Trauma Abdominal - intramed.net maffei.pdf · “scoop and run” versus “play and stabilize ... para Traumatismos Abdominales. Clasificación de Laparotomías (Blanco) Laparotomías

Dr. Daniel M. Dr. Daniel M. MaffeiMaffei, MAAC , MAAC

Trauma AbdominalTrauma Abdominal

SEGUNDA JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN TRAUMA

Manejo prehospitalario e intrahospitalario del paciente traumatizado

Buenos Aires, 27 de Abril de 2009Buenos Aires, 27 de Abril de 2009

Objetivos Trauma AbdominalObjetivos Trauma Abdominal

--Tiempos PH como el EDTiempos PH como el ED

--Manejo y Modalidad TraumáticaManejo y Modalidad Traumática

--Indicaciones de LaparotomíasIndicaciones de Laparotomías

--Tipos de LaparotomíasTipos de Laparotomías

--Hematoma Hematoma RetroperitonealRetroperitoneal

--TratamientoTratamiento No OperatorioNo Operatorio

--Control del Daño y Control del Daño y SmeSme CompartimentalCompartimental

Multicenter Canadian Study of Prehospital Trauma CareMoishe Liberman et al, ANNALS of SURGERY; Feb 2003

Controversia entre el ALS y el BLSMontreal (MD-ALS) Toronto (PM-ALS) Quebec (EMT-BLS)

“scoop and run” versus “play and stabilize”Mortalidad: - ISS 1-24 (menor o moderado)

similar ALS y BLS- ISS 24-49 ALS 30% vs 26% BLS

Tiempo en la escena diferentes:MD-ALS 24,9´ EMT-BLS 21,9´ PM-ALS 19,3´

Rápido Transporte de Ptes. Graves a centros especializados

MANEJO INICIALMANEJO INICIAL

En Trauma, todo lo que entra no sale, y lo que sale n o entra.En Trauma, todo lo que entra no sale, y lo que sale n o entra.

Traumatismos Abdominales

Time to Laparotomy for Intra-abdominal Bleedingfrom Trauma Does Affect Survival for Delays UP to90 Minutes

Clarke, John et alAnnual Meeting Articles, Journal of Trauma,March 2002

Si se incrementa el tiempo en el ED por 90´, La Mortalidad aumenta 0.35% por minuto

1 % cada 3 minutos

�Sospechar su existencia�Implementar Métodos Diagnósticos� Definir Terapéutica

Manejo


Modalidad TraumáticaModalidad Traumática

-La exploración física, sólo identifica correctamenteel 50 % de las lesiones abdominales.

-El 20% de los hemoperitoneos, presentan semiología normal.

Enmascarados:

- Asociación con TEC- Traumatismos Raquimedulares- Intoxicación por Drogas y OH

Modalidad TraumáticaModalidad Traumática

Sospechar su existencia




Tatuaje por Cinturón de Seguridad







�Modalidad Traumática.�Evidencia externas de lesiones.�Compromiso del trayecto (HAF - HAB).�Semiología : Dolor Dolor PalpatorioPalpatorio -- Defensa Muscular Defensa Muscular ––

Reacción Peritoneal Reacción Peritoneal –– NeumoperitoneoNeumoperitoneo..�Descenso Hto. o Shock inexplicable.�Politraumatismo Grave.�Lesión Medular.




-Cavidad Dinámica -En espiración profunda llega hasta el 4 EIC-Abdomen Intratoráxico

MANEJO INICIAL H MANEJO INICIAL H

SONDA NASOGASTRICA

� Evacuar estómago

� Sangrado

Objetivos:

Contraindicaciones:“Fractura de la lámina cribiforme”

TACTO RECTAL

�� SangreSangre

�� Lesiones parietalesLesiones parietales

�� Fracturas óseasFracturas óseas

�� Posición prostáticaPosición prostática

�� Tono eTono essfinterianofinteriano

MANEJO INICIAL H MANEJO INICIAL H

��GINECORRAGIAGINECORRAGIA

��LACERACIONESLACERACIONES

��FRAGMENTOS OSEOSFRAGMENTOS OSEOS

TACTOTACTO VAGINALVAGINAL

� Lesión con Shock Hipovolémico no

manejable.

