扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价

扩大根治术在胃癌外科综合治疗

中的临床意义与评价

上海交通大学医学院附属瑞金医院外科上海消化外科研究所

胃癌手术的历史演变

• 1881 Billroth 行首例胃癌切除术，患者 14 月后死于肿瘤复发

• 1889 Mikulicz 倡议加行 LN 清扫，必要时切除胰尾

• 1900-1907 Cuneo & Jamieson 开始胃区域淋巴结研究（染料法）

• 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术

• 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌

• 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术

• 1960 日本学者倡导 D2 手术

缩小手术• EMR

• 腹腔镜胃楔形切除术• 保留幽门、迷走神经…

扩大手术• 切除脏器扩大 （脾、胰、结肠、左上腹脏器切除…）• 淋巴结清扫范围扩大 （ D2 、 D3 、腹主动脉旁 LN清扫…）• 转移病灶的切除 （肝脏、胰腺、腹膜切除…）

胃癌手术范围的两个趋势（矛盾与统一）

根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围

联合脏器切除（脾脏切除）

理论基础• 胚胎解剖学• 淋巴结转移规律主要目的 清扫 No.10 ， No.11 组 LN

已有资料：• 脾门 LN 转移多见于 U 区（ T3/T4 ）肿瘤• 转移率 9.8 ％～ 14 ％

联合脾脏切除对No.10 ， No.11 LN 阳性者无生存益处

Yu W, Br J Surg, 2006

疗效考量（ 1 ）

以淋巴结清扫为目的之脾脏联合切除难以提高长期生存率

Annal Surg Oncol,2001,8(5):402-6

疗效考量（ 2 ）

45 例联合脾切根治术 vs 343 例保脾根治术

• I ， II 期胃癌联合脾切后生存率不升反降 (P<0.05)

• III ， IV 期胃癌联合切除脾脏也未能提高生存率

韩方海 ,詹文华 ,中华外科杂志 .2005

胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析

疗效考量（ 3 ）

联合脾切n=45

保脾n=343

I/II期

III期IV期

39±7 79±5

37±5 58±5

28±6 31±5

平均生存期比较 (月 )

联合脾脏切除术的指征

• 胃底贲门区 /胃体区大弯侧的 IIIb 、 IV 期肿瘤

• 肿瘤直接侵犯胃脾韧带

• 脾门淋巴结 /脾动脉旁淋巴结转移

• 肿瘤直接浸润脾脏，或脾脏发生血行转移

保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较

保胰术 联合胰体尾切除术

n＝ 46 n ＝ 38

并发症 23.7 ％ 52.2

5y-SR 42.4% 35.6%

Wang JY, Hepatogastroenterology, 2004

进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除

联合脏器切除（胰体尾切除）

近端胃癌保胰全胃切除

Maruyama,World J Surg,1995

近端胃癌保胰全胃切除评价

保脾手术组n ＝ 299

联合脾脏胰尾切除组n ＝ 319

手术死亡率 0.3％ 0.9％

胰腺相关外科并发症 19.6％ 39.4％

术后糖尿病 0 27％

5年生存率II期病人 70.5 ％ 54.5 ％

5年生存率III 期病人 54.1 ％ 36.7 ％

Maruyama,World J Surg,1995

• 切除受浸润的胰腺组织

• 清扫脾动脉旁转移淋巴结

• 清扫脾门转移淋巴结

联合胰体尾切除的指征

作者 (年份 ) 例数 并发症 生存率报告

Hirose(1999) 10 70 ％ 中位 19 月

Menjo (1999) 5 -- 2 例 >10yr

Yonemura(1991) 27 -- 有生存优势

Saka (2005) 23 73.9% 47.4% *

詹文华（ 2002 ） 14 28.5 ％ 中位 29.

