高診次藥事居家照護 案例報告 -- 盧女士 之 照護

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-- 盧女士之照護

報告人 : 譚延輝藥師服務於 : xx 社區藥局帶實習 : 社區藥局 陳伶娥藥師實習於 : 居家 / 長照機構 / 醫院 個案報告時間 : 101年 5月 24 日地點 : 全聯會第一會議室 11

2012/12/21

執行藥事照護之步驟

追蹤評值 (F&E)Follow up and Evaluation

＊瞭解病患用藥需求 ＊確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便

＊提出解決醫師 / 個案藥物治療問題的方法

＊確立疾病治療目標 / 監測項目

＊預防新問題發生 ＊記錄醫師 / 病人改變結果＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題

評估 (A) Assessment

擬定與執行照顧計畫 (P)

Care Plan

2

病人資訊 _ 基本資料

盧女士， 31 年， 71 歲162分 , 65 公斤， BMI: 24.77 kg/m2

( 理想體重為 48.55-62.98kg)

外觀身體虛弱 / 蒼白，可短距離走動，意識清楚視力正常、聽力有點重聽、說國語很順暢自行服藥沒問題 ( 可整顆吞服 )

藥物過敏史 : 無藥物過敏及藥物不良反應紀錄。社交史 : 基督徒，每週上教會 2 次，偶爾與家人及教友出遊。家庭史 : 與丈夫兒子媳婦同住，主要照顧者為妹妹及印傭。 1/20 後換新外傭，適應不太好。經濟狀況佳，有 3 個女兒每週輪流陪伴。 3

第一次訪視101/3/18

病人資訊 _ 疾病狀況

過去病史小腦委縮症 > 20 年急性泌尿道感染 10 年前尿失禁 最近 5 年鼻竇炎 15 年前中風 3 年前

現在主要疾病或醫療問題COPD高血壓高血脂糖尿病帕金森氏症 4

第一次訪視101/3/18

資訊來源 :1.病人所攜回藥袋2.病人口述3.病人家屬口述4.帶病人看醫師時詢問

病人資訊 _ 疾病狀況

成為健保高就診之原因 : 1. 全身肌肉僵硬疼痛每天復健，每週用一次 健保卡，一年 52 週在復建。 2.多種疾病無法整合。 3.稍有不適即就醫。

固定看 四 ~五家醫療院所：高雄榮總 新陳代謝 科、胸腔科，高醫神經科、泌尿科，楊寬弘診 所，王聖智診所 最擔心發生中風或再次感染的情況。

5

第一次訪視101/3/18

第一次訪視用藥記錄 (101/3/18 正使用全部藥品 )

66

醫療院所 / 科別 / 醫師

治療之疾病 / 醫療問

題商品名含量 /劑型 學名 劑量 / 用法 /

用多長時間實際用法

高雄榮總 / 胸腔科 /

慢性氣道阻塞

SERETIDE 250 EVOHALER / 250MCG/ Oral Inhaler

FLUTICASONE

PROPIONA TE +SALMETEROL

1PUFF / BID /

需要時使用

慢性氣道阻塞

BERODUAL N METERED AEROSOL / 0.02MG/DOS / Oral Aerosol

IPRATROPIUM

BROMIDE +FENOTEROL

PRN 需要時使用

消化性潰瘍 DOMPERIDONE 10 mg / Tablet

DOMPERIDONE1＃ / TID

1 ＃ 0800,1200, 1830

此兩欄來判斷病人用所有藥品是否都符合適應症 ( 有病沒用藥，沒病卻在吃藥 )

