Trauma Abdominal - intramed.net maffei.pdf · “scoop and run” versus “play and stabilize ... para Traumatismos Abdominales. Clasificación de Laparotomías (Blanco) Laparotomías
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Dr. Daniel M. Dr. Daniel M. MaffeiMaffei, MAAC , MAAC
Trauma AbdominalTrauma Abdominal
SEGUNDA JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN TRAUMA
Manejo prehospitalario e intrahospitalario del paciente traumatizado
Buenos Aires, 27 de Abril de 2009Buenos Aires, 27 de Abril de 2009
Objetivos Trauma AbdominalObjetivos Trauma Abdominal
--Tiempos PH como el EDTiempos PH como el ED
--Manejo y Modalidad TraumáticaManejo y Modalidad Traumática
--Indicaciones de LaparotomíasIndicaciones de Laparotomías
--Tipos de LaparotomíasTipos de Laparotomías
--Hematoma Hematoma RetroperitonealRetroperitoneal
--TratamientoTratamiento No OperatorioNo Operatorio
--Control del Daño y Control del Daño y SmeSme CompartimentalCompartimental
Multicenter Canadian Study of Prehospital Trauma CareMoishe Liberman et al, ANNALS of SURGERY; Feb 2003
Controversia entre el ALS y el BLSMontreal (MD-ALS) Toronto (PM-ALS) Quebec (EMT-BLS)
“scoop and run” versus “play and stabilize”Mortalidad: - ISS 1-24 (menor o moderado)
similar ALS y BLS- ISS 24-49 ALS 30% vs 26% BLS
Tiempo en la escena diferentes:MD-ALS 24,9´ EMT-BLS 21,9´ PM-ALS 19,3´
Rápido Transporte de Ptes. Graves a centros especializados
MANEJO INICIALMANEJO INICIAL
En Trauma, todo lo que entra no sale, y lo que sale n o entra.En Trauma, todo lo que entra no sale, y lo que sale n o entra.
Traumatismos Abdominales
Time to Laparotomy for Intra-abdominal Bleedingfrom Trauma Does Affect Survival for Delays UP to90 Minutes
Clarke, John et alAnnual Meeting Articles, Journal of Trauma,March 2002
Si se incrementa el tiempo en el ED por 90´, La Mortalidad aumenta 0.35% por minuto
1 % cada 3 minutos
�Sospechar su existencia�Implementar Métodos Diagnósticos� Definir Terapéutica
Manejo
Traumatismos Abdominales
Modalidad TraumáticaModalidad Traumática
-La exploración física, sólo identifica correctamenteel 50 % de las lesiones abdominales.
-El 20% de los hemoperitoneos, presentan semiología normal.
Enmascarados:
- Asociación con TEC- Traumatismos Raquimedulares- Intoxicación por Drogas y OH
�Modalidad Traumática.�Evidencia externas de lesiones.�Compromiso del trayecto (HAF - HAB).�Semiología : Dolor Dolor PalpatorioPalpatorio -- Defensa Muscular Defensa Muscular ––
Reacción Peritoneal Reacción Peritoneal –– NeumoperitoneoNeumoperitoneo..�Descenso Hto. o Shock inexplicable.�Politraumatismo Grave.�Lesión Medular.
Sospechar su existencia
Traumatismos Abdominales
Traumatismos Abdominales
-Cavidad Dinámica -En espiración profunda llega hasta el 4 EIC-Abdomen Intratoráxico
MANEJO INICIAL H MANEJO INICIAL H
SONDA NASOGASTRICA
� Evacuar estómago
� Sangrado
Objetivos:
Contraindicaciones:“Fractura de la lámina cribiforme”
TACTO RECTAL
�� SangreSangre
�� Lesiones parietalesLesiones parietales
�� Fracturas óseasFracturas óseas
�� Posición prostáticaPosición prostática
�� Tono eTono essfinterianofinteriano
MANEJO INICIAL H MANEJO INICIAL H
��GINECORRAGIAGINECORRAGIA
��LACERACIONESLACERACIONES
��FRAGMENTOS OSEOSFRAGMENTOS OSEOS
TACTOTACTO VAGINALVAGINAL
� Lesión con Shock Hipovolémico no
manejable.
