Trastornos digestivos funcionales Colon irritable Dr. Carlos Casanova Trujillo Médico Adjunto Servicio de Digestivo del HUC XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO.
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Trastornos digestivos funcionalesColon irritable
Dr. Carlos Casanova Trujillo
Médico Adjunto
Servicio de Digestivo del HUC
XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO
COLEGIO DE MÉDICOS
Santa Cruz de Tenerife
19-23 Marzo 2007
Funciones Aparato Digestivo
• F. Motora
• F. Secretora
• F. Digestiva
• F. Absortiva
• F. Eliminación
• F. Inmunológica
• Integradas en respuestas coordinadas
• Reguladas minuto a minuto
• Moduladas por múltiples estímulos
Integración EfectoPercepción
VistaSonidoOlfato
Sensib. somática
VistaSonidoOlfato
Sensib. somática
Sensibilidad visceralSensibilidad visceral
MotilidadSecreciónFlujo sang.Inflamación
MotilidadSecreciónFlujo sang.Inflamación
ConocimientoEstado afectivo
SII - Fisiopatología
Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25
Serotonina
Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin
La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad
SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación
Las células enterocromafines (CE) segregan serotonin
La serotonina se une a receptores en los nervios que modulan las motilidad, secreción y sensibilidad
SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación
SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos
Neurona motora excitatoria
Neurona motora excitatoria
5-HT35-HT3
5-HT45-HT4
5-HT1A5-HT1A
5-HT1D5-HT1D
Neurona motoraInhibitoria
Neurona motoraInhibitoria
AChACh NO, VIPNO, VIP
ContracciónContracción RelajaciónRelajación
DefiniciónDefinición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica
Trastornos digestivo funcionalesTrastornos digestivo funcionales
Dominio primario Organo/tejido Persona
Criterio Patológico Síntomas
Medición Histología MotilidadPatología SensaciónEndoscopia Percepción Radiología Psicosocial
Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticosCirugía Analgésicos Antidepresivos
Conductual
Ejemplos Esofagitis Dolor esofágicoUlcera péptica Dispepsia funcionalEnf. Crohn SIIPancr. Cancer Dolor abd. funcional
Dominio primario Organo/tejido Persona
Criterio Patológico Síntomas
Medición Histología MotilidadPatología SensaciónEndoscopia Percepción Radiología Psicosocial
Opciones Trat. Medicación Pro/anti-kineticosCirugía Analgésicos Antidepresivos
Conductual
Ejemplos Esofagitis Dolor esofágicoUlcera péptica Dispepsia funcionalEnf. Crohn SIIPancr. Cancer Dolor abd. funcional
“Orgánico” “Funcional” Trastorno GI Trastorno GI
“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y
que no me encuentran nada anómalo.”
“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y
que no me encuentran nada anómalo.”
www.RomeCriteria.orgwww.RomeCriteria.org
Sindr. intestino irritable (C1)
Distensión funcional (C2)
Estreñim. funcional (C3)
Diarrea funcional (C4)
No específico (C5)
Sindr. intestino irritable (C1)
Distensión funcional (C2)
Estreñim. funcional (C3)
Diarrea funcional (C4)
No específico (C5)
Trastornos funcionales intestinales (C)
Trastornos funcionales intestinales (C)
Rome IIIRome III
17861786
Estrés afecta función GI
MotilidadMotilidad
SII - Fisiología
ComidasDolor / Motilidad
Marcadores mioeléctricosMarcadores mioeléctricos
InteracciónCerebro-intestinoInteracciónCerebro-intestino
Hipersens. visceralHipersens. visceral
MecanismosMecanismos
Dolor Sensibilidad
Contraccionessimultáneas
SNC / SNEReactividadautonómica
Hipersensibilidad visceral
19701950 1960 1980 1990 2000
SIIPost-infeccioso
InflamaciónInflamación
1. Alteraciones de motilidad
100100
2000
1500
1000
2000
1500
1000
0000 5050
500
500
130130