� Herida de bala transabdominal.

� Peritonitis.

� Neumoperitoneo.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA INMEDIATA


Lo principal de la evaluación y el manejo del traumatismo

abdominal, no es realizar el diagnóstico

específico del tipo de lesión,

sino determinar si existe una lesión intraabdominal que requiera una

intervención quirúrgica.


Lo principal de la evaluación y el manejo del traumatismo

abdominal, no es realizar el diagnóstico

específico del tipo de lesión,

sino determinar si existe una lesión intraabdominal que requiera una

intervención quirúrgica.

para


Clasificación de Laparotomías (Blanco)LaparotomíasTerapéuticas

Laparotomías No Terapéuticas

Hay reparaciones y/o resecciones Hemoperitoneo, pero con

Autohemostasia visceralLaparotomía Negativa

No hay Lesión Intraabdominal

Laparotomía Inadecuada

Asociación Argentina de Cirugía, Análisis de las laparotomías noTerapéuticas, 1996


Indicación Terapéutica

Laparotomíavs

Tratamiento NO operatorio

Lesiones Traumaticas Abdominales

Determinantes cambio de conducta

Nuevos Métodos Diagnósticos

La evolución natural de las lesiones traumáticas del hígado y del hemoperitoneoresultante.

TRATAMIENTO NO OPERATORIO

Morbilidad Laparotomías

No Terapéuticas

““ Estabilidad hemodinEstabilidad hemodináámicamica””

vsvs

““ Normalidad hemodinNormalidad hemodináámicamica

Estabilidad Hemodinámica

??Paciente con una TA Sistólica mayor a 100

mHg,que no requirieron mas de 2000 ml de

Cristaloides

David Livinston, The Journal of Trauma, 1992


Tratamiento No operatorio

Fundamentos

�� El 60 % de las lesiones contusas de órganos El 60 % de las lesiones contusas de órganos sólidos, en la laparotomía no requieren sólidos, en la laparotomía no requieren gestos quirúrgicos hemostáticos.gestos quirúrgicos hemostáticos.

�� El 30 % de las heridas por arma blanca El 30 % de las heridas por arma blanca penetrantes en peritoneo NO requieren penetrantes en peritoneo NO requieren reparación quirúrgica alguna.reparación quirúrgica alguna.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

��CLÍNICACLÍNICA

��LABORATORIOLABORATORIO

��TOMOGRAFIA COMPUTADATOMOGRAFIA COMPUTADA

��ECOGRAFIAECOGRAFIA

��LAVADO PERITONEALLAVADO PERITONEAL

��RX ABDOMENRX ABDOMEN


�� Aparición de signos y/o síntomas.Aparición de signos y/o síntomas.

�� Variación del Estado Variación del Estado HemodinámicoHemodinámico

�� Necesidad de Transfusión (?)Necesidad de Transfusión (?)

�� Aparición de Aparición de NeumoperitoneoNeumoperitoneo..

�� Diagnóstico de Lesión gastrointestinal, vesical, Diagnóstico de Lesión gastrointestinal, vesical,

diafragmática o de la vesícula biliar. diafragmática o de la vesícula biliar.

�� Diagnóstico de Patología asociada quirúrgica del Diagnóstico de Patología asociada quirúrgica del

RetroperitoneoRetroperitoneo..

ALARMA:ALARMA:

••Progresión de la Clase de Hemorragia (TAC Progresión de la Clase de Hemorragia (TAC –– ECO)ECO)

•• Progresión del Grado Progresión del Grado LesionalLesionalde los órganos sólidos.de los órganos sólidos.

Interrupción del Interrupción del TtoTto No OperatorioNo Operatorio.

“comprobar penetración peritoneal”

25 al 33% No Penetra el peritoneo

�Lesiones por arma blanca:

Exploración de la herida:

TRAUMATISMOS ABDOMINALESPENETRANTES

Diagnóstico

ESTABLE

TRAUMATISMOS ABDOMINALESPENETRANTES

- Orificios entrada / salida- Rx Frente / Perfil

“Compromiso peritoneal del trayecto”

Cono de Mach

Diagnóstico�Lesiones por arma de fuego:

Diagnóstico

TRAUMATISMOS ABDOMINALESCERRADOS

�� Intenta determinar la existencia de lesión abdominal y de las características de la misma .

