Status Orang Sakit Dan Follow Up Pasien
Post on 09-Mar-2016
228 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
BAB III
STATUS ORANG SAKITI. Anamnese Pribadi O.S
Nama
: A/d Minarti Maya Utami
Umur
: 3 Hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Batak / Indonesia
Agama
: Islam
BB masuk
: 2200 Gram
PB masuk
: 44 cm
Tanggal masuk: 20-04-2015Alamat: LK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera UtaraII. Anamnesa mengenai orang tua O.S.
AYAHIBU
NamaGunawanMinarti Maya Utami
Umur24 tahun20 tahun
AgamaIslamIslam
PekerjaanWiraswastaIbu Rumah Tangga
PerkawinanI (pertama)I (pertama)
PendidikanTamat SMPTamat SMA
RPTTidak adaTidak ada
AlamatLK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera UtaraLK IX Kel. Binjai Serbangan Kec Air Johan, Kab/Kodya Asahan Prov Sumatera Utara
III. Riwayat kelahiran o.s.
Cara lahir
: Sectio Caesar
Tanggal lahir
: 17 April 2015
Tempat lahir
: Rumah Sakit
Ditolong oleh
: Dokter Spesialis Obgyn
BB lahir
: 2200 gram
PB lahir
: 44 cm
Usia kehamilan : 33 minggu
IV. Perkembangan Fisik
Saat lahir
: Tidak menangis, warna kulit kemerahanV. Anamnese Makanan
Os sampai saat ini minum Asi.VI. Imunisasi
BCG
: (-) belum dilakukan
POLIO
: (-) belum dilakukan
DPT
: (-) belum dilakukan
Campak
: (-) belum dilakukan
Hepatitis B
: (+) di awal kelahiranKesan
: Imunisasi tidak sesuai dengan umur pasienVII. Penyakit yang pernah diderita: Os sebelumnya sudah dirawat di RSU Ibu Kartini dan dokter spesialis anak didiagnosa dengan Hematemesis
VIII. Keterangan mengenai saudara o.s.:
Os merupakan anak pertamaIX. Anamnese mengenai penyakit o.s. :
1. Keluhan Utama: Muntah Darah
2. Telaah
: - Dialami Os sejak 2 hari setelah os lahir, muntah berwarna merah kecoklatan dengan frekuensi 5 kali dalam 2 hari ini dengan volume 3-5cc tiap kali muntah. Riwayat muntah sejak lahir (+)
- BAB berdarah juga dijumpai pada os, berwarna merah kehitaman, dengan frekuensi 2 kali dan konsistensi lengket- Demam tidak dijumpai- BAK (+) Normal- RPT : Os sebelumnya sudah pernah berobat di RSU Ibu Kartini dan oleh dokter spesialis anak didiagnosa dengan Hematemesis
-RPO : Injeksi taxegramX. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG: Baik/sedang/baik
Anemia: (-)
Sensorium
: Composmentis
Ikterik
: (-)
Tekanan nadi: 144x/menit, regular,desah (-)Dispnoe: (-)
Frekuensi nafas: 40x/menit,reguler,ronchi (-)
Sianosis: (-)
Temperature: 36,6C
Oedema: (-)
BB Masuk
: 2200 gramTB Masuk
: 44 cm2. Status Lokalis
a. Kepala
: Ubun-Ubun Terbuka rataMata:Reflek cahaya (+/+), pupil isokor,conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung
: Dalam Batas Normal
Telinga
: Dalam Batas Normal
Mulut
: mukosa bibir pucat b. Leher
: Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
Inspeksi:Simetris fusiformis, retraksi (-)Palpasi
:Stem fremitus kanan = kiri, kesan: normalPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :SP : Vesikuler
ST : (-)
HR : 144x/menit, regular, desah (-)
RR : 40x/menit, regular, ronki (-)
d. Abdomen
Inspeksi: SimetrisPalpasi: Soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi:Tympani
Auskultasi:Peristaltik (+) menurune. Ekstremitas
Atas: Pols 144x/menit,reguler, akral hangat, T/V cukup, CRT
top related