Motilidadsigmoidea
MinutosMinutos
SIISII
NormalNormal
ComidaComida
SII - Fisiología
Rogers J, Gut 1989;30:634
Diarrea Estreñimiento
Contracciones segm. no propulsivas
Contracc. propulsivas
Tono rectal postprandial
Hipersensib. rectal
Respuesta gastrocólica
Diarrea Estreñimiento
Contracciones segm. no propulsivas
Contracc. propulsivas
Tono rectal postprandial
Hipersensib. rectal
Respuesta gastrocólica
SII Fisiopatología
Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652
2. Alteraciones de la sensibilidad
%Dolor
%Dolor
Balón rectosigma. Volumen (ml)Balón rectosigma. Volumen (ml)
SII - Fisiología
00
2020
4040
6060
2020 6060 100100 140140 180180
SIISII
NormalNormal
Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187
847
Hipersensibilidad visceralHipersensibilidad visceral
Sensibilidad del órgano
•inflamación mucosa•Distensión mecánica
SNC Modulación
• Cortex • Vias Cerebrales
Hiperexitabilidad
Medular•ON activación•otros
SensibilizaciónSensibilización
• SII Post-infeccioso• SII Post-infeccioso
HiperalgesiaAlodinia
HiperalgesiaAlodinia
• Neuropatía• Neuropatía
SII - Hipersensibilidad
Alteración en la sensibilidad visceral Estímulos anormales
Estimulos repetitivos sobre el intestinol
Inflamación aguda Infección ? otros
Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos
Estímulos anormales Estimulos repetitivos sobre
el intestinol
Inflamación aguda Infección ? otros
Traumatismo neurológico Operaciones Procedimientos Invasivos
SII
Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002
SII - Sensibilizacón Sensorial
Raiz de ganglio dorsal
Raiz de ganglio dorsal
Sensibilidad Mecánica aferente
Sensibilidad Mecánica aferente
Circuitos medulares sensibilizados
Circuitos medulares sensibilizados
EstimulaciónRepetida
EstimulaciónRepetida
La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades:
1º Puede manifestarse como:
- Alodinia: un estimulo que normalmente no es doloroso, puede provocar dolor
- Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo induce una respuesta dolorosa exagerada.
2º Se presenta:
- no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª
- sino que puede darse en tejidos sanos próximos: alodinia/hiperalgesia 2ª
ALODINIA E HIPERALGESIA
SII - Sensibilización
SensaciónDolor
SensaciónDolor
HiperalgesiaHiperalgesia
Alodinia Alodinia
Inocuo Inocuo NocivoNocivo
Intensidad del estímuloIntensidad del estímulo
NormalNormal
Agresión
4. Post infección
Sindrome del intestino irritable postinfecciosoSindrome del intestino irritable postinfeccioso
1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal
2. Alteración de la permeabilidad mucosa
3. Alteración de la flora colónica
4. Alteración motora
5. Hipersensibilidad visceral
Fisiopatología.
Factores predisponentes.
1. Factores dependientes del agente etiológico
2. Factores dependientes del huésped
Sintomas intestinales: 4 Meses Post-infeccion
Sintomas intestinales: 4 Meses Post-infeccion
SII-PI
Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651
00
2020
4040
6060
8080
100100
PérdidasPérdidas >3 BM/wk
>3 BM/wk
Heces durasHeces duras
SII-PI (n=28)SII-PI (n=28)
Controles (curados, n=28)Controles (curados, n=28)
Controles sanos (n=34)Controles sanos (n=34)
UrgenciaUrgencia EsfuerzoEsfuerzo GasesGases
%%
Prevalencia de Dispepsia y SII Post-Infeccion
Epidemiología SII
Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98
3 meses
3 meses
12 meses
12 meses
6 meses
6 meses
00
44
88
1212
1616
2020DispepsiaDispepsia
%%
Pre infeccion
Pre infeccion
3 meses
3 meses
12 meses
12 meses
6 meses
6 meses
00
44
88
1212
1616
2020SIISII
Pre infeccion
Pre infeccion
Post-infecciónPost-infecciónPost-infecciónPost-infección
ControlControl
ControlControl
Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección
Scores psicológicos: 4 Meses Post Infección
