Современные подходы к Современные подходы к нутритивной поддержке нутритивной поддержке неврологических пациентов на неврологических пациентов на этапах медицинской этапах медицинской реабилитации реабилитации Кафедра ЛФК и спортивной медицины Кафедра анестезиологии и неотложной медицины РМАПО Национальная ассоциация парентерального и энтерального питания проф. Ачкасов Е.Е., проф. Шестопалов А.Е.
33
Embed
Современные подходы к нутритивной поддержке неврологических пациентов на этапах медицинской реабилитации.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Современные подходы к Современные подходы к нутритивной поддержке нутритивной поддержке
неврологических пациентов на неврологических пациентов на этапах медицинской этапах медицинской
реабилитацииреабилитацииКафедра ЛФК и спортивной медициныКафедра анестезиологии и неотложной медицины РМАПОНациональная ассоциация парентерального и энтерального питания
проф. Ачкасов Е.Е., проф. Шестопалов А.Е.
Актуальность проблемыАктуальность проблемы Данные ВОЗ - 25 % функциональных расстройств обусловлено заболеваниями нервной
системы, 3 место по частоте инвалидизации (11%) и 7% новых случаев инвалидности на каждые 10 тысяч человек.
В Европе - заболевания нервной системы - 35 %. Затраты на лечение заболеваний мозга в Европе - 64 миллиарда евро.
Распространенность ОНМК в мире в экономически развитых странах около 15%, а смертность превышает 30% и занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения.
ОНМК в РФ - 3,4 случая на 1000 населения в год, в структуре общей смертности - 21,4%, инвалидизация - 3,2 на 10 000 населения - 1место среди всех причин первичной инвалидности людей трудоспособного возраста.
ИИ - 70-85% ГИ - 20-25 %
Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007, Голик В.А.2008, WHO 2004, Olesen J., 2006, Rincón, 2008, J. Dubourg. 2011.
актуальность проблемы нутритивной недостаточности
Инсульт
Нарушения на -клиническом -бытовом -социальном уровнях
Нутритивнаянедостаточность
Нарушение трофического статуса,
осложнения
функциональных возможностей организма
Ограничение возможностей физической реабилитации (ФР)
Невозможность реализации
программы ФР
Вопросы медицинской реабилитации отражены:Федеральный закон Российской Федерации
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РФ»
Приказ МЗ РФ от 29.12. 2012г. № 1705нПриказ МЗ РФ от 29.12. 2012г. № 1705н«Порядок организации медицинской «Порядок организации медицинской
реабилитации»реабилитации»
Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового
кровообращенияутв. приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г.
N 928н
СТАТЬЯ 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение
• Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество
• Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
Статья 39. Лечебное питание Лечебное питание является
неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке
Вопросы организации лечебного питанияв ЛПУ РФ• Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах
по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»
• Приказ МЗ СР РФ г. от 7 октября 2005 г. № 624 «О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ , утвержденную приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г.№ 330
• Приказ МЗ СР РФ № 2 от 10 января 2006 г «О внесении изменений в Инструкцию по организации
лечебного питания в ЛПУ , утвержденную приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330
• Приказ МЗ СР РФ от 26 апреля 2006 г № 316 «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330
• Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г. №920н, "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»"
Основные причины нутритивнойнедостаточности у больных инсультом
От 8% до 62% пациентов при поступлении имеют ПН, более тяжелой степени у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.
Инсульт – снижение потребления пищи. Гиперметаболизм – гиперкатаболизм Дисфагия – истощение, гиповолемия, в 2,4 раза повышает риск недоедания,
причина аспирационной пневмонии (2-я причина смерти). Нарушения функций ЖКТ Анорексия Тошнота, рвотаDavalos et al. 1996, Crary et al. 2006; Crary et al. 2013.
Нейро-эндокринная реакция: активация системы симпато-
Дисфагия и нутритивная недостаточностьEvidence-Based Review of Stroke Rehabilitation(16th Edition) March 26th,2014
FOOD Trial Collaboration. (2003) Crary, M. A. et al,2013
дисфагия
Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450-6.Davis JP, et.al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke 2004;35:1930-4.Yoo SH, et/al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol 2008;65:39-43. Shen HC, et al. Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of post-acute stroke patients in Taiwan. Arch Gerontol Geriatr 2011;53:e149-52.
1. Factors Associated With Clinical Outcome in Acute Ischemic Stroke Patients2. Independent Predictors of Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke
Факторы и предикторы клинических исходов у больных острым
ишемическим инсультом
Влияние нутритивной Влияние нутритивной недостаточности на исходы недостаточности на исходы лечения больных с инсультомлечения больных с инсультом1. Увеличение летальности, увеличение
реанимационной летальности в т.ч. 28 дневной. 2. Инфекционные и трофические осложнения –
пневмония, пролежни, полинейропатия.3. Длительность лечения в ОРИТ и стационаре. 4. Длительная искусственная вентиляция легких. 5. снижение уровня качества жизни, апатия и
депрессия, нарушение ментальных функций , энцефалопатия, синдром «разбитости и плохого самочувствия».
