклеточ-ный пул макроэргических соединений. Активируя антиоксидантную систему фермен-тов и тормозя процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, реамберин оказывает мембранопротекторное действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек.

Реамберин вводится внутривенно капельно со скоростью не более 90 капель в ми-нуту (1-1,5 мл/мин) по следующей схеме:

• за день до оперативного вмешательства вводится насыщающая доза - 800 мл/сут-ки (12-14 мл/кг/сутки);

• поддерживающая доза: в день операции и в течение 7 дней после нее -400 мл/сутки (5-8 мл/кг/сутки).

Для первичной церебропротекции, то есть церебропротекции, проводимой во вре-мя действия агрессивного фактора, используются препараты, соответствующие раз-ным видам церебральноориентированной терапии.

Первичная церебропротекция предполагает решение следующих задач: • ликвидация гипоксии; • устранение системной и церебральной ишемии; • прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада. Для ликвидации гипоксии применяются общесоматические методы интенсивной

терапии, включающие респираторную поддержку и восстановление кислородтранс-портной функции крови. Последнее достигается как ликвидацией анемии с помощью трансфузии донорских эритроцитов, так и с помощью инфузии кровезаменителя с га-зотранспортной функцией - перфторана. Применение перфторана при этом является предпочтительнее, так как этот препарат обладает полифункциональным действием, включая противоотечное и мембраностабилизирующее. Кроме того, этот препарат частично решает и вторую задачу первичной церебральной протекции - устранение ишемии головного мозга.

Перфторан необходимо применять в первые 6-8 часов острого периода цереб-ральной недостаточности. Доза препарата на одно введение составляет 1,5-2 мл/кг. Перфторан вводится капельно, медленно (40-60 капель в минуту), после биологичес-кой пробы. При необходимости введение можно повторить в течение 2-3 суток.

Устранение системной и локальной ишемии предполагает обеспечение адекватной мозговой перфузии с применением следующих средств:

• восстановление и поддержание адекватного уровня ОЦК; • восстановление и поддержание проходимости мозговых сосудов; • предупреждение и устранение отека мозга; • контроль и управление уровнем интракраниального ликворного давления. Необходимость в восстановлении и поддержании адекватного уровня ОЦК воз-

никает в случае сочетания церебрального повреждения с травмой или кровотечением из другой области тела. В этих условиях восстановление ОЦК до уровня, обеспечи-вающего эффективную мозговую перфузию, является одной из первоочередных задач церебропротекции.

В настоящее время основными препаратами для быстрого и безопасного восста-новления ОЦК являются кристаллоиды и растворы гидроксиэтилкрахмала.

231


Проходимость мозговых сосудов является еще одним ключевым фактором обеспе-чения метаболических потребностей мозга, поэтому ее восстановление и поддержа-ние является исключительно важной задачей церебральной протекции.

Факторами, нарушающими проходимость мозговых сосудов, могут быть тромбы, спазм сосудов, сдавление сосудов окружающими отечными тканями. В 70 % случаев ишемический инсульт связан с тромбированием церебральных артерий, что определя-ет эффективность тромболизиса [27].

Тромболизис при ишемическом инсульте [21] В настоящее время для тромболизиса используется актилизе - препарат, способ-

ный растворять тромб путем превращения плазминогена в активный плазмин, рас-творяющий фибрин, составляющий каркас тромба. Считается, что актилизе сохраня-ет фармакологическую активность в сосудистом русле в течение 10 минут, цоэтому вероятность геморрагических осложнений значительно ниже, чем при применении стрептокиназы, урокиназы. Крупные клинические исследования показали, что риск интрацеребральных кровоизлияний в случае применения г1РА невысок, если соблю-даются основные принципы отбора пациентов: тромболизис противопоказан при высокой гипертензии (АД выше 180/110 мм рт. ст.), внутримозговом кровоизлиянии, геморрагических нарушениях в анамнезе [27].

На экспериментальных моделях было показано, что биологически активные ком-поненты актовегина оказывают положительное влияние на внутриклеточный метабо-лизм. Под воздействием актовегина увеличивается трансмембранный транспорт глю-козы и кислорода, что приводит к увеличению выживаемости клеточных культур при различных неблагоприятных воздействиях. Важным качеством актовегина является его способность активизировать антиоксидантные ферменты, благодаря чему этот препарат защищает клетки от повреждения активными формами кислорода.

По данным В. 8а1еШ и соавт., терапия актовегином способствует статистически и клинически значимому уменьшению выраженности мнестических и интеллектуаль-ных расстройств при лёгких когнитивных нарушениях возрастного характера [28].

По данным рандомизированных исследований актовегин благоприятно влияет на когнитивные функции не только у больных с легкими и умеренными нарушениями, но и при деменции. Так, в серии работ было показано, что на фоне терапии актовегином отмечается положительная динамика мнестических и других когнитивных функций у пациентов при болезни Альцгеймера и при сосудистой деменции [29, 30].

Купирование сосудистого спазма Для снятия сосудистого спазма предпочтительным является применение препара-

тов, не нарушающих ауторегуляцию сосудистого тонуса - а- и Р-адреноблокаторы, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [31].

Наиболее распространенными вазодилятаторами, применяемыми при цереб-ральной недостаточности, являются дериваты метилксантина - пентоксифиллин, пропентофиллин, пентифиллин. Кроме основного вазодилятирующего действия эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов и синтез тромбоксана А2, замедляют образование свободных радикалов [32]. Наиболее исследованным препаратом этой группы является пентоксифиллин. В ряде исследований изучалась эффективность применения этого препарата при острых нарушениях мозгового кровообращения с продолжительностью внутривенной инфузии от 3 до 7 дней [33, 34, 35]. В части этих

232


исследований не получено статистически достоверного уменьшения ранней леталь-ности при применении пентоксифиллина, хотя в исследовании У. XV. СЬап, С. 8. Кау было доказано, что совместное применение пентоксифиллина и аспирина оказывает более выраженное антитромбоцитарное действие, чем применение только аспирина [34], а С. У. Нзи с соавт. обнаружили положительный клинический эффект при глубо-ком неврологическом дефиците у пациентов, получавших пентоксифиллин [33]. Тем не менее, согласно международным рекомендациям по лечению инсульта от 2007 года, препараты этой группы не рекомендованы для назначения при острых нарушениях мозгового кровообращения (III класс, уровень доказательности А) [36].

Препаратом, обеспечивающим достаточно быстрый и продолжительный сосудо-расширяющий эффект без влияния на ауторегуляцию тонуса мозговых сосудов, явля-ется лакардия (лабеталол). Препарат может вводиться внутривенно как болюсно по 20 мг, так и капельно по 1-2 мг/мин [37].

Достаточно распространенным вазолитическим препаратом, применяемым при кризисных артериальных гипертензиях, является нитроглицерин. При острых нару-шениях мозгового кровообращения применяется внутривенное капельное введение нитроглицерина в дозе 0,5-1,0 мг/кг/мин под тщательным контролем АД. Применять нитроглицерин при острых нарушениях мозгового кровообращения нужно с осторож-ностью, поскольку при обширных очагах ишемии повышается риск развития отека мозга [38]. В исследовании С. В. Царенко с соавт. (1999 г.) на небольшой группе боль-ных (17 пациентов) было определено, что в небольших дозах (от 2,5 до 10 мкг/кг/мин) введение этих препаратов не изменяло ВЧД, а повышение на 5-8 мм рт. ст. отмечалось только при превышении указанных дозировок [39].

Отек мозга является одной из ключевых проблем церебральной патологии, так как он усугубляет ишемию и гипоксию нервной ткани и способствует значительному рас-ширению зоны церебрального повреждения. Именно поэтому предупреждение и лик-видация отека мозга должны начинаться в как можно более ранние сроки.

К сожалению, предупредить отек мозга можно далеко не всегда, как, например, в случае черепно-мозговой травмы, но даже в такой ситуации есть возможность при-остановить или существенно ограничить развитие отека. С этой целью уже на догос-питальном этапе необходимо применять Ь-лизина эсцинат. Этот препарат не является противоотечным в прямом смысле, то есть он не уменьшает выраженности отека, ко-торый уже развился, однако, обладая влиянием на сосудистую стенку, он позволяет остановить отек на ранних стадиях или ограничить его, если он уже развивается [40].

Ь-лизина эсцинат - новый препарат, синтезированный ГНЦЛС и выпускающийся АО «Галычфарм» (Львов) корпорации «Артериум» (Киев). Он представляет собой во-дорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты Ь-лизина.

Препарат обладает эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Эсцин снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в окружаю-щей их соединительной ткани, нормализует повышенную сосудисто-тканевую прони-цаемость, с чем и связано противоотечное, противовоспалительное и обезболиваю-щее действие.

На уровне тканей, страдающих от гипоксии, Ь-лизина эсцинат: - нормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах; - предупреждает активацию фосфолипазы А2; - предупреждает высвобождение арахидоновой кислоты;

233


- угнетает адгезию нейтрофилов; - оказывает дозозависимое угнетение ферментативного и неферментативного ПОЛ. Ь-лизина эсцинат противопоказан больным с диагностированным нарушением

функции почек и при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату.

Побочные эффекты при применении Ь-лизина эсцината При использовании Ь-лизина эсцината возможны следующие побочные эффекты: - гемолитическая активность (в терапевтических дозах не проявляется); - аллергические реакции; - жжение при введении препарата (преимущественно при введении в перифери-

ческие вены); - ощущение жара, тахикардия, меноррагии, симптомы раздражения ЖКТ: тошно-

та, изжога, боль в эпигастрии; - нарушения функции почек у детей (при передозировке препарата); - повышение активности трансаминаз и прямой фракции билирубина (у больных

с хроническим гепатохолециститом). Согласно нашим наблюдениям, основанным на опыте применения Ь-лизина эсци-

ната у нескольких сотен больных, чаще всего отмечается жжение по ходу вены (пре-имущественно при введении в периферические вены) и реже аллергические реакции.

Для снижения вероятности развития побочных эффектов не рекомендуется при-менять Ь-лизина эсцинат одновременно с аминогликозидами, так как это может по-высить нефротоксичность последних. В то же время применение Ь-лизина эсцината с цефалоспоринами может повышать концентрацию свободного эсцина в крови, что может способствовать развитию побочных эффектов.

Несмотря на отсутствие влияния препарата на систему свертывания крови, при совместном назначении с антикоагулянтами доза последних должна коррегироваться в соответствии с показателями коагулограммы.

Для предотвращения чувства жжения при введении Ь-лизина эсцината рекоменду-ются следующие меры:

- разведение препарата аутокровью (медленное введение); - разведение препарата 0,9 % раствором хлорида натрия (медленное введение бо-

люсно); - разведение препарата в 100-200 мл раствора натрия хлорида (капельная инфузия). В настоящее время методика применения этого препарата окончательно еще не

установилась. Разные авторы рекомендуют разные схемы его назначения: от 5-10 мл/ч 2 раза в сутки в течение 6-10 дней до 20 мл каждые 8 часов в течение первых 3 дней с последующим переходом на более низкие дозы [41].

Другие методы купирования отека мозга В условиях нарушения ауторегуляции сосудистого тонуса и нарушенной сосудис-

той проницаемости уменьшить скорость и выраженность развития отека мозга позво-ляет и положение тела с приподнятым на 35-40° головным концом кровати, а также носилок во время транспортировки [42].

Для устранения развившегося отека головного мозга в настоящее время наиболее распространенным и наиболее эффективным препаратом является маннит, который применяют по 0,5-1 мг/кг внутривенно капельно в течение 10-15 минут. При назна-чении маннита необходимо контролировать осмолярность плазмы. При осмолярности выше 310 мосм/л введение препарата противопоказано. В этих условиях предпоч-

234


тительнее использовать фуросемид (0,3-1,4 мг/кг в сутки). Использование фуросе-мида может быть дополнено энтеральным введением сорбита в дозе 1 г/кг в сутки. С противоотечной целью возможно также применение 10 % раствора альбумина в дозе 3-6 мл/кг в сутки [42, 43].

Предупреждение и купирование отека головного мозга частично позволяет пред-отвращать и устранять ликворную гипертензию. Важным принципом при проведении противоотечных мероприятий и при купировании ликворной гипертензии является мо-ниторирование внутричерепного давления. Однако измерение внутричерепного давле-ния в настоящее время доступно только с использованием инвазивной методики введе-ния в полость черепа специальных датчиков, поэтому не всегда бывает применимым.

Среди средств первичной церебропротекции, действие которых направлено на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, наиболее широкое при-менение получили антагонисты потенциалзависимых кальциевых каналов. Одним из наиболее изученных препаратов этой группы является нимодипин. Существуют различные методики его применения, однако, согласно данным исследования, про-веденного в группе из 350 больных, клинический эффект наблюдался только при его назначении в первые 6 часов острого периода. При отсроченном начале терапии от-мечался достоверно худший прогноз [44]. Методика применения нимодипина в этом исследовании заключалась в ступенчатом его применении: в течение первых 5 суток он вводился в дозе 2 мг/час, а затем на протяжении 21 суток - по 120 мг/сутки.

Другой группой препаратов, обеспечивающих первичную церебропротекцию, яв-ляются антагонисты ЫМОА-рецепторов, такие как декстрорфан, церестат, дизолци-пин. Применение этих препаратов в условиях эксперимента показало достаточную эффективность при фокальной ишемии мозга. Клинические исследования назначе-ния в первые 6 часов развития инсульта декстрорфана (240 мг в сутки) и церестата (110 мкг/кг массы тела), проведенные в группах из 120 больных, выявили наличие нейропротекторного эффекта, однако появление грубых побочных явлений, таких как галлюцинации, артериальная гипотония, локомоторные нарушения, заставили эти ис-следования прекратить досрочно.

Аналогичная ситуация наблюдалась и при исследовании препарата другой под-группы антагонистов ИМИА-рецепторов - селфотела. При проведении эксперимента было подтверждено его нейропротекторное действие при ишемии мозга, но клини-ческие испытания, проведенные в группе из 120 больных, кроме нейропротекторного эффекта выявили ряд серьезных патологических эффектов, таких как ажитация, спу-танность сознания, дыхательные нарушения.

Представитель еще одной подгруппы антагонистов ЫМОА-рецепторов - элипро-дил во время клинического исследования также не подтвердил нейропротекторной эффективности, наблюдавшейся в эксперименте. И только представители глицино-вого сайта антагонистов ЫМОА-рецепторов оказались в клинических условиях бе-зопасными и эффективными, однако в клиническую практику эти препараты еще не включены.

Вторичная церебропротекция направлена на ограничение развития и устранение вторичных повреждающих факторов, таких как свободные радикалы кислорода, про-дукты перекисного окисления липидов, а также восстановление нейротрофики и пре-рывание апоптоза, то есть факторов, вызывающих отсроченную гибель клеток и диф-фузное повреждение ткани головного мозга (энцефалопатию) на протяжении многих

235


месяцев после перенесенной острой церебральной патологии. К таким препаратам относятся антиоксиданты, нейропептиды, блокаторы провоспалительных цитокинов, нейротрофические факторы и ноотропы [5, 45, 46].

Из антиоксидантов, применяемых при церебральной патологии, хорошим ней-ропротективным эффектом обладают эмоксипин и мексидол, являющиеся ингибито-рами свободнорадикального окисления, повышающие активность супероксиддисму-тазы, каталазы, глутатионпероксидазы и восстановленного глутатиона в зоне ишемии. Кроме того, оба препарата обладают выраженным мембраностабилизирующим дей-ствием. В экспериментальных условиях установлено нейропротективное действие мексидол а при его использовании в дозе 100 мг/кг [47]. В клинике используют следу-ющие дозировки указанных препаратов: эмоксипин назначают внутривенно капельно по 150 мл 1 % раствора в течение 10 дней с переходом на внутримышечное введение по 5 мл в течение двух недель; мексидол назначают внутривенно капельно по 200-300 мг (4-6 мл 5 % раствора) один раз в сутки в первые 2-4 дня, затем по 100 мг (2 мл 5 % раствора) 3 раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 дней [48].

Среди новых препаратов с антиоксидантным действием внимание фармакологов и клиницистов в последнее время привлекают препараты, обладающие способностью ингибировать ЫО-синтазу или связывать пероксинитрит и N0. Среди таких препа-ратов наибольший интерес представляют мелатонин, Ы-ацетилцистеин и ноопент. Эти препараты в экспериментальных условиях показали способность ограничивать зону церебрального инфаркта, уменьшать выраженность когнитивного дефицита. Кроме того, при их применении отмечено снижение летальности в постишемическом периоде [5].

Еще одним препаратом с антиоксидантными свойствами, представляющим инте-рес в плане вторичной церебропротекции, является тиотриазолин. Он обладает так-же кардио- и гепатопротективным действием, что позволяет рекомендовать его ис-пользование в качестве одного из компонентов интенсивной терапии полиорганной недостаточности и у пожилых больных. Более выраженный церебропротективный эффект достигается сочетанием тиотриазолина с пирацетамом. Фармацевтическим концерном «Артериум» данная комбинация выпускается в виде препарата тиоцетам, более подробно описанном в разделе ноотропных препаратов ГАМК-эргического ряда.

Тиотриазолин тормозит продукцию активных форм кислорода, активирует фер-менты антиоксидантной системы, особенно супероксиддисмутазу, оказывает протек-тивное действие в отношении белковых фрагментов мембран [5].

Кроме описанных выше антиоксидантных препаратов, клиническая эффектив-ность подтверждена еще у нескольких новых групп, в частности - производных селе-на (селенит натрия, деметеон, неоселен, эбселен), тормозящих свободнорадикальное окисление, активирующих селензависимую глутатионпероксидазу и улучшающих си-наптическую проводимость в ишемизированном головном мозге. В эксперименталь-ных исследованиях доказана эффективность ингибиторов ТчЮ-синтазы ^сометил-Ь-аргинин, Ысонитро-Ь-аргинин, 7-нитроиндозол, 1-(2-флюорометилфенил)-имидазол) при очаговой и глобальной ишемии. Эффект ^нитро-Ь-аргинина проявляется даже при задержке начала терапии на 24 часа [5].

Другим направлением вторичной церебропротекции является использование ней-ропептидов, обладающих не только нейропротективным, но и нейромодулирующим действием. Благодаря наличию в структуре нейропептидов нескольких лигандных

236


групп связывания для нескольких мембранных рецепторов, действие препаратов этой группы является политропным, а эффект может продолжаться несколько часов даже после их разрушения аминопептидазами [5].

Широкий круг исследований в этом направлении проводит Институт биорегуля-ции и геронтологии СЗО РАМН (Санкт-Петербург). Сотрудниками этого института разработаны и внедрены в клиническую практику такие препараты, как эпиталамин, эпиталон, тималин, вилон, Т-активин, кортексин и кортаген. Наибольшим церебро-протективным эффектом из указанных препаратов обладает кортексин, обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга. Он способствует восстанов-лению нейронов коры, улучшает процессы нервного управления и адаптации организ-ма к резко переменным условиям среды обитания. Кортексин активизирует кору голо-вного мозга, обладает антитоксическим и антиоксидантным действием по отношению к нейротропным веществам и аминам воспалений. Препарат оказывает ноотропное и противосудорожное действие, улучшает процессы запоминания и извлечения из па-мяти, стимулирует процессы репарации ДНК в головном мозге и ускоряет восстанов-ление функций мозга после стрессорных воздействий и ишемии [49]. Синтетическим аналогом кортексина, полученным в результате целенаправленного конструирования, основанного на анализе аминокислотного состава органопрепарата, выделенного из коры головного мозга здоровых особей животных, является кортаген.

Возможным объяснением эффективности препаратов, получаемых из мозговой ткани, может быть открытие, сделанное академиком Л. В. Полежаевым с сотрудни-ками. Согласно их данным из всех веществ, получаемых из мозговой ткани, наиболее важной является информационная РНК. На основе этой молекулы в клетке из ами-нокислот синтезируются специфические белки. Введение в мозг этой РНК приводит к полному восстановлению изменившихся после кислородного голодания нервных клеток [12].

Однако проблемой оказалась доставка иРНК через гематоэнцефалический барь-ер, который самостоятельно такая крупная молекула преодолеть не может. Академик Л. В. Полежаев, совместно с химиком В. П. Чехониным усовершенствовали техноло-гию, соединив иРНК с поверхностно активным веществом, которое служило как бы «буксиром» и позволило крупным молекулам иРНК пройти в мозг. В 1993 году опыты увенчались успехом. С помощью электронной микроскопии удалось проследить, как клетки капилляров мозга как бы «заглатывают» и затем выбрасывают в мозг РНК. К сожалению, недостаточное финансирование проекта не позволило авторам до сих пор довести данную разработку до стадии клинического применения.

Нейропептиды способны регулировать передачу межклеточного сигнала, модули-ровать активность рецепторов и цитокиновых систем, а также регулировать соотно-шение про- и противовоспалительных цитокинов за счет регуляции активности ци-токиновых рецепторов. Они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и способны регулировать метаболизм нейронов за счет интенсификации аэробного окисления глюкозы. Когнитивсберегающее действие нейропептидов связывают с их способностью усиливать экспрессию генов, ответственных за синтез белка памяти 8-100 [5].

Первым препаратом этой группы является церебролизин - гидролизат белковой вытяжки из мозга молодых свиней. Основной клинический эффект церебролизина при применении стандартных доз (1-2 мл в сутки) - ноотропный. Предположение о том, что большие дозы (более 50 мл капельно один раз в сутки в течение 2-3 недель)

237


способны оказывать и нейропротекторное действие, в настоящее время проверяется и в некоторых исследованиях обнаружены регрессии неврологических симптомов к концу назначаемой терапии [5].

Российский нейропептид семакс обладает и ноотропным и нейропротекторным действием. В клинических исследованиях семакса у группы больных из 280 пациен-тов при использовании препарата в дозе 12 мг в сутки при среднетяжелом инсульте и 18 мг в сутки при тяжелом доказан достоверный нейропротекторный эффект.

Цереброкурин - представитель группы нейропептидов украинского производства, за счет активации энергопродукции и белоксинтезирующей функции нервных кле-ток и повышения активности симпатического аппарата нейронов, проявляет отчетли-вое нейропротекторное действие при глобальной ишемии, как краткосрочной, так и продолжительной. Препарат применяют в виде внутримышечных инъекций по 2 мл ежедневно. Минимальный курс - 10 дней. Максимальная продолжительность одного курса - 40 инъекций, повторные курсы - 2-3 раза в год [5].