最好能確實問清楚病人在家何時間點吃該藥品。此兩欄來觀察病人的用藥配合度是否有問題

第一次訪視用藥記錄

77

醫療院所 /科別 / 醫師

治療之疾病 / 醫療問

題商品名含量 /劑型 學名 劑量 / 用法 /

起迄日期實際用法

高雄榮總 / 新陳代謝科 /

高脂血症CRESTOR 10MG/Film Coated Tablet

Rosuvastatin Calcium

0.5 ＃ / QD 0.5 ＃0800

糖尿病INSULIN ACTRAPID HM100I.U./ML/ Injection

INSULIN MONOCOMPONEN

30U,12U / BID

0800 30IU 1800 12IU

高血壓BLOPRESS 16MG PLUS 12.5MG TABLETS

CANDESARTAN CILEXETI

0.5＃ / QD

0.5＃ 0800

高血壓HYDRALAZINE HCL 50MG / Tablet

HYDRALAZINE HCL 2＃ / BID

2 ＃ 0800,1200

第一次訪視101/3/18

高醫 / 泌尿科 /

頻尿Harnalidge D /Sustained Release Tablet 0.2mg

TAMSULOSIN HCL

1＃ / HS

1 ＃2100

醫療院所 /科別 / 醫師

治療之疾病 / 醫療問

題商品名含量 /劑型 學名 劑量 / 用法 /

起迄日期實際用法

高醫 / 神經科 /

改善末稍循環

FYLIN RETARD F.C.TABLETS 400MG

PENTOXIFYLLINE

1 ＃ / BID

1＃ 0800,1830

巴金森氏症MADOPAR CAPSULES 125MG / 100MG / Capsule

LEVODOPA1 ＃ / TID

1 ＃ 0800,1200,1830

巴金森氏症REQUIP FILM-COATED TAB. 1MG / 1MG / Film Coated Tablet

ROPINIROLE HYDROCHLO

0.5 ＃ / TID

0.5 ＃ 0800,1200,1830

神經保護 ,貧血

METHYCOBAL CAPSULES 250UG "EISAI"(MECOBALAMIN) / 250MCG / Capsule

MECOBALAMIN1 ＃ / TID

1 ＃ 0800,1200,1830

神經痛ULTRACET TABLETS / 37.5MG / Tablet

TRAMADOL HCL 特殊用法 三餐飯後半顆睡前一顆

肌肉痙攣疼痛

TIZALIN TABLETS 2MG "GENTLE" / 2MG / Tablet

TIZANIDINE HYDROCHLO

1 ＃ / QID

1 ＃ 0800,1200,1830,2100

神經肌肉放鬆

RIVOTRIL 0.5MG TABLET / 0.5MG / Tablet

CLONAZEPAM0.5 ＃ / BID

0.5 ＃ 0800,1830 88

第一次訪視用藥記錄 第一次訪視101/3/18

醫療院所 /科別 / 醫師

治療之疾病 / 醫療問

題商品名含量 /劑型 學名

劑量 / 用法 /起迄日期

實際用法

楊寬弘診所 / 身心科 /

放鬆心情SINEQUAN CAPSULES 25MG / 25MG / Capsule

DOXEPIN (HCL)

1 ＃ / HS

1＃ 2100

放鬆心情GENDERGIN TABLET 0.25MG (ALPRAZOLAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) / 0.25MG / Tablet

ALPRAZOLAM0.5 ＃ / TID

0.5 ＃ 0800,1200,1830

改善睡眠APO-ZOPICLONE TABLETS 7.5MG / 7.5MG / Film Coated Tablet

ZOPICLONE1 ＃ / HS

1＃ 2100

99

第一次訪視用藥記錄第一次訪視

101/3/18

醫療院所/科別/醫師

治療之疾病/醫療問題

商品名 含量/劑型

學名 劑量/用法/起迄日期

實際 用法

高雄榮總 心臟內科

高血壓 Adalat OROS Nifedipine 30mg 1#BID 1#0800或沒服用

高雄榮總 心臟內科

高血壓 Trandate Labetalol 200mg 1#BID 1# 0800, 1200

高雄榮總 心臟內科

前列腺肥大高血壓

Terazosin Terazosin 2mg 1#BID 1#0800,1200

許聰騰 內科診所

高血壓 Methyldopa Methyldopa 250mg1#BID 1#0800,1200

羅韻珊診所

高血壓 Atanaal Nifedipine 5mg 1#PRN 1#PRN

義大醫院 骨科

止痛 Arcoxia Etoricoxib 60mg 1#QD 1#1200

羅韻珊診所

止痛 Ponstan Mefenamic

Acid 250mg 1#TID 1#1200 or 1700

心律不整

降血脂

重新用 治療疾病 來做歸類 (舉例 )

1010

增加找到重複用藥之機率

全身系統回顧( 病人依表單說出號碼

，藥師紀錄 )

頭暈 / 暈眩 聽力有問題胃脹 / 胃痛 /消化不良

皮膚搔癢麻木痠痛關節炎 / 疼痛

1111

這些資訊的用途 :1.疾病是否沒控制好2.是否有藥品副作用出現3.是否有新的醫療問題出現

生化檢驗數值

12

參考值 100.12SGOT (U/L) 5-35 29SGPT (U/L) 0-40 30CREA(mg/dL) 0.7-1.5 1.38Clcr (ml/min) 90-140 40(第 3期 )CK (U/L) 24-120 270NA (mmol/L) 135-147 138K (mmol/L) 3.4-4.7 4.7BUN (mg/dL) 7-20 21Cholesterol (mg/dL)

