Sık Görülen Kemoterapi Yan Etkileri - kanser.orgkanser.org/saglik/upload/5_TTOK/Sik_Gorulen_Kemoterapi_Yan_Etkileri... · AKUT Bulant ı-Kusma GECİKMİŞ ... Orta Üst abdomen,Yarım

Sık Görülen

Kemoterapi Yan Etkileri

Mine BULUŞ

H.Ü Erişkin Hastanesi

KT Özel Dal Hemşiresi

Mart 2014/Antalya

1

Yan Etkiler

Alopesi

Mukozit

Diyare

Konstipasyon

Bulantı-Kusma

2

Alopesi

Sık görülen yan etki

Psikolojik açıdan etkileyen

Genelde saçlar etkilenir.Kaş,kirpik,aksillerve pubik tüylerde dökülebilir.

Geçicidir.Tedavi sonrası eskiye döner

Yeni çıkan saçlarda renk,biçim değişir

Dorr, VJ. Semin Oncol 1998 Oct;25(5):562-70.

3

Saç Büyüme Evreleri

Anagen:Saçların aktif büyüme ve uzama evresidir.Ortalama 3 yıl sürer. Sağlıklı saçlar ayda yaklaşık olarak 1 cm. uzar.(%85)

Katagen:Duraklama ve dinlenme evresidir.Saçteli alttaki saç kökünden ayrılmaya başlar.2-3 hafta sürer.(%1-3)

Telogen:Saçın kopma ve dökülme evresidir.Saçkökü hücreleri aktif değildir.Saç teli saç kökünden tamamen ayrılarak dökülür.Busürenin sonunda saç kökü yeni bir saç üretir ve saç yeniden büyümeye başlar.(%5-10)

4

5

Saç Büyüme Evreleri

İlaçlar

Bleomisin

Siklofosfamid

Adriamisin

Taxol,Taxotere

Busulfan(KİT)

Campto

Etoposid

İfosfamid

Sutent,Nexavar

6

Dökülme Zamanı

Genellikle kemoterapiden 14-21 gün

sonra

Saç derisinde yanma ,kaşıntı ile başlar

Banyo,saç tarama gibi durumlarda aşırı

dökülme

7

Hemşirelik Girişimleri

Bilgilendirme

Peruk,bandana,eşarp önerileri

Saç derisini soğuk ve sıcaktan koruma

Geri dönüşlü olduğunu bildirme

Uygun pH lı şampuanlar(mentolsüz ,kokusuz)

Fön,maşa.boyadan kaçınma

Az tarama

Saten yastık kılıfı

Minoxidil (saç foliküllerini büyütür)

Kirpik dökülmelerinde gözlük kullanılmalı8

Kafa Derisini Soğutma

Özel aletle veya keple -5 °C ye soğutma

Çalışmalar az ve sınırlı sayıda

Taxanlar,Etoposid ve Adriamisin alan

hastalarda kullanılmış

9

10

Mukozit

Oral Mukozit

Mukozanın inflamasyonu

Bazı ilaçlar mukozite neden olur

En iyi tedavi yok

Farmakolojik yaklaşımlar mevcut

Şiddetli ise erteleme,doz sınırlama

Aşırı vakalarda hastane yatışı

Oral,GİS

İnflamasyondan ülserasyona kadar derecelenir

11

Mukozit

Fizyopatoloji

- Direk etki:

KT nin oral mukoza hücrelerine toksik etkisi

- İndirekt etki:

Kemik iliği baskılanması

12

Mukozit İnsidans

KİT %100

Baş-boyun RT %100

Standart KT %40

Yüksek doz KT %90

13

Mukozit Belirti-Bulgular

Ağız veya dilde kırmızı ,parlak,ödemli

lezyonlar

Ağızda kanama

Lezyonlar ağız,boğaz,dilde olabilir

Konuşma ve yutma zorluğu

Yemekte yanma,ağrı,kuruluk hissi,

Tükrükte koyulaşma,artma

14

Risk Faktörleri

Konkomitan

KT+RT

Kötü oral hijyen

Yaşlı ve <20 yaş

hastalar

Baş-boyun kanseri

Hematolojik

kanser

Malnütrisyon

Oksijen tedavisi

Böbrek,Krc

hastaları

Alkol,tütün

Kötü beslenme

durumu

15

Mukozite Neden Olan İlaçlar

Mephalan İV

5-FU

Methotrexat

Doxorubisin

Etoposid

ARA.C

16

Mukozit neden önemli?

Ağrı

Oral enfeksiyon

Sistemik enf.

Bakteremi/Sepsis

Oral kanama

Xerostomi

Tat değişikliği

Beslenme

yetersizliği

Yorgunluk

Tedavi erteleme

Maliyet

17

Mukozit Fazları

1. Tetikleme

2. Reseptör artışı

3. Tepki verme,tepkiyi artırma

4. Yara oluşumu

5. İyileşme

18

KT

RTDNA etkilenir

Reaktif

oksijen

salınımı

Mukozit Evreleri

Yoğun hücre

ölümü

TNF-α,

interlökin

salınımı

Sitokin

salınımı

Ek doku

hasarı

19

0-2 Gün 2-3 Gün 2-10 gün 10-14 gün 14-21 gün

Faz 5İyileşme

Faz 4Yara oluşumu

Faz 3Tepki

verme

Faz 2 Reseptör

artışı

Faz 1Tetikleme

20

NCI Mukozit Skala

Grade 0 Normal mukoza

Grade 1 Ağrısız eritem,1-2 ülser,

hafif yanma

Grade 2 Ağrılı eritem,ödem,ülser,

yiyebiliyor

Grade 3 Ağrılı eritem,

ödem,ülser,yiyemiyor

Grade 4 Parenteral destek

21

Grade 1 Grade 2

Grade 3 Grade 422

Koruma

Buz parçaları

İyi ağız hijyeni

Diş kontrolleri

İyi beslenme durumu

Uygun hidrasyon

23

Tedavi

Destekleyici bakım

Analjezi

Anti fungal ilaçlar

Sıvı alımı

24

Mukozit-Yapılacaklar

Dudak nemlendiricisi

Tükrük artırıcılar

Gargara 4x1 kez/gün

Yumuşak diş fırçası

Sıvı alımı

Yumuşak diet

Günde 1 kez diş ipi

25

Mukozit-Yapılmayacaklar

Alkollü gargaralar

Trombosit< 50000 diş ipi önerilmez

Ekşi,acı,baharatlı yiyecekler

Sert diş fırçası

Sert yiyecekler

Sigara,tütün

26

Kriyoterapi (Buz Tedavisi)

5-FU hızlı infüzyon

Melphalan yüksek doz

KT den 5 dk önce başlanır.30 dk devam

edilir.

27

Uygulamalar

Lidokain,Tantum,Klorhexidin –Kanıt yok

Antepsin-Steroid-Kanıt yok

L-Glutamin ???

Palifermin –KİT hastalarında

Vitamin E- Çalışma az

Helyum-neon lazer-(deneyim iyiyse öneriliyor

Papatya,Kefir-G-CSF gargara–Etkisiz

Karışım gargara yerine-Tek İlaç

28

Palifermin (Kepivance)

İyileşmeyi hızlandırır

Allojeneik KİT(hematoloji)

İnsidans-süre-şiddet azaltır

Opioid dozunu azaltır

Nötropeni riskini azaltır

Hastane yatışını azaltır

60 micg/kg/gün İV,Transplanttan 3 gün

önce ve 3 gün sonra toplam 6 doz

29

Diyare

30

Diyare

Kemoterapi, GİS mukozasında hızlı

çoğalan hücreleri etkiler.

Görülme sıklığı

KT+RT:%90 KT:%10-30

Doz ,ilaç ve uygulamaya göre değişir.

31

İlaçlar

İrinotekan (Campto)

5-FU+Lökovorin

IFN-

Methotrexat

Sitozin Arabinozid (Ara-C)

Paklitaksel (Taxol)

32

Risk Faktörleri

Antimetabolitler,İrinotekan(Campto®)

Pelvis RT

Eş zamanlı tedaviler (Steroid,antibiyotik)

Beslenme terapileri (Enteral ürünler)

Antiemetik tedavi (Metpamid)

33

Hasta ve Aile Eğitimi

Posasız,yüksek proteinli gıdalar

Alkol,kahve,soğuk sıvılar,taze meyve ve sebze kısıtlanır

Sıvı alımı

Yiyecekler oda ısısında

Perineal bölge bakımı

Süt ve ürünleri alınmamalı

Yatak istirahati

Önerilmişse atropin,loperamid,sandostatinilaç eğitimi

34

35

Konstipasyon

Konstipasyon

Kemoterapinin nörotoksik etkisi barsak

peristaltizmini azaltır.

İnsidans:

%50 kanser hastalarında,

%78 Terminal dönem

Vincristin tedavisi:%33

36

Eğitim

Fiziksel aktivite

Rutin barsak boşaltma programı

Ilık sıvılar

Lifli gıdalar

3000 cc/gün sıvı

Dışkı yumuşatıcılar

37

Bulantı ve Kusma

38

Bulantı-Kusma

Bulantı:Rahatsızlık verici semptom

Kusma:Mide içeriğinin güçlü bir şekilde

ağızdan çıkarılması

Öğürme :Kusmaya teşebbüs etme

39

Amaçlar

Koruma tedaviden daha etkilidir

Tedavi başlangıcı ve süresi önemli

Her hasta kişisel değerlendirilmeli

Diğer B&K nedenleri de araştırılmalı

40

Hasta Yakınmaları

Coates EJC 1983,pp 203-208

De Boer -Dennert M et al,Br J Cancer 1997:76 1055-1061

Lindley C et al,Cancer Pract.1997;7 .59-65

41

1983 1995 1999

•Kusma

•Bulantı

•Saç kaybı

•Bulantı

•Saç kaybı

•Kusma

•Bulantı

•Saç

kaybı

•Yorgunlu

k

•Kusma

Patofizyoloji

Kemoreseptör ateşleme alanı (CTZ)

Kusma merkezi (VC)

Kortex

GİS

Vestibüler aparat

42

Fizyopatoloji

Bulantı-Kusmanın meydana gelmesinde birçok

etken rol oynar.

1. Etken:

- Kimyasal uyarı sonucu kemoreseptör

ateşleme alanının uyarılması,buradan

salgılananseretonin,dopamin,noradrenalin,

histamin,asetilkolin gibi nörotransmitterlerin

kusma merkezini uyarması

43

Fizyopatoloji

2.Etken◦ GİS irritasyonu sonucu GİS

mukozasından seretonin salınımı ve seretonin yoluyla kusma merkezinin uyarılması

3. Etken◦ Hareket ve duruş değişikliği ile iç kulak

reseptörlerinin uyarılması, uyarının kemoreseptör ateşleme alanına taşınarak, buradan seretonin ve dopaminsalınımı ile kusma merkezinin uyarılması

44

Fizyopatoloji

4. Etken

Klasik Şartlanma

Koku ya da tada bağlı olarak serebral

korteks ve limbik sistem uyarılarının

kusma merkezine gitmesiyle oluşur.

İnsidans

*KT %70-80 RT %67 hastada

45

Hücre Hasarı

*Nörotransmitter salınımı

*Vagal aktivasyon

KEMOTERAPİ

CTZ Aktivasyonu

-Kan

-Serebrospinal sıvı

Kusma

merkezi

aktivasyonu

Afferent yollarla

CTZ ve

Kusma merkezinin

uyarılması

Efferent yollarla

Organların

Uyarılması

46

Nörotransmitterler

47

Emetik

Refleks

Histamin

Endorfin

Asetilkolin

DopaminGABA

Seretonin

Nörokinin

Tip-1NK-1

B&K Sonuçları

Dehidratasyon

Elektrolit boz.

Aspirasyon

Malnütrisyon

Kilo kaybı

Tedavi

ertelenmesi

Anksiyete

Korku

Yaşam kalitesinde

bozulma

Tedavi reddi

48

Hasta ilişkili risk faktörleri

Yaş (Genç>Yaşlı)

Cinsiyet (Kadın>Erkek)

Az alkol alımı

Dehidratasyon

Cerrahi

Anxiete

Hikaye (Taşıt hastalığı,Hiperemezis,

Meniere Hastalığı,önceki KT’de bulantı)

49

Tedavi ile İlişkili

İlaç emetojenitesi

Rejim

- Kombinasyon>Tek ajan

- Hızlı infüzyon

- Multiple doz/gün

Tümör evresi

Radyasyon sahası (bölge,doz)

50

Bulantı-Kusma Tipleri

Akut (0-24 saatte)

Gecikmiş (Delayed)

24 saat-7 gün

Beklenti (Anticipatory)

KT veya RT öncesi

Dirençli (Refrakter)

Ani (Breakthrough)

51

Bulantı-Kusma Tipleri

Kemoterapi 24 saat

Beklenti Akut Gecikmiş

52

BEKLENTİ

Bulantı-

Kusması

AKUT

Bulantı-Kusma

GECİKMİŞ

Bulantı-

Kusma

Süre Tedavi öncesi 0-24.saat 24.saat-7 gün

Neden Limbik Sistem Gastrointestinal

sistem

Beyin

Tedavi Benzodiyazepin

Davranış

Tedavisi

Seretonin

Reseptör

Antagonistleri

NK-1 Reseptör

Antagonisti

Deksametazon

İlaç Emetojeniteleri

Düzey İnsidans (% Hasta)

Minimal <%10

Düşük 10-30%

Orta 30-90%

Yüksek >90%

54

İlaçlar -Protokoller İV

Düzey Kemoterapi

Yüksek

(>%90)

Cisplatin >50mg/m2, ,Dacarbazin,

BCNU ,Endoxan > 1500mg/m2,

CAF,CEF,EC,AC protokolleri

Orta

(%30-60)

Adriamisin,Daunorubisin, Oxaliplatin

Cisplatin <50mg/m2,Campto,Carboplatin

Ara.C,Endoxan <750mg/m2,İdarubisin,

Düşük

(%10-30)

5-FU,Taxol,Taxotere,Caelyx,Alimta,

Gemzar,Etoposid

Minimal

(<%10)

Fludara ,Bleomisin,

Vincristin,Mabthera

55

Akut Bulantı-Kusma

Emetik Risk Öneri

Yüksek 5-HT3 DEX EMEND

AC,CAF,EC,CEF meme

protokolleri

5-HT3(Aloxi)

DEX EMEND

Orta ALOXİ DEX

Düşük DEX

Minimal Öneri yok

56

NCCN rehberi:

Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor

5-HT3:Seretonin reseptör antagonisti DEX:Deksametazon

Gecikmiş Bulantı-Kusma

Emetik Risk Öneri

Yüksek DEX EMEND

AC,CAF,EC,CEF meme

protokolleri

EMEND

Orta DEX

Düşük Öneri yok

Minimal Öneri yok

57

NCCN rehberi:

Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor

DEX:Deksametazon

Beklentisel Bulantı&Kusma

Önleme:Optimal antiemetik tedavi

Davranışsal tedaviler

Relaksasyon,hipnoz,hayal kurma,müzik

Akupunktur,akupressür

Alprazolam,Lorazepam

58

Atak Şeklinde Bulantı&Kusma

Metoklopramid

Lorazepam

Dronabinol,Nabilone

Haloperidol

Olanzapin

Proklorperazin

59

Seretonin Reseptör Antagonistleri

ETKİ GİS ve CTZ Seretonin

Reseptörleri

İLAÇ YAN ETKİ

Ondansetron (Zofran,Zofer,

Zontron,Zofralen)

•Başağrısı

•Konstipasyon

•Uyku hali

•EKG değişikliği(nadir)

•Yorgunluk

Granisetron

(Kytril ,Setron,Emetril Sinarex )

Tropisetron (Navoban )

Dolasetron (Anzemet )

(Türkiye’de yok)

Palonosetron (Aloxi)

Yarı ömür 40 saat

60

Kortikosteroidler

ETKİ Bilinmiyor

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Dexametazon

Dekort®

Onadron®

Kordexa

10-20mg İV/PO

KT öncesi

2x4-8 mg İV/PO

Kt sonrası

• Hiperglisemi

• Perianal kaşıntı

(dekort)

• Uykusuzluk

• Anxiete

• Davranış

değişikliği

• İştah artışı

Metil-

prednizolone

Prednol®

Prednizolon ®

20-40 mg İV/PO

25-100 mg İV

61

Prokinetik Ajanlar

ETKİ Dopamin-2 reseptör (düşük dozda),

Seretonin reseptörleri(yüksek dozda)