� Requiere de métodos diagnósticos complementarios

Radiología – Trauma Cerrado

SNG en tóraxSNG en tórax FractFract. costales. costales

Aire delante L2Aire delante L2--33 RetroneumoperitoneoRetroneumoperitoneo

FractFract. . apofapof. . transtrans..

DiastasisDiastasispélvicapélvica

��Alta Sensibilidad Alta Sensibilidad

��Baja especificidadBaja especificidad

��RápidaRápida

��InocuaInocua

��Repetible Repetible

��EconómicaEconómica

��No requiere trasladoNo requiere traslado

ECOGRAFÍA EN TRAUMA ABDOMINAL (F.A.S.T.)

��Operador dependienteOperador dependiente

F.A.S.T.

1) Posición: Hipocondrio Der.

Líquido en MorrisonLíquido en Morrison

2) Posición: Subxifoideo

Líquido en sacoLíquido en sacopleuralpleural

Líquido Líquido subdiafragmáticosubdiafragmático

F.A.S.T.

3) Posición: Hipocondrio Izq.

Líquido en Líquido en SubfrénicoSubfrénicoIzq.Izq.

F.A.S.T.

4) Posición: Suprapúbico.

Líquido en F. Saco de Líquido en F. Saco de DouglasDouglas

Pfil.Fte.

F.A.S.T.

Lavado Peritoneal Diagnóstico

TécnicaPor Punción o DisecciónPor Punción o Disección: (500 a 1000 cc) (10(500 a 1000 cc) (10--20 ml / 20 ml / kgkg) )

RingerRinger Lactato o Sol. FisiológicaLactato o Sol. Fisiológica

��Aspiración de + 5 ml de sangreAspiración de + 5 ml de sangre

��Aspiración de bilis o líq. entéricoAspiración de bilis o líq. entérico

��Salida del líquido del lavado por Salida del líquido del lavado por

otro tubo o catéter.otro tubo o catéter.

��Laboratorio:Laboratorio:100.000 GR / cc100.000 GR / cc5000 GB / cc5000 GB / ccFibras vegetales, bacteriasFibras vegetales, bacteriasAmilasaAmilasa

Criterios de Positividad

Lavado Peritoneal Diagnóstico

Estudios ContrastadosEstudios Contrastados

��Sólo pacientes establesSólo pacientes estables

��Menor sensibilidad, mayor especificidadMenor sensibilidad, mayor especificidad

��Cuantifica la lesiónCuantifica la lesión

��Visualiza retroperitoneoVisualiza retroperitoneo

��Requiere contraste, Requiere contraste, reemplaza al reemplaza al urogramaurograma y a la y a la arteriografía arteriografía

��Mayor costoMayor costo

��Requiere traslado del pacienteRequiere traslado del paciente

Tomografía Axial Computada

Tomografía Axial Computarizada

Hematoma hepático

Hematoma y lesión hiliar Fractura pancreática

Hematoma esplénico subcapsular

Tomografía Axial Computada

Hematoma renal

Contusión Renal Lesión renal hiliar

Fuga de contraste renal

��Heridas penetrantes para evaluar penetración peritonealHeridas penetrantes para evaluar penetración peritoneal

��Exploración abdominal en Contusiones con indicación Exploración abdominal en Contusiones con indicación quirúrgica, o por falla de quirúrgica, o por falla de TtoTto No Operatorio.No Operatorio.

Videolaparoscopía en Trauma

��Reparación de lesiones simples por herida de arma blancaReparación de lesiones simples por herida de arma blanca(Diafragma, estómago, intestino delgado)(Diafragma, estómago, intestino delgado)

Indicaciones

Videolaparoscopía en Trauma

CONTROVERSIA EN LA CONDUCTA A SEGUIRCONTROVERSIA EN LA CONDUCTA A SEGUIR

��OBSERVAROBSERVAR

��EXPLORAREXPLORAR

Hematoma Hematoma RetroperitonealRetroperitoneal TraumáticoTraumático

IV

I

II

III

V

H.R.P.H.R.P.- CLASIFICACION- ZONAS *-

II

*Comisión de Trauma, Asociación Argentina de Cirugía

ZONA I ZONA I -- ( CENTRAL )( CENTRAL )TRAUMATISMOTRAUMATISMO CERRADOCERRADO ABIERTOABIERTO

CONDUCTACONDUCTA EXPLORAREXPLORAR EXPLORAREXPLORAR

CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE GRANDES VASOSCONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE GRANDES VASOS

