24.10.14 1 Проблемы инфузионной терапии на Проблемы инфузионной терапии на догоспитальном этапе догоспитальном этапе А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной медицины ИПО Красноярской государственной медицины ИПО Красноярской государственной медицинской академии медицинской академии
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
24.10.14 1
Проблемы инфузионной терапии на Проблемы инфузионной терапии на догоспитальном этапедогоспитальном этапе
А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной А.А.Попов – профессор зав кафедрой неотложной медицины ИПО Красноярской государственной медицины ИПО Красноярской государственной
медицинской академиимедицинской академии
24.10.14 2
Цели инфузионно-трансфузионной Цели инфузионно-трансфузионной терапиитерапии
Нормализация ОЦКНормализация ОЦК Восстановление гемодинамической Восстановление гемодинамической
стабильностистабильности Улучшение тканевой перфузииУлучшение тканевой перфузии Восстановление электролитного балансаВосстановление электролитного баланса Нормализация рН кровиНормализация рН крови Обеспечение адекватной доставки кислорода Обеспечение адекватной доставки кислорода
должен:должен: быстро восстанавливать объем циркулирующей кровибыстро восстанавливать объем циркулирующей крови восстанавливать гемодинамическое равновесиевосстанавливать гемодинамическое равновесие улучшать микроциркуляциюулучшать микроциркуляцию обладать достаточно продолжительным обладать достаточно продолжительным
внутрисосудистым эффектомвнутрисосудистым эффектом улучшать реологические свойства кровиулучшать реологические свойства крови улучшать доставку кислорода и других компонентов, а улучшать доставку кислорода и других компонентов, а
также улучшать тканевой обмен и функционирование также улучшать тканевой обмен и функционирование органоворганов
легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситьсялегко выводиться и хорошо переноситься
оказывать минимальное воздействие на иммунную оказывать минимальное воздействие на иммунную системусистему
24.10.14 5
Примерный перечень оснащения выезднойПримерный перечень оснащения выезднойбригады скорой медицинской помощибригады скорой медицинской помощи
Приложение 13Приложение 13 к приказу Министерства здравоохраненияк приказу Министерства здравоохранения
Российской ФедерацииРоссийской Федерацииот 26 марта 1999 годаот 26 марта 1999 года
Потеря плазмы Потеря плазмы через ожоговыечерез ожоговые
поверхностиповерхности
Потеря плазмы Потеря плазмы через ожоговыечерез ожоговые
поверхностиповерхности
Потеря жидкости Потеря жидкости и электролитови электролитовпри диаррее, при диаррее,
рвоте или фистулервоте или фистуле
Потеря жидкости Потеря жидкости и электролитови электролитовпри диаррее, при диаррее,
рвоте или фистулервоте или фистуле
Гиповолемический шокГиповолемический шок
при при абсолютной гиповолемиабсолютной гиповолемиии
Гиповолемический шокГиповолемический шок
при при абсолютной гиповолемиабсолютной гиповолемиии
24.10.14 7
КристаллоидыКристаллоиды
Цель созданияЦель создания –– увеличение объема интерстициального увеличение объема интерстициального пространства, а не ОЦК.пространства, а не ОЦК.
Основной компонент – Основной компонент – NaNa+ - главный внеклеточный + - главный внеклеточный катион. 80% катион. 80% Na+ Na+ содержится во вне сосудистом руслесодержится во вне сосудистом русле..
