This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
T…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Έτος γέννησης:……………………………………Τόπος γέννησης:……………………………………………………….. Επάγγελμα:………………………………..………Τόπος διαμονής:……………………………………………………….. Προσέρχεται ή οδηγείται από:……………………………………………………………………………………………….
ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ ΣΕ Ν/Χ Ή ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 1. …………………………………………………………………………………………………………………………….....… 2. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………..... 4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Κύηση και τοκετός-Δτχ. κύησης. Φάρμακα. Παραγ. Rh. Πρόωρος ή παρατεταμένος τοκετός.Κυάνωση.Εμβρυουλκία.Κακώσεις:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες:………………………………………………………………………….. Γάμος και παιδιά:……………………………………………………………………………………………………. Έμμηνος ρύση:………………………………………………………………………………………………………… Έξεις και ενδιαφέροντα:…………………………………………………………………………………………..
Ανάπτυξη & εκπαίδευση-Στήριξη κεφαλής(3ος).Ανάληψη καθιστικής θέσης(6ος)Βάδ ιση(12ος).Ομιλία(15ος).Συνθήκες περιβαλλοντικές. Εκπαίδευση:……….......................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Νόσοι και κακώσεις-Στην προγεννητική και βρεφική περίοδο (ίκτερος, λοιμώξεις, πυρετικοί σπασμοί, κακώσεις.) Μετέπειτα νόσοι, κακώσεις, εγχειρήσεις:……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ανασκόπηση ανά σύστημα:…………………………………………………………………..……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Α.ΨΥΧΟΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ α)Επίπεδο συνείδησης(επίγνωση περιβάλλοντος) Εκτίμηση με βάση την εγρήγορση (πλήρης διαύγεια, υπνηλία, σύγχυση, παραλήρημα, stupor, κώμα):………………………………………………………………………………………………………………………. Εκτίμηση με βάση παρουσία σκόπιμων αντιδράσεων
Απαντήσεις σε ερωτήσεις (όνομα, ηλικία, διαμονή, είσαι σπίτι σου;):………………….....
Εκτέλεση παραγγελιών (κλείσε τα μάτια, βγάλε τη γλώσσα, σφίξε το χέρι μου):……….
Σκόπιμη συμπεριφορά (χαμόγελο, γκριμάτσα, ψηλάφηση κύβου):………………………….. Εκτίμηση με βάση την κλίμακα της Γλασκώβης:
β)Προσανατολισμός (συνείδηση, αντίληψη, προσοχή, μνήμη. συναίσθημα) (χρόνο, τόπο, ταυτότητα ιδίου και πρόσωπων γύρω του):……………………………………………………………………...… γ)Αντίληψη(επίγνωση) και συνειδητοποίηση(αντίληψη και συναίσθημα)(ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, σωματικό εγώ):……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. δ)Συμπεριφορά(στάση, διέγερση, ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, υπερκινητικότητα, αλλαγή χαρακτήρα):….…………………………………………………………………………………………………………… ε)Συναίσθημα(χρωματισμός αντίληψης)(άγχος, κατάθλιψη, υπερθυμία, ευφορία,ακράτεια, απροσφορότητα):…………………………………………………………………………………………………………………… Γνωστικές λειτουργίες στ)Προσοχή(εστίαση της αντίληψης)-Συγκέντρωση(αφαιρέσεις του 7 αρχίζοντας από το 100, αντίστροφη εκφώνηση της λέξης Π.Α.Ι.Δ.Ι., μέτρηση από το 20 στο 1):………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ζ)Μνήμη
Πρόσφατη (Χάνει πράγματα; Επαναλαμβάνει; Ξεχνά τι θέλει να κάνει; Θυμάται τι έκανε χθες; Θυμάται τι έκανε το προηγούμενο Σ/Κ; Ερωτήσεις για γεγονότα της μέρας;):……………………………………………………………………………………………………………………..
