Transcript
Contents
Background
รายงานของ WHO ประเทศไทยติ�ดอ�นด�บท�� 17 ในกลุ่��ม 2 2 ประเทศท��วโลุ่กท��ย�งไม�สามารถควบค�มว�ณโรคได"
Incidence (all cases/100 000 pop/yr) 142
Incidence (ss+/100 000 pop/yr) 62DOTS treatment success (cohort 2005, %) (new ss+) 75
(WHO report, 2008)
ความร�วมม#อในการร�กษา (compliance) เป%นป&จจ�ยส(าค�ญท��ก(าหนดความส(าเร+จของการร�กษา
สาเหติ�หน,�งของการเก�ด ADR ม�ผลุ่ติ�อการไม�ร�วมม#อในการร�กษา
ร�กษาลุ่"มเหลุ่วแลุ่ะเชื้#0อว�ณโรคด#0อยา
Background
(เบญจวรรณ สายพั นธ์� และคณะ, 2543)
Definition of ATDH
Hepatitis: ALT level ≥ 3 Upper Limit of the Normal range (ULN§)
+ symptoms* or ≥ 5 ULN§ ± symptoms*
(ATS, 2006)
(AHFS, 2007)
§ normal range: < 35 IU/l * Prodomal symptoms of hepatitis
eg. persistent fatigue, weakness or fever > 3 days, n/v, malaise, unexplained anorexia.
Definition of ATDH
Study DefinitionOrmerod LP, et al. 1996
ALT > 5 x pretreatment level
Schaberg T, et al. 1996
ALT/AST > 3 ULN
Pande JN, et al. 1996
AST > 3 ULN
Teleman MD, et al. 2002
ALT/AST > 3 ULN
Sharma SK, et al. 2002
ALT/AST > 5 ULN, orany increase + symptoms
Yee D, et al. 2003 ALT > 3 ULNBreen RA, et al. 2006
ALT/AST > 5 ULN
(Con’t)
Antituberculosis drugs
(American Thoracic Society, CDC and Infectious Disease Society of America, 2003)
Meta –analysis
(Steele MA, et al. Toxic Hepatitis with lsoniazid and Rifampin: A Meta-analysis. Chest 1991;99;465-71.)
Incidence of hepatotoxicit
yRegimen
Duration
NNo. of
case%
H alone 1969-1981
38,257
2100.6
Multi-drug H regimens without R
1964-1984
2053 331.6
Multi-drug R regimens without H
1971-1975
1264 141.1
Regimen containing both H and R
1964-1984
6155 1682.73
Original articles
Incidence of hepatotoxicit
yMethod nNo. of case %
Thailand(ว�ศ�ษฏ์2 แลุ่ะคณะ ,2547)
Prospective, non-randomized observational study
200
9 4.5
Malaysia (Marzuki et al, 2007)
case control study
473
46 9.7
Singapore( TelemanMD,et al, 2002)
retrospect ive
cohort study
1036
55 5.3
Pakistan( MahmoodK,et al, 2007)
prospecti ve
cohort study
339
6719.76
(Con’t)
Mechanism of ATDH
Isoniazid
Idiosyncratic reaction
(Tostmann A, et al ,2008)
Toxic metabolites
NAT-2
NontoxicMetabolites
(Tostmann A, et al, 2008)
Mechanism
(Con’t)
Clinical presentation of hepatotoxicity (con’t)
n/v & abdominal pain 50 - 75% Anorexia 50% Jaundice 10% Varying serum transaminase conc. Mild & Transient increases in serum AST, ALT
and bilirubin conc. ~ 10-20% of patients receiving isoniazid
Isoniazid
(Saukkonen JJ, et al , 2006)(Stuart RL, et al, 1999)
(Con’t)
Isoniazid
Clinical presentation of hepatotoxicity Recovery is complete in most after discontinuation
Duration: usually during the first 4-6 months of therapy
(AHFS, 2007)(Saukkonen JJ, et al. 2006)
(Con’t)
Rifampicin
Cholestatic injury Idiosyncratic hypersensitivity
(Rare) Dose dependent
(Durand F, et al. 1996.)(Saukkonen JJ, et al . 2006)
(http://web.vet.cornell.edu/courses_vm546)
Interfere
bilirubin uptakeUnconjugated
hyperbilirubinemia
or jaundice w/o hepatocellular
damageMechanism
(Saukkonen JJ, et al ,2006)
Rifampicin
Clinical characteristics of hepatotoxicity
Mildly elevated ALT, AST and ALP Jaundice Anorexia n/v Malaise Fever
(Saukkonen JJ, et al , 2006)(AHFS, 2007)
(Con’t)
Duration: usually occurs in the 1st month of
therapy
Rifampicin may induce hepatocellcular dysfunction early in the treatment, which resolves without discontinuing the drug.
