Норадреналин у больных с сердечно сосудистой патологией. Осознанная необходимость.

Норадреналин у больных

с сердечно-сосудистой патологией.

Осознанная необходимость

Б.А. Аксельрод

Российский Научный Центр Хирургии

им. акад. Б.В. Петровского РАМН

отделение кардиоанестезиологии

Философия применения

вазопрессоров

Свобода – осознанная необходимость

Б. Спиноза

Вазопрессоры - осознанная свобода

в управлении гемодинамикой

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ОЦК

постнагрузка

сократимость

преднагрузка

Стабильность гемодинамики ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ

Цель в анестезиологии и реаниматологии

Вопрос

Как правильно управлять

сосудистым тонусом

Мезатон

Норадреналин

Адреналин

Допамин

Добутамин

Влияние на

рецепторы

Влияние на

рецепторы

Влияние адренорецепторы

Hollenberg S. Chest 2007;132:1678-1687

Контроль тонуса сосудов

время время

Высокая частота импульсов Низкая частота импульсов

Норадреналин Норадреналин

Вазопрессоры Кардиотоники

Управление сосудистым тонусом

Полипрагмазия и патология ССС

Использовать селективные препараты

Философия применения


Изолированное управление

сосудистым тонусом

Какой вазопрессор выбрать

Какой нужен инструмент

Разница дозировок между

норадреналином и мезатоном составляет 220% (Moreli, 2008)

Норадреналин Мезатон


ЧСС

Ударный Объем

СВ

ОПСС

Коронарный

кровоток

Спланхнический

кровоток

Кровоток в мышцах

Кровоток в коже

* Estafanous, 2001; ** Goldenberg, 1950; с изменениями

Воздействие на рецепторы 1 +++ 2 +++ 1 ++ 2 + *

**

Работа сердца и норадреналин

34,5 36,5

0

10

20

30

40

до инфузии через 1 ч. инфузии

г -м· м2сокр.

El-Halafawy, 2008

Индекс ударной работы ЛЖ норадреналин 100-200 нг/кгмин


Меньше нарушает периферический кровоток в тканях,

чем мезатон [Totaro, 1997; Dunser, 2003]

Не нарушает перфузию слизистой ЖКТ [Nygren, 2006]

Не увеличивает уровень лактата [Maillet, 2003]

Не увеличивает концентрацию креатинина [Morimatsu, 2003]

Лучше обеспечивает перфузию в тканях

Норадреналин против мезатона

Влияние на АД идентичное

Не вызывает ишемию миокарда

Не снижает его сократимость

Меньше нарушает периферическое

кровообращение и не вызывает некрозы

периферических тканей

Не нарушает висцеральное кровообращение

Не ухудшает функцию почек

Обеспечивает лучший транспорт О2

Норадреналин против допамина

Допамин оказывает - стимулирующий эффект только в

большой дозе

Норадреналин более предсказуем

Допамин вызывает ишемию миокарда, тахикардию и

нарушения ритма**

Увеличение смертности при использовании допамина

Норадреналин больше увеличивает цербральное

перфузионное давление*

Допамин – чаще некрозы периферических тканей**

* Steiner L., 2004; ** Overgaard С., 2008

Какой вазопрессор выбрать

Норадреналин – вазопрессор

выбора

Показания для применения


Показания для применения вазопрессоров

1. Сосудистая недостаточность

2. Сердечно – сосудистая недостаточность /

кардиогенный шок

3. Коррекция кратковременных сосудистых

реакций

4. Медикаментозная вазоплегия






реакций


Диагноз сосудистая недостаточность

Критерии:

Необходимость инфузии вазопрессоров для поддержания

гемодинамической стабильности и тканевой перфузии

Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует

Carrel, 2000; Sun, 2008; Levin, 2009 с изменениями

Причины сосудистой недостаточности

ССВО

Искусственное кровообращение

Нормотермическая перфузия

Кардиоплегия

Микроэмболия

Вазоплегический шок

Геморрагический шок

Аллергические реакции,

анафилактический шок

Сепсис, септический шок

Сосудистая недостаточность в кардиохирургии

Вазоплегический шок

Частота у больных с ИК 8,8 -10%, у больных без ИК 2,8% **

Критерии:

1. Отсутствие ответа на вазопрессоры в больших дозах

2. Ответ на объемную нагрузку отсутствует

Сосудистая недостаточность (vasoplegic syndrome)

Частота у больных с ИК от 5 до 26%, у больных без ИК 4-11% *#

* Carrel, 2000; Sun, 2008; ** Shanmugam, 2005; # Levin, 2009

*

28,2

7,7

0

10

20

30

40

2002 2010

%

* p<0,05

Аксельрод Б.А., 2012

n=4329, больные с ИК

*

Сосудистая недостаточность в кардиохирургии

Сосудистая недостаточность

9% до ИК

13% во время ИК

78% после ИК *

Распределение по этапам операции

n=352, * p<0,05


Сосудистая или сердечно-сосудистая

39,2% - только сосудистая

60,8% * - сердечно-сосудистая

n=352, * p<0,05


Чем лечить сосудистую недостаточность

Только

вазопрессорами

Выбор препарата анестезиологом

100% *

0% 0

20

40

60

80

100

Норадреналин Мезатон

%

n=352, * p<0,0001


Норадреналин в операционной

71% до 100 *

21% 100-200

8% больше 200

Стартовая доза – 50 нг/кг мин

n=352, * p<0,05


Средние дозы вазопрессоров

Доза

(нг/кгмин)

Мезатон 502-3010

Норадреналин 50-720

Для поддержания среднего АД более 70 мм рт. ст.

Яворовский А.Г., 2012

Норадреналин и кровоток по шунтам

26,5

34,3

0

10

20

30

40

до инфузии через 1 ч. инфузии

мл/мин

* El-Halafawy, 2008; ** Egi, 2007

1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кгмин

2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам **

*

Терапия, позволяющая достичь сердечного

выброса, который обеспечивает адекватную

потреблению доставку кислорода

Цель-ориентированная терапия

Shoemaker W., 1979, 1988,1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;

Улучшение тканевой перфузии

Цель-ориентированная терапия

Снижает летальность

Уменьшает количество осложнений

Снижает сроки госпитализации

Индивидуализирует терапию

Улучшает результаты лечения

Shoemaker W., 1992; Rivers E., 2001; Gan T., 2002; Pearse R., 2005; Mayer J., 2010;

Цели при лечении шока

Нормоволемия

Среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт. ст.

Диурез ≥ 0,5 мл/кг· ч

Сатурация крови в верхней полой вене (SvcO2) или

сатурация смешанной венозной крови (SvO2) ≥70%

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dünser M., 2009

Увеличение среднего АД

более 70 мм рт. ст., не увеличивает

выживаемость, а наоборот может увеличить летальность

Вазопрессоры Объем

Управление гемодинамикой

Гиповолемический шок у беременных

Снижает риск полиорганной недостаточности

Препарат 1 линии при гиповолемическом шоке

Начало терапии параллельно с инфузией

кристаллоидов

Шифман Е.М., 2012;

Вазопрессоры Объем






реакций


Диагноз сердечно-сосудистая недостаточность

Критерии:

Необходимость сочетанного применения кардиотоников и

вазопрессоров для поддержания гемодинамической

стабильности и тканевой перфузии

Ответ на объемную нагрузку снижен или отсутствует

Норадреналин и кардиогенный шок

Снижение летальности при использовании

норадреналина в терапии (de Bakker, 2010)

Норадреналин – вазопрессор выбора в лечении

ОИМ, осложненного кардиогенным шоком

(Overgaard, 2008)

Оптимален в сочетании с кардиотониками (Levy, 2011)

Адреналин или Норадреналин + Добутамин

Адреналин или Норадреналин + Добутамин

Адреналин также эффективен, НО

Адреналин приводит к :

- нарушениям ритма

- тахикардии

- лактатацидозу

- нарушению кровоснабжения слизистой желудка

Оптимальное сочетание норадреналин + добутамин

Levy B., 2011

Выбор препарата реаниматологом

размерность


397±322

нг/кгмин

Мезатон

1756±1254

нг/кгмин

p

CИ л/минм2 2,9±0,6 2,3±0,4 0,002

АД сист мм рт. ст. 114±14 103±13 >0,05

АД диаст мм рт. ст. 66±11 60±9,7 >0,05

ИУРЛЖ г м/м2 30,7±11,6 22,9±5 0,006

VO2 мл/минм2 162±38 131±32 0,006

ТО2 мл/минм2 439±75 396±64 0,049

Диурез мл/час 88±34 61±23 0,004

Еременко А. А., Бабаев М.А. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009, N2, т. 2, 54-57

Чем лечить сосудистую недостаточность

при наличии сердечной

Вазопрессорами

Сосудистые эффекты

кардиотоников это не

лучший выбор






реакций


Кратковременная сосудистая реакция

Критерии:

Длительность сосудистой реакции менее 10 мин

Адаптационные процессы в сердечно-сосудистой

системе

Нарушения вегетативной регуляции

Последствия колебаний АД

Blo

od

Pre

ssu

re

Time

АД

время

Aronson, 2010; Lumb, 2012 с изменениями

Длительность, частота и амплитуда колебаний

Общая площадь под кривой ниже и выше порога

Безопасная зона

Время

АД

Снижение

Длительность

Ишемия органов

мишеней

Длительность

Кровотечение

Ишемия миокарда

ОНМК

Последствия колебаний АД

Подъем

Turan Circulation 2007; 115: 2969-75

Messerli Circulation 2007; 115: 2907-08

Golledge Lancet 2008; 372: 55-66

Doyle J Am Coll Cardiol 2009; 53: 2019-27

Monk Anes Analg 2005; 100: 4-10

Abuelo N Engl J Med 2007; 357: 797-805

Quereshi Circulation 2008; 118: 176-87

Rose Neurocritical Care 2004; 3: 287-300

Rosendorff Circulation 2007; 115: 2761-88

Болюсное введение вазопрессоров

Прямое измерение АД !!!

Болюсное введение вазопрессоров

1. Норадреналин для болюсного введения

2 мг + 200 мл NaCl 0,9% = 10 мкг в 1 мл

2. Мезатон для болюсного введения

0,1 мг + 20 мл NaCl 0,9% = 50 мкг в 1 мл

Прямое измерение АД !!!

Тканевая оксиметрия – суть метода

StО2 = НbO2/НbO2+Нb х 100%

диапазон волн

660-940 нм

сосуды диаметром

< 1 мм (артериолы,

капилляры, венулы)

соотношение

артериальная/венозная

кровь = 25/75% - 30/70%

Лазерное

излучение

StO2

БИКС (NIRS)

Региональная оксигенация

Церебральная

Тканевая

Тканевой лазерный

оксиметр ForeSight

Кратковременные реакции микрососудов

15

25

35

45

55

65

75

85

Тканевая Церебральная

p<0,003

% p<0,001



Тканевая

30 мин б-й И-ов, 54 г., АКШ

начало ИК,

АД

n=26

Оксигенация






реакций


Медикаментозная вазоплегия

Упс! Критерии:

Ятрогения

Причины медикаментозной вазоплегии

Левосимендан

Гипнотики

Галогенсодержащие анестетики

Нитраты

Ингибиторы АПФ

- адреноблокаторы

- адреноблокаторы

Блокаторы кальциевых каналов

Новокаинамид

и др.

А Н Е С Т Е З И Я

Левосимендан

Аксельрод Б.А., 2010 * р<0,05 между группами, # р<0,05 между этапами

0

20

40

60

80

100

Исход Индукция Интубация Стернотомия Перед ИК Сведение

грудины

Конец

операции

мм рт. ст.