Παλιά(Ξεχνά λέξεις όταν μιλά; Ξεχνά ονόματα οικείων; Που και πότε άσκησε την στρατιωτική του θητεία; Πότε παντρεύτηκε; Πότε έγινε ο β παγκόσμιος πόλεμος; Ποιούς πρωθυπουργούς θυμάται;)…………………………………...……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….....
η)Βούληση (αβουλία, απουσία ενέργειας, αρνητισμός, ηχολαλία ,ηχοπραξία):……………….. θ)Κρίση (Ενεργεί σωστά; Παίρνει αποφάσεις; Τι θα έκανε σε υποθετικά σενάρια; Ανάλυση παροιμίας):……………………………………………………………………………………………………………………………. ι)Σκέψη(θέση-αντίθεση-σύνθεση)-Κρίση(σύγκριση βάσει εμπειριών)-Ευαισθησία (επίγνωση ότι τα συμπτώματα δεν είναι αληθινά)
Νυσταγμός αυτόματος(οριζόντιος, κάθετος, κυκλικός-Στις 6 ακραίες θέσεις του βλέμματος που εξετάζονται):........................................................................................ .......................................................................................................................................
Αντανακλαστικό της προσαρμογής-ΙΙ και ΙΙΙ συζυγία (μύση και σύγκλειση στην προσ ήλωση):………………………………………………………………………………………………………………………
Κόρες(Μέγεθος, σχήμα, αντανακλάσεις στο φως ):……………………............................... ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ΔΕΞΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ
Αισθητικότητα προσώπου και στοματορινικής κοιλότητας(Ερεθισμός στο μέτωπο-παρειά-γνάθος και έλεγχο πόνου, θερμοκρασίας, αφής με κλειστά μάτια) (παραμάνα, σωληνάκι, βαμβάκι):……………………………………………………………………………... ........................................................................................................................................
Αντανακλαστικό κερατοειδούς-V και VII συζυγία(Ερεθισμός με βαμβάκι ενώ κοιτάζει πάνω και αντίθετα):……………………………………………………………………………………
Ακοή με αέρινη οδό(ψίθυροι, διαπασών):……………………………………………………………….
Ακοή με οστέινη οδό(δοκιμασία Schwabach-διαπασών στην μαστοειδή ασθενούς και όταν πάψει να το ακουει στην μαστοειδή του εξεταστή):………………………….…………
Δοκιμασία Rinne(διαπασών πρώτα μαστοειδή και μετά στο αυτί):………………………….
Δοκιμασία Weber(διαπασών στην μέση γραμμή):…………………………………………………….. Αιθουσαία μοίρα:
Νυσταγμός με περιστροφή(περιστροφή με κλειστά μάτια 6 φορές ενώ ο ασθενης είναι όρθιος προς την μια και μετά προς την άλλη πλευρα-φυσιολογικός χρόνος νυσταγμού 17 sec):……………………………………………………………………………………………….
Δοκιμασία Hallpike(απότομα από την καθιστή στην ύπτια θεση με το κεφάλι κρεμασμένο και απότομο σήκωμα-φυσιολογικά όχι νυσταγμός):……………..................
Νυσταγμός με ψυχρό διακλυσμό(50κ.ε. ψυχρού νερού με σύριγγα με σωληνάκι και το κεφάλι σε κάμψη 30 μοίρες-χρόνος νυσταγμού και ιλίγγου 125 sec):……………………
Δοκιμασία Romberg(θέση προσοχής με ανοικτά και κλειστά μάτια):………….…………….
Αντιδράσεις παρέκκλισης άκρων (χέρια σε πρόταση και μάτια κλειστά):…………………
Ειδικές ΩΡΛ δοκιμασίες:……………………………………………………………………………………………. IX,X,Γλωσσοφαρυγγικό και Πνευμονογαστρικό νεύρο
Ανύψωση μαλθακής υπερώας. Θέση σταφυλής(καλείται ο ασθενής να εκφέρει ααααα):...........................................................................................................................
