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Jan 01, 2016
骨科Ⅰ类切口围手术期抗生素 使用分析
怀化市第一人民医院 蒲丹主任医师
围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复 ,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前 5 - 7 天至术后 7 - 12 天。
围手术期抗菌药物的应用是骨科治疗的重要环节,可提高治愈率和减少术后并发症。但如果使用不合理可导致细菌耐药,药物不良反应。
骨科 I 类切口为清洁手术,一般不主张使用抗生素,除手术时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫缺陷外。为了探讨和分析我院骨科 I 类切口围手术期抗生素应用的合理性。对我院骨科抽取 2002年 3 月~ 2010年 4月 100 例股骨颈骨折的围手术期抗生素使用情况进行回顾性分析。旨在探讨和分析我院骨科 I 类切口围手术期抗生素使用合理性,为以后的规范化使用抗生素提供依据。
一般资料
抽取我院骨科 2002年 3 月~ 2010年 4 月100 例股骨颈骨折手术患者的病历资料,排除了术前已有感染发生者或术前疑有感染已开始使用抗生素者。其中男 39 例,女 61 例。年龄 34岁~ 86 岁,平均 55.8 岁。住院时间 15~ 28 ,平均 19d 。择期手术 100 例,急诊手术 0例。 100 例股骨颈骨折都属于 I 类切口。 100 例股骨颈骨折中行人工关节置换 65 例,切开复位内固定 8 例,闭合复位内固定 25 例,取内固定 2 例。
记录患者基本情况 , 包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院诊断、手术名称及日期、切口类型及用药名称、起止时间、药物类型等。
研究方法
评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》,评价抗菌药物预防性使用合理性。见表。
标准 合理 不合理
适应证 有 无 初次给药时间 术前 30 分钟 手术开始时间> 4h
或未追加 术中追加 手术开始 4h 手术开始时间> 4h
或未追加 术后用药 用药时间≤ 48h 时间> 48h
联合用药 无 有药物选择 青霉素 头孢一、二
代 头孢三、四代
用法用量 正确 不正确
围手术期抗生素使用合理性评价标准
结 果
我院 2002年 3 月~ 2010年 4月 100 例股骨颈骨折手术患者中全部使用了抗生素,使用率达 100% 。全部为预防性用药,平均用药时间为 6.6 天。使用单种抗生素 92 例,占 92%;联合使用抗生素 8 例,占 8%;使用三种及三种以上抗生素 0 例。
本组使用抗生素共 4 类 8 个品种,全部为静脉给药,中途更换药物 0 例。其中排名前 4 的抗生素分别为头孢美唑、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、阿洛西林。这 4 种药物占全部用药的 86%, 2002年 3 月 -2006年12 月共 35 例使用头孢哌酮舒巴坦 11 例,头孢美唑 ,9 例,头孢呋辛 9 ,阿洛西林 4 例。2007年 1 月 -2010年 4 月共 65 例,使用头孢哌酮舒巴坦 7 例,头孢美唑 21 例,头孢呋辛 14 ,阿洛西林 11 例,见表。
抗生素名称 使用例数(例)
使用率
头孢美唑 30 30%
头孢呋辛 23 23%
头孢哌酮舒巴坦 18 18%
阿洛西林 15 15%
哌拉西林他唑巴坦 6 6%
头孢唑圬 3 3%
氨氯西林 3 3%
头孢他啶 2 2%
抗菌药物品种及使用率
抗生素给药时间及疗程 根据患者的手术及抗菌药物应用的先后顺序,
用药时机可分为术前、术中、术后用药。本组共抽取 100 例股骨颈骨折,抗生素使用率 100% ,平均用药时间为 6.6 天。 2002年 3 月 -2006年 12 月共 35 例,平均用药 8.5 天。 2007年1 月 -2010年 4 月共 65 例,平均使用抗生素5.5 天,见图 1 。术前半小时给药 100 例,占100% 。术后使用抗生素> 48h为 92% 。
抗生素给药时间及疗程术前术中给药时间 例数
术前 30分钟 100术前> 30分钟 0手术开始≤ 4 小时 0手术开始> 4 小时 0
术后≤ 48h 8术后> 48h 92
联合用药情况 头孢呋辛加阿洛西林 3 例,头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦 2 例,阿洛西林加头孢他定 2 例,头孢呋辛加庆大霉素 1 例。
抗生素名称 例数
头孢呋辛加阿洛西林 3
头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦
2
阿洛西林加头孢他定 2
头孢呋辛加庆大霉素 1
讨论
骨科最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌 ,占76%~ 91%;其次是链球菌 , 约占 4% ~ 14%;表皮葡萄球菌约占 10%左右。近年来由于抗菌药的广泛应用,使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等报道骨科感染菌种由 20世纪 60 年代 73% ~ 75%为 G+ 细菌 , 发展至 20世纪 90年代 51.7%~ 78%为 G- 菌。
杨春梅等对 129 例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占 66.67%,革兰阳性球菌占 33.33%;何爱咏等对 500 例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现,虽然金黄色葡萄球菌以 12.9%占主导地位,假单胞菌大肠杆菌以 10.5%居第 3 位,但是 G- 细菌感染率达 52.8% ,而 G+ 细菌的感染率为 43.5% 。造成 G- 细菌的感染率上升的原因可能与头孢 3 代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应。
