Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi · Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi • "I den senere tid har pressen referert til studien som hevder at fysioterapi

Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi

• "I den senere tid har pressen referert til studien som hevder at fysioterapi er vel så effektivt som kirurgi. For at du skal kunne gi pasienten et reelt alternativ til kirurgi er det viktig å ha kunnskap om hvordan.

• Kom på workshop å få en oppdatert gjennomgang av litteraturen på effekt av fysioterapi sammenliknet med kirurgi ved degenerative meniskskader og kne- og hofteartrose.

• Du vil i tillegg få en praktisk gjennomgang av øvelser som har vist seg å være effektive som alternativ til kirurgi. "

Fremtidens fysioterapi - er du klar?

• Introduksjon

• Kort oppsummering av kunnskapsgrunnlaget for 1. line behandling av kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk

• Implementering av kunnskapsbasert behandling – AktivA modellen

• Praktisk gjennomgang av basis øvelser med vekt på progresjon og dosering

Workshop Fysioterapi som alternativ til kirurgi

Kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk

May Arna Risberg, professor og fysioterapeut,

Inger Holm, professor og fysioterapeut,

Celine Tryggestad, fysioterapeut

Ortopedisk klinikk, Oslo Universitetssykehus

Skal alle med vonde knær opereres?Sept 2014

BMJ juli 2016

Juli 2016:nrk.no, med.uio.no, dr.dk, politikken.dk, forskning.no, Time, New York Times, Reuters

Riksrevisjonens rapport jan 2018- altfor mange henvises! -

Ortopedisk avdeling

Artrose• Prevalens 13%

– Omlag 300.000 i Norge har artrose

– Økende forekomst

• Doblet i forekomst siden midten av 20ende åh

• En revmatisk leddsykdom - ikke bare "slitasjegikt"

• Forskningsbasert effekt av behandling av symptomer og funksjon

• Paradigme skifte: mer fokus på primær og sekundær forebygging av mild til moderat kne- og hofteartrose

• Overbehandling med kirurgi – tidlig artrose; degenerativ menisk– Antall kneartroskopier >20.000 pr år

– Hofteartroskopi for impingement (FAI) – er det tidlig artrose?

• Vi må implementer ny kunnskap– AktivA - modellen

Grotle M et al J Rheumatol 2008, Wallace IJ et al 2017

Artrose pasientene må tas på alvor– vi kan tilby symptomlindrende og funksjonsforbedrende behandling-

Evidensbasert fysioterapi -kunnskapspyramiden

→ det er vist at…

→ det er sannsynlig at…

→ det er tegn på at..

7

Systematicreviews,

meta-analyses

RCTs

Cohort studies

Case-control studies

Case series, case reports

Expert opinions

Leve

l of

evid

en

ce

Education, exercise and weight control

Pharmacological pain relief,aids and orthosis treatments

All

Some

Few

First line treatment

First+secondline

treatment

First+second+third line treatment

Roos & Juhl. Osteoarthritis and Cartilage 2012

Surgery

The Osteoarthritis (OA) Treatment Pyramid

Er trening god artrosemedisin?

OARSI recommendatios - Part III. Zhang et al 2010, Tanaka et al 2013 – systematic review and meta-analysis,

Fransen et al Chocrane Review 2014 , 2015,Ottawa Panel Guidelines 2016

Level 1a evidens –effekt av trening på behandling av kne og hofteartrose

Veiledet trening virker på smerte og funksjon

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016, 2017

The Ottawa panel clinical practice guidelines for knee osteoarthritis

Kne

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2017

Kne

The Ottawa panel clinical practice guidelines for hip osteoarthritis

Hofte

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016

Er trening god artrosemedisin?

Artrose og overvekt

Vekt

• Mean weight loss (18 months):

– 11 kg (diet +exercise)

– 2 kg (exercise)

– 9 kg (diet)

Smerte

• Womac Pain (18 months):

– 40% (diet+ exercise group)

– 20% (diet group)

– 28% (exercise group)

Messier SP et al JAMA 2013

Vektreduksjon og trening virker best

Er trening god artrosemedisin også for degenerativ menisk?

Arthroscopic surgery for degenerative tears of themeniscus: a systematic review and meta-analysis

Khan M et al 2014

Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ menisk skade sammenlignet med sham kirurgi eller trening

Gruppe 1

Gruppe 2

Stensrud S et al 2012

Kise N et al 2016

Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ menisk skade sammenlignet med trening

314280

174

258

0

50

100

150

200

250

300

350

SOUTH-EAST OTHER

RA

TE P

ER 1

00

00

0RATE REDUCTION 2012-16 KNEE

ARTHROSCOPY SOUTH-EAST HR VS OTHER REGIONS

2012 2016

2016:

> 50 % > 40 y

“Mindre kniv, mer rehabilitering”

“Mindre kniv, mer rehabilitering”

Implementering av kunnskapsbaserteretningslinjer

Neste skritt?

• Implementering av kunnskap!