Показания к применению на догоспитальном этапе:Показания к применению на догоспитальном этапе:1.1. Внеклеточная дегидратация;Внеклеточная дегидратация;2.2. Острая кровопотеря ( в комбинации с коллоидными Острая кровопотеря ( в комбинации с коллоидными
препаратами).препаратами).3.3. Фоновая инфузия при интенсивной терапииФоновая инфузия при интенсивной терапии4.4. Малообъемная реанимацияМалообъемная реанимация
Недостатки:•Необходимо вводить в 3-5 раз большие объемы, чем растворов коллоидов;
•Уменьшает коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы;
•Риск формирования отеков (отек легких, головного мозга);
•Пролонгация ИВЛ, увеличение пребывания в отделении интенсивной терапии;
24.10.14 9
ПоказанияПоказания
Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем введения одной дозы препарата (250 мл)введения одной дозы препарата (250 мл)
Свойства:Свойства: КОД = 40 мм рт.ст.КОД = 40 мм рт.ст. Волемический эффект: 80% - 180%Волемический эффект: 80% - 180% Дозировка: 20 мл/кг веса /сутДозировка: 20 мл/кг веса /сут
24.10.14 13
Безопасность использования декстрановБезопасность использования декстранов
Почечная недостаточность:Почечная недостаточность: Прямой токсический эффект тубулярные клеткиПрямой токсический эффект тубулярные клетки(Kurnik et al. 1991, Matheson/Diomi 1970, Morgen et al. 1966) (Kurnik et al. 1991, Matheson/Diomi 1970, Morgen et al. 1966)
Снижение перфузионного давления в сочетании с высокой Снижение перфузионного давления в сочетании с высокой концентрацией декстранов ведут к развитию почечной концентрацией декстранов ведут к развитию почечной недостаточности недостаточности
(Schwatz et al. 1984, Mailloux et al. 1967, Zwuveling 1989) (Schwatz et al. 1984, Mailloux et al. 1967, Zwuveling 1989)
Увеличение онкотического давления внутри почечных Увеличение онкотического давления внутри почечных капилляров при значительном снижении уровня капилляров при значительном снижении уровня клубочковой фильтрацииклубочковой фильтрации
Развитие СОЛП и РДСВРазвитие СОЛП и РДСВ Прямой токсический эффект декстранов на Прямой токсический эффект декстранов на
легочный эндотелийлегочный эндотелий Jedeikin et al. 1990Jedeikin et al. 1990 Kitziger et al. 1990Kitziger et al. 1990 Kurnic et al. 1991Kurnic et al. 1991 Schinco et al. 1996Schinco et al. 1996 Leake et al. 1987Leake et al. 1987 Manger et al. 1989Manger et al. 1989 Zbella 1985Zbella 1985
Безопасность использования декстрановБезопасность использования декстранов
24.10.14 15
Безопасность использования декстрановБезопасность использования декстранов
Нарушения со стороны системы гемостаза:Нарушения со стороны системы гемостаза: Снижение стабильности тромбовСнижение стабильности тромбов Прилипание к мембранам эндотелия сосудовПрилипание к мембранам эндотелия сосудов Нарушение агрегации тромбоцитовНарушение агрегации тромбоцитов (Kitziger et al. 1990)(Kitziger et al. 1990) Снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI) и Снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI) и
фибриногена фибриногена (Leake et al.. 1987, Mclucas 1991)(Leake et al.. 1987, Mclucas 1991)
Выработка антител у 60 – 70% пациентовВыработка антител у 60 – 70% пациентов
24.10.14 16
Являются ли растворы Являются ли растворы декстарнов безопаснымидекстарнов безопасными??
2. Использование сопровождается гипокоагуляцией и повышением 2. Использование сопровождается гипокоагуляцией и повышением риска кровотеченийриска кровотечений
4. Продолжительное использование увеличивает риск развития 4. Продолжительное использование увеличивает риск развития иммунодефицитного состояния и блокады аутодетоксикационных иммунодефицитного состояния и блокады аутодетоксикационных систем.систем.Рекомендованная суточная доза не более 20 мл/кгРекомендованная суточная доза не более 20 мл/кгКак следствие указанных недостатков, потребление декстранов в Как следствие указанных недостатков, потребление декстранов в Швеции за 5 лет сократилось в 2.5 раза, а в Германии не превышает Швеции за 5 лет сократилось в 2.5 раза, а в Германии не превышает 1% от объемов всех сред.1% от объемов всех сред.
24.10.14 17
Ничто не возвращается .......
