STAFF ALR 1 juillet 2013 · 3- Avantages ALR pratiqué en preop OP: EVA en SSPI vs. ALR en post OS: -taux de NVPO en SSPI vs ALR en post-consommation morphiniques et antalgiques en
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STAFF ALR12 septembre 2013
-Le point sur l’activité ALR à Nord / analyse et suivi des indicateurs-Lancement du questionnaire « Google » du suivi des ALR-Projets de publications : posters , mémoires, publications, étude multicentrique-Le point sur l’activité du Centre de formation ALR et du site internet« ALR 13 »-Action d’EPP sur l’utilisation de l’échographie en ALR-TOPO : La rachianesthésie en ambulatoire est ce possible ? -BIBLIO-QUESTIONS DES INTERNES
-Date prochain Staff
Jeudi 10 Octobre 15h30?
Jeudi 7 Novembre 15h30?
-Journée Accueil DES : 4 Novembre?
Le point sur l’activité ALR à Nord et
suivi des indicateurs
By Rémy Bardin
• Nombre ALR (et VV)Indicateurs :-ALR pratiqués par les internes : (dernier relevé :60%) - Incident sans conséquence depuis dernier relevé : DR=1 LAST (senior)-ALR pratiqués sous AG : (dernier relevé :42%) -ALR pratiqués dans l’espace ALR : (=part de l’activité ortho/DR= 4O%.)-ALR pratiqués en SSPI : (dernier relevé :6%)-Utilisation de la NS dans le cas ou elle s’appliquerait : (dernier relevé :10%) - Pose de Kt en orthopédie : (dernier relevé :7%)
•Commentaires :-Il faudrait que toutes les péridurales soient rentrées, écho guidage ou non
Suivi des indicateurs
• :-Dans quel bloc et %, la voie out plane est elle utilisée ? (utilisée dans 80% des cas pour les vois d’abord centrales)
-Pour quels blocs en orthopédie et %, l’ALR est elle pratiquée sous AG ?- Pour quels blocs en orthopédie et %, pose t on des Kts?
• -Quel bloc et % sans Echo
AVENIR Extractions
Recueil des données ALR X
Questionnaire suivi ALR
• Si lésions neurologique
• Mise en place?
d’une prise en charge
d’une suivi
ID Poster, Mémoire, Etude, Publication
1-Pratique de l’ALR par les Internes
OP: Taux complication vs. senior
OS: type de blocs concernés J vs. S
2-Pratique de l’ALR sous AG
OP: Taux complication vs. non AG
OS : nature des complications en (f) type de blocs
nature des complications J vs.S
ID Poster, Mémoire, Etude, Publication
3- Avantages ALR pratiqué en preopOP: EVA en SSPI vs. ALR en post
OS: -taux de NVPO en SSPI vs ALR en post
-consommation morphiniques et antalgiques en SSPI et sur 24 h vs. en post
4-Utilisation ? de la NS lors réalisation Blocs en orthopédie sous Echo. Expérience sur n…..blocs OP: Taux utilisation
OS : Non Utilisation: Répartition des types de bloc
complications Non utilisation vs Utilisation
complications Non utilisation J vs S
ID Poster, Mémoire, Etude, Publication
5-Utilisation des KTS analgésiques en orthopédie expérience sur n OP: Taux utilisation quand indiqué
OS: -EVA sur 24 h non utilisation vs. utilisation
-consommation morphiniques et antalgiques en SSPI et sur 24 h non utilisation vs. utilisation
6- Incidences et nature de complications de n……
Blocs sous Echo dans un bloc central multi spécialitéOP: Incidences et nature de complications
OS : Incidences et nature de complications par type de bloc
ID Poster, Mémoire, Etude, Publication
7- Sélection et suivi d’indicateurs de qualité et de sécurité pour la pratique de l’ALR sous Echo dans un bloc central multi spécialité. Expérience de n blocs OP: résultats et évolution des indicateurs
OS: enseignement
8- Evaluation des bonnes pratiques en ALR Echoguidée
dans un bloc central multi spécialité. Expérience de n blocsOP: Résultats de l’évaluation
OS: mesures correctrices mises en place
Un nouveau bloc pour la chirurgie de l’épaule
Le bloc Omo-Hyodien vs. BIS
OP: efficacité BOH ≥ BIS
OS: %paralysie phrénique
Etude multicentrique randomisée double aveugle
Avec pose KT d’emblée?
Publication?
Autre idée?
Centre de formation
Projet de création d’un site internet dédié à l’ALR
By Rémy Bardin
LA RACHI EN AMBULATOIREEST CE POSSIBLE?