Rifampicin occasionally can cause hepatocellular injury and potentiate hepatotoxicities of other antituberculosis medications
Rifampicin
(Saukkonen JJ, et al , 2006)(Tostmann A, et al , 2008)
(Con’t)
Rifampici
n
(Tostmann A, et al , 2008)
(Con’t)
Hepatotoxicity is the major adverse effect of Pyrazinamide.
Dose dependent (40 to 50 mg/kg)
Idiosyncratic reaction Mechanism: unknown
Pyrazinamide
(Saukkonen JJ, et al , 2006)(AHFS, 2007)
Clinical characteristics of hepatotoxicity Jaundice Fever Anorexia Malaise Hepatomegaly Splenomegaly
Pyrazinamide (Con’t)
(AHFS, 2007)
Clinical characteristics of hepatotoxicity High serum transaminase levels (> 4 ULN: 58%)
High serum bilirubin levels (jaundice) Higher hepatotoxicity when give in conjunction with H or R Duration:
May occur at any time during therapy If combined with H and R occur in the first 2 months
Pyrazinamide
(Saukkonen JJ, et al , 2006)
(Con’t)
Ethambutol induced hepatotoxicity is very rare A few cases of hepatic injury A case of liver cholestatic jaundice, with a positive rechallenge.
Ethambut
ol
(Saukkonen JJ, et al. 2006)
Ethambutol (Case report)Streptomycin 0.5 g IM 2/wkIsoniazid 300 mg/d Ethambutol 750 mg /d
78-year-old Woman
No history of drug allergyNormal LFT
2 เดื�อน
Bilirubin = 11.8
ALP = 976
GGT = 616 AST = 264
Cholestasis
หย�ดืยา 11 ว น (LFT ดื�ขึ้��น)Ethambutol
750 mg /d
หย�ดืยา 11 ว น (LFT ดื�ขึ้��น)
ALP = 767 1225
AST = 144 356
Jaundice, pale
stools, dark urine
6 ว น
Ethambutol 700 mg /dStreptomycin 0.5 g IM 2/wk
4 ว น
ALP = 812 1128 AST = 76 228
ให� Isoniazid +Streptomycin หย�ดื
ยาจน LFT ปกติ#
British Medical Journal, 1986.
(Con’t)
Management for ATDH
Management for ATDH
Types of
Article
Prospective study
(4) Prospect
ive, randomi
zed study
(1)
Management for ATDH
Reviews & Guidelines
Toman’s Tuberculosis case detection, treatment and
monitoring 2004
การเพิ่��มข,0นของระด�บ serum liver transaminase แบบ transient หร#อ ไม�ม�อาการในชื้�วงส�ปดาห2แรก ไม่&ติ�องเปล�(ยนร)ปแบบการร กษา
ผ4"ป5วยม�อาการเบ#�ออาหาร ไม�สบายเน#0อสบายติ�ว อาเจ�ยนด�ซ่�าน
ภาวะ acute liver failure หย�ดืยาร กษาว ณโรคทั้ �งหม่ดื
รอจนกระท��งอาการด�ซ่�าน อาการติ�บอ�กเสบ แลุ่ะระด�บเอนไซ่ม2ติ�บลุ่ดลุ่งส4�ค�าปกติ� ถ"าไม�สามารถว�ดเอนไซ่ม2ติ�บได" ควรรอ 2 ส�ปดาห2หลุ่�งจากอาการด�ซ่�านหายไปจ,งม�การเร��มให"ยาร�กษาว�ณโรคกลุ่�บเข"าไปใหม�
American Thoracic Society (ATS) 2006 risk factors.•Chronic alcololism •Viral hepatitis,HIV •Pre-existing liver disease•Pregnant•Other hepatotoxic drug•ALT/AST, bilirubin abnormal
yesCheck:
ALT (AST, bilirubin) q 2-4 weeks
ALT ≥ 5 ULN or ALT ≥ 3 ULN with n/v, Jaundice, abdominal pain, unexplained fatigue.