125-245 169

1212

第一次訪視101/3/18

* 不正常數值 用紅色標出* 應說明所代 表含意

生化檢驗數值日期 100/9/18 100/10/15 100/11/27 101/3/18 101/4/08

血糖 122 AC 120 AC 110 AC 99 AC 99 AC

血壓 148/89,HR 65

144/92,HR:60

135/69,HR:55

129/75,HR:66

136/85, 130/80HR:69

血氧 92-95 95-98 95-98 95-98

最主要需追蹤的疾病 / 醫療問題　一、帕金森氏症 二、麻木酸痛 三、高血脂 四、消化性潰瘍 次要的疾病 / 醫療問題 五、 COPD

　六、糖尿病 七、高血壓　

1414

評估總結第一次訪視

101/3/18

建立照護優先次序•沒有控制好需要積 極介入解決問題之疾 病放在最上面•控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下

控制稍穩定

擬定照顧計畫的架構 ( 缺一不可 )

每一疾病 / 醫療問題之下須有七點計畫內容：.壹 目前該疾病的控制情況.貳 目前治療該疾病的所有藥品.參 該疾病之下所發現到的藥物治療問題.肆 與某醫師有關者，建議醫師事項.伍 該疾病 / 醫療問題之治療目標.陸 療效或副作用追蹤之監測項目與何時做監測.柒 改變病人就醫 / 用藥行為需要教育的內容

藥物治療問題需寫出 AA碼再描述問題內容，寫 BB

碼再建議醫師或病人如何改變，並追蹤結果寫 CC碼。15

第一次訪視101/3/18

追蹤事項架構 ( 缺一不可 )

醫師回應情形 : 寫出 CC碼並描述實際情形

病人行為改變情形 : 寫出 CC碼並描述實際情形

帕金森氏症控制情形可運用目前疾病治療控制情形代碼，再描述

藥品副作用出現情形請描述實際情形

沒發現新問題

第二次訪視時間 : 4 月 8 日

1616

在每疾病照顧計畫之後呈現•有連續該疾病照顧與追蹤的事實描述•注意 CC 碼與療效代碼之呈現

疾病一 : 帕金森氏症 照護計畫 疾病狀況 : • 罹病 10 幾年，近 2 個月出現背部僵硬、手部震顫情形明

顯，且影響生活。。 目前藥物治療 :

– MADOPAR capsule 125 mg 1#/tid

– REQUIP film-coated tab. 1 mg 0.5#/tid

藥物治療問題 :

34, 病患對藥品有耐受性或抗藥性。

建議醫師事項 :

14, 建議增加帕金森氏症藥物劑量。1717

第一次訪視101/3/18

治療目標 : 減少手部顫抖、背部僵硬、及不適感須監測 : 每月監測手部顫抖、背部出現僵硬 病人教育 : 1. 高蛋白食物可能影響多巴胺藥物吸收 , 建議空腹食用 2. 適當復建可延緩肌肉僵硬或疼痛感 3. 最近進食狀況不好 , 可將食物煮軟一點或切小塊

1818

第一次訪視101/3/18疾病一 : 帕金森氏症 照護計畫

疾病一 : 帕金森氏症 追蹤 醫師回應情形 :

14, 個案用藥劑量已增加為 Madopar 125 mg 2#/tid

病人行為改變情形 : 62, 偶而仍未按時服藥，已將藥品用七日藥盒分裝

帕金森氏症控制情形5, 逐漸穩定當中

藥品副作用出現情形–已沒出現頭暈情形

沒發現新問題

第二次訪視時間 : 4 月 8 日

1919

疾病狀況 : • 雙手雙腳痲木，全身酸痛、僵硬、疼痛，影響日常生活

及個案心情。 目前治療 :

– TIZALIN tab. 2 mg 1# QID

– RIVOTRIL 0.5 mg 0.5# BID

– ULTRACET 0.5# TID, 1#HS

藥物治療問題 :• 22, 重覆用藥 (Alprazolam 0.5# bid, Clonazepam 0.5#

tid)

建議醫師事項 : • 12, 建議停用 Clonazepam 藥 2020

第一次訪視101/3/18疾病二 : 麻木酸痛照護計畫

疾病二 : 麻木酸痛照護計畫 治療目標: 恢復活動量、增加食量，減少無力感須監測: 每月觀察睡眠， 情緒，酸麻疼痛發生頻率 與疼痛強度 ( 如何測量 ?)