24.10.14 18
Химия желатиновХимия желатинов
•• Полипептиды, Полипептиды, получаемые получаемые из коллагена,из коллагена,
Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК): Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК): История развитияИстория развитияЦель создания нового крахмала Цель создания нового крахмала Оптимальная комбинация:Оптимальная комбинация:
• Молекулярного весаМолекулярного веса• Степени замещенияСтепени замещения• Характера замещенияХарактера замещения
Фармакокинетика и фармакодинамика двух Фармакокинетика и фармакодинамика двух растворов гидроксиэтилкрахмала на основе растворов гидроксиэтилкрахмала на основе различных видов сырья.различных видов сырья.
Методика интенсивной терапии травматического Методика интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапешока на догоспитальном этапе
В контрольной и исследуемой группах на догоспитальном этапе В контрольной и исследуемой группах на догоспитальном этапе для анальгезии использовался фентанил в дозе 0,05-0,1 мг, для анальгезии использовался фентанил в дозе 0,05-0,1 мг, внутривенно. внутривенно.
При При травматическом шоке травматическом шоке II степени степени больным вводились больным вводились кристаллоидные растворы внутривенно в дозировке кристаллоидные растворы внутривенно в дозировке – – 0,380,38 млмл//кг/мин и даларгин в дозе –кг/мин и даларгин в дозе – 14 мкг/кг, внутривенно струйно.14 мкг/кг, внутривенно струйно.
При При травматическом шоке II и III степенитравматическом шоке II и III степени больным вводился больным вводился 7,5% раствор натрия хлорида внутривенно капельно в дозировке 7,5% раствор натрия хлорида внутривенно капельно в дозировке – 4 – 4 млмл//кг и милдронат в дозе 7 мг/кг, внутривенно струйно. кг и милдронат в дозе 7 мг/кг, внутривенно струйно.
Затем терапия продолжалась при Затем терапия продолжалась при IIII степени шока введением р- степени шока введением р-ра рефортана 6% в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных ра рефортана 6% в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных растворов в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин, при растворов в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин, при IIIIII степени шока степени шока рефортана 6% вводились в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин и рефортана 6% вводились в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин и кристаллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин. Всем больным кристаллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин. Всем больным проводилась ингаляция кислородом.проводилась ингаляция кислородом.
На стационарном этапе больные получали стандартнуюНа стационарном этапе больные получали стандартную терапию.терапию.
24.10.14 32
Изменение некоторых показателей гемодинамики, сердечного Изменение некоторых показателей гемодинамики, сердечного ритма и дыхания на фоне интенсивной терапии на ритма и дыхания на фоне интенсивной терапии на
догоспитальном этапедогоспитальном этапе
0,5
0,9
1,3
1,7
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч
нормаисследуемаяконтрольная
88919497
100
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч
ЦВДмм вод.ст.
Шок.инд.усл.ед.
0500
10001500200025003000
исходн. послетерапии
1 сут. 2 сут
SpO2%
* – достоверное отличие от нормы, # - достоверное отличие от контрольной группы
-20
20
60
100
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч
#* #*#*
**
*
**
* *
**
** * *
*
*#* #* #* #*#*
* * * * **
* *#* #* #*#*
#*#**
**
**
Травматический шок III степени Травматический шок II степени
Травматический шок II степени Травматический шок II степениИН
усл.ед.
24.10.14 33
Изменение показателей АДс у больных с травматическим Изменение показателей АДс у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной терапии на догоспитальном этапешоком на фоне интенсивной терапии на догоспитальном этапе
90
100
110120
130
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч70
90
110
130
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч
АДс
мм рт.ст.
норма
контрольная
исследуемая
* – достоверное отличие от нормы, # - достоверное отличие от контрольной группы
*
*
# #
*
АДс
мм рт.ст.
507090
110130
исходн. послетерапии
2 ч 6 ч 12 ч 24 ч
АДс
мм рт.ст.