6. Увеличение затрат на лечение пациента - расход лекарственных препаратов, материалов и т.д.
7. Увеличение сроков и снижение эффективности реабилитационных мероприятий.
Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical OutcomeEvidence-Based Review of Stroke Rehabilitation(16th Edition)March 26th, 2014
• В 13% случаев доля удовлетворяемых потребностей в энергии составляет 100%
• В 87% случаев не превышает
50-60%
От общего объема пищи, которую больные получают в стационаре, от 30 до 60% они не съедают и ее выбрасывают.
от 25 до 75% госпитализированных не получают энергию, белки и микроэлементы, в том составе и количестве, которые соответствуют их основным потребностям
нутритивная поддержка Обеспечение полноценного питания различных категорий больных с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.• энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию) • энтеральное зондовое питание• частичное или полное парентеральное питание• парентеральное +энтеральное питание
Инновационное направление – рассматривает введение нутриентов как фармакологическое средство контроля за метаболическим ответом организма и коррекцию патофизиологических реакций на стресс:
разрешение синдрома гиперметаболизма – гиперкатаболизма
полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма
модуляции иммунной функции, поддержка функции тканей, скелетных и дыхательных мышц
терапия синдрома кишечной недостаточности профилактика и лечение полиорганной
Нутритивная поддержка раздел Нутритивная поддержка раздел клинической медицины, клинической медицины, средство базисного лечения различных категорий больных, в т.ч.в критических состояниях (А,В)в критических состояниях (А,В)
Оптимизация программы Оптимизация программы нутритивной поддержки нутритивной поддержки
Определить степень и тип питательной Определить степень и тип питательной недостаточностинедостаточности
Определить энергетические потребностиОпределить энергетические потребности(с учетом проводимого лечения)(с учетом проводимого лечения) Определить пластические потребностиОпределить пластические потребности Оценить баланс потерь и компенсацииОценить баланс потерь и компенсации Определить дозировку и состав ИЛП Определить дозировку и состав ИЛП
соответственно патологии и тяжести состояния соответственно патологии и тяжести состояния больногобольного
Определить функциональное состояние ЖКТ - Определить функциональное состояние ЖКТ - выбор пути реализации ИЛП (ПП, ЭЗП, ПП+ЭЗП)выбор пути реализации ИЛП (ПП, ЭЗП, ПП+ЭЗП)
Мониторинг проведения нутритивной Мониторинг проведения нутритивной поддержкиподдержки
«Золотой стандарт» – непрямая калориметрия. REE (ккал/сут) - по потреблению О2 (VO2) и выделению CO2 (VCO2)
Сбалансированное поСбалансированное посоставу, ПВсоставу, ПВВысокая энергия и Высокая энергия и высокое содержание высокое содержание белкабелка напитки, пудингнапитки, пудинг йогурты, йогурты, порошкипорошки
Систематические обзоры по клиническому применению ONS (58 исследований, 34 рандомизированных исследований) (Stratton et al, 2003)
Malnutrition in Patients with Acute StrokeS. D. Bouziana and K. TziomalosJournal of Nutrition and Metabolism. Volume 2011, Article ID 167898, 7 pagesПоказания для энтерального питания пациентов, перенесших инсульт. 1.Дисфагия 2.Недостаточное потребление пищи в связи с: Снижением уровня сознания Депрессией Плохой гигиеной полости рта Ксеростомия Ограниченная способность к передвижению Слабость жевательных мышц Усталость Нарушения зрения, речи и языка Когнитивный дефицит Увеличение нарушений метаболизма
Пероральное питание•Диета + смеси ЭП•сипинг
+
Технические средства обеспечения Технические средства обеспечения энтерального питанияэнтерального питанияКраткосрочный доступ
которые используют для:которые используют для: - поддержания - поддержания и восстановленияи восстановления функции функции кишечнкишечникаика;; - - антиоксидантной защиты;антиоксидантной защиты; - - коррекции специфических метаболических коррекции специфических метаболических и иммунологических нарушений, и иммунологических нарушений, обусловленных активацией медиаторов обусловленных активацией медиаторов воспалениявоспаления
Q.R. Smith, J. Nutr. 130:1016S–1022S, 2000.Manzanares W,2013
Ранняя реабилитация 1 этапРанняя реабилитация 1 этапHerridge Crit Care Med 2009 Rehabilitation after critical illness. NICE clinical guideline 83Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE
Реабилитация в ОРИТРеабилитация в ОРИТ• контроль гликемииконтроль гликемии• седацияседация• лечение делириялечение делирия• ранняя активизацияранняя активизация• физиотерапияфизиотерапия• НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКАНУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА