VOLUMEN XVI SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentario Prof. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, Luciano

REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS ENDOVASCULARES DE LATINO AMÉRICA

SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013VOLUMEN XVI

Desvio endovascular del flujosanguineo proximal, paraderivacion quirurgica delaneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aorta

Tratamiento endovascular deestenosis de tronco braquiocefálicomediante abordaje humeralexclusivo y sistema de proteccióncereb al

Reparacion hibrida del aneurismatoracoabdominal tipo V.El papel de la derivacion visceral(“Debranching”).**

Parallel Grafts in Perspective:Definitions and a New Classification

Próximos cursosy congresos 2014

ir al

sum

ario

ir al

sum

ario

SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

Director Editor honorarioy fundadorV. Riambau

Hospital Clinic. Villarroel 170, 08036 Barcelona Españ[email protected] J.A. Jiménez Cossío

Editores asociadosCerezo, M. (Buenos Aires Argentina)Criado, F. (Baltimore, USA)Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA)Montañá, X. (Barcelona, España)Gaines, P. (Sheffield, England)

Malina, M. (Malmo, Suecia)Veith, F. (New York, USA)Espinosa, G. (Pamplona, España)Bechara, L. (Buenos Aires, Argentina)

Consejo editorial RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Acitores, I. (Madrid, España)Blasco, J. (Barcelona, España)Bolia, A. (Leicester, UK)Canis, M. (Córdoba, España)De Blas, M. (San Sebastián, España)Echenagusía, A. (Madrid, España)Felices, J.M. (Murcia, España)Ferral, H. (New Orleans, USA)Fraire, V. (Monterrey, México)Garzón, G. (Madrid, España)González-Tutor, A. (Santander, España)Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)Hernández Lezana, A. (Madrid, España)Hilario, J. (Zaragoza, España)Katzen, B. (Miami, USA)Lammer, J. (Viena, Austria)López Ibor, J. (Madrid, España)Macho, J. (Barcelona, España)Marini, M. (A Coruña, España)Martín Palanca, A. (Málaga, España)Martínez, F. (Las Palmas, España)Muñoz, J.J. (Málaga, España)Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)Palmero, J. (Valencia, España)Pueyo, J. (Mallorca, España)Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)Real, M.I. (Barcelona, España)Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)Reyes, R. (Las Palmas, España)Rousseau, H. (Toulouse, Francia)Ruiz-Salmerón, R. (Sevilla, España)Sánchez, J. (Madrid, España)Sancho, C. (Barcelona, España)Segarra, A. (Barcelona, España)Schönholz, C. (New Orleans, USA)Tagarro, A. (Madrid, España)Tobío, R. (Madrid, España)Urtasun, F. (Pamplona, España)Verdú, P. (Alicante, España)Viaño, J. (Madrid, España)Ybañez, F. (Madrid, España)Zubicoa, S. (Madrid, España)

CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Alfonso, F. (Madrid, España)Betriu, A. (Barcelona, España)Calabuig, J. (Pamplona, España)Cribier, A. (Rouen, Francia)Cubero, J. (Sevilla, España)Esplugas, E. (Barcelona, España)Fournier, J.A. (Sevilla, España)Goicolea, J. (Madrid, España)Hernández, T. (Madrid, España)Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)Llovet, A. (Madrid, España)Macaya, C. (Madrid, España)Masotti, M. (Barcelona, España)Medina, A. (Las Palmas, España)Moris, C. (Oviedo, España)Nienaber, C. (Rostok, Germany)Pasadolos, J. (Vigo, España)Pey, J. (Madrid, España)Pico, F. (Murcia, España)Quininha, J. (Lisboa, Portugal)Ramee, S. (New Orleans, USA)Roubin, G.S. (New York, USA)Sáenz, M.E. (Costa Rica)Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)Serra, A. (Barcelona, España)Sobrino, N. (Madrid, España)Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

CIRUGÍA VASCULAR

Álvarez-Tostado, J. (Cleveland, USA)Balcazar, A. (La Paz, Bolivia)Botelho de Medeiros, D. (Lisboa, Portugal)Busquet, J. (París, Francia)Cao, P.G. (Roma, Italia)Cappocia, L. (Roma, Italia)Carpenter, J.P. (Philadelphia, USA)Caserta, G. (Sao Paulo, Brasil)Cruz, L. (San José, Costa Rica)Da Rocha, M.F.M. (Sao Paulo, Brasil)Díaz-Durán, C. (Veracruz, México)Doblas, M. (Toledo, España)Egaña, J.M. (San Sebastián, España)Fajardo, D. (Bogotá, Colombia)Fernandes e Fernandes, J. (Lisboa, Portugal)Fernández-Fernández, J.C. (A Coruña, España)Fernández-Noya, J. (Santiago de C., España)Fernández-Samos, R. (León, España)Ferreira, L.M. (Buenos Aires, Argentina)Ferreira, M. (Rio Janeiro, Brasil)Galvagni, P. (Floridanapolis, Brasil)García Colodro, J.M. (Lugo, España)García, G. (Medellín, Colombia)García-Madrid, C. (Barcelona, España)Gastambide, C. (Montevideo, Uruguay)Greenberg, R.K. (Cleveland, USA)Giossa, W. (Montevideo, Uruguay)Hussein, E.A. (Cairo, Egipto)Koncar, I. (Belgrado, Serbia)Kramer, A. (Santiago, Chile)La Mura, R. (Buenos Aires, Argentina)Lerut, P. (Lovaina, Bélgica)Makaroun, M.S. (Pitsburg, USA)Marticorena, J. (Lima, Perú)Matsumura, J.S. (Chicago, USA)Mertens, R. (Santiago, Chile)Mestres, G. (Barcelona, España)Moll, F. (Utrecht, The Netherlands)Murillo, I. (Monterrey, México)Peeters, P. (Bonheiden, Belgium)Pitty, F. (Panamá, Panamá)Pontes, C. (Salvador de Bahía, Brasil)Poredos, P.I. (Ljubljana, Slovenia)Puech, P. (San Paulo, Brasil)Ramírez, J.C. (Asunción, Praguay)Reparaz, LM. (Madrid, España)Saldaña, G. (Monterrey, México)Sicar, G. (Saint Louis, U.S.A.)Teixera, J.F. (Porto, Portugal)Urgnani, F. (Barcelona, España)Valdes, F. (Santiago, Chile)Vaquero, C. (Valladolid, España)Verhoeven, E. (Nuremberg, Alemania)Von Ristow, A. (Río de Janeiro, Brasil)

Correspondencia científicaMEC XXI Medical Education & Communication

Aribau, 237, Escalera B, 3º-1ª08021 BARCELONA (ESPAÑA)e-mail: [email protected]

Diseño y Realización:

www.mclogotipo.comwww.sociedadcela.com

Cómo se leenlos códigos QR

1.- Instále en el teléfono móvilla aplicación para descifrarcódigos QR.

2.- Coloque la cámaradel teléfono móvilsobre el código QR.

3.- Automáticamente enlazarácon la páginawww.endovascular.es

VOLUMEN XVI

Comisión EditorialCELABarrera, JG (Bucaramanga, Colombia)Barrera, J. (Bogotá, Colombia)Espíndola M. (Santiago, Chile)Fabiani, A. (Monterrey, México)Mosquera N. (Ourense, España)Serrano, MA. (Barcelona, España)

ir al

sum

ario

www.sociedadcela.com

www.mclogotipo.com

ir al

sum

ario

Sumario

The information and opinionsexpressed in the articles areexclusively those of the authorswho are solely responsible of theircontents.Técnicas Endovasculares is edited3 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of thispublication may be reproducedwithout the prior writtenpermission of the editor.


05

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S 61C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N 64

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N 68

56

N O T A S T É C N I C A S

Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New ClassificationFrank J. Criado, MD, FACS, FSVM, Sira Duson, MD

Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurismatoraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aortaGaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares; Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet;Alessandra Collares; Marina Lopes; Rafael Steffan.

Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentarioProf. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, LucianoDr. Maina, Claudio / Dra.Tinto, Gabriela.

C A S O S C L Í N I C O S

14

O R I G I N A L E S

22


29Tratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordajehumeral exclusivo y sistema de protección cerebralPatricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcell

Tratamiento endovascular de urgencia de aneurisma de arteria femoral superficialroto con stent recubiertoDr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca.Dr. Luis Miguel Salmerón Febres.

Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V.El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).**Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro,Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola.

34

37

E V E M

European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)Panel Report – 2nd Quarter 2013 47

V. Riambau Director

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

09Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular GraftingFrank J Criado

12

ir al

sum

ario

ir al

sum

ario

Contents

The information and opinionsexpressed in the articles areexclusively those of the authorswho are solely responsible of theircontents.Técnicas Endovasculares is edited3 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of thispublication may be reproducedwithout the prior writtenpermission of the editor.


07

3

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S 61C O N G R E S S C A L E N D A R

I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S 64

S U B S C R I P T I O N F O R M 68

56

T E C H N I C A L N O T E S

Parallel Grafts in Perspective: Definitions and a New ClassificationFrank J. Criado, MD, FACS, FSVM, Sira Duson, MD

Proximal endovascular flow re-routing for open toraco-abdominal aneurysm repair withouttotal aorta cross-clampingGaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares; Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet;Alessandra Collares; Marina Lopes; Rafael Steffan.

Hypogastric endoclampling for placenta acretaProf. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, LucianoDr. Maina, Claudio / Dra.Tinto, Gabriela.


14

O R I G I N A L S

22

C A S E R E P O R T S

29Endovascular treatment in braquiocephalic trunk stenosis performing exclusive humeralaccessing and embolic protection devicePatricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas Porcell

Urgent Endovascular repair of the ruptured superficial femoral artery aneurysmwith covered stentDr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca.Dr. Luis Miguel Salmerón Febres.

Hybrid repair for a type V thoracoabdominal aneurysm.The role of the Debranching.Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro,Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola.

34

37

E V E M

European Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)Panel Report – 2nd Quarter 2013 47

V. Riambau Director

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

09Nicholay Volodos and the Origins of Endovascular GraftingFrank J Criado

12

ir al

sum

ario

ir al

sum

ario

edito

rial

09

Frank J CriadoNicholay Volodos and the Originsof Endovascular GraftingVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Los lectores observadores ya habrán adivinado queaparecen algunos cambios en la página que contienea todos los colaboradores editoriales. Especialmente,destaca la creación de la Comisión Editorial CELA.

Con todo ello, desde la nueva Directiva de CELA sepretende asegurar la continuidad de contenidos deT CNICAS ENDOVASCULARES. A su vez, se hanfijado unos objetivos y compromisos a corto plazoque incluyen :

1. Estimular la participación de los miembros CELA

2. Actuar como revisores científicos de los artículosque desde los miembros CELA sean remitidos a larevista.

3. Registrar la revista en diferentes bases de datosde revistas médicas como: SCIELO, BIREME, DOAJ,E-REVISTAS,…EMBASE, MEDLINE-PUBMED.

ir al

sum

ario

10


edito

rial Siguiendo esta misma línea de expansión y entusiasmo

editorial, CELA quiere que sus miembros aprovechenla también reciente colaboración con la página webwww.endovascular.es que se encargará de fortalecery dar contenido a www.sociedadcela.com. Si loslectores visitan este sitio web, descubrirán un unnuevo entorno que ofrece diferentes formas departicipación a la vez que puede ser utilizado comocaja de resonancia de actividades científicas,académicas o simplemente para comunicar al restode los colegas aquellos casos que han sido motivode reflexión o de aprendizaje.

En fin, que finalizamos el año con buenas expectativaspara el que entra. De todos nosotros dependerá elrendimiento que de estos dos instrumentos decomunicación, la revista y la web, queramos extraer.

Que el nuevo año nos aporte muchos éxitosendovasculares para nuestros pacientes y podamoscompartirlos en estas páginas.

Como siempre, al finalizar el año, agradecemos desdeestas líneas el apoyo de la industria colaboradora quehace posible materializar nuestra comunicación.Finalmente, una vez más, deseamos agradeder atodos los colaboradores miembros y no miembrosde CELA, que con sus interesantes aportacionescontribuyen al progreso de la terapia endovascular.

Feliz año 2014

V.RiambauDirector

ir al

sum

ario

www.endovascular.es

www.sociedadcela.com

ir al

sum

ario

E D I T O R I A L

12


Nicholay Volodos and theOrigins of EndovascularGrafting

The topic of endovascular therapy and its his-tory is a favorite subject of mine. More specifically,aortic stent-graft technologies have occupied centerstage for me ever since I became involved(serendipitously) in the Parodi abdominal aorticaneurysm project in the late 1980s – asdescribed in detail in an article appearing at the endof 2010.1

The so-called first EVAR operation performed byParodi et al in Buenos Aires on Friday, September7, 1990 and its aftermath had enormous impact,leading to profound transformations that changedeverything in vascular surgery, and, truthfully, in allof vascular medicine. In that same paper, I notedthat the Argentineans were not alone in these pur-suits. It was most noteworthy, and although they

didn’t know it at the time, Harrison Lazarus hadconceived and essentially completed the design ofan endovascular AAA graft by the mid-1980s, andfiled for a U.S. patent in 1986 (awarded in 1988).2

It became the basic platform for the founding ofthe Endovascular Technologies Company and theirfirst graft, as well as the subsequent evolution to theAncure device by Guidant (first implanted in 1993).

The 2010 article acknowledged Nicholay Volodos(from the Ukraine). However, the mention may havebeen driven by a sense of fairness as it had beenreported that he performed the first-ever aortic repairwith a stent-graft in the 1980s (in a patient sufferingfrom a post-traumatic aneurysm of the distaldescending thoracic aorta). Knowledge of suchaccomplishment had been in the public domain (inthe western world) since the mid-1990s, and affirmedin various English-language presentations andpublications. However, it was almost always impliedthat his had been a one-off type of procedure andnothing else. We know now nothing could be furtherfrom the truth.

The real depth and meaning of Volodos’ workemerged powerfully at the Charing Cross Symposiumheld in London this past April during the course ofa special morning session where Volodos himself

Frank J Criado,MD, FACS, FSVMEditor-in-Chief

Endovascular SpecialistMedStar UnionMemorial HospitalBaltimore, Maryland

ir al

sum

ario

13


was supposed to deliver a lectureon the history of endovasculargrafting. Unfortunately he wasn’table to do so due to unexpectedcircumstances, but his earlydevelopments with stents andstent-grafts were discussed anddocumented by Krassi Ivancev.3

Below is a brief account:

• Development of a “Z-stent” inthe early 1980s, with and withouta fabric cover: The stent was madeof self-expanding stainless steelwire forms with a zigzag shape.The project was inspired by CharlesDotter’s early work.

• Both devices were patented (inthe Soviet Union) on May 22, 1984.Volodos labeled them endoprosthe-ses for blood vessels.

• They were the result of a ratherrigorous and extensive pre-clinicalmulti-year process that included in-depth analysis of physical andphysiologic characteristics ofvarious stent designs, testing in aflow model, and animal

implantations (with 6-monthfollow-up and detailed studies onexplanted devices).

• First human implant of the fabric-covered Z-stent in 1985 for treat-ment of iliac artery stenosis.

• First aortic implantation on March24, 1987 for treatment of a post-traumatic thoracic aortic aneurysm.

• Later in 1987, they performed theworld’s first EVAR procedure fortreatment of AAA (in Kharkov).

• In 1991, Volodos perfor med ahybrid transthoracic operation withantegrade delivery and deployment(through the ascending aorta) of astent-graft to treat a post-coarctation pseudoaneurysm of theproximal descending thoracic aorta.