H.R.P.H.R.P.- TRATAMIENTO -

4

5

I

V

IV

-- ZONA II ZONA II --TX.TX. CERRADO CERRADO TX. TX. ABIERTOABIERTO

ESTABLE, LESION RENALESTABLE, LESION RENALMENOR. NO AIRE EN R.P.MENOR. NO AIRE EN R.P.LESION MUSCULARLESION MUSCULAR ++NO LESION URETERNO LESION URETER

““ OBSERVAROBSERVAR ”” ““ OBSERVAROBSERVAR ””

INESTABLE INESTABLE -- LESION RENAL LESION RENAL MAYOR MAYOR -- AIRE EN R.P. AIRE EN R.P. LESION PEDICULO RENALLESION PEDICULO RENALO O LESION URETERLESION URETER

““ EXPLORAREXPLORAR ”” ““ EXPLORAREXPLORAR ””


IIII

ZONA IVZONA IV

TRAUMATISMOTRAUMATISMO CERRADOCERRADO ABIERTOABIERTO

CONDUCTACONDUCTA EEXPLORARXPLORAR EXPLORAREXPLORAR


IV

V

ZONA V ZONA V -- ( COMBINADA )( COMBINADA )LA CONDUCTA A SEGUIRLA CONDUCTA A SEGUIR DEPENDERA :DEPENDERA :

�� MODALIDAD TRAUMATICAMODALIDAD TRAUMATICA

�� ZONAS QUE OCUPAZONAS QUE OCUPA

�� CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS DEL HEMATOMADEL HEMATOMA


V

V

V

CONTROL DEL DAÑOCONTROL DEL DAÑO

Coagulopatía

AcidosisPH PH << DE DE 7,37,30 0

(7,20?)(7,20?)TEMPERATURA CENTRAL DE 34°C

o <

�� TP MAYOR DETP MAYOR DE 1616”” ..

�� KPTT MAYOR DE KPTT MAYOR DE 5555”” ..

�� DDETERMINACIETERMINACI ÓÓN N CCLL ÍÍ NICA. NICA.

Hipotermia

Control del Daño Control del Daño


“ES PREFERIBLE QUE EL PACIENTE “ES PREFERIBLE QUE EL PACIENTE

SESESALVE EN DOS VECESSALVE EN DOS VECES,, A QUE A QUE

SE MUERA EN UNA”SE MUERA EN UNA”


SmeSmeCompartimentalCompartimental

Medición de la Presión

Directa Cateter IntraperitonealIndirecta Vena femoral

Cateter Transductal GástricoFoley

50 ml CQNA 70 ml Nashville 150 ml CT

1 mm Hg = 1,36 cm H20

Diagnóstico S.C.A.

Clasificación S.C.A.

Burchcm H2O mm Hg

Grado I: 10-15 7-11Grado II: 15-25 11-20Grado III: 25-35 20-26 Grado IV: > 35 > 26

Celiotomía G III-IV

Cada Cuanto?

-Seguimiento de 4 a 6 Horas-Según la evolución

+ de 20-25 mmHg Reexplorar

Prehospital Ultrasound imaging improvesmanagement of abdominal Trauma

Walcher F. et al, Frankfurt, Germany serie 2002-2003

PFAST para detectar sangrado abdominal.Especificidad 99% vs 52 Examen FísicoDetecto hemoragias 14% de los ptes.Herramienta útil para el Triage quirúrgico

Inestable Estable

Arma de Fuego Arma Blanca

Penetrante Cerrado

Medios y condiciones apropiados

Medios y condiciones Inapropiados

Laparotomía ObservaciónLaparoscopía

Algoritmo terapéutico


Laparoscopía

Muchas Gracias por su Atención

En la Emergencia y el Trauma En la Emergencia y el Trauma el idioma siempre es el mismoel idioma siempre es el mismo

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