Sık Görülen Kemoterapi Yan Etkileri Mine BULUŞ H.Ü Erişkin Hastanesi KT Özel Dal Hemşiresi Mart 2014/Antalya 1
Sık Görülen
Kemoterapi Yan Etkileri
Mine BULUŞ
H.Ü Erişkin Hastanesi
KT Özel Dal Hemşiresi
Mart 2014/Antalya
1
Yan Etkiler
Alopesi
Mukozit
Diyare
Konstipasyon
Bulantı-Kusma
2
Alopesi
Sık görülen yan etki
Psikolojik açıdan etkileyen
Genelde saçlar etkilenir.Kaş,kirpik,aksillerve pubik tüylerde dökülebilir.
Geçicidir.Tedavi sonrası eskiye döner
Yeni çıkan saçlarda renk,biçim değişir
Dorr, VJ. Semin Oncol 1998 Oct;25(5):562-70.
3
Saç Büyüme Evreleri
Anagen:Saçların aktif büyüme ve uzama evresidir.Ortalama 3 yıl sürer. Sağlıklı saçlar ayda yaklaşık olarak 1 cm. uzar.(%85)
Katagen:Duraklama ve dinlenme evresidir.Saçteli alttaki saç kökünden ayrılmaya başlar.2-3 hafta sürer.(%1-3)
Telogen:Saçın kopma ve dökülme evresidir.Saçkökü hücreleri aktif değildir.Saç teli saç kökünden tamamen ayrılarak dökülür.Busürenin sonunda saç kökü yeni bir saç üretir ve saç yeniden büyümeye başlar.(%5-10)
4
5
Saç Büyüme Evreleri
İlaçlar
Bleomisin
Siklofosfamid
Adriamisin
Taxol,Taxotere
Busulfan(KİT)
Campto
Etoposid
İfosfamid
Sutent,Nexavar
6
Dökülme Zamanı
Genellikle kemoterapiden 14-21 gün
sonra
Saç derisinde yanma ,kaşıntı ile başlar
Banyo,saç tarama gibi durumlarda aşırı
dökülme
7
Hemşirelik Girişimleri
Bilgilendirme
Peruk,bandana,eşarp önerileri
Saç derisini soğuk ve sıcaktan koruma
Geri dönüşlü olduğunu bildirme
Uygun pH lı şampuanlar(mentolsüz ,kokusuz)
Fön,maşa.boyadan kaçınma
Az tarama
Saten yastık kılıfı
Minoxidil (saç foliküllerini büyütür)
Kirpik dökülmelerinde gözlük kullanılmalı8
Kafa Derisini Soğutma
Özel aletle veya keple -5 °C ye soğutma
Çalışmalar az ve sınırlı sayıda
Taxanlar,Etoposid ve Adriamisin alan
hastalarda kullanılmış
9
10
Mukozit
Oral Mukozit
Mukozanın inflamasyonu
Bazı ilaçlar mukozite neden olur
En iyi tedavi yok
Farmakolojik yaklaşımlar mevcut
Şiddetli ise erteleme,doz sınırlama
Aşırı vakalarda hastane yatışı
Oral,GİS
İnflamasyondan ülserasyona kadar derecelenir
11
Mukozit
Fizyopatoloji
- Direk etki:
KT nin oral mukoza hücrelerine toksik etkisi
- İndirekt etki:
Kemik iliği baskılanması
12
Mukozit İnsidans
KİT %100
Baş-boyun RT %100
Standart KT %40
Yüksek doz KT %90
13
Mukozit Belirti-Bulgular
Ağız veya dilde kırmızı ,parlak,ödemli
lezyonlar
Ağızda kanama
Lezyonlar ağız,boğaz,dilde olabilir
Konuşma ve yutma zorluğu
Yemekte yanma,ağrı,kuruluk hissi,
Tükrükte koyulaşma,artma
14
Risk Faktörleri
Konkomitan
KT+RT
Kötü oral hijyen
Yaşlı ve <20 yaş
hastalar
Baş-boyun kanseri
Hematolojik
kanser
Malnütrisyon
Oksijen tedavisi
Böbrek,Krc
hastaları
Alkol,tütün
Kötü beslenme
durumu
15
Mukozite Neden Olan İlaçlar
Mephalan İV
5-FU
Methotrexat
Doxorubisin
Etoposid
ARA.C
16
Mukozit neden önemli?
Ağrı
Oral enfeksiyon
Sistemik enf.
Bakteremi/Sepsis
Oral kanama
Xerostomi
Tat değişikliği
Beslenme
yetersizliği
Yorgunluk
Tedavi erteleme
Maliyet
17
Mukozit Fazları
1. Tetikleme
2. Reseptör artışı
3. Tepki verme,tepkiyi artırma
4. Yara oluşumu
5. İyileşme
18
KT
RTDNA etkilenir
Reaktif
oksijen
salınımı
Mukozit Evreleri
Yoğun hücre
ölümü
TNF-α,
interlökin
salınımı
Sitokin
salınımı
Ek doku
hasarı
19
0-2 Gün 2-3 Gün 2-10 gün 10-14 gün 14-21 gün
Faz 5İyileşme
Faz 4Yara oluşumu
Faz 3Tepki
verme
Faz 2 Reseptör
artışı
Faz 1Tetikleme
20
NCI Mukozit Skala
Grade 0 Normal mukoza
Grade 1 Ağrısız eritem,1-2 ülser,
hafif yanma
Grade 2 Ağrılı eritem,ödem,ülser,
yiyebiliyor
Grade 3 Ağrılı eritem,
ödem,ülser,yiyemiyor
Grade 4 Parenteral destek
21
Grade 1 Grade 2
Grade 3 Grade 422
Koruma
Buz parçaları
İyi ağız hijyeni
Diş kontrolleri
İyi beslenme durumu
Uygun hidrasyon
23
Tedavi
Destekleyici bakım
Analjezi
Anti fungal ilaçlar
Sıvı alımı
24
Mukozit-Yapılacaklar
Dudak nemlendiricisi
Tükrük artırıcılar
Gargara 4x1 kez/gün
Yumuşak diş fırçası
Sıvı alımı
Yumuşak diet
Günde 1 kez diş ipi
25
Mukozit-Yapılmayacaklar
Alkollü gargaralar
Trombosit< 50000 diş ipi önerilmez
Ekşi,acı,baharatlı yiyecekler
Sert diş fırçası
Sert yiyecekler
Sigara,tütün
26
Kriyoterapi (Buz Tedavisi)
5-FU hızlı infüzyon
Melphalan yüksek doz
KT den 5 dk önce başlanır.30 dk devam
edilir.
27
Uygulamalar
Lidokain,Tantum,Klorhexidin –Kanıt yok
Antepsin-Steroid-Kanıt yok
L-Glutamin ???
Palifermin –KİT hastalarında
Vitamin E- Çalışma az
Helyum-neon lazer-(deneyim iyiyse öneriliyor
Papatya,Kefir-G-CSF gargara–Etkisiz
Karışım gargara yerine-Tek İlaç
28
Palifermin (Kepivance)
İyileşmeyi hızlandırır
Allojeneik KİT(hematoloji)
İnsidans-süre-şiddet azaltır
Opioid dozunu azaltır
Nötropeni riskini azaltır
Hastane yatışını azaltır
60 micg/kg/gün İV,Transplanttan 3 gün
önce ve 3 gün sonra toplam 6 doz
29
Diyare
30
Diyare
Kemoterapi, GİS mukozasında hızlı
çoğalan hücreleri etkiler.
Görülme sıklığı
KT+RT:%90 KT:%10-30
Doz ,ilaç ve uygulamaya göre değişir.
31
İlaçlar
İrinotekan (Campto)
5-FU+Lökovorin
IFN-
Methotrexat
Sitozin Arabinozid (Ara-C)
Paklitaksel (Taxol)
32
Risk Faktörleri
Antimetabolitler,İrinotekan(Campto®)
Pelvis RT
Eş zamanlı tedaviler (Steroid,antibiyotik)
Beslenme terapileri (Enteral ürünler)
Antiemetik tedavi (Metpamid)
33
Hasta ve Aile Eğitimi
Posasız,yüksek proteinli gıdalar
Alkol,kahve,soğuk sıvılar,taze meyve ve sebze kısıtlanır
Sıvı alımı
Yiyecekler oda ısısında
Perineal bölge bakımı
Süt ve ürünleri alınmamalı
Yatak istirahati
Önerilmişse atropin,loperamid,sandostatinilaç eğitimi
34
35
Konstipasyon
Konstipasyon
Kemoterapinin nörotoksik etkisi barsak
peristaltizmini azaltır.