• By the early 1990s, he and hisassociates had accumulated a ratherlarge clinical experience (of 100cases or more) with stent-graftimplantations in the abdominal andthoracic aorta and in other arterialbeds.

It seems clear and unequivocal thatVolodos’ work and achievementsrepresent the essence of innovation,executed with scientific rigor andinspired by the vision to create lessinvasive solutions for importantclinical problems. By doing this, heachieved a number of impressivefirsts. It is most regrettable that allof it remained behind the curtain(literally!) for many years, incurringa failure of dissemination, whichwas probably related to the thenprevailing political and socialenvironment in the Soviet Union,

and further compounded byVolodos’ inability to communicatein English. This was apparent tome some years later, in the late1990s, when I had a chance to meethim personally during a vascularcongress in Paris.

Armed with the above knowledge,it would be hard not to proclaimNicholay Volodos as a giant ofhistoric proportions in the vascularand endovascular specialties, andthe father of endovascular grafting.Also, one might speculate how higha pedestal his name would occupytoday if the work had beenperformed in the free world ordisseminated early on using theEnglish language.

Figure 1. Dr. Nicholay Volodos.

References

1. Criado FJ. EVAR at 20: theunfolding of a revolutionarynew technique that changedeverything. J Endovasc Ther.2010;17(6):789- 796.

2. Lazarus HM. Intraluminalgraft device: system andmethod. US patent No.4,787,899; approved 1988.

3. Ivancev K. Personalcommunication, April 27, 2012.

ir al

sum

ario

14

O R I G I N A L E S

Gaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; et al.Desvio endovascular del flujo sanguineo proximal, para derivacion quirurgica del aneurismatoraco-abdominal sin necesidad de clampaje total de la aortaVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Desvio endovascular del flujosanguineo proximal, para derivacionquirurgica del aneurisma toraco-abdominal sin necesidad de clampajetotal de la aortaProximal endovascular flow re-routing for opentoraco-abdominal aneurysm repair withouttotal aorta cross-clampingGaudencio Espinosa; Jose Luis Fonseca; Rivaldo Tavares;Felippe Luis Fonseca; Fernando Tebet; Alessandra Collares;Marina Lopes; Rafael Steffan.Servicio de Cirugía Vascular - Departamento de Cirugía - Hospital Universitario de la Universidad Federal

de Rio de Janeiro (HU-UFRJ)

Resumen

A pesar de los avances técnicos en el abordajede los aneurismas de aorta que acometen lasramas viscerales, la morbimortalidad sigue entasas elevadas, sobre todo a causa de lascomplicaciones isquémicas directas. Diversosmétodos con eficacia variable fueronpropuestos para mitigar los efectos directosdel clampaje total de la aorta, la cual es laprincipal maniobra empleada en el tratamientoquirúrgico de estos aneurismas. Destacándoseentre otras maniobras como pueden ser lacirculación extra-corpórea, la perfusión continuade las ramas viscerales, el enfriamiento epidural,

el drenaje del liquor o la parada cardiocirculatoriatotal con hipotermia sistémica. Creemos queestas medidas intentan minimizar la lesiónisquémica y por veces no son capaces deprevenir resultados desfavorables. De estaforma, recomendamos en esta nota una nuevatécnica con un abordaje quirúrgico de losaneurismas del tipo II y IV de Crawford dondeno es necesario el clampaje total de la aorta,lo que permite la prevención del daño isquémicode una forma más objetiva.

Palabras Clave:

Aneurisma de Aorta Toraco-abdominal, PrótesisVascular, Procedimiento Endovascular,Clampaje Aórtico, Isquemia Visceral

ir al

sum

ario

15


Abstract

Despite the technical advances in the surgicaltreatment of the aortic aneurysms withinvolvement of visceral branches, the morbi-mortality still has a high rate, mainly by directischemic complications. Several methods withvarying efficacy have been proposed to reducethe effects of the aorta crossclamping, the mainmaneuver employed in most surgeries, foremostamong them the extracorporeal circulation, localhypothermic perfusion of visceral branches,epidural cooling, Cerebrospinal Fluid Drainageand Hypothermic Arrest. We believe that theseprocedures only try to reduce the ischemicdamage and sometimes are not able to preventunfavorable outcomes. Thus, we suggest atechnical note of surgical approach toCrawford’s type III and IV aneurysms that doesnot involve the crossclamping of the aorta whichallows for the prevention of ischemic damagedirect more objectively.

Key Words:

Thoracoabdominal Aortic Aneurysm, VascularProsthesis, Endovascular Procedure, Clamping,Visceral Ischemia.

Introducción:

Frente a los diversos avances en el tratamientoquirúrgico de los aneurismas de aorta conenvolvimiento de ramas viscerales, todavíaexiste una gran morbi-mortalidad relacionadaal procedimiento. De entre las complicacionesmás comunes, se destacan aquellas inherentesa las técnicas empleadas, sobre todo lasrelacionadas a la oclusión total de la aorta(“crossclamping”). Ha aproximadamente cincodécadas, Etheredge y cols (1) describieron elprimer caso de aneurisma de aorta abdominalcon acometimiento de ramas visceralescorregido quirúrgicamente con éxito. Desdeentonces la técnica operatoria sufriómodificaciones significativas, con destaquepara aquellas realizadas por Crawford y cols(2), mas la morbilidad asociada al“crosscampling” todavía permanece presente.En este contexto, resaltamos las complicacionesisquémicas directas, en gran parte dependientedel tiempo de oclusión de la aorta: las lesionesde la medula espinal, riñón y víscerasabdominales.

A lo largo del tiempo surgieron métodos quebuscaban la disminución de la isquemiaprovocada por el “crossclamping”, de entre loscuales son ejemplos la circulación extracorpóreae sus variantes (perfusión atrio-femoral, paradacardíaca hipotérmica, etc), drenaje del líquor,enfriamiento epidural e inducción de hipotermia.Aun que estos abordajes poseen alguna eficaciacomprobada en la reducción de lascomplicaciones, todas se refieren a una manerade minimizar o insulto provocado por el hipoflujoal revés de prevenirlo. Nuestro objetivo esdescribir una técnica quirúrgica sin necesidaddel pinzamiento total de la aorta yconsecuentemente con una menor probabilidadde complicaciones isquémicas directas.

ir al

sum

ario

16


Descripción quirúrgica:

Se recomienda realizar el procedimiento conel paciente bajo anestesia general e intubaciónorotraqueal selectiva de cada bronquio fuente.Además de los parámetros básicos demonitorización (catéter vesical, capnografía,termómetro, oxímetro) también es importanteque las monitorizaciones invasivas esténdisponibles, sobre todo aquellas referentes alas evaluaciones continuas de la presión arterialy venosa central. El empleo de monitoresdirectos de débito cardíaco y delecocardiograma intra-operatório quedan acargo del servicio de anestesiología y debenser individualizados para cada caso. Para unmejor entendimiento, el procedimiento serádescrito separadamente en sus cuatro etapasprincipales:

1a Etapa: El acceso realizado es latoracofrenolaparotomia izquierda, con incisiónparamediana interna. La toracotomía seefectuada en la altura del sexto espaciointercostal. La aorta abdominal es abordadapor acceso retroperitoneal con rebatimiento enbloque de las estructuras viscerales con elsaco peritoneal íntegro. La toracotomía tienecontinuidad con la laparotomía mediante laapertura radial del diafragma. En este momentoes interesante reparar los bordes del diafragmacon hilos de diferentes colores para facilitar suidentificación durante el posterior cierre delmismo. Para realización cómoda de este accesooperatorio es importante que el paciente seencuentre bajo ventilación exclusivamente delpulmón derecho. La apertura del diafragma seextiende hasta el pilar diafragmático,exponiendo completamente el trayecto de laaorta toraco-abdominal hasta su bifurcación.

El empleo de separadores de posicionamientoautomático es obligatorio para posibilitar lamanutención de un campo quirúrgicoadecuado. La combinación de un separadorde tórax tipo Finochietto con un separador

abdominal fijo a la mesa operatoria tambiénpuede ser satisfactorio. Después de exponertodo El trayecto aórtico, debemos de identificary reparar los principales troncos visceralesaccesibles por el lado izquierdo, incluyendo eltronco celíaco, la arteria mesentérica superiory la renal izquierda. También recomendamosla apertura de la fascia de Gerota para que elriñón izquierdo pueda ser fácilmente movilizado.Esta maniobra también ayuda en el reparo ypreservación de la vena renal izquierda durantela realización de la aneurismectomia.

2a Etapa: Con el trayecto aórtico y susprincipales ramas disecadas e aisladas, esefectuado el clampaje lateral de la aorta torácicadescendente con pinza tipo Satinsky (Fig.1).El aislamiento parcial de la aorta permite quesea realizada la aortotomia lateral y laanastomosis proximal con prótesis bifurcadade poliéster (ex: Dacron®). A continuación. Lasextremidades bifurcadas de la prótesis puedenser anastomosadas de forma latero-terminalen las artérias ilíacas comunes, externas oincluso femorales comunes, efectuando elpuente (by-pass) aórtico-bi-iliaco (Fig. 2). Enlas arterias distales se puede realizar tantoclampaje total como lateral para confecciónde la anastomosis, siendo el primero más fácily de más rápida realización. Es importantenotar que no hubo necesidad de clampaje totalde la aorta hasta este momento. Llamamos laatención para un detalle – para que esta técnicapueda ser realizada es necesario que existaun segmento de aorta descendente libre dedilatación aneurismática después del origende la arteria subclavia izquierda, de tal maneraque sea posible la confección de la anastomosisproximal.

ir al

sum

ario


3a Etapa: Con el flujo entre la aorta y losmiembros inferiores establecido, la atenciónse centra en la revascularización de las ramasviscerales. A pesar de la posibilidad deconfección de un puente para revascularizacióndel tronco celíaco, en la mayoría de las vecesla simple ligadura del mismo no conlleva amayores complicaciones debido a la extensared de anastomoses colaterales con ramas dela arteria mesentérica superior. Nosotrosrealizamos de forma rutinaria la ligadura deltronco celiaco. La arteria mesentérica superiores ligada y seccionada, siendo anastomosadadirectamente de forma término-lateral oindirectamente de forma termino-terminal conun puente de poliéster o PTFE interpuestohasta el by-pass aórtico principal. Paraconfección de la anastomosis, el injerto aórticoes clampeado lateralmente. A seguir, los

Figura 1: Imagen donde se observa el clampaje lateral de la aorta torácica descendente para confecciónde anastomosis latero-terminal entre la aorta y el injerto.

Figura 2: Esquema demostrativo del by-pass aorto-bi-iliaco, entrela aorta torácica descendente y ambas arterias iliacas o femorales.

17

ir al

sum

ario

mismos principios técnicos son empleados eel abordaje de la arteria renal izquierda(Fig. 3).

4a Etapa: Primeramente se realiza laconfección de sutura en bolsa de tabaco enLa cara anterior Del injerto aórtico.Seguidamente, se punciona y cateteriza Elmismo, con posterior introducción de cuerdaguía rígida extra soporte (ex: Amplatz®-Boston)0,035”-260cm. A través de este local seintroduce el sistema de liberación deendoprotesis cónica aorto-uni-iliaca de32x20mm. La endoprotesis es liberadaprácticamente bajo visión directa, entre elsegmento de la aorta torácica sana y el injerto(by-pass), desviando totalmente el flujo aórticoproximal hacia el interior de este.

5a Etapa: Se realiza La apertura longitudinaldel saco aneurismatico en toda su extensión.En seguida se identifica y se ocluye el origende ambas arterias iliacas comunes – estotambién se puede realizar, previamente, por

el lado externo antes de la apertura delaneurisma. Posteriormente el ostio de la arteriarenal derecha recibe una anastomosis termino-terminal con injerto de poliéster o PTFE paraestablecer un puente con el injerto aórtico(Fig.5), siguiendo los mismos preceptos técnicosde los demás puentes viscerales realizadosanteriormente (Fig. 6). Por fin, se sutura laparte distal de la aorta torácica descendente,para confección de un muñón aórtico.Importante observar que el muñón aórtico noqueda sometido a la presión aortica ya que elflujo sanguíneo fue desviado por el implantede la endoprotesis.

El procedimiento finaliza y el cierre se iniciapor el diafragma mediante sutura continua yutilizando como orientación los reparoscolocados durante la apertura. Posteriormentese cierra el tórax mediante técnica estándar yse coloca drenaje en sello de agua. Finalmentese realiza el cierre por planos del abdomen.

18


Figura 3: Esquema demostrativo de la ligadura del tronco celiaco,con posterior confección de puente termino-terminal haciamesentérica superior y renal izquierda.

Figura 4: Esquema demostrativo del desvío del flujo sanguíneohacia el interior del by-pass aórtico mediante el implante de unaendoprotesis.

ir al

sum

ario


Discusión

El tratamiento de los aneurismas toraco-abdominales todavía tiene una alta morbilidady mortalidad a pesar de los avances en lastécnicas desarrolladas y discutidas en losúltimos 30 años, en un intento de minimizar lasprincipales condiciones que se temían: isquemiade la médula espinal, isquemia visceral,insuficiencia renal, hipotensión perioperatoria,la necesidad de transfusiones múltiples entreotros.

La técnica descrita por nosotros tiene comoobjetivo minimizar los riesgos anteriormentedescritos, en el tratamiento de los aneurismastoraco-abdominales tipo III y IV (clasificaciónde Crawford) a través de la posibilidad declampaje lateral de la aorta proporcionandoFigura 5: Esquema demostrativo de la apertura del saco

aneurismatico y confeccion de puente hacia el ostio de la arteriarenal derecha.

Figura 6: Imagen donde se observa los puentes viscerales hacia las arterias mesentérica superior, renal derecha y renal izquierda.

19

ir al

sum

ario

20


flujo integral y mantenido durante toda la cirugía,evitando gran inestabilidad hemodinámica,necesidad de circulación extra corpórea (CEC),así como proporcionar un menor tiempo dehipoperfusión visceral.

La evaluación preoperatoria es muy importantepara estimar el riesgo de desarrollar insuficienciarenal postoperatoria. Scepens y cols. (3)observaron que la edad y la creatinina séricapre operatoria son variables predictivos de laposible necesidad de diálisis postoperatoria.Shin-Seok Yang y cols. (4) afirman que el“crossclamping” con tiempo de isquemia renalsuperior a 25 min es un factor de riesgoimportante para el desarrollo de insuficienciarenal postoperatoria. En la técnica de derivaciónlateral descrito por nosotros, el tiempo deisquemia se resume solamente al momento derealizar el puente a la arteria renal.

El mantenimiento de la perfusión distal al“crossclamping” se ha mostrado como unanecesidad. Varios autores mencionan sobretodo el uso de la CEC como alternativa. Otrasposibilidades serian la cateterización del troncocelíaco y mesentérica con perfusión continuao la infusión de solución fría en las arteriasrenales mientras se confecciona la anastomosisde las ramas viscerales (5). Nuestra estrategiatambién hace innecesaria la utilización de CECo la infusión de soluciones, teniendo en cuentaque el tiempo de confección de los puentes alas arterias viscerales es tolerable.

En estudios más recientes se cita la técnicahíbrida, que está especialmente indicada enpacientes con alto riesgo quirúrgico,consistiendo en la confección de puentesdirectamente de la arterias iliacas a los vasosviscerales y la subsiguiente exclusiónendovascular del aneurisma evitando así el usode la CEC o de “crossclamping” (6),. Sinembargo, se necesitan más estudios paraconfirmar el beneficio a largo plazo de losprocedimientos híbridos (6,7).

