Silmien tutkiminen ilmailulääkärin vastaanotolla - Trafi.fi · • Visus • Visus

Silmien tutkiminen ilmailulääkärin vastaanotolla

SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC Silmätautien ylilääkäri

Jukka Moilanen, LT, FEBO

TKOS/AMC, Silmätautien ylilääkäri

HYKS Silmaklinikka Os S4 ,S7, Paiki, osastonlääkäri

Sidonnaisuudet:

9. lokakuuta 2012Adventus Technology Inc Consultant

TraFi, asiantuntijalääkäri

SILMÄTUTKIMUKSET

• VisusAkkommodaatio

• KonvergenssiNäkökenttä• Akkommodaatio

• Yhteis-/stereonäkö• Näkökenttä• Värinäkö

• PPK• Silmien liikkeet

• Silmänpaine• Pupillirefleksitp

EASA vaatimuksetEASA vaatimuksetKaikki poikkeavat ja epäselvät tapaukset tulisi lähettää silmälääkärin kosultaatioon

Class I: Visus 0.7/0.7/1.0 Refr. -6.0 - +5.0 D, Cyl ≤ 2.0 D, anisometropia ≤ 2.0 D

Class II: Visus 0.5/0.5/0.7 (1.0 / 0.3, kahden silmän näkökentän oltava normaali)

LAPL: Visus 0.5/0.5/0.7 (0.7-1.0 / <0.5, 1 tai 2 silmän näkökentän oltava normaali

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

SILMÄN ANATOMIASILMÄN ANATOMIA

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Retinan anatomia • Macula – n 10 ° näkökentästän. 10 näkökentästä – 60 % näkökorteksista

120 i j40 20 1 120 milj.40:20:1

7 milj.

Directional

9. lokakuuta 2012 Sensitivity

180000/mm2

Visus• Teoreettinen

näöntarkkuusmaksimi 20/8 = 2 520/8 = 2.5

• 1.0 = 1/5 kaariminuuttiaKaukovisus i l ja o l• Kaukovisus i.l. ja o.l.

• Väli- ja lähivisus binokAkk d ti• Akkommodaatio (laajuus)

Haukan silmä – Visus 10.0 – tappeja 1000 000/mm2,tappeja 1000 000/mm2, – ihmisellä 200 000/mm2

Paras yönäkö (sauvat)0 1

9. lokakuuta 2012

– 0.1

REFRAKTIOtaittovoimakkuuden vaikutus visukseentaittovoimakkuuden vaikutus visukseen

TAITTOVIRHE NÄÖNTARKKUUSTAITTOVIRHE• +0 →

NÄÖNTARKKUUS1.0

• -1.0 D →• -2 0 D →

0.50 22.0 D →

• -6.0 D →3 0 D

0.2<0.11 0 ( 35 ) 0 1 ( 55 )• +3.0 D →

• - 3.5 cyl. +2.5 ax 0 = →1.0 (<35 v) – 0.1 (>55 v)0.2 – 0.4

-1.0 cyl. -2.5 ax 90

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

SILMIEN LIIKKEIDEN ANATOMIA

9. lokakuuta 2012

Silmien liikkeet perusasennossaUseimmat: N. oculomotorius

N. abducens

N trochlearis

9. lokakuuta 2012

YHTEISNÄKÖ

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

YHTEISNÄKÖ – STEREONÄKÖSILMIEN LIIKKEETSILMIEN LIIKKEET

•Katseella seuraaminen

PPK – (Prisma) Peitin KoeLuokka I Luokka IIKatseella seuraaminen

•Versiot täydetkau läh kau läh

oHyperforia 2 1 - -

oExoforia 8 12 - -

oEsoforia 10 8 - -

Titmus random dot TNO Worthin valot

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Näkökenttä

9. lokakuuta 2012

VÄRINÄKÖLUOKKA I ja II: 24 taulua, ensimmäiset 15 nähtävä oikein

(18/24 oikein osoitus riittävästä värinäkökyvystä,

mutta vaatii lisäselvityksiä)mutta vaatii lisäselvityksiä)

LAPL: 9/15 riittävä värinäkökyky

Shinobu Ishihara

(1879-1963)( )

MosaikismiMosaikismi

Etäisyys 60-70 cm

9. lokakuuta 2012Colour Assessment and Diagnosis CAD test?