病人教育 :• 1. 可能與藥物有關也可能與巴金森病情有關，須個別調整

後再作出判定。因此建議個案及家屬不可心急，要有耐心。• 2. 適當復建可緩解肌肉僵硬或疼痛感。• 3. 個案因雙腳已萎縮，很少活動，建議坐位要改變位置及

角度避免久壓引起痲木感加劇，甚至於出現壓瘡。

2121

第一次訪視101/3/18

疾病二 : 麻木酸痛 追蹤醫師回應情形 :

25, 維持個案藥物治療病人行為改變情形 :

58, 已有進行復健，並盡量調整坐姿麻木酸痛控制情形

4, 已有顯著改善藥品副作用出現情形

–沒有出現沒發現新問題

第二次訪視時間 : 4 月 8 日

2222

疾病三 : 高血脂症 照護計畫 疾病狀況 / 目前治療 : 個案高血脂症約 2-3 年。最近一次抽血值 Cholesterol=169mg/dl(2010.12.16) ，目前使用藥物為 :Rosuvastatin 10mg 1/2#QD

藥物治療問題 :– 92, 服藥觀念不正確 , 都在早上用 Rosuvastatin

建議醫師事項 : 1. 門診時請檢查血脂值

治療目標 : TC<200 mg/dL, LDL<130

須監測 : 血脂 (TG, TC, LDL), 酸痛 , GOT, GPT

病人教育 : 1. 高脂血症的飲食衛教 2. 52, 建議 Rosuvastatin 於晚餐服用，效果最好 3. 服藥期間避免大量服用葡萄柚汁

2323

第一次訪視101/3/18

疾病三 : 高血脂症 追蹤醫師回應情形 :

25, 個案維持藥物治療病人行為改變情形 :

52, Rosuvastatin已改在晚餐時服用高血脂控制情形待下一次看醫師時做檢查

藥品副作用出現情形–沒有出現

沒發現新問題

第二次訪視時間 : 4 月 8 日

2424

疾病四 : 消化性潰瘍 照護計畫 ( 舉例 ) 疾病狀況 : 病患自覺長期用藥，會造成胃部不舒服，所以會要

求需要胃藥，個案容易出現腸胃不適症狀 (胃悶、胃脹氣 ) ，於腸胃科及診所持續追蹤

目前藥物治療 :MgO 250mg 1# QID ( 實際沒服用 ) Biogen(Diastase)110mg 1# TID ( 實際服用 1#QD or BID) Quimadine(Famotidine)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Promeran(Metoclopramide) 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Howell(Dicyclomine) 2mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Ulwycon(Simethicone)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Chanweilen(Sod.Bicarbonate)265mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) 藥物治療問題 : 服藥過多 建議醫師事項 : 長期服用止痛藥可能造成腸胃之副作用，建議醫師評估以減少止痛藥服用，來改善腸胃不適

治療目標 :減少用藥，減少看診 須監測 :腸胃不適症狀 (胃悶、胃脹氣 )跟頻率 病人教育 : 止痛藥物對腸胃道的影響，少服用刺激性食物

2525

第一次訪視101/3/18

疾病四 :消化性潰瘍 追蹤 醫師回應情形 :

12, 已刪減到一種抑制胃酸藥 Famotidine #1 gd 病人行為改變情形 :

52, 能按時吃藥消化性潰瘍控制情形

4, 抱怨情形已減輕 藥品副作用出現情形

–沒出現沒發現新問題

第二次訪視時間 : 4月 8 日

2626

個案的四個主要醫療問題都有正向之進展由於與醫師有良好互動，許多建議醫師都有接受

用藥品項數到五月已從 18項減少到 12項門診就診次數也減少許多將密切注意未來各疾病控制狀況以及是否還有藥物治療問題發生

2727

總 結

2828

注意事項

1. 在藥物治療問題與建議醫師 事項上，將 AABB 編碼運用出來

2. 建立長期追蹤之圖表

疾病疾病 11: acute recurrent DVT: acute recurrent DVT

目前治療 : warfarin 5mg po daily: warfarin 5mg po daily

藥物治療問題 (Drug therapy problems):– 32 32 (AA(AA碼碼 ): ): Dicloxacillin decreases INRDicloxacillin decreases INR– 44: Milk thistle inhibits warfarin44: Milk thistle inhibits warfarin– 54: ASA potentiates bleeding with warfarin54: ASA potentiates bleeding with warfarin– 32: Oral contraceptives may increase clots32: Oral contraceptives may increase clots– 44: Tegretol decreases warfarin effects44: Tegretol decreases warfarin effects– 54: Effexor increases warfarin effects54: Effexor increases warfarin effects– 92: Noncompliance due to wrong concept92: Noncompliance due to wrong concept