La utilización de un “by-pass” áxilo-femoraltemporario durante el remplazo de la aortatambién es una opción quirúrgica utilizada yque tiene como ventajas la reducción de lapostcarga, una menor incidencia de isquemiamedular y preservación del flujo sanguíneo hacialas viscerales (8,9). Aunque efectiva, estaestrategia aumenta significativamente El tiempoquirúrgico. El “by-pass” aorto-bi-ilíaco realizadoen nuestra descripción técnica se utiliza de estemismo concepto, permitiendo la perfusión distal,pero de una forma definitiva y así disminuyendoel tiempo quirúrgico.

Conrad y cols demostraron que la mortalidadpost-operatoria fue mayor en los pacientes quedesarrollaron paraplejia (10). De esta forma,recomienda La CEC, La utilización de solucionesfrías, El enfriamiento epidural y la reconstrucciónde las arterias intercostales monitoreadacontinuamente (potencial motor evocado).Cambria y cols también demostraron reduccióndel índice de isquemia medular en el tratamientoabierto Del aneurisma toraco-abdominalmediante la utilización de resfriamiento epidural(11). En nuestra técnica la confección de laanastomosis con clamare lateral permite laperfusión medular continua hasta el momentodel implante de la endoprotesis.

En resumen, el abordaje convencional delaneurisma toraco-abdominal todavía es muyutilizado, principalmente en casos complejos,en condiciones no electivas, en los tratamientosendovasculares mal sucedidos y en casos deinfección (12). Además, no fue comprobada lasuperioridad de La técnica hibrida cuandocomparada con la técnica convencional (13,14).De esta manera, creemos que la técnica quereportamos en esta nota técnica es bastanteútil en la actualidad, teniendo como principalesventajas el mantenimiento del flujo sanguíneodistal durante todo el procedimiento, con tiempomínimo de isquemia visceral. Esto nos estimulaa seguir con su aplicación para podercomprobar sus potenciales beneficios.

ir al

sum

ario

21


Bibliográfia

1. Etheredge SN, Yee J, Smith JV, et al: Successful resectionof large aneurysm of the upper abdominal aorta andreplacement with homograft. Surgery 1955; 38:1071-1081.

2. Crawford ES: Thoraco-abdominal and abdominal aorticaneurysms involving renal, superior mesenteric, celiacarteries.!!Ann Surg!!1974;!179:763-772.

3. Marc A. Schepens, MD., Jo J. Defauw, M.D., Ruben P.Hamerlijnck, M.D., and Freddy E. Vermeulen, M.D. RiskAssessment of Acute Renal Failure After ThoracoabdominalAortic Aneurysm Surgery. Annals of Surgery 1994, vol.219,No 4, 400 – 407.

4. Shin-Seok Yang, Keun-Myoung Park, Young-Nam Roh,Yang jin Park, Dong-Ik Kim, Young-Wook Kim. Renal andabdominal visceral complications after open aortic surgeryrequiring supra-renal aortic cross clamping. Journal of theKorean Surgical Society pISSN 2233-7903 eISSN 2093-0488

5. Yulong Hou, Jianqiang Zhao, Wei Guo, Su Huang, ChulingWang. Surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysmsusing the critical artery reattachment technique. Jornal ofBiomedical research, 2011, 25 (3):220 – 223.

6. R. Chiesa, E. Civilini, G. Melissano, D. Logaldo, F.M.Calliari, L. Bertoglio, A. Carozzo, R. Mennella. Managementof thoracoabdominal aortic aneurysms. Hospital San Raffaeleproceedings.

7. Thierry P. Carrel, MD, and Christoph Signer, MD. SeparateRevascularization of the visceral arteries in ThoracoabdominalAneurysm Repair. Ann Thorac Surg, 1999; 68: 573-5.

8. Anthony J. Comerota, MD, John V. White, MD. ReducingMorbidity of Thoracoabdominal Aneurysm repair byPreliminary Axilofemoral Bypass. The American Journal ofSurgery Volume 170 August 1995;

9. Mark F. Conrad, MD, MMSe, Emel A. Ergul, MA, VirendraI. Patel, MD, Matthew R. Cambria, BS, Glenn M. LaMuraglia,MD, Mirela Simon, MD, and Richard P. Cambria, MD,Boston, Mass. Evolution of operative strategies in openthoracoabdominal aneurysm repair. Journal of VascularSurgery. 2012.11.055.

10. Conrad Mf, Ye JY, Chung TK, et al. Spinal cordcomplications after thoracic aortic surgery: long- termsurvival and functional status varies with deficit severity. JVasc Surg 2008; 48: 47-53.

11. Richard P. Cambria, MD, W. Darrin Clouse, MD, J.Kenneth Davison, MD, †Peter F. Dunn, MD, † MichaelCorey, and David Dorer, PhD. Thoracoabdominal Aneurysmrepair: Results with 337 Operations Perfomed Over a 15-Year Interval. Annals Of Surgery 2002 Vol236, No4, 471 –479.

12. Scott A. LeMaire, MD, SusanY. Green, MPH, Jae HyunKim, MD, Aryan Sameri, BA, Jennifer L. Parenti, RN, PeterH.Lin, MD, Joseph Huh, MD, and Joseph S. Coselli, MD.Thoracic or Thoracoabdominal Approaches to EndovascularDevice Removal and Open Aortic Repair. Journal Of ThoracicSurgery. 2011 . 10.080

13. Yamume Tshomba, Luca Bertoglio, Enrico M. Marone,Germano Melissano, Roberto Chiesa.Visceral aortic patchaneurysm after thoracoabdominal aortic repair: Conventionalvs hybrid treatment. Journal of Vascular Surgery, Volume48, Issue 5, November 2008, Pages 1083-1091.

14. Roy K. Greenberg, MD; Qingsheng Lu, MD; Eric E.Roselli, MD; Lars G. Svensson, MD, PhD; Michael C. Moon,MD; Adrian V. Hernandez, MD, MSc, PhD; Joseph Dowdall,MD; Marcelo Cury, MD; Catherine Francis, BS; KathrynPfaff, BS; Daniel G. Clair, MD; Kenneth Ouriel, MD; BruceW. Lytle, MD. Contemporary Analysis of Descending Thoracicand Thoracoabdominal Aneurysm Repair?A Comparisonof Endovascular and Open Techniques. AHA Journals,Circulation. 2008; 118: 808 – 817

ir al

sum

ario

22

Prof. Dr. Cerezo, Marcelo et al.Endo-oclusión hipogastrico para la resolucióndel acretismo placentarioVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

O R I G I N A L E S

Endo-oclusión hipogastrico para laresolución del acretismo placentario

Hypogastric endoclampling for placentaacretaProf. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro2 / Dr. Honaine, Luciano3

Dr. Maina, Claudio4 / Dra.Tinto, Gabriela5.

Correspondencia:[email protected]

1 Profesor Asociado de Cirugía Vascular de laFacultad de Ciencias Médicas de la U.N.L.P.,Especialista Consultor en Cirugía VascularPeriférica. Director del Instituto Argentino dela Aorta.

2 Staff Médico del Instituto Argentino de laAorta. Especialista en Cirugía VascularPeriférica.

3 Staff Médico del Instituto Argentino de laAorta. Especialista en Cirugía VascularPeriférica.

4 Staff Médico del Instituto Argentino de laAorta.

5 Staff Médico del Instituto Argentino de laAorta. Especialista Jerarquizado en CirugíaVascular Periférica.

RESUMEN

El Acretismo Placentario es una de las mástemidas complicaciones del embarazo debidoa su elevada morbimortalidad materna. En estapresentación describimos la técnicadenominada Endoclamping HipogástricoBilateral, que consiste en la colocación decatéteres balón en ambas arterias hipogástricaspor punción femoral, evitando el sangradomasivo que provoca esta patología. Medianteesta técnica se logró reducir la mortalidadmaterna , la tasa de transfusiones, la Estadíaen UCI y la tasa de resangrado en elposoperatorio. Consideramos al EndoclampingHipogástrico bilateral el gold standard a la horade abordar una paciente con AcretismoPlacentario debido a la escasa tasa decomplicaciones en la prevención de lahemorragia postparto masiva.

Palabras claves: Placenta Acreta –Endoclamping Hipogastrico – AcretismoPlacentario.

ir al

sum

ario

www.iaao.com.ar


ABSTRACT

Placenta accreta is one of the most fearfulpregnancy complications causing high maternalmorbimortality. In this paper we describe atechnique called Bilateral HypogastricEndoclamping that consist of engage a balooncatheter into both hypogastric arteries to avoidthe massive bleeding that disease cause .Bythis technique we could reduce the maternalmortality rate, the transfusion rate, ICU stayand the postoperative re-bleeding. We considerthis technique is a gold standard in patientswith placental accretism due to very fewcomplications and mainly for preventing massivepostpartum bleeding.

Key words: Placenta Accreta –HypogastricEndoclamping – Placental Accretism

INTRODUCCION

El Acretismo Placentario es la complicacióngestacional más temida por la posibilidad dehemorragia intraoperatoria masiva1. Laincidencia ha ido en aumento en lo que va deltiempo debido al mayor número de cesáreasrealizadas. Actualmente es de 1:533alumbramientos siendo en la década del 70 de1:30002. La tasa de morbilidad se encuentrapor encima del 60% y de mortalidad maternapor encima del 10%3,4.Por este motivo es queactualmente se enfoca a esta patologíamediante equipos multidisciplinariosconformados por Obstetras, Neonatólogos,Urólogos, Cirujanos Vasculares y CirujanosGenerales5,6. Existen diferentes técnicas paraevitar el sangrado postparto masivo.

La embolización uterina con partículas deGelfoam, fue la primera técnica hemostáticapara evitar el sangrado rellenando los lagosplacentarios con material reabsorción lenta(SpongostanTM, Johnson & Johnson; NewYersey) con una tasa de complicaciones del

23%, entre ellas isquemia arterial aguda demiembros inferiores, síndrome de embolizaciónperiférica7. La colocación de catéter balónoclusivos de angioplastía en las arteriashipogástricas comenzó a realizarse en el año2006 como técnica de clampeoendovascular5,6,7. El Endoclamping HipogastricoBilateral consiste en utilizar baloneselastoméricos tipo Fogarty a través de vainasintroductoras colocadas en el tronco de ambashipogástricas que se insuflan transitoriamenteluego de clampleado el cordón umbilical paraexcluir la circulación pelviana8. Esta es unatécnica sencilla, factible de realizar en cualquierquirófano provisto de un arco en C, que reducesignificativamente la tasa de morbimortalidaden esta patología8.

MATERIAL Y METODOS

Los casos fueron estudiadospreoperatoriamente con ecografía doppler colorgineco-obstétrica y RMN en aquellos casos endonde la ecografía informaba presunta invasióntrofoblástica a serosa uterina y/u órganosvecinos.

Fig. Nº1 Resonancia Magnética que demuestra el escaso planode clivaje entre la placenta y el techo vesical.

23

ir al

sum

ario

24


En caso de invasión vesical o alteraciones delsedimento urinario se procedió a realizarcistoscopía preoperatoria. Se colocó catéteresdoble J en los casos con presunta invasiónvesical o invasión confimada por cistoscopía. Los casos fueron realizados en la Sala deIntervencionismo Endovascular que consta deun equipo de angiografía Phillips Clarity. Entodos los casos se realizó anestesia periduralcon colocación de cateter para infusióncontinua. Se procedió a monitorear PVC porvía yugular interna derecha, TAM por accesoradial derecho y acceso periférico venoso parala infusión rápida de cristaloides, coloides yhemoderivados. Se colocó colchón térmico deagua debajo de la paciente (Maquet TM) ymanta de aire (3M Bair Hugger TM) para evitarla hipotermia. Colocación de sonda vesicalpara medir débito urinario y monitoreo continuode latidos fetales mediante Doppler pulsado.Posteriormente se procedió a punzar ambasarterias femorales y la colocación deintroductores 6Fr (TerumoTM, Terumo LACorporation, Miami,Florida)por vía retrógrada.Se progresó catéter Cobra 2 hidrofílico (CordisCorp., Johnson & Johnson) sobre cuerdaBentson 145 cm para canular por doble crossover ambas arterias hipogástricas alojándolasen el tronco posterior de la misma para noprovocar espasmo de las arterias uterinas. Seintercambió bajo cuerda introductor por vainahidrofílica de 40 cm de longitud (Cook,Bloomington, Indiana) con marca radiopacahasta el tronco común de las hipogástricascon purgado continuo de solución fisiológicano heparinizada. Luego se realiza 10cc decontraste iodado no iónico para elposicionamiento de las vainas y la visualizaciónde los lagos placentarios y vasos nutricios y/ocolaterales. Se realizó aortograma en los casosde percretismo placentario en donde lascolaterales provenientes de Arteria Ilíaca Externao la aorta pueden ser las responsables de lavascularización placentaria. A continuación seprogresó por las vainas catéter balón tipo

Fig,2. Angiografía hipogástrica bilateral para constatar la posiciónde las vainas introductoras.

Fig.3. Tiempo venoso constatando los lagos placentarios dilatados.

ir al

sum

ario


Fogarty de 4 Fr (Edwards Lifesciences, Irvine,CA) constatando la posición de los balonescon solución contrastada diluída. Esta maniobrase realizó de forma coordinada, pero nuncasimultánea, para no provocar hipoflujo fetalasegurando que los balones hubieran quedadoperfectamente desinsuflados.(Fig.2,3,4).

De esta manera, se inició la cesárea y alclampear el cordón umbilical se realizó lainfusión selectiva de oxitocina 5 mg diluída en10cc de solución fisiológica por cada vainaintroductora consiguiendo efecto ocitócicoselectivo sin efectos sistémicos (por ej.Taquicadia). Inmediatamente se procedió ainsuflar los balones Fogarty (EdwardsLifesciences, Irvine, CA) excluyendo lacirculación pelviana permitiendo al resto delequipo quirúrgico continuar con la histerectomíao decidir la conservación del útero (Fig.3). Losbalones se desinsuflaron cada 10 minutos porperíodos de 10 segundos para evitar unaposible trombosis de las arterias hipogástricas,teniendo en cuenta la no utilización de heparina

sistémica. Una vez finalizada la cirugíaabdominal se procedió a realizar un controlangiográfico para testear la indemnidad de lasarterias ilíacas internas y para evaluar signosde sangrado pausibles de embolización conGelfoam. Posteriormente se retiraron ambasvainas introductoras y se realizó compresiónmanual inguinal por 10 minutos con laconsiguiente faja compresiva por 24 horas.Concomitantemente se realiza cierre delaparotomía con colocación de drenajes acriterio del equipo quirúrgico.

RESULTADOS

A partir Junio del año 2012 hemos comenzadocon nuestra propia casuística en el HospitalEspañol de La Plata, realizando 8 casos conAcretismo Placentario. Relacionando lacasuística del Hospital San Martín de La Plata(Argentina), en donde algunos de los miembrosdel Instituto de la Aorta forman parte, seobtuvieron resultados similares en cuanto amorbimortalidad, tasa de transfusiones dehemoderivados y estadía en UTI.

El 100% (8) de los procedimientos fueron deprogramados.

Se realizó cesárea más histerectomía en el 75%(6) de los casos; sólo en dos casos se realizótratamiento conservador del útero (25%). Eltiempo de radioscopia promedio fue de 4,2minutos, y el tiempo operatorio de 162 minutos.

La morbilidad total fue del 12,5% (1). En estecaso la paciente padeció de resangrado en elpostoperatorio, la cual requirió ser reintervenidapara lograr adecuada hemostasia.

Fig.4. Insuflación de balones hipogástricos elastoméricos paradetener la hemorragia postparto masiva.

25

ir al

sum

ario

26


No se registró mortalidad materna ni neonatal.Del total, 2 (25%) pacientes requirierontransfusiones intraoperatorias. Se transfudieronen promedio 2 Unidades de Sedimento Globular(USG) por cada una de éstas pacientes. Unade ellas de requirió de transfusiones en elposoperatorio (2 USG).

La pérdida de sangre estimada promedio fuede 1.340 ml/ cirugía.

La estadía promedio en Unidad de CuidadosIntensivos fue de 1,5 días con un rango entre1 y 4 días.

DISCUSI N

El Acretismo placentario es una de las causasmás importantes de Hemorragia enObstetricia1,2,3,4. Existen varios métodos queintentan controlar el sangrado postparto masivoque conduciría a la muerte materna, que vandesde la ligadura de arterias hipogástricas, laembolización uterina prehisterectomía, a lacolocación de balones hipogástricostemporarios. La ligadura de las arterias ilíacasinterna suele ser un método dificultoso,principalmente por el acceso a las mismas quese ve entorpecido por el útero26. LaEmbolización Uterina fue utilizada por primeravez en 1979 para el tratamiento de hemorragiagineco-obstétrica7. Existen publicaciones cony sin balones hipogástricos adyuvantes a laEmbolización Uterina. Largas series deEmbolización en Fibromas Uterinos parecendemostrar un índice de compliaciones del 1%referente a endometritis y embolia pulmonar28.De todas maneras, la circulación colateraldesarrollada en el acretismo placentario es muydiferente a la de los fibromas uterinos. Se hanregistrado casos de infarto intestinalpostembolización por la comunicación con laarteria mesentérica inferior27, Claudicación

glútea, gangrena vesical 28,29 ,y paresias demiembros inferiores posterior a la embolizaciónpor afectación del nervio ciático30. Por otrolado, la embolización sin clampeo profilácticono contempla el sangrado masivopostalumbramiento que puede llegar ainestabilizar hemodinámicamente a la paciente.

Existen diferentes opiniones con respecto a lacolocación de balones temporarios en lasarterias Ilíacas internas para el AcretismoPlacentario. En una revisión sobre la oclusiónhipogástrica temporaria profiláctica para elacretismo placentario se encontraron solo 15reportes de casos y cinco estudiosretrospectivos, demostrando la falta de estudioscomparativos randomizados para este tipo detécnica9. De todas maneras, los resultadossobre el endoclamping hipogástrico bilateralparecen ser por de más alentadores al reducirla mortalidad materna9. Bordner et al, realizaun estudio comparativo aunque norandomizado, entre un grupo de 6 pacientessometidos a balón profiláctico en el troncoanterior de las hipogástricas y posteriorembolización del tronco anterior con Gelfoampre-histerectomía, y el grupo control (20pacientes -cesarea con histerectomía sinintervención endovascular). En este estudio nose hallaron diferencias significativas en la pérdidade sangre estimada (media: 2,8lts), tiempooperatorio(338 min) y días en UCI (media: 2,5días)8, si bien existen una considerable diferenciaentre los números de las muestras estadísticas.Creemos que la embolización prehisterectomíapuede llegar a ser engorrosa principalmentecuando el sangrado placentario es abundante;y por otro lado, al ser un procedimiento noselectivo de las arterias uterinas, existe laposibilidad de migración de partículas deGelfoam hacia ramas no deseadas generandocomplicaciones a veces severas como isquemiade miembros inferiores, neuralgias isquémicas,necrosis perineal,etc 28,29,30,31. Por otro lado,Carnevale et al, revela resultados alentadores

ir al

sum

ario

27


en 21 pacientes con diagnóstico de placentaacreta sometidas a cesárea e histerectomíacon balones hipogástricos temporarios sinembolización. En este estudio la pérdida desangre intraoperatoria estimada fue de 1,671ml y una tasa promedio de transfusiones de1,24 USG, sin registrarse mortalidad materna25.

Nuestro grupo de trabajo considera que laoclusión temporaria de ambas arteriashipogástricas es suficiente para excluir lacirculación pelviana hasta realizarse lahisterectomía, consiguiendo una importantereducción en la pérdida de sangre estimada,en la tasa de transfusiones y en lamorbimortalidad materna. Además, esta técnicano inhabilita la posibilidad de realizar diferentesmaniobras en el caso de presentarseinestabilidad hemodinámica, como por ejemplo:

colocar un balón aórtico por alguno de losintroductores, en el caso de existir colateraleslumbares o de la ilíaca externa que discurranhacia la placenta. Por ello, la consideramosuna técnica segura y por demás sencilla, conun escaso tiempo de fluoroscopía, pausible derealizarse en quirófano con un arco en C.

CONCLUSI N

El Endoclamping Hipogástrico Bilateral es uncoadyuvante importante para evitar el sangradomasivo en el Acretismo Placentario, permitiendola histerectomía con un menor índice decomplicaciones, o bien el tratamientoconservador del útero.

BIBLIOGRAFIA

1. R. Faranesh, R. Shabtai, S. Eliezer, and S. Raed,“Suggested approach for management of placentapercreta invading the urinary bladder,” Obstetrics andGynecology, vol. 110, no. 2, pp.512–515, 2007.

2. . C. R. Warshak, G. A. Ramos, R. Eskander et al.,“Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive casesof placenta accreta,” Obstetrics and Gynecology, vol.115, no. 1, pp. 65–69,2010.G. Eller, T. T. Porter, P. Soisson, and R. M. Silver, “Optimalmanagement strategies for placenta accreta,” AnInternationalJournal of Obstetrics and Gynaecology, vol.116, no. 5, pp. 648–654, 2009.

3. J. M. O’Brien, J. R. Barton, and E. S. Donaldson, “Themanagement of placenta percreta: conservative andoperativestrategies,” American Journal of Obstetrics andGynecology, vol. 175, no. 6, pp. 1632–1638, 1996.

4. Eshkoli T, Weintraub AY, Sergienko R, Sheiner E.Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes, andconsequences for subsequent births. Am J ObstetGynecol. 2013 Mar; 208(3):219.e1-7.

5.http://www.ms.gba.gov.ar/EstadodeSalud/mortalidad/mortalidad_materna/defunciones_maternas_causas_2011

6. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM.-Optimalmanagement strategies for placenta accreta. BJOG.2009 Apr; 116(5):648-54.

7. Winograd RH. Uterine artery embolization forpostpartum hemorrhage. Best Pract Res Clin ObstetGynaecol. 2008 Dec; 22(6):1119-32

8. Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, Siegel RL, Beale S,Scorza W. Balloon-assisted occlusion of the internal iliacarteries in patients with placenta accreta/percreta.Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun; 29(3):354-61.

9. Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Prophylactic balloonocclusion of internal arteries in women with placentaaccrete: literature review and analysis. Clin Radiol 2012Jun;67(6):515-20.

10. Garmi G, Salim R. Epidemiology, etiology, diagnosis,and management of placenta accreta. Obstet GynecolInt. 2012; 2012:873929.

ir al

sum

ario

28


11. Mechsner S, Baessler K, Brunne B, Albrecht T, HoppH, Dudenhausen JW. Using recombinant activated factorVII, B-Lynch compression, and reversible embolizationof the uterine arteries for treatment of severe conservativelyintractable postpartum hemorrhage: new method formanagement of massive hemorrhage in cases of placentaincreta. Fertil Steril. 2008 Nov; 90(5):2012.

12. C. H. Tan, K. H. Tay, K. Sheah et al., “Perioperativeendovascularinternal iliac artery occlusion balloonplacement in management of placenta accreta,” AmericanJournal of Roentgenology, vol. 189, no. 5, pp. 1158–1163,2007.

13. R. Salim, N. Zafran, A. Chulski, and E. Shalev,“Employing a balloon catheter for occlusion and/orembolization of the pelvic vasculature as an adjuvanttherapy in cases of abnormal placentation,” Harefuah,vol. 149, no. 6, pp. 370–403, 2010.

14. Cho GJ, Kim LY, Hong HR, Lee CE, Hong SC, OhMJ, Kim HJ. Trends in the rates of peripartumhysterectomy and uterine artery embolization. PLoS One.2013; 8(4):e60512.

15. Sergent F, Resch B, Verspyck E, Rachet B, ClavierE, Marpeau L. Intractable postpartum haemorrhages:where is the place of vascular ligations, emergencyperipartum hysterectomy or arterial embolization?. GynecolObstet Fertil. 2004 Apr; 32(4):320-9.

16. Soyer P, Morel O, Fargeaudou Y, Sirol M, Staub F,Boudiaf M, Dahan H, Value of pelvic embolization in themanagement of severe postpartum hemorrhage due toplacenta accreta, increta or percreta.

17. Mebazaa A, Barranger E, le Dref O. Eur J Radiol.2011 Dec; 80(3):729-35.

18. Steins Bisschop CN, Schaap TP, Vogelvang TE,Scholten PC.Invasive placentation and uterus preservingtreatment modalities: a systematic review. Arch GynecolObstet. 2011 Aug; 284(2):491-502.

19. Jaraquemada, J.M. Diagnosis and management ofplacenta accrete. Best Prac and Res Obstet andGynaecol. 2008; 22(6): 1133-1148.

20. J. Dubois, L. Garel, A. Grignon, M. Lemay, and L.Leduc, “Placenta percreta: balloon occlusion andembolization of the internal iliac arteries to reduceintraoperative blood losses,” American Journal ofObstetrics and Gynecology, vol. 176, no. 3, pp. 723–726,1997.

21. Angstmann, T. Gard, G. Harrington, T. Ward, E.Thomson, A. Giles, W. Surgical management of placentaaccrete: a cohort series and suggested approach. AmJObstet Gynecol. 2010;202:38.e1-9.

22. Impact of anesthetic methods on neonatal outcomein women receiving temporary balloon occlusion of thecommon iliac artery during cesarean section for placentaaccreta. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011 Dec ;50(4):515-7. doi: 10.1016/j.tjog.2011.10.021.

23. Pelage JP, Soyer P et al. Secondary postpartumhemorrhage: treatment with a selective arterialembolization. Radiology 1999. Vol 212 Nº 2. 385-389.

24. Pelage JP, Laissy JP Prise en charge des hemorragegraves du postpartum. J Radiol 2006. Vol 87. 533-540.

25. Carnevale FC. Perioperative temporary occlusion ofthe internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean sectionat risk of hemorrhage in placenta accreta. CardiovascIntervent Radiol 2011 Aug;34(4):758-64.

26. Clark SL, Phelan JP, Yeh S, et al. (1985) Hypogastricartery ligation forobstetric hemorrhage. Obstet Gynecol66:353–356.

27. Ornan D, White R, Pollak J, et al. (2003) Pelvicembolization for intractable ostpartum hemorrhage: Long-term follow-up and implications for fertility. Obstet Gynecol102:904–910.

28. Spies JB, Spector A, Roth AR, et al. (2002)

Complications after uterine

artery embolization for leiomyomas. Obstet Gynecol100:873–880.

29. Sieber PR (1994) Bladder necrosis secondary topelvic artery embolization: Case report and literaturereview. J Urol 151:422.

30. Hare WS, Holland CJ (1983) Paresis following internaliliac arteryembolization. Radiology 146:47–51.

31. Wagner LK, Lester RG, Saldana LR (1997) Exposureof the pregnant patient to diagnostic radiations: A guideto medical management, 2nd ed. Medical PhysicsPublishing, Madison, WI, p 88.

ir al

sum

ario

29

Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada, Anna Presas PorcelTratamiento endovascular de estenosis de tronco braquiocefálico mediante abordaje humeralexclusivo y sistema de protección cereballVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013


Tratamiento endovascular de estenosisde tronco braquiocefálico medianteabordaje humeral exclusivo y sistemade protección cerebral

Endovascular treatment in braquiocephalictrunk stenosis performing exclusive humeralaccessing and embolic protection device

Patricia Rodríguez Cabeza, Omar Andrés Navarro, Óscar Roset Balada,Anna Presas Porcell

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitari Dr. Josep Trueta

Corresponding autor:Patricia Rodríguez CabezaC/ La Fàbrica 9017460 Celrà (Girona)[email protected]

Resumen

Las técnicas endovasculares han desplazadoprogresivamente al bypass como cirugíarevascularizadora en la patología proximal delos troncos supraaórticos. Presentamos el casode un varón de 75 años ingresado por déficitmotor en hemicuerpo izdo. Las exploracionescomplementarias objetivaron una estenosiscrítica en el origen del tronco braquiocefálico.

Se planeó una cirugía endovascular medianteun único acceso humeral para realización, porun lado, de una cateterización carotídeaanterógrada a fin de colocar el filtro deprotección cerebral; y, por el otro, de unacateterización retrógrada de la estenosis parala colocación de un stent balón-expandible anivel de la misma. El postoperatorio cursó sinincidencias y el paciente fue dado de alto sinaparición de nuevos eventos neurológicos.

Palabras clave: acceso humeral, troncobraquiocefálico

ir al

sum

ario

30


Abstract

Endovascular techniques have displacedprogressively bypass as a revascularizationintervention in the occlusive disease of proximalsupra-aortic trunks. We report the case of a 75years old male admitted for left hemiparesis.Diagnostic imaging revealed a critical stenosisat the origin of the brachiocephalic trunk.Endovascular surgery was planned by a singlehumeral access in order to perform on one side,an antegrade carotid catheterization to placethe cerebral protection filter device; and, on theother, a retrograde braquiocephalic trunkcatheterization for placement of a balloon-expandable stent in the stenosis. Thepostoperative course was uneventful and thepatient was discharged with no new neurologicalevents.

Key words: humeral access, braquiocephalictrunk.

Caso clínico

Se trata de un varón de 75 años que ingresóen la unidad de ictus por déficit motor enhemicuerpo izquierdo. Como antecedentespatológicos destacan diabetes mellitus,hipertensión y clínica compatible con ángorestable. Se practicó una analítica general sinhallar alteraciones relevantes; unelectrocardiograma que mostró ritmo sinusalcon bloqueo de rama derecha ya conocido yuna placa de tórax hallando sólo un índicecardiotorácico aumentado. El TAC cranealobjetivó una hipodensidad córtico-subcorticaloccipital derecha en relación a un área de infartoisquémico en territorio superficial de la arteriacerebral posterior derecha. El dúplex de troncossupraaórticos confirmó la presencia de un flujoamortiguado en la arteria carótida comúnderecha (VSM 25cm/seg) con inversión de flujoen la arteria vertebral derecha compatible con

robo de la subclavia. Finalmente se practicó unTAC de troncos supraaórticos que mostró lapresencia de una estenosis crítica en el origendel tronco braquiocefálico. (Figura 1)

Figura 1: TAC cerebral y AngioTAC TSA: Área de infarto isquémicoen territorio ACP dcha. Estenosis crítica en origen de troncobraquiocefálico

ir al

sum

ario


Se planteó un tratamiento endovascular de lalesión bajo heparinización sistémica delpaciente (Figura 2). Se practicó una infiltracióncon anestesia local en el surco bicipital derechopara posteriormente realizar una incisión a esenivel para disección de la arteria humeral. Seprocedió a la punción retrógrada de la mismay cateterización de subclavia con guía standardangulada (Terumo, Heverlee, Bélgica). Sepracticó una nueva punción arterial retrógradaen paralelo y se colocó una nueva guía.