� Herida de bala transabdominal.
� Peritonitis.
� Neumoperitoneo.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA INMEDIATA
Traumatismos Abdominales
Lo principal de la evaluación y el manejo del traumatismo
abdominal, no es realizar el diagnóstico
específico del tipo de lesión,
sino determinar si existe una lesión intraabdominal que requiera una
intervención quirúrgica.
Traumatismos Abdominales
Lo principal de la evaluación y el manejo del traumatismo
abdominal, no es realizar el diagnóstico
específico del tipo de lesión,
sino determinar si existe una lesión intraabdominal que requiera una
intervención quirúrgica.
para
Traumatismos Abdominales
Clasificación de Laparotomías (Blanco)LaparotomíasTerapéuticas
Laparotomías No Terapéuticas
Hay reparaciones y/o resecciones Hemoperitoneo, pero con
Autohemostasia visceralLaparotomía Negativa
No hay Lesión Intraabdominal
Laparotomía Inadecuada
Asociación Argentina de Cirugía, Análisis de las laparotomías noTerapéuticas, 1996
Traumatismos Abdominales
Determinantes cambio de conducta
Nuevos Métodos Diagnósticos
La evolución natural de las lesiones traumáticas del hígado y del hemoperitoneoresultante.
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
Morbilidad Laparotomías
No Terapéuticas
““ Estabilidad hemodinEstabilidad hemodináámicamica””
vsvs
““ Normalidad hemodinNormalidad hemodináámicamica
Estabilidad Hemodinámica
??Paciente con una TA Sistólica mayor a 100
mHg,que no requirieron mas de 2000 ml de
Cristaloides
David Livinston, The Journal of Trauma, 1992
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
Tratamiento No operatorio
Fundamentos
�� El 60 % de las lesiones contusas de órganos El 60 % de las lesiones contusas de órganos sólidos, en la laparotomía no requieren sólidos, en la laparotomía no requieren gestos quirúrgicos hemostáticos.gestos quirúrgicos hemostáticos.
�� El 30 % de las heridas por arma blanca El 30 % de las heridas por arma blanca penetrantes en peritoneo NO requieren penetrantes en peritoneo NO requieren reparación quirúrgica alguna.reparación quirúrgica alguna.
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
��CLÍNICACLÍNICA
��LABORATORIOLABORATORIO
��TOMOGRAFIA COMPUTADATOMOGRAFIA COMPUTADA
��ECOGRAFIAECOGRAFIA
��LAVADO PERITONEALLAVADO PERITONEAL
��RX ABDOMENRX ABDOMEN
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
�� Aparición de signos y/o síntomas.Aparición de signos y/o síntomas.
�� Variación del Estado Variación del Estado HemodinámicoHemodinámico
�� Necesidad de Transfusión (?)Necesidad de Transfusión (?)
�� Aparición de Aparición de NeumoperitoneoNeumoperitoneo..
�� Diagnóstico de Lesión gastrointestinal, vesical, Diagnóstico de Lesión gastrointestinal, vesical,
diafragmática o de la vesícula biliar. diafragmática o de la vesícula biliar.
�� Diagnóstico de Patología asociada quirúrgica del Diagnóstico de Patología asociada quirúrgica del
RetroperitoneoRetroperitoneo..
ALARMA:ALARMA:
••Progresión de la Clase de Hemorragia (TAC Progresión de la Clase de Hemorragia (TAC –– ECO)ECO)
•• Progresión del Grado Progresión del Grado LesionalLesionalde los órganos sólidos.de los órganos sólidos.
Interrupción del Interrupción del TtoTto No OperatorioNo Operatorio.