*

*

*

АДср

# #

#

#

Левосимендан 100% Норадреналин

Левосимендан (n=15) Контроль (n=14)

Анестезиологическая школа РНЦХ РАМН

Сохранение ауторегуляции сердечно-сосудистой

системы – стараемся не создавать ситуации, когда

требуется инфузия вазопрессоров

Инфузию норадреналина начинаем с малых доз

Малый шаг увеличения дозировки

Поддержание должной преднагрузки

Севоран (низкие дозировки)

Норадреналин от 40 нг/кг·мин ВСЕГДА

Клиника Католического Университета

г. Лёвена, Бельгия

Прекондиционирование

Севоран

Поддержание анестезии, АКШ без ИК, 66 л.

Управление гемодинамикой

И.А. Толстова, А.В. Гришин

Кардиотоники и вазопрессоры:

Норадреналин – всем в течение всей операции

Целевой уровень АД ср 50-70 мм рт. ст.

Большое разведение кардиотоников и вазопрессоров

Добутрекс – всем

Допамин – никогда

Университетская клиника г. Бонна

Причины высокой потребности в

норадреналине

И.А. Толстова, А.В. Гришин

1. Особенности инфузионной терапии

Основа – кристаллоидные растворы

Коллоиды – только при геморрагическом шоке

2. Ригидное применение севофлюрана

3. Пожилой возраст больных

Безопасность применения


Введение вазопрессоров

Условия

Нормоволемия

Сердечный индекс 2,5 л /минм2

АД среднее 60-70 мм рт. ст.

Критерии эффективности и безопасности

АД среднее 70 мм рт. ст.

Адекватная периферическая перфузия

Диурез 0,5 мл/кгч

Kaplan J. , 2012

Перфузия периферических тканей

Периферическая

перфузия

Тканевой

метаболизм Микроциркуляция = +

Микроциркуляция - норма

капилляры

венула

прекапиллярные

сфинктеры

артериола

Микроциркуляция - спазм

Оценка микроциркуляции

1. Цвет кожи и слизистых

2. Периферическая температура

3. Амплитуда плетизмограммы

4. Лазерная допплеровская флоуметрия

5. Высокочастотная допплерография

Оценка периферической перфузии

1. Цвет кожи и слизистых

2. Интралюминальная тонометрия

3. Микродиализ

4. Сатурация центральной вены (ПП)

5. Сатурация смешанной вены (ЛА)

6. Тканевая оксиметрия

Венозная сатурация

Региональная тканевая перфузия

Тканевой метаболизм

Кратковременные сосудистые реакции

Тканевая оксиметрия

Показания к измерению венозной сатурации

1. Все виды шока

2. Тяжелая сочетанная травма

3. Сердечная недостаточность

4. СЛР и постреанимационный период

5. Сепсис

6. Периоперационный период при обширных

хирургических вмешательствах

Киров М.Ю., 2007; Reinhart 1989, 2004; Rives E., 2001; Gattinoni 1995

Сепсис (Payen, 2009; Lima, 2009)

Шок (Strahovnik, 2005; Backer, 2010)

Сердечно-легочная реанимация (Creteur, 2008)

Сочетанная травма (von Berg, 2008)

Анестезиология (Ranjan, 2009; Sanders, 2011)

Тканевая оксигенация в клинике

1. Снижение выше летальность

2. Снижение больше осложнений

3. Оценка эффективности терапии

**

Вазопрессоры и тканевая оксигенация

Б-й К-ин, 54 г., АКШ

200 нг

100 нг


Тканевая

Оксигенация

Еще раз Упс…

100

50

150

200 мм рт. ст.

Большое разведение кардиотоников и вазопрессоров

Резюме

Вазопрессоры – неотъемлемый

компонент управления

кровообращением у больных с

сердечно сосудистой

патологией

Резюме

Резюме

Норадреналин :

Препарат выбора для лечения и диагностики

сосудистой недостаточности

Оптимален как компонент терапии ССН и

разных видов шока

Может использоваться для коррекции

кратковременных сосудистых реакций

Эффективен и безопасен в коррекции

вазоплегии ятрогенного генеза

Благодарю за внимание

Норадреналин у больных с сердечно сосудистой патологией. Осознанная необходимость.

Health & Medicine