Ноотропы. Концепция ноотропных средств возникла в 1963 году, когда бельгий-скими фармакологами С. Ошг§еа и V. 8копсНа был синтезирован и применен в клинике первый препарат этой группы - пирацетам. Последующие исследования показали, что пирацетам облегчает процессы обучения и улучшает память. Подобно психостимуля-торам, препарат повышал умственную работоспособность, но не оказывал присущих им побочных эффектов. В 1972 году С. Спиг§еа был предложен термин «ноотропы» для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие ин-тегративные функции мозга.

В зарубежной литературе, как синоним ноотропных препаратов, иногда использу-ется термин «усилитель когнитивных функций» (со§пШуе епЬапсегз). Наряду с непо-средственным влиянием на нарушенные мнестические функции многие ноотропные препараты используются при снижении общего уровня жизнедеятельности человека, возникающего при различных экстремальных воздействиях и заболеваниях (ишемия и травмы мозга, интоксикация, депривация сна, утомление, болевые синдромы, стресс, перинатальные воздействия и др.).

В связи с тем, что к ноотропным препаратам со временем стали относить любые лекарственные средства, обладающие нейропротекторным и нейротропным действи-ем, а также способные улучшать мнестические функции, ряд авторов предложил вы-делить отдельную группу - истинные ноотропные препараты, в которую включать лекарственные средства, у которых способность улучшать мнестические функции яв-ляется основным, а иногда и единственным эффектом.

Основные эффекты веществ с ноотропным действием 1. Собственно ноотропное действие, т. е. улучшение интеллектуальных способ-

ностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений). 2. Мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обуче-

ния). 3. Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние

угнетенного и помраченного сознания). 4. Адаптогенное действие (повышение толерантности к различным экзогенным и

психогенным неблагоприятным воздействиям, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов).

5. Антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истоща-емости, явлений психической и физической астении).

238


6. Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобу-лию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную и интеллектуальную заторможенность).

7. Анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности).

8. Седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной воз-будимости.

9. Антидепрессивное действие. 10. Вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, це-

ребрастенический синдром). 11. Антикинетическое действие. 12. Противопаркинсоническое действие. 13. Противоэпилептическое действие, влияние на эпилептическую пароксиз-

мальную активность. Классифицировать ноотропные препараты достаточно сложно, так как многие из

препаратов, обладающих ноотропным действием, проявляют и другие эффекты. В на-стоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств:

• производные пирролидона (пирацетам, луцетам, фенотропил); • производные диметиламиноэтанола (деманол, деанола ацеглумат); • производные пиридоксина (энцефабол, пиритинол); • производные ГАМК (аминалон, пикармилон, фенибут, гаммалон); • производные Гинкго Билоба (танакан, билобил); • препараты, действующие на NМ^А-рецепторы (акатинол мемантин); • препараты, тропные к холинэргическим структурам (глиатилин); • препараты животного происхождения (церебролизин, кортексин, актовегин); • препараты смешанного действия (инстенон).

Описание отдельных ноотропных препаратов

Пирацетам Фармакологические свойства. Пирацетам способствует окислительному рас-

щеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен АТФ, а также уровень цАМФ. Функционирование данного шунта сопровождается образованием веществ, нейтрализующих свободные радикалы и препятствующих перекисному окислению фосфолипидов клеточных мембран. Препарат стимулирует активность адениЛатциклазы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата, взаимодействуя с системой нейротрансмиттеров, оказывает модулирующее действие на синаптическую передачу с участием ацетилхолина, аспартата и глута-мата. В больших дозах и при повторных введениях пирацетам способен усиливать ГАМК-эргические тормозные процессы.

Способ применения и дозы. При тяжелых состояниях внутримышечно или внут-ривенно 2-6 г/сут. При хронических состояниях 1,2-2,4 г/сут (иногда до 3,2 г/сут и более) в 3-4 приема.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата; острая почеч-ная недостаточность, депрессия с беспокойством (ажитированные депрессии), бо-лезнь Хантингтона; детский возраст до 1 года; беременность и лактация.

239


Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Одновременное при-менение пирацетама с лекарственными средствами, стимулирующими центральную нервную систему, усиливает их эффекты, с нейролептиками - усиливается их цент-ральное действие (тремор, беспокойство и др.). Пирацетам потенцирует действие пе-роральных антикоагулянтов.

Побочное действие. При применении пирацетама возможны повышенная раздра-жительность, возбужденность, нарушение сна, головная боль, диспептические рас-стройства, повышенная двигательная активность, сексуальное возбуждение, у боль-ных пожилого возраста изредка отмечается обострение коронарной недостаточности. В этих случаях следует уменьшить дозу препарата или прекратить прием препарата.

Тиоцетам Фармакологические свойства. Этот оригинальный комбинированный препарат,

содержащий в составе базовый рацетам - пирацетам и антиоксидант - тиотриазолин. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на ин-теллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, умень-шает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями. Препарат улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию. Основными эффектами тиотриазолина являются: кардиопротекторный, антиаритмический, гепатопротек-торный, церебропротекторный, антиоксидантный, противоишемический, противо-воспалительный, иммуномодулирующий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизиро-вать метаболизм кардиомицитов. Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Активирует антирадикальные ферменты - супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты - супероксиддисмутазу, способствует более эко-номному расходу эндогенного антиоксиданта - токоферола.

Тиотриазолин обладает высоким церебропротекторным действием. При наличии ишемического и гипоксического повреждения ткани головного мозга тиотриазолин приводит к существенному снижению биохимического маркера повреждения мозго-вой ткани - активности ВВ-КФК, также он снижает интенсивность анаэробного гли-колиза (снижение лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увели-чивает содержание малата), повышает уровень макроэргов. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окис-ления в ткани мозга - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, повышает активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, увеличивает со-держание а-токоферола.

Противоотечное действие выражается в снижении явлений периваскулярного, пе-рицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически измененных нейронов и спавшихся капилляров.

За счет тиотриазолина тиоцетаму характерен более широкий спектр ноотропного действия, чем для пирацетама отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а тиоцетам положительно влияет на процессы первич-ной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию. Значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что яв-ляется ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии

240


ишемических повреждений головного мозга. Тормозит истощение запасов глюкозы и гликогена в нейронах в острый период ишемии и гипоксии головного мозга. Показа-тели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром С-оксидаза, уровень пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание тиоцетамом углевод-ного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущественное влияние на анаэробные пути образования энергии, а тиоцетам - на восстановление аэробных путей продук-ции энергии. Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фон-да свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга с ОНМК и внутримозговым кровоизлиянием, что ука-зывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей перестройку метаболизма мозга без повышения по-требности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Тиоцетам проявляет антикоагулянтную и фиб-ринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина [50, 51, 52, 53].

Способ применения и дозы. Внутривенно капельно с первых суток поступления в отделение нейрореанимации в средней дозе 0,2-0,3 мл/кг на 150 мл физиологическо-го раствора в течение часа на протяжении 7 дней [54].

Противопоказания. В/в капельно при ишемическом инсульте и его последствиях назначают по 20-30 мл препарата, предварительно разведенного в 100-150 мл изо-тонического р-ра натрия хлорида, 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 2 нед. При энцефалопатии и для устранения абстинентного синдрома при алкогольной интокси-кации в/м назначают 5 мл препарата 1 раз в сутки на протяжении 10-15 дней; внутрь при преходящих и хронических нарушениях мозгового кровообращения и в реабили-тационный период после ишемического или геморрагического инсульта - по 2 таблет-ки 3 раза в сутки в течение 25-30 дней. Таблетки тиоцетама назначают за 30 мин до еды. Курс лечения - от 2-3 нед. до 3-4 мес.

Противопоказания. ОПН, сахарный диабет, повышенная чувствительность к пре-парату, период беременности и кормления грудью.

Побочные эффекты. Обычно тиоцетам хорошо переносится; у некоторых па-циентов возможны явления, обусловленные побочным действием пирацетама: воз-буждение, нарушение сна или сонливость, тремор, головокружение, диспепсические явления, гиперкинезия, увеличение массы тела, депрессия, астения. У пациентов по-жилого возраста возможно обострение коронарной недостаточности. В этих случаях снижает дозу или отменяют препарат.

Особые указания. Препарат можно назначать при недостаточности мозгового кровообращения с нарушениями речи, памяти, внимания, снижением интеллектуаль-но-мнестической функции мозга и нарушениями эмоциональной сферы, для повы-шения возможности обучения, а также при цефалгии, в том числе вызванной нейро-циркуляторной дистонией. Тиоцетам можно использовать для лечения перечисленных заболеваний на фоне патологии сердца (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда), печени (гепатит, цирроз) и вирусных инфекций.

Тиоцетам влияет на агрегацию тромбоцитов, поэтому его необходимо применять с осторожностью у больных с нарушением гемостаза, при проведении оперативных вмешательств и у пациентов с сахарным диабетом.

241


С осторожностью назначают больным с ХПН. Опыта применения препарата у де-тей нет.

Взаимодействия. Тиоцетам нельзя назначать вместе с препаратами, которые име-ют кислую реакцию. Препарат усиливает эффект антидепрессантов и антиангиналь-ных препаратов, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов.

Передозировка. Возможно появление и усиление выраженности побочных эффек-тов (возбуждение, нарушения сна, диспепсические явления). В этих случаях снижают дозу препарата и назначают симптоматическое лечение.

Лминалон Фармакологические свойства. Аминалон представляет собой лекарственную

форму гамма-аминомасляной кислоты - основного медиатора, участвующего в про-цессах торможения в ЦНС. Под ее влиянием улучшаются энергетические процессы и утилизации глюкозы в головном мозге. ГАМК улучшает динамику нервных процес-сов, мышление, память, внимание, способствует восстановлению движений и речи после ОНМК, оказывает мягкое психостимулирующее действие.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,5-1,25 г 3 раза в сутки. Курс лечения от 2-3 нед. до 2-6 месяцев.

Противопоказания. Не установлены. Побочные эффекты. В отдельных случаях возможны диспепсические явления,

нарушения сна, ощущения жара, колебания АД в первые дни приема. При снижении дозы указанные явления проходят.

Пикамилон Фармакологические свойства. Пикамилон - натриевая соль М-никотиноил-гам-

ма-аминомасляной кислоты. В химическом отношении может рассматриваться как со-четание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты, фармакологически сочетает свойс-тва обоих компонентов, вследствие чего оказывает сосудорасширяющий эффект на мозговые сосуды, а также транквилизирующее, психостимулирующее, антиагрегант-ное, антиоксидантное и ноотропное действие. За счет нормализации метаболизма тка-ней, снижения сопротивления мозговых сосудов, ингибирования агрегации тромбоци-тов и улучшения мозговой микроциркуляции пикамилон улучшает функциональное состояние мозга, вследствие чего при курсовом приеме повышает физическую и ум-ственную работоспособность, уменьшает головную боль, улучшает память.

Способ применения и дозы. Внутривенно и внутримышечно в виде капель-ной инфузии (содержимое ампулы растворяется в 200 мл физиологического раство-ра) при хронических нарушениях мозгового кровообращения по 0,1-0,2 г 1-2 раза в сутки (возможная схема - утром в/в капельно, вечером - в/м или 10 дней в/в, затем в/м), курс - 15-30 дней; при астенических состояниях - кроме перорального приме-нения, в/м в суточной дозе 0,2-0,4 г (2-4 мл 10 % раствора) в течение 1 мес.; внутрь: при церебро со суд истых заболеваниях разовая доза для приема внутрь - 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки, суточная - 0,06-0,15 г. Курс лечения 1-2 мес. Возможны повторные курсы через 5-6 мес.; при депрессиях позднего возраста - 0,04-0,2 г в сутки в 2-3 приема курсом 1,5-3 мес.; в качестве антиастенического и анксиолитического средс-тва - по 0,04-0,08 г в сутки (максимально - до 0,2-0,3 г в сутки) в течение 1-1,5 мес.; для восстановления работоспособности и при повышенных нагрузках - 0,06-0,08 г в сутки в течение 1-1,5 мес.

242


Противопоказания. Гиперчувствительность, хроническая почечная недостаточ-ность (препарат выводится преимущественно с мочой).

Побочные эффекты. Усиление раздражительности, возбуждение, тревожность, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции.

Взаимодействия. Уменьшает период действия барбитуратов, усиливает действие наркотических аналгетиков.

Прамирацетам Фармакологические свойства. Улучшает память и когнитивную функцию мозга.

Механизм действия окончательно не установлен, тем не менее, известно, что прамира-цетам повышает активность нейронов и имеет высокую степень сродства к холину, действуя в холинергических структурах головного мозга. Препарат не вызывает седа-тивного эффекта и не влияет на тонус вегетативной нервной системы. Улучшает вни-мание, способность к обучению, запоминанию и воспроизведению материала. Также обладает достаточно выраженным антидепрессивным действием. Быстро и почти пол-ностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч. после приема; период полувыведения составляет 4-6 ч. Фармакокинетический профиль у людей пожилого возраста не отличается от фарма-кокинетики этого препарата у молодых людей. Тем не менее при снижении клирен-са креатинина происходит соответствующее снижение почечного клиренса прамир-ацетама. Прамирацетам не связывается с белками плазмы крови, выводится главным образом с мочой в неизмененном состоянии.

Показания. Заболевания ЦНС сосудистого или дегенеративного характера, кото-рые сопровождаются ухудшением памяти и способности к концентрации внимания.

Применение. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата,

выраженная почечная недостаточность, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты. Обычно незначительно выражены. Возможны психомотор-

ное возбуждение, бессонница, беспокойство, гастралгия, изжога, в единичных слу-чаях - головокружение, тремор, недержание мочи или кала, спутанность сознания, тошнота, анорексия, ощущение сухости во рту, судороги.

Особые указания. Клинический эффект препарата развивается не ранее чем че-рез 4-8 нед. лечения.

Пантогам Фармакологические свойства. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе являет-

ся ноотропным средством, механизм действия которого связан с наличием в его струк-туре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Пантогам обладает нейротрофическим и нейропротекторным действием, норма-лизует процессы тканевого метаболизма, потенцирует ГАМК-эргическое торможение в нервной ткани. Данное обстоятельство позволяет назначать данное лекарственное средство в качестве ноотропного препарата первого ряда у больных эпилепсией. Пре-парат гопантеновой кислоты в сиропе повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует процессы тканевого метаболизма в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффек-том. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе повышает умственную и физическую

243


работоспособность, уменьшает моторную возбудимость, агрессию, улучшает память, обладает анальгетическим эффектом, потенцирует и пролонгирует действие местных анестетиков.

Энцефабол Фармакологические свойства. Повышает патологически сниженный метабо-

лизм в тканях головного мозга, что обусловлено повышением захвата и утилизации глюкозы, повышает метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синапсах нервных клеток, улучшает холинергическую передачу в нервной ткани. Способствует стабилизации структуры клеточных мембран нейронов и их функции за счет ингибирования лизосомальных ферментов, предотвращая этим образование свободных радикалов, энцефабол улучшает реологические свойства крови, повышает пластичность эритроцитов путем увеличения содержания АТФ в их мембране, что приводит к снижению вязкости крови и улучшению кровообращения в ишемизиро-ванных участках мозга, увеличивает их оксигенацию, интенсифицирует обмен глю-козы в первично ишемизированных участках мозга. В результате улучшаются показа-тели памяти и восстанавливаются нарушенные обменные процессы в нервной ткани, что способствует полноценному функционированию ее клеток.

Показания. Симптоматическое лечение синдрома деменции (в т. ч. первичная дегенеративная деменция, сосудистая деменция и смешанные формы), сопровожда-ющегося нарушениями памяти, мышления, способности к концентрации внимания, быстрой утомляемостью, недостаточностью побуждений и мотивации, аффектив-ными расстройствами; первичная дегенеративная деменция, сосудистая деменция и смешанные формы; симптоматическая терапия хронических нарушений умственной работоспособности; посттравматическая энцефалопатия; церебральный атероскле-роз; последствия энцефалита; задержка психического развития; цереброастенический синдром у детей; энцефалопатия у детей.

Режим дозирования. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в за-висимости от тяжести состояния и эффективности терапии. Для взрослых средняя доза составляет 600 мг/сут (по 2 табл. или 10 мл суспензии 3 раза/сут.). Принимать препарат следует во время или после еды. При нарушениях сна последнюю дневную дозу не следует принимать вечером или на ночь. Длительность лечения зависит от клинической картины заболевания. При острых состояниях и назначении препарата в высоких дозах заметный терапевтический эффект достигается уже через несколько часов или суток.

При хронических заболеваниях (в т. ч. последствия черепно-мозговой травмы или при деменции) заметный терапевтический успех достигается после 2-А недель лечения. Оптимальный и устойчивый эффект наступает обычно через 6-12 недель. Длительность лечения при хронических заболеваниях должна составлять не менее 8 недель.

Побочное действие. Возможны тошнота, рвота, диарея; редко - потеря аппети-та, изменение вкусовой чувствительности, нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, холестаз). Со стороны ЦНС: возможны нарушения сна; редко -повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, утомляемость.

Прочие. Возможны аллергические реакции различной степени тяжести, проявля-ющиеся обычно в виде высыпаний на коже или слизистых оболочках, зуд, повышение температуры тела.

244


Противопоказания. Абсолютные противопоказания:

• повышенная чувствительность к пиритинолу. Относительные противопоказания:

• заболевания почек в анамнезе; • выраженные нарушения функции печени; • выраженные изменения картины периферической крови; • острые аутоиммунные заболевания (в т. ч. системная красная волчанка); • миастения.

Сермион Фармакологическое действие. а-Адреноблокирующее средство - синтетическое

производное алкалоидов спорыньи, с присоединенным бромзамещенным остатком ни-котиновой кислоты. Содержащийся остаток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие на мышечную оболочку резистивных сосу-дов, повышает их проницаемость для глюкозы (нивелируя противоположный эффект эрголинового кольца), что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов головного мозга и конечностей. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку кислорода и глюкозы. В терапевтических дозах не влияет на АД, у больных с артериальной гипертензией может вызывать постепенное умеренное снижение давления.

Способ применения и дозы. Внутрь, перед приемом пищи, по 5-10 мг 3 раза в день в течение длительного времени (от 2-3 нед. до нескольких месяцев, в зависимос-ти от тяжести заболевания и эффективности лечения). Лечебное действие развивается постепенно. Курс лечения - не менее 2 мес. При сосудистой деменции - 30 мг 2 раза в сутки; курс лечения - 6 мес., при необходимости (после консультации с врачом) лечение продолжают.

Парентерально: в/м по 2-4 мг (2-4 мл) 2 раза в день, в/в капельно - по 4-8 мг на 100 мл 0,9 % раствора №С1 или 5 или 10 % раствора декстрозы (при необходимости введение можно повторять несколько раз в день), в/а - 4 мг в 10 мл 0,9 % раствора №С1, в течение 2 мин.

Доза, продолжительность лечения, путь введения зависят от характера и тяжести заболевания. Предпочтительно начинать лечение с парентерального введения с после-дующим переходом на пероральный прием. При ХПН (креатинин сыворотки 2 мг/дл и более) препарат назначают в меньших дозах.

Противопоказания. Гиперчувствительность, недавно перенесенный инфаркт мио-карда, острое кровотечение, выраженная брадикардия, ортостатическая гипотония.

С осторожностью. Гиперурикемия или подагра в анамнезе и/или в сочетании с ЛС, нарушающие метаболизм и выведение мочевой кислоты, беременность, период лактации.

Побочные действия. Диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе); жар, нарушения сна (сонливость или бессонница), редко - выраженное снижение АД; го-ловокружение, кожная сыпь, аллергические реакции, гиперурикемия (выраженность не зависит от дозы и длительности терапии). Передозировка. Симптомы: преходящее выраженное снижение АД. Лечение: уложить пациента в горизонтальное положение, при необходимости - симпатомиметики под контролем АД.

Особые указания. После в/в введения для предотвращения ортостатической ги-

245


потензии больному рекомендуется находиться в горизонтальном положении в течение 10-15 мин. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при выполнении работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторной реакции (в т. ч. вождение автомобиля).

Взаимодействие. Усиливает эффекты гипотензивных ЛС. Нельзя исключить воз-можность взаимодействия ницерголина с ЛС, метаболизирующихся под действием цитохрома СУР206.

Инстенон Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, содержащий три от-

дельных лекарственных вещества: гексобендин, этамиван и этофиллин, сочетание ко-торых обосновывает применение инстенона для улучшения функций головного мозга в условиях нарушенного кровотока, ишемии и гипоксии.

Препарат предложен для применения при ишемическом инсульте, остаточных яв-лениях после перенесенного инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, посттрав-матической энцефалопатии, вегетососудистой дистонии и других проявлениях цереб-роваскулярной недостаточности.

Способ применения и дозы. Внутривенно (или внутримышечно) назначают пре-имущественно при острых формах ишемии и гипоксии мозга. Вводят по 1 мл (1 ам-пула) 1-3 раза в день в течение 3-5 сут. или до наступления клинического улучшения. Внутривенные введения производят медленно (капельно). Содержимое ампулы разво-дят в 200 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. При быстром внутривенном введении возможно развитие тахикардии, появление головной боли, гиперемии лица.

Противопоказания. Состояние сильного возбуждения и судороги, симптомы по-вышенного внутричерепного давления (признаки: продолжительная головная боль, рвота, нарушения зрения), эпилепсия, геморрагический инсульт, повышенная чув-ствительность к компонентам препарата. С осторожностью следует назначать инсте-нон после недавно перенесенного инсульта, при стенозе сонной артерии атеросклеро-тического генеза.

Побочные эффекты. После применения высоких доз иногда может возникнуть головная боль и гиперемия лица.