“comprobar penetración peritoneal”
25 al 33% No Penetra el peritoneo
�Lesiones por arma blanca:
Exploración de la herida:
TRAUMATISMOS ABDOMINALESPENETRANTES
Diagnóstico
ESTABLE
TRAUMATISMOS ABDOMINALESPENETRANTES
- Orificios entrada / salida- Rx Frente / Perfil
“Compromiso peritoneal del trayecto”
Cono de Mach
Diagnóstico�Lesiones por arma de fuego:
Diagnóstico
TRAUMATISMOS ABDOMINALESCERRADOS
�� Intenta determinar la existencia de lesión abdominal y de las características de la misma .
� Requiere de métodos diagnósticos complementarios
Radiología – Trauma Cerrado
SNG en tóraxSNG en tórax FractFract. costales. costales
Aire delante L2Aire delante L2--33 RetroneumoperitoneoRetroneumoperitoneo
FractFract. . apofapof. . transtrans..
DiastasisDiastasispélvicapélvica
��Alta Sensibilidad Alta Sensibilidad
��Baja especificidadBaja especificidad
��RápidaRápida
��InocuaInocua
��Repetible Repetible
��EconómicaEconómica
��No requiere trasladoNo requiere traslado
ECOGRAFÍA EN TRAUMA ABDOMINAL (F.A.S.T.)
��Operador dependienteOperador dependiente
2) Posición: Subxifoideo
Líquido en sacoLíquido en sacopleuralpleural
Líquido Líquido subdiafragmáticosubdiafragmático
F.A.S.T.
4) Posición: Suprapúbico.
Líquido en F. Saco de Líquido en F. Saco de DouglasDouglas
Pfil.Fte.
F.A.S.T.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
TécnicaPor Punción o DisecciónPor Punción o Disección: (500 a 1000 cc) (10(500 a 1000 cc) (10--20 ml / 20 ml / kgkg) )
RingerRinger Lactato o Sol. FisiológicaLactato o Sol. Fisiológica
��Aspiración de + 5 ml de sangreAspiración de + 5 ml de sangre
��Aspiración de bilis o líq. entéricoAspiración de bilis o líq. entérico
��Salida del líquido del lavado por Salida del líquido del lavado por
otro tubo o catéter.otro tubo o catéter.
��Laboratorio:Laboratorio:100.000 GR / cc100.000 GR / cc5000 GB / cc5000 GB / ccFibras vegetales, bacteriasFibras vegetales, bacteriasAmilasaAmilasa
Criterios de Positividad
Lavado Peritoneal Diagnóstico
��Sólo pacientes establesSólo pacientes estables
��Menor sensibilidad, mayor especificidadMenor sensibilidad, mayor especificidad
��Cuantifica la lesiónCuantifica la lesión
��Visualiza retroperitoneoVisualiza retroperitoneo
��Requiere contraste, Requiere contraste, reemplaza al reemplaza al urogramaurograma y a la y a la arteriografía arteriografía
��Mayor costoMayor costo
��Requiere traslado del pacienteRequiere traslado del paciente
Tomografía Axial Computada
Tomografía Axial Computarizada
Hematoma hepático
Hematoma y lesión hiliar Fractura pancreática
Hematoma esplénico subcapsular
��Heridas penetrantes para evaluar penetración peritonealHeridas penetrantes para evaluar penetración peritoneal
��Exploración abdominal en Contusiones con indicación Exploración abdominal en Contusiones con indicación quirúrgica, o por falla de quirúrgica, o por falla de TtoTto No Operatorio.No Operatorio.