A través de una de las guías, se colocó unintroductor corto de 5 Fr y se realizó unacateterización anterógrada de la de carótidacomún con catéter 5 UF (Cordis Corporation,NJ, USA). Se procedió al cambio de catétera catéter recto 4 Fr para realización de unintercambio de guías por una guía semirígiday, posteriormente, practicar un cambio deintroductor por un introductor largo 5 FrDestination (45 cm) (Terumo, Heverlee, Bélgica)hasta carótida común (Figura 3 A). A travésde este introductor se colocó el filtro de

protección cerebral en la carótida interna(Figura 3 B).

A través de la otra guía colocada en paralelose introdujo otro Destination (45 cm) de 6 Frhasta el tronco braquiocefálico (Figura 3 C).Se practicó una arteriografía a través delintroductor que mostró una estenosispreoclusiva del origen del troncobraquiocefálico. Se cateterizó la estenosis conuna guía standard soportada por balón Wandade 3 x 40 (Boston Scientific, Barcelona,Spain).Posteriormente se procedió a lapredilatación de la estenosis con dicho balóny con balón de 7 x 40. A continuación, secolocó un stent balón expandible IsthmusLogic (CID, Saluggia, Italy) de 10 x 39 en elorigen del tronco braquiocefálico a nivel de laestenosis entrando 5 mm dentro de la aorta.La arteriografía de comprobación mostró unatotal restitución del calibre vascular (Figura 3D). Finalmente, se recogió el filtro, se retiraronlos introductores y se practicó un cierre arterialcon sutura contínua de prolene 6/0.

El paciente no presentó nuevos eventosneurológicos en el postoperatorio inmediato yfue dado de alta sin incidencias. En el controla los tres meses no había recurrencias de laclínica.

Discusión

La estenosis de tronco braquiocefálico es unaentidad poco frecuente dentro de la patologíade los troncos supraaórticos. La reparaciónquirúrgica abierta de la misma implica larealización de una esternotomía media con elriesgo que ello conlleva (hasta un 5% de morbi-mortalidad según las series1). Las técnicasendovasculares para el tratamiento de laestenosis de subclavia y tronco braquiocefálicohan demostrado su eficacia con tasas de éxitode hasta el 90-96 % y baja tasa de

Figura 2: Esquema de la técnica quirúrgica.

31

ir al

sum

ario

32


complicaciones sobretodo gracias a laintroducción de los sistemas de proteccióncerebral2.

Dentro del tratamiento endovascular no haydescrita una técnica standard. Varios autoresabogan por el tratamiento de la estenosismediante abordaje combinado braquial y

femoral3-5 realizando maniobras de through-and-trough para cateterización de la estenosiso bien para la colocación de un doble sistemade protección cerebral en territorio vertebral ycarotídeo. Otros, consideran la realización detécnicas híbridas mediante acceso femoralpercutáneo y disección carotídea.

Figura 3:A: Giro del introductor para cateterización anterógrada de lacarótida común.B: Filtro de protección cerebral en carótida interna.

C: Detalle de los dos introductores y la cateterización de la estenosis.D: Resultado final tras la implantación del stent.

ir al

sum

ario

33


El abordaje humeral exclusivo que describimospresenta las ventajas de ahorrarnos la dificultadde la navegación en el arco aórtico y lacateterización de la estenosis cuando ésta esmuy proximal así como evitar la disección dela carótida común con el riesgo neurológicoque ello conlleva. Sin embargo, hay queconsiderar que, en nuestro caso, dado que elpaciente presentaba inversión de flujo en laarteria vertebral no fue necesario proteger lacirculación posterior lo cual podría haber sidoun factor limitante para esta técnica.

Conclusión

Se trata de una nueva opción de tratamientopara este tipo de lesiones no descritapreviamente. Requiere la realización de unestudio preoperatorio detallado para valorar laangulación de la arteria subclavia en relacióna la carótida común y el estado de la circulaciónposterior.

Bibliografía

1. Kieffer E, SAbatier J, Koskas F, et al. Atheroscleroticinnominate artery occlusive disease: early and long-term results of surgical recosntruction. J Vasc Surg.1995;21:326-337.

2. Dabus G, Moran CJ, Derdeyn CP , et al.Endovascular treatment of vertebral-origin andinnominat/subclavian disease: indications andtechnique. Neuroimag Clin N Am 2007;17:381-392.

3. Ryer EJ,!Oderich GS. Two-wire (0.014 & 0.018-inch) technique to facilitate innominate artery stentingunder embolic protection. J Endovasc Ther.!2010Oct;17(5):652-6.

4. Gordhan A.Endovascular!Cerebral!Protection!and!Revascularization!of Innominate Artery Stenosis Through Single-SiteAccess, with Device Entrapment and Rescue: TechnicalCase Report. J Neuroimaging.!2011 Sep 1.

5. Sakamoto S, Kiura Y, Kajihara Y, Mukada K, KurisuK. Endovascular stenting of symptomatic!innominateartery!stenosis under distal balloon protection of theinternal carotid and vertebral!artery!for cerebralprotection: a technical case report. Acta Neurochir(Wien). 2013 Feb;155(2):277-80

ir al

sum

ario

34

Dr. Manuel Guillén Fernández. et al.Tratamiento endovascular de urgencia de aneurismade arteria femoral superficial roto con stent recubiertoVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013


Tratamiento endovascular de urgenciade aneurisma de arteria femoralsuperficial roto con stent recubiertoUrgent Endovascular repair of the rupturedsuperficial femoral artery aneurysm withcovered stentDr. Manuel Guillén Fernández. - Dr. Jorge Bartolomé Cuenca Manteca.Dr. Luis Miguel Salmerón Febres.

Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada

Corresponding autor:Manuel Guillén Fernández.Avda. del Conocimiento 18, BL-A2, 1ºA.C.P. 18100, Armilla (Granada).España.

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de un pacienteintervenido con éxito de urgencia por unaneurisma de arteria femoral superficial roto.Se describe la técnica endovascular llevada acabo.

Palabras clave: aneurisma de arteria femoralsuperficial, tratamiento endovascular, stentrecubierto

ABSTRACT

We report a case of a patient who underwentsuccessful emergency for superficial femoralartery aneurysm ruptured. The endovasculartechnique performed is described.

Keywords: superficial femoral artery aneurysm,covered stent, endovascular technique

CASO CLÍNICO

Varón de 81 años, exfumador, hipertenso,dislipémico, cardiopatía isquémica tipo angor,portador de marcapasos y diagnosticado decáncer de próstata en tratamiento paliativo.Tumoración en muslo izquierdo de dos mesesde evolución con crecimiento progresivo. Acudea urgencias por dolor en muslo izquierdo y malestado general de 2 horas de evolución. TA95/ 60 mmmHg, FC 98 lpm. Afebril. En la

ir al

sum

ario

35


exploración destacaba una gran masa pulsátilectasiante en cara anterointerna de terciosuperior de muslo izquierdo sin pulso poplíteo.Hb 9 g/ dL, hematocrito 28. Se realiza un TACcon contraste que muestra un aneurismaaislado de AFS de 8 cm roto, con infiltraciónde planos musculares y sin signos inflamatoriosasociados (figura 1). El paciente fue intervenidocon carácter de urgencia con anestesia general.Tras control de la bifurcación femoral, seheparinizó de forma local y sistémica al pacientecon 4.000 UI de heparina sódica y se realizóuna angiografía con un introductor de 4F quecorroboró los hallazgos del TAC (figura 2):

aneurisma con extravasación de contraste coninicio a 4 cm del origen de la AFS que llegahasta poplítea supragenicular de 20 cm delongitud, arteria muy alongada y con salidadistal por tres ejes. Sobre una guía teflonadatipo Rosen de 0.035” se intercambió elintroductor de 4F a un introductor de 12F largo.Sobre la misma guía teflonada se procedió ala liberación con éxito 3 stents recubiertos tipoViabahn® Gore® (9x10, 10x10 y 11x10 mm)y posterior expansión con balón de ATP de8mm (figura 3). En la angiografía de control severificó la exclusión del aneurisma sin fugas(figura 4). Reversión de anticoagulación con

Figura 1.- Aneurisma aislado de AFS de 8 cm con extravasación de contraste activa, infiltración de planos musculares y sin signosinflamatorios asociados.

ir al

sum

ario

36


sulfato de protamina 20 mg. El pacienterecuperó pulso poplíteo, manifestó francamejoría del dolor sin presentar, a pesar del granhematoma, síndrome compartimental alguno.Fue dado de alta a los 5 días con controlradiológico y ecográfico que no mostraronalteraciones y en tratamiento antiagreganteindefinido con AAS. Revisión a los 6 mesescon dispositivo permeable y reabsorción casien su totalidad del hematoma en muslo.

Figura 2.- Angiografía inicial sobre un introductor de 4F que muestraun aneurisma roto en tercio proximal y medio de arteria femoralsuperficial.

Figura 3.- Stents recubiertos liberados sobre una guíateflonada tipo Rosen de 0.035”.

Figura 4.- Angiografía de control con los 3 stents recubiertospermeables sin presencia de fugas.

Bibliografía

* Jarret F, Makaroun MS, Rhee RY, Bertges DJ. Superficialfemoral artery aneurysms: an unusual entity? J Vasc Surg2002; 36: 571-4.

* Van Sambeek M, Gussenhoven E, van der Lugt A, HonkoopJ, du Bois N, van Urk H: Endovascular Stent-Grafts foraneurysms of the femoral and popliteal arteries. Ann VascSurg 2009; 13: 247-53.

ir al

sum

ario

37

Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro, et al.Reparacion hibrida del aneurisma toracoabdominal tipo V.El papel de la derivacion visceral (“Debranching”).**Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Reparacion hibrida del aneurismatoracoabdominal tipo V. El papel de laderivacion visceral (“Debranching”).**

Hybrid repair for a type V thoracoabdominalaneurysm. The role of the Debranching.


Benites P. Sergio*, Paz J. José Luis, Cortina N. Alejandro,Pérez D. Venancio y Rojas G. Paola.

* Médico de Base del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Español de México, Mexico City.

Corresponding autor:Dr. Sergio Benites PalacioHospital Español de MéxicoAv. Ejercito Nacional 613 – 405Colonia GranadaCp. 11520México CityTeléfonos: +52 55-52542767 / 52542757e-mail:[email protected]

Trabajo original** Trabajo presentado y seleccionado finalistadurante el 10º Simposio Internacional sobreTerapéutica Endovascular (SITE 2013).Barcelona.Agosto 26, 2013.

RESUMEN

Los procedimientos híbridos para la reparaciónde los aneurismas toracoabdominales (AATA)han aumentado los reportes en la literatura enlos últimos años. Un paciente, del sexofemenino de 80 años de edad con historia dehipertensión arterial de difícil control, llega alservicio de Urgencias con dolor torácico. Serealizaron los exámenes cardiológicos paradescartar una posible etiología cardiaca. En elestudio tomográfico se demostró la presenciade una AATA tipo V de 6cm, libre de rupturapero con paredes adelgazadas. Se lepresentaron a la paciente las diferentesalternativas de tratamiento, determinandorealizar un procedimiento híbrido, tomando encuenta también que en nuestro medio nocontamos con la opción de endoprótesisfenestradas.

Se realizó una laparotomía media, disecándosela aorta abdominal y decidiendo utilizar lasaorta distal por arriba de la arteria mesentérica

ir al

sum

ario

38


inferior (AMI) como el flujo de entrada.Externamente, se convirtió una prótesis dedacrón aorto bifemoral 14 x 7 mm en trifurcado,suturando un injerto recto de 8 mm a partir delcuerpo principal. Ambos extremos distales de7 mm se anastomosaron de forma terminoterminal a cada una de las arterias renales yfinalmente el injerto de 8 mm se anastomosóde manera termino-lateral a manera de “C” ala arteria mesentérica superior. No serevascularizó el tronco celiaco debido a queen la tomografía se observaba una oclusión dela misma.

En sentido retrógrado se colocó un introductora la arteria iliaca común derecha bajo visióndirecta y se colocaron 2 endoprótesis tipo TX2COOK 22 x 115 mm. proximal a la AMI, otraTX2 de 24 x 115 mm proximal al primerdispositivo llegando a nivel de T8.

Tanto en la TAC postoperatoria como en elseguimiento a un año se observó permeabilidaden los vasos revascularizados, así comoausencia de endofugas, manteniendo unaadecuada circulación visceral.

En conclusión, la reparación híbrida de losAATA mediante la revascularización visceral yla exclusión endovascular del aneurisma esuna opción buena y segura en pacientesmayores y de alto riesgo.

Palabras clave: HIBRIDO, DEBRANCHING,TORACOABDOMINAL Y YUXTARENAL

ABSTRACT

Hybrid procedures for the repair of thoraco-abdominal aneurysms (TAAA) have becomemore widely reported in the literatura in the lastfew years.

An 80 years-old female patient with a pastmedical history of hypertension that requiredtakes 3 different drugs for control, presentedwith back and chest pain to an outside facility.A thorough cardiac work–up was perfomed toexclude a myocardial infarction as a possibleetiology from her symptoms. A CT scan wasdone which reveals a 6 cm Type VThoracoabdominal aneurysm, free of anyrupture, but with a very thin Wall. The proximalneck at T8 level measured 22 mm, and thedistal landing zone at the distal infrarenal aortawas 18 mm. Some options were presented tothe patient and she agreed to an hybridapproach which had elements of an open repairwith the benefits of an endovascular procedure.

A midline laparotomy incision was made. Theretroperitoneum over the infrarenal aorta wasincised. The distal aorta below the IMA looksaneurysmatic. A decision was made to use theaorta infrarenal above the IMA as the inflowsource for the revascularization of the renalarteries and the superior mesenteric artery.We didn’t revascularizate the celiac trunk. Weconverted a bifurcated Dacron graft intrifurcaded. We sewed the inflow to the aortainfrarenal after a partial cross clamp had beenapplied to the aorta, then anastomosed a limbto the right and left renal arteries in end-to-endfashion. The third limb was sewn in a side-to-end fashion in a lazy C format to the superiormesenteric artery. Completion angiogramshowed all the three vessels were adequatelyrevascularized.

Open retrograde cannulation of the right externaliliac artery was performed and we deployed aTX2 COOK Graft 22 x 115 mm. proximal to

ir al

sum

ario

39


the IMA, and a second TX2 Graft 24 x 115mm was deployed proximal to the firstendograft to cover the rest of the aneurysm upto the level of the T8.

A postoperative CT scan demonstrated patentbypass grafts with no endoleak and satisfactoryexclusion of the thoracoabdominal aneurysm.A one year follow up CT scan was made withno endoleak found and good visceral perfusion.

In Conclusion, Hybrid Thoracoabdominalaneurysm repair via complete visceraldebranching and endovascular aneurysmexclusion is a good and safe option for elderelyhigh-risk patient.

INTRODUCCI N

La enfermedad degenerativa aterosclerosa dela capa media (82%) y la disección aórtica(17%) corresponden a casi todos los casosreportados de aneurismas toracoabdominales(AATA) 1.