Особые указания. В период беременности препарат назначают только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Актовегин Фармакологическое действие. Актовегин представляет собой высокоочищенный

гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации крови телят. Помимо электро-литов и других микроэлементов он содержит 30 % органических веществ, таких как олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды. Актовегин обладает выраженным анти-гипоксическим действием за счет активации антиоксидантной ферментной системы, в том числе таких ферментов, как супероксиддисмутаза. Еще одним важным эффектом, присущим актовегину, является его инсулиноподобное действие. Фракция инозитол-олигосахаридов, входящая в состав актовегина, активирует переносчики глюкозы, расположенные в нейрональных мембранах, в результате увеличивается поступление глюкозы в клетки. Под его влиянием значительно улучшается диффузия и утилиза-

246


ция кислорода как в нейрональных структурах, так и в клетках организма в целом, прежде всего в альвеолярной системе легких. Это значимо улучшает оксигенацию во всей микроциркуляторной системе, в коже, слизистых ЖКТ, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств и представляется особенно важ-ным у пациентов с обширными ишемическими и диффузионными гипоксическими повреждениями мозга. Под действием актовегина значительно повышается обмен высокоэнергетических фосфатов, прежде всего АТФ, активируются ферменты окис-лительного фосфорилирования, такие как сукцинатдегидрогенеза, цитохром-С-окси-даза, ускоряется синтез углеводов и белков, ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза, прежде всего лактата и гидроксибутирата. Под действием ак-товегина значительно повышается устойчивость церебральных структур к гипоксии, уменьшается выраженность диффузных постишемических повреждений.

Способ применения и дозы. Актовегин вводится внутривенно, внутриартериаль-но или внутримышечно. В первых двух случаях, в зависимости от тяжести заболева-ния, начальная доза составляет 10-20 мл. Для поддерживающей терапии назначается 2-4 мл ежедневно, либо несколько раз в неделю. При внутримышечном применении медленно вводится не более 5 мл, так как раствор обладает гипертоническими свой-ствами.

Ступенчатый вариант терапии: • С 1-х по 14-е сутки в дозе 5 г/сут. (актовегин в растворе натрия хлорида 10 или

20 %) внутривенно капельно. • С 15-х по 30-е сутки в дозе 600-800 мг/сут. (на 200 мл раствора натрия хлорида)

внутривенно капельно. • С 31-х по 60-е сутки в дозе 200 мг (1 табл.) 3 раза в сутки перорально. Особые указания. Актовегин не следует применять вместе с другими инфузион-

ными растворами, кроме изотонического физиологического раствора и 5 % раствора глюкозы.

Побочное действие. У отдельных пациентов могут быть аллергические реакции (крапивница, неожиданное ощущение жара, повышение температуры, шок).

Мексидол Фармакологические свойства. По химической структуре мексидол является соот-

ветствующей эмоксипину солью янтарной кислоты. Соединение с янтарной кислотой обеспечивает мексидолу не только способности ингибировать свободные радикалы, но и оказывать выраженное антигипоксическое действие, благодаря чему препарат по-вышает устойчивость организма к кислородзависимым патологическим состояниям, улучшает мнестические функции.

Способ применения и дозы. Рекомендуемая доза составляет 5-10 мг/кг в сутки в зависимости от состояния. Струйно мексидол вводят медленно в течение 5-7 мин, капельно - со скоростью 40-60 капель/мин. При лечении ОНМК мексидол применяют в составе комплексной терапии в/в капельно в дозе 200-300 мг 2 раза/сут в первые 5-7 дней, затем в/м по 200-300 мг 2 раза/сут. Продолжительность лечения составляет 10-14 сут. При дисциркуляторной энцефалопатии в фазе декомпенсации мексидол сле-дует назначать в/в струйно или капельно в дозе 200 мг 2-3 раза/сут. в течение 14 дней. Затем препарат вводят в/м по 200-300 мг/сут. в течение последующих 2 недель.

Для курсовой профилактики дисциркуляторной энцефалопатии препарат вводят в/м в дозе 200 мг 1-2 раза/сут. в течение 10-14 дней. При легких когнитивных наруше-

247


ниях атеросклеротического генеза у больных пожилого возраста и при невротических расстройствах с синдромом тревоги мексидол назначают в/м в дозе 100-300 мг/сут. в течение 14-30 дней.

Противопоказания. Мексидол противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек, при наличии в анамнезе аллергии к пиридоксину (вита-мин В6), так как по химической структуре имеет сродство с пиридоксином.

Побочные эффекты. У некоторых пациентов возможно появление тошноты и су-хости во рту.

Цитиколин Фармакологические свойства. Цитиколин, являясь предшественником ключе-

вых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фос-фолипидов), обладает широким спектром действия - способствует восстаноэлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуя из-быточному образованию свободных радикалов, а также предотвращая гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза. В остром периоде инсульта уменьшает объем поврежденной ткани, улучшает холинэргическую передачу. При черепно-мозговой травме уменьшает длительность посттравматической комы и выраженность невроло-гических симптомов.

Цитиколин улучшает наблюдающиеся при гипоксии симптомы, такие как ухудше-ние памяти, эмоциональную лабильность, безынициативность, трудности при выпол-нении повседневных действий и самообслуживании.

Эффективен в лечении когнитивных, чувствительных и двигательных неврологи-ческих нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии.

Показания к применению. Острый период ишемического инсульта; восстано-вительный период ишемического и геморрагического инсультов; черепно-мозговая травма, острый и восстановительный период; когнитивные нарушения при дегенера-тивных и сосудистых заболеваниях головного мозга.

Противопоказания. Не следует назначать больным с ваготонией (преобладание тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы) и при гиперчув-ствительности к любому из компонентов препарата. Не применять у детей до 18 лет (в связи с отсутствием данных).

Способ применения и дозы. Внутривенно назначают в форме медленной внутривенной инъекции (в течение

5 минут) или капельного внутривенного вливания (40-60 капель в минуту) при ин-сультах и черепно-мозговой травме в остром периоде по 1000-2000 мг ежедневно, в зависимости от тяжести заболевания в течение 3-7 дней с последующим переходом на внутримышечное введение или прием внутрь. Внутривенный и пероральный пути введения предпочтительнее, чем внутримышечный.

Внутримышечно: 1-2 инъекции в день. При внутримышечном введении следует избегать повторного введения препарата в одно и то же место.

Побочное действие. Аллергические реакции (сыпь, зуд кожи, анафилактический шок), бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, тремор, онемение в парализованных конечностях, тошнота, снижение аппетита, изменение активности печеночных ферментов, жар. В некоторых случаях может стимулировать парасимпа-тическую систему, а также оказывать кратковременное гипотензивное действие.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Цитиколин усиливает

248


эффекты Ь-дигидроксифенилаланина. Не следует назначать одновременно с лекар-ственными средствами, содержащими меклофеноксат.

Недавно в практику стали внедряться принципиально новые нейропротекторы. Их действие основано на предотвращении эксайтотоксичности глутамата, выделяемого в межклеточное пространство. Такой эффект достигается за счет фармакологической блокады рецепторов глутамата, то есть специальных образований на поверхности клетки, воспринимающих глутаматные сигналы.

Мемантин обладает определенными преимуществами перед другими известными «антиглутаматными» препаратами, поскольку блокирует не абсолютную, а лишь из-быточную активацию рецептор аглутамата и поэтому обычно хорошо переносится. Действие мемантина на рецептора в физиологических условиях сходно с действием магния (данный препарат иногда образно называют «улучшенным магнием»).

С учетом универсального значения эксайтотоксичности в механизмах гибели ней-ронов сегодня обсуждается возможность использования мемантина (как и других ана-логичных антагонистов глутаматных рецепторов) в симптоматической и превентивной терапии ряда других неврологических заболеваний - таких как болезнь Паркинсона, сосудистые заболевания мозга и др. [55].

Цереброкурин Фармакологические свойства. Цереброкурин оказывает благоприятное влия-

ние на высшую нервную деятельность, в основе которого лежит активация энерго-продуцирующей и белоксинтезирующей функции нервных клеток, повышение фун-кциональной активности синаптического аппарата нейронов. Препарат проявляет выраженный ноотропный и вазоактивный эффекты, оказывает регулирующее влия-ние на биоэлектрическую активность мозга. Улучшение артериального и венозного церебрального кровообращения, ноотропное, гиполипидемическое, гепатопротектор-ное, анаболическое действие способствует реституции нарушенных функций ЦНС, обусловленных как функциональными, так и органическими поражениями головно-го мозга, нормализации эмоционально-мнестических функций, расширяет диапазон адаптационно-приспособительных реакций, которые создают фон для успешной фи-зической, психической и социальной реабилитации пациентов с нервными и психи-ческими заболеваниями.

Показания. Заболевания, характеризующиеся нарушениями функций ЦНС, в час-тности различные формы вегетососудистой дистонии и астеноневротического синдро-ма, хронической дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатии, остаточные явлейия острого нарушения мозгового кровообращения. В качестве вспомогательного средства применяют после нейрохирургических реконструктивных операций на ма-гистральных сосудах головы, при болезни Альцгеймера, синдроме Бинсвангера, синд-роме хронической усталости и старческом слабоумии сосудистого генеза; смешанных формах деменции, интеллектуальных динамических нарушениях, психоорганическом синдроме с интеллектуальной недостаточностью; последствиях энцефалита.

Применение. В/м по 2 мл (содержимое 1 ампулы) ежедневно. Минимальный курс лечения - 10 инъекций. Лечение пациентов с тяжелыми органическими поражениями головного мозга, болезнью Альцгеймера должно быть более длительным: курс может быть продлен до 40 инъекций, повторные курсы рекомендуется проводить 2-3 раза в год.

249


Противопоказания. Эпилепсия, аллергодерматоз, аутоиммунные заболевания, синдром Дауна, выраженное слабоумие, церебральный паралич с контрактурами (тя-желая степень), повышенная чувствительность к препарату, период беременности и кормления грудью.

Побочные эффекты. Не выявлены. Особые указания. С осторожностью назначают при склонности к аллергии. Взаимодействия. Не отмечены. Разнообразие фармакологических средств, применяемых с нейропротекторной це-

лью, не должно внушать врачу чувства, что он обладает достаточным арсеналом. Как уже говорилось, ни один из препаратов не доказал своей эффективности в плане кли-нической нейропротекции. Относительно некоторых препаратов, наоборот, доказано отсутствие влияния или негативный эффект при клиническом применении, хотя по результатам эксперимента препарат казался весьма перспективным.

Примером такого препарата является нимодипин. В начале 90-х годов XX века предполагался выраженный эффект при его применении, однако в ряде мультицен-тровых рандомизированных исследований было доказано негативное действие этого препарата [56, 57]. Аналогичный результат получен при мультицентровых рандоми-зированных клинических исследованиях других препаратов этой группы - флунари-зина, исрадипина и дародипина [58].

Препараты других групп, кроме отсутствия ожидаемого эффекта, показали рост чис-ла побочных явлений, что также заставило пересмотреть показания к их применению при церебральной патологии. К таким препаратам относятся антагонисты ИМОА-ре-цепторов - селфотел, аптиганель, декстрорфан, ремацемид и другие [59, 60, 61].

7.3.2.5. Церебральная ресусцитация

Несмотря на значительный арсенал средств церебральной протекции, в результате различных биохимических процессов под действием первичных повреждающих фак-торов активируются агенты вторичного повреждения нейронов. Как следствие рас-ширяется зона поражения, что ведет к увеличению выраженности неврологического дефицита и медленному восстановлению.

Традиционно лечение больных с острой церебральной патологией принято разде-лять на 3 этапа: лечение в остром периоде, реабилитация и длительный уход. Однако такое подразделение не соответствует интегрированному подходу к ведению больного и не обеспечивает эффективного достижения цели лечения. Так, острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая реабилитационный период. Вместе с тем определенные аспекты реабилитации важны в острейшем периоде забо-левания. Поэтому необходимо раннее применение методов, препятствующих сниже-нию функциональных возможностей пациента [62].

Принципы церебральной ресусцитации соответствуют принципам церебральной протекции, поэтому достаточно сложно выделить фармакологические средства, ока-зывающие исключительно церебральноресусцитирующее действие. В целом боль-шинство препаратов с нейропротекторным действием могут быть использованы для церебральной ресусцитации.

Основным отличием церебральной ресусцитации от церебропротекции является включение в комплекс интенсивной терапии немедикаментозных методов лечения: физиотерапия, массаж, кинезиотерапия, психоинтеллектуальный тренинг.

250


Кроме ноотропных и нейротропных препаратов, с целью церебральной ресусци-тации целесообразно применение лекарственных средств, обладающих стимулирую-щим и моделирующим действием на клеточный метаболизм.

С этих позиций достаточный интерес представляет применение мафусола как инфу-зионного кристаллоидного раствора со свойствами энергетически активного препарата. Несмотря на уже имеющийся опыт применения мафусола в ургентной практике и перс-пективность его использования в клинической медицине, этот препарат, как показал ана-лиз литературы, еще не нашел применения в практике восстановительной медицины.

Особенностью мафусола является его антигипоксическое действие (антигипоксант биоэнергетической направленности). Фумарат, лактат и ацетат, входящие в состав ма-фусола, способствуют ликвидации ацедемии путем химической нейтрализации кислых продуктов метаболизма в кровеносном русле. Преимущество фумарата в том, что, в отличие от лактата и ацетата, он утилизируется при тяжелой гипоксии с накоплением энергетических субстратов в клетке (лактат и ацетат при гипоксии на это не способны).

Основные терапевтические эффекты мафусола связаны с восстановлением про-цессов выработки энергии в клетке, устранением метаболического ацидоза, поддер-жанием стабильного электролитного состава плазмы, уменьшением вязкости крови, повышением диуреза и активацией дезинтоксикационных процессов.

А. В. Болозович, В. Ф. Антюфьев в клиническом исследовании применения мафу-сола продемонстрировали отсутствие каких-либо осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном постинфузионном периодах, нормализацию основных биохимичес-ких показателей (снижение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины - в случаях исходно повышенного их уровня), регресс очаговой неврологической и кардиальной симптоматики, значимое снижение частоты сердечных сокращений, антиаритмичес-кий и гипотензивный эффекты, выраженное дезинтоксикационное действие, значи-тельное улучшение общего состояния пациентов [63].

Мафусол применяют ежедневно внутривенно капельно в дозе от 200 мл до 800 мл в сутки с объемной скоростью 3,5^,5 мл/мин. Курс лечения составляет 5-11 инфузий мафусола в общей дозе 2000^400 мл.

Другим препаратом, применяемым в целях церебральной ресусцитации, является ре-амберин. Реамберин более эффективен, чем мафусол, в плане коррекции дисциркулятор-ной и сложного генеза энцефалопатии, быстрее нормализует регуляторные механизмы при синдроме хронической усталости и физического перенапряжения. На фоне курса ре-амберина происходит быстрое улучшение нарушенных функций гепатоцитов [63].

Реамберин применяют ежедневно внутривенно, капельно в дозе от 200 мл до 800 мл в сутки с объемной скоростью 3,5^1,5 мл/мин. Курс лечения составлял 5-11 ин-фузий реамберина в общей дозе 2000-4400 мл. При введении реамберина необходимо учитывать возможность проявления побочных эффектов при скорости инфузии выше 3,5 мл/мин (ощущение привкуса масла, металла, гиперемия лица и кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений). Реакции носят, как правило, кратко-временный характер и исчезают после снижения объемной скорости переливания до 3-3,5 мл/мин [64].

7.3.2.6. Церебральная реконвалесценция

На этапе длительной посткризисной восстановительной терапии медикаментоз-ные методы лечения постепенно отходят на второй план, уступая место немедикамен-тозным.

251


Стратегией церебральной реконвалесценции является ликвидация или уменьше-ние патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы. Цель эта может быть достигнута подавлением патологических детерминант, дестабилиза-цией патологической системы и активацией антисистем, что достигается либо физио-логическими механизмами саногенеза, либо фармакологическим и немедикаментоз-ным воздействием.

Для обеспечения эффективности ранней церебральной реконвалесценции целе-сообразен отбор больных с учетом перенесенных прежде заболеваний, состояния на момент осмотра и оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-со-судистой и дыхательной систем. Основными критериями перевода больных из блока интенсивной неврологии являются:

• ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выпол-нения инструкций по кинезотерапии;

• отсутствие тяжелой соматической патологии, «свежих» ишемических изменений на ЭКГ, выраженных нарушений сердечного ритма, одышки, тромбофлебитов и тром-бозов вен;

• отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных расстройств, препятствую-щих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Острая фаза заболевания определяет необходимость продолжения медикаментоз-ной терапии, направленной на улучшение перфузии ткани мозга (нормализация пока-зателей системной гемодинамики, при необходимости - стимуляция венозного оттока из полости черепа, дегидратация, гемодилюция, антиагрегантная терапия), нейропро-текцию (применение регуляторных нейропептидов, антиоксидантов, препаратов-ак-тиваторов нейротрофического обеспечения). При необходимости проводится также ангиопротекторная и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию мышеч-ного тонуса, улучшение нервно-мышечной проводимости, нормализацию метаболи-ческих процессов в периферической и центральной нервной системе, коррекцию сна и психического статуса больных, уменьшение выраженности болевого синдрома.

В палатах ранней реабилитации медикаментозное лечение дополняется кинезо-терапией, вибромассажем, физиотерапевтическим лечением, иглорефлексотерапией (ИРТ), методами биоуправления (БОС). Все эти методы направлены на:

• восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;

• разработку амплитуды и точности активных движений; • борьбу с повышением мышечного тонуса и выравниванием его асимметрии, про-

филактику контрактур и болевого синдрома; • улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов; • концентрацию внимания на последовательность и правильность «включения»

мышц в конкретный двигательный акт [62].

7.3.3. Немедикаментозная терапия

Трансплантация стволовых и нервных клеток Источником восстановления нервной ткани могут стать еще не развитые клетки

глубоких слоев мозга. Они превращаются сначала в нейробласты, а затем - в нейроны. Это явление обнаружил в 1967 году немецкий исследователь В. Кирше. В 70-е годы во многих странах мира стали проводить пересадки в головной мозг нервной ткани не взрослых животных, а зародышей. При этом эмбриональная нервная ткань не от-

252


торгалась, а приживлялась, развивалась и соединялась с нервными клетками мозга хозяина [12].

В связи с невозможностью получения человеческих эмбриональных нервных кле-ток из этических соображений группой американских ученых предпринята попытка ис-пользования ксенотрансплантата нервных клеток для лечения больных с болезнью Пар-кинсона [65]. Ими было задокументировано длительное (свыше 6 месяцев) выживание свиных нейронов в человеческом мозге. При этом авторы отметили, что пересаженные нейроны отращивают аксоны к клеткам мозга организма-хозяина. Со стороны микро-глии и Т-клеток человеческого организма отмечена незначительная реакция на свиные нейроны и только со стороны ближайшего окружения пересаженных нейронов.

Кинезиотерапия Основой ранней реабилитации является кинезиотерапия, которая решает задачи

моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций со стороны нервной системы. Утраченная функция восполняется целой функциональ-ной системой с наличием многосторонних анатомических связей с центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Воспроизведение в методах кинезиотерапии последовательности формирования движений ребенка, а в обучении бытовым навыкам использование физиологических синергий позволяют больному заново пройти онтогенетический процесс становления моторики [62].

Физиотерапия Основными физиотерапевтическими процедурами, применяемыми с целью цереб-

ральной реконвалесценции применяются аппликации парафина или озокерита на сус-тавы при повышении мышечного тонуса, тенденции к формированию ранних контрак-тур и при возникновении выраженного алгического синдрома. Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов с проводником - димексидом. Хорошее афферентное воз-действие обеспечивается стимуляцией льдом паретичных конечностей, особенно у больных с нарушением глубокой чувствительности. В комплексе реабилитационных мероприятий используется также вибромассаж с применением свинг-массажера, ме-ханически воздействующего на позвоночный столб. Методика эта применяется у лиц с высоким мышечным тонусом и формированием аксиальных патологических поз. Под воздействием вибромассажа уменьшается также выраженность болевого синдро-ма в суставах пораженных конечностей.

Для восстановления функции парализованной руки применяется тренинг по электромиограмме, построенный на принципе биологической обратной связи. Дан-ная методика направлена на: коррекцию мышечного тонуса; улучшение сенсорного обеспечения движения; увеличение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и простран-ственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса. Восстановлению статики и ходьбы способствует методика биологической обратной связи по стабилограмме [62].

Рефлексотерапия Применение рефлексотерапии в нейрореаниматологии в настоящее время ограни-

чено. Это обусловлено тем, что рефлекторный механизм действия данных методов

253


требует достаточно активного участия нервной системы и может быть задействован только в целях церебральной реконвалесценции.

При лечении последствий перенесенного инсульта основной задачей является вос-становление двигательной функции паретичных конечностей и снятие повышенного тонуса. В ранний период (до 1 мес.) после инсульта чаще применяют II вариант тор-мозного метода, тогда как в более поздние сроки при усилении «спастики» использу-ют I вариант его. При этом используют акупунктурные точки (АТ), располагающиеся в области паретичных мышц. Однако можно комбинировать методики: в АТ, соответ-ствующие мышцам с повышенным тонусом, применяются тормозные методики, а в АТ антагонистичных групп мышц - тонизирующие. В АТ больной стороны можно проводить АП по тормозной методике, а здоровой - по тонизирующей (чаще же ис-пользуются идентичные методики с двух сторон). При двигательных постинсультных нарушениях предусматривается воздействие на местные АТ (на пораженных конеч-ностях), симметричные (на здоровых конечностях), АТ шейно-воротниковой облас-ти (во всех случаях) и пояснично-крестцовой области (при парезах ног), а также на общеукрепляющие АТ. К наиболее часто используемым корпоральным АТ относятся следующие: 014,0110,0111,0114,0115, ЕЗ1-Е36, Е41, ТК5, ТК10, УВ20, УВ21, УВЗО, УВ31, УВ34, УВ36, VII, У16, У28, МС5, МС6, МС8, ЮЗ, 1014, Т4, Т12, Т20 и др.

Возможно применение комбинированных методов рефлексотерапии, цель которых - воздействие на различные уровни нервной системы, участвующие в формировании двигательного дефекта. К таким уровням относятся корковые, стволовые и сегмен-тарные отделы двигательного анализатора. При поражении коры (наиболее частый вариант) отсутствует ее корригирующее влияние на нижележащие структуры. На-рушение функции кортикоретикулярных путей, в свою очередь, ведет к изменению ретикулоспинальных взаимоотношений (формирование высокого тонуса). Меняется функционирование сегментарного аппарата в связи с изменением супрасегментарной регуляции а-мотонейронов спинного мозга и др. [66].

В данном разделе приведены далеко не полные рекомендации по применению реф-лексотерапии в нейрореаниматологии. Более подробные можно найти в соответству-ющих руководствах.

Психостимуляция (интеллектуальный тренинг) Необходимость создания психостимулотерапии все более настойчиво диктуется

современным состоянием нейротравматологии, в частности, тем, что особо острой стала достижимость-недостижимость полного или частичного восстановления пси-хической деятельности больных, ясного сознания пациента.

Психостимулотерапия представляет собой совокупность неречевых и речевых воздействий на пациентов с тяжелой церебральной патологией, находящихся еще в коматозном, посткоматозных бессознательных состояниях (апаллический синдром и акинетический мутизм) и далее - на разных стадиях восстановления сознания.

Цель психостимулотерапии - провоцирование первых признаков (открывания глаз и фиксации взора, осуществления движений) активности, а затем - поэтапное дости-жение более сложных поведенческих проявлений и, наконец, всех слагаемых долго отсутствовавших психических процессов, составляющих в своей совокупности со-держание уже ясного сознания больного.

В отдаленном периоде, если восстановились психические процессы, может быть антероградная амнезия: больной не помнит событий, происходивших вокруг него тог-да, когда у него уже обнаруживались формальные признаки ясного сознания [67].

254


В качестве исходных в разработке психостимулотерапии были приняты следую-щие теоретические предпосылки, диктующие и главные задачи восстановления.

1. Фундаментальным свойством мозга предполагается неравенство - асимметрия функций правого и левого полушарий в обеспечении психической деятельности. Оно отсутствует при грубом повреждении мозга, клинически выражающемся в коматоз-ном состоянии. Постепенное проявление первых признаков асимметрии функций двух полушарий может расцениваться как первые признаки регрессии психоневроло-гического дефицита.

2. В норме между мозгом и психикой существуют скорее взаимозависимые со-отношения, исчезнувшие и подлежащие возобновлению у больных, находящихся в бессознательных состояниях. Эта взаимозависимость означает возможность, с одной стороны, усиления определенных психических процессов при стимуляции значимых - «ответственных» в их формировании отделов мозга и с другой - повышения фун-кционального состояния той области последнего, с которой связана реализующаяся сейчас интенсивная психическая деятельность. Например, показана активизация пра-вого полушария мозга правшей, прослушивающих сейчас музыкальные произведения, особенно те, что предпочитаются данным субъектом, или созерцающих произведения искусства (пейзаж, портрет, натюрморт, жанровые картинки). Активизация левого по-лушария мозга отмечается при выполнении психической деятельности, основанной только (или в основном) на речи - чтении лекций, сочинение статьи на определенную тему. Восстановление долго отсутствовавшей психической деятельности может стать возможным лишь при возобновлении подчеркнутых взаимозависимых соотношений «мозг-психика».

Цели и возможные приемы психостимулотерапии различны для больных: 1) еще находящихся в коматозном состоянии, 2) перешедших в посткоматозные бессозна-тельные состояния и 3) состояния спутанности сознания, 4) обнаруживающих грубый дефект психической деятельности при восстановлении формальных признаков ясного сознания. Ниже приводится схема психостимулотерапии, разработанная группой пси-хиатрических исследований Института нейрохирургии имени академика Н. Н. Бур-денко Российской академии медицинских наук [67].

Воздействия на больных, находящихся в коматозном состоянии Цель воздействий - достижение первого открывания глаз. Оно видимо. Но пере-

числяемые далее воздействия должны иметь последствиями изменения - многообраз-ные, но пока трудно или вовсе неуловимые.

Применяются неречевые и речевые воздействия. Но основными пока являются первые. Вероятно иногда их усиление репликами близких, врача, обращенными к больному. Вызывающие их неречевые воздействия лучше сопровождать словесными описаниями того, что делается. Может не быть никаких клинических признаков ожив-ления больного в начале занятий. Но может быть появление отсутствовавших ранее изменений на ЭЭГ.

Можно использовать: 1) болевые раздражения (надавливания, сжимания в складки кожи на разных учас-

тках тела, рук, ног, области между носом и верхней губой; 2) тактильные (осязательные) воздействия - дотрагивания до разных частей правой

и левой половин тела, рук, ног больного; поглаживание и нанесение легких болевых

255


раздражений, потирания кожи рук, ног, тела; полезны и температурные воздействия - приложение теплого (горячего) и резко холодного предметов на разные части правой и левой половин тела;

3) обонятельные - запаховые раздражители: подносить попеременно к правой и левой половине носа вещества с приятными и неприятными запахами разной интен-сивности; предъявлять их до тех пор, пока не изменится мимика больного или он не отвернется от подносимых к его носу запахов;

4) вкусовые воздействия с помощью нанесения на язык раздражающих его ве-ществ, пищи - горькой, сладкой; показателем раздражения может быть изменение ми-мики лица больного без открывания глаз;

5) особо многообразными можно сделать слуховые воздействия; среди возможных: а) голоса близких больному лиц, предпочтительны на этом этапе привычные обраще-ния, способы общения с больным; б) обращения к больному разных людей (родных, близких, персонала), раздающиеся справа или слева от больного; в) беседы врача с близкими больного, проводимые около его кровати так, чтобы пациент мог слышать разговор; здесь можно выражать сочувствие больному и его близким и говорить о возможном прогнозе; о зависимости возможного его качества от самого больного, в частности, от того, насколько он активен в выполнении предлагаемых воздействий; г) музыкальные воздействия; музыка может быть разной, но обязательно должна быть та, которую любил больной; музыкотерапия способствует оживлению эмоций, воз-можным проявлениям ощущений, изменению восприятия. Музыкотерапия способ-ствует растормаживанию речевых функций, осуществлению движений, оживлению прошлых ощущений, восприятий, представлений;

6) может быть продуктивным использование специально подготовленной магнито-фонной записи с голосами близких друзей, разговаривающих о больном и обстоятель-ствах получения травмы, выражающих надежду на улучшение состояния. Полезно пе-ремежать эти разговоры музыкальными воздействиями, предпочтительными должны быть любимые произведения;

7) зрительные воздействия пока лишь условно возможны (больной лежит с закры-тыми глазами). Но может быть полезным многократное и кратковременное предъяв-ление очень яркого света, быстро сменяющегося слабым. Полезно сочетание этого действия с чем-либо из уже изложенного выше;

8) совершение пассивных движений: взяв руку больного, можно ее сгибать-разги-бать в локтевом суставе; можно подобные движения вызывать или пассивно совер-шать ногами больного.

Все описанные выше действия, реализуемые близкими больного или медицинским персоналом, полезно сопровождать разговорами, комментариями, обсуждением дета-лей проводимых занятий, хотя в них пока больной как бы отсутствует.

Воздействия на больных, находящихся в вегетативном статусе Цель воздействий - ускорение восстановления фиксации взора и слежения. Используются речевые и неречевые воздействия. Здесь более значительны рече-

вые, подкрепляемые, усиливаемые неречевыми воздействиями. Целесообразно ис-пользование зрительных стимулов: а) освещение лица больного, изменяя его интен-сивность; б) изменение направления освещения, передвигая источник света справа налево и слева направо; в) предъявление разных цветов, среди них должен быть ярко-красный. Продолжить использование тактильных, слуховых, осязательных, запахо-

256


вых воздействий. Должны бы уже видоизмениться реакции больных на них. Продол-жается музыкотерапия.

Значительно увеличивается удельный вес речевых воздействий, осуществляемых врачом и близкими больного. Например, предъявление зрительных (показ фотографий больного) стимулов следует сопровождать описанием обстоятельств их появления, участия больного в их подготовке и т. д.

Существенными результатами этих воздействий могут быть первая фиксация взо-ра. Она мгновенна. Повторяется в течение времени занятия с больным и постепенно становится постоянной. Может проявиться и попытка к слежению, становящемуся в последующем постоянным. Возможны совершение больным движений или даже воз-никновение двигательного беспокойства, быстро преходящего, или попытка больного осуществить изменение положения своего тела в постели, протягивание рук, а также появление близкого к одному из бывших ранее присущими выражения лица больного, издание звуков, пусть пока разрозненных, но приобретающих черты индивидуальнос-ти пациента.

Воздействия на больных, находящихся в состоянии акинетического мутизма Цель воздействий - ускорение появления речевого общения с больным и расшире-

ние побуждений к двигательной активности. В принципе АМ постепенно проходит сам по себе (да он наблюдается не у всех, а у

некоторых больных). Является одним из промежуточных звеньев длинного пути боль-ного от комы в активное состояние, в лучшем случае - в ясное сознание. Как на пре-дыдущих стадиях, необходимо сочетание речевых и неречевых воздействий. Можно придавать больному неудобную позу, чтобы он пытался сменить ее на более удобную. Обращаться с предложениями совершать разные жесты, движения. Говорить об очень близких знакомых больного и так менять содержание этих разговоров, чтобы больной мог сказать слово или краткую фразу.

Воздействия на больных, находящихся в состоянии спутанности сознания Цель воздействий - способствовать восстановлению признаков, позволяющих го-

ворить о близком к ясному или уже о ясном сознании больного. Важно возобновление ориентировки в самом себе, личной ситуации и окружающей сейчас больного обста-новке, затем - в месте его пребывания, окружающих лицах, наконец - во времени.

Чтобы добиться этой цели, необходимо уяснить, ориентирован или еще грубо де-зориентирован больной в самом себе, личной и семейной ситуации. Здесь уже особо важны речевые воздействия: расспросы и получение ответов на вопросы. Например, о том, как зовут больного, сколько ему лет, чем он занимается, каков семейный его статус, где учился (или учится), как зовут родителей и чем они занимаются, где он находится и как здесь оказался и т. д.

Считается, что в основе уменьшения неврологического дефицита лежит процесс «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. При этом у нейронов развиваются но-вые дендриты и появляются новые синаптические связи.

Наличие активной двигательной, речевой и когнитивной реабилитации заметно ускоряет эти процессы, что позволяет ряду авторов рекомендовать включение реаби-литационных мероприятий в комплекс лечения больных с внутричерепной патологи-ей как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [68, 69].

257


7.3.4. Профилактика послеоперационных когнитивных дисфункций

Понятие послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) появилось сравнительно недавно. Согласно определению, данному Ь. 8. Яа$ти$$еп в 2001 г., ПОКД - это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностями концентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологического тестиро-вания, что влечет за собой проблемы обучения, снижения умственной работоспособ-ности и настроения.

В последние годы в литературе стали появляться сообщения и о влиянии на неко-торые психические функции препаратов, используемых для проведения общей анес-тезии [70, 71, 72].

Описаны у экспериментальных животных нарушения тонких механизмов деятель-ности головного мозга под влиянием анестетиков. В клинических условиях выявлены изменения перфузии головного мозга при использовании средств для анестезии, а так-же их непосредственное воздействие на клетки головного мозга. Это сопровождает-ся развитием в послеоперационном периоде различных нарушений высшей нервной деятельности с последующим ухудшением качества жизни больных, снижением их профессиональной и социальной активности [73, 74].

В связи с этим разработка когнитивсберегающих анестезиологических техноло-гий, а также методов профилактики психоневрологических нарушений в послеопера-ционном периоде является актуальной задачей современной практической анестезио-логии.

Ряд авторов одним из важных направлений в этом отношении рассматривают изу-чение целесообразности использования в комплексе анестезиологического обеспече-ния церебропротекторных препаратов с целью предупреждения развития ПОКД [75, 76, 77].

На кафедре анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государ-ственной медицинской академии проведено клиническое исследование эффективнос-ти профилактики и купирования послеоперационных когнитивных дисфункций у по-жилых больных с применением тиоцетама и реамберина.

Технология применения реамберина Реамберин вводится внутривенно капельно в составе комплекса стандартной пос-

леоперационной интенсивной терапии по следующей схеме: • насыщающая доза: за день до оперативного вмешательства - 800 мл/сут. (12-

14 мл/кг/сутки); • поддерживающая доза: в день операции и в течение 7 дней после нее -

400 мл/сутки (5-8 мл/кг/сутки). Скорость введения препарата - не более 90 капель в минуту (1-1,5 мл/мин). Анализ изменений когнитивных функций у пожилых больных, перенесших опера-

тивное вмешательство с применением метода атаралгезии и получавших реамберин, показал, что использование данного препарата у этой категории больных способство-вало сохранности высших функций на близком к исходному дооперационному состо-янию на всех этапах послеоперационного периода.

При положительных количественных результатах обнаружены незначительные

258


без достоверных различий с дооперационным состоянием качественные изменения в характере допущенных больными ошибок при тестировании в отдаленном периоде (спустя 1 месяц).

По сравнению с исходными показателями увеличивается частота ошибок, свя-занных с восприятием и вниманием пожилых больных, но уменьшаются ошибки, связанные с аналитико-синтетическими мыслительными процессами, и может быть рекомендована инфузия реамберина по предложенной схеме для профилактики ког-нитивных дисфункций.

Технология применения тиоцетама (декларационный патент № 23959) Тиоцетам назначался нами по ступенчатой схеме: • насыщающая доза - по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазоли-

на) внутривенно капельно, начиная с первых минут послеоперационного периода; • поддерживающая доза - по 25 мл внутривенно капельно на протяжении 7 суток,

затем по 2 таблетки (1 таблетка содержит 1,2 г пирацетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в день в течение 21 дня.

Анализ результатов исследования когнитивных характеристик у больных, в комп-лекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде которых был включен тио-цетам, показал, что, несмотря на самый низкий исходный уровень когнитивных спо-собностей у этих больных (в дооперационном периоде ниже среднего), на 5-е сутки после операции мы не наблюдали снижения когнитивного фона, как это имело место у больных контрольной группы.

На 14-е сутки после операции выявлено значительное, статистически достоверное улучшение высших психических функций (р < 0,05). Больные правильно решали в среднем 60,2 ± 3,8 % заданий, что соответствует согласно критериальным оценкам когнитивных характеристик уровню выше среднего. Такое повышение когнитивного фона значительно опережает процессы соматического восстановления больных и до-стоверно значимо превышает результаты, полученные у больных контрольной группы и группы, где использовался реамберин.

Это свидетельствует о благотворном влиянии тиоцетама на психические процессы в раннем послеоперационном периоде. Применение его позволяет не только сохра-нить исходное состояние когнитивных функций у больных пожилого возраста, но и существенно его улучшить.

Влияя не только на ранних этапах, но и обеспечивая возможность отсроченной ме-таболической защиты головного мозга, упреждающая нейропротекция должна стать обязательным компонентом анестезиологического пособия больным пожилого и стар-ческого возраста.

Предложенные нами методики, направленные на защиту интеллектуальных функ-ций, с использованием тиоцетама и реамберина являются достаточно эффективными, что позволяет нам их рекомендовать для широкого внедрения в практическую анес-тезиологию.

Препаратом выбора является тиоцетам, который обладает не только когнитивсбе-регающим действием, но и когнитиввосстанавливающим эффектом. Такая стратегия послеоперационной интенсивной терапии обеспечивает сохранение и даже улучше-ние соматического и психического статуса, а следовательно, и качества жизни пожи-лых больных в отдаленном послеоперационном периоде.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ И ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Часть 3. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга

1. Виничук С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лече-ния / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. - Киев, 2003. - 120 с.

2. Полищук Н. Е. Интенсивная терапия при остром ишемическом инсульте / Н. Е. Полищук, А. И. Трещинский // ОосЮг. - 2003. - № 3. - С. 20-23.

3. Трещинский А. И. Ишемический инсульт (Эпидемиология, патогенез, клиника, интенсивная терапия) / А. И. Трещинский, Ф. С. Глумчер, А. А. Короткоручко, H. Е. Полищук // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терашя. - 1997. - № 1. -С. 79-90.

4. УУЫзпаМ У. Р. 8рес1а1 герог* Ггош 1Ье №Иопа1 1п81ки1е оГ №иго1о§1са1 0180гёег8 апё 81гоке: С1а881Йса1юп оГ СегеЪгоуазсЫаг Оезеазе III / I. Р. ^Ызпап!, I. К. ВазГогё, Е. Р. Веп$1еш е( а1 II 81гоке. - 1990. - Уо1. 21. - Р. 637-676.

5. Виничук С. М. Современная диагностика и лечение острых нарушений мозго-вого кровообращения [метод, реком.] / С. М. Виничук, Г. А. Довбонос. - К., 2000. - 3 2 с.

6. Аз1гир У. ТЬгезЬоШз т сегеЬга1 18сЬегша - 1Ье 18сЬетю репитЪга / Т А81гир, B. К. 81ез]0, Ь. 8утоп // 81гоке. - 1981. - Уо1. 12. -№ 6.- Р. 723-725.

7. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. - М. : Меди-цина, 2001.-328 с.

8. Ноззтапп К. А. ТЬе 18сЬетю репитЪга: ра1ЬорЬу8ю1о§у апё {Ьегареийс трНса-1оп8 // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1оос1 Р1о^: т е с Ь а т з т з оПзсЬегта, сИа§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 137-148.

9. Комиссаров И. В. Средства лечения ишемического инсульта: предпосылки к применению и эффективность // Лжування та д1агностика. - 2003. - № 1. -C. 3 5 ^ 0 .

10. ВгоП Т. Тгеа1теп1 о Г аси!е 18сЬетю 8*гоке / Т. ВгоК, I. Во§ошз1аУ8ку // N. Еп§1. I Меё. - 2000. - Уо1. 343. - № 10. - Р. 710-722.

11. 81ез]о В. К. Тп§§епп§ еуеп1$ т 18сЬегшс Ъгат т]игу / В. К. 81ез)о, Т. Кпзйап, Н. 11сЫпо // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1о^: тесЬашзтз оГ 18сЬегша, ё1а§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 45-59.

12. Новиков В. С. (Ред.) Программированная клеточная гибель. - СПб : Наука, 1996. - 2 7 6 с.

13. Самуилов В. Д. Программированная клеточная смерть / В. Д. Самуилов, А. В. Олескин, Е. М. Лагунова // Биохимия. - 2000. - Т. 65. - № 8. - С. 1029-1046.

14. Старченко А. А. Клиническая нейрореаниматология. - СПб : Санкт-Петербург-ское медицинское издательство, 2002. - 672 с.

15. СгаНат 8. Н. ТЬе ^епейс соп!го1 оГ 1а5сЬетю пегопа1 се11 ёеа!Ь / 8. Н. ОгаЬат, К. Нюкеу // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1О\У: т есЬатзгт оПзсЬегша, ё1а§по818 апё Шегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 96-105.

16. Бондарев А. А. Дискриминация между апоптозом и некрозом нейронов под влиянием окислительного стресса // Биохимия. - 2000. - Т. 65. - № 7. -С. 981-990.

260

Рекомендованная и использованная литература

17. Мапоп О. Ж ТЬегареийс шос!ега1е ЬуроШеггша апс! Геуег // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1оос! Р1о^: т е с Ь а т з т з оГ 18сЬегша, сНа§по818 апс! 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 272-276.

18. Скулачев В. П. Феноптоз: программированная смерть организма // Биохимия. - 1999. - Т. 64. - № 12. - С. 1679-1688.

19. ВагЪег Р. А. 8роп1апеои8 герегШзюп айег 18сЬетю 81гоке 18 а880с1а!ес! лукЬ 1тргоуес1 ои!соте / Р. А. ВагЪег, М. 81ерЬеп ОаУ18 е( а1. II 81гоке. - 2001. - Уо1. 32. - Р. 2356-2358.

20. Верещагин Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 3. А. Суслина (Ред.). - М.: Интермедика, 2002. - 2 0 8 с.

21. Адатз Н. Р. Атепсап 81гоке АззоЫайоп (АЗА) ОшёеИпез !ог 1Ье еаг1у тапа^етеп! оГ ра!1еп18 ^кЬ 18сЬетю 8*гоке / Н. Р. Аёатз , К. Ас1ат8, Т. Вгои е^ а1 II 81гоке. - 2 0 0 3 . - № 2 9 . - Р . 1056-1083.

22. Еигореап 81гоке 1пШа11уе (Е1181) Гог 8*гоке - 11рс1а1е 2003 // СегеЬгоуазс. 018. -2003.-Уо1. 16. -Р . 311-337.

23. 1аШтоге 8. II. 1ЧГЫ08 8иЪигЪап Но8рка1 81гоке Сеп1ег. 1трас1 о Г е81аЪП8Ып§ а рптагу 8*гоке сеп1ег а! а с о т т и т 1 у Ьо§р11а1 оп 1Ье изе оГ Йш)тЪо1уйс 1Ьегару: 1Ье № N 0 8 8иЬигЬап Но8рка1 81гоке Сеп1ег ехрепепсе / 8. II 2аШтоге, 5. СЬа1е1а, Ъ. ОаУ18, Т. Ое-СгаЬа, М. ЕггескНпе, I. Наутоге, Р. Nу^и^8^, А. Е. Ва1гс1, 1 НаИепЬеск, 8. \УагасЬ // 81гоке. - 2003. - № 34. - Р. 55-57.

24. Кутег М. М. Атепса Вгат апс! 81гоке 1п81л1и1е 81гоке Теат. Ехрапёес! тоёез оГ 1188ие р1а8т1по§еп асЙуа1ог ёеНуегу т а сотргеЬеп81уе 8*гоке сеп!ег тсгеазез ге§юпа1 аси!е 81гоке т^егуепйопз / М. М. Кутег, В. ТЬиЯсЫеу, В. 8иштег8 // 81гоке. - 2003. - № 34. - Р 58-60.

25. Ргеу 3 2. 1РА Ьу 1е1ерЬопе: ех1епсНп§ 1Ье Ьепей18 оГ а сотргеЬеп81Уе 81гоке сеп-1ег / Ъ. Ргеу, Н. К. .1аЬпке, Р. >У. Со81аг, 8. РаП0У1, М. 8. Р1а81ег // №иго1о§у. -2 0 0 5 . - № 6 4 . - Р . 154-156.

26. СгоПа 3. Е1ес11Уе тШЪайоп Гог пеиго1о§ю с!е1епога1юп айег 81гоке / I. СгоПа, XV. Ра81еиг, О. К1та]а, Т. Нате1, М. р18Ьег, А. Кагтгег // №иго1о§у. - 1995. - № 45. - Р. 640 - 644.

27. ВтНпеИ С. 8итуа1 апс! ои1соте айег епс!о1гасЬеа1 тШЪайоп Гог аси!е 81го-ке / С. В. ВизЬпеП, В. С. РЫШр8-Ви1е, В. Т. газко^кг, К. 2упсЬ, У. СЬПикип, С. О. Воге1 // N6^010^ . - 1999. - № 52. - Р. 1374-1381.