SII-PI
ScoreScore
00
SII-PI (n=28)SII-PI (n=28)
Controls (curados, n=28)Controls (curados, n=28)
Controles sanos (n=34)Controles sanos (n=34)
55
1010
1515
2020
2525
HADAnsiedad
HADAnsiedad
HADDepresión
HADDepresión
QOLFunción
emocional
QOLFunción
emocional
QOLLimitaciones de actividad
QOLLimitaciones de actividad
P=0.01P=0.01
P=0.001P=0.001P=0.001P=0.001
P=0.001P=0.001
P=0.001P=0.001
P=0.001P=0.001
Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651
P=0.02P=0.02
P=0.001P=0.001
DistresPsicológico
DistresPsicológico
Sensibilidadvisceral
Sensibilidadvisceral
Inflamaciónmucosa
Inflamaciónmucosa
Alteración enmotilidadsecreción
Alteración enmotilidadsecreción
DesencadenanteInfección
aguda
DesencadenanteInfección
aguda
Síntomas SII
Síntomas SII
Drossman, Gut 1999; 44:306Drossman, Gut 1999; 44:306
SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino
Gwee et. al., Gut 1999; 44:400Gwee et. al., Gut 1999; 44:400
Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable
Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable
Mejoría con la
defecación
Mejoría con la
defecación
Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :
Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :
Comienzo asociado con cambios en la
frecuencia
Comienzo asociado con cambios en la
frecuencia
Comianzo asociado a
cambios en la forma de las
heces
Comianzo asociado a
cambios en la forma de las
heces
yy yy
Longstreth G., Gastroenterology 2006Longstreth G., Gastroenterology 2006
Evaluación Diagnóstica Rome III
Evaluación Diagnóstica Rome III
Examen Físico
Hemograma
Test aliento lactulosa
Est. funcionales
Examen Físico
Hemograma
Test aliento lactulosa
Est. funcionales
Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos
Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)
Examen heces Sangre oculta Leucocitos Parásitos
Sigmoidoscopia o Colonoscopia (>50 años)
Otros estudios si se estima que son necesarios
Otros estudios si se estima que son necesarios
SII - Diagnóstico
Tratamiento
Tasa de respuesta a placeboAutorAutor FármacoFármaco Respuesta placebo (%)Respuesta placebo (%) p<.05p<.05
Piai ‘81Piai ‘81 Prifinium Prifinium 3333 yesyes
Milo ‘80Milo ‘80 Domperidona (Motilium)Domperidona (Motilium) 3434 yesyes
Page ‘81Page ‘81 Diciclomina (Colchimax)Diciclomina (Colchimax) 5454 yesyes
Heefner ‘78Heefner ‘78 DesipraminaDesipramina 6060 ++
Myren ‘82Myren ‘82 TrimiprimineTrimiprimine 6767 nono
Longs ‘81Longs ‘81 MetamucilMetamucil 7171 nono
Fielding ‘81Fielding ‘81 TimololTimolol 7373 nono
Fielding ‘80Fielding ‘80 Trimebutine (Polibutin)Trimebutine (Polibutin) 8888 nono
SII - Tratamiento
Sindrome del intestino irritableTratamiento
Sindrome del intestino irritableTratamiento
Abordaje individualizado
Predominio
estreñimiento
Predominio
diarrea
Dolor
abdominal- Increm. de bolo
- Medidas dietéticas
- Laxantes
- Espasmolíticos
- Loperamida
- Espasmolíticos
- Antidepresivos
Manejo de los factores estresantes asociados
Antidepresivos
Explicar correctamente al paciente su enfermedad
667
Esquema
TodosTodos Buena relación / Tratamiento continuado
Educación / Revaloración
Modificación de dieta y estilo de vida
Fármacos sobre la(motilidad/sensibilidad)
Metas realistas Antidepresivos
Tratamiento del dolor
LeveLeve
SeveroSevero
ModeradoModeradoTratamientoPsicológico
SII - Tratamiento
y
después...
- Colon irritable desde hace 15 años
- Tengo gases en la barriga que me comprimen el pecho
- Me parece que tengo una depresión senil por que estoy disgustado y tengo malestar abdominal,
- Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares tengo molestias abdominales que alivian al defecar y expulsar gases
REEVALUACION CONTINUA DEL PACIENTE FUNCIONAL
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