Los AATA tipo V comprenden desde la mitaddistal de la aorta torácica descendente con laaorta abdominal hasta el nivel de las arteriasrenales. La reparación quirúrgica se asocia conun incremento en la morbilidad y mortalidadpor causas pulmonares (40%), cardiacas,renales (30%) y neurológicas (15%) 2,3. A pesardel alto riesgo en pacientes que tienen co-morbilidades significativas, la cirugía continúasiendo una alternativa importante debido a quela mortalidad en pacientes con manejoconservador a dos años puede ser hasta del76%; la mitad de estas muertes son debidasa la ruptura del aneurisma 4. Existe un 30% deriesgo a 5 años de la ruptura cuando el AATAes mayor a 6 cm, por lo tanto la recomendacióngeneral es que a partir de ese diámetro seconsidere el apropiada para su reparación 5.A La reparación quirúrgica abierta se asocia la

mortalidad a 30 días del 20% al 28% en lapoblación octagenaria. Cuando haycomplicaciones cardiovasculares en estospacientes octagenarios, el incremento en lamortalidad a un año es del 32% y 44% 6,7.

Estas técnicas endovasculares se han utilizadoexitosamente para tratar diferentes lesiones enla aorta torácica, incluyendo aneurismas,disecciones, úlceras penetrantes, fístulas aorto-bronquiales, transección aguda ycomplicaciones de reparaciones aórticasprevias 8,9. A pesar de las ventajas de la cirugíaendovascular, la complejidad de ciertaspatologías aórticas frecuentemente obligan amodificar las técnicas incluyendo el tener querealizar más de un tipo de abordaje; es asícomo surgen los procedimientos híbridos quecombinan las técnicas quirúrgicas con lasendovasculares. El procedimiento consiste enla revascularización extra-anatómica de losvasos viscerales combinado con la exclusióndel aneurisma mediante la implantación deendoprótesis convencionales, eliminando asíalgunos aspectos adversos a la cirugía abiertaconvencional 10,11.

La ausencia de toracotomía ha demostradoser una ventaja en pacientes con compromisorespiratorio y el no requerir de un pinzamientoaórtico completo; además de que se evita elconsecuente daño de re-perfusión, permite alos pacientes con una reserva cardiaca reducidamantenerse hemodinamicamente estables. Enlos últimos años, los procedimientos híbridospara la reparación de los aneurismastoracoabdominales han aumentado según losreportes en la literatura mundial.

Este procedimiento fue desarrollado como unaalternativa a la reparación tradicional abiertaen ausencia de una solución viable totalmenteendovascular 12. La mortalidad perioperatoriacon los procedimientos híbridos en pacientescon AATA oscila entre 0 y 44% 13-17, con uníndice de mortalidad media del 12.8% 18.

ir al

sum

ario

40


Los resultados tempranos del procedimientoestimulan a más centros hospitalarios adesarrollar este tipo de técnicas en casoscomplejos.

Las principales complicaciones reportadas conesta técnica son: isquemia medular, insuficienciarenal e isquemia mesentérica, las cuales hansido reportadas alrededor del 9%, 15% y 8%,respectivamente 13,16,17,19. Según los datosobtenidos, la permeabilidad de las derivacionesrenal/visceral a corto plazo es alrededor del95% 13. Sin embargo, no existen publicacionesde la permeabilidad de estas derivaciones alargo plazo.

CASO ESCENARIO

Una paciente, del sexo femenino, de 80 añosde edad con historia de hipertensión arterialde difícil control que requería tomar hasta tresmedicamentos, llegó al servicio de Urgencias

con dolor torácico opresivo. Se le realizaronuna serie de exámenes cardiológicos paradescartar una posible etiología cardiaca. Setomó una radiografía de tórax, y en elelectrocardiograma se observó un pequeñodesnivel del segmento ST. Se decidió realizaruna tomografía axial computarizada de tórax,la cual demostró la presencia de un AATA tipoV de 6.3 cm, libre de ruptura pero con paredesmuy delgadas. El cuello proximal se encontrabaa nivel de T8 y medía 22 mm de diámetro,mientras que la zona distal libre de lesión selocalizaba inmediatamente por debajo de lasarterias renales y medía 18 mm de diámetro.Ambas zonas se encontraban libres de tromboy calcio (fig. 1). Se realizó un cateterismocardiaco y se encontró una pequeña lesión nosignificativa de la DA, menor al 50 % que noameritó ningún tipo de manejo. Se lepresentaron a la paciente las diferentesalternativas de tratamiento, acordando realizarun procedimiento híbrido.

Fig 1. Aneurisma Toracoabdominal tipo V

ir al

sum

ario

41


Se practicó una laparotomía media disecándosela aorta abdominal y decidiendo utilizar la aortadistal por arriba de la arteria mesentérica inferior(AMI) como el flujo de entrada, debido a quela aorta se observaba dilata por debajo de estevaso. Externamente, se convirtió una prótesisbifurcada de dacrón aorto bifemoral 14 x 7mm en trifurcada, suturando un injerto rectode 8 mm a partir del cuerpo principal (fig. 2).

Se efectuó un pinzamiento aórtico parcial y serealizó una anastomosis termino lateral entreel injerto y la aorta (Fig. 3).

Ambos extremos distales de 7 mm seanastomosaron de forma termino terminal acada una de las arterias renales y finalmenteel injerto de 8 mm se anastomosó de maneratermino-lateral formando una “C” a la arteriamesentérica superior (Fig. 4).

No revascularizamos el tronco celiaco debidoa que en la tomografía se observó lesión delvaso desde su origen con un calibre muyreducido.

Se hizo una canulación en sentido retrógradode la arteria iliaca común derecha bajo visióndirecta con una aguja de 18-G y una guía0.035-in se introdujo a la aorta. Se practicó un

Fig 2. Injerto bifurcado de dacrón 14x7 mm + injertorecto de dacrón 8 mm

Fig 3. A) Pinzamiento aórtico parcial y B) Anastomosistermino-lateral del injerto

ir al

sum

ario

42


angiograma observando adecuada perfusiónrenal y mesentérica de forma retrógrada.Posteriormente, se implantaron 2 endoprótesistipo TX2 COOK 22 x 115 mm. proximal a laAMI, y TX2 de 24 x 115 mm proximal al primerdispositivo llegando a nivel de T8. No se utilizósistema de drenaje de líquido cefaloraquídeo.

El angiograma final demostró una adecuadaexclusión del aneurisma, sin presencia de fugasy una buena visualización de los vasosrevascularizados (Fig. 5). La pacienteevolucionó satisfactoriamente, con favorablesexámenes de laboratorio, flujos urinariosnormales y tolerando adecuadamente la víaoral a base de dieta blanda y uso deprocinéticos. Fue dada de alta a las 72 hrs delacto operatorio.

La tomografía (TAC) realizada después de unmes de la intervención demostró lapermeabilidad de ambas arterias renales y dela arteria mesentérica superior. Tanto en la TAC

Fig 4. A) Anastomosis renal termino-terminal B) Anastomosis a arteria mesentéricatérmino-lateral en forma de C. C y D) Forma final del “debranching” visceral

Fig 5) Angioograma final donde se observa adecuada perfusiónrenal y visceral.

ir al

sum

ario

43


postoperatoria como en el seguimientodespués de 20 meses del procedimiento seconstató la permeabilidad de los vasosrevascularizados, una adecuada circulaciónvisceral, así como la ausencia de endofugas(Fig. 6).

DISCUSI N

El tratamiento quirúrgico de los AATA conllevaaltos índices de mortalidad y morbilidad a pesarde las diferentes técnicas disponibles; sinembargo, se han reportado que losprocedimientos híbridos tienen una bajamorbi-mortalidad comparado con la cirugíaabierta 20,21. La ventaja principal de esta técnicaes la ausencia de toracotomía y la división del

diafragma, lo cual se piensa que es la causaprincipal del elevado índice de falla respiratoriaque se asocia con cirugía abierta, dondeademás se requiere de un pinzamiento aórticocompleto y se incrementa el riesgo deparaplegia.

El procedimiento híbrido es una operacióncompleja que conlleva una importante curvade aprendizaje. Diversos reportes handemostrado que con una amplia experienciay un mayor número de casos realizados, esposible reducir de manera significativa lamortalidad y morbilidad en los pacientes dealto riesgo 22,23,24.

En la mayoría de los centros que realizan estetipo de procedimientos, son llevados a caboen un solo tiempo quirúrgico, con el fin de

Fig. 6. CT de control a 20 meses del procedimiento.

ir al

sum

ario

44


prevenir el riesgo de ruptura en dicho intervaloque media entre la revascularización visceraly la parte endovascular. Los argumentos pararealizarlo en dos tiempos son la disminucióndel tiempo operatorio, con lo cual disminuyenlas complicaciones y teóricamente, se reduceademás el riesgo de paraplegia.

El Dr. Drinkwater y colaboradores publicaronlos resultados de las operaciones realizadasen 3 diferentes centros, donde al menos el20% de sus pacientes fueron intervenidos endos tiempos 21. En dicho documento reportan3 rupturas que se produjeron en el intervalode tiempo entre uno y otro procedimiento; porlo que concluyeron que es preferible realizarloen un solo tiempo quirúrgico. Otro grupoencabezado por el Dr. Thompson reportaronventajas en realizar la cirugía en dos etapas,primero revascularizar las arterias viscerales yen el segundo tiempo realizar la parteendovascular 12. Nosotros desarrollamos elprocedimiento en un mismo tiempo quirúrgico,pues la operación se realizó de maneracontinua y las condiciones de la paciente enel transoperatorio fueron muy favorables.

Los procedimientos con endoprótesisfenestradas y con ramas permiten la reparaciónendovascular completa de los AATA. El abordajeen este tipo de intervención tiene ventajasobvias sobre la cirugía convencional abierta ylos procedimientos híbridos, en donde lalaparotomía o toracotomía, así como elpinzamiento aórtico no son necesarios. Esteprocedimiento también disminuye el riesgo deinestabilidad cardiovascular, pérdida sanguíneae isquemia visceral. Sin embargo, una potencialdesventaja es que no se puede garantizar lapreservación del flujo a las arterias intercostalesque además se asocia con un elevado riesgode isquemia medular 25. Otra desventaja paraestos dispositivos fenestrados, es su tiempode fabricación, el cual puede tardar de 6 a 8semanas. Por lo tanto, en casos de urgencialos procedimientos híbridos serían los de

elección; sin embargo, el uso de técnicas de“chimeneas” para preservar las arteriasviscerales y/o renales también sonconsiderados como una alternativa. Existenestudios que reportan la permeabilidad deestos dispositivos entre 93% y 97% 26,27,28. Apesar de estos resultados favorables, lastécnicas de “chimenea” tienen sus limitacionesporque muestran a corto plazo, resultados deseguimiento variables.

El Dr. Donas y colaboradores realizaron unmeta análisis de la comparación entre lastécnicas de chimenea y las endoprótesisfenestradas en patologías aórticas pararenales,sin encontrar diferencias significativas entérminos de mortalidad a 30 días, falla renal óendofugas 29.

Nosotros le hicimos conocer a nuestra pacientetodas las alternativas de tratamiento posibles,incluyendo sus riesgos, ventajas y desventajas.La paciente aceptó el procedimiento híbrido,toda vez que en nuestro medio no contamoscon la opción de endoprótesis fenestradas, nitenemos la experiencia suficiente con la técnicade sándwich, que podría ser otra alternativa.A propósito de esta técnica, el Dr. Lobato,quien es su precursor, reporta una serie de 78pacientes tratados con este procedimiento.De estos 78 casos el 19% fueron AATA, conun éxito técnico del 98.7%, y una sobrevidade 92.3% a 36 meses 30.

Además de la paraplegia, otra complicacióntemida en los casos de los procedimientoshíbridos es la obstrucción de las derivacionesviscerales, donde la más frecuente es de laarteria renal. El Dr. Shahverdyan y colaboradoresevaluaron la permeabilidad de las derivacionesa las arterias renoviscerales, determinando quela mayoría de las obstrucciones se presentandurante los primeros 30 días del procedimiento,siendo el vaso más frecuentemente trombosadola arteria renal derecha con el 25%. Esto puedetener relación con el curso anatómico del

ir al

sum

ario

45


hemoducto así como a las dificultades técnicasde la anastomosis 31. Otros grupos sugierenque este problema técnico puede ser evitadoaplicando la maniobra de Kocher o utilizandola técnica de VORTEC (Viabahn OpenRebranching Technique) 32; sin embargo, nose tienen grandes series ni estudios a largoplazo que sean determinantes para estascirugías.

CONCLUSI N

En conclusión, la reparación híbrida de losAATA mediante la revascularización visceral yla exclusión endovascular del aneurisma esuna opción buena y segura, que es aplicableen pacientes mayores y de alto riesgo. Enpaíses en donde no se cuentan conendoprótesis fenestradas, o en los casos deurgencia, en los que no se puede esperar eltiempo de fabricación de este tipo dedispositivos, es una alternativa efectiva, conuna baja morbimortalidad, pero que requierede mucha atención a ciertos detalles técnicos.

Presentamos esta técnica representando estecaso, por ser el primero reportado en México,realizado en nuestra institución Privada, conmás de 20 meses de seguimiento.

Bibliografia

1. Panneton JM, Hollier LH. Non dissectingthoracoabdominal aortic aneurysms: part 1. Ann VascSurg 1995;9:503-514.

2. Cox GS, O’Hara PJ, Hertzer NR, Piedmonte MR,Krajewski LP, Beven EG. Thoracoabdominal aneurysmrepair. J Vasc Surg 1992;15:780-787.

3. Dardik A, Perler BA, Rosenborough GS, Williams GM.Aneurysmal expansión of the visceral patch afterthoracoabdominal aortic replacement. J Vasc Surg2001;34:405-409.

4. Crawford ES, De Natale RW. Thoracoabdominal aorticaneurysm (observations regarding the natural course ofthe disease). J Vasc Surg 1986;3:578-582.

5. ElefteriadesJA. Natural history of thoracic aorticaneurysms (indications for surgery, and surgical versusnon surgical risks). Ann Thorac Surg 2002;74:S1877-S1880.

6. Rigberg DA, Zingmond D, Maggard M, Agustin M,Lawrence PF, Ko C. 30-day mortality statiscs underestimatethe risk of repair of thoracoabdominal aneurysm: a statewideexperience. Presented at Society for Vascular SurgeryAnnual Meeting, Chicago IL, 2005.

7. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgicalrepair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. AnnThorac Surg 2007;83:S862-4.

8. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee SY et al. Endovasculartreatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phaseII multicenter trial of the HORE TAG thoracic prosthesis.J Vasc Surg 2005;41:1-9.

9. Wheatley GH, Gurbuz AT, Rodriguez-Lopez JA et-al.Midterm outcome in 158 consecutive Gore TAG thoracicendoprostheses: a single center experience. Ann THoracSurg 2006;81(5):1570-1577.

10. Quinones-Baldrich WJ, Panetta TF, Vescera CL,Kashyap VS. Repair of a type IV thoracoabdominalaneurysm with a combined endovascular and surgicalapproach. J Vasc Surg 1999;30:555-60.

11. Black SA, Wolfe JH, Clark M, Hamady M, CheshireNJ, Jenkins MP. Complex thoracoabdominal aorticaneurysm: endovascular exclusion with visceralrevascularization. J Vasc Surg 2006;43(6):1081-9.

12. Thompson M, Loftus I. Does Hybrid Surgery Still Havea Role in TAAA?. Tec Endovasc 2013;16(1):268-272.

ir al

sum

ario

46


13. Lee WA, Brown MP, Martin TD, Seeger JM, HuberTS. Early results after staged hybrid repair ofthoracoabdominal aortic aneurysms. J Am Coll Surg2007;205:420-31.