Continue treatment
& monitor
yes
Hold or
reevaluate
treatment
R (+ E)
Add H
Fluoroquinolone, Cycloserine, (Aminoglyoside)
no
risk factors.•Chronic alcololism •Viral hepatitis,HIV •Pre-existing liver disease•Pregnant•Other hepatotoxic drug•ALT/AST, bilirubin abnormal
No
Baseline ALT, bilirubin, platelets, Cr, hepatitis screenn/v,
jaundice,
abdominal
pain, unexpla
ined fatigue
No, age >35 y
Check: ALT (AST, bilirubin) q 4-8 weeks
Continue
Treatment
& monitor
no
ALT ≥5ULN
or ALT ≥3ULN with n/v, jaundice abdominal pain,unexplained fatigue.
yes
Hold or
reevaluate treatment
no
R (+ E)
Add H
Fluoro-quinolone, Cycloserine, (Aminogly-closide)
yes
American Thoracic Society (ATS) 2006 (Con’t)
Check base line liver f n in all patient
Normal LF
No LF monitoringserum
transaminase Check LF (q 2
wk for 8wk)
Sign or symptomof ATDH
Pre-existing severe liver
diseaseHepatic B/C serologyin risk group
ALT > 2times ULN
Check LF after 1 and 2wk , then two weekly until normal
ALT>5 times ULN or >3 times ULN + symptoms
Stop all TB drug
Tostmann A, et al. 2008
Stop all TB drug
In some case
Temporary non-
hepatotoxic
treatment
Normalization of LF ( ALT<2 times ULN)Restart
with R (with or without E)
Removed last added drug
If R is toleranceAfter 3-7
days: restart with H
If symptoms recur or ALT increase
Continue treatment
No LF disorders
In case of prolong or severe ATDH
Not use Z but add other drug (Ethambutol, fluoroquinolone or cycloserine)
Tostmann A, et al. 2008 (Con’t)
If intolerance
แนวทั้างการว#น#จฉั ยและร กษาว ณโรคในประเทั้ศไทั้ย 2543
(สม่าคม่ปราบว ณโรคแห&งประเทั้ศไทั้ยในพัระบรม่ราชู)ปถั ม่ภ์� ร&วม่ก บ
กรม่ควบค�ม่โรคติ#ดืติ&อ กระทั้รวงสาธ์ารณส�ขึ้ และสม่าคม่อ�รเวชูชู�แห&งประเทั้ศไทั้ย
Fulminant hepatitis หย�ดยาท�กติ�ว ให" Streptomycin, Ethambutol แลุ่ะ Ofloxacin (ถ"าจ(าเป%นติ"องใชื้")Non-fulminant hepatitis
หย�ดยาท�กติ�ว ( ไม�ควรกลุ่�บมาใชื้" R + Z อ�ก ) หลุ่�งจากผ4"ป5วยหายจากอาการ jaundice แลุ่ะผลุ่ liver function test กลุ่�บเป%นปกติ�หร#อค�า AST แลุ่ะ ALT ≤ 3 ULN ให" H+E+S หร#อ H+R+E ( โดยพิ่�จารณา challenge ด"วย H หร#อ R ก�อน)
Hepatitis
แนวทั้างการดื2าเน#นงานควบค�ม่โรคว ณโรคแห&งชูาติ# 2548
เม่�(อเก#ดืติ บอ กเสบ หย�ดยาท��คาดว�าน�าจะเป%นสาเหติ�แลุ่ะใชื้" streptomycin, ethambutol+ofloxacin ไปก�อน แนะน(าให"เร��มยา izoniazid, rifampin, pyrazinamide กลุ่�บเข"าไปใหม�เม#�อระด�บ AST < 2 ULN โดยลุ่(าด�บในการเร��มยาม�ด�งน�0
ว�นท��1 ให"ยา Isoniazid ในขนาด 100 mg
ว�นท��2 ให"ยา Isoniazid ในขนาด 300 mg
ว�นท��3 ให"ยา Rifampicin ในขนาด 150 mg
ว�นท��4 ให"ยา Rifampicin ในขนาด 300 mg
ว�นท��5 ให"ยา Pyrazinamide ในขนาด 500 mg