Aktiv med artrose (AktivA) – en nasjonal modell for implementering

av kunnskapsbaserte retningslinjer for pasienter med mild til moderat kne- og hofteartrose (inkludert degenerativ menisk)

www.aktivmedartrose.no

En nasjonal modell for behandling av pasienter med lett til moderat kne og/eller hofte artrose

Utdanning - kurs• Forskningsbasert• Synliggjøring• Ferdig utarbeidet

artroseskole•Opplæring i

elektronisk registrering

Behandling•Artroseskole – læring

og mestring•Veiledet trening•Dosering og

progresjon

Kvalitet

•Kvalitetsregister

www.aktivmedartrose.no

Brukermedvirkning i AktivA• Bruker med på alle kurs

• Brukerrepr. ved Revmaskola ved LMS Nordlandssykehuset i Bodø, Edgar Wammervold:

– "Nest etter biologiske medisiner er AktivA, etter min mening, det største fremskrittet i revmabehandlingen i Norge de siste 20-30 år"

Veiledet trening

Henvisning eller direkte kontakt

Artroseskole

Første gangs testing

Fysioterapi vurdering, tester og spørreskjema

Tester og spørreskjema3 måneder

1 års oppfølging - kun spørreskjema1 år

2 års oppfølging – kun spørreskjema2 år

Elektronisk spørreskjema

• Demografiske data• Plager (symptomer)• Arbeid• Livskvalitet (EQ-5D)• Fysisk aktivitet• HOOS/KOOS • Mestring• Pasientspesifikk funksjons skala (PSFS)

Funksjonstester

• 30 sekunder reise-seg/ sette-seg testen

• 6 minutters gangtest• Trappetest

Kvalitet

•Kvalitets-register

30-sek reise-seg/sette-seg test

30 sekunder reise og sette seg

18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-90 år

Kvinner 26 (23-29) 24 (22-27) 25 (23-27) 24 (22-26) 21 (18-23) 17 (16-19) 14 (13-16)

Menn 27 (25-30) 27 (25-30) 29 (27-32) 25 (23-27) 24 (22-27) 19 (17-21) 17 (15-18)

(Tveter et al 2014)

Referanseverdier: Gjennomsnittlig antall repetisjoner (med 95% konfidensintervall) vist for 10 års aldersgrupper og kjønn.

Funksjonstester

Oppstart

Etter behandling

0 100 200 300 400 500 600

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Meter

Rep

etis

jon

er

Op

pst

art

Ette

r b

eh

and

ling

43 meter

3 repetisjoner

© Anne Therese Tveter

© Anne Therese Tveter

© Anne Therese Tveter

Artrose og trening– mål, dosering og oppfølging -

• Sette mål sammen med pasienten – Involver pasienten – Brukermedvirkning

– Bruk pasient spesifikk funksjonsskala (PSFS)

• Total belastning– Veiledet trening og belastningen resten av døgnet

• Start lavdosert, men progresjon er helt sentralt– Følg anbefalinger for styrke og utholdenhetstrening*- tilpasset

smerter og hevelse

• Booster sesjoner med trening viktig for vedlikehold/ opprettholde trening

Bove AM et al 2018, Zacharias A et al Osteo & Cartil 2014, Juhl C et al 2014,Eduardo Saez-Saez de Villarreal et al 2010, a meta-analysis, *Exercise prescriptions for muscle rehabilitation

in knee OA: Retningslinjer fra AGS og ACSM: 40-60% 1 RM 8-12 reps, 2-3 t/w

BASISØVELSER

33

KNEBØY

34

Knebøy to ben: hantler, vektstang, frontbøy, fitnessball bak rygg mot vegg, strikk rundt lår

Utfallsknebøy: fremover, bakover, gående

Et bens knebøy: pute, catslideBulgarsk utfall: benk, step, slynge

HOFTEABDUKSJON

Stående benuthev:til siden, kl 4-5, strikk

Gange med strikk:sideveis, skøyting, med benløft

Stående bekkenløft:trapp, benk, step

Liggende:sideliggende benløft,sideliggende «musling» m/strikk

35

STEP/TRAPP

Oppsteg:uten fraspark motsatt ben,med opptrekk motsatt ben

Nedsteg

Sideveis oppsteg

Progresjon: høyde, pute, vektbelastning

36

BALANSE

Airex balanseputer:et ben, sidesteg (hopp), fremfall,et ben fremoverbøy mot manualer

Runde puter:et ben, knebøy to ben

Bosu:bruke begge sider,«jogging»

37

PROGRESJON

• Trening kan gjøre vondt, men akseptabel smerte

• Dersom økt smerte, så skal den reduseres raskt igjen

• Skille mellom «leddsmerter» og muskulære smerter

• Hvis hevelsen øker må belastningen endres

• +2-prinsippet for økt belastning

38

Trygg Akseptabel

0 2 5 10

Ingen smerte

Verst tenkelig smerte

Resultater AktivApr februar 2018

Arrangert 14 kurs for fysioterapeuter 804 fysioterapeuter fra hele landet har deltatt

3265 pasienter gitt samtykke ved baseline

2351 (81%) pasienter svart v/ 3 mndr

1006 (56%) pasienter svart v/12 mndr

Alder 64 år

64 % i arbeidsfør alder (< 67 år)

BMI 27,9

76 % kvinner

Selvrapportert endring i smerte

3 mndr11 % verre26 % uforandret63 % bedre

12 mndr16 % verre21 % uforandret63 % bedre

0

5

10

15

20

25

30

mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre

3 mndr

12 mndr

Selvrapportert endring i funksjon

3 mndr 7 % verre

21 % uforandret72 % bedre

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre

3 mndr

12 mndr

12 mndr14 % verre21 % uforandret65 % bedre

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Aldri Hver måned Hver uke Hver dag Flere ganger daglig

3 mndr

12 mndr

Hvor ofte bruker du det du har lært i AktivA ?

• Meget godt kunnskapsgrunnlag for fysioterapi for kne- og hofteartrose inkl. deg. menisk

• Artroseskole og veiledet trening

• Implementering av kunnskapsbaserte retningslinjer – AktivA modellen

• Viktig med kvalitetsregister også i fysioterapi

Oppsummering

www.aktivmedartrose.no

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN