Деструктивные пневмонии у детей: тактика интенсивной терапии.

Ведущие причины смертности по данным ВОЗ

Число случаев смерти, млн % случаев смерти

Ишемическая болезнь сердца 7.25 12.8%

Инсульт и другие цереброваскулярные болезни

6.15 10.8%

Инфекции нижних дыхательных путей

3.46 6.1%

Хроническая обструктивная болезнь легких

3.28 5.8%

Диарейные заболевания 2.46 4.3%

ВИЧ/СПИД 1.78 3.1%

Раковые заболевания трахеи, бронхов и легких

1.39 2.4%

Туберкулез 1.34 2.4%

Сахарный диабет 1.26 2.2%

Дорожно-транспортные аварии 1.21 2.1%

Классификация деструктивный пневмоний по типу поражения

1. первичное поражение (аэрогенный путь инфицирования):

• истинно первичное (осложнение бактериальной пневмонии);

• условно первичное (наслоение на ОРВИ, ВПР БЛС, муковисцидоз)

2. вторичное поражение (гематогенный путь инфицирования)

Классификация деструктивных пневмоний

по форме поражения1. Преддеструкции (острые массивные пневмонии и лобиты)2. Легочные формы бактериальных деструкций легких:a) мелкоочаговая множественная деструкция;b) внутридолевая деструкция;c) гиганский кортикальный «провисающий» абсцесс;d) буллезная форма деструкции.3. Легочно-плевральные формы бактериальных деструкций:e) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащевидный, «прободающая эмпиема»);f) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный);4. Хронические формы и исходы бактериальных дестукций легких:g) вторичные кисты легких (неосложненные, осложненные нагноением, острым

вздутием, прорывом в плевральную полость);h) хронический абсцесс легкого;i) фиброторакс;j) хроническая эмпиема плевры (ограниченная, тотальная, без бронхоплеврального

свища, с бронхоплевральным свищом, с бронхокожным свищем);k) бронхоэктазия (ателектатические, без ателектаза).

Количество пролеченных детей с пневмониями

2006 2007 2008 2009 20100

50

100

150

200

250

300

350

400

338

274

344

291

191

Кол-во детей

Частота случаев деструктивной пневмонии среди детей, которые болели острой

пневмонией, в период с 2006 по 2010 гг.

2006 2007 2008 2009 20100

2

4

6

8

10

12

14

7.16.3

7

9.6

13.1

деструктивные пневмони

Частота случаев деструктивной пневмонии среди детей различных возрастных групп, которые болели

острой пневмонии

2006 2007 2008 2009 20100

5

10

15

20

25

30

35

40

0 0 01.6 1.8

12.1 12.18.6

11.114.6

4.3

10.47.1

13.211.6

2.9

10

16.7

7.1

18.518.615.6

9.7

18.2

38.9

до 1 года 1-3 года 3-7 лет 7-12 лет 12-18 лет

Этиология деструктивных пневмоний согласно литературных источников

• В конце XIX века и до середины ХХ века все деструктивные пневмонии связывались со Streptococcus pneumonnie и Klebsiella pneumonnie (палочкой Фридлендера).

• С начала 60-х годов ХХ века ведущим микроорганизмом в развитии деструкции легочной ткани считался St. Aureus(«стафилококковая деструкция легких»)

• С середины 90-х годов в мокроте пациентов обнаруживаются кишечная палочка, палочка инфлюэнцы (Пфейффера), микрококки, палочка Фридлендера, грибы рода Candida. Большинство авторов, изучающих этиологию деструктивных пневмоний, подчеркивают полиэтиологичность этого заболевания, участие в его генезе разнообразных микробных ассоциаций

Этиология деструктивных пневмоний по данным бактериологического исследования мазков из

ротовой полости и мокроты пациентов, которые находились на лечении в пульмонологическом

отделении ЛОДКБ9.1

18.2

27.3

33.7

2.7

St. aureus Kleb. Pneumonie Cand. Albic в ассоц. Роста нет

Прочие

Эволюция подходов к лечению заболевания

В середине прошлого столетия предпочтение отдавали радикальному оперативному лечению

К концу XX века тактикой выбора было комплексное консервативное лечение

В настоящее время предметом дискуссии служит применение малоинвазивных и эндохирургических торакальных вмешательств

Этиология деструктивных пневмоний у детей различного возраста по данным

бактериологического исследования

0-1 год 1-3 года 3-7 лет 7-12 лет 12-18 лет0

10

20

30

40

50

60

70

80

7.6

0

17.6 20.4

10

7.911.8

0 1

38.5

21.4

5.82

4046.2

71.4

52.9

80

40

0 05.8

0 0

7.7 7.111.8

4.8

St. aureus Kleb. pneum. Cand. alb. в ассоц. Роста нет Синегнойная пал.Прочие

Методы диагностики Учитывая принципиальные отличия в этиологии неосложненной внебольничной пневмонии и деструктивной пневмонии, а также серьезный прогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознавание этого осложнения.

Для деструктивной пневмонии характерна типичная рентгенологическая картина.

Более чувствительным методом является компьютерная томография.

Наличие патологического процесса хорошо визуализируется и дифференцируется на ультразвуковом обследовании

Обязательный метод исследования - плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его бактериологическим исследованием.

При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки:

для клинико-биохимического исследования и

микроскопии окрашенного

препарата

• 1

стерильная пробирка для

микро-биологического исследования

• 2

для исследования на микобактерии

• 3

Диагностическая плевральная пункция

1-я пробирка Клинико-биохимическое исследование и микроскопия окрашенного препарата: • рН • Белок • ЛДГ • Глюкоза • Лейкоциты

3-я пробирка Исследование на

микобактерии: • Культуральный метод или

полимеразная цепная реакция

2-я пробирка Микробиологическое исследование : • Посев на среды • Выделение чистой культуры • Определение чувствительности

Отличительными признаками инфицированного плеврального выпота от неинфицированного экссудата являются:

• гнойный характер экссудата;• повышенное количество лейкоцитов

(более 15 000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;

• содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате - 40-60 г/л;

• рН<7,1;• наличие бактерий при микроскопии или

положительный результат культурального исследования.

Формы деструктивных пневмоний среди детей различных возрастных групп

2006 2007 2008 2009 20100

10

20

30

40

50

60

70

80

2532

75

44

58

7568

24.9

5652

Легочная Легочно-плевральная

Принципы лечения деструктивных пневмоний

1. Рациональная антибактериальная терапия.2. При пиотораксе показана плевральная пункция,

удаление экссудата, введение в плевральную полость антибиотиков.

3. Пиопневмоторакс или пневмоторакс требует немедленного дренирования плевральной полости.

4. Местное воздействие на очаг инфекции, направленное на санацию трахеобронхиального дерева (отхаркивающие, бронхоскопическая санация, ингаляции, массаж, эндобронхиальное введение антибиотиков, физиопроцедуры).

5. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза и поддержание жизненно важных функций организма.

6. Внутридолевая деструкция является показанием к проведению радикальной операции.

Таким образом:1. Отмечается рост числа деструктивных пневмоний у детей во

всех возрастных группах2. По данным различных авторов на деструктивные пневмонии

приходится до 15% от общего числа пневмоний (по данным ЛОДКБ – 13,1%)

3. В этиологии деструктивных пневмоний большую роль играют микст-инфекции (грибы и бактерии, вирусы и бактерии)

4. Рациональная антибактериальная терапия обязательно дополняется хирургическими методами (дренирование плевральной полости, дренирование полости абсцесса с их последующей санацией)

Спасибо за внимание!!!