Cahier des chargesMode d’Anesthésie en Ambulatoire
Assurer l’Anesthésie et l’AnalgésieDélais installation / récupération rapide
Passage en SSPI et Aptitude à la rue rapidesMinimum d’effets secondaires (DPO,NVPO, sédation)Techniques Maitrisées, sans risque majoré pour le patient Faciles à réaliser, reproductibles
Acte prévisible = acte programmable
RFE AMBULATOIRE 2009« ….optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure »
Pas de Retard de sortiePas d’HospitalisationNi Réadmission
Q. 4 : Eléments du choix de la technique d'anesthésie
DPONVPO
AMBULATOIRE
Avantages ALR vs AG en Ambulatoire
ANESTHESIE
Morbidité moindre? cerveau airway /poumon Hémodynamique ( Blocs Périph.)
Personnes âgées, Obèses…
Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO
ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO
Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, Vertiges)
Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO )
- moins de temps infirmier
RAPM 2009;34:301-7
Propriétés anti inflammatoires des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009
Analyse Bénéfices/Risques
Tramadol, Nefopam, Morphinique......
SSA group(n=30) GA group(n= 32) P value
Anesthesia preparation time (min) 17 (13–25) 7 (4–28) <0.001
Immediate recovery time, i.e. time to
extubation and orientation (min)
0 (0) 7.5 (0–19) <0.001
Anesthesia related time in OR (min) 17 (13–25) 14.5 (7–47) 0.033
Bispectral index value at the end of
surgery
50 (37–70) NA
Fast-tracking 4 (13) 7 (22) 0.511
Time in PACU (min) 40 (0–105) 30 (0–147) 0.378
Time to ambulate (min) 112 (31–174) 107 (28–245) 0.985
Time to home-readiness (min) 114 (31–174) 129 (28–245) 0.384
Time to void (min) 118 (63–200) 137 (61–245) 0.329
Times of Preparation and Recovery, Bispectral Index Value and Fast-Tracking
4mg Bupi HB RU/AG = même temps d’ installation et de récupérationvs Propofol /Desf/IOT/rocu
*
ALR PERIPHERIQUE
OU
ALR MEDULLAIRE?
ALR >AG en Ambulatoire
Vs. AG seule
Vs ALR Périphérique ± AG
Bénéfices. DPO
NVPO.Fonctions Vitales conservées
-Cerveau-Poumons (Hémodynamique)
RisquesHypotensionRétention UrinaireDurée du bloc
RACHI en Ambulatoire
BénéficesSimple, ReproductibleRapide (réalisation, délai installation)
Bloc Sensitif /Moteur « tout en un »Bloc moteur++
Faible occupation espace ALR
Conditions de réussite d’une Rachi en Ambulatoire
RISQUES
• Durée inadaptée (excès /défaut)
• Hypotension • Rétention vésicale• Céphalées (< 2% )• TNS
REALISATION
• Bon Choix AL: Bupi. Prilo. Chloropro.• Bonne dose AL si Bupi Petite dose (≤8mg ).
• V/c > remplissage• Bonne aiguille ( ≥ 25 G ;« pointe crayon »)
• Lido /Mepi. : NON
« The foremost limitation of local anesthetic solutions for spinal anesthesia in the outpatient setting is prolonged motor blockade and delayed ambulation » O’Donnel Can J Anesth 2010
Toronto
Optimum : durée du bloc = durée d’attente avant chirurgie + durée de la chirurgie
Age >7O, ATCD urologique ,chirurgie herniaire ,rectaleAttendre miction avant la sortie
RISQUE RETENTION VESICALE? Faible
RFE Ambulatoire
Bloc court - Paralysie transitoire du muscle détrusor (S3)- Vessie à nouveau fonctionnelle avant distension
si Bloc latéralisé « Hémi - paralysie vésicale »
Peu Hypotension et si.. Éphédrine + Remplissage -
Triple nerve block for ambulatory surgeryCuvillon P et al.Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5
• Fémoral, obturateur, Sciatique
• 115 Arthroscopies Genou
• 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%)
• Neuro Stimulation ( Echographie=0)
• Délai d’ installation (bloc complet) = 40min (10 - 60)
• Satisfaction chirurgien: 90 (60-100)
• Passage en SSPI= 15 min (5-60)
• Taux échec :10%
• Durée réalisation?
« To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may be required »
ALR et Ambulatoire : Periphérique ou Rachi?
BLOCS PÉRIPHÉRIQUESMembres INF
RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale)
Membre inférieur : orthopédie ; vasculaire ( varices, angioplastie)
Chirurgie -sous ombilicaleHernie Inguinale, Bourses, urètre, prostate, Gynécologie
- périnéale, anale, « Saddle Block
BLOC PARAVERTEBRALHernie Inguinale
BLOC PUDENDALProctologie Chirurgie périnée
Produits / doses
Type de description: Arthroscopie du Genou*
*Accreditation Association for Ambulatory Health Care’s Institutefor quality improvement : sur 11.000 Arthroscopies pour méniscectomie (juin 2012)
Durée de la procédure (incision/ pansement : de 17 à 74 min) médiane: 27 min
Systematic review of spinal anaesthesiausing bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy
Nair GS, BJA 2009
« The results of our systematic review suggest that 4–5 mg ofhyperbaric** bupivacaine* can effectively produce spinal anaesthesiafor knee arthroscopy with unilateral ***positioningI ......increasing the dose to 6–7.5 mg may result in delayed recovery without any significant changes in failure rate.