7 月

*15 例无复发危险因素者：腹主动脉旁 LN 转移，腹腔游离癌细胞，腹膜转移

胃癌行胰十二指肠切除的部分报告

严格选择适应证、有经验的医师施行

适应证• L 区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部 1 ～ 2cm• 胃癌侵犯胰头• 多原发癌灶累及十二指肠• 幽门下淋巴结（ No.6 ）转移并侵犯胰头者禁忌证• 远处转移或腹腔内播散• 全身情况不能耐受胰十二指肠切除术

联合胰十二指肠切除的指征

腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价

• 淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似

• NO.16分组繁多,解剖位置较深 ,数量可观，(平均每侧433个 ),维以逐个鉴别

• 术中肉眼判断其转移确诊率仅 43～ 57%

Sano T, Sasako M JCO,2004

• 前瞻性多中心随机对照研究

• D2 组： 263 例

• D2＋腹主动脉旁 LN 清扫： 260

例

• 主要并发症发生率无差异

• 死亡率也无差异

• D2 ＋腹主动脉旁 LN 清扫并未

增加术后并发症发生率与死亡

率

安全性考量（ 1 ）

Yonemura Y, 2006

安全性考量（ 2 ）Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended

dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian Surgeons

D2 D2＋腹主动脉旁 LN 清扫例数 128 128

手术均时 * 273 369

失血量 * 571 872

内科并发症 5 2

外科并发症 * 28 48

术后 30d内死亡 1 1

结论：尽管 D2＋腹主动脉旁 LN 清扫术的外科并发症发生率高于 D2 术，熟练术者仍可达到与 D2类似的安全性

瑞金资料

• 开展时间： 1995 ～ 1999

• 总入组例数： 56例

• 男：女＝ 40： 16

• 年龄 25 ～ 77岁 , 平均 55岁

手术方法 右经路

疗效考量（ 1 ）

瑞金医院， 2000

腹主动脉旁 LN转移与临床病理因素的关系

肿瘤直径 <5cm 30 2(6.7%) <0.05

≥5cm 26 8(30.8%)

PNo.16LN （ + ）例数

大体类型 局限型 35 1( 2.9%)

浸润型 21 9(42.9%) <0.01 病理类型

高 / 中分化 13 3( 23.1%)

低分化型 43 7(16.3%) >0.05

累及淋巴站 N0 11 0 (0) N1 16 1 (6.3%) N2 24 5 (20.8%) <0.05 N3 5 4(80.0%)浸润深度 未及浆膜 (<T3) 22 0(0)

累及浆膜 ( ≥T3) 34 10(29.4%) <0.05

瑞金医院， 2000

结果分析

• 平均手术用时： 4小时 45分

• 术后并发症：胰腺炎 5 例 (8.9%)

胰漏 1 例 (1.8%)

吻合口漏 1 例 (1.8%)

空肠残端漏 1 例 (1.8%)

腹腔感染 1 例 (1.8%)

• 手术死亡： 0

瑞金医院， 2000

PALD 组腹主动脉旁 LN 阴性、阳性患者生存曲线

詹文华 ,中华外科杂志 ,2005

• 腹主动脉旁 LN 清扫有助

提高进展期胃癌生存期

• 病死率与并发症发生率

与限制性手术无差异

疗效考量（ 2 ）

腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征

• 胃癌浸润至浆膜

• 无肝脏或腹膜等远处转移

• N2明显转移

• 患者年龄 < 70岁，重要脏器功能基本正常

• 术者有扎实的 D2 手术技能

胃癌扩大切除术的现状与发展趋势

• 保留胰腺、联合脾切的扩大根治术

• 保留胰腺脾脏，清扫 No.10 ， No.11d 组 LN 的根治术

• 联合胰头、十二指肠切除的扩大根治术

• 左上腹内脏全切除术

• 腹主动脉旁淋巴结清扫术

• 腹膜切除术＋术中腹腔内温热灌注化疗

原则：根治肿瘤、保全无瘤脏器、维持生活质量

左上腹脏器切除术范围

问题与展望

• 临床经验与循证外科的分歧

• 基于肿瘤分子机制的“循因”医学（靶向治疗及其

他辅助治疗策略）对胃癌扩大性手术地位的威胁

• 不断完善胃癌综合治疗策略

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