ว�นท��6 ให"ยา Pyrazinamide ในขนาด 1500 mg
Management for ATDH
Original Articles
Study: ผลุ่ข"างเค�ยงจากยาร�กษาว�ณโรค โดยส4ติรมาติรฐานระยะส�0น
Study design: a prospective non-randomized observational study Sample: ผ4"ป5วยว�ณโรครายใหม� (n=200) Outcome parameters: อาการด�ซ่�าน ว�ธี�แลุ่ะผลุ่การแก"ไข
ว#ศ#ษฏ์� อ�ดืม่พัาณ#ชูย� และคณะ , 2547
ว#ศ#ษฏ์� อ�ดืม่พัาณ#ชูย� และคณะ, 2547 (Con’t) คล�(นไ
ส�อาเจ�ยน
ดื�ซ่&าน
หย�ดืยาว ณโรคทั้�กติ ว
ติรวจเล�อดืดื)การทั้2างานขึ้องติ บ (total bilirubin , ALT)
น ดืกล บม่าดื)อาการและว ดื ALT 2 คร �ง/ส ปดืาห�
เม่�(ออาการดื�ขึ้��นและค&า ALT < 100 units
ให� H 100 mg /dayถั�าไม่&ม่�อาการผิ#ดืปกติ#หล งว นทั้�( 3 ให� H 200 mg /dayหล งว นทั้�(6 ให� H 300 mg /day
ให� R 300 mg/day 3 ว น
ติ#ดืติ&อก น และเพั#(ม่
เป6น R 600
mg/day
ให� Z 500 mg
/dayเพั#(ม่เป6น
1000mg/dayและ
1500mg/day
ทั้�ก 2 ว นไม่&ม่�อาการผิ#ดืปกติ#ให� E 800 mg /dayและให�ก#นยาติาม่ส)ติรม่าติรฐานจนครบก2าหนดื
น บว นทั้�(ไดื�ยาครบ 4 ชูน#ดืเป6นว นแรก
ไม่&ม่�อาการผิ#ดืปกติ#
ไม่&ม่�อาการผิ#ดืปกติ#
ผิลการศ�กษา ผ4"ป5วยเก�ดอาการด�ซ่�าน 9 คน(ร"อยลุ่ะ 4.5)
เม#�อม�การแก"ไข ร�บยาส4ติรเด�มได"ติามปกติ� 2 คน เม#�อได"ร�บ R ม�อาการคลุ่#�นไส"แลุ่ะ ALT>100 units
เปลุ่��ยนส4ติรการร�กษาเป%น 2 HEZS/10 HE 2 คน เม#�อได"ร�บ Z ม�อาการอาเจ�ยนแลุ่ะ ALT>3 ULN
เปลุ่��ยนส4ติรการร�กษาเป%น 2 HRE/7 HR
Successful 5 คน
ว#ศ#ษฏ์� อ�ดืม่พัาณ#ชูย� และคณะ , 2547 (Co
n’t)
Study: Hepatotoxicity due to Antituberculosis Therapy: Clinical Profile and Reintroduction of Therapy
Study design: prospective study Sample: Patients with ATDH (n=72)
Outcome parameters: - Experience with reintroduction of Antituberculosis treatment (ATT) - Duration of (ATT) received - Course and Complication,
Jagdeep S, et al, 1996
(+Z)If the duration of Z therapy before onset of hepatitis < 2 mo.
F/U q 2 wk for 1
moThen
F/U q 1 mo until
completion of ATT
Jagdeep S, et al. 1996 (Con’t)
Observe for 7 day
Observe for 7 day
ATDH Stop H, R,Zthen give S & E
F/U q 1 wk until the clinical &biochemical parameter become normal
Add Isoniazid (H)D1 : H 50 mg/dayD4 : H 100 mg/dayD7 : H 200 mg/dayD14 : H 300 mg/day
Add R
Result Experience with reintroduction of ATT เร��มติ"นม� 72 คน (9 คนเส�ยชื้�ว�ติ, 16 ไม�
เป%น TB, 3 คน loss F/U) 44 คน reintroduction of ATT
Successful ในการ reintroduction of ATT คร�0งแรก 38 คน Successful ในการ reintroduction of ATT คร�0งท�� 2 3 คน Not successful ในการ reintroduction of ATT 3 คน
Successful 41 คน ( 93.2%)
Jagdeep S, et al, 1996 (Co
n’t)
Result Duration of ATT receive
ค�าเฉลุ่��ย ค#อ 34.92 31.91 ว�น ( 3-155ว�น ) 62.5 % เก�ดภายใน 1 เด#อนท��เร��มการ