28. Ас1атз Н. Р. е1 а1 Ошс1еНпе8 Гог 1Ье Еаг1у Мапа§етеп1 оГ Ас!ик§ ХУкЬ 18сЬет1с 81огке. А Си1с1еНпе Рогт 1Ье Атепсап Неаг! А880С1а110п / Атепсап 81гоке А880С1ай0п 81гоке СоипсП, СНп1са1 СагсИо1о§у СоипсИ, Сагс11оуа8си1аг Яас1ю1о§у апс! 1п1егуеп11оп СоипсИ, апс! 1Ье А1Ьего8сЫего11с РепрЬега1 Уа8си1аг 018еа8е апс! РиаП1у оГ Саге Ои1соте8 т КезеагсЬ 1п1егс!18с1рПпагу \\^огк1п§ Сгоирз // 81гоке. - 2 0 0 7 . - № 3 8 . - Р . 1655-1711.

29. Коппщ О. М. 8ЬоиШ 81гоке УЮЙГШ гоиИпе1у гесе1Уе 8ирр1етеп1а1 оху§еп? А циа81-гапс!от12ес! соп!го11ес! 1па1 / О. М. Копш§, В. ОиЫуо§ // 81гоке. - 1999. - УЫ. 30. - Р. 2033-2037.

30. ТгегЬ 3. Тгеа1теп1 оГ 81гоке ап 1п1еп81уе 81гоке ипк: а поуе1 сопсер! // I. Тге1Ь, М. Т. Сгаиег, К. \\̂ 088пег, М. Мог§еп1Ьа1ег // 1п1еп81Уе Саге Меё. - 2000. - Уо1. 26. - Р . 1598-1611.

31. Ромегз Ж 3. Аси1е ЬуреЯепзюп айег 81гоке: 1Ье 8с1еп11Йс Ьа818 Гог 1геа1теп1 с1ес1810П8 // Ыеиго1о§у. - 1993. - Уо1. 43. - Р. 461^67 .

32. Сго88тап Е. 8ЬоиМ а тога!опит Ье р1асес1 оп 8иЬНи§иа1 п1Гес11р1пе сар8и1е8 §1Уеп

261


Гог Ьурег1еп81Уе етег§епс1е8 апё р8еиёоетег§епс1е§? / Е. Огоззтап, Р. Н. МеззегН, Т. СгосЫпвК, Р. Ко\уеу // 1АМА. - 1996. -Уо1. 276.-Р. 1328-1331.

33. Вгипо А. Аси1е Ыооё §1исо8е 1еуе1 апё ои!соте й*от 18сЬегшс 81гоке: Тпа1 оГОКО 10172 т аси!е 81гоке 1геа1теп1 (ТОА8Т) туезй^аЮгз / А. Вгипо, ]. ВШег, Н. Р. Аёатз // Ыеиго1о§у. - 1999. - Уо1. 52. - Р. 280-284.

34. Шгг С. У. 18 Ьурег§1усаегша ап тёерепёеп! ргеёю1ог оГ роог ои!соте айег аси!е 81гоке? Кезикз оГа 1оп§-1егт То11ош ир 8Шёу / С. 3. \Уе1г, С. О. Миггау, А. С. Оукег, К. Я. Ьее§ // ВМТ - 1997. - Уо1. 314. - Р. 1303-1306.

35. НсуШ С. Ейес18 оГрозЫгоке ригех1а оп §1гоке ои*соте: а те!а-апа1у818 оГ $1иё1ез т раНеп18 / С. На]а1, 8. На]а1, Р. 8Ьагта // 81гоке. - 2000. - Уо1. 31. - Р. 410^14.

36. КеИк 3. Воёу {етрегаШге т аси1е 81гоке: ге1а1юп оГ 81гоке 8еуеп*у, тГагс! 812е, тоЯаН1у, апё ои1соте / ]. ЯеНЬ, Н. 8.1ог§еп8еп, Р. М. Реёегзеп // Ьапсе*. - 1996. -УЫ. 347.-Р. 422-425.

37. НоттеИ М. Тегттайоп оГ 1па1 оГ 81гер1окта8е т зеуеге аси!е 18сЬетю 8*гоке: МА8Т 8Шёу Сгоир / М. НоттеИ, ]. Р. Во188е1, С. Согпи // Ьапсе!. - 1995. -УЫ. 345. - Р. 57.

38. Шск$1ег Ь. К. ТЬготЬо1у818 йг аси1е 81гоке // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1о^: т е с Ь а г т т з оГ 18сЬегта, ё1а§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. -Р. 229-235.

39. СоиИВ. М. АпИсоа§и1ап18 апё апир1а1е1е! а§еп{8т аси(е 18сЬетю 8*гоке. ЯероЯ оЙЬе 1о1п1 81гоке ОшёеНпез Оеуе1ортеп1 Сотгшйее оГ 1Ье Атепсап Асаёету о!4

№иго1о§у (ААЫ) апё А8А/ В. М. Сои11, Ь. 8. Ш1ат8, Ь. В. Оо1ё8*ет /Шеиго1о§у. - 2002. - УЫ. 59 . -Р . 13-22.

40. ОоирП А. Рпзе еп сЬаг^е ёе Гасскеп! 18Ьегтцие сегеЬга1 ёе 8и]е! ]еппе еп иг^епз: а8рес*8 е1ю1о^ие8 е1 1Ьегареи^ие8 / А. ОоирП, В. Воиг§Ьо1, N. Оегоие! е1 а1. II Яеаштайоп. - 2002. - Уо1. 11. - №. 7. - Р. 502-508.

41. 8скжаЬ 8. Моёега1е Ьуро1Ьепта т 1Ье 1геа1теп1 оГ раНеп18 ^кЬ зеуеге гшёё1е сегеЬга1 аг!егу тГагсйоп /8. 8сЬ^аЬ, 8. 8сЬ^аг2, М. 8ргап§ег е(а1. II 81гоке. - 1998. -УЫ. 29 . -Р . 2461-2466.

42. Максимигиин С. В. Перфторан как средство нормализации микроциркуляции головного мозга в постишемическом периоде / С. В. Максимишин, В. В. Мороз, B. В. Семченко, С. С. Степанов // В кн.: Мороз В. В. (Ред.) «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». Мат. конф., Москва, 13-15 мая, 2004 г -C. 144-148.

43. Черный В. И. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мозга [метод, реком.] / В. И. Черний, В. А. Городник, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, Е. Л. Островой. - Донецк, 2003. - 47 с.

44. Хгао К Вгат еёета апё сегеЬга1 гезизскаИоп: ТЬе ргезеп! апё ШШге // Асаё. Етег§. Меё. - 2002. - Уо1. 9. - № 9. - Р. 933-946.

45. Усенко Л. В. Ь-лизина эсцинат как средство предупреждения и купирования локальных отеков / Л. В. Усенко, В. И. Слива, А. А. Криштафор, Ю. А. Пло-щенко, Э. Е. Хмельницкий // В кн.: «Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии». - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2003. - С . 151-152.

46. Черний В. И. Острая церебральная недостаточность / В. И. Черний, В. А. Город-ник. - Киев : Здоров'я, 2001.-425 с.

47. ^т^Ъа5к N. СогИсо81его1ё8 Гог аси!е 18сЬегшс 8{гоке / N. С^хПЪазЬ, 8. Ь. Ьемп^оп, ]. М. Ьорег-АгпеПа е1 а1. // СосЬгапе Оа^аЬазе 8уз1. Яеу. - 2002. - № 2. -СО 000064.

262


48. Ворлоу Ч. П. Инсульт. Практическое руководство для врачей / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. ВанГейн и соавт. - СПб, 1998. - 629 с.

49. Варакин Ю. Профилактика инсультов // Медицина неотложных состояний. -2 0 0 7 . - № 2 ( 9 ) . - С . 98-104.

50. Цейтлин А. М Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга / А. М. Цейтлин, А. Ю. Лубнин, В. Зельман, Ш. Ш. Элиава // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 2. - С. 41-47.

Часть 4. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

1. АкЫаг М. 8исШеп сагсНас с!еа!Ь: ргеуа1епсе, тесЬашзтз апс! арргоасЬез (о сНа§по818 апс! тапа§етеп1 / М. АкЫаг, К. 5. МуегЬиг§, 5. N. Яизкт. - 118А: ААЯШатз & Ш к т з , 1994.

2. Амосова К М. Невщкладна медична допомога [навч. пос1б.] / К. М. Амосова, Б. Г. Безродний, О. А. Бургянова, Б. М. Венцювський та ш.; за ред. Ф. С. Глум-чера, В. Ф. Москаленка. - К. : Медицина, 2006 - С. 76-200.

3. Нокп1о$ег 8. Н. Эег р1о!2НсЬе Нег21ос1. 01а§по8Йк ипс! ТЬегар1еЬе1 Райеп! тй таН^пеп уеп1пки1агеп АггЬуШгтеп // ТЬегаршосЬе. - 1988. - Уо1. 38. - № 43. -С. 3160-3164.

4. НоЫозег 8. Н. ТЬегару ^ИЬ Ье1а-гесер1ог Ыоскегз т туосагс11а1 1пГагс! / 8. Н. НоЬп1о8ег, Т. КНп§епЬеЬеп // 2. Кагс11о1. - 1994. - № 83. - С. 824-829.

5. Бобров В. А. Раптова серцева смерть: детермшанти розвитку, мехашзми форму-вання та можливоеп профшактики / В. А. Бобров, О. I. Бшоножко, А. П. Сте-паненко, О. В. Бобров // Украшський медичний часопис. - 2003. - № 5 (37), 1Х/Х. - С . 37-40.

6. Зимин Ю. В. Психосоциальные факторы в проблеме внезапной сердечной смерти // Кардиология. - 1991. - № 9. - С. 90-96.

7. Кактурский Л. В. Требования к оформлению патологоанатомического диагноза при ишемической болезни сердца // Общие вопросы патологии. - Омск : ОГМА, 2001.-С. 4 3 ^ 6 .

8. Кактурский Л. В. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проб-лемы // Архив патологии. - 2005. - № 3 - С. 8-11.

9. Кириллов В. В. Проблема внезапной коронарной смерти (ВКС) на догоспиталь-ном этапе // Медицинская консультация. - 1995. - № 2. - С. 40-47.

10. Мазур Н. А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. -М. : Медицина, 1985. - 192 с.

11. Дзяк Г. В. Доказательная медицина в кардиологии: от клинических исследо-ваний к внедрению в практику // Здоров'я Украши. - № 3 (184), лютий 2008. -С. 20-21.

12. Коваленко В. Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопос-тавления при внезапной сердечной смерти / В. Л. Коваленко, И. Л. Старикова // Известия Челябинского научного центра. - 2006. - Вып. 2 (32). - С. 104-109.

13. Бобров В. О. Раптова серцева смерть, визначення, фактори ризику, предиктори 1 мехашзми розвитку, алгоритм реашмацп / В. О. Бобров, А. I. Трщинський, I. П. Шлапак та т. //Бшь, знеболення й штенсивна терашя. - 1999. - № 1(6). -С. 64-79.

263


14. Кобец Г. П. Ишемическая болезнь сердца у горнорабочих / Г. П. Кобец, В. В. Черкесов, Р. А. Копытина. - Киев, 1995. - 259 с.

1 5 . СоШз(ет 8. СЬагас1еп811с8 оГ 1Ье гезизЫШеё ои1-оГ-Ьо8рка1 сагсНас аггез! УЮЙШ

шХЪ согопагу Ьеаг1 сНзеазе / 8. СоЫ^ет , 1г. ЬапсНз, Я. Ье1§Ь1оп е{ а1. II С1гси1а1юп. - 1 9 8 1 . - № 6 4 . - С . 977- 84.

16. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики. Ьир://^\у^.ес§.ш/Ьоок8/Ьгт/1§§/кп1§а01/§1ауа_07.Ь1:т.

17. Вауез-с1е-Ьипа АСоите1 Р., ЬеЫегсд 3. Ат НеаП ]. - 1989; 117:151-9. 18. Ки11ег Ь. Н. 8ис1с1еп ёеа1Ь-с1ейш1юп апс! ер1ёетю1о§1Ссоп81с1ега1юп. Рго§.

СагсНоуазс. 018. 1981. 23:1. 19. 8топ 8. Я. А пе\у 8у81ет Гог с1а8§Шса1юп оГ сагсНас с!еа1Ь аз аггЬуйншс, 18сЬетю,

огёие 1о туосагсНа1 ритр ГаПиге / 8. Я. 81топ, Ь. Н. Ро^е1, Т. С. Ваг12ок18, 0. Н. Н о с Ь / А т . Л. СагсНо1.- 1995.-МОУ 1; 76(12): 896-898.

20. Вщ%ег 3. Т. ТЬе МиШсеп1ег РозйпГагсйоп ЯезеагсЬ Сгоир: ТЬе ге1а1юп$Ыратоп§ уеп!пси1аг аггЬуЙншаз, 1ей уеп1пси1аг ёузйтсйоп, апётогЫНу т 2 уеагз айег туосагсНа1тГагсйоп / 3. Т. В1§§ег, 5. Ь. Р1е188, Я. К1е1§ег, V. Р. МШег, Ь. М. Яо1пИ-2ку // С1гси1а1юп 69:250, 1984.

21. СоШ^ет 8. Апа1у818 оГ сагсНас 8утр1от8ргесесНп§ сагсНас аггез! / 8. Оо1с1$1еш, 8Ь. V. Меёепёогр, I Я. ЬапсН§, Я. А. Я. ЬефЮп, С. V. ЯШег, С. М. Ази, A. АсЬезоп //Атег. 1 СагсНо1. - 1986. - № 13. - С. 1195-1198.

22. Рпоп 8. О. 1сНора{Ысуеп1пси1аг йЬгШаИоп: й о т а соНесйоп оГ сНтса1 сазез 1ое ргозресйуе еуа1иа1юп. ТЬе 11-САЯЕ 81еепп§ Сотгтиее ШехрЫпеё СагсНас Аггез! Яе§181гу оГ Еигоре / 8. С. Рпоп, V. Р а § а т т , Ь. Восса1аИе, Р. 5. 8сЬ^аг12 // С. Иа1. СагсНо1. 1995. - РеЬ; 25(2). - С. 149-158.

23. А. Ь. ТЬе уеп1пси1аг аггЬуйншаз оГ 18сЬегшаапс1тГагсйп. Е1ес1горЬу8ю1о§юа1 тесЬашзт / А. Ь. Ш, М. А. А11е81е // М1 Кзсо. - Ы У : РиШга РиЬН8Ып§. - 1992. -Р. 168.

24. 8топ 8. К. А пе\у 8у81ет Гог с1а88Шсайоп оГ сагсНас с!еа1Ь аз аггЬуйншс, 18сЬегшс, огёие 1о туосагсНа1 ритр ГаПиге / 8. Я. 81топ, Ь. Н. Ро^е1, Т. С. Ваг*2ок15, B. Н. НосЬ / / А т . СагсНо1. - 1995. - ЫОУ. 1. - 76 (12): 896-8.

25. Вги^а^а 3. Ое1егттап18 оГ зиёёеп сагсНас ёеа1Ь т тсНу1с1иа1§ шХЪ 1Ье е1ес1госагсНо§гарЫс райегп оГ Вги§ас1а зупёготе апс! по ргеуюиз сагсНас аггез* / 1. Вги§ас1а, Я. Вги^аёа, Р. Вги§ас1а // С1гси1аНоп. - 2003. - 108:3092-6.

26. ОоЫ51ет 8. 8исЫеп сагсНас с!еа1Ь / 8. Оо1сЫет, А. Вауе$-с1е-Ьипа, 3. Оитёо-8оЫеуИа. - Агтопк : РиШга, 1994. - 343 р.

27. Мазур Н. А. Внезапная смерть // В кн. Болезни сердца и сосудов; под ред. Е. И. Чазова. - М. : Медицина, 1992. С. 133-146.

28. Ро(Лп(ЛРН. 5. НапёЬоок оГсагсНас аггЬу1Ьгша/ РЬ. ]. Рос1пс1, Р. Я. Ко\уеу. - ВаШтоге, М Ш а т з & Шкш8, 1996. - 459 р.

29. Дощицин В. Л. Лечение аритмий сердца. - М. : Медицина, 1993. - 320 с. 30. МеШаЫ К. V. Ыепййсайоп оГрегзопз а! пзе Гог зиёёеп сагсНас ёеа!Ь / Я.У. МеМаЫ,

Я. С. МагзЬаН, М. С. 8сЬеттапп // Меё. СНп. N. Атег. - 1988. - Уо1. 72. - Р. 1015-1031.

31. Энциклопедический словарь медицинских терминов: [в 3 т.]. - М. : Энциклопе-дия, 2004. - Т. 3 . - С . 220.

32. Факторы риска. Ьир://^^\у.8апой-ауеп118.ги/Нуе/ги/ги/1ауои1.]8р?8са1 33. ЬеИсН 3. рт сН8рег8Юп ёоез по! ргесНс1еаг1у уеп1пси1аг йЬпПаНоп айег аси1е

туосагё1а11пГагс11оп. Рас1п§ СНп / ЬексЬ, М. Ва81а, А. ОоЬзоп // Е1ес1горЬу81о1. - 1995. - ^ п ; 18(1 РП) :45-8 .

264


34. Гег Ь. Ейес18 оГ ра881Уе Ш апё 8иЬтах1та1 ехегЫзе оп 8рес1га1 Ьеаг1га1е уапаЫЫу 1п уеп!пси1аг йЪпПайоп райеп18 ^кЬои181§шйсап1 81гисШга1 Ьеаг* ё18еа8е // Ь. Ре1, М. Н. Апёегзоп, О. Т 81а«ег8, М. МаПк, А. С а т т // А т . НеаЛ 5. - 1995. -РеЬ; 129(2): 285-90.

35. ЬипсИп Р. Рго§по81ютй)гта1юп й о т оп-Нпе уес!огсагёю§гарЬу т ипзШЫе ап§1парес1оп8 / Р. Ьипёт, 8. V. Епкззоп, М. Ргеёпкзоп, N. I^еЬп^и^81 // Сагёю1о§у. - 1995. - Уо1. 86 (1). - Р. 60-66.

36. Оептз А. К. Рго^позйс 81§тйсапсе оГуеп!пси1аг 1асЫсагё1а апё йЪгШайоп тёисеё а! рго§гаттеё зйпиПайоп апё ёе1ауеё ро1еп11а18 ёе1ес!её оп 1Ье 81§па1-ауега§еёе1 ес1госагё1о§гат8 оГ зигуюгз оГ аси1е туосагё1а1 тГагсИоп / А. К. Оепш8, В. А. МсЬапк, Э. V. Со§у // С1гси1а1юп. - 1986. - Уо1. 74. - Р. 731-745.

37. СопсЛо N. ТЬе Ъе8{ сгкепоп&г (Изспттайоп Ъе^уееп райеп18 шйь апё \укЬои1 рагоху8та1а1па1 йЬпИайоп оп 81§па1-ауега§её е1ес1госагёю§гат / N. Сопёо, К. Кита§а1, К. Ма1зио е1 а1. II Ат Т Сагёю1. - 1995. - 1ап; 75: 93-95.

38. 81айогё Е!Гес1 оГ 1о^ ёозе 8о1а1о1 оп 1Ье 81§па1 ауега§её Р ^ а у е т ра1леп18 ^кЬ рагохугта1 а1па1 йЬгШайоп // Вп1. НеаЛ ]. - 1995. - Бес; 74 (6): 636-40.

39. Коваленко В. Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопос-тавления при внезапной сердечной смерти / В. Л. Коваленко, И. Л. Старикова; Ьир://с8с.ас.ги/е]/й1е/3127.

40. Горбунов В. В. Способ диагностики алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением этанолом / В. В. Горбунов, А. В. Говорин, С. А. Алексеев; Ьйр:/Лу^^.п1ро.сот/ра1еп18_теё1^^

41. Ерохин Ю. А. Поражение сердца при хронической алкогольной интоксика-ции / Ю. А. Ерохин, Д. Ф. Хритинин; Ьир://\у^^.теёпе1.сот/риЬНкас/ушп1/2003/ п4/р19.Ыт.

42. Павлович Е. Р. Алкоголь - фактор риска развития алкогольной кардиомиопатии и снижения продолжительности жизни пьющего человека; егр114@таП.ги.

43. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца; под ред. акад. Е. И. Чазова, чл.-корр. РАМН В. В. Кухарчука, проф. С. А. Бойцова. - М.: Медиа Медика, 2007. - 736 с.

44. Результаты исследования Е1ЖОРА: периндоприл показан больным стабильной ИБС; Ьир://^^^.соп81Нит-теё1сит.сот/шеё1а/§урег/04_01/57.8Ыт1.

45. Телкова И. Л. Возможный механизм внезапной сердечной смерти при микро-сосудистом поражении коронарных артерий по данным аутопсии миокарда / И. Л. Телкова, М. В. Фадеев; Ьир://^\у^.уе81аг.ги/аг11с1е^пп1.]8р?1ё=10577.

46. Алексеева Н. П. Симптомный анализ в исследовании долгосрочного клиничес-кого прогноза. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участием «Высокотех-нологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндок-ринных органов» (23-24 мая 2008 года, Санкт-Петербург) / Н. П. Алексеева, А. О. Конради, Б. Б. Бондаренко; Ьир://\у\у\у.аьпа20усеп1ге.ги/тй).а8рх?1ё=181.

47. Пархоменко А. Н. Актуальные вопросы неотложной кардиологии; ЬН:р:/Лу^\у. ЬеаЬЬ-иа.ог§/аг1ю1е/Ьеа11Ь/524.Ь1т1.

48. Ахматов В. И. Лечение ишемической болезни сердца (ИБС); ЬН:р:/Лулу^. ёос1огакЬта1оу.ги/1х1.рЬр?р§= 15.

49. Амосова Е. Н. Актуальные вопросы клинической кардиологии; Ьир://\у\у\у.ЬеаЬЬ-иа.сот/аг1лс1е8/545.Ь1;т1.

50. Осиев А. Г., Гражданкин И. О.; Ьир://^\у^лпГагк1и.пе1/ир1оаё/й1е8/1ек811.ёос. 51. Плащинская Л. И. Физическая активность и повышенное артериальное давле-

ние; Ьир://^^\у.еига81аЬеакЬ.ог§/а11:асЬе8/82688/1339.ёос.