*
* * **
*# *# # #
** *
* ** *
*# *#*# # #
24.10.14 34
Изменение показателей красной крови у больных с Изменение показателей красной крови у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной травматическим шоком на фоне интенсивной
догоспитальной терапиидогоспитальной терапии
33,23,43,63,8
44,24,4
1012/л
1 сутки 2 сутки
Гематокрит
Эритроциты
* * *#*
Травматический шок II степени
Гематокрит
Эритроциты
Травматический шок III степени
* – достоверное отличие от нормы, # - достоверное отличие от контрольной группы
2,2
2,6
3
3,4
3,8
4,2
4,6
1012/л
1 сутки 2 сутки
нормаконтрольнаяисследуемая
20
25
30
35
40
45
%
1 сутки 2 сутки
20
25
30
35
40
45
%
1 сутки 2 сутки
*#***
Травматический шок II степени Травматический шок III степени
*#*
**
*#***
24.10.14 35
Осложнения и общая летальность у больных Осложнения и общая летальность у больных перенесших травматический шокперенесших травматический шок
%
ЛетальностьОсложнения
13
3,6
05
1015202530
контрольная
исследуемая99
51
020406080
100
%
#
#
# - достоверное отличие от контрольной группы
24.10.14 36
Полиглюкин 45=00
Гемохес 6%(200/0,5) 336=00
Гелофузин 200=00
Реополиглюкин 65=00
Инфукол 6% (200/0,5) 487=00
Рефортан (6% 200/0,5) 298=00
ХАЕС-стерил 6% (200/0,5) 392=00
Гемохес 10% (200/0,5) 370=00
Инфукол 10% (200/0,5) 560=00
Рефортан плюс (10% 200/0,5) 400=00
ХАЕС-стерил 10% (200/0,5) 384=00
Стабизол (6% 450/0,7) 356=00
Стоимость 500 мл коллоидов
0 150 300
Волювен (6% 130/0,4) 372=00
24.10.14 37
Причины недостаточной эффективности Причины недостаточной эффективности инфузионной терапииинфузионной терапии на догоспитальном на догоспитальном
этапе (системные)этапе (системные)
Недостаточное внимание к повышению Недостаточное внимание к повышению эффективности инфузионной терапии на эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапедогоспитальном этапе
Нет анализа применение инфузионной терапии Нет анализа применение инфузионной терапии на догоспитальном этапена догоспитальном этапе
Неподготовленность персонала к современным Неподготовленность персонала к современным требованиям инфузионной терапиитребованиям инфузионной терапии
ЖелатинЖелатин:: кратковременный объемный эффекткратковременный объемный эффект
ГЭКГЭК:: хорошие эффектыхорошие эффекты
24.10.14 39
Пути повышение эффективности Пути повышение эффективности инфузионной терапии на догоспитальном инфузионной терапии на догоспитальном
этапеэтапе Провести анализ применения методов инфузионной Провести анализ применения методов инфузионной
терапии на догоспитальном этапе в России (с терапии на догоспитальном этапе в России (с публикацией в журнале «Скорая помощь»публикацией в журнале «Скорая помощь»
Усилить акцент на преподавание новых методов Усилить акцент на преподавание новых методов инфузионной терапии (ТУ, семинары, круглые столы)инфузионной терапии (ТУ, семинары, круглые столы)
Недостаточное финансирование (создание местных Недостаточное финансирование (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа)этапа)
Начало производство коллоидов нового покаления на Начало производство коллоидов нового покаления на территории Россиитерритории России
24.10.14 40
Спасибо за Спасибо за внимание!внимание!
24.10.14 41
Осложнения у больных с травматическим шоком на фоне Осложнения у больных с травматическим шоком на фоне интенсивной терапииинтенсивной терапии
Структура осложненийСтруктура осложненийКонтрольнаяКонтрольная
n=100n=100ИсследуемаяИсследуемая
n=55n=55
абс.абс. %% абс.абс. %%
Со стороны Со стороны дыхательной дыхательной системысистемы
ПневмонияПневмония 88 88 33 5,55,5
ПлевритПлеврит 33 33 22 3,63,6
ОДНОДН 77 77 33 5,55,5
ОРДСОРДС 1212 1212 44 7,37,3
Со стороны сердечно-Со стороны сердечно-сосудистой системысосудистой системы