ร�กษา 12.5 % เก�ดหลุ่�งจาก 2 เด#อนท��เร��มการ
ร�กษา Course and Complication
ระยะเวลุ่าท��ได"ร�บยาก�อนเก�ดhepatitis ในกลุ่��มผ4"ป5วยเส�ยชื้�ว�ติ > ผ4"ป5วยกลุ่��มอ#�นอย�างม�
น�ยส(าค�ญ, p <0.1 ( 53.2 36.2 day VS 30.1
30.0 day)
Jagdeep S, et al, 1996 (Co
n’t)
Study: The management of antituberculosis drug-induced hepatotoxicity
Study design: prospective, randomized study
Sample: Patients with ATDH (n=45) Outcome parameters: ระยะเวลุ่าติ�0งแติ�เร��มใชื้"ยาจนกระท��งเก�ดความเป%นพิ่�ษติ�อติ�บ (Latency period), ระยะเวลุ่าติ�0งแติ�หย�ดยาจนผ4"ป5วยหายจากติ�บอ�กเสบ อ�ติราการเก�ดติ�บอ�กเสบซ่(0า ( Rate of recurrence of hepatotoxicity)
(Tahaoglu K, et al, 2001)
Randomiz
epatients
into 2
group
Group I(N=20)
Drug regimensnot contain ZD1: S 1000 mg &E 1500 mg
D6: Add H 100 mgD9: Add H 200 mgD12: Add H 300 mg & R 150 mgD15: Add H 300 mg & R 300 mgD18: Add H 300 mg & R 450 mg
Group II
(N=25)
After clinical &LFT normal
ATDH
Antituberclosis drugs were
withdrawn
Same drug regimen as previouslyH 300 mg/dayR 600 mg/dayZ 1500 mg/dayE 1500 mg/day
Tahaoglu K, et al. 2001 (Con’t)
Result ระยะเวลาติ �งแติ&เร#(ม่ใชู�ยาจนกระทั้ (งเก#ดืความ่เป6นพั#ษติ&อติ บ
เวลุ่าเฉลุ่��ย ค#อ 17.35 18.67 ว�น (6-102 ว�น) ระยะเวลาติ �งแติ&หย�ดืยาจนผิ)�ป8วยหายจากติ บอ กเสบ
เวลุ่าเฉลุ่��ย ค#อ 18.71 11.36 ว�น (4-58 ว�น) อ ติราการเก#ดืติ บอ กเสบซ่2�า
ผ4"ป5วยกลุ่��มท�� 1ไม�ได"ร�บ regimen ท��ม� Z
ม�อ�ติราการเก�ดติ�บอ�กเสบซ่(0า < กลุ่��มท��2 ซ่,�งได"ร�บ regimen ท��ม� Z
อย�างม�น�ยส(าค�ญ (p =0.021, 0 คน VS 6 คน(24%))
(Tahaoglu K, et al, 2001) (Co
n’t)
Study: Monitoring and Management of Antituberculosis drug
induced hepatotoxicity Study design: a prospective study No. of patient: 200 Outcome parameters:
- ชื้�วงเวลุ่าติ�0งแติ�เร��มการร�กษาจนเก�ด ATDH (Latency period) - ระยะเวลุ่าท�� LFT ปกติ�หลุ่�งหย�ด Antituberculosis treatment (ATT) - Successful reintroduction
Agal S, et al.
2005
Group A (N =21)
Patient with ATDHGroup C
(N =179)Patient without ATDH
Add Ciprofloxacin(C) 25 mg/kg/day [max1500 mg] PO bidAdd S 25 mg/kg/day [max1g] IM
LFT normal
Add R
10mg/kg/day
Off C&S
Agal S, et al. 2005 (Con’t)
H,R and Z
were withdra
wnE was
continued
1 wk later
Add H
5 mg/kg/day
1 wk later
Add Z25 mg/kg/day
If LFT normal
All patient (N = 200)
Group B (N =24)Patient refered & suspected ATDH
Result ชู&วงเวลาติ �งแติ&เร#(ม่การร กษาจนเก#ดื ATDH (Latency period)
Group A ม�ค�าเฉลุ่��ย 12.63.6 ว�น(7-36 ว�น)
Group B ม�ค�าเฉลุ่��ย 29.85.3ว�น(7-65 ว�น)
ระยะเวลาทั้�( LFT ปกติ#หล งหย�ดื ATT Group A ม�ค�าเฉลุ่��ย 20.26.2ว�น(7-40
ว�น) Group B ม�ค�าเฉลุ่��ย 24.85.4ว�น(10-
48ว�น)
Agal S, et al.
2005(Con’t)
Result Sucessful reintroduction
- Group A √ Successful reintroduction of
ATT 20 คนใน 21 คน 952( . %)- Group B √ Successful reintroduction of
ATT ท�กคน ค#อ 18 คน* (1 0 0 %)
* N เร��มติ"น 24 คน - 4 คน เส�ยชื้�ว�ติ- 2 คน เป%น Decompensation chronic
liver disease- 18 คน ได"ร�บการ reintroduction
Agal S, et al.
2005(Con’t)
Case reports
Case 1 BW= 45 kg
ว นทั้�(
ยาว ณโรค (mg/day) LFT
H R Z E Oflox
Strep
AST
ALT
ALP
D.Bil
T.Bil
25/5/50
300
600
1000
800
- - 19 10 83 0.16
0.20
6/6/50
300
600
1000
800
- - 50 30 99 0.16
0.26
3/7/50
- - - 800
600
600
229
187
108
1.39
1.85
17/7/50
- - - 800
600
600
27 22 73 0.29
0.49
24/7/50
- 450
- 800
600
600
18 14 63 0.26
0.40
3/8/50
300
450
- 600
600
600
25 19 80 0.26
0.38
10-24 / 8/50
300
450
- 600
600
- 29 13 90 0.23
0.34
17/10/50
-5/2/
51
300
600
- - - - 23 10 101
- -
Case 2 BW= 37.2 kg)
ว นทั้�(ยาว ณโรค (mg/day) LFT
H R Z E Oflox
AST
ALT
ALP
D.Bil
T.Bil
6/11/49
300
450
1000
600
- 24 19 83 0.43
0.63
20/11/49
300
450
1000
600
- 154
48 138
2.52
2.58
27/11/49
300
- 1000
600
600
69 42 102
4.04
4.14
4/12/49
300
225
1000
600
600
33 27 93 1 1.26
8/12/49
300
450
1000
600
600
- - - - -
12/12/49
300
450
1000
600
- 17 9 93 0.82
0.96
5/1/50
300
450
- - - 23 8 77 0.33
0.40
7/2/50 -4/5/
50
300
450
- - - 33 11 78 0.28
0.41
conclusion Mechanism of ATDH
Criteria for ATDH
Management of ADTH
Duration of reintroduction
Management of ADTH is controversial
Anti-TB categories in Thailand
At the usual doses (150–300 mg/day) hepatotoxicity is uncommon.
Induction of hepatic microsomal enzymes < rifampin ~ 3 - 6.4% experienced higher AST elevations Elevated transaminases have been reported with high-dose (600 mg/day) rifabutin treatment in combination with macrolides
Rifabutin
(Saukkonen JJ, et al , 2006)
In patients with AIDS with disseminated MAC treated with rifabutin and a macrolide-containing regimen, hepatotoxicity occurred in approximately 8% Asymptomatic elevation of liver enzymes has been reported at a frequency similar to that of Rifampicin Clinical hepatitis < 1% of patients receiving the drug.
(Saukkonen JJ, et al, 2006)(American Thoracic Society, CDC and Infectious Disease Society of America, 2003)
Rifabutin
The adverse effects of rifapentine are similar to those associated with Rifampicin. Rifapentine is an inducer of multiple hepatic enzymes and therefore may increase metabolism of coadministered drugs that are metabolized by these enzymes
Rifapentin
e
(American Thoracic Society, CDC and Infectious Disease Society of America, 2003)
Conclusionผ4"ป5วยได"ร�บการ
ว�น�จฉ�ยว�าเก�ดติ�บอ�กเสบจากยาร�กษาว�ณโรค
หย�ดยาร�กษาว�ณโรคท�กติ�ว
ติ�ดติามอาการทางคลุ่�น�กแลุ่ะระด�บLFTsท�กส�ปดาห2
ให" R 300mg/day
ติ�ดติามอาการแลุ่ะระด�บLFT นาน 7 ว�น ถ"าปกติ�ให" H 300mg/day
เม#�ออาการด�ข,0นแลุ่ะ ALT,AST<2 ULN
ติ�ดติามอาการแลุ่ะระด�บLFT นาน7 ว�น ถ"าปกติ�ให" Z 1000 mg/day
ถ"าม�อาการผ�ดปกติ� ให"หย�ดยาติ�วส�ดท"ายท��เพิ่��มเข"าไป
top related