Trachéotomie indications et complications
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Indications et complications de la trachéotomie
Plan I. Définition –GénéralitésII. Rappel anatomo-physiologiqueIII. Indications
A. Dans le but de créer un court circuitB. Trachéotomie de désencombrementC. Trachéotomie permettant d’assurer un contrôle des
pressions endo-thoraciquesD. Indications particulières
IV. ComplicationsI. Immédiates II. SecondairesIII. TardivesIV. Autres
V. Conclusion
I- Définition-généralités:
Intervention pratiquée au niveau de la trachée cervicale et qui met en communication l’appareil respiratoire et le milieu extérieur.
Reste avec l’intubation laryngo-trachéale, le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire aigue grave.
Se pratique par cervicotomie haute, moyenne ou basse, selon l’endroit de l’ouverture trachéale par rapport à l’isthme thyroïdien.
On distingue la trachéotomie : Sus isthmique (entre le 2ème et 3ème anneau) :
dans la dyspnée aigue. Sous isthmique (entre le 5ème et le 6ème
anneau), dans :− La dyspnée chronique de l’adulte− L’œdème sous glottique chez l’enfant
Trans-isthmique (entre le 2ème et le 5ème anneau) :− Isthme thyroïdien volumineux (constituant un
obstacle).
Permet de :− Pallier aux troubles de la ventilation.− Lever l’obstacle sus trachéal.− Supprimer les mouvements paradoxaux
du thorax.− Aspirer les sécrétions.− Réduire de 150 cc l’espace mort
anatomique (bronches, trachée).− Permet une assistance respiratoire.
II- Rappel anatomophysiologique:Rappel anatomique: Trachée : conduit fibrocartilagineux
tendu du larynx a l’orifice thoracique La tracheotomie interesse le segment
cervical : ( cricoide au manubrium sternal )
Calibre variable en fonction de l’age Ses rapports sont essentiellement le
corps de la thyroide dont l’isthme parfois volumineux rend l’abord chirurgical difficile
Les dangers vasculaires:
- lateraux: paquet vasculonerveux du cou, artère thyroidienne inf et la veine thyroidienne moy
- mediaux : arcade s/ishmique ou aboutissent l’A. thyroidienne inf et la V .thyroidienne moy
les plans de couvertures:
- plan profond : M.sternothyroidien
- plan moyen : M. sternocleidohyoidien
- plan superficiel : M.SCM engainé dans l’aponevrose cervicale superficiele qui s’unit avec l’aponevrose cervicale moy avant de constituer la ligne blanche
- tissu cellulaire s/cutané
- peau doublé du tissu adipeux
Rappel physiologique:
Fonction aérienne : la trachée est la seule voie de passage de l’air vers les alvéoles pulmonaires.
Fonction de drainage : revêtement muqueux cilié permet l’évacuation des secrétions vers le larynx spontanément ou au cours du reflexe de toux.
Fonction immunitaire : par amas lymphoïdes pariétaux, participe à la défense spécifique des voies respiratoires.
A- Dans le but de créer un court circuit : en cas d’occlusion du carrefour pharyngo-laryngé 1. Laryngite dyspnéisante et œdème du larynx : Origine infectieuse − Epiglottite de l’adulte (laryngite supraglottique ou
vestibulaire).− Laryngite diphtérique.− Laryngite grippale.− Tuberculose laryngée. Origine inflammatoire − laryngite allergique. − œdème angioneurotique .− Œdème par inhalation de vapeur caustique.
IV- Indication:
2. Corps étranger du larynx enclavé dans la glotte ou la sous glotte :
− Accident mortel domestique, très fréquent y penser devant toute détresse respiratoire de nature alimentaire ou non.
− La fausse route est la conséquence d’une mise en défaut de reflexe protecteur des voies aériennes inférieures (favorisé par l’inspiration brusque et profonde).