POIKKEAVA VÄRINÄKÖ Farnsworth-Munsell 15-sävytesti

Puna-viher heikkousPuna viher heikkous

9. lokakuuta 2012Holmes-Wright Lantern

RAPDRAPD, RELATIIVI AFFERENTTI, RELATIIVI AFFERENTTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTI--ent Marcus Gunnent Marcus GunnOBJEKTIIVINEN MERKKIOBJEKTIIVINEN MERKKI

Ä ÖÄ ÖNÄKÖHERMOVAURIOSTANÄKÖHERMOVAURIOSTA

9. lokakuuta 2012

RAPD -/+

OFTALMOSKOPIA

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Silmien tutkimisesta kysymyksiä?Silmien tutkimisesta kysymyksiä?

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Central serous chorioretinopathy Retinopatia centralis serosa

• Central recurrent retinitis 1866

• CSCR 1967• ♂ vs. ♀ , 6:1• 41-49 v ka alkamisikä

– 22-83 v.

• Bilateraalisia 40%– Dg hetkellä vain 4% bilat

A i l i t j lk i t• Aasialaiset ja valkoiset

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Central serous chorioretinopathy

OIREET• Akuutti näönAkuutti näön

heikkeneminen• Metamorphopsiae a o p ops a• Skotooma• Kontrastiherkkyys ↓Kontrastiherkkyys ↓

PATOFYSIOLOGIAPATOFYSIOLOGIA• Multifocal choroidal

hyperpermeability• Bruchin kalvon vauriot/Chorioidean suonten vauriot

9. lokakuuta 2012

– BilateraalisiaSOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

C t l h i ti thCentral serous chorioretinopathy

• A-persoonallisuus• Kortisoli• Adrenaliini• Adrenaliini• Kortisoni• Antihistamiini• Antibiootti• Tupakointi• Stressi• RR• Kevät• Kevät• Suku• Sildenafiili?

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Central serous chorioretinopathyDIAGNOOSI• Oireet

HOITO• Seuranta >3 kk• Oireet

• Oftalmoskopia• OCT

Seuranta >3 kk• Laser fotokoag. hot spot >300 um foveasta• Photodynamic therapy (PDT)

• FAG/ICG angiografia • Verteporfin + heikko laser• Stressiä vähentävät toimet

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Central serous chorioretinopathyENNUSTE• Spontaani paraneminen 80-

p y

AMC:ssa 2006-2012:Spo taa pa a e e 8090%

• Visus >0.8Vä i äköhäi iöt

• 8 potilastao Recurroiva tauti 4:llä

2 PDT h it– Värinäköhäiriöt– Kontrastiherkkyys– Hämäränäköhäiriöt

o 2 PDT hoitoao 1 paikallinen laserhoito

• Visus• Visus <0.8 5-10%

– PigmenttiepiteeliatrofiaR ti t fi

Visuso 1.2 kuudellao 1.0 yhdellä

– Retinan atrofia• Taudin uusiutumisriski 40-

50%

o 0.8 yhdellä, ennenPDT:aa

• Kaikki lentävät• Neovaskularisaatioriski <5%

– VuotokohtaanLaserhoitokohtaan

• Kaikki lentävät

9. lokakuuta 2012

– Laserhoitokohtaan

SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Central serous chorioretinopathyp y

• Kysymyksiä?

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

REFRAKTIIVINENREFRAKTIIVINENKIRURGIA TÄNÄÄN

• Sarveiskalvosta• Sarveiskalvosta mykiöön

Stereo– Stereo– Monovisio

Multifokaali– Multifokaali

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

REFRAKTIIVINEN KIRURGIA

SILMÄN SISÄISET LINSSIT• Faakkiset linssit

SARVEISKALVOKIRURGIA• Excimer - 193 µm spot 0 65-6 5 mm Faakkiset linssit

– Visante ICL -23.0 - +6.0 D– Artisan/Artiflex -23.0 - +12.0 D

Excimer 193 µm, spot 0.65-6.5 mm

– LASIK -8.0 - +3.0 D – PRK -4.0 - +2.0 D

• Mykiökirurgia– IOL, yksi-/moniteho, toorinen

– PresbyLasik ADD +1.0 D

• Femtosekuntilaser – Verisyse– Synchrony

S f

– 1093 µm, spot 3 µm

– LASIK läppä– RELEX Smile -0 5 - -10 0 D – SulcoflexRELEX Smile 0.5 10.0 D– Intracor Presbyopia

• Intracorneal lens– Emmetropia, non-dominant– Flexivue

9. lokakuuta 2012– Kamra

Fotorefraktiivinen keratektomia (PRK) Laser in situ keratomileusis (LASIK)

PRK Suomessa 1991

LASIK 1996 LASIK 1996

läppäleikkauspp

Myopiassa sarveiskalvonsarveiskalvon kaarevuutta vähennetään,vähennetään, hyperopiassa jyrkennetään

9. lokakuuta 2012

jy

SARVEISKALVOKIRURGIAPRK ja LASIK

SIK -L. Müller:

PRK ja LASIKPR

KEP

I-LA

SK

ü eAnt keratosyyteillä tärkein osa sakjäntevyydessä ja nesteen siedossa

LASI

K

LASIK:D. Dawson AJO 2005: 4.3 + 1.0 µm niukkasoluinen, proteoglykaanipitoinen stroma-arpi, kiinnittää läpän petiin keskeisesti,kiinnittää läpän petiin keskeisesti, Vetolujuus 3 % normaalistaFlap margin hypersellulaarinen arpi (myofibroblastit)(myofibroblastit)Vetolujuus 30% normaalista

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

SARVEISKALVOKIRURGIAPRK j LASIKPRK ja LASIK

Korkeamman asteen taittovirheetKorkeamman asteen taittovirheet

Wavefront aberrations

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

SARVEISKALVOKIRURGIAPRK ja LASIK AALTORINTAMAPRK ja LASIK, AALTORINTAMA

-Summaatioita (määrätyt aberraatiot

yhdessä=parempi tarkkuus)

-Zero aberrations> depth of focus= 0!

-Syvempi kudospoisto

Luodaan käänteisesti virheellinen

aaltorintama joten summarintama

Syvempi kudospoisto

aaltorintama, joten summarintama

on virheetön (teoriassa)

Tarkka näkö, MUTTA:

Värien eri aallonpituudet mustuaisenVärien eri aallonpituudet, mustuaisen

koko, ikä, taipuminen, sironta

ja akkomodaatio muuttavat

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

PRK vs. LASIK < - 6 D

• Dirani M, JCRS 2010 (2-13 y) • PRK % LASIK, ( y)– UCVA 20/20– Accuracy within +/- 0.5 D

• Ghadhfan F, JCRS 2007 (1-2 y)

56 6847.2 57.6

.

( y)– UCVA 20/20 – Accuracy within +/- 0.5 D

73.5 55.191.8 91.0

9. lokakuuta 2012

Jukka Moilanen

a) PRK haze; b) neurotrophic epitheliopathy postLASIK

c) epithelial erosion post-LASIK; d) flap melting post-LASIK

a b

9. lokakuuta 2012c d

In vivo confocal microscopy for evaluation of wound healing following corneal refractive surgery.Tervo,T.; Moilanen,J.Prog.Retin.Eye Res., 2003,22:339-358

PRK vs. LASIK, final round

• PRK< 3 D

• LASIK> 3 D– < - 3 D

– Surface irregularitiesOhut sarveiskalvo

– > - 3 D– Astigmatia > 2 D

Kun ei ole varaa– Ohut sarveiskalvo– Traumoille alttiit

– Kun ei ole varaa odottaa viikkoa

• PRK– Visus > 0.5 POD 5

• LASIK– Visus 1.0 100 %:lla 4 h post op?0 5 O 5

– 1 kk post op jälkeen ei eroatuloksissa

Van de Pol 2008

% p p– Visus 1.0 95 %:lla POD 1

Durrie D, AAO 2011

US Ai F / N / NASAVan de Pol, 2008

– US Air Force / Navy / NASA 1993 – 2008

– US Air Force / Navy / NASAWF FemtoLasik 2009 -

– Suomen Ilmavoimat 2011 -9. lokakuuta 2012

Jukka Moilanen

Suomen Ilmavoimat 2011

RELEX – SmileSmall incision lenticule extractionSmall incision lenticule extraction

Sf: -0.5 - -10.0 D

Cyl.: 0.0 - 5.0 D

WF? Tarkkuus?

Hyvä suurissa korjauksissa9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS

TKOS/AMC, Jukka Moilanen

y j

INTRACORNEAL LENSP b i l k i d i tti il äPresbyopiaan lukuapu, vain non-dominantti silmä

KAMRA, AcuFocus

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

FAAKKISET SILMÄNSISÄISET LINSSIT- Oma mykiö paikallaan- Oma mykiö paikallaan- Refraktiokorjaus -23.0 D - +12.0 D

Implantable Collamer Lens, ICL Artisan / ArtiflexImplantable Collamer Lens, ICL Artisan / Artiflex

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Tekomykiöt, IOL (Intraocular Lens)Normaali tekomykiöNormaali tekomykiö

AMO Technis multifocal

Synchrony Dual Optic IOL

S l flSulcoflex

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

KiiKiitos

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen

Opsiinigeenit ja perityt värinäköhäiriöt• Protanopia ja –anomaliaProtanopia ja anomalia

– L-opsiinin puutos (dikromasia) tai spektrin muutos (anomaalinen trikromasia), X-kromosomissa

i hillä 1 2% ll i ill 0 025% ll (h t )– miehillä 1-2%:lla, naisilla 0,025%:lla (homotsyg.)• deuteranopia ja -anomalia

– M-opsiinin puutos tai spektrin muutos (dikromasia ja p p p ( janom.trikromasia), X-kromosomissa

– deuteranopia miehillä 1% ja -anomalia 5%, naisilla -anomalia 0 3%anomalia 0,3%

• Tritanopia ja –anomalia- S-opsiinin puutos tai spektrin muutos, kromosomi 7

mutaatio• sinitappimonokromasia

– Sekä L- että M-opsiini puuttuu -> sauvat ja siniset tapitSekä L että M opsiini puuttuu sauvat ja siniset tapit toimivat -> visus alentunut. X-krom. resessiivinen periytyminen

• sauva monokromasia (akromatopsia)9. lokakuuta 2012

• sauva monokromasia (akromatopsia)– vain sauvat toimivat, visus <0,1, nystagmus. Periyt.

Autos.res.

Trichromasia

opsiinien värispektritS=short M=middle L=long

<380 UV

380-450 violet

450-490 sininen

490-560 vihreä

560-590 keltainen

590-630 oranssi

630-780 punainen

>780 nm infrapuna

9. lokakuuta 2012150 erottuvaa väriä

Normaalinäköisellä

Valaistuksen vaikutus näöntarkkuuteen

Tapit

Sauvat

100

%)

75

kuus

(%

50

önta

rkk

Pilvipouta Heijastus lumesta

tai hiekasta

25Näö

Yötaivas

Sisätila-

valaistus

10-6 10-2 10-1 1 10 102 103 10 4 10 5 10 6

9. lokakuuta 2012Luminanssi (cd/m2)