14. Quinones-Baldrich W, Jimenez JC, DeRubertis B,Moore WS.Combined endovascular and surgical approach(CESA) to thoracoabdominal aortic pathology: a 10-yearexperience. J VAsc Surg 2009;49:1125-34.

15. Da Rocha MF, Miranda S, Adriani D, Urgnani F, RiambauVA, Mulet J. Hybrid procedures for complex aorticpathology: initial experience at a single center. Rev EspCardiol 2009;62:896-902.

16. Van de Mortel RH, Vahl AC, Balm R, Buth J, HammingJF, Schurink GW, et al. Collective experience with hybbridprocedures for suprarrenal and thoracoabdominalaneurysms. Vascular 2008;16:140-6.

17. Gawenda M, Aleksic M, Heckenkamp J, Reichert V,Gossmann A, Brunkwall J. Hybrid-procedures for treatmentof thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections.Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:71-7.

18. Moulakakis KG, Mylonas SN, Avgerinos ED, KakisisJD, Brunkwall J, Liapis CD. Hybrid open endovasculartechnique for aortic thoracoabdominal pathologies.Circulation 2011;124:2670-80.

19. Patel HJ, Upchurch Jr GR, Eliason JL, Criado E,Rectenwald J, Williams DM, et al. Hybrid debranching withendovascuar repair for thoracoabdominal aneurysms: acomparison with open reair. Ann Thor Surg 2010;89:1475-81.

20. Donas KP, Lachat M, Rancic Z, Oberkofler C,Pfammatter T, Guber I, et al. Early and midterm outcomeof a novel technique to simplify the hybrid procedures inthe treatment of thoracoabdominal and pararenal aorticaneurysms. J Vasc Surg 2009;38:578-85.

21. Drinkwater SL, Bockler D, Eckstein H, Cheshire NJ,Kotelis D, Wolf O, et al. The visceral hybrid repair of thoraco-abdominal aortic aneurysm – a collaborative approach.Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:578-85.

22. Wolf O. Eckestein HH. Combined open andendovascular treatment of thoracoabdominal aneurysmsand secondary expanding aortic dissections: early andmid-term result from a single centers series. Ann VascSurg 2010;24(2):167-77.

23. Bockler D, Kotelis D, Geisbusch P, et al. Hybridprocedures for thoracoabdominal aortic aneurysms andchronic aortic dissections – a single center experience in28 patients. J Vasc Surg 2008;47(4):724-32.

24. Lawrence-Brown M, Sieunarine K, van SG, et al. Hybridopen-endoluminal technique for repair of thoracoabdominalaneurysm involving the celiac axis. J Endovasc Ther2000;7(6):513-9.

25. Mc Williams RG, Murphy M, Hartley D, Lawrence-Brouwn MM, Harris PL. In situ stent graft-fenestratio topreserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther2004;11:170-174.

26. Bruen KJ, Feezor RJ, Daniels MJ, Beck AW, Lee WA.Endovascular chimney technique versus open repair ofjuxtarenal and suprarrenal aneurysms. J Vasc Surg2011;53:895-903.

27. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP.Technical aspects, current indications, and results ofchimney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J VascSurg 2011;53:1520-7.

28. Donas KP, Torsello G, Austermann M, Schwindt A,Troisi N, Pitoulias GA. Use of abdominal chimney grafts isfeasible and safe: short term results. J Endovasc Ther2010;17:589-93.

29. Donas KP, Torsello G, Bisdas T, Osada N, SchonefeldE, Pitoulias G. Early outcomes for fenestrated and chimneyendografts in the treatment of pararenal aortica pathologiesare not significantly different: A systematic review withpooled data analysis. J Endovasc Ther 2012;19:723-728.

30. Lobato A, Camacho-Lobato L. Endovascular treatmentof complex aortic anurysms using the sándwich technique.J Endovasc Ther 2012;19:691-706.

31. Shahverdyan S, Gawensa M, Brunkwall J. Five yearpatency rates of renal and visceral bypasses after abdominaldebranching for thoraco-abdominal aortica aneurysms.Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45(6):648-56.

32. Lachat M, Mayer D, Criado FJ, Pfammatter T, RancicZ, Genoni M, et al. New technique to facilitate renalrevascularization with use of telescoping self-expandingstent grafts: VORTEC. Vascular 2008;16:69-72.

ir al

sum

ario

47

EVEMEuropean Vascular and Endovascular Monitor (EVEM)Panel Report – 2nd Quarter 2013Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Methodology

Methodology These data areBIBA MedTech Insightsestimates of the total numberof procedures based on threemain data sources:

• The annual Vascular NewsRegistry questionnaire

• Quarterly data from EVEMpanel members

• National and Europeanvascular and endovascularregistries and industry cross-checks

Benefits to EVEM PanelMembers

These are your data and as anEVEM panel member you canrefer to these data in lecturesor publish them as you see fit.In addition, if you feel that there

are special messages fromthese data, please write withyour comments and we shallforward them onto ourpublishing teams of VascularNews and Interventional News.We have tried here to provideyou with the hard facts fromthe EVEM panel.

The interpretation is up to you.If you have suitable comments,we will endeavour to publishthem.

Commentary about the findingsexplains the data, in particularthe trend in centres adoptingendovascular methods, ratherthan trying to explain thereasons behind their choice ofprocedures. We try to let thedata speak for themselves.

Coverage

EVEM covers the followingcountries: Austria, Belgium,Denmark, Finland, Germany,Greece, Italy, Netherlands,Norway, Portugal, Spain,Sweden, Switzerland and UK& Ireland.

BIBA MedTech Insights |Vascular News |Interventional News

Tel: +44(0) 20 7736 8788Fax:+44(0) 20 7736 8283For more information, you mayvisit Web:www.vascularnews.comwww.bibamedtechinsights.comwww.interventionalnews.comEmail: [email protected]

European Vascular andEndovascular Monitor (EVEM)Panel Report – 2nd Quarter 2013Published Date: September 2013

in association with

E V E M

ir al

sum

ario

48


2nd QuarterFindings

Source: EVEM Panel Estimates,Q2 2013 Source: EVEM Panel

Estimates, Q2 2013

Abdominal aorticaneurysm (AAA)

proceduresTable 1:

Estimated Data for WesternEurope: AAA Endovascular

Procedures (EVAR)3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter

2013

Source: EVEM Panel Estimates


proceduresTable 2:

Estimated Data for WesternEurope: AAA Open Repair

Procedures3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter

2013

Source: EVEM Panel EstimatesQ2 2013

ir al

sum

ario

49



proceduresTable 3:

Estimated Data for WesternEurope: AAA Open Repair


2013



proceduresChart 1:

AAA trend over time, EVAR &Open Surgery


ir al

sum

ario

50


Thoracic aorticaneurysm (TAA)

proceduresTable 4:

Estimated Data for WesternEurope: TAA Endovascular

Procedures (TEVAR)3rd Quarter 2012 – 2nd Quarter

2013



proceduresTable 5:

Comparison of 2nd Quarter2012 and 2nd Quarter 2013Data estimates for WesternEurope: TAA Endovascular

Procedures


ir al

sum

ario

51



proceduresTable 6:

Estimated Data for WesternEurope: Open Thoracic Repair


2013



proceduresChart 2:

TAA trend over time,TEVAR & Open Surgery


ir al

sum

ario

52


Aorto-lliacprocedures

Table 7:Estimated Data for WesternEurope: Iliac Endovascular*

Procedures1st Quarter 2013 – 2nd Quarter

2013


*Endovascular includes: PercutaneousTransluminal Angioplasty (PTA), PTA with baremetal stent, PTA with drug eluting stent, PTAwith drug eluting balloon, PTA with stent graft

/ covered stent and Subintimal PTA


Table 8:Estimated Data for WesternEurope: Iliac Open Bypass

Surgery Procedures 1st Quarter 2013 – 2nd Quarter

2013


ir al

sum

ario

53



Chart 3:Iliac Procedures Q2 2013

Type of procedure performed


Femoro-popliteal/Tibial

proceduresTable 9:

Estimated Data for WesternEurope: Femoro-Popliteal /

Tibial Endovascular* Procedures

1st Quarter 2013 – 2nd Quarter2013


ir al

sum

ario

54



proceduresTable 10:

Estimated Data for WesternEurope: Femoro-Popliteal /

Tibial Bypass Procedures

1st Quarter 2013 – 2nd Quarter2013



proceduresChart 4:

Chart 4: Femoro-Popliteal /Tibial Procedures Q2 2013

Type of procedure performed


For additional information, please contact:Kilian ToalEVEM Analyst

(e): [email protected](t): +44 (0) 20 7736 8788(f): +44 (0) 20 7736 8283

Visit our website: www.vascularnews.com

ir al

sum

ario

www.vascularnews.com

ir al

sum

ario

www.endovascular.tv

Frank J. Criado,Parallel Grafts in Perspective:Definitions and a New ClassificationVolumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

Parallel Grafts in Perspective:Definitions and a New Classification

N O T A S T É C N I C A S

Frank J. Criado, MD, FACS, FSVM, Sira Duson, MD

From MedStar Union Memorial Hospital, Baltimore, Maryland.

The success of endovascularrepair is predicated on the abil-ity of the stent-graft device toexclude the target aorticsegment. Achieving optimallanding at the proximal anddistal necks and securecircumferential fixation are themost crucial aspects. Inaddition to aortic morphologyand neck diameters, thepresence of importantbranches within the targetsegment is a major potentialimpediment that wasrecognized as such at theinception of endograft therapymore than 20 years ago. Thechimney graft techniques haveevolved in the effort to preserveone or more such vessels and,at the same time, optimize orlengthen the landing zones.Revascularization and rescueof an unintentionally coveredbranch vessel is anotherimportant function for chim-neys which, in fact, emergedinitially in the setting of suchoccurrences.

Developments with branchedand fenestrated endograftsunfolded during the sametimeframe. But they have sofar failed to become ubiquitousbecause of persistent issuesrelated to availability,procedural complexity, andcost. Chimneys, on the otherhand, are deserving of the off-the-shelf label often used todescribe them because of thewide availability of the

necessary techniques andequipment.

DEFINITIONS

“Parallel graft” (PG) hasemerged as an all-encompassing term that bestcaptures the one feature allbranch-preserving conduitsshare, and it can be applied tothe various technical iterationsso far described, such as

Figure 1. Single short left common carotid artery chimney (A). Bilateral renal artery

56

ir al

sum

ario

57


chimneys, snorkels,periscopes, and sandwichgrafts. In all cases the graft orstent is implanted within thetarget branch vessel and fol-lows a path within the aortathat is parallel to the stent-graftdevice. It creates a flowchannel that runs between thestent-graft and the aortic wall,thereby preserving or restoringbranch-vessel blood flow.Conceptually, it could be saidthe chimney graft internalizesthe branch vessel origin withinthe aortic lumen, lendingsupport to the term “en-dobranching” that has alsobeen used to describe thetechnique.

HISTORICALEVOLUTION

Greenberg was first to use achimney stent to revascularizea renal artery in 2001 in thesetting of an EVAR procedureperformed for treatment of anabdominal aortic aneurysmfeaturing a difficult proximalneck.1 Interestingly, the term“snorkel” was actuallyproposed before “chimney” byRobert Rutherford, then editorof the Journal of VascularSurgery, during his prepub-lication review of the 2003paper by Greenberg et al (Dr.R. K. Greenberg, personalcommunication, June 2010).2

Early in 2003, Criado placed abare-metal stent in the left

common carotid artery toreestablish antegrade flow afterunintentional stent-graftcoverage in the course of aTEVAR procedure for treat-ment of a distal aortic archaneurysm.2 Larzon performed

an almost identical procedurein 2004 to lengthen theproximal fixation zone duringTEVAR, although theprocedure included intentionalcarotid artery coverage.3

In 2007, Criado reasoned that“longer chimneys” traversinga lengthier course inside theaorta would be feasible andlikely successful.4 Thissuggestion set the stage forsubsequent developments,including the Lachat-Mayerperiscope technique5 first

performed by Mayer andHechelhammer in 2008 torevascularize the visceralarteries during stent-graftrepair of a ruptured TAAA (Dr.M. Lachat, personalcommunication, November

2012), and Lobato’s sandwichgraft procedures first done in2008 for revascularization ofthe hypogastric artery6 and in2009 for the visceral and renalarteries.7 In 2010, Kasirajanproposed a creative newapproach (for treatment ofTAAA) consisting of the use oftwo inverted abdominalbifurcated stent-grafts in thedescending thoracic aorta withsubsequent antegradedeployment of additionalmultiple long conduits ex-tending from the iliac limbs into

Figure 3. Conceptualized long thoraco-ab-dominal parallel grafts with >5 cm segmentsandwiched between two aortic stent-grafts.

Figure 2. Long periscope graft forthe left subclavian artery.

ir al

sum

ario


the visceral arteries.8

A technical modification of thisidea by Galvagni et al in 2011obviated the need to use twoabdominal grafts.9

The term “chimney” hasendured10 but it can no longeradequately describe the ever-growing constellation of relat-ed techniques and procedures.Table 1 summarizes thehistorical evolution of all PGsto date.

CLASSIFYINGPARALLEL GRAFTS

The parallel nature of PGsrelates to the course andposition of the conduit inrelation to the intra-aortic stent-graft, but it is not a reflectionof their mutual relationshipwhen multiple. Given thecurrent proliferation of technicalmodifications and newiterations emerging over thepast few years, it is theauthors’ view that proposal of

a simple but clear classifica-tion should prove helpful fordescription, documentation,and reporting purposes.

The new classificationrecognizes 2 basic PG typesdepending on where theproximal (inflow-taking) end ofthe conduit resides, whetherin the lumen of the native aortaor in a stent-graft device (Table2):

1. Type I PG conduits go fromthe native aorta to a branchvessel, coursing along a shortpath (type Ia) or one that isseveral centimeters in length(type Ib). A left carotid arteryor renal artery PG (Figures 1A,1B) are good examples of theformer, and a periscope graftis an example of the latter(Figure 2).

2. Type II PG, on the otherhand, designates a PG conduitthat travels (usu ally for severalcentimeters or more) from the

lumen of an aortic stent-graftto the target branch vessel, in-cluding a segment of 5 cm ormore where the conduit issandwiched between twoaortic endografts. Thesandwich graft (and variationsthereof) and the multiplethoraco-abdominalvisceral/renal conduits can becited as prototypical examples(Figure 3).

CURRENT EVIDENCEAND RESULTS

Two recently published reviewpapers provide a usefulsummary of currently availableevidence.11,12 Overall, the au-thors noted the high technicalsuccess rate of the chimneytechnique and relatively fewcomplications and low risk butalso pointed to the manyunknowns, including choice ofan optimal stent device for agiven case.

Clearly we need more informa-tion on a larger pool of patientsand with longer term follow-up.

Figure 4. Periconduit gutters are invariablypresent, varying in size or volume fromminimal (left) to significant (right) with obviouspotential for endoleak formation.

58

ir al

sum

ario

59


Data on sandwich grafts andother long thoraco-abdominalPGs are also limited.7,8 Recentpublications offer a glimpseinto the actual potential ofthese techniques, but it is onlythe beginning.

FUTUREPERSPECTIVE

Clinical use of PGs is clearlygrowing. But amid theheightened attention we mustremember their currentlyimperfect nature and importantlimitations. Worthy of mentionamong these are the relativelysmall clinical dataset andinsufficient information on long-term follow-up, the gutters thatresult from their interaction withthe aortic stent-graft (Figure 4)and resultant potential forendoleak, and the absence ofclear guidelines on bestchoices for device type in agiven situation. Some, if notall, of these issues may beresolved or improved upon inthe foreseeable future throughbetter techniques and –perhaps – the development ofbetter suited PG conduittechnologies. This maybecome an imperative of sortsas long PGs and sandwichgrafts become ever morepopular in the hands ofoperators managing complexaortic pathologies (Figure 5).