265


52. О'Нага С. Е. 1пс1с1епсе, ра{ЬорЬу$ю1о§уапс1 рго§по818 оГехегс18е-тс1исес18и81ашес1 уеп1пси1аг 1асЬусагсНа а880с1а1ес! Ьеа1ес1 шуосагсНа1тГагсйоп / С. Е. О'Нага, Р. Вги§ас1а, Ь. М. Яос!п§ие8 е( а1 II Ат ] Саг<Но1. - 1992. - 70:875.

53. Вгаипм?аМ3. Неаг! сйзеазе 51Ь есШюп, 2 уо1ите8 \укЬ е-(1Шоп - 2004. - Р. 578. 54. РиЦеук В. Еигореап Неаг1 .1оигпа1. - Уо1. 18, № 8 / В. РиЦеу1с, А. 8та1сеУ,

Ъ. Оигакоую, V. СоМпег // сНзрегзюп, ёаПу уапайопз, (^Т т1егуа1 ас1ар1айоп а ро1епйа18 а8 пзк тагкегз Гог уеп1пси1аг 1асЬусагсНа 1АСС. - 1996. - Уо1.27. - № 1. 238-49.

55. Рес1геШ К. РгесНсйоп оПа!е аггЬуЙншс еуеп18 айег аси(е туосагсНа1 т&гсйоп й о т сотЫпес! изе оГ поптуа81Уе рго§по8Йс уапаЫез апс1 тсЬнпЫШу оГ 8и81атес1 топотогрЫс уеп1пси1аг 1асЬусагсИа / К. Реёгейл, М. В. Е1го, А. ЬароЛа е! а1. II Ат I Сагй. - 1993. - 71(3): 1131-66.

56. Иванов Г. Г. Поздние потенциалы предсердий: электрокардиографическая основа, методы регистрации и клиническое значение / Г. Г. Иванов, А. У.. Елеуов, В. Е. Дворников // Вестник Российского университета дружбы народов. - 1998. - № 1. - С. 86-129.

57. Сат ! е! а1. АСС ехрег! сопзепзиз ёоситеп!: 81§па1-Ауега§ес1 Е1ес1госагс1ю§гарЬу Неаг! га!е уапаЫШу Гог пзк 81гаййсайоп оГ ИГе-Й1геайпт§ аггЬуЙншаз. Атепсап Со11е§ о Г сагсИо1о§у. Ро$Шоп 81а1етеп(, 1993.

58. Бунин Ю. А. «Трудный пациент» [Архив / № 12-2005]. Лечение желудочковых тахикардий; Ьир:/Лу^^.1-рас1еп1.ги/агсЫуе/п 12-2005/п 12-2005 61 .Ь1т1.

59. Вщ^ег 3. Т. ТЬе Ми1йсеп1ег Ро§йпГагсйоп ЯезеагсЬ Сгоир: ТЬе ге1айоп§Ыратоп§ уеп1пси1аг аггЬуЙтпаз, 1ей уеп1пси1аг ёузйтсйоп, апётогЫНу т 2 уеагз айег туосагсИа1тГагсйоп / ]. Т. В1§§ег, Ь. Р1е188, Я. К1е1§ег, У. Р. МШег, Ь. М. Яо1пк-2ку // С1гси1айоп. - 1984. - 69:250.

60. Воигке 3. Р. Ооез 1Ье тёисйоп оГуеп1пси1аг Дийег ог йЪгШайоп а1е1ес1горЬу8ю1о§ю 1е8Йп§ айег туосагсНа1 тГагсйоп Ьауе апурго§по$йс 81§пШсапсе? / 5. Р. Воигке, В. А. Я1сЬаг(18, В. Ь. Яо88, М. А. МсСшге, 1 В. 1ЛЬег // А т . 1 Сагйю1. - 1995. - М а г 1; 75 (7): 431-5.

61. Сулимое В. А. Современные методы диагностики аритмий // В. А. Сулимов, B. Ю. Калашников; ЬИр://1е1есагс1ю.сот.иа/?р1с1=210.

62. Ноп Е. Н. Е1ес1гошс еуа1иайоп8 оГ 1Ье Те1а1 Ьеаг* га1е райегш ргесесЬп§ Те1а1 с!еа1Ь, йи1Ьег оЪзегуайопз / Е. Н. Ноп, 8. Т. Ьее // Ат ] ОЪ$1е1 Супес. - 1965. - 87: 814-26.

63. Жо1/ М. М. 8ти8 аггЬу1Ьгша т аси(е туосагсИа1 тГагсйоп / М. М. \Уо1Г, C. А. Уап§08, О. Нип1,1. С. 81отап // Мес! ^ АизйаНа. - 1978. - 2:52-3.

64. РаггеИ Т. С. Я1зк 81га1ШсаИоп Гог аггЬу1Ьт1с еуеп18 1п розйпГагсйоп райеп18 Ьазес! оп Ьеаг1 гЬу!Ьт уапаЬШ1у, атЬи1а1огу е1ес1;госаг(110§гарЫс уапаЫез апс11Ье 81§па1-ауега^ес! е1ес1госаг(Ио§гат / Т. С. РаггеП, У. ВагЫг, Т. Спррз а1. II 1АСС. - 1991. 18(5): 687-97.

65. К1е1%ег К. Е. ТЬе тс1ерепс1епсе сус1е 1еп§1Ь уапаЬШ^у й*от 24-Ьоиг е1ес1госагсИо§гарЬу апё ехегс18е 1е8йп§ оп ргесИсйп^ тог!аН1у оГ райеп18 8игУ1Ут§ аси1е туосагсИа11п!агсйоп. / Я. Е. К1е1§ег, 5. Т. МШег, Я. Т. Кгопе е!а1. II Ат 5 Сагё. - 1990.-65 (7): 408-11.

66. Ваггоп Н. V. Аи1опогшс пегуоиз 8уз1ет апс! зиёёепсагсИас (1еа1Ь / Н. У. Ваггоп, М. В. ЬезЬ / / А т . СоН. СагсИо1. - 1996. - Арг; 27(5): 1053-60.

67. ИотпзЫ К. «1Чогта1» гезропзе оГ 1Ье (}Т 1п1егуа1апс1 рт (И8рег810п То11ош1П§ 1п1гауепои8 1^'есйоп оГ 1Ье 80сИитсЬаппе1 Ыокег (И8оругат1с1е: те1Ьос1о1о§1са1 а8рес18 / К. 1Чомп8к1, Ь. Вег§!еМ1 // СагсИоуазс. Оги§8. ТЬег. - 1995. - Аи§; 9(4): 573-80.

266


68. ВегЬап Е. 3. №шпуа81уеёе1ес1юп 1есЬг^ие й)г ёе1ес1юп оГ е1ес!пса1 асйуку ёипп§1Ье Р-Я 8е§теп*8 / Е. 1 ВегЬап, К. Ьахгага, В. I. 8сЬег1а§ // С1гси1айоп. - 48: 1005-13. 1973.

69. ОагЪаг О. ЗепзШуку апё 8ре81Йс1{у оГ (^Тс ё18рег8юпй)г 1ёепййса1юп оГ пзк оГ сагё1ас ёеа1Ь т раИеп!8 м1Ьуа8си1аг ё18еа8е / Е). ОагЪаг, 5. Ьиск, N. Оау1ё80п, Т. Рпп§1е, С. Маш, С. М с ^ Ш , А. О. 81ги1Ьег8 // В1М. - 1996. - Арг; 312 (7035): 874-8;ё18си88юп 878-9.

70. ЬеИск 3. (ЗТ ё18рег8юп ёоез по! ргеё1с1;еаг1у уеп1пси1аг йЪп11а1юп айег аси!е туосагё1а1 тГагсйоп / I . ЬексЬ, М. Ва8(а, А. ОоЬзоп // Раст§ СНп. Е1ес1горЬу8ю1. - 1995. - 1ап; 18(1 Р< 1): 45-8.

71. ЕаггеИ Т. С. Рго§по8{1С уа1ие оГЪагогеЙех зепзШуку 1е8Йп§ айег аси1е туосагсИа1 тГагсИоп / Т. С. РаггеИ, О. Оёетиу1\уа, У. Ва§Ыг е1 а1 II Вп1 Неаг* I. - 1992. -67(2): 129-37.

72. Рынков А. Ю. Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологи-ческого исследования / А. Ю. Рычков // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С . 85-86.

73. Сулимое В. А. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / В. А. Сули-мов, В. И. Маколкин. - М. : Медицина, 2001. - 208 с.

74. Сумароков А. В. Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. - 1998. - Т. 6. - № 14.

75. РедгеШ К. Ргеёюйоп оПа1е аггЬуЙншс еуеп18 айег аси!е туосагсИа1 тГагсйоп {гот сотЫпеё изе оГ потпуа81Уе рго^позйс уапаЫез апё тёиаЪПку оГ 8ш1атеё топотофЫс уеп!пси1аг 1асЬусагё1а / Я. Реёгейл, М. Э. Е1го, А. ЬароЛа е^ а1. II Ат } Сагё 1993.-71(3): 1131-66.

76. ЬаигеЫ 8. Оп ЬеЬа1Г оГ Еигореап №1луогк Гог №п-туа81уе 1пуе811§а1юп о Г Ьаг§е Аг1епе8. Ехрег! сопзепзиз ёоситеШ оп аг1епа1 зййпезз: теЙюёо1о§1са1188ие8 апё сПшса1 аррНса1юп§ / 8. Ьаигеп*, 5. Сосксгой, Ь. Уап Вог1е1 е1 а1. II Еиг Неаг* I. - 2 0 0 6 . - 2 7 : 2588-605.

77. ОукЗ. М. Сагойё 811Йпе88 апё 1Ье пзк оГпе^ уа8си1аг еуеп(8т райеШз \укЬ татГез! сагёюуа8си1аг ё18еа8е / Т М. Эук, А. А1§га, У. Уап ёег ОгааГ е! а1. II ТЬе 8МАЯТ 81иёу. Еиг НеаП Т - 2005. - 26 (12): 1213-20.

78. УатазЫпа А. УаНё11у, гергоёис1ЬШ1у апё сНтса1 81§пШсапсе ЪгасЫа1-апк1е ри18е ^ауе уе1оску теазигетеп! / А. УатазЫпа, Н. Тогшуата, К. Такеёа // Нурег1еп8 Яе8. - 2002. - 25 (3): 359-64.

79. МаШока О. Аг1епа1 8ййпе88 тёерепёепЙу ргеё1с!8 сагёюуа8си1аг еуеп(8 т ап е1ёег1у соттипку. Ьоп§1Шё1па1 туезй^айоп Гог 1Ье Ьоп§еУ11у апё А § т § 1п Нокка1ёо Соип1у (ЫЬАС) 8Шёу // О. Ма1зиока, К. 01зика, 8. Мигакат1 е( а1 И

' Вютеё РЬагтасо1Ьег. - 2005. - 59 (8ирр1. 1): 840-4. 80 Опо К. ^ ^ т а Гог 1Ье О Ш М А 01а1у818 апё А80 8Шёу Огоир. / К. Опо, А. ТзисЫёа,

Н. Ка^а1 е1 а1. II Апк1е-ЬгасЫа1 Ыооё ргеззиге 1пёех ргеё1с18 аП-саизе апё сагёюуа8си1аг тог!аН1у 1п Ьетоё1а1у818 Райеп18. Ат 8ос Т^ерЬго1. - 2003. - 14: 1591-8.

81. Тотгуата Н. ВгасЫа1-апк1е ри1зе ̂ ауе уе1оску 18 а 81тр1е апё тёерепёеп! ргеё1с1;ог оГ рго§по818 т ра!1еп18 аси!е согопагу зупёготе // Н. Тот1уата, У. Коу, М. УатЬе е1 а1 II С1гс 5. - 2005. - 69: 815-22.

82. ШШпаЬе Н. Согопагу с1гси1а1юп т ёо§8 ап ехрептеп1:а1 ёесгеазе 1п аогис сотрН-апсе / Н. Ша^апаЬе, 8. ОЫзика, М. КакШапа, У. и§18Ъка // 5 Ат Со1 Сагёю1. - 1993. 21: 1497-506.

83. Еикис1а Яе1айоп Ье1луееп аог!1с 81Жпе88 апё согопагу Йо^ гезегуе т райеп18

267


согопагу аЛегу сНзеазе / В. Рикиёа, М. УозЫуата, К. 8Ытаёа е( а1. II Неаг*. - 2006. - 9 2 (6): 759-62.

84. ЯозепЪаит О. 8. Е1ес1пса1 акегайопз апё уи1пегаЫ1ку 1о уеп!пси1аг аггЬу1Ь-1ша8 / В. 8. ЯозепЪаит, Ь. Е. ^скзоп, Т М. 8 т к Ь еХ а\. // N. Еп§1. 1 Меё. - 1994. -330(4): 235-41.

85. Тгои1ак! 3. еХ а1. НетозШю Рас1ог8, 1пЙатта1огу Магкеге, апё Рго§ге881Уе РепрЬега1 А(Ьего8с1его818: ТЬе ЕётЪиг^Ь Аг1егу 8ШёуТ2ои1ак1 еI а1. // Ат 5 Ер1Йетю1. - 2006. - 163:334-341.

86. Аготоп В. ОЪе81*у 181Ье та]ог ёе1егттап1; оГе1еуа1её С-геасйуе рго1ет т 8иЬ]ес18 шХЪ 1Ье те!аЬоНс 8упёготе / В. Агопзоп, Р. ВаЛЬа, О. 2лпёег, А. Кегпег, XV. Магк1емс2, О. Ау12оЬаг, О. Т Вгоок, У. Ьеуу // 1п1 ] ОЬе8. Яе1а1. Ме1аЪ. 01§огё. - 2004. - Мау; 28 (5): 674-9.

87. Сезап М. 1пЙатта1огу Магкегз апё Опзе* оГ Сагёюуа8си1аг Еуеп18 Яе8ик§ Ргот 1Ье НеакЬ АВС 8Шёу / М. Сезап, В. Репптх, А. № ^ т а п , 8. КгксЬеузку, В. Ыюк&з, К. 8ииоп-Тугге11, 8. ЯиЫп, ]. В'\щ, Е. Зшюпзгск, Т. Нагпз, М. РаЬог // СксиЫюп. -2003 . - Ш у е т Ь е г 11 . - 108: 2317-2322.

88. Голицын С. П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторич-ной профилактики внезапной смерти // Сердечная недостаточность. - 2001. -№ 2 . - С . 201-208.

89. Аринина Е. Н., Аристархова О. Ю., Верткин А. Л., Колосова Е. С., Уряд-нова М. Н.; Ьир://^\у^.гт]'.ги/аг11с1е8_5756.Ь1т).

90. Ыпс!%геп А. Сагойё аЛегу апё Ьеаг! ё18еазе т зиЫурез оГ сегеЬга1 тГагсйоп // А. 1лпё§геп, А. Яоуег, В. 1Чогпт§, Ь. Х^аШп, ]. Е§кП§80п, В. В. 1оЬап880п / 81гоке. -1994.-25(12): 2356-2362.

91. Котгас! М. 8. Муосагё1а1 тГагсйоп апё 81гоке // М. 8. Котгаё, С. Е. Сойеу, К. 8. СоЯеу, К. М с К л т т , ЕЖ Ма88еу, Я. М. СаИСГ // Ыеиго1о§у. - 1984. -34(11): 1403-1409.

92. ЬоН Е. Уеп1пси1аг ёузйтсйоп апё 1Ье пзк о Г 81гоке айег туосагё1а1 тГагсйоп / Е. ЬоЬ, М. 8. 8иН:оп, С. С. ^ и п , Т Ь. Яои1еаи, О. С. Р1акег, 8. 8. СойНеЪ, С. А. Ьатаз, Ь. А. Моуе, 8. Ъ. ОоШаЬег, М. А. РМГег // N. Еп§1. 1 Меё. - 1997. - 3 3 6 : 251-257.

93. Моое Т. 1§сЬегшс 8(гоке айегаси(е туосагё1а1тГагсйоп. Арори1айоп-Ъа§её 8*иёу / Т. Моое, Р. Епк880п, В. 81е§тауг // 81гоке. - 1997. - 28(4): 762-767.

94. Кар1ап Я. С. Ргеё1с1ог8 оГ 8иЬ8е^иеп1 согопагу еуеп1§, §1гоке, апё ёеа!Ь атоп§ 8игу1уог8 оГ ЙГ8{ Ьо8р11аН2её туосагё1а1 1пГагсйоп / Я. С. Кар1ап, 8. Я. НескЬег1, С. В. РигЬег§, В. М. Р§а1у // СНп. Ер1ёетю1. - 2002. - 55(7): 654-664.

95. 1кгат М. А. ипгесо^тгеё туосагё1а11пГагсйоп апё 1Ье тк оГ81гоке: 1Ье Яойегёат 8Шёу / М. А. 1кгат, М. НоНапёег, М. 5. Воз, I. А. Ког8, Р. 5. Коиё81аа1, А. Нойпап, 3. С. М й е т а п , М. М. Вге1е1ег // №иго1о§у. - 2006. - 67(9): 1635-1639.

96. Уатас1а У. 1ёепййсайоп оГ §епейс Гас1ог8 апё ёеуе1ортеп1 оГ §епейс пзк ё1а§по818 8у81етз й)г сагё1оуа8си1аг ё18еа8е8 апё 81гоке / У. Уатаёа // С1гси1айоп 1оигпа1. - 2 0 0 2 . - 7 0 : 1240-1248.

97. Фонякин А. В. и соавт. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / А. В. Фонякин и соавт. - СПб : ИНКАРТ, 2005. - 224 с.

98. Сычев О. С. Профилактика внезапной аритмической смерти / О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, О. И. Семененко, Т. В. Гетьман, О. И. Гай; Ьир://\\г\у^.щ1. к1еу.иа/сагёю^2004/5/8усЬоу.Ь1;т.

99. Позднякова Н.В. 2003, Я11 (11) 2208381 (13), С2 (51) 7 А61В5/0452. Описание изобретения к патенту Российской Федерации.

268


100. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация [практ. руков.] / Л. В. Усенко, А. В. Царев. - Днепропетровск, 2007. - 48 с.

101. Дзяк Г. В. Медицина XXI века: новые подходы к диагностике и лечению // Здоров'я УкраТни. - 2008. - № 3 (184), лютий. - С. 20-21.

102. Продолжительность жизни; Ь11р://\у\у\у.рос1гоЬпо511.иа/Ьеа11;Ь/2008/02/21/498570. Ыш1.

103. Тендерные подходы к лечению сердечно-сосудистой патологии: мужчина в центре внимания; Ьир://\у\у\у.ш8шес18егу.сош/1;ор811;ез/1п.рЬр?1(1=56.

104. Платье цвета сердца; Ьир://\у\у\у.зрЬуес1ото511.т/агйс1. 105. Верткий А. Л. Скорая медицинская помощь / А. Л. Верткин, В. Г. Москвичев //

Ремедиум. - 2006. - 408 с. 106. Верткин А. Л. Алкоголь и сердечно-сосудистые заболевания / А. Л. Верткин,

В. Г. Москвичев // РМЖ; ЬПр://\у\у\у.пп].т/аг11с1е5_5756.Ь1т 107. Аринина Е. Н., Аристархова О. Ю., Верткин А. Л., Колосова Е. С., Уряднова М. Н.;

Ьир:/Лу\у\у.т].т/агНс1ез_5756.Ь1т. 108. Дедов И. И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / И. И. Дедов, С. Ю. Ка-

линченко. - М. : Практическая медицина, 2006. - 240 с. 109. СНеп К.У. Яе1а11уе апс1го§еп (1ейс1епсу т ге1айоп 1о оЬез11у апс! те1аЬоНс з1аШз

т оМег теп // Я. У. СЬеп, О. А. \У1«еЛ, О. Я. Апс1ге\уз// 01аЬе1ез ОЬез Ме1аЪ. -2006. - Ы ; 8(4): 429-35.

110. СНао Т. С. 81его1с1 зех Ьогтопез ге§и1а1:е 1Ье ге1еазе оГ Штог пеохшз Гас1ог Ьу тасгорЬа§ез / Т. С. СЬао, Р. Л. Уап АЬеп, А. Огеа§ег, Я. Т \Уа1*ег // Се111ттипо1. - 1995. - 1ап; 160(1):43-9.

111. Погег Н. С-геасйуе рго1ет 15 е1еуа1ес1 т оЬезе райеп^з ш1\\ 1Ье те1аЬоНс зупсНоте 01аЬе1ез Яез СНп Ргас1 / Н. Р1огег, 8. СазШ1о-Р1оге2, 2. А. Мепёе, С. Ьаггеа1-1Мапе1а, В. Ьее, Я. ОоШЬег§. - 2006. - 1ап; 71(1): 92-100. ЕриЬ 2005 Ы 5.

112. ОтИепе О. Яе1а1юпзЫр Ье1дуееп 1Ье ше1аЬоНс зупсНоте, епёо1ЬеНа1 йтсйоп апс! тйта-тесНа {Ыскпезз т азутр^отайс т!с!с!1е-а§ес! тсНу1с1иа1з / О. Оизйепе, Я. 81ар1каз, ]. Магсткеую1епе, I. Ре1гаизк1епе, 2. МПазаизЫепе, Я. Опзкеу1сш1е, ]. Р1еру1е, Я. 2аНипаз // МесНста (Каипаз). - 2005. - 41(10):825-36.

113. Ни(1еу Ь. Ра1 аз ап епёосппе ог§ап: ге1а1юпзЫр 1о 1Ье те1аЬоНс зупсНоте / Ь. Ни11еу, В. Рппз // Ат ] Мес! 8с1. - 2005. - Бес; 330(6):280-9

114. Ма§§ю М. Согге1а1юп Ье1дуееп 1ез1о81;егопе апс! 1Ье 1ПЙатта1огу тагкег зо1иЫе т1ег1еикт-6 гесер1ог т оШег теп / М. Ма§§ю, 8. Вазапа, А. В1е, Р. Ьаиге1ат, 8. ВапсНпеШ, О. Р. Сес1а, О. Уа1еп11, 8. М. Ып§, Ь. Реггисс1 // ] СНп Епс1осппо1 Ме1аЬ. - 2006. - 1ап; 91(1):345-7. ЕриЬ 2005 ЫОУ 1.