2929

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT建議醫師事項 Recommendations: Recommendations:

– outpatient managementoutpatient management

– 32123212 (AABB碼 ): DC dicloxacillinDC dicloxacillin

– 4412: DC milk thistle4412: DC milk thistle

– 5412:DC ASA 5412:DC ASA (no indication unless for pain)(no indication unless for pain)

– 3212:DC Birth Control3212:DC Birth Control

– Smoking CessationSmoking Cessation

– Consult with psychiatrist for DDI’s Consult with psychiatrist for DDI’s with warfarinwith warfarin

3030

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT 治療目標 Goals:Goals:

– INR 2-3INR 2-3– Prevent recurrent DVT or PEPrevent recurrent DVT or PE– Prevent bleedingPrevent bleeding

須監測 Monitor:Monitor:– INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then

q 4 wks)q 4 wks)– s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds, s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds,

urinary)urinary) 病人教育 Patient education:Patient education:

– AAAA 碼碼 :: Enoxaparin injection techniqueEnoxaparin injection technique– AAAA 碼碼 : Warfarin interactions with diet, meds, : Warfarin interactions with diet, meds,

OTCOTC’’s, supplementss, supplements– AAAA 碼碼 :: s/s of bleeding s/s of bleeding – AAAA 碼碼 : Importance of compliance with med and : Importance of compliance with med and

INR drawsINR draws 3131

疾病疾病 11 : acute recurrent DVT : acute recurrent DVT之追蹤之追蹤

醫師已接受藥師意見作用藥的改變，如：– –

病人的用藥行為尚未改變，如–

療效指標的追蹤時間與數據，顯示尚未改善

治療目標 療效監測指標 7/10 8/05 9/12 10/15

INR受到控制 INR 1.1 0.8 1.5 2.0

出血情形 GI, 皮膚 沒異象 沒異象 沒異象 沒異象3232

3333

藥物使用之變化

每日吸入劑使用次數

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

天數

吸入

劑使

用次

數

Pulmicort

Berotec

3434

PEFR 值控制目標

每日早晚氣流計數值變化圖

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

天數

(L/m

in)

氣流

計數

值 早上氣流計數值晚上氣流計數值

35

Indication Drug

productDosage

Date of drug administration

Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May

HCVD Cozaar 50mg 0.5# qd

CAD Isordil 10mg 1# tid

Digoxin 0.25mg 1/2# qd

Coumadin 5mg 1/2#&1/4# qd alt 1

2#/week 2

1.5#/week 3

Gout Allopurinol 100mg 1# bid

NIDDM Gliclazide 80mg 1# bid

Hyperlipidemia Bezalip 200mg 2# bid 4 5

1: Warfarin 12.5-13.75 mg/wk stopped in 12/13/1999.2: Warfarin 10 mg/wk started in 12/13/1999 and stopped in 4/17/2000.3: Warfarin 7.5 mg/wk started in 4/17/2000.4:Bezafibrate 800 mg/d started in 11/17/1999. 5:Bezafibrate 800 mg/d stopped in 2/16/2000, and restarted in 3/8/2000.

36

2.57

5.29

2.272.54

3.36

1.98

4.12

3.95

0

1

2

3

4

5

6

日期

INR值

病患 INR 值的變化

10/11 12/13 2/14 2/211/10 3/6 4/17 5/15

Coumadin 1/2&1/4 qd alt

Coumadin 2#/week

Coumadin 1.5#/week

11/17Bezalip started

2/16Bezalip stopped

3/8Bezalip started

37

6

8

10

12

14

16

18

Hgb

(g/

dL)

Labs and Medications

13.2

11.5 11.7

9.17.9

9.27.7 7.5

11

7.7

11.8

6

8

10

12

14

16

18

Hgb

(g/

dL)

Celebrex 200 mg PO BID

97/12/22 - 98/5/11

Suwell 1 tab PO BID

4/29 – 5/5

Gaster D 20 mg PO BID

5/6-5/9

Takepron 30 mg PO daily

97/12/24 – 98/4/28 5/13-5/14 5/18 – current

Losec 40 mg IV q12h

5/11-5/13 5/15-5/18

PRBC x 2 units 5/12-5/13 5/15-5/16 5/21-5/22

正常值 (14-18)入院 出院