Editor’s Note: Disclosure: Theauthors have completed andreturned the ICMJE Form forDisclosure of PotentialConflicts of Interest. Theauthors report no conflicts ofinterest regarding the contentherein.

Manuscript receivedDecember 18, 2012, finalversion accepted December18, 2012.

Address for correspondence:Frank J. Criado, MD, FACS,FSVM, MedStar UnionMemorial Hospital, 3333 N.Calvert St. Suite 560,Baltimore, Maryland 21218,USA. Email:[email protected]

Figure 5. Brachiocephalic trunk chimneyplus crossover carotid-carotid and left carotid-subclavian bypasses.

ir al

sum

ario

60


REFERENCES

1. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S etal. Should patients with challenginganatomy be offered endovascularaneurysm repair? J Vasc Surg.2003;38(5):990-996.

2. Criado FJ. A percutaneoustechnique for preservation of archbranch patency during thoracicendovascular aortic repair (TEVAR):retrograde catheterization andstenting. J Endovasc Ther.2007;14(1):54-58.

3. Larzon T, Gruber G, Friberg O,Geijer H, Norgren L. Experiences ofintentional carotid stenting inendovascular repair of aortic archaneurysms–two case reports. Eur JVasc Endovasc Surgery.2005;30(2):147-151.

4. Criado FJ. Chimney grafts and barestents: aortic branch preservationrevisited. J Endovasc Ther.2007;14(6):823-824.

5. Lachat M, Frauenfelder T, MayerD, et al. Complete endovascular renaland visceral artery revascularizationand exclusion of a ruptured type IVthoracoabdominal aortic aneurysm. JEndovasc Ther. 2010;17(2):216-220.

6. Lobato AC. Sandwich techniquefor aortoiliac aneurysms extending tothe internal iliac artery or isolatedcommon/internal iliac arteryaneurysms: a new endovascularapproach to preserve pelviccirculation. J Endovasc Ther.2011;18(1):106-111.

7. Lobato AC, Camacho-Lobato L.Endovascular treatment of complexaortic aneurysms using the sandwichtechnique. J Endovasc Ther.2012;19(6):691-706.

8. Kasirajan K. Branched grafts forthoracoabdominal aneurysms: off-label use of FDA-approved devices.J Endovasc Ther. 2011;18(4):471-476.

9. Silveira PG, Galego GN, BortoluzziCT, Franklin RN. RE: Branched graftsfor thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of FDA-approved devices.J Endovasc Ther. 2012;19(1):130.

10. Malina M, Resch T, Sonesson B.EVAR and complex anatomy: Anupdate on fenestrated and branchedstent grafts. Scand J Surg.2008;97(2):195-204.

11. Yang J, Xiong J, Liu X, Jia X, ZhuY, Guo W. Endovascular chimneytechnique of aortic arch pathologies:a systematic review. Ann Vasc Surg.2012;26(7):1014-1021.

12. Tolenaar JL, van Keulen JW,Trimarchi S, Muhs BE, Moll FL, vanHerwaarden JA. The chimney graft, asystematic review. Ann Vasc Surg.2012;26(7):1030-1038.

ir al

sum

ario

61

Calendario de CongresosPróximos cursosy congresos 2014Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O SC A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

Próximos cursosy congresos 2014

January 28-31

LINC 2014Leipzig, GermanyWebsite: www.linc2014.com

January 18-22

ISET 2014Fountainebleau Hotel MiamiBeach, FLPhone: 305-279-2263Website: www.iset.orgEmail:[email protected]

February 9-13

iCON 2014 (InternationalCongress onEndovascularInterventions)Arizona Biltmore Phoenix, AZWebsite:www.iconmeeting.org

February 12-14

International StrokeConference 2014San Diego Convention CenterSan Diego, CAWebsite:www.strokeconference.orzEmail:[email protected]

March 6-8

Houston AorticSymposium: Frontiers inCardiovascular Diseases,The Seventh in the SeriesThe Westin Oaks HotelHouston, TXWebsite:www.promedicacme.com/meeting/The-Houston-Aortic-Symposium-2014-97.html

March 13-16

CONGRESS OF UPDATEIN CARDIOLOGY &CARDIOVASCULARSURGERYVenue: Kaya PalazzoCongress Center Dates:City: Antalya, Turkey

March 17-19

LINC Asia-Pacific 2014Hong KongWebsite:www.lincasiapacific.com

March 22–27

SIR 2014San Diego, CAPhone: (703) 691-1805Fax: (703) 691-1855Website:www.scottsdaleinterventionalforum.com

ir al

sum

ario

www.linc2014.com

www.iset.org

www.iconmeeting.org

www.strokeconference.orz

www.promedicacme.com

www.lincasiapacific.com

www.scottsdaleinterventionalforum.com

ir al

sum

ario

www.endovascular.es

ir al

sum

ario

64

Normasde Publicación

Volumen XVI - Número 3 - Septiembre-Diciembreo 2013

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerarápara su publicación aquellos trabajos relacionados con laterapéutica endovascular. Las secciones que componen larevista son:

Editorial Trabajos originales Revisiones Casos clínicos Imágenes endovasculares Notas técnicas Zona catastrófica Novedades desde la industria Cartas al Director Bolsa de Trabajo e intercambio profesional Congresos

Editorial:

Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Trabajos originales:

Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sidopublicados en otros medios de comunicación escrita medica.Deberán constar de la estructura siguiente:

Resumen en Español y Abstract en Inglés (máximo 250 palabras)

Introducción Material y Métodos Resultados Discusión y conclusiones Referencias Bibliográficas

Importante:Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En laprimera página deberá figurar el título completo, los autores,el centro de trabajo, la persona de contacto para lacorrespondencia con su dirección postal y e-mail, la seccióna la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberáconfeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimode 3 y máximo de 6)

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineadodoble y con las páginas numeradas. El idioma deberá serEspañol o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparicióncorrelativa en el texto. Para la citación de los trabajos seutilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘UniformRequeriments for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals’, NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, NakahamaM, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patientswith infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro:Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, TowneJB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará unmáximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si suinterés lo hace imprescindible. De modo contrario, sereproducirán en escala de girses.Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanoscorrelativos según su orden de aparición en el texto. Seaceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabladeberá identificarse con un breve texto explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisiónque por su actualidad o controversia susciten la atención delos especialistas relacionados con las terapéuticasendovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde laredacción o bien someter libremente según iniciativa de susautores. Deberán seguir las mismas normas de redacción ypresentación que aparecen para los trabajos originales. Noobstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singularesy originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadasen apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras

Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.


A modo de ejemplo:Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, NakahamaM, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patientswith infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro:Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, TowneJB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará unmáximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si suinterés lo hace imprescindible. De modo contrario, sereproducirán en escala de girses.Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanoscorrelativos según su orden de aparición en el texto. Seaceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabladeberá identificarse con un breve texto explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisiónque por su actualidad o controversia susciten la atención delos especialistas relacionados con las terapéuticasendovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde laredacción o bien someter libremente según iniciativa de susautores. Deberán seguir las mismas normas de redacción ypresentación que aparecen para los trabajos originales. Noobstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés) Introducción Desarrollo Conclusiones Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singularesy originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadasen apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo de 150 palabras

Caso Referencias Bibliográficas (máximo de 5) Las Figuras estarán limitadas a tres como máximo.

ir al

sum

ario

65



Cartas al Director

En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en laredacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentariodel fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Este espacio se reservará para anunciar oportunidades detrabajo o de formación en el campo de la terapéuticaendovascular. El Departamento Comercial de TE convendrácon el anunciante, el coste de su anuncio.

Imágenes endovasculares

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadascon las terapéuticas endovasculares que por su singularidadsean merecedoras de su publicación. Se acompañarán detexto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si seconsidera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarándos figuras.

Notas técnicas

Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones oinnovaciones técnicas que se consideren de interés para losprofesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximode 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referenciasbibliográficas.

Zona catastrófica

Se aceptará para su valoración aquellas situaciones oprocedimientos que condujeron a complicaciones singulares,resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experienciase pueda derivar una enseñanza de interés para losprofesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartadode ‘casos clínicos’.

Novedades desde la industria

Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacioque permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos através de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para estecometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentesde las industrias colaboradoras habituales de TE.


Congresos

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que por suinterés merezcan ser anunciados a los profesionalesrelacionados con terapéuticas endovasculares. Su anuncioestará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporteinformático, deberán ser dirigidos a:MEC XXIAribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 BarcelonaO directamente por correo electrónicoe-mail: [email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de rechazaraquellos trabajos o informaciones que no cumplan con lasnormas aquí expuestas o no se consideren de relevanciapara su publicación en TE. Asimismo, desde el comité deredacción se propondrán modificaciones necesarias a lostrabajos que se consideren oportunos. El comité de redacciónse compromete a dar cumplida respuesta a todos los autoresen el plazo de quince días desde su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a lasnormas que aquí figuran antes de enviarlo a la redacciónde TE!


ir al

sum

ario

66



I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for theirpublication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are:

Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles:

They are considered original works those that have not beenpublished in other written media it prescribes. Language canbe Spanish or English. They will consist of the followingstructure:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words)

Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important:Each one of the previous sections will begin page. In the firstpage it will figure the complete title, the authors, the workcenter, the contact person for the correspondence with theirpostal address and e-mail, the section to which goes directedand the shipment date. Also it will make a short title and tofacilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferablytypes: Times, Arial or Currier), with having interlined doubleand with the numbered pages. The language will be Spanishor English.

Bibliographical References: They were numbered accordingto correlative appearance in the text. For the citation of theworks the norms will be used that appear detailed in 'UniformRequeriments for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals', NEJM 1997; 336:309-316.

By way of example:Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary arterydisease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.Circ J 2002;66:1110-2

Book Chapter:Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, TowneJB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), BlackwellScience, 1996; 759-785

Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)correlatively according to appearance in the text. A maximumof 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.The figures in color will reproduce in the same way if theirinterest makes it indispensable. In a contrary way, they willreproduce in grey scale. The feet of figure will be attachedin separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Romannumbers according to their appearance order in the text. Itwill be accepted until a maximum of 5 charts by work. Eachchart will be identified with a brief explanatory text.

Reviews

They will be accepted for their valuation those revision worksthat raise the attention of the specialists related with thetherapeutic endovasculares for their present time or controversy.They will be been able to request explicitly from the writing orto subject freely according to their authors' initiative. They willfollow the same writing norms and presentation that you/theyappear for the original works. Nevertheless, their structuringwill contemplate:

Summary (Spanish) and abstract (English) Introduction Development Conclusions Bibliographical References

Cases Reports

They will be accepted for their valuation the singular andoriginal clinical cases. They will already follow the writing normsas it was previously mentioned. Although their structuring willbe:

Summary (Spanish) and Abstract (English) maximum of 150 words

Case Bibliographical References (maximum of 5) The Figures will be limited at three as maximum.


‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for theirpublication those works related with the endovascular therapies. The sections that compose the journal are:

Editorial Originals Reviews Case Reports Endovascular Images Technical Notes Catastrophic Area News from the industry Letters to the Director Bag of Work and professional exchange Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles:

They are considered original works those that have not beenpublished in other written media it prescribes. Language canbe Spanish or English. They will consist of the followingstructure:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum 250 words)

Introduction Material and Methods Results Discussion and conclusions Bibliographical References

Important:Each one of the previous sections will begin page. In the firstpage it will figure the complete title, the authors, the workcenter, the contact person for the correspondence with theirpostal address and e-mail, the section to which goes directedand the shipment date. Also it will make a short title and tofacilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferablytypes: Times, Arial or Currier), with having interlined doubleand with the numbered pages. The language will be Spanishor English.

Bibliographical References: They were numbered accordingto correlative appearance in the text. For the citation of theworks the norms will be used that appear detailed in 'UniformRequeriments for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals', NEJM 1997; 336:309-316.

ir al

sum

ario

67




Endovascular Images

They will be accepted for their evaluation those images relatedwith the endovascular therapeutics that are worthy of theirpublication for their singularity. They will accompany of text(maximum 100 words) and bibliographical references if it isconsidered necessary in a maximum of 2. Two figures will onlybe accepted.

Technical Notes

They will be accepted for their valuation those modificationsor technical innovations that are considered of interest for theprofessionals related with the endovascular therapeutics. Theywill be illustrated with a maximum of three figures and amaximum text of 500 words. It will be able to accompany of5 bibliographical references.

Catastrophic area

It will be accepted for their evaluation those situations orprocedures that led to singular, well resolved complications ornot satisfactorily, but it can be derived a teaching experiencefor the professionals related with the endovascular therapeutics.The recommendations will be continued reflected in the sectionof ‘Case Reports’.

News from the industry

The professionals of the industry will be able to have a spacethat will allow to give to know new projects or products throughthis section. They will be accepted for their evaluation texts(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for thismade. Preference will be given to the publications coming fromthe habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director

In this section it will give space to all the letters that are receivedby way of suggestion, critic or comment of the contents andform of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

This space will be reserved to announce work opportunitiesor formation programmes in the field of the endovasculartherapeutics. The Commercial Department of TE will proposethe cost of their announcement.

Congress’ Agenda

All those scientific events will be included, congresses,meetings, worshops, symposia, etc that deserve to beannounced to the professionals related with endovasculartherapeutics for their interest. Their announcement will befree of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support,they will be directed to:XXI MECAribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 BarcelonaOr directly by electronic e-mail: [email protected]

Note: The editorial committee is reserved the right of rejectingthose works or informations that don't fulfill the instructionshere exposed or they are not considered of relevance for itspublication in TE. Also, the editorial committee willcommunicate to the authors some necessary modificationsto the works that are considered opportune. The editorialcommittee commits to give fulfilled answer to all the authorsin the term of fifteen days from its reception in the editorialoffice.

Revise their manuscript and confirm their adaptation tothe norms that here figure before sending it to the editorialof TE!


ir al

sum

ario

68

Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

En a de 201

Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

En a de 201

Dirección de envío

Nº Suscrip

Nombre y Apellidos

Dirección Nº Piso

Población C.P. Provincia

País Especialidad E-mail

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Cheque nominativo que adjuntoTécnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo queanualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

Firma del Titular

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N A Ñ O 2 0 1 2

Importe suscripción

*IVA incluido 4%

Forma de pago

Domiciliación bancaria

Enviar boletín de suscripción a:

Orden de pago/Domicialicación bancaria

Dirección de envío

Nº Suscrip

Nombre y Apellidos

Dirección Nº Piso

Población C.P. Provincia

País Especialidad E-mail

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Cheque nominativo que adjuntoTécnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo queanualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

Firma del Titular

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N A Ñ O 2 0 1 4

Importe suscripción

*IVA incluido 4%

Forma de pago

Domiciliación bancaria

Enviar boletín de suscripción a:

Orden de pago/Domicialicación bancaria

BO

LETÍ

N D

E S

US

CR

IPC

IÓN

AÑ

O 2

01

4

Boletínde Suscripción


ir al

sum

ario

ir al

sum

ario

ir al

sum

ario

VOLUMEN XVI SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013Endo-oclusión hipogastrico para la resolución del acretismo placentario Prof. Dr. Cerezo, Marcelo / Dr. Cuacci, Alejandro / Dr. Honaine, Luciano

Documents