我院 2002 年细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌占34.3%。 2010 年金黄色葡萄球菌占 21.3%, G- 细菌所占比例上升。
围手术期抗菌药物选用起点过高 , 使用时间过长 , 用药不规范 , 是目前医疗机构较普遍现象。我院骨科股骨颈骨折围手术期抗生素使用情况明显较前好转,但是仍然存在不合理,其中包括抗生素的选择、
使用时间、联合用药等。
抗生素的选择不合理 I 类切口为清洁手术,一般不主张使用抗生素,除手术时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫缺陷外, II 类切口可考虑使用。骨科感染主要致病菌为葡萄球菌,一般首选一代头孢菌素。本组100 例股骨颈骨折均属 I 类切开。本组病例中没有首选使用第一代头孢菌素,大部分首选第二代头孢菌素,如头孢美唑、头孢呋辛,甚至还有选第三代头孢菌素,如头孢唑圬、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。主要选择头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、阿洛西林、克林霉素。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》,本组存在抗生素的选择不合理,选用药物价格相对较高,种类不适应,含酶抑制剂复合抗菌药物一般不预防性使用。近几年抗生素的选择较前几年有所改善,选择第三代头孢菌素及含酶抑制剂复合抗菌药物减少。
术后抗生素使用时间过长
有学者认为 , 术前 30-60min静脉给予有效抗菌药物 ,数分钟后血药浓度即达高峰 , 手术时组织浓度亦达到高峰。谢扬等对 2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素 , 结果发现术前 015~ 1 h 以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳 , 术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。而术后 3 h 内使用抗生素 , 其预防术后感染的作用甚弱。手术 3 h 后使用者则几乎没有预防感染的效果。
Classen 等对 2847 名患者的研究显示 , 手术切口前 2h 内使用抗生素能最大限度地降低切口感染率。若患者有明显感染高危因素,如糖尿病病人、艾滋病病人等,或植入内固定材料及假体时 , 可再用 1 次或数次 , 如手术持续 3~ 4h,需要再给予一个剂量 , 以保证在整个手术期间切口部位的有效浓度 , 使病原菌不能定植和引起感染。继续用药数天至拆线或更长时间是没有必要的。
国内大部分作者报道的抗生素使用均过长。王洪流等报道的抗生素使用平均时间 7天,毛素芳等报道预防性用药 203 例,平均用药时间为 6 天,治疗性用药 789 例平均用药时间为 13 天,饶友凤等报道预防性使用抗生素的时间 1-16 天,平均 6 天。
本组共抽取 100 例股骨颈骨折,抗生素使用率 100% ,平均用药时间为 6.6 天。前五年(2002年 3 月 -2006年 12月 )共 35 例,平均用药 8.5 天。后五年( 2007年 1 月 -2010年 4 月)共 65 例,平均使用抗生素 5.5 天。术前半小时给药 100 例,占 100% 。术后使用抗生素> 48h为 92% 。抗生素使用时间过长。但近几年抗生素使用时间明显较前几年缩短,合理用药率明显上升 , 见下图。
2002
0%
2003
0%
2004
0%
2005
3%
2006
4%
2007
8%
2008
7%
2009
10%
2010
15%
199619982000200220042006200820102012
年份
1 2 3 4 5 6 7 8 9
%抗生素使用合格率( )
2002- 2010年抗生素使用合格情况
2系列1系列
I 类切口联合用药不恰当
《药理学》中指出联合用药的目的是增强疗效,延缓或减少耐药菌的产生,同时使各种药物应用剂量减少,减少不良反应的发生。主要用于治疗性用药。 I 类切口,为预防性用药,应使用单种抗生素,尽量不联合性用药,除非合并感染,如合并泌尿道感染。
本组 100 例股骨颈骨折,无合并其它部位感染病例,均为 I 类切口,联合用药 8 例,头孢呋辛加阿洛西林 3例,头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦 2 例,阿洛西林加头孢他定 2 例,头孢呋辛加庆大霉素 1 例。依据《抗菌药物临床应用指导原则》, I 类切口联合用药不恰当,应使用单种抗生素。
结 论
我院骨科Ⅰ切开围手术期抗生素使用仍存在不合理现象,选择抗生素不合理、使用时间过长及联合用药。抗菌药物的不合理应用造成药物资源浪费,增加不良反应风险,也给患者增加了不必要的经济负担。抗菌药物的滥用造成了细菌耐药的增加,使医生在治疗中增加了难度,面对广泛耐药菌感染束手无策。
建议医院加强合理用药的行政管理和业务培训,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》,规范围手术期预防性使用抗菌药物的使用方案,提高抗菌药物的预防和治疗作用。具体如: 1. 骨颈骨折均属 I 类切开。围手术期首选使用第一代头孢菌素或青霉素类。 2. 围手术期预防应用抗菌药物应在术前 2h 内 , 术后可追加 1-2 次, 24-48小时停药,如手术持续 4h, 术中可追加一次抗生素。 3.I 类切口联合用药应使用单种抗生素。