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JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10
5to AÑOClínica de Obstetricia
MAT: 0926494H
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
• ACRETISMO PLACENTARIO• INVOLUCIÓN UTERINA
Definición Adherencia anormal e invasora trofoblastica
de la placenta a la pared uterina debido a ausencia o ruptura de la capa fibrinoide subdecidual o zona de nittabuch
Se denomina a la placenta como acreta cuando ésta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltración del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltración puede ser focal, parcial o total.
Una vez localizada la PlacentaPrevia, la posibilidad de
acretismo es de: 23% con antecedentes de 1
cesárea. 35% -------------------------2 51% -------------------------3 67% --------------------------4
incidencia
El antecedente de mayor relevancia es la cesárea previa.
La Placenta Previa está relacionada
directamente con el Nº de cesáreas previas:
• 0.67% luego de la 1º• 1.8----------------------
2°• 3% -------------------
3°• 10% -------------------
4°
Varia de 1/540 nacimientos
Otros 1/2500 nacimientos Va en aumento
Etiología Auscencia o alteracion de la zona de nicttabuch ( lesion
de la capa fibrinoide entre endometrio funcional y basal.
Antecedente de:◦ Miomectomia, cesárea Metroplastia◦ Perforación uterina◦ Endometritis, multiparidad, desnutrición◦ Placenta previa◦ Edad avanzada
EtiopatogeniaAusencia, déficit o ruptura de la capa
fibrinoide que permte el paso de vellosidades coriales a pared uterina
factores de riesgo
Placenta previaCesáreas anterioresCirugías uterinas
previasLegrados uterinosEdad materna
avanzadaMultiparidadAlfa-feto-proteina
aumentada
Clasificación
•Percreta: En la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.
•Increta: Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio.
•Acreta: En la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposición de vellosidades al miometrio75% Afecta de endometrio
basal
20% Afecta miometrio
5% Afecta serosa y órganos vecinos
Cuadro clínico Falta de desprendimiento placentario en 3er periodo del TP Retención placentaria Hipotonía uterina postparto Hemorragia obstétrica Expulsión de placenta increta con reingreso por retención de
restos placentarios y hemorragia.
No existe un síndrome clínico para el Acretismo placentario.
La manifestación extrema del Acretismo placentario en el posparto es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock.
Diagnostico Datos clínicos◦ Falta de desprendimiento placentario en 3er periodo de trabajo de
parto◦ Hipotonia uterina/atonia uterina.
Placenta con adhesión firme a la pared uterina ante la revisión intrauteria
USG: Datos de invasión a vellosidades USG dopler pélvico: debe buscarse en casos de factores de
riesgo y evaluar vascularidad Citoscopia: casos con hematuria y factores de riesgo Recto/sigmoides: Casos de rectorragia y factores de riesgo
CRITERIOS ECOGRÁFICOS:
1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interface) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina.
4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.
Eco doppler en placenta acreta: imagen característica de queso suizo y deformidad del tabique uterovesical.
TratamientoPlacenta Acreta:
•Desprendimiento parcial o incompleto de placenta•Extraccion manual de la placenta•Curetaje (riesgo de asherman)•Puntos hemostasicos spbre lecho placentario•Uso de metotrexate
Placenta Increta:
•Extracción manual•LUI/Curetaje•Uso de puntos hemostasicos•Histerectomia simple obstetrica
Placenta Percreta:
•Histerectomia simple•Histerectomia con derivacion complementaria•Desfuncionalizar vejiga•Desfuncionalizar recto•Metotrexate sistemico
• MTX 50mg/m2 SC o IM.
Monodosis
• MTX 50mg/m2 IM el día 1.
• MTX 50mg/m2 IM el día 4.
Dos Dosis
• MTX 1mg/kg IM los días 1,3,5 y 7.
• Ac. Folinico 0.1mg/kg IM los días 2,4,6 y 8.
Multidosis
POSOLOGIA DEL METOTREXATO
DefiniciónEs la inversión de la cavidad uterina y su
salida a través del cérvix y hacia la vagina.
El prolapso del fondo uterino a través del cérvix, exponiendo la cavidad endometrial, es una complicación rara (1/5000 partos) pudiendo presentarse de forma completa o más frecuentemente de forma parcial.
Clasificación (según Bar)
1er. Grado: la depresión del fondo uterino en insuficiente para ponerse en contacto con el OCI.
2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI.
3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre que el rodete cervical se mantenga en vagina.
4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervicalse invierten totalmente
Factores de riesgo Macrosomía fetal, Placentación fúndica Anomalías uterinas Uso de oxitocina Primiparidad Atonía uterina Maniobras con tracción del cordón en el tercer
periodo del parto, aunque en algunos casos, ocurre espontáneamente.
Cuadro clínicoTracción del cordón umbilical con
inversión de cuerpo uterino.Hemorragiaq subita subagudaMasa en cavidad vaginal que
protruye hasta vulva 50%Deformidad de fondo uterino
50%Choque hipovolemico
Bibliografía
Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato/ pp 507-517
Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ Inversion uterina Uterina
Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Hemorragia posparto y puerperio inmediato/ pp720-728
Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato
Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 745
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