− Selon le volume, la forme, la consistance, le CE pénètre à des niveaux différents.
− Syndrome de pénétration durant les repas ou le jeu : Accès de suffocation aigue, brutale Quinte de toux explosive et improductive Cyanose et gène respiratoire
− Signes cliniques : Bradypnée inspiratoire, stridor Tirage, modification de la toux
N.B : la trachéotomie est réservée surtout aux CE glotto-sous glottiques impactés
3. Brulures caustiques par : − inhalation ou déglutition,− Œdème et dyspnée => trachéotomie.
4. Traumatisme du larynx : Traumatisme externe :− Ouvert ou fermé : accident de la circulation ou du travail, chute, pendaison.− Généralement il s’agit de traumatisme laryngo-trachéal modéré avec
œdème.− Lésions :
• Simple ecchymose• Hématome et œdème localisé préférentiellement en zone décollable
(sous glotte /BV), margelle latérale ou postérieure• Rupture ligamentaire et/ou musculaire
− Signes fonctionnels : dyspnée, dysphonie, douleur à la déglutition, toux.
Traumatisme iatrogène :− Du à l’intubation.− Traumatisme induit par le laser.− Traumatisme par agent physique.
5. Paralysie laryngée bilatérale :− Les manifestations respiratoires sont surtout la conséquence des
immobilités bilatérales en adduction.− Il s’agit souvent de complications opératoires (thyroïdectomie, chirurgie
thoracique).
6. Sténoses cicatricielles : − Post intubation.− Traumatisme externe.− Brulures laryngo-trachéales. − Sténose séquellaire du traitement des affections laryngées ex : TRT des
paralysies laryngée (utilisation du téflon, laser).− Séquelle de laryngectomie partielle.− Larynx radique.
7. Tumeurs compressives : Tumeurs thyroïdiennes :− Goitre simple, multinodulaire.− Basedow.− Thyroïdites. Tumeurs pharyngo-laryngées :− Cancer de l’hypopharynx.− Cancer de la bouche de l’œsophage. Autres tumeurs du cou compressives :− Lymphangiome cervico-facial.− Schwannomes.8. Tumeurs obstructives :− Papillomatose laryngée.− Cancer du larynx.
9. Dans le cadre de la carcinologie cervico-faciale : La trachéotomie peut être définitive 1er temps de la
laryngectomie totale.
Ou momentanée après :− Chirurgie partielle du larynx.− Laryngectomie horizontale sus glottique.− Exérèse étendue de la langue ou du plancher buccal.− Cancer thyroïde.
B. Trachéotomie de désencombrement : Indiquée dans : − Syndrome d’asphyxie.− Un encombrement broncho-pulmonaire. Plan clinique :− Tirage, cyanose, battement des ailes du nez, pâleur, sueur.− PaO2 < 45 mmHg, PaCO2 > 65 mmHg. Réalisée au cours :− Affections chirurgicales :
• Bronchoplégie post opératoire.• Augmentation des sécrétions post anesthésiques. • chirurgie thoracique.
− Affections médicales : • Affections neurogènes :− Coma.− Paralysie du carrefour pharyngo-laryngé.− Paralysie de la musculature abdominale.
− Emphysème pulmonaire chronique au cours des affections respiratoires chroniques.
C. Trachéotomie permettant d’assurer un contrôle des pressions endothoraciques :
1. Perturbation de la ventilation :− Emphysème extensif post traumatique.− Volets thoraciques.2. Insuffisance ventilatoire :− Paralysie thérapeutique− Tétanos− Rage− Hypoventilation d'origine centraleD. Indications particulières :− Chirurgie thoracique :.• Intervention d’exérèse pulmonaire étendue.• Réduction de la surface ventilatoire en post opératoire liée aux
multiples complications thoraciques et pleurales.− Chirurgie cardiaque à cœur ouvert.− Neurochirurgie lors des lésions de la fosse cérébrale et de la
moelle.− Polytraumatisés et les grands brulés : trachéotomie pour assurer le
conditionnement du blessé.