İnsidans:
%50 kanser hastalarında,
%78 Terminal dönem
Vincristin tedavisi:%33
36
Eğitim
Fiziksel aktivite
Rutin barsak boşaltma programı
Ilık sıvılar
Lifli gıdalar
3000 cc/gün sıvı
Dışkı yumuşatıcılar
37
Bulantı ve Kusma
38
Bulantı-Kusma
Bulantı:Rahatsızlık verici semptom
Kusma:Mide içeriğinin güçlü bir şekilde
ağızdan çıkarılması
Öğürme :Kusmaya teşebbüs etme
39
Amaçlar
Koruma tedaviden daha etkilidir
Tedavi başlangıcı ve süresi önemli
Her hasta kişisel değerlendirilmeli
Diğer B&K nedenleri de araştırılmalı
40
Hasta Yakınmaları
Coates EJC 1983,pp 203-208
De Boer -Dennert M et al,Br J Cancer 1997:76 1055-1061
Lindley C et al,Cancer Pract.1997;7 .59-65
41
1983 1995 1999
•Kusma
•Bulantı
•Saç kaybı
•Bulantı
•Saç kaybı
•Kusma
•Bulantı
•Saç
kaybı
•Yorgunlu
k
•Kusma
Patofizyoloji
Kemoreseptör ateşleme alanı (CTZ)
Kusma merkezi (VC)
Kortex
GİS
Vestibüler aparat
42
Fizyopatoloji
Bulantı-Kusmanın meydana gelmesinde birçok
etken rol oynar.
1. Etken:
- Kimyasal uyarı sonucu kemoreseptör
ateşleme alanının uyarılması,buradan
salgılananseretonin,dopamin,noradrenalin,
histamin,asetilkolin gibi nörotransmitterlerin
kusma merkezini uyarması
43
Fizyopatoloji
2.Etken◦ GİS irritasyonu sonucu GİS
mukozasından seretonin salınımı ve seretonin yoluyla kusma merkezinin uyarılması
3. Etken◦ Hareket ve duruş değişikliği ile iç kulak
reseptörlerinin uyarılması, uyarının kemoreseptör ateşleme alanına taşınarak, buradan seretonin ve dopaminsalınımı ile kusma merkezinin uyarılması
44
Fizyopatoloji
4. Etken
Klasik Şartlanma
Koku ya da tada bağlı olarak serebral
korteks ve limbik sistem uyarılarının
kusma merkezine gitmesiyle oluşur.
İnsidans
*KT %70-80 RT %67 hastada
45
Hücre Hasarı
*Nörotransmitter salınımı
*Vagal aktivasyon
KEMOTERAPİ
CTZ Aktivasyonu
-Kan
-Serebrospinal sıvı
Kusma
merkezi
aktivasyonu
Afferent yollarla
CTZ ve
Kusma merkezinin
uyarılması
Efferent yollarla
Organların
Uyarılması
46
Nörotransmitterler
47
Emetik
Refleks
Histamin
Endorfin
Asetilkolin
DopaminGABA
Seretonin
Nörokinin
Tip-1NK-1
B&K Sonuçları
Dehidratasyon
Elektrolit boz.
Aspirasyon
Malnütrisyon
Kilo kaybı
Tedavi
ertelenmesi
Anksiyete
Korku
Yaşam kalitesinde
bozulma
Tedavi reddi
48
Hasta ilişkili risk faktörleri
Yaş (Genç>Yaşlı)
Cinsiyet (Kadın>Erkek)
Az alkol alımı
Dehidratasyon
Cerrahi
Anxiete
Hikaye (Taşıt hastalığı,Hiperemezis,
Meniere Hastalığı,önceki KT’de bulantı)
49
Tedavi ile İlişkili
İlaç emetojenitesi
Rejim
- Kombinasyon>Tek ajan
- Hızlı infüzyon
- Multiple doz/gün
Tümör evresi
Radyasyon sahası (bölge,doz)
50
Bulantı-Kusma Tipleri
Akut (0-24 saatte)
Gecikmiş (Delayed)
24 saat-7 gün
Beklenti (Anticipatory)
KT veya RT öncesi
Dirençli (Refrakter)
Ani (Breakthrough)
51
Bulantı-Kusma Tipleri
Kemoterapi 24 saat
Beklenti Akut Gecikmiş
52
BEKLENTİ
Bulantı-
Kusması
AKUT
Bulantı-Kusma
GECİKMİŞ
Bulantı-
Kusma
Süre Tedavi öncesi 0-24.saat 24.saat-7 gün
Neden Limbik Sistem Gastrointestinal
sistem
Beyin
Tedavi Benzodiyazepin
Davranış
Tedavisi
Seretonin
Reseptör
Antagonistleri
NK-1 Reseptör
Antagonisti
Deksametazon
İlaç Emetojeniteleri
Düzey İnsidans (% Hasta)
Minimal <%10
Düşük 10-30%
Orta 30-90%
Yüksek >90%
54
İlaçlar -Protokoller İV
Düzey Kemoterapi
Yüksek
(>%90)
Cisplatin >50mg/m2, ,Dacarbazin,
BCNU ,Endoxan > 1500mg/m2,
CAF,CEF,EC,AC protokolleri
Orta
(%30-60)
Adriamisin,Daunorubisin, Oxaliplatin
Cisplatin <50mg/m2,Campto,Carboplatin
Ara.C,Endoxan <750mg/m2,İdarubisin,
Düşük
(%10-30)
5-FU,Taxol,Taxotere,Caelyx,Alimta,
Gemzar,Etoposid
Minimal
(<%10)
Fludara ,Bleomisin,
Vincristin,Mabthera
55
Akut Bulantı-Kusma
Emetik Risk Öneri
Yüksek 5-HT3 DEX EMEND
AC,CAF,EC,CEF meme
protokolleri
5-HT3(Aloxi)
DEX EMEND
Orta ALOXİ DEX
Düşük DEX
Minimal Öneri yok
56
NCCN rehberi:
Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor
5-HT3:Seretonin reseptör antagonisti DEX:Deksametazon
Gecikmiş Bulantı-Kusma
Emetik Risk Öneri
Yüksek DEX EMEND
AC,CAF,EC,CEF meme
protokolleri
EMEND
Orta DEX
Düşük Öneri yok
Minimal Öneri yok
57
NCCN rehberi:
Ek olarak Ativan+Mide Koruyucu öneriyor
DEX:Deksametazon
Beklentisel Bulantı&Kusma
Önleme:Optimal antiemetik tedavi
Davranışsal tedaviler
Relaksasyon,hipnoz,hayal kurma,müzik
Akupunktur,akupressür
Alprazolam,Lorazepam
58
Atak Şeklinde Bulantı&Kusma
Metoklopramid
Lorazepam
Dronabinol,Nabilone
Haloperidol
Olanzapin
Proklorperazin
59
Seretonin Reseptör Antagonistleri
ETKİ GİS ve CTZ Seretonin
Reseptörleri
İLAÇ YAN ETKİ
Ondansetron (Zofran,Zofer,
Zontron,Zofralen)
•Başağrısı
•Konstipasyon
•Uyku hali
•EKG değişikliği(nadir)
•Yorgunluk
Granisetron
(Kytril ,Setron,Emetril Sinarex )
Tropisetron (Navoban )
Dolasetron (Anzemet )
(Türkiye’de yok)
Palonosetron (Aloxi)
Yarı ömür 40 saat
60
Kortikosteroidler
ETKİ Bilinmiyor
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Dexametazon
Dekort®
Onadron®
Kordexa
10-20mg İV/PO
KT öncesi
2x4-8 mg İV/PO
Kt sonrası
• Hiperglisemi
• Perianal kaşıntı
(dekort)
• Uykusuzluk
• Anxiete
• Davranış
değişikliği
• İştah artışı
Metil-