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Metoklopramid

Metpamid®

30 dk.dan uzun

infüzyon

10-20 mgİV/PO

4x1 kez/gün

Ekstrapiramidal

semptomlar

İshal

Uyku hali

Huzursuzluk

Yerinde duramama

62

Fenotiyazinler

ETKİ Dopamin-2 Reseptörleri

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Klorpromazin

(Largactil ®)

Proklorperazin(Türkiye’de yok)

25-50 mg PO/İV

5-10 mg

3x1 veya 4x1

Extrapiramidal

etki

Anti-kolinerjik

etki

Nöbet riski

Ortostatik

hipotansiyon

63

Butirofenonlar

ETKİ Dopamin-2 Reseptörleri

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Sedasyon

Extrapiramidal etki

Q-T değişikliği

Haloperidol

(Nörodol ®)

0.5-2 mg po/im

2x1 veya 3x1

64

Benzodiyazepinler

ETKİ Limbik sistem inhibisyonu,beklentisel

bulantı-kusmada kullanılıyor

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Lorazepam

(Ativan ®)

0.5-1 mg SL

Max:3 mg/gün

Sedasyon

Konfüzyon

Amnezi

Hipotansiyon

Üriner

inkontinans

Alprazolam

(Xanax ®)

Kısa etkili

0,5-1 mg PO

65

NK-1 Reseptör Antagonisti

ETKİ NK-1 Reseptörleri

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Aprepitant

(Emend ®)

1.Gün 125 mg

2.Gün 80 mg

3.Gün 80 mg

Setron grubu ve

Dekortla kombine

kullanım

■ Başağrısı

■ İshal

■ Konstipasyon

■ALT-AST

yüksekliği

■ İlaç etkileşimleri

■ Hıçkırık

66

Antihistaminikler

ETKİ: H1 Reseptörleri

İLAÇ DOZ YAN ETKİ

Difenhidramin

(Benadryl ®)

25-50 mg

İV/Suspansiyo

n

■Ağız kuruluğu

■ Sedasyon

■ Görme bozukluğu

■ İştah artışıFeniramin

(Avil ®)

Klorfenoksamine

(Sistral ®)

45.5 mg İV

10 mg İV

67

Düzey Kemoterapi

Yüksek Prokarbazin

Orta Endoxan ,Etoposid,Temodal,

Glivec,Lanvis

Düşük Xeloda ,Fludara

Minimal Hydrea ,Methotrexat,Erlotinib

,Gefitinib,Sutent,Alkeran,

Leukeran

Oral İlaçlar

68

Radyoterapiye Bağlı Bulantı Riski

Yüksek TBI (tüm vücut ışınlaması)

Orta Üst abdomen,Yarım

vücut,Abd+pelvik,Mantle

Düşük Alt thorax,

pelvis,kraniospinal

Minimal Baş-boyun,extremiteler,

beyin,meme69

RT’ye Bağlı Bulantı-Kusma

Yüksek Setron grubu+Dekort

RT öncesi ve 24 saat sonrası

tekrar doz

Orta Setron grubu

Düşük Bulantı olursa Setron grubu

Minimal Öneri yok

70

Akupunktur ve Akupressür

P6 noktasına bası ya da akupunktur iğneleri

uygulama

71

Hasta ve Aile Eğitimi

Az ve sık beslenme

Sıvı diyet

Tatlı,yağlı,baharatlı yiyecekler almamalı

Geçmişteki uygulamalar

Antiemetik ilaç eğitimi

Oda sıcaklığında yiyecekler

Uygunsa yemek pişirmemeli

KT öncesi yemek hazırlama

Naneli şeker, sakız,zencefil

24 saatten uzun oral alamama

durumunda doktora haber (pediatride 8 saat)

72

Yeni yaklaşımlar

Olanzapin (Zyprexa)

Gabapentin (Neurontin)

Midazolam (Dormicum)

Casopitant (Rezonic)

Fosaprepitant (İV Emend 115mg-150mg)

Transdermal Granisetron (Sancuso 34,3mg)

Ramosetron(Nasea,Nozia)

Palonosetron oral 0,50mg

Onzyd

73

74