Videolaparoscopía en Trauma
��Reparación de lesiones simples por herida de arma blancaReparación de lesiones simples por herida de arma blanca(Diafragma, estómago, intestino delgado)(Diafragma, estómago, intestino delgado)
Indicaciones
CONTROVERSIA EN LA CONDUCTA A SEGUIRCONTROVERSIA EN LA CONDUCTA A SEGUIR
��OBSERVAROBSERVAR
��EXPLORAREXPLORAR
Hematoma Hematoma RetroperitonealRetroperitoneal TraumáticoTraumático
IV
I
II
III
V
H.R.P.H.R.P.- CLASIFICACION- ZONAS *-
II
*Comisión de Trauma, Asociación Argentina de Cirugía
ZONA I ZONA I -- ( CENTRAL )( CENTRAL )TRAUMATISMOTRAUMATISMO CERRADOCERRADO ABIERTOABIERTO
CONDUCTACONDUCTA EXPLORAREXPLORAR EXPLORAREXPLORAR
CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE GRANDES VASOSCONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE GRANDES VASOS
H.R.P.H.R.P.- TRATAMIENTO -
4
5
I
V
IV
-- ZONA II ZONA II --TX.TX. CERRADO CERRADO TX. TX. ABIERTOABIERTO
ESTABLE, LESION RENALESTABLE, LESION RENALMENOR. NO AIRE EN R.P.MENOR. NO AIRE EN R.P.LESION MUSCULARLESION MUSCULAR ++NO LESION URETERNO LESION URETER
““ OBSERVAROBSERVAR ”” ““ OBSERVAROBSERVAR ””
INESTABLE INESTABLE -- LESION RENAL LESION RENAL MAYOR MAYOR -- AIRE EN R.P. AIRE EN R.P. LESION PEDICULO RENALLESION PEDICULO RENALO O LESION URETERLESION URETER
““ EXPLORAREXPLORAR ”” ““ EXPLORAREXPLORAR ””
H.R.P.H.R.P.- TRATAMIENTO -
IIII
ZONA IVZONA IV
TRAUMATISMOTRAUMATISMO CERRADOCERRADO ABIERTOABIERTO
CONDUCTACONDUCTA EEXPLORARXPLORAR EXPLORAREXPLORAR
H.R.P.H.R.P.- TRATAMIENTO -
IV
V
ZONA V ZONA V -- ( COMBINADA )( COMBINADA )LA CONDUCTA A SEGUIRLA CONDUCTA A SEGUIR DEPENDERA :DEPENDERA :
�� MODALIDAD TRAUMATICAMODALIDAD TRAUMATICA
�� ZONAS QUE OCUPAZONAS QUE OCUPA
�� CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS DEL HEMATOMADEL HEMATOMA
H.R.P.H.R.P.- TRATAMIENTO -
V
V
V
CONTROL DEL DAÑOCONTROL DEL DAÑO
Coagulopatía
AcidosisPH PH << DE DE 7,37,30 0
(7,20?)(7,20?)TEMPERATURA CENTRAL DE 34°C
o <
�� TP MAYOR DETP MAYOR DE 1616”” ..
�� KPTT MAYOR DE KPTT MAYOR DE 5555”” ..
�� DDETERMINACIETERMINACI ÓÓN N CCLL ÍÍ NICA. NICA.
Hipotermia
“ES PREFERIBLE QUE EL PACIENTE “ES PREFERIBLE QUE EL PACIENTE
SESESALVE EN DOS VECESSALVE EN DOS VECES,, A QUE A QUE
SE MUERA EN UNA”SE MUERA EN UNA”
CONTROL DEL DAÑOCONTROL DEL DAÑO
Medición de la Presión
Directa Cateter IntraperitonealIndirecta Vena femoral
Cateter Transductal GástricoFoley
50 ml CQNA 70 ml Nashville 150 ml CT
1 mm Hg = 1,36 cm H20
Diagnóstico S.C.A.
Clasificación S.C.A.
Burchcm H2O mm Hg
Grado I: 10-15 7-11Grado II: 15-25 11-20Grado III: 25-35 20-26 Grado IV: > 35 > 26
Celiotomía G III-IV
Prehospital Ultrasound imaging improvesmanagement of abdominal Trauma
Walcher F. et al, Frankfurt, Germany serie 2002-2003
PFAST para detectar sangrado abdominal.Especificidad 99% vs 52 Examen FísicoDetecto hemoragias 14% de los ptes.Herramienta útil para el Triage quirúrgico
Inestable Estable
Arma de Fuego Arma Blanca
Penetrante Cerrado
Medios y condiciones apropiados
Medios y condiciones Inapropiados
Laparotomía ObservaciónLaparoscopía
Algoritmo terapéutico
Traumatismos Abdominales
Laparoscopía
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