prednizolone
Prednol®
Prednizolon ®
20-40 mg İV/PO
25-100 mg İV
61
Prokinetik Ajanlar
ETKİ Dopamin-2 reseptör (düşük dozda),
Seretonin reseptörleri(yüksek dozda)
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Metoklopramid
Metpamid®
30 dk.dan uzun
infüzyon
10-20 mgİV/PO
4x1 kez/gün
Ekstrapiramidal
semptomlar
İshal
Uyku hali
Huzursuzluk
Yerinde duramama
62
Fenotiyazinler
ETKİ Dopamin-2 Reseptörleri
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Klorpromazin
(Largactil ®)
Proklorperazin(Türkiye’de yok)
25-50 mg PO/İV
5-10 mg
3x1 veya 4x1
Extrapiramidal
etki
Anti-kolinerjik
etki
Nöbet riski
Ortostatik
hipotansiyon
63
Butirofenonlar
ETKİ Dopamin-2 Reseptörleri
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Sedasyon
Extrapiramidal etki
Q-T değişikliği
Haloperidol
(Nörodol ®)
0.5-2 mg po/im
2x1 veya 3x1
64
Benzodiyazepinler
ETKİ Limbik sistem inhibisyonu,beklentisel
bulantı-kusmada kullanılıyor
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Lorazepam
(Ativan ®)
0.5-1 mg SL
Max:3 mg/gün
Sedasyon
Konfüzyon
Amnezi
Hipotansiyon
Üriner
inkontinans
Alprazolam
(Xanax ®)
Kısa etkili
0,5-1 mg PO
65
NK-1 Reseptör Antagonisti
ETKİ NK-1 Reseptörleri
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Aprepitant
(Emend ®)
1.Gün 125 mg
2.Gün 80 mg
3.Gün 80 mg
Setron grubu ve
Dekortla kombine
kullanım
■ Başağrısı
■ İshal
■ Konstipasyon
■ALT-AST
yüksekliği
■ İlaç etkileşimleri
■ Hıçkırık
66
Antihistaminikler
ETKİ: H1 Reseptörleri
İLAÇ DOZ YAN ETKİ
Difenhidramin
(Benadryl ®)
25-50 mg
İV/Suspansiyo
n
■Ağız kuruluğu
■ Sedasyon
■ Görme bozukluğu
■ İştah artışıFeniramin
(Avil ®)
Klorfenoksamine
(Sistral ®)
45.5 mg İV
10 mg İV
67
Düzey Kemoterapi
Yüksek Prokarbazin
Orta Endoxan ,Etoposid,Temodal,
Glivec,Lanvis
Düşük Xeloda ,Fludara
Minimal Hydrea ,Methotrexat,Erlotinib
,Gefitinib,Sutent,Alkeran,
Leukeran
Oral İlaçlar
68
Radyoterapiye Bağlı Bulantı Riski
Yüksek TBI (tüm vücut ışınlaması)
Orta Üst abdomen,Yarım
vücut,Abd+pelvik,Mantle
Düşük Alt thorax,
pelvis,kraniospinal
Minimal Baş-boyun,extremiteler,
beyin,meme69
RT’ye Bağlı Bulantı-Kusma
Yüksek Setron grubu+Dekort
RT öncesi ve 24 saat sonrası
tekrar doz
Orta Setron grubu
Düşük Bulantı olursa Setron grubu
Minimal Öneri yok
70
Akupunktur ve Akupressür
P6 noktasına bası ya da akupunktur iğneleri
uygulama
71
Hasta ve Aile Eğitimi
Az ve sık beslenme
Sıvı diyet
Tatlı,yağlı,baharatlı yiyecekler almamalı
Geçmişteki uygulamalar
Antiemetik ilaç eğitimi
Oda sıcaklığında yiyecekler
Uygunsa yemek pişirmemeli
KT öncesi yemek hazırlama
Naneli şeker, sakız,zencefil
24 saatten uzun oral alamama
durumunda doktora haber (pediatride 8 saat)
72
Yeni yaklaşımlar
Olanzapin (Zyprexa)
Gabapentin (Neurontin)
Midazolam (Dormicum)
Casopitant (Rezonic)
Fosaprepitant (İV Emend 115mg-150mg)
Transdermal Granisetron (Sancuso 34,3mg)
Ramosetron(Nasea,Nozia)
Palonosetron oral 0,50mg
Onzyd
73
74