Θέση γλώσσας μέσα και έξω από το στόμα:……………………………………………………………… Ομιλία-Άρθρωση, φώνηση, τύπος ομιλίας-V,VII,X,XII συζυγία:…………………………................... ΣΤ.ΚΙΝΗΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ α)Γενική εκτίμηση της μυϊκής ικανότητας ΔΕΞΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ………………….…………………….….……Ανόρθωση από καθιστική θέση…………………………………………… …………………………………………………Στήριξη στα δάκτυλα…………………………………………………………… …………………………………………………Αναπήδηση στο ένα πόδι…………………………………………………….. …………………………………………………Ανόρθωση από βαθύ κάθισμα…………………………………………….. …………………………………………………Ανέβασμα ενός ποδιού σε καρέκλα……………………………………. …………………………………………………Δοκιμασία Barre άνω άκρων……………………………………………….. …………………………………………………Δοκιμασία Barre κάτω άκρων………………………………………………
Αντιδράσεις παρέκκλισης άκρων(χέρια σε πρόταση με παλάμες προς τα πάνω και μάτια κλειστά-θετική σε παρέκκλιση προς τα πλάγια ή πάνω):....................................
Άνω άκρα …………………………………………………Θέση και κίνηση στις αρθρώσεις…………………………………………. ………………………………………………………………Παλλαισθησία…………………………………………..……………
Κάτω άκρα …………………………………………………Θέση και κίνηση στις αρθρώσεις…………………………………………. ………………………………………………………………Παλλαισθησία…………………………………………..…………… γ)Συνδυασμένη αισθητικότητα
Θ.ΕΙΔΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Πτερυγοειδής τρόμος(στάση τροχονόμου όταν σταματάει την κυκλοφορία):……………………..... Σημείο Battle ή μάτια ασβού:...................................................................................................... Ωτόρροια:.................................................................................................................................... Φύσημα καρωτίδων:................................................................................................................... Μηνιγγιτιδικά σημεία
Κόρες σε μύση με αντίδραση-ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ(βλάβη συμπαθητικών), διάχυτη μεταβολική εγκεφαλοπάθεια:............................................................
Κόρες καρφίτσα και αντίδραση-ΓΕΦΥΡΑ,οπιούχα, χολινεργικά:....................
Κόρες σε μύση χωρίς αντίδραση-υποθερμία,αντιαδρενεργικά:.....................
• ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ
• ΛΗΘΑΡΓΟΣ(ξυπνάει σε φωνή -απαντάει-κοιμάται)
• ΣΥΓΧΥΣΗ(ξυπνάει σε σκούντηγμα-συγχυτικός-κοιμάται)
• ΗΜΙΚΩΜΑ(ξυπνάει σε επώδυνο-ιαχή)
• ΚΩΜΑ
Κόρες σε μυδρίαση και αντίδραση-αδρενεργικοί παράγοντες όπως κοκαΐνη, αμφεταμίνες:......................................................................................
Κόρες σε μυδρίαση χωρίς αντίδραση-ΤΕΤΡΑΔΥΜΟ ΠΕΤΑΛΟ, βαριά ανοξία, αντιχολινεργικά όπως τρίκυκλα,ατροπίνη:...................................................
Μια κόρη σε μυδρίαση χωρίς αντίδραση –ΙΙΙ ΚΡΑΝΙΑΚΟ από εγκολεασμό κροταφικού:......................................................................................................
Μια κόρη σε μέση θέση χωρίς αντίδραση-ΜΕΣΕΓΚΕΦΑΛΟΣ:..........................
Φωτοκινητικό(ναι σε μεταβολικό, όχι σε οργανικό):………………………………………………… Οφθαλμοί-απόκλιση(σε ανέπαφες οθαλμοκινητικές οδούς κατευθείαν μπροστά):…