A. Complications immédiates :1. Hémorragie en per opératoire :− Relève exceptionnellement de la blessure d’un gros vaisseau du cou.2. Emphysème sous cutané :− Généralement du à la fermeture trop étroite de l’incision autour de la canule.− Se résorbe spontanément.3. Pneumomédiastin :− Surtout chez l’enfant résulte d’une aspiration d’air à travers de la plaie.− Peut donner un pneumothorax par rupture de la plèvre pariétale.4. Pneumothorax :− Souvent enfant < 6 ans, peut être du à une blessure du dôme pleural lors d’une
intervention, ou de mouvements violents d’inspiration et de toux ou aux efforts inspiratoires.
5. Blessure d’un récurrent :− Exceptionnellement signalé du à une dissection latérale de la trachée,− ou à un déplacement vigoureux de celle-ci.6. Syncope respiratoire :− Apnée redoutable chez l’enfant l7. Arrêt cardiaque :− Peut survenir à n’importe quel moment de la trachéotomie.
V- Complications :
B. Complications secondaires :1. Complications infectieuses :− L’infection souvent reste locale, modérée mais quelques fois peut
se compliquer de foyers pulmonaires et pleuraux.− Les germes hospitaliers sont souvent en cause.− L’infection péricanulaire joue un rôle dans la genèse des sténoses.2. Complications hémorragiques− Hémorragie précoce
• Rarement abondante.• Généralement due à une artériole ou à une veinule des parties molles
dont la ligature a été omise ou qui a cédé à un effort de toux.• Le saignement cède spontanément ou grâce à un méchage
péricanulaire.− Hémorragies secondaires
• Peut provenir de l’ulcération d’un gros tronc artériel blessé par le bec de la canule ou comprimé par le ballonnet.
3. Détresse respiratoire− Peut survenir dans les heures qui suivent la
trachéotomie.− Due généralement à un accident mécanique :
expulsion complète ou incomplète d’une canule mal fixée.
4. Fistule oeso-trachéale− Liée à une nécrose ischémique de la paroi
trachéale (ballonnet).− Signes évocateurs d’une fistule : toux lors de la
déglutition, épisode infectieux bronchiques à répétition.
C. Complications tardives : − Essentiellement représentées par les sténoses qui
peuvent faire l’objet d’une classification verticale par rapport à l’orifice canulaire et une classification horizontale:
1. Classification verticale :− Sténose ostéale : siège au niveau du trachéostome due
à l’effraction de l’ouverture cartilagineuse de la trachée.− Sténose intermédiaire : siège entre l’orifice de
trachéotomie et extrémité de la canule, s’étend sur plusieurs anneaux.
− Sténose distale : en regard de l’extrémité de la canule du à l’embrochage de la paroi antérieure par le bec de la canule
− Sténose sus ostéale : au dessus de l’orifice, due à un mauvais dessin de l’incision.
2. Classifications horizontale : apprécie l’étendue des lésions :
− Sténose murale : intéresse les cartilages muraux trachéaux qui peuvent être écrasés fracturés et détruits.
− Sténose extra murale généralement associée aux précédents elles relèvent de remaniements cicatriciels péritrachéaux aboutissant à la constitution d’une fibrose.
− Sténoses intra murales : exagération de la prolifération du tissu conjonctif sous-jacent à l’épithélium trachéal.
D. Autres complications: apanage des trachéotomies de longue durée :
− Suppuration chronique, infection due à une chondrite (cartilage trachéal).
− Troubles de la phonation.
Conclusion
La trachéotomie est une intervention simple qui permet de redresser un grand nombre de situations fatales,doit être maîtrisée par tout praticien.
Un suivi post-opératoire et une meilleure connaissance de leurs circonstances d’apparition permet de diminuer la fréquence des complications.
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