72 articles / 626
Rachianesthésie unilatérale
* Extension métamérique + homogène, niveau de blocage +reproductible, extension position dépendante , régression du bloc + rapide (Les blocs périphériques des membres chez l’adulte -RPC)
**Bupi.Ropi.Levo: A dose équipotente, pas de différence significative (miction, délai sortie,effets indésirables)
*** Position en DL, Injection lente, barbotage=o, œillet extrémité aiguille orientéedurée : 15min
Bupivacaine hyperbare 0.5%DOSE 4 mg 6 mg 8 mg
Onset surgical block (min)* 13 ± 5 10 ± 4 9 ± 4
Max sensory level (unilat)** T10 (T12-T6) T8 (T12-T6) T7 (T12-T6)
Strictly unilat sensory block * 90% 93% 77%
Complete unilatéral motor block *** 97% 93% 93%
Complete regress. block (min) * 71 ± 20 82 ± 25 97± 37*
Déambulation :100 à 160 min
Journal of Clinical Anesthesia, 2003
* p<0,05 **p=O,28 ***p=0,8
Quelle dose?
Chloroprocaïne - prilocaïne
Chloroprocaïne - prilocaïne - articaïne
Chloroprocaïne - prilocaïne
Délai Récupération Bloc moteur :Bupi 4/6mg (71-82 min) < Articaïne 50mg (140 min) < Prilocaïne 50mg (184min)
Délai Récupération Bloc Moteur (mn)Bupiva. 4/6mg (71-82) = Chloropro. 40mg (75) < Artic. 60-50mg (135-140) < Priloc. 50mg (184)
INDICATIONS en Ambulatoire
En dehors du membre inférieur (orthopédie-vasculaire)
Hernie InguinaleChirurgie AnaleChirurgie GynécologiqueProstate
•60 pat 8 mg of hyperbaric bupivacaine 0.5% (n = 20),
8 mg of hyperbaric levobupivacaine 0.5% (n = 20),12 mg of hyperbaric ropivacaine 0.5% (n = 20
•D.Latéral : 15 min Déclivité possible
• Niveau max :T6-T8• Délai d’installation et durée du bloc sensitif• Délai aptitude à la rue (261-329 min) 4h30/ 5h 45
Idem
Niveau bloc max: T5 Durée Bloc Sensitif ≥ T10 : 73-76 minDurée Bloc Sensitif: 146-146 minDurée Bloc Moteur: 99 -107 min
Idem
100 pat. Hernie InguinaleArticaine HB 72 mg + 10µg Fentanyl
Décubitus Lat. Déclivité Haut/bas
201 pat. SSB (5mg de bupivacaïne hyperbare) / AG* (propol /fentanyl /ML)
SSB AGDurée de séjour SPPI 5 min. (1-45) 44 min. (4-148)Alimentation + rapideBesoins Antalgiques 30% 58%
Délais de miction et de mobilisation : idem
Extension métamériqueDélai miction (10mg) 173 ± 31 (108-237)
Délai aptitude à la rue (10mg) 199 ± 39 min (132-341)
Dose dépendante
120 pat.
20 pat. Lidocaine Hypob. 10mg +Sufenta 10µg27G Position assiseO conversion
40 pat. Bupi HB 3,75mg vs. Lido (30mg) + 25µg de FentaDurée bloc Bupi =Lido
52 pat. Levo (3mg) vs. Lido (10mg) + 10 µg de FentaDurée bloc Levo= Lido
80 pat ASA 1-2 1mL Lido 1% HB =10mgMoins Hypotension et Détresse RespiratoireTNS=0
60 pat. Rando.
Bupi 0,5% 4mg vs. Prilocaïne 2% 50mg + 25µg de FentaDurée bloc et durée récupération B < P (p<0.001)Hypotension P> B =0 (p=0.024)
40 pat ASA 1-3 Lidocaïne (35mg) vs Chloroprocaïne (40mg) + Fenta (12,5µg)
Délai installation (3-4 min)Délai niveau max (~ 20min)Niveau max: T7-T8Durée >T10 (~ 60 min) Durée Bloc (~ 95 min)
Lidocaine: 4 TNSChloroprocaine : 1 ∑ Queue de Cheval quelques semaines
IDEM
Ce qu’il faut retenir
• Rachianesthésie Possible en Ambulatoire
• Certains Avantages en Ambulatoire /AG (DPO-NVPO)
/BNP
Analyse Bénéfices/Risques (RAU)
Choix simplicité : rapidité efficacité
• Bupivacaïne = petites doses AL ± Sufenta
• Nouveaux AL Prilocaïne - Chloroprocaïne -Articaïne,
• Indications autres qu’en orthopédie
BIBLIOGRAHIE
Questions des internes
top related