115. Ке§И2-1а%го8ек V. Оепёег сНйегепсез т 1Ье те1аЬоНс зупсНоте апс! *Ье1г го1е Гог сагсНоуазси1аг сНзеазе / У. Яе§к2-2а§гозек, Е. ЬеЬткиЫ, М. О. \Уе1скег1 // СНп Яез СагсИо1. - 2006. - Маг; 95(3): 136-47. ЕриЬ 2006 1ап 30.

116. ЗШщег К АсИросу^октез: Га1:-с1епуес1 Ьитога1 тесИаШгз о Г те1аЬоНс Ьотеоз1а-313 // Н. 81ш§ег, Н. И Напп§ // Ехр СНп Епс1осппо1 01аЬе1ез. - 2005. - РеЬ; 113(2): 67-79.

117. Особенности строения сердца спортсменов; ЬЯр:/Луду\у.йпегеГ.ги/62/912/ тйех1.1.Ь1ш1.

118. Особенности строения сердца спортсменов; ЬЯр://\у\у\у.5Ьа11оу.т/геГега1;5/ ргеу1е\у/76839.

119. Сердце - не машина; Ьйр://\у\у\у.го11ег.ги/соп1;еп1/са1;-181/аг1:1с1е-1495.Ь1;т1. 120. Про спортивное сердце; ЬИр://тагаГошт.Ьогс1а.ги/? 1 -7-0-00000015-000-0-0-

1197573094.

269


121. Граевская Н. Д. Еще раз к проблеме «спортивного сердца» / Н. Д. Граевская, Г. А. Гончарова; Ьир://\у\у\улпГозрог1.т/Рге55/1;р{к/1997Ж/р2-5.Ыт.

122. Соболева А. В. Влияние генотипа белков ренинангиотензинового каскада на структурно-функциональное состояние миокарда у спортсменов / А. В. Со-болева, И. О. Киселев, О. Г. Рудоманов, Д. В. Захаров, А. О. Конради, Е. В. Шляхто; ЬПр://оШ.сопз1Нит-теё1сит.сош/те(11а/§урег/02_03/99.зЬ1;т1.

123. Спортивное сердце; Ьир://Ьагё§атег.т/Ьагс12.у1е\у5.ра§е12.Ь1т1. 124. Европейский конгресс кардиологов глазами ведущих специалистов Украины;

Ь«р://\у\у\у.\уЗ .ог§/ТК/хЫт11 ЮТЪ/хЫт\ 1 -з1пс1.сШ. 125. Сычев М. Г. Здоровье и тело: Спортивная наука; Ьир://Ьагс1§а1пег.ги/Ьагс12.у1е\у5.

ра§е12.Ыт1. 126. Фурланелло Ф. Тактика наблюдения за молодыми спортсменами, перенесшими

успешную реанимацию по поводу остановки сердца во время соревнований / Ф. Фурланелло, А. Бертольди, Ф. Фернандо // Вестник аритмологии. -1998. -№ 7. - С . 5-19.

127. Орджоникидзе 3. Г. Сотрясение сердца (соттойо согсйз) как причина внезапной сердечной смерти в спорте / 3. Г. Орджоникидзе, В. И. Павлов, А. Е. Дружи-нин, Ю. М. Иванов; т&@тпрсзт.ги, ЬПр://\у\у\у.тпрсзт.ги/сотропеп1:/ ор1юп,сот_:Ггоп1ра§е/11егшс1,1 /.

128. Британские ученые раскрыли причину внезапной сердечной смерти у детей; Ьир://\у\у\у.го1.ш/с§1-Ып/Л/Л.с§1?р=го1.

129. Внезапная сердечная смерть; Ьир://ги.яйп1егуа1.ог§/8кеМар. 130. Кислицина О. Н. Риск возникновения внезапной сердечной смерти у спортсме-

нов // Анналы аритмологии. - 2006. - № 4. - С. 56-59. 131. Бокерия О. Л. Основные виды синкопальных состояний у детей и подростков:

механизмы развития, принципы диагностики и подходы к лечению // Анналы аритмологии. - 2006. - № 4. - С. 60-67.

132. Синдром удлиненного интервала С>Т; ЬПр:/Лу\у\у.ес§.зи/#ЫЬкеу_ОаЪгоузк1-2000#ЫЬкеу_ОаЬгоузкь2.

133. Синдром удлиненного интервала (^Т; Ьир:/Лу\у\у.ес§.зи/#ЫЬкеу_Етес11сте-1983#ЫЪкеу_ЕтесНсте-1.

134. \у\улу.С>Тс1ги§з.ог§; Пр://\у\у\у^1с1ш§з.ог§/те(11са1-ргоз/ёш§-Нз1з/Нз1-03.сйп?зог1= Оепепспате.

135. Оептз А. К. Рго§позйс 51§пШсапсе о!Уеп1пси1аг 1асЫсагсйа апс! йЬпИайоп тёисес! а* рго§гаттес1 зйти1айоп апс! (1е1ауес1 ро1епйа1з (1е1ес1:ес1 оп 1Ье 51§па1-ауега§ес1е1 ес1госаг(Но§гатз оГ зигуюгз оГ аси1:е туосагсйа1 тГагсйоп / А. Я. Эептз, Б. А. МсЬапк, Э. У. Со§у // С1гси1айоп. - 1986.Уо1. - 74. Р. 731-745.

136. Оопдо N. ТЬе Ьез1 сгкепоп&г сЬзспттайоп Ъе^уееп райеп1з \У1Й1 апс! \укЬои1: рагохузта1а1па1 йЬпИайоп оп 51§па1-ауега§ес1 е1ес1госагсНо§гат./ N. Оопёо, К. Кита§а1, К. Ма1зио е( а1. II Ат 1СагсИо1. - 1995. - 1ап; 75: 93-95.

137. 81айогс1 Ейес! оГ 1о\у ёозе зо1а1о1 оп 1Ье 81§па1 ауега§ес1 Р \уаует райеп1з т1Ъ рагохугта1 а1па1 йЬпИайоп // Вп1. НеаП ]. - 1995. - Бес; 74(6):636-40.

138. Имплантируемые дефибрилляторы; ЬИр://й1гип(1излпй)/пе\уз85. рЬр. 139. Жеуег Е. Е Яапёоппгес! зШс1у оГ 1тр1ап1аЫе (1ейЬп11а1ог аз йгз1-сЬо1се {Ьегару

уегзиз сопуепйопа1 з1га1е§у т роз1-тГагс1; зис1с1еп (1еа1Ь зипауогз / Е. Р. \Уеуег, Я. N. Наиег, Р. 5. уап СареИе е( а1. II С1гси1айоп. - 1995. -91:2195-203.

140. ЧТО такое ИКД. Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор (ИКД); Ьир://\у\у\у.агс1азЬеу-аггЬу1;Ьт1а.ги/та1п/зЬо\у/67.

270


Часть 5. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

1. Ш^оузку V. А. ТЬе зесопёз1ер т гезизскайоп: 1Ье 1геа1теп1; оГ 1Ье роз^-гезизскаНоп сНзеазе // ЯезизскаНоп. - 1972. - № 1.- Р. 1-7.

2. Неговский В. А. Постреанимационная болезнь / В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина. - М. : Медицина, 1987. - 480 с.

3. Неговский В. А. Постреанимационная болезнь - новая нозологическая единица. Реальность и значение / В. А. Неговский, А. М. Гурвич // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. - М. : НИИОР, 1996.-С. 3-10.

4. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомен-дации Европейского Совета по реанимации 2005 г. и не решенные проблемы реаниматологии в Украине / Л. В. Усенко, Л. А. Мальцева, А. В. Царев // Меди-цина неотложных состояний. - 2006. - № 4.- С. 17-22.

5. СегсЫап Е. Ь. Роз1гезизска1;юп зупёготе // СагсИас Аггез*: ТЬе заепсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) / Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. \Уепге1, Б. А. СЬатЬеНате. - СатЬпё§е 1Муегзку Ргезз. - 2007. - Р. 817— 828.

6. Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь: этиология, патогенез, кли-ника, лечение // Реаниматология и интенсивная терапия. - 1999. - № 1. - С. 8-18.

7. Семченко В. В. Постаноксическая энцефалопатия / В. В. Семченко, С. С. Степа-нов, Г. В. Алексеева. - Омск, 1999. - 448 с.

8. Гурвич А. М. Значение нейрофизиологических механизмов в постреанимацион-ной патологии и постреанимационном восстановлении функций ЦНС // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реанимато-логии. - М.: НИИОР, 1996.-С. 11-23.

9. Митг А. Е. Роз^гезизскайоп сегеЬга1 ёузйтсйоп: ргеуеШюп апё 1геа1теп1 // Сагёюри1топагу Яезизскайоп / Еёз. Ьу Т Р. Огпа1о, М. А. РеЬегёу. - Нитапа Ргезз, 2005.-Р. 523-608.

10. ЕтЪеуег II. Впп§т§ а11 1о§е1Ьег: Ьгат-опеп1;её розйезизскайоп сгШса1 саге / II ЕтЬеуег, Ь. М. Ка1г, К. Я. \Уагё, Я. XV. №итаг / Сагё1ас Аггез1: ТЬе зс1епсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) / Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. ^епге1, В. А. СЬатЬег1ате. - СатЬпё§е Отуегзйу Ргезз, 2007. -Р. 902-918.

11. АЫап 3. Р. Аёи11 аёуапсеё НГе зиррой / Т Р. №1ап, С. Р. Эеакт, ]. 8оаг, В. XV. ВоИ1§ег, О. 8гш1Ь // Еигореап Яезизскайоп СоипсП ОшёеНпез Гог Яезизс1-1аИоп. - 2005. - Еёз. Ьу ]. Р. №)1ап, Р. ВазкеИ. - Е1зеу1ег. - 2005. - 8. 39-86.

12. Усенко Л. В. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний / Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко. - Днепропетровск, 2000. - С. 45-54.

13. АЬа§а А.О. ТЬегареийс Ьуро1Ьепша / А. О. А1га§а, М. Оогёап, Уагоп // ЯезизскаНоп. - 2006. - № 70 (3). - Р. 369-380.

14. ВеШп%ег Ж Ргеуепйоп оГрозй-езизскайоп пеиго1о§ю ёузйтсйоп апё щигу Ьу 1Ье изе оГ {Ьегареийс тИё Ьуро1Ьепша / XV. ВеЬпп§ег, 8. Вегпагё, М. Нокег, К. Ро1ёегтап, М. Т1атеи, Я.О. Яоте // Сагё1ас Агге81: ТЬе заепсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) // Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. XVеп2е1, Б. А. СЬатЬег1ате. - СатЬпё§е Ш1уег8Йу Ргезз, 2007. - Р. 848-884.

271


15. 8а/аг Р. СегеЬга1 гезизскайоп Ггош 1етрогагу сотр1е1е §1оЬа1 Ьгат 15сЬегша // СегеЬга1 В1оос1 Р1О\У: тесЬашзтз оГ 15сЬегша, сНа§П0313, апс! {Ьегару / Её. Ьу М. Я. Ртзку. - 8рпп§ег, 2002. - Р. 106-136.

16. ВегпаЫ 8. А. Вшз1 М. 1пс1исе(1 ЬуроШепша т спйса1 саге тесИсте: А геу1е\у // Спйса1 Саге Месйсте. - 2003. - 31(7). - Р. 2041-2051.

17. Веакт С. В. СагсЬори1топагу гезизскайоп - ргезеп* апс! Й1Шге // ТЬе Еигореап Апаез1Ьез1о1о§у Соп§гезз «Еигоапаез1;Ьез1а-2008», СорепЬа§еп, 31 тау-3 уипе. рр. 13 ИСК.

Часть 6. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ

1. СкатЪеНат В. №уег 1Ьеге: а 1а1е оГ гезизскайоп тесИсте // ЯезизсПайоп. - 2 0 0 4 . - № 6 0 . - Р . 11-30.

2. ВеШогге К Еигореап Кезизскайоп СоипсП ОшёеНпез 2000 Гог ас1и11 аёуапсес! НГе зиррог! / Р. Ое1а1огге, ]. №)1ап, 8. ЯоЬег1зоп, В. СЬашЬеНат, Р. ВазкеП // ЯезизсПайоп, 2001. - № 48. - Р. 211-221.

3. Востриков В. А. Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции желудочков сердца // В кн.: Фундаментальные проблемы реаниматологии. -Том 3. - М. : НИИОР. - 2003. - С. 103-111.

4. Востриков В. А . Электрическая дефибрилляция при внезапной остановке серд-ца на догоспитальном этапе // Общая реаниматология. - 2005. - № 3. - С. 41^5.

5. Лоскутов А. Ю. Введение в синергетику / А. Ю. Лоскутов, А. С. Михайлов. - М . : Наука, 1990.-260 с.

6. Веакт С. В. Еигореап Яезизскайоп СоисН ОиЫеПпез Гог Яезизскайоп 2005. / С. В. Эеакт, 5. Р. Ыо1ап. 8есйоп 3. Е1ес1пса1 1Ьегар1ез: Аи1ота1ес1 ех1егпа1 (1ейЬп11а1;огз, ёейЬгШайоп, сагсйуегзюп апс! раст§ // Яезизскайоп. - 2005. - № 67. - Р . 25-37.

7. Уа1етие1а Т. В. Ои1сотез оГ гарЫ ёейЬпНайоп Ье зесип1у оШсегз айег сагсНас аггез1 т сазтоз / Т. В. Уа1епгие1а, Т. 5. Яос, О. \УюЬо1, Ь. Ь. С1агк, Б. XV. 8раИ;е, Я. О. Нагётап // N. Еп§1.I Мей. - 2000. - № 343. - Р. 1206-1209.

8. Зопез 3. Ь. Е1ес1горЬузю1о§у оГуеп1пси1аг ГеЬгШайоп апс! йейЬпИайоп / Ь. 1опез, О. Н. Тоуаг // Спйса1 Саге Месйсшез. - 2000. - № 28. - Р. 219-221.

9. ЗаИ/е 3. Мо1еси1аг тесЬашзтз апс! §1оЬа1 ёупагтсз оГ йЬпИайоп: ап т1е§гайуе арргоасЬ 1о 1Ье ипс1ег1ут§ Ьаз1з оГ уо1гех-Нке гееШгу / ]. 1аНГе, О. ВегепГеМ // I ОГТЬеогейса1 Вю1о§у. - 2004. - № 230. - Р. 475-487.

10. Шатворян Б. Р. Метод бифазной дефибрилляции в современной электро-импульсной терапии // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 1. -С. 37-40.

11. Черныш А. М. Фибрилляция желудочков сердца / А. М. Черныш, М. С. Богуше-вич // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 5. - Р. 89-92.

12. ОшёеНпез 2000 Гог СагсйориЬпопагу Яезизс^айоп апс! Ешег§епсу Сагсйоуазси1аг Саге, ап 1п1егпайопа1 созепзиз оп заепсе // Яезизсйайоп. - 2000. - № 4 6 (I). - Р. 1-448.

13. Гласс Л. От часов к хаосу // Л. Гласс, М. Мэки // Ритмы жизни. - М. : Мир. - 1991.-248 с.

14. Скайрагсогп N. Е1ес1горЬузю1о§юа1 тесЬашзтз оГ уеп1пси1аг ГеЪгШайоп тёисйоп / N. СЬайрагсогп, К. 8Ып1ара\уШ:ауа1;огп, 8. СЬаШракогп/ 1псйап Раст§ апс! Е1ес1горЬузю1о§у 1оигпа1. - 2005. - № 5 (1). - Р. 43-50.

272


15. \Уе188 3. N. СЬаоз апё 1Ье (гапзШоп 1о УР. А пе\у арргоасЬ 1о апйапу^Ьгшс ёги§ еуа1иаНоп / 3. N. \Уе138, А. Оагйпке1, Н. 8. Кага§иеиг1ап, Ъ. С>и, Р. 8. СЬеп // С1гси1а1юп. - 1999. - № 99. - Р. 2819-2826.

16. Уагоп 3. Сердечно-легочная реанимация: обзор для клиницистов / ]. Уагоп, Р. Е. Мапк, Я. Е. Ргошт // Реаниматология и интенсивная терапия. - 1998. - № 4. - С . 3-11.

17. Шрре 3. М. (ЕОз.) 1п1епз1Уе Саге Меёюше. / 5.М. Я1рре, Я. 8. 1гшп, М. Р. Ртк , Р. В . Сегга // Уо1ите I. Ш1е, ВГО\УП апё Со. - Ы У , 1 9 9 6 . - Р. 8 1 - 9 2 .

18. Спригингс Д. Экстренная медицина / Д. Спригингс, Дж. Чамберс. - М. : Меди-цина, 2006.- 544 с.

Часть 7. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ

1. Крицкая С. И. Основные патогенетические механизмы повреждения нейрона и нейропротекторная терапия // Вестник ОКБ № 1. - 2002. - № 2. - Ч. II. - 024.

2. Старенькая И. Нейропротекция и метаболическая терапия при церебральной ишемии // Здоров'я Украши. - 2005. - № 9. - С. 30-31.

3. КопаЫ С. \\^1еу Тохт-1пёисеё ЭеаШ оГ №иго1горЬт-8епзШуе №игопз / №иго1горЫп Рго1осо1з. - Нитапа Ргезз, 2001. - Р. 217-222.

4. КопаЫ С. \УПеу Таг§е1т§ 1охтз 1о пеига1 апй^епз апё гесер1огз // 8еттагз т Сапсег Вю1о§у. - 1996. - Уо1. 7. - 1ззие 2. - Р. 71-77.

5. Беленичев И. Ф. Современные подходы к терапии острого нарушения мозгового кровообращения, основные стратегии нейропротекции / И. Ф. Беленичев, Н. В. Бухтиярова, Д. А. Середа // Новости медицины и фармации. - 2008. - № 5 (237).-С. 21-24.

6. Гусев Е. И. Терапия ишемического инсульта / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, И. А. Платонова // СопзШит теёюит . - 2003. - № 5. - Т. 5; ЬИр://\у\у\у.сопзШит-теё1сит.сот/теё1а/сопзШит/03_05с/18.зЬ1;т1.

7. Белкин А. А. Синдром острой церебральной недостаточности (ОЦН) / А. А. Бел-кин, Б. Д. Зислин, И. Н. Лейдерман, Д. С. Доманский // Интенсивная терапия. - 2006. - № 4; Ьир://\у\у\у.пеиго-ига1.ги/2006-04-02.Ыт1.

8. Кт 3. 2. ТЬе го1е оГпеига1 се11 аёЬезюп то1еси1ез т р1аз1;1С11У апё герак / 5.2. Юзз, Е. Тгопсозо, Ъ. Ц]еЬЬага, Ь. Уи^зккз, Б. Ми11ег // Вгат гезеагсЬ геу1е\уз. - 2001.

-УЫ. 3 6 . - № 2 - 3 . - Р . 175-184. 9. Гехт А. Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // СопзШит

теё1сит. - 2000. - № 12. - Т. 2; Ьир://\уш\у.сопз1Нит-теё1сит.сот/теё1а/ сопзШит/00 12/521 .зМт1.

10. Крыжановский Г. Н. Патологические интеграции в центральной нервной систе-ме. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. - М. : Медицина. - 2003. -С. 52-67.

11. Сао Хгаодип. Ейес1 оГ Ьурохю ргесопёШошп§ оп пеига1 се11 арор1оз1з апё ехргеззюп оГ Вс1-2 апё Ьах т сегеЬга118сЬегта-герег{изюп т га1з // Оао X^ао^ип,

СЬап§ СЬеп§, Оиап Ооп§х1ао, Яи 1ля1ап§, Ут Оиап§1и / 1оигпа1 оГ НиагЬоп§ ишуегзку оГ 8с1епсе апё ТесЬпо1о§у. - 2006. - УЫ. 26. - № 1. - Р. 17-20.

12. Полежаев Л. В. Нервные клетки восстанавливаются // Интернет-журнал «Наука и жизнь»; Ы1р://паика.геПз.ги/08/9711/08711034.Ыт.

13. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. - М. : Изд-во МГУ, 1969. 14. Захаров В. В. Когнитивные нарушения в неврологической практике // Трудный

пациент. - 2005. - № 5; ЬИр://\у\у\у.1-рас1еп1;.ги/агсЫуе/п5-2005/п5-2005_23.Ь1;т1.

273


15. Атепсап РзусЫа1гу Аззошайоп. 01а§поз1ю апс! 8ш1з11са1 Мапиа1 оГ МепЫ О18огс1ег8. 41Ь Ес1. // ХУазЫп§1:оп: Атепсап РзусЫа1гу АззоЫайоп, 1994.

16. Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка при критических состояниях как технология интенсивной терапии / И. Н. Лейдерман, Н. Ш. Гаджиева, Д. А. Ле-вит и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 67-69.

17. Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной поддержки в клинике критических состояний [моногр.]; под общ. ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, проф. Л. В. Усенко и проф. Л. А. Мальцевой. - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. - 352 с.

18. Мопоп О. Ж. ТЬегареийс то(1ега1е Ьуро1Ьепта апс! йуег // 1п: Рткзку М. (Её.) СегеЬга1 В1оос1 Р1О\У: тесЬашзтз оГ 15сЬе1ша, сНа§по818 апс! 1Ьегару. - ВегНп: 8рпп§ег, 2002. - Р. 272-276.

19. Захаров В. В. Медикаментозная терапия деменций / В. В. Захаров, И. В. Даму-лин, Н. Н. Яхно // Клиническая фармакология и терапия. - 1994. - Т. 3. - № 4. -С. 69-75.

20. Яхно Н. Н. Нарушение памяти в неврологической практике / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров // Неврологический журнал. - 1997. - Т. 4. - С. 4-9.

21. Тромболизис в терапии острого ишемического инсульта [ред. статья] // Здоров'я Украши. - 2003. - № 71. - С. 3-7.

22. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний [метод, реком.]; под общ. ред. Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко. - Днепропетровск, 1999. - 56 с.

23. Усенко Л. В. Различные способы защиты головного мозга от гипоксии и их роль в лечении и профилактике неврологических нарушений у больных с тяжелой ЧМТ / Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко и др.// Клинические аспекты постгипокси-ческих энцефалопатий. Реабилитация коматозных состояний и посткоматозных больных. Матер, науч.-практ. конф. 15-17 декабря 1992 г., Москва. - 1992.-С. 66-68.

24. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / В кн.: Руководство по интенсивной терапии; под ред. А. И. Трещинского, Ф. С. Глумчера. - К. : Вища школа. - 2004. - С. 369-416.

25. Малыш И. Р. Острейший период ишемического инсульта (патогенез, алгоритмы оценки и интенсивной терапии): научно-методическая разработка / И. Р. Ма-

лыш, В. Л. Завгородний, Ю. И. Налапко. Луганск, 2000. - 20 с. 26. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга / Под ред. проф. В. М. Угрю-

мова. - Л. : Медицина, 1974. 27. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал.

- 2006. - № 4. - Т. 14. (Ьир://тесЬ.ги/с1ос/310125/Мт) 28. ЗаШи В. ЕЕО Ъгат т а р р т § т 8БАТ апс! МГО райеп^з ЪеГоге апс! (1ипп§ р1асеЬо

апс! хап1то1тсо1;та1;е 1Ьегару: Яе&гепсе сопзЫегайопз; т 8атзопОо11Шз В., Ошеи ГО, Оо1тап I, Е1еуепоп Р. / В. 8а1еШ, Р. Апёегег, Е. Раи1из е1 а1. //(еёз): 81аЙ8ЙС8 апс! Торо§гарЬу т (^иапШаЙуе ЕЕО. - Рапз, Е1зеу1ег, 1988. -Р. 251-275.

29. Херман В. М. Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной деге-неративной деменцией типа Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией (ре-зультаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого исследо-вания у пациентов, находящихся в условиях стационара) / В. М. Херман, В. Дж. Бон-Олчевский, Г. Кунтц // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - № 15. - С. 658-663.

30. Шмырёв В. И. Возможности препарата актовегин в профилактике и лечении деменции / В. И. Шмырёв, О. Д. Остроумова, Т. А. Боброва // РМЖ. - 2003. -Т. 1 1 . - № 4 . - С . 216-220.

274


31. Верещагин В. В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми наруше-ниями мозгового кровообращения./ В. В. Верещагин, Н. Н. Яхно, В. И. Сквор-цова и др. II [метод, реком.], Москва, 2000; Ьар://\у\у\у.тргауо.т/ёа1;а/Ъа5е820/ 1ех1820у504П48.Ыт.

32. Жагс1 А. Реп1хш{у1Нпе: а геу1е\у оГ кз рЬагтасоёупагтс апё рЬагтасоктеис ргорегйез, апё кз {Ьегареийс еШсасу / А. \Уагё, 8. Р. СНззо1ё / 5ги§з. - 1987. -№ 34. - Р. 50 -97.

33. Нзи С. У. Реп1охкуШпе т аси1е попЬетоггЬа§1с з!гоке: а гапёогшгеё, р1асеЬо-соп1хо11её ёоиЫе-ЬНпё *па1 / С. У. Нзи, XV N01x15, Е. Ь. Но§ап, Р. В1аёт, Н. В. Отзёа1е, Р. М. Уа1зи, М. Р. Еагпез1, Р. 8сЬетЪег§, Ь. Я. Сар1ап, Н. Я. Кагр // 81гоке. - 1988. - № 19. - Р. 716-722.

34. Скап У. Ж РеШох^уШпе т 1Ье 1геа1теп1 оГ аси1е 18сЬаегтс з1гоке: а геаррга1за1 т СЫпезе з1гоке райеШз / У. XV. СЬап, С. 8. Кау // СНп Ехр №иго1. - 1993. - № 30. - Р . 110-116.

35. НиЪег М. Ейес1 оГргореп1о^уШпе оп ге§юпа1 сегеЬга1 §1исозе те1аЬоНзт 1п аси1е 18сЬет1с з1гоке / М. НиЬег, В. КлКпег, С. Но]ег, О. Я. Ртк , М. №уеНп§, XV. В. Не138/1 СегеЬ В1ооё Р1О\У Ме1аЪ. - 1993. - № 13. - Р. 526-530.

36. ОшёеНпез Гог 1Ье Еаг1у Мапа§етеп1 оГ Аёикз 1зсЬет1с 81гоке // 81гоке. -2 0 0 7 . - № 3 8 . - Р . 1655-1711.

37. Фонякин А. В. Артериальная гипертензия и инсульт: стратегия и тактика антиги-пертензивной терапии; Ьир://\у\у\у.Ьеа11;11-иа.сот

38. Головченко Ю. И. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебро-базилярном бассейне / Ю. И. Головченко, Р. Я. Адаменко, М. А. Трещинская / Мистецтво лжування. - 2006. - № 4. - С. 52-54.

39. Царенко С. В. Коррекция артериальной гипертензии в практике интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга / С. В. Царенко, В. В. Крылов, Д. Н. Тюрин, В. В. Лазарев, Д. Л. Цымляков/ Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 28-32.

40. Слива В. И. Эндотелиотропный эффект Ь-лизина эсцината в интенсивной терапии черепно-мозговой травмы у детей / В. И. Слива, И. В. Твердохлеб, A. А. Криштафор, Ю. А. Площенко, М. В. Слива // Бшь, знеболювання 1 штен-сивна терашя. - № 2 (д). - 2005. - С. 48-50.

41. Сапон М. А. Застосування препарату Ь-л1зину есцинат у нейрох1рургп, невро-логи, травматологи 1 ортопеди / М. А. Сапон, П. В. Спас1ченко // Здоров'я УкраТ-ни. - 2004. - № 98. - С. 61-63.

42. Павленко А. Ю. Отек мозга: концептуальные подходы к диагностике и лече-нию // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 (9). - С. 11-15.

43. Черний В. И. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы [метод, реком.] / В. И. Черний, А. М. Кардаш, Г. А. Городник, Т. В. Островая, Е. Л. Чепига, Е. Л. Островой, А. Б. Качанов. -Донецк, 2003. - 56 с.

44. Беленичев И. Ф. Современные подходы к терапии острого нарушения мозгового кровообращения, основные стратегии нейропротекции / И. Ф. Беленичев, Н. В. Бухтиярова, Д. А. Середа // Новости медицины и фармации. - 2008. - № 5. - С . 21-24.

45. Островая Т. В. Церебропротекция в аспекте доказательной медицины / Т. В. Островая, В. И. Черний // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 (9 ) . -С . 48-52.

46. Гусев Е. И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта / Е. И. Гусев, B. И. Скворцова; Ьир://\у\у\у.ёгтеё.ш/з.рЬр/2611.Ь1;т.

275


47. Нечипуренко Н. И. Оценка эффективности применения мексидола при экспери-ментальной ишемии головного мозга / Н. И. Нечипуренко, Л. А. Василевская, Т. В. Грибоедова, Н. Ю. Щербина, Ю. И. Мусиенко // Бюллетень эксперим. биол. и медицины. - 2006. - Прил. 1. - С. 224-229.

48. Измайлов И. А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения // МесНста-ОпНпе.ги; Ь11р://\у\уш. те(Йста.ги/аг1:1с1ез/42381 .Ыт.

49. Пептидные препараты Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; Нар^Лушш.уазПуеуа.т/рерйёз.рЬр.

50. Беленичев И.Ф. Тиоцетам - новый церебропротекторный и ноотропный препа-рат / И. Ф. Беленичев, И. В. Сидорова // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 13 . -С. 3-4.

51. Кузнецова С. М. Влияние тиотриазолина на функциональное состояние ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт / С. М. Кузнецова, Ф. В. Юрчен-ко // Здоров'я УкраТни. - 2006. - № 10. - С. 46-49.

52. Середа Д. А. Терапевтическая эффективность нового церебропротективного и ноотропного препарата тиоцетам в остром периоде тяжелой ЧМТ / Д. А. Сере-да, Ю. К. Дейниченко, И. Ф. Беленичев, И. А. Мазур, В. 3. Бурлай // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 2 (3). С. 15-17.

53. Дзяк Л. А. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопа-тий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий / Л. А. Дзяк, В. А. Голик // Кровооб1г та гемостаз. - 2006. - № 4. - С. 112-116.

54. Черный В. И. Применение тиоцетама в остром периоде черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта / В. И. Черний, Г. А. Городник, Т. В. Островая, В. А. Билошапка, И. А. Андронова // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 ( 9 ) . - С . 21-23.

55. Иллариогикин С. Н. Защита нейронов от повреждения // Журнал «Нервы». - 2006. -№ 4; Ьир://103.ги/аг11с1ез/пеиго1о§у/2а\у11;а-пе1гопоу-о1;-/

56. Ка$1е М. А гапёогшгес!, скшЫе-ЪНпс!, р1асеЪо-соп1го11ес11па1 оГ штосНрте т аси1е 13сЬетю ЬегтзрЬепс з1гоке / М. Каз1е, Я. Ро§е1Ьо1т, Т. Еп1а, Н. Ра1отак1, К. Миггоз, А. Шззапеп, 8. 8агпа // 81гоке. - 1994. - № 25. - Р. 1348-1353.

57. Мокг 3. Р. Ме1а-апа1уз18 оГ ога1 штосНрте 1па1з т аси1е 18сЬегшс з1гоке / Л. Р. МоЬг, Л. М. 0г§0§020, М. Л. О. Нагпзоп, М. Неппепс1, N.0. \УаЫ§геп, Л. Н. Ое1тегз, Е. МагИпег-УПа, Л. Оуска, О. ТеИепЬогп // СегеЬгоуазс 01з. - 1994. - № 4. - Р. 197-203.

58. Кгапке С. Ь. Пипапгте т 81гоке Тгеайпеп* (Р18Т): а с!оиЫе-ЬНпс1, р1асеЬо-соШгоИес! 1па1 т 8сапсНпау1а апс! 1Ье Ые1Ьег1апс1з / С. Ь. Ргапке, Я. Ра1т, М. Оа1Ъу, Н. С. 8сНоопс1епуа1с11;, Ь. Нап1зоп, В. Епкззоп, Ь. Ьап§^епззеп, Л. 8тактап //Ас1а Ыеиго1 8сапс1. - 1996. - № 93. - Р. 56-60.

59. СгоПа 3. 8аГе1у апс! 1о1егаЫП1у оГ Ше §1и1ата1е ап1а§отз1; С08 19755 (8е1То1е1) т райеп^з аси1е 15сЬегтс з1гоке: гезиНз оГ а рЬазе Па гапёогтгес! 1па1 / Л. ОгоНа, \У. С1агк, В. Сои11, Ь. С. РеШ§ге\у, В. Маскау, Ь. В. ОоМз1ет, I. Ме1ззпег, В. МигрЬу, Ь. ЬаЯие // 81гоке. - 1995. - № 26. - Р. 602-605.

60. Оаугз М. 8е1Го1е1т аси1е 15сЬегтс з!гоке: розз1Ые пеигоКшс ейес!з о Гап ИМОА ап1а§оп1з1 / 8. М. ОаУ13, К. Я. Ьеез, О. \У. А1Ьегз, Н. С. 01епег, 8. МагкаЫ, О. КаНззоп, Л. №>глз // 81гоке. - 2000. - № 31. - Р. 347-354.

61. А1Ъег$ С. Ж АрИ§апе1 Аси1е 81гоке 1пуез11§а1огз. АрИ§апе1 Ьус1госЫопс1е т аси1:е 1зс11егшс з1гоке: а гапёогтгес! соШгоИес! 1па1 / О. \У. А1Ьегз, Ь. В. ОоЫз1:ет, Э. На11, Ь. М. Ьезко // ЛАМА. - 2001. - № 286. - Р. 2673-2682.

276


62. Гудкова В. В. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом / В. В. Гудкова, Е. А. Петрова, И. Н. Митрофанова, О. В. Квасова, Т. Д. Кирильченко, В. И. Скворцова // СопзШит-МесИсит. - 2003. - Т. 5. - № 5.

63. Болозович А. В. Опыт применения мафусола для инфузионной терапии в практи-ке восстановительной медицины / А. В. Болозович, В. Ф. Антюфьев; \у\у\у.те(ЗаГаггп.ги.

64. Аретинский В. Б. Применение плазмозаменителя IV поколения реамберина в практике восстановительного лечения / В. Б. Аретинский, В. Ф. Антюфьев, A. В. Болозович; \у\у\у.тесМагт.ги.

65. Оеасоп Т. Н181о1о§1са1 еуМепсе оГ &1а1 р1§ пеига1 се11 8итуа1 айег 1гапзр1ап1айоп 1п1о а райеп* \укЬ Рагктзоп'з сНзеазе /Т. Оеасоп, ]. 8сЬитасЬег, ]. Ьтзтоге , СЬ. ТЬотаз, Р. Ра1тег, 8. КоИ, А. Её§е, В. Реппеу, 8. Казз18з1еЬ, Р. Оетрзеу, 0.1засзоп // №Шге Месйсте. - 1997. - № 3. - Р. 350-353.

66. Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы / Е. Л. Мачерет, И. 3. Самосюк, В. П. Лысенюк. - Киев : Здоров'я, 1989. - 2 3 2 с.

67. Доброхотова Т. А. Психостимулотерапия / Т. А. Доброхотова, О. С. Зайцев // Медицинская газета. - 27 октября. - 2000. - № 83 (6110). - С. 8-9.

68. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 4. - С. 30-32.

69. Дамулин И. В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И. В. Дамулин, В. А. Парфенов, Л. Л. Скоромец, Н. Н. Яхно, Н. Н. Яхно, Д. Р. Шульман // В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». -М., 2003.-С. 231-302.

70. Неймарк М. И. Состояние высших психических функций у больных, перенес-ших анестезию с применением дипривана и кетамина / М. И. Неймарк, B. В. Давыдов // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1. - № 2. - С. 48-52.

71. СНеп X. ТЬе гесоуегу оГ со§пШуе йтсйоп айег §епега1 апез1Ьез1а т еЫег1у райеп1з: а сотрапзоп оГ ёезйигап апё зеуойигап / X. СЬеп, М. 2Ьао, Р. Р. \УЫ*е е1 а1. II Апез1Ь. Апа1§. - 2001. - № 93. - Р. 1489-1494.

72. Казтиззеп Ь. 8. Эоез апез1Ьез1а саезе роз1орегаЙуе со§тйуе сйзйтсйоп? А гапёогтгеё зШёу оГ ге§юпа1 уегзиз §епега1 апезЙ1ез1а т 438 еЫег1у райеп1;8 / Ь. 8. Яазтиззеп, Т. 1опзоп, Н. М. Кшрегз е1 а1 II Ас1:а Апез1Ь. 8сапё. - 2003. -V. 47. - № 9. - Р. 1188-1194.

73. Исаев С. В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде / С. В. Исаев, В. В. Лихванцев, В. В. Кичин // IX съезд Федерации анестезиологов и реанимато-логов 27-29 сентября 2004 г., Иркутск. - С. 113-114.

74. Шнайдер Н. А. Роль и место фармакологической церебропротекции в профилак-тике и коррекции когнитивной недостаточности: гипотезы и доказательства // Здоров'я УкраУни, 2007. - № 3(160). - С. 29-30.

75. Беленичев И. Ф. Тиоцетам - новый церебропротекторный и ноотропный препа-рат / И. Ф. Беленичев, И. В. Сидорова // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 13 . -С. 3-4.

76. Шнайдер Н. А. Послеоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, про-филактика, лечение) / Н. А. Шнайдер, В. В. Шпрах, А. Б. Салина // Конференция «Новые компьютерные технологии». - Красноярск, 2005. - 95 с.

77. Пателъ Пиюьи. Защита мозга - клиническая реальность // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. - Архангельск. - 2 0 0 6 . - С . 172-177.

277

Наукове видання

НЕЙРОРЕАН1МАТОЛОГ1Я: НЕЙРОМОН1ТОРИНГ,

ПРИНЦИПИ 1НТЕНСИВН01 ТЕРАПЙ, НЕЙРОРЕАБ1Л1ТАЦ1Я

Монограф1я Том 2

Росшською мовою

Вщповщальний за випуск О. В. Ананьев Техшчний редактор В. А. Усенко

Коректор В. А. Ненай Комп'ютерна верстка В. В. Суглобовог

Пщписано до друку 19.12.2008. Формат 70х100718. Пашр офсетний. Друк офсетний.

Ум. друк. арк. 20,22 + 0,28 вкл. Ум. фарбовщб. 21,15. Обл.-вид. арк. 22,5 + 0,32 вкл.

Наклад 500 прим. Замовл. № 7994.

Видавництво ТОВ «Виробничо-комерцшна ф1рма «АРТ-ПРЕС» 49050, м. Дншропетровськ, вул. Козакова, 3

Свщоцтво ДК № 3287 вщ 26.09.2008 р.

Друкарня ТОВ «Виробничо-комерщйна ф1рма «АРТ-ПРЕС» 49050, м. Дншропетровськ, вул. Козакова, 3

Тел./факс (056) 370-20-27 \у^т.аг1:-рге55.сош.иа

15ВЫ 978-966-348-166-1 (загальний) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2)

Дата 20 Г. Утвержден Проблемной комиссией по анестезиологии и ИТ МЗО и АМН Украины 21 февраля 2003 г

Протокол реанимационных мероприятий к ист. бол. № больного (-ОЙ)

Признаки клинической смерти

Отсутствие дыхания Ц Отсутствие пульса на сонных артериях Расширение зрачка

Временные показатели реанимационных мероприятий Клиническая смерть диагностирована в ч. мин Начало реанимационных мероприятий ч. мин Окончание реанимационных мероприятий ч. мин Продолжительность реанимационных мероприятий мин

Место оказания реанимационной помощи В реан. зале, в операционной, в ОАРИТ, в отделении, вне больницы

I стадия (АВС) А. Восстановление проходимости дыхательных путей • очистка рта от патологического содержимого удаление съемных зубов • запрокидывание головы Ц выдвижение нижней челюсти | [ открывание рта | _ | • воздуховод | 1 ларингомаска | | интубация трахеи | 1 трубкой № с попытки • трахеостомия 1 1 крикоконикотомия [ | B. Искусственная вентиляция легких • метод: «выдыхаемым воздухом» | 1 мешком Амбу [Щ респиратором • • параметры ИВ Л: ДО = мл, МОД = ^ л/мин • немедленная оксигенация 100% кислородом | 1 поток кислорода л/мин • экскурсия грудной клетки на вдохе | | на выдохе 1 | отсутствует справа 1 | слева Ц • при наличии клапанного пневмоторакса - пункция во II межреберье по среднеключичной

линии по верхнему краю III ребра иглой с широким просветом 1 | C. Искусственное поддержание кровообращения • непрямой массаж сердца: частота компрессий: 100 в 1 мин • соотношение непрямой массаж сердца - ИВ Л: = 30:2 • пульсовая волна: на периферических Ц на центральных артериях

II стадия (АВС+Р) Р. Медикаментозная терапия остановки кровообращения Введение препаратов: в/венно в вену | |, интратрахеально 1 1 Р. Диагностика вида остановки кровообращения • на ЭКГ: асистолия Ц фибрилляция желудочков Ц желудочковая тахикардия Ц • электромеханическая диссоциация | | Р. Терапия фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии • Дефибрилляция: электрическая медикаментозная!

Исход реанимации сердечная деятельность восстановлена констатирована биологическая смерть

Анестезиолог: Анестезист / м/с:

КАРТА РЕАНИМАЦИОИ НОГО ПОСОБИЯ Время, мин 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Контроль ИВЛ, массажа сердца

Экскурсия грудной клетки Контроль ИВЛ, массажа сердца Пульс на лучевых артериях Признаки эффективности

Сужение зрачков Признаки эффективности Порозовение кожных покровов

1) Обозначения вида ЭКГ А - асистолия, ФЖ - фибрилляция

желудочков, ЖТ - желудочковая

тахикардия, эмд-электромеханическая

диссоциация, С - синусовый ритм, Э - экстрасистолы, 2) Кордарон вводится струйно

после 3-го разря-да при рефрактерной ФЖ/ЖТ

3) Лидокаин вводится только при отсутствии кордарона

4) ЫаНСОз при рН<7,1, а также при гипер-[К ]-емии или передозировке трициклических антидепрессантов

5) СаС1 вводится только при гипо-[Са ]-емии, гипер-[К+]-емии и передозировке блокаторов Са^ каналов

Пульс АД 1) Обозначения вида ЭКГ А - асистолия, ФЖ - фибрилляция








150 150 1) Обозначения вида ЭКГ А - асистолия, ФЖ - фибрилляция








140 140









130 130









120 120









110 110









100 100









90 90









80 80









70 70









60 60









50 50









40 40









30 30









20 20









10 10









0 0








5) СаС1 вводится только при гипо-[Са ]-емии, гипер-[К+]-емии и передозировке блокаторов Са^ каналов экги









0 2 , л/мин

| М

едик

ация

|

ЭНДОТРАХЕАЛЬИО Адреналин, мг 2 2 2 2 2 2

| М

едик

ация

|

ЭНДОТРАХЕАЛЬИО Атропин, мг 6

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

Адреналин, мг 1 1 1 1 1 1

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

Атропин, мг 3

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

Кордарон, 300 мг в 20 мл 5% глюкозы2)

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

Лидокаин - 1,5 мг/кг3)

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

№ Н С 0 3 4,2 % - 100 мл4)

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

СаС1 10% - 10 мл 5)

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

| М

едик

ация

|

ВН

УТ

РИ

ВЕ

НН

О

|

Дефибрилляция- монополярный - 360 Дж биполярный импульс - 150-200-360 Дж Электрокардиостимуляция

Раствор Рингера или №С1 0,9% Раствор №С1 7,5 % + коллоиды [11 ] Рефортан / Стабизол

2003 © 2007 исп и доп © Составили проф Л В Усенко, проф Л А Мальцева, проф Ю Ю Кобеляцкий, доц Г В Панченко, канд. мед наук А А Криштафор, А В. Царев.

Р.С. N ид/0816/01/01 в!д 5 04.04. Реклама- шкарський препарат. Вщпускаеться за рецептом. Перед застосуванням уважно оэнайомтеся з Ыструкцюю. Зберн ати в недоступному для дггей м1сц1. Предстааництво «СанофиАвенлс Груп: вУкрашК Киш 04050, вул Пимоненка, 13, оф. 7С/51, тел.. (044) 490 68 38, факс (044) 490 68 39.

Допомагае захистити вщ повторних атеротромботичних ПОД1Й* 1нфаркт мЮкарда. Ысульт або смерть в|д серцево-судинних захворювань. з а п о